Kombinierte vakuumunterstützte Exzision und thermische Ablation für symptomatische gutartige Schilddrüsenknoten: Eine Pilotstudie

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt ultraschallgeleitete kombinierte vakuumunterstützte Exzision und Mikrowellen-Wärmeablation für symptomatische gutartige Schilddrüsenklötchen mit anhaltenden kosmetischen oder kompressiven Symptomen mindestens 12 Monate nach der ersten thermischen Ablation. In dieser explorativen Pilotstudie war VAE-TA technisch machbar und erreichte eine erhebliche kurzfristige Verringerung des Knotenvolumens ohne größere verfahrensbedingte Komplikationen.

Zusammenfassung

Schilddrüsenknoten sind eine häufige klinische Erkrankung, während die thermische Ablation (TA) sich als minimalinvasive Alternative zur Operation etabliert hat. Eine einzelne Ablation führt oft nicht zu einer vollständigen symptomatischen Beseitigung in großen, hypervaskulären Knötchen. Die Karbonisierung nach der Ablation begrenzt die volumetrische Resorption weiter und erfordert optimierte therapeutische Strategien. Diese Pilotstudie hatte zum Ziel, die Machbarkeit, Sicherheit und vorläufige Wirksamkeit der kombinierten vakuumunterstützten Exzision und thermischen Ablation (VAE-TA) für symptomatische gutartige Schilddrüsenknoten zu bewerten, die refraktär auf die Erstablation reagieren. Von Dezember 2023 bis Januar 2025 unterzogen fünf Patienten eine VAE-TA in einem einzigen Zentrum. Zu den Einschlusskriterien gehörten anhaltende Symptome ≥12 Monate nach der Erstablation und bestätigte Benignität mittels Feinnadelaspiration. Das Verfahren umfasste ultraschallgesteuerte, vakuumunterstützte Exzision von postablationem fibrotischem Gewebe, gefolgt von Mikrowellenablation. Primäre Endpunkte umfassten Machbarkeit und Sicherheit, während sekundäre Endpunkte sich auf die Volumenreduktionsrate (VRR) und die Symptomverbesserung konzentrierten. Die Patienten wurden im Alter von 1 und 6 Monaten nachgefasst. Diese vorläufigen Ergebnisse deuten darauf hin, dass VAE-TA ein möglicher, minimalinvasiver Rettungsansatz für ausgewählte symptomatische gutartige Schilddrüsenknoten mit unvollständiger Reaktion auf die Erstablation sein könnte, obwohl größere, kontrollierte Studien mit längerer Nachbeobachtung erforderlich sind.

Einleitung

Schilddrüsenknoten (TNs) stellen eine häufige klinische Einheit dar, wobei die Mehrheit gutartig und asymptomatisch ist und allein eine aktive Überwachung erfordert¹. Allerdings zeigen etwa 20 % der gutartigen Schilddrüsenknoten (BTNs) ein fortschreitendes Wachstum, was zu kompressiven Symptomen oder kosmetischen Bedenken führt, die eine Intervention^{erfordern 2}. Für solche Knötchen ist ein aktiver Eingriff erforderlich, und die partielle Schilddrüsenentfernung bleibt der konventionelle therapeutische Standard³. Die Leitlinien von 2021 zur thermischen Ablation von Schilddrüsenknoten, gemeinsam veröffentlicht von der European Thyroid Association (ETA) und der Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR), empfehlen ausdrücklich die thermische Ablation (TA) als therapeutische Option für symptomatische gutartige Knötchen⁴.

Vier perkutane, ultraschallgeleitete thermische Ablation (TA)-Techniken haben sich als minimalinvasive Alternativen zur Operation für Patienten mit symptomatischen benignigen Schilddrüsenklötchen (BTNs) erwiesen, insbesondere für Hochrisiko-Chirurgen oder solche, die eine Operation ablehnen: Radiofrequenzablation (RFA), Laserablationstherapie (LAT), Mikrowellenablation (MWA) und hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU)^5,6. Obwohl die thermische Ablation weithin als vielversprechende alternative Therapie anerkannt wird, führt eine einmalige Ablation in einigen Knötchen oft nicht zu einer vollständigen symptomatischen Lösung. Diese großen Knoten zeigen typischerweise Hypervaskulität, wobei die konvektive Wärmeabgabe aus dem intranodularen Blutfluss die effektive thermische Dosis während TA reduziert und dadurch die Behandlungswirksamkeit beeinträchtigt⁷. Nach der Ablation durchläuft der zentrale Teil des Schilddrüsenknotens aufgrund extremer Hyperthermie eine Verkohlung, und dieses verkohlte Gewebe behindert die anschließende volumetrische Resorption, was letztlich die klinische Linderung der klinischen Symptome einschränkt. Eine Studie berichtete, dass Knoten mit einer Volumenreduktion von mehr als 20 ml durchschnittlich 3,8 Behandlungssitzungen benötigten, um eine endgültige Volumenreduktionsrate (VRR) von 88,2 ^{% zu} erreichen.

Bei Knoten mit anhaltenden kompressiven Symptomen nach einer einzigen TA-Sitzung können zusätzliche Ablationssitzungen als mögliche Lösung dienen. Wiederholte Eingriffe erhöhen jedoch das Risiko für Komplikationen, insbesondere bedingte Folgen durch thermische Verletzungen wie dauerhafte Heiserheit aufgrund wiederkehrender^Schädigung des Kehlnervs. 9. Daher besteht ein dringender Bedarf an optimierten TA-Strategien, die dauerhafte klinische Ergebnisse erzielen und gleichzeitig prozedurale Risiken mindern. In jüngerer Zeit hat sich die vakuumunterstützte Exzision (VAE) – eine Technik, die weit verbreitet für die Resektion von gutartigen Brustläsionen oder Gewebebiopsien verwendet wird – als wirksam bei der Entfernung pathologisches Brustgewebes mittels saugbasierter Extraktion^{gezeigt 10}. Im Zusammenhang mit der Behandlung der Schilddrüsenknoten wird das nach der Ablation verkohlte Gewebe im Knoten avaskulär und resistent gegen Resorption, was möglicherweise zu kompressiven Symptomen führt. Bei Knoten mit anhaltenden Symptomen nach der ersten TA stellt sich eine entscheidende Frage: Können kombinierte VAE und sekundäre Ablation diese Einschränkungen beheben?

Dies ist eine protokollorientierte Pilotstudie, die ultraschallgesteuerte, vakuumunterstützte Exzision von postablationem fibrotischem oder nekrotischem Gewebe mit einer sofortigen Mikrowellenablation für symptomatische gutartige Schilddrüsenknoten kombiniert, die nach der vorherigen thermischen Ablation klinisch problematisch bleiben. Die Autoren stellten die Hypothese auf, dass die mechanische Debulking des postablationellen Gewebes, gefolgt von hämostatischer und konsolidierender Mikrowellenablation, die kurzfristige Volumenreduktion und Symptomlinderung verbessern würde, während ein akzeptables Sicherheitsprofil erhalten bleibt. Daher zielte diese Studie darauf ab, das mit der Schilddrüse aufgetragene VAE-TA-Verfahren für persistent symptomatische gutartige Schilddrüsenknoten nach vorheriger thermischer Ablation zu untersuchen und dessen Machbarkeit, Sicherheit und vorläufige klinische Wirksamkeit zu bewerten.

Protokoll

Diese prospektive explorative Pilotstudie wurde am Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, durchgeführt. Das Studienprotokoll wurde vom Ethikkomitee des Beijing Friendship Hospital, Hauptstadt-Medizinische Universität, genehmigt (Genehmigungsnummer: 2022–P2–035–02). Die schriftliche informierte Zustimmung wurde von allen Teilnehmern vor der Einschreibung und vor dem VAE-TA-Verfahren eingeholt. Die unterschriebenen Einverständnisformulare wurden in der Studienakte und in der medizinischen Akte gespeichert. Von Dezember 2023 bis Januar 2025 unterzogen fünf Patienten mit symptomatischen gutartigen Schilddrüsenknoten ultraschallgeleitete kombinierte vakuumunterstützte Exzision und Wärmeablation (VAE-TA). Da es sich um eine explorative technische Pilotstudie handelte, die die prozedurale Machbarkeit, Sicherheit und Protokollreproduzierbarkeit bewerten sollte, wurde keine formale Stichprobengrößenberechnung durchgeführt. Die Ergebnisse wurden als vorläufig und hypothesengenerierend und nicht als bestätigend angesehen. Alle verwendeten Materialien sind in der Materialtabelle aufgeführt.

Patientenauswahl
Patienten waren für die Aufnahme berechtigt, wenn sie mindestens 12 Monate vor der Aufnahme eine ultraschallgeleitete thermische Ablation, einschließlich Mikrowellen- oder Radiofrequenzablation, für einen gutartigen Schilddrüsenknoten durchlaufen hatten. Eine vollständige und nachverfolgbare Dokumentation des ersten Ablationsverfahrens war erforderlich, einschließlich des ursprünglichen Verfahrensberichts, Ultraschallbildern vor und nach der Ablation, der Ablationsmodalität, Ablationsparametern, Komplikationen und Nachsorgedokumenten. Die gutartige Zytologie musste vor der ersten Ablation durch ultraschallgesteuerte Feinnadelaspiration bestätigt werden. Geeignete Patienten hatten auch anhaltende Symptome oder kosmetische Bedenken nach der ersten Ablation, definiert als einen Symptomwert von ≥3 auf einer 10-cm-Skala des visuellen Analogs und/oder einen kosmetischen Wert von ≥3 auf einer von Ärzten bewerteten 4-Punkte-Kosmetikskala. Darüber hinaus mussten die Patienten bereit sein, sich VAE-TA zu unterziehen und eine unterschriebene schriftliche informierte Einwilligung nach einer standardisierten Erklärung des Verfahrens, der erwarteten Vorteile, alternativen Behandlungen und potenziellen Risiken abzugeben. Patienten mit einer Vorgeschichte von Halsstrahlentherapie oder Radiojodtherapie waren nicht berechtigt.

Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie eine schwere kardiopulmonale Erkrankung hatten, die eine Verletzung von Lokalbetäubung, Rückenposition oder Mikrowellenablation verhinderte. Weitere Ausschlusskriterien waren unkontrollierte Arrhythmien, instabile Angina, schwere Herzinsuffizienz oder schwere Ateminsuffizienz. Patienten mit schwerer Gerinnungsstörung wurden ebenfalls ausgeschlossen, definiert als international normalisiertes Verhältnis >1,5, Thrombozytenzahl <50 × 10⁹/L oder aktivierte partielle Thromboplastinzeit >1,5-fach des oberen Normalwerts. Schwangerschaft und vermutete bösartige Schilddrüsenknoten basierend auf Ultraschall, Zytologie oder klinischer Untersuchung waren ebenfalls Ausschlusskriterien.

Begründung der Stichprobengröße
Diese Studie war als explorative technische Pilotstudie konzipiert und nicht als Studie zur Wirksamkeit mit Kraft. Angesichts der Neuart, VAE-TA auf zuvor ablierte gutartige Schilddrüsenknoten anzuwenden, wurde eine kleine Anfangskohorte verwendet, um die prozedurale Machbarkeit zu bewerten, Sicherheitsbedenken zu identifizieren und das standardisierte Protokoll zu verfeinern. Daher wurde keine formale Stichprobengrößenberechnung durchgeführt. Die Ergebnisse sollten als vorläufige und hypothesenbildende 11,12,13 interpretiert werden.

Präablationsbewertung
Alle Patienten unterzogen sich innerhalb einer Woche vor VAE-TA einer standardisierten präprozedurativen Untersuchung. Die Beurteilung umfasste die Überprüfung der Krankengeschichte, eine körperliche Untersuchung, vollständige Blutbildbildung, Schilddrüsenfunktionstests, Gerinnungsprofil, Elektrokardiographie und konventionellen Schilddrüsenultraschall. Der Eingriff wurde nur durchgeführt, wenn die Thrombozytenzahl ≥50 × 10⁹/L betrug, das internationale normalisierte Verhältnis ≤1,5 betrug, die Aktivierung der partiellen Thromboplastinzeit ≤1,5-fach der obere Normalgrenze betrug und die Schilddrüsenfunktion im institutionellen Referenzbereich lag (TSH: 0,49–4,91 ulU/ml; FT4: 0,59–1,25 ng/dl) oder klinisch stabil gemäß dem behandelnden Arzt.

Der Schilddrüsenultraschall wurde mit einem Ultraschallsystem durchgeführt, das mit einem hochfrequenten L9–3-Linearwandler ausgestattet war. Die Sondenfrequenz wurde auf 3–9 MHz eingestellt. Die Bildtiefe wurde angepasst, um den gesamten Schilddrüsenknoten und angrenzende kritische Strukturen, üblicherweise 3–5 cm, einzubeziehen. Die Fokalzone befand sich auf oder leicht unterhalb des Zielknotens. Die Graustufenverstärkung wurde angepasst, um die Knotengrenze klar abzugrenzen, ohne übermäßiges Hintergrundrauschen. Für die Farb-Doppler-Bildgebung wurden die Pulswiederholfrequenz, der Wandfilter und die Farbverstärkung angepasst, um einen langsamen intranodulären Blutfluss zu erkennen und Farbartefakte zu vermeiden.

Folgende Ultraschallmerkmale wurden dokumentiert: Knotenposition, maximaler Durchmesser, drei orthogonale Durchmesser, Echogenität, Rand, Form, Verkalkung, Gefäß, Beziehung zur Schilddrüsenkapsel sowie Nähe zur Luftröhre, Speiseröhre, rezivierendem Kehlnervenbereich, Halsschlagader und Gurtmuskeln. Das Knotenvolumen wurde mit der Ellipsoidformel berechnet:

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wobei V das Volumen ist, a der größte gemessene Durchmesser auf der Längsebene und b sowie c zwei sich gegenseitig senkrechte Durchmesser auf der Transversalebene messen. Bremssättel wurden am äußeren Rand der sichtbaren Knollengrenze oder der Restzone nach der Ablation angebracht. Jede Messung wurde zweimal durchgeführt, und der Mittelwert wurde für die Analyse verwendet.

Der Symptomwert wurde vom Patienten selbst mit einer 10-cm-Skala des visuellen Analogs berichtet, die von 0 (keine Symptome) bis 10 (die schwersten Symptome) reichte. Der kosmetische Wert wurde von einem Arzt mit einer 4-Punkte-Skala bewertet: 1, keine tastbare Masse; 2, tastbare Masse ohne kosmetische Bedenken; 3: kosmetische Bedenken nur beim Schlucken; und 4, leicht sichtbare kosmetische Bedenken. Basissymptome und kosmetische Werte wurden vor VAE-TA erfasst und während der Nachbeobachtung neu bewertet, und Ultraschallmessungen wurden von Sonographen durchgeführt, die auf die prozeduralen Details blind waren¹⁴.

Bedienerqualifikation und Verfahrensstandardisierung
Alle VAE-TA-Verfahren wurden von einem interventionellen Radiologen mit mehr als 10 Jahren Erfahrung im interventionellen Ultraschall der Schilddrüse durchgeführt, darunter mehr als 500 Schilddrüsenablationen und mehr als 500 ultraschallgeführte, vakuumunterstützte Verfahren. Ein zweiter interventioneller Radiologe unterstützte die Ultraschallüberwachung, den Umgang mit Geräten und die Sicherheitsbewertung. Um die Abhängigkeit des Bedieners zu verringern, folgten alle Verfahren einer vordefinierten Checkliste, die Patientenvorbereitung, Ausrüstungsaufbau, Hydrodissektion, vakuumunterstützte Exzision, Mikrowellenablation, CEUS-Bestätigung, Kompression, Nachkontrolle und Komplikationsmanagement umfasst. Prozedurale Parameter, darunter Nadelannäherung, Anzahl der Schnittdurchgänge, Ablationsleistung, Ablationszeit, Gesamtenergie, CEUS-Befunde und Komplikationen, wurden mit einem standardisierten Fallberichtsformular erfasst.

Patientenvorbereitung
Die Patienten wurden angewiesen, mindestens 4 Stunden vor dem Eingriff zu fasten. Routinemäßige systemische Sedierung wurde nicht angewendet. Der intravenöse Zugang wurde vor dem Verfahren zur Verabreichung von Kontrastmitteln und bei Bedarf Notfallmedikamente eingerichtet. Der Patient wurde in die Rückenposition mit leichter Halsstreckung gelegt. Herzfrequenz, Blutdruck, Sauerstoffsättigung und klinische Symptome wurden während des gesamten Eingriffs überwacht. Der vordere Hals wurde sterilisiert und unter aseptischen Bedingungen bedeckt. Vor dem Nadeleinstich wurde der Stichweg unter Echtzeit-Ultraschallanleitung geplant. Die geplante Route wurde gewählt, um die Halsschlagader, die Vena vena jugularis interna, die Luftröhre, die Speiseröhre, den Bereich des reziven Kehlkopfnervs und wichtige Halsgefäße zu umgehen. Wenn möglich, wurde ein transisthmischer oder lateraler zervikaler Ansatz verwendet, um die Nadelstabilität und die kontinuierliche Sichtbarkeit der Nadelspitze zu maximieren.

Ausrüstungsvorbereitung
Vor dem Eingriff wurden das Ultraschallsystem, das vakuumunterstützte Exzisionssystem und das Mikrowellenablationssystem auf ihre normale Funktion überprüft. Der Ultraschallwandler wurde mit einer sterilen Sondenscheide bedeckt. Das vakuumunterstützte Biopsiegerät wurde an das Absaugsystem angeschlossen und vor dem Einsetzen getestet. Der Mikrowellengenerator und der Applikator wurden gemäß den Anweisungen des Herstellers zusammengebaut, und die Ausgangsleistung wurde vor der Ablation bestätigt. Die vakuumunterstützte Exzision wurde mit einer 12-G-vakuumunterstützten Biopsienadel durchgeführt. Die Mikrowellenablation erfolgte mit einem Mikrowellenablationssystem mit einem 14-G-Monopolar-Mikrowellenapplikator. Die Konfiguration und das Funktionsprinzip des vakuumunterstützten Biopsie-Nadelsystems sind in Abbildung 1 dargestellt.

Lokalanästhesie und Hydrodissektion
Lokale Infiltrationsanästhesie wurde an der Hautstichstelle und entlang des geplanten Nadeltrakts mit 2 % Lidocain verabreicht. Die maximale Lidocaindosis überstieg ohne Epinephrin nicht 4,5 mg/kg, und das insgesamt verabreichte Volumen wurde erfasst. Die Hydrodissektion wurde mit einer Lidocain-Kochsalzlösungsmischung durchgeführt, die durch Verdünnung von 2 % Lidocain mit normaler Kochsalzlösung auf eine Endkonzentration von etwa 0,1 % bis 0,2 % hergestellt wurde. Unter Echtzeit-Ultraschallleitung wurde eine 23-G-Nadel in den Schilddrüsenraum eingeführt, und 20–40 ml der Mischung wurden je nach Knotengröße, Position und Nähe zu kritischen Strukturen injiziert. Eine ausreichende Hydrodissektion wurde bestätigt, als eine kontinuierliche hypoechoische Flüssigkeitsschicht zwischen dem Zielknoten oder der Schilddrüsenkapsel und benachbarten kritischen Strukturen sichtbar war, darunter Luftröhre, Speiseröhre, rezidivierende Kehlnervenregion, Halsschlagader und Gurtmuskeln. Wenn die Schutzflüssigkeitsschicht während des Eingriffs unzureichend wurde, wurde vor der Fortsetzung von VAE oder MWA eine zusätzliche Hydrodissektion durchgeführt.

Vakuumunterstützte Exzision
Unter Echtzeit-Ultraschallanleitung wurde die vakuumunterstützte Nadel durch den geplanten Nadeltrakt in die Post-Ablationszone eingeführt. Der Nadelschaft und die Spitze blieben während der gesamten Durchsetzung kontinuierlich sichtbar. Der Einführungswinkel wurde je nach Position des Knotens angepasst, um einen sicheren Abstand zur Schilddrüsenkapsel und den angrenzenden kritischen Strukturen zu halten. Die Nadelöffnung befand sich im zentralen fibrotischen, nekrotischen oder schlecht resorbierten postablationellen Gewebe. Die Aperturlänge wurde entsprechend dem maximalen Querdurchmesser ausgewählt, der im präprozeduralen Ultraschall gemessen wurde: Für Knoten mit einem Querdurchmesser von ≥2,0 cm wurde eine Öffnung von 2,5 cm verwendet, und für Knoten mit einem Querdurchmesser <2,0 cm wurde eine 1,5 cm Öffnung verwendet. Die zulässige Abweichung bei der Aperturauswahl basierte auf dem Ermessen des Bedieners, wenn sich die Läsion nahe an kritischen Strukturen befand.

Die bereits vorhandene Ablationsgrenze wurde intraoperativ als hypoechoische, heterogene oder fibrotische Post-Ablationszone im Graustufen-Ultraschall identifiziert und korrelierte mit verfügbaren früheren Ultraschallaufzeichnungen. Die Schneidöffnung wurde mindestens 2 mm innerhalb dieser Grenze gehalten, um Schäden an der Schilddrüsenkapsel und benachbarte Strukturen zu vermeiden. Gewebeaspiration und rotierendes Schneiden wurden sequentiell aktiviert. Die Nadelöffnung wurde innerhalb des Knotens in verschiedene Richtungen gedreht, um das zentrale Gewebe nach der Ablation zu entfernen. Die Anzahl der Schnittpassagen wurde je nach Knotengröße, Geweberesistenz, Resthöhlungserscheinung und Sicherheitsaspekten individuell angepasst. Der Eingriff wurde abgebrochen, nachdem das zentrale, schlecht resorbierte Gewebe ausreichend entfernt worden war, die Höhlung dekomprimiert und die Restwand innerhalb der geplanten Sicherheitsgrenze blieb. Entfernte Gewebefragmente wurden aus der Probenkammer entnommen, mit der Patientenstudie und Probezeit beschriftet und in 10 % neutralem Formalin fixiert, um pathologische Bestätigung zu erhalten, wenn eine Gewebebewertung erforderlich war.

Hämostatische Mikrowellenablation und konsolidierende Ablation
Nach VAE wurde eine Mikrowellenablation durchgeführt, um eine Hämostase der chirurgischen Höhle zu erreichen und das verbleibende lebensfähige Gewebe zu inaktivieren. MWA wurde bei 20 W mit einem 14-G-Monopolar-Mikrowellenapplikator durchgeführt. Die Applikatorspitze wurde unter kontinuierlicher Ultraschall-Visualisierung positioniert. Die Moveing-Shot-Technik wurde verwendet. Das Zielgebiet war konzeptionell in mehrere kleine Ablationseinheiten unterteilt. Die Applikatorspitze wurde zunächst im tiefsten, am entlegensten Teil des Zielbereichs positioniert und dann allmählich zum oberflächlichen Bereich zurückgezogen. Jede Einheit wurde abliert, bis vorübergehende Hyperechogenität auftrat, und benachbarte Einheiten wurden überlappt, um die gesamte behandelte Zone abzudecken.

Die Ablation wurde in wiederholten kurzen Anwendungen durchgeführt, wobei die Dauer je nach Knotengröße, Kavitenmorphologie, echogener Veränderung und Patiententoleranz angepasst wurde. Für jeden Patienten wurden die gesamte Ablationszeit, die Anzahl der Ablationsanwendungen, die Leistungseinstellung und die gesamte abgegebene Energie erfasst. MWA wurde beendet, als die gesamte geplante Zielzone im Graustufen-Ultraschall von überlappenden transienten hyperechoischen Bereichen bedeckt war und kein aktives Bluten oder expandierendes Hämatom sichtbar war. Wenn der Patient unerträgliche Schmerzen oder Unbehagen meldete, wurde die Ablation sofort unterbrochen. Die Schmerzen wurden mittels einer 11-Punkte-Skala überwacht. Betrug der Schmerzwert ≥4, wurde die Ablationskraft reduziert, das System vorübergehend gestoppt oder zusätzliches Lidocain um die Schilddrüsenkapsel injiziert, nachdem eine sichere Nadelposition bestätigt wurde. Ein repräsentativer VAE-TA-Prozedur-Workflow, einschließlich präprozeduraler Erscheinung, Farb-Dopplerbildgebung, vakuumunterstützter Exzision und thermischer Ablation, ist in Abbildung 2 dargestellt.

CEUS-Bestätigung
Unmittelbar nach VAE-TA wurde ein kontrastverstärkter Ultraschall durchgeführt, um die technische Vollständigkeit zu beurteilen und Restgewebe zu identifizieren. CEUS wurde mit Schwefelhexafluorid-Mikroblasen durchgeführt. Ein Bolus von 2,4 mL wurde durch eine periphere Vene injiziert, gefolgt von einer 5-mL Kochsalzspülung. Dynamische Verstärkung wurde mindestens 60–120 Sekunden beobachtet. Restlebensfähiges Gewebe wurde definiert als fokale, knotige oder unregelmäßige Vergrößerung innerhalb der behandelten Höhle oder des Restknotens. Wurde eine Restverstärkung festgestellt, wurde eine zusätzliche Mikrowellenablation durchgeführt, bis CEUS ein vollständiges Fehlen einer Verstärkung innerhalb der behandelten Zone nachweiste.

Kompressions-, Beobachtungs- und Entlasskriterien
Nach dem Nadelentzug wurde für mindestens 30 Minuten manuelle Kompression angewendet. Die Kompression wurde in 15-Minuten-Intervallen verlängert, wenn Nackenschwellungen, Schmerzen, Hautspannungen oder sonographische Hinweise auf ein Hämatom vorlagen. Alle Patienten wurden mindestens 2 Stunden nach dem Eingriff beobachtet. Die Beobachtung wurde auf 4 Stunden oder länger verlängert, wenn Schmerzen, Hämatom, Stimmveränderungen, Dysphagie, Dyspnoe oder instabile Vitalwerte auftraten. Die Patienten wurden nur entlassen, wenn alle folgenden Kriterien erfüllt waren: stabile Vitalzeichen, keine fortschreitende Zervikalschwellung, keine Atemnot, keine neu entwickelte Stimmveränderung, keine Dysphagie, erträgliche Schmerzen und kein expandierendes Hämatom im Ultraschall.

Notfallmanagement
Bei Verdacht auf Blutung oder Hämatom wurde der Eingriff sofort abgebrochen, ein Ultraschall zur Identifizierung der Blutungsstelle durchgeführt und manuelle Kompression durchgeführt. Wenn die aktive Blutung anhielt, wurde eine hämostatische Mikrowellenablation unter Ultraschallanleitung durchgeführt. Wurde ein Hämatom erweitert oder eine Atemwegskompression vermutet, wurden Notfall-Atemwegsunterstützung und chirurgische Beratung eingeleitet. Bei Stimmveränderung oder vermuteter wiederkehrender Kehlnervenreizung wurde die Ablation sofort gestoppt, bei Bedarf eine zusätzliche Hydrodissektion durchgeführt und der Patient klinisch untersucht. Bei einer vasovagalen Reaktion wurde der Eingriff unterbrochen, der Patient in der Rückenlage gehalten und die Vitalwerte bis zur Genesung überwacht. Notfallmedikamente und Atemwegsausrüstung standen im Behandlungsraum zur Verfügung.

Nachfolge
Die Patienten wurden 1 und 6 Monate nach VAE-TA nachgefasst. Zu den Nachuntersuchungen gehörten Schilddrüsenultraschall, Schilddrüsenfunktionstests, Symptomwert, kosmetischer Score und Komplikationsdiagnostik. Ultraschalluntersuchungen wurden von Sonographen durchgeführt, die über 10 Jahre Erfahrung im Schilddrüsenultraschall und formale Ausbildung in interventioneller Schilddrüsenuntersuchung besitzen. Die Nachsorgesonographen waren nicht am VAE-TA-Verfahren beteiligt und hatten keinen Zugang zu intraoperativen Befunden oder Verfahrensparametern. Sie führten standardisierte Messungen auf Basis von Folgeultraschallbildern und klinischen Bewertungsformularen durch. Bei jedem Nachsorgetermin wurde das Knotenvolumen mit derselben Ellipsoidformel gemessen. Die Volumenreduktionsrate wurde berechnet wie folgt:

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Vinitial wurde definiert als das Knotenvolumen, das unmittelbar vor VAE-TA am Behandlungstag gemessen wurde, und nicht als das Volumen vor der ersten Ablation. Vfinal wurde definiert als das Knotenvolumen, das zu jedem Nachfolgezeitpunkt gemessen wurde. Rezidiv oder Wiederwuchs wurde definiert als eine ≥50%ige Erhöhung des Knotenvolumens im Vergleich zum kleinsten registrierten postprozeduralen Volumen oder als das Wiederauftreten von gefäßgefässertem verstärkendem Gewebe innerhalb der behandelten Zone im Ultraschall oder CEUS. Komplikationen wurden als geringfügig oder schwerwiegend eingestuft. Leichte Komplikationen wurden als selbstbegrenzende Ereignisse definiert, die keine invasive Behandlung erfordern, einschließlich leichter Schmerzen, kleines stabiles Hämatom, vorübergehendes Unbehagen oder leichte lokale Schwellungen. Schwerwiegende Komplikationen wurden definiert als Ereignisse, die einen Krankenhausaufenthalt, eine invasive Behandlung, längere Beobachtung oder eine anhaltende funktionelle Beeinträchtigung erfordern, einschließlich wiederkehrender Kehlkopfverletzung, Atemwegsbeeinträchtigung, starker Blutungen, Infektionen, anhaltender Dysphagie oder behandelpflichtiger Schilddrüsenfunktionsstörung.

Statistische Analyse
Da es sich um eine explorative Pilotstudie mit sehr kleiner Stichprobengröße und ohne Kontrollgruppe handelte, war die Analyse hauptsächlich beschreibend. Kontinuierliche Variablen, darunter Alter, Knotendurchmesser, Knotenvolumen, VRR, Verfahrenszeit, Ablationszeit und abgegebene Energie, wurden je nach Bedarf als Mittelwert ± Standardabweichung oder Median mit Bereich zusammengefasst. Kategoriale Variablen, darunter Geschlecht, Knotenposition, technischer Erfolg und Komplikationen, wurden als Zahlen und Prozentsätze zusammengefasst. Symptom- und kosmetische Werte vor und nach VAE-TA wurden beschreibend zusammengefasst. Es war kein eindeutiger Hypothesentest geplant, da die Studie nicht für Wirksamkeitsvergleiche finanziert war. Statistische Analysen und Graphengenerierung wurden mit SPSS-Software Version 25.0 durchgeführt.

Ergebnisse

Diese einarmige, explorative Pilotserie umfasste 5 Patienten mit 5 zuvor ablierten gutartigen Schilddrüsenknoten. Es war keine Kontrollgruppe enthalten. Die Kohorte bestand aus einem Mann und vier Frauen. Das mittlere Alter betrug 43 Jahre, und das unmittelbar vor VAE-TA gemessene Ausgangsvolumen der Knoten betrug 10,42 ± 13,75 mL, mit einem Bereich von 1,53–37,63 mL. Alle Patienten hatten nach einer vorherigen thermischen Ablation anhaltende symptombezogene und/oder kosmetische Bedenken und erfüllten die vordefinierten ...

Diskussion

Diese explorative Pilotserie beschreibt ein ultraschallgeführtes, kombiniert vakuumunterstütztes Exzisions- und Wärmeablationsprotokoll für ausgewählte Patienten mit symptomatischen gutartigen Schilddrüsenknoten nach einer vorherigen thermischen Ablation. In dieser ersten klinischen Erfahrung wurde VAE-TA technisch bei allen 5 Patienten durchgeführt, und die kurzfristige Nachbeobachtung zeigte eine Verringerung des Knotenvolumens und mögliche Verbesserungen symptombezogener und kosmetisc...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Mindray Resona 9 Ultraschallsystem	Mindray Medical International, Shenzhen, China	Resona 9	Ultraschallsystem zur präprozeduralen Beurteilung und Echtzeit-Verfahrensanweisung.
Hochfrequenz-Lineartransducer	Mindray Medical International, Shenzhen, China	L9-3	Linearer Transducer; Sondenfrequenz eingestellt auf 3–9 MHz.
Vakuum-assistierte Biopsie/Exzisionsnadel, 12-G	Bard, USA	ECP017	Verwendet für vakuumgeführte Exzision fibrotischen/nekrotischen Gewebes nach Ablation.
Mikrowellenablatationssystem	Dewen Medical, Nanjing, China	DW-M5T3	Mikrowellengenerator zur hämostatischen und konsolidierenden Ablation.
Monopolarer Mikrowellenapplikator, 14 G, 10-mm aktive Spitze	Dewen Medical, Nanjing, China	DW-1805	Mikrowellenapplikator zur Kavitätsablation nach Exzision mit 20 W.
Schwefelhexafluorid-Mikroblasen-Kontrastmittel (SonoVue)	Bracco, Mailand, Italien	N/A	Kontrastmittel für verbesserte Ultraschalluntersuchung; 2,4 mL Bolus gefolgt von 5 mL Kochsalzspülung.
Lidocainhydrochlorid-Injektion, 2%	ShanDong Hualu Pharmazeutische Co., Ltd, China	N/A	Verwendet für lokale Infiltrationsanästhesie; maximale Dosis nicht über 4,5 mg/kg ohne Epinephrine.
0,9% Natriumchlorid-Injektion	Shanxi Nuocheng Pharmazeutische Co., Ltd, China	N/A	Verwendet für Kochsalzspülung nach SonoVue-Injektion und zur Zubereitung der Hydrodissektionsmischung.
Lidocain-Saline-Hydrodissektionsmischung	Zubereitet im Eingriffsraum	N/A	Zubereitet durch Verdünnung von 2% Lidocain mit Kochsalzlösung auf eine Endkonzentration von etwa 0,1%–0,2%; 20–40 mL verwendet je nach Größe/Lage des Knotens.
Nadel für Hydrodissektion, 23-G	Zhejiang Kindly MEDICAL Devices Co., Ltd., China	194141574	Verwendet zum Injizieren der Hydrodissektionsmischung in den Schilddrüsenbereich unter Echtzeit-Ultraschallführung.
10% neutral gepuffertes Formalin	MAIGE, Jiangsu, China	CC002	Verwendet zur Fixierung exzidierter Gewebefragmente für die pathologische Bestätigung, wenn Gewebebewertung erforderlich war.
Probenbehälter	N/A	N/A	Verwendet zum Sammeln, Beschriften und Lagern exzidierter Gewebefragmente.
Manuelle Kompressionsmaterialien / sterile Gazeverbände	N/A	N/A	Verwendet für mindestens 30 Minuten manuelle Kompression nach Nadelentnahme; bei Bedarf verlängert im 15-Minuten-Intervall.
Vitalzeichenmonitor	Mindray Medical International, Shenzhen, China	N/A	Verwendet zur Überwachung von Herzfrequenz, Blutdruck und Sauerstoffsättigung während und nach dem Eingriff.
Notfall-Luftweg- und Medikamentenset	Notfallausrüstung im Eingriffsraum	N/A	Im Eingriffsraum verfügbar für Blutungen, Atemwegskompromittierung, vasovagale Reaktion oder andere Notfälle; geben Sie bei Bedarf den institutionellen Notfallkoffer an.
SPSS statistische Software	IBM Corp., Armonk, NY, USA	Version 25.0	Verwendet für deskriptive statistische Analyse und Grafikerstellung.