Diese Studie evaluiert einen pfleger*innengeleiteten, an der gastrointestinalen Verträglichkeit orientierten Versorgungsweg für Osteoporose nach Hüftfraktur. Der Versorgungsweg nutzt eine Risikostratifizierung, Regimenauswahl, strukturierte Nachsorge und eine bedarfsgesteuerte Optimierung, um die Behandlungskontinuität, Therapietreue und Erfassung der Behandlungsergebnisse über einen Zeitraum von 24 Monaten zu verbessern.
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Forschungsartikel
Krankenschwesterngeführte, an die gastrointestinale Verträglichkeit angepasste Osteoporoseversorgung nach Hüftfrakturen: Implementierungsergebnisse nach 24 Monaten
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Ältere Erwachsene bleiben nach einer Hüftfraktur einem hohen Risiko für nachfolgende Fragilitätsfrakturen ausgesetzt; die antiosteoporotische Therapie nach der Entlassung wird jedoch häufig verzögert, unterbrochen oder abgebrochen. Diese einzentrische, nicht randomisierte Längsschnitt-Studie zur Implementierung bewertete einen pflegefachlich geleiteten, an der gastrointestinalen (GI) Verträglichkeit orientierten Versorgungsweg bei älteren Erwachsenen nach operativer Behandlung einer Hüftfraktur. Insgesamt wurden 147 Teilnehmer eingeschlossen, darunter 73 in der pflegefachlich geleiteten Gruppe und 74 in der Gruppe der konventionellen Versorgung. Die Intervention beinhaltete die Risikostratifizierung hinsichtlich GI-Verträglichkeit zum Zeitpunkt der Entlassung, Sicherheitsüberprüfung, Auswahl eines an der Verträglichkeit angepassten Therapieregimens, standardisierte Patientenaufklärung, strukturierte Nachsorge nach 1 Woche sowie nach 1, 3, 6, 12, 18 und 24 Monaten und vordefinierte Kriterien zur Therapieüberprüfung. Die untersuchten Endpunkte umfassten die Implementierungstreue, zeitnahe Therapieeinleitung, Medikamenteneinhaltung, gemessen als Anteil der abgedeckten Tage (PDC), Therapiepersistenz, Veränderungen der Knochendichte (BMD), gastrointestinale Nebenwirkungen sowie die erste bestätigte nachfolgende Fragilitätsfraktur. Im Vergleich zur konventionellen Versorgung erreichte der pflegefachlich geleitete Versorgungsweg höhere Raten bei der GI-Risikostratifizierung, der vollständigen Durchführung des Aufklärungs-Checklists, der Überprüfung der Sicherheitslaborwerte, der zeitnahen Therapieeinleitung, der Durchführung der Nachsorge sowie der Durchführung der Dual-Röntgenabsorptiometrie (DXA). Der mittlere PDC-Wert und der Anteil der Teilnehmer mit einem PDC ≥0,80 waren in der Interventionsgruppe während des gesamten 24-monatigen Nachbeobachtungszeitraums durchgängig höher. Die Knochendichte der Lendenwirbelsäule und des gesamten Hüftgelenks zeigte stärkere Verbesserungen in der Versorgungsgruppe, während die Veränderungen der BMD am Femurhals geringer ausfielen. Zeitbezogene Ereignisanalysen für nachfolgende Fragilitätsfrakturen sprachen für die Interventionsgruppe, sollten jedoch angesichts der geringen Anzahl an Ereignissen und des nicht randomisierten Studiendesigns mit Vorsicht interpretiert werden. Diese Ergebnisse zeigen, dass ein pflegefachlich geleiteter, an der GI-Verträglichkeit angepasster Versorgungsweg bei Osteoporose praktikabel ist und die Therapiekontinuität nach einer Hüftfraktur verbessern könnte. Größere multizentrische randomisierte Studien sind erforderlich, um die Effekte auf die Knochendichte und das Refraktur-Risiko zu bestätigen.
Einleitung
Hüftfrakturen bei älteren Erwachsenen stellen eine bedeutende öffentliche Gesundheitsproblematik dar, da sie mit funktionellem Leistungsabfall, Behinderung, Einweisung in Pflegeeinrichtungen und erhöhter Mortalität assoziiert sind1. Nach einer initialen Hüftfraktur ist das Risiko für eine weitere Fragilitätsfraktur in der frühen postfrakturiellen Phase besonders hoch, weshalb die sekundäre Frakturprävention ein wesentlicher Bestandteil der langfristigen Genesung ist2. Aktuelle klinische Leitlinien empfehlen die Einbindung einer antiosteoporotischen Pharmakotherapie in das postfrakturielle Management; jedoch bleibt die Therapieeinleitung sowie die langfristige Fortsetzung nach der Entlassung aus dem Krankenhaus uneinheitlich3. Diese Umsetzungslücke erschwert den Übergang von der akuten chirurgischen Versorgung zur kontinuierlichen Frakturprävention.
Die Wirksamkeit einer Anti-Osteoporose-Therapie hängt davon ab, über einen längeren Zeitraum eine ausreichende Medikamentenexposition aufrechtzuerhalten. Verbesserungen der Knochendichte (BMD) und eine Verringerung des Frakturrisikos erfordern in der Regel eine kontinuierliche Einhaltung und Behandlungsdurchführung, nicht allein den Therapiebeginn4. Eine unzureichende Therapietreue ist in der Osteoporosebehandlung häufig und mit einer verminderten therapeutischen Wirksamkeit assoziiert5. Eine Medikamentenversorgung unterhalb der allgemein akzeptierten Adhärenzschwellen wurde in realen Studien mit einem erhöhten Risiko für nachfolgende Frakturen in Verbindung gebracht6. Folglich dient die Adhärenz nicht nur als wichtiger Indikator für die Behandlungsqualität, sondern auch als intermediärer Bestimmungsfaktor für skelettale Ergebnisse7. Die Aufrechterhaltung einer langfristigen Therapietreue ist besonders nach einer Hüftfraktur herausfordernd, da die Genesung häufig durch Gebrechlichkeit, Polypharmazie, Abhängigkeit von Pflegepersonen, eingeschränkte Mobilität und lückenhafte Nachsorge nach der Entlassung erschwert wird8.
Die gastrointestinale (GI) Intoleranz stellt eine wichtige Hürde für eine langfristige Anti-Osteoporose-Therapie dar. Orale Bisphosphonate erfordern spezifische Einnahmebedingungen und werden möglicherweise von älteren Erwachsenen mit Symptomen einer gastroösophagealen Refluxerkrankung, Schluckstörungen, posturalen Einschränkungen, Verstopfung oder einer Vorgeschichte von oberen GI-Erkrankungen schlecht vertragen9. Gastrointestinale Symptome können zu versäumten Dosen, unbeaufsichtigten Therapieunterbrechungen oder einer dauerhaften Beendigung der Behandlung führen10. Diese Probleme können unentdeckt bleiben, wenn die Nachsorge unregelmäßig erfolgt oder wenn Informationen über Medikamenten-Nachfüllungen auf verschiedene Krankenhaus- und Gemeindeapothekensysteme verteilt sind. Ein strukturierter Versorgungsweg, der GI-Risiken vor der Entlassung erkennt und Anzeichen von Unverträglichkeit mit einer rechtzeitigen Neubewertung der Therapie verknüpft, könnte dazu beitragen, vermeidbare Therapieunterbrechungen zu reduzieren.
Krankenpflegergeführte Fracture Liaison Services und Modelle der postfrakturalen Versorgung haben sich als wirksam erwiesen, um die Osteoporose-Diagnostik, Patientenaufklärung, Therapieeinleitung und Koordination der Versorgung nach Fragilitätsfrakturen zu verbessern11. Pflegefachkräfte sind besonders gut geeignet, strukturierte Aufklärung durchzuführen, Symptome zu überwachen, mit Betreuungspersonen zu kommunizieren, Medikamenten-Nachbestellungen zu verfolgen und bei auftretenden therapiebedingten Barrieren die erneute Beurteilung durch Ärzte oder Apotheker zu koordinieren12. Obwohl viele postfrakturale Versorgungsmodelle jedoch auf die Diagnosestellung und Therapieeinleitung fokussiert sind, berücksichtigen nur wenige die gastrointestinale Verträglichkeit als strukturierten Bestandteil der Regimewahl und langfristigen Nachsorge13. Die Integration einer Risikostratifizierung für gastrointestinale Komplikationen zusammen mit einer kontinuierlichen Überwachung der Therapietreue könnte besonders wertvoll für ältere Erwachsene sein, die sich von Hüftfrakturen erholen und eine langdauernde antiosteoporotische Therapie benötigen, jedoch möglicherweise Schwierigkeiten haben, komplexe orale Therapieregime zu vertragen.
Dementsprechend evaluierte diese Studie einen pflegefachlich geleiteten, an der gastrointestinalen Verträglichkeit orientierten Behandlungsweg gegen Osteoporose bei älteren Erwachsenen nach operativer Versorgung einer Hüftfraktur. Der Behandlungsweg beinhaltete die Beurteilung des gastrointestinalen Risikos und die Sicherheitsüberprüfung bei Entlassung, die Auswahl der Therapie entsprechend der Verträglichkeit, standardisierte Patientenaufklärung, strukturierte langfristige Nachsorge sowie vordefinierte Kriterien zur Therapieoptimierung. Die Studie untersuchte die Einhaltung des Behandlungswegs, die Medikamenteneinhaltung und -persistenz, Veränderungen der Knochendichte, gastrointestinale Nebenwirkungen sowie das Auftreten eines ersten nachfolgenden Fragilitätsbruchs über einen Zeitraum von 24 Monaten. Da die Therapiezuweisung auf der Umsetzung des Behandlungswegs und nicht auf einer Randomisierung basierte, wurden die Analysen der Ergebnisse bezüglich nachfolgender Frakturen als explorativ und hypothesengenerierend und nicht als bestätigend betrachtet.
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Protokoll
Die Studie wurde vom Ethikkomitee des Ziyang Central Hospital, West China Hospital Ziyang Branch, Sichuan University genehmigt (Genehmigungs-ID: 2026(115)). Von allen Teilnehmern oder deren gesetzlich bevollmächtigten Vertretern wurde vor der Einschreibung eine schriftliche informierte Einwilligung eingeholt. Alle Verfahren wurden gemäß der Deklaration von Helsinki und den institutionellen Richtlinien für klinische Forschung mit menschlichen Teilnehmern durchgeführt.
Studiendesign und Untersuchungsumfeld
Diese einzentrische, nicht randomisierte, kontrollierte Implementationsstudie mit parallelen Gruppen untersuchte einen pflegeleitigen, an der gastrointestinalen (GI) Verträglichkeit orientierten Behandlungsweg gegen Osteoporose bei älteren Erwachsenen nach operativer Versorgung einer Hüftfraktur. Die Studie wurde zwischen Januar 2021 und Dezember 2024 am Ziyang Central Hospital, Zweigstelle Ziyang des West China Hospital, Sichuan University, durchgeführt. Die Teilnehmer wurden über einen Zeitraum von 24 Monaten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus begleitet. Die Studie wurde gemäß den Richtlinien zur Verbesserung der Berichterstattung Beobachtungsstudien in der Epidemiologie (STROBE) berichtet14. Die Probandenscreening-, Gruppenzuordnungs-, Nachsorge- und Analysestichproben-Zusammensetzung ist in Abbildung 1 zusammengefasst. Die vorab festgelegten Outcome-Definitionen und der Untersuchungszeitplan nach 24 Monaten sind in Ergänzende Tabelle 1 zusammengefasst.
Die Teilnehmer wurden basierend auf der Einführung des pflegefachlich geleiteten Behandlungswegs und nicht durch Randomisierung zugewiesen. Patienten, die vor der Einführung des Behandlungswegs aufgenommen wurden (Januar 2021–Dezember 2022), erhielten die übliche Versorgung, während Patienten, die nach der Einführung aufgenommen wurden (Januar 2023–Dezember 2024), gemäß dem pflegefachlich geleiteten Behandlungsweg behandelt wurden. Um zeitliche Verzerrungen zu minimieren, wurden für beide Gruppen identische Einschlusskriterien, Nachsorgepläne, Outcome-Definitionen, DXA-Untersuchungszeitfenster, Adhärenzberechnungen und Verfahren zur Beurteilung von erneuten Frakturen angewandt. Der Kalenderzeitraum wurde in die adjustierten und Sensitivitätsanalysen einbezogen.
Teilnehmer
Aufeinanderfolgende stationäre Patienten im Alter von ≥65 Jahren mit einer Hüftkopf- oder intertrochantären Hüftfraktur infolge geringer Energie wurden auf Eignung geprüft. Frakturen geringer Energie wurden als Frakturen definiert, die durch einen Sturz aus Standhöhe oder geringerer Höhe verursacht wurden.
Teilnehmer waren berechtigt, wenn sie mindestens 65 Jahre alt waren, einer operativen Behandlung einer Femurhals- oder intertrochantären Fraktur nach geringer Energiezufuhr unterzogen wurden, bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus überlebten, nach Bewertung der Nierenfunktion, des korrigierten Kalziums und des Vitamin-D-Spiegels als geeignet für eine Anti-Osteoporose-Therapie angesehen wurden, vollständige klinische Basisdaten und Medikationsdaten vorlagen, in der Lage waren, an der Nachuntersuchung direkt oder über einen Betreuer teilzunehmen, und eine schriftliche informierte Einwilligung abgegeben hatten.
Teilnehmer wurden ausgeschlossen, wenn sie ein Hochenergietrauma erlitten hatten, pathologische Frakturen aufgrund einer malignen Erkrankung oder einer anderen metabolischen Knochenerkrankung als Osteoporose aufwiesen, eine erwartete Überlebensdauer von <6 Monaten hatten, ein schweres Nierenversagen (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate <30 mL/min/1,73 m2), unbehandelte Hypokalzämie, aktive obere gastrointestinale Blutung, schwere ösophageale Striktur, eine instabile gastrointestinale Erkrankung, die einer sofortigen Behandlung bedarf, eine vorherige Anti-Osteoporose-Therapie über >3 Monate im vergangenen Jahr erhalten hatten, keine zuverlässige Nachsorge oder Unterstützung durch einen Betreuer hatten oder die Teilnahme verweigerten.
Grundlagenbewertung
Die Basisuntersuchungen wurden während des Indexaufenthalts im Krankenhaus abgeschlossen, vorzugsweise innerhalb von 48 Stunden vor der Entlassung. Zu den demografischen und klinischen Variablen gehörten Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index, Frakturtyp, chirurgisches Vorgehen, Zeit von der Aufnahme bis zur Operation, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Raucherstatus, Alkoholkonsum, vorangegangene Fragilitätsfrakturen, Komorbiditäten, Medikationsanamnese, Verfügbarkeit von Pflegepersonen und baseline-GI-Risikofaktoren. Die Komorbiditätslast wurde mittels des Charlson-Komorbiditätsindex bewertet und die Fragilität anhand der Clinical Frailty Scale eingeschätzt.
Zu den routinemäßigen Laboruntersuchungen gehörten, sofern verfügbar, Serumkalzium, Albumin, korrigiertes Kalzium, Phosphat, Kreatinin, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate, alkalische Phosphatase, 25-Hydroxyvitamin D und Parathormon. Bei der Überprüfung der Medikation standen nichtsteroidale Antirheumatika, Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulanzien, Protonenpumpenhemmer, Glukokortikoide, Sedativa sowie frühere Anti-Osteoporose-Medikamente im Fokus.
Die Knochendichte (BMD) wurde nach Möglichkeit vor der Entlassung mittels Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) bestimmt. Falls eine DXA-Untersuchung vor der Entlassung nicht durchgeführt werden konnte, erfolgte die Messung innerhalb von 4–6 Wochen nach der Entlassung und galt als Basiswertbestimmung. Die Messungen wurden am Lendenwirbelsäulenabschnitt, am Femurhals und an der Gesamthüfte vorgenommen, wobei für die Hüftmessungen vorzugsweise die kontralaterale, nicht-frakturierte Hüfte ausgewählt wurde.
Übliche Versorgung
Teilnehmer, die der Gruppe mit Standardversorgung zugewiesen wurden, erhielten eine routinemäßige perioperative Behandlung, standardmäßige Entlassungsberatung, eine arztdominierte Anti-Osteoporose-Therapie sowie routinemäßige ambulante Nachsorge gemäß den institutionellen Vorgaben. Eine strukturierte Risikostratifizierung für Magen-Darm-Erkrankungen, eine durch Krankenschwestern geleitete Therapiemittelauswahl, proaktive Überwachung der Nachbestellung sowie vordefinierte Algorithmen zur Therapieanpassung waren nicht in die Standardversorgung integriert.
Von Pflegefachkräften geleiteter, an der gastrointestinalen Verträglichkeit angepasster Behandlungsweg
Der pflegerische Behandlungsweg wurde vor der Entlassung eingeleitet und während des gesamten 24-monatigen Nachsorgezeitraums fortgesetzt. Eine spezialisierte Osteoporose-Pflegefachkraft koordinierte die Versorgung zwischen orthopädischen Chirurgen, Geriaterinnen oder Endokrinologen, Apothekerinnen, Rehabilitationspersonal, DXA- und Labordiensten sowie Gemeinschafts-Gesundheitsdienstleistern. Der Arbeitsablauf für die Beurteilung des GI-Risikos, die Auswahl der Therapie, die Nachsorge und die Anpassung des Therapieregimens ist in Abbildung 2 dargestellt.
Vor der Entlassung wurde die gastrointestinale Verträglichkeit anhand vordefinierter klinischer Kriterien als geringes, mäßiges oder hohes Risiko eingestuft (Zusätzliche Tabelle 2). Die Risikoklassifizierung berücksichtigte die gastrointestinale Vorgeschichte, die Schluckfähigkeit, die Fähigkeit, nach der Medikamenteneinnahme aufrecht sitzen zu bleiben, begleitende Medikation sowie aktuelle gastrointestinale Symptome.
Die Therapiewahl erfolgte individuell entsprechend dem GI-Risiko, der Nierenfunktion, der korrigierten Kalziumkonzentration, dem 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel, dem Frakturrisiko, der Patientenpräferenz und der erwarteten Compliance bezüglich der Nachsorge. Patienten mit geringem GI-Risiko erhielten bevorzugt orale Bisphosphonate mit standardisierten Einnanweisungen. Patienten mit mittlerem Risiko erhielten eine orale Therapie nur, wenn die Einnahmeanforderungen zuverlässig eingehalten werden konnten; andernfalls wurde eine nicht-orale antiresorptive Therapie empfohlen. Patienten mit hohem GI-Risiko erhielten nach Bestätigung der Therapiesicherheit und Genehmigung durch den Arzt bevorzugt intravenöses Zoledronsäure oder subkutanes Denosumab. Eine Supplementierung mit Kalzium und Vitamin D wurde empfohlen, sofern keine Kontraindikation vorlag.
Vor der Entlassung füllte die Fachkrankenschwester eine standardisierte Schulungscheckliste aus, die die Medikamenteneinnahme, Einnahmezeitplan, Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung, Erkennung von Warnsymptomen, Nachbestellverfahren, Folgeuntersuchungstermine und Kontaktinformationen abdeckte. Patienten, die orale Bisphosphonate erhielten, erhielten zusätzliche Aufklärung zur Einnahme auf nüchternen Magen mit Wasser, zur Aufrechterhaltung einer aufrechten Körperhaltung für mindestens 30 Minuten nach der Einnahme, zur zeitlichen Trennung von Nahrung und Kalziumpräparaten sowie zur sofortigen Meldung von gastrointestinalen Symptomen.
Optimierung von Therapieregimen basierend auf Auslösern
Die Therapieoptimierung folgte dem in Abbildung 2 dargestellten Entscheidungsalgorithmus. Gastrointestinale Auslöser umfassten neu aufgetretene oder verschlimmerte Refluxbeschwerden, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen im Epigastrium, Bauchschmerzen, Dysphagie, Verstopfung, Verdacht auf gastrointestinale Blutung oder jegliche gastrointestinale Symptome, die die Medikamenteneinhaltung beeinträchtigten. Zu den Adhärenzauslösern gehörten ausstehende Verschreibungsverlängerungen; Therapieunterbrechungen von mehr als 30 Tagen bei oraler Therapie; verspätete Injektionen oder Infusionen um mehr als 30 Tage; ein zu niedriger PDC-Wert (<0,80); vom Patienten berichtete Therapieabbrüche; oder vom Betreuer berichtete Schwierigkeiten bei der Therapiedurchführung.
Leichte Symptome führten zu einer Verbesserung der Medikamentenverabreichungstechniken, einer Überprüfung der gleichzeitig verabreichten Arzneimittel durch den Apotheker, einer Behandlung von Ernährungs- und Verstopfungsproblemen sowie einer erneuten Beurteilung innerhalb von 7–14 Tagen. Bestehende Symptome oder wiederholte Nichtbeachtung der Therapie führten zu einer erneuten, interdisziplinären Beurteilung durch den behandelnden Arzt, den Apotheker und die Fachkrankenschwester. Die Maßnahmen umfassten eine vorübergehende Unterbrechung der Therapie, gegebenenfalls eine gastroprotektive Therapie, den Wechsel von oraler zu injizierbarer Therapie, eine Vereinfachung des Therapieschemas oder eine Überweisung zur Unterstützung durch Pflegekräfte im ambulanten Bereich. Schwere Symptome, ein Verdacht auf gastrointestinale Blutung, progrediente Dysphagie, Dehydration oder ein Krankenhausaufenthalt erforderten eine sofortige ärztliche Beurteilung sowie die vorübergehende Einstellung oder Anpassung der Therapie.
Ergebnisse und Nachuntersuchung
Das primäre Ergebnis war die Medikamentenkontinuität, bewertet anhand des Anteils abgedeckter Tage (PDC), der Erreichung des Adhärenzziels und der Behandlungspersistenz. Zu den sekundären Ergebnissen gehörten Veränderungen der Knochendichte (BMD) an vorab festgelegten Skelettstellen sowie die Zeit bis zur ersten bestätigten nachfolgenden Fragilitätsfraktur. Zu den Sicherheitsergebnissen zählten gastrointestinale (GI) Nebenwirkungen, andere behandlungsbedingte Nebenwirkungen, ein Wechsel des Therapieregimens, eine vorübergehende Therapieunterbrechung, eine dauerhafte Therapiebeendigung, eine hospitalisierte Nebenwirkung und der Tod. Die Definitionen der Ergebnisse sowie der Bewertungszeitplan über 24 Monate sind in Supplementary Table 1 angegeben.
Nachuntersuchungen wurden 1 Woche sowie 1, 3, 6, 12, 18 und 24 Monate nach der Entlassung in beiden Studiengruppen durchgeführt. Bei jeder Nachuntersuchung wurden Arzneimittelexposition, Nachfüllstatus, Einhaltungshindernisse, gastrointestinale Symptome, andere unerwünschte Ereignisse, Stürze, vermutete Re-Frakturen, Krankenhausaufenthalte, Todesfälle und Therapieanpassungen erfasst. DXA-Untersuchungen wurden nach Möglichkeit nach 12 und 24 Monaten wiederholt.
Medikamentenadhärenz und -persistenz
Die Medikamenteneinhaltung wurde anhand des Anteils abgedeckter Tage (PDC) bewertet, der die Verfügbarkeit von Medikamenten über einen definierten Beobachtungszeitraum schätzt15. Der Beobachtungszeitraum begann am Tag der Entlassung nach der indexbedingten Hüftfraktur-Aufnahme und endete nach 24 Monaten, beim Tod, bei Rückzug oder beim letzten bestätigten Follow-up, je nachdem, welches Ereignis zuerst eintrat. Zeitpunktspezifische PDC-Werte wurden nach 1, 3, 6, 12, 18 und 24 Monaten berechnet. Der PDC wurde berechnet als die Anzahl der abgedeckten Medikamententage geteilt durch die Gesamtanzahl der in Frage kommenden Nachsorgetage, wobei der Wert bei 1,00 gedeckelt wurde. Ein PDC ≥0,80 wurde als Hinweis auf eine ausreichende Einhaltung betrachtet, was mit allgemein akzeptierten Schwellenwerten in der Osteoporoseforschung übereinstimmt16. Der PDC wurde als Maß für die Verfügbarkeit von Medikamenten und nicht für die bestätigte Medikamenteneinnahme interpretiert.
Daten zur Medikamentenausgabe und zu Nachfüllungen wurden aus den Aufzeichnungen der ambulanten Krankenhausapotheke, Entlassungsverschreibungen, elektronischen Patientenakten, externen Verschreibungsunterlagen, Quittungen von Gemeindeapotheken, vorgelegten oder während der Nachuntersuchung fotografierten Medikamentenverpackungen sowie strukturierten Pflegeakten gewonnen. Die Nutzung externer Apotheken ohne dokumentarische Bestätigung wurde erfasst, jedoch von der primären PDC-Analyse ausgeschlossen und nur in die Sensitivitätsanalyse mit erweiterten Datenquellen einbezogen. Bei oraler Therapie wurden die abgedeckten Tage anhand der abgegebenen Menge und des vorgeschriebenen Dosierungsintervalls berechnet. Jede bestätigte Denosumab-Injektion trug 180 abgedeckte Tage bei, während jede bestätigte Zoledronsäure-Infusion 365 abgedeckte Tage beitrug. Überschneidende Medikamentenvorräte wurden ohne Doppelzählung weitergeführt.
Die Behandlungskontinuität wurde als durchgehende Anti-Osteoporose-Therapie ohne klinisch relevante Behandlungspause definiert. Als Nichtkontinuität galt eine Unterbrechung von mehr als 60 Tagen bei oraler Therapie oder mehr als 90 Tagen nach dem geplanten Verabreichungszeitpunkt bei injizierbaren oder Infusionstherapien. Datum, Dauer, Ursache und korrigierende Maßnahme jeder Unterbrechung wurden dokumentiert. Als dauerhafte Beendigung wurde das Fehlen einer Anti-Osteoporose-Medikation für den verbleibenden Teil der Nachbeobachtungsphase nach der Therapieunterbrechung definiert.
Beurteilung der BMD
Die Knochendichte wurde an der Lendenwirbelsäule, am Femurhals und an der Gesamthüfte mittels Dual-Röntgenabsorptiometrie (DXA) gemessen. Die absolute BMD-Änderung wurde in g/cm2 angegeben, und die relative BMD-Änderung wurde wie folgt berechnet:
Ortspezifische BMD-Veränderungen wurden mithilfe der Methode der geringsten signifikanten Änderung (least significant change) für die serielle DXA-Auswertung klassifiziert.17Ein Anstieg der BMD wurde als relativer Gewinn definiert >3,0 % gegenüber dem Ausgangswert, wobei eine Abnahme als relativer Verlust definiert wurde >3,0 %. Veränderungen zwischen −3,0 % und +3,0 % wurden als stabile BMD klassifiziert. Teilnehmer ohne valide Basis- und Nachuntersuchungs-DXA-Messungen an derselben anatomischen Stelle wurden von den standortspezifischen BMD-Analysen ausgeschlossen, blieben jedoch für die Adhärenz- und Refraktur-Analysen berücksichtigungsfähig.
Nachweis von Refrakturen
Ein nachfolgender Fragilitätsbruch wurde als ein neuer Bruch mit geringer Energie definiert, der nach der Entlassung aus der indexbedingten Hüftfraktur-Aufnahme auftrat. Bei jedem Nachsorgebesuch wurden die Teilnehmer anhand neuer Stürze, lokalisierter Schmerzen, Besuche in der Notaufnahme, Krankenhausaufenthalte, bildgebende Untersuchungen oder Frakturdiagnosen, die in anderen Einrichtungen gestellt wurden, auf verdächtigte Re-Frakturen untersucht. Re-Frakturen wurden anhand von Befunden aus bildgebenden Verfahren, Krankenakten, Entlassungsberichten oder externen medizinischen Unterlagen bestätigt. Ereignisse, die ausschließlich während Interviews gemeldet wurden, ohne radiologische oder dokumentarische Bestätigung durch medizinische Unterlagen, wurden als verdächtigte Re-Frakturen klassifiziert und von der primären Analyse ausgeschlossen.
Das Ereignisdatum wurde als Verletzungsdatum definiert, sofern verfügbar, andernfalls als Datum der ersten medizinischen Vorstellung. In die primäre Ereigniszeit-Analyse wurde nur der erste bestätigte Refraktur eingeschlossen. Die Frakturlokalisation, die Bestätigungquelle sowie das Intervall zwischen Symptombeginn und Bestätigung wurden erfasst. Alle Refrakturereignisse wurden unabhängig von zwei Ärzten überprüft, und Uneinigkeiten wurden durch einen leitenden orthopädischen Spezialisten beigelegt.
Einstufung gastrointestinaler Nebenwirkungen
Gastrointestinale Nebenwirkungen wurden anhand einer vordefinierten vierstufigen klinischen Schweregradskala eingestuft. Ereignisse des Grades 1 wiesen milde Symptome auf, die keine Behandlungsunterbrechung oder zusätzliche Medikation erforderten. Ereignisse des Grades 2 umfassten moderate Symptome, die eine zusätzliche medizinische Behandlung, eine Überprüfung durch Apotheker oder Arzt, eine intensivierte Nachsorge oder eine Behandlungsunterbrechung von ≤14 Tagen erforderten. Ereignisse des Grades 3 beinhalteten Symptome, die zur Beendigung des aktuellen Therapieregimens, zu einer Behandlungsunterbrechung von mehr als 14 Tagen, zu einer ambulanten oder Notfalluntersuchung oder zu einer Änderung der Applikationsroute führten. Ereignisse des Grades 4 stellten schwere gastrointestinale Komplikationen dar, einschließlich vermuteter oder bestätigter gastrointestinale Blutungen, gastrointestinale Perforation, schwere Dehydratation oder Krankenhausaufenthalt. Die Beziehung zwischen jedem Ereignis und der Anti-Osteoporose-Therapie wurde vom behandelnden Arzt als nicht verwandt, möglicherweise verwandt, wahrscheinlich verwandt oder definitiv verwandt klassifiziert.
Einhaltungstreue der Durchführung und KPI-Schwellenwerte
Die Einhaltung der Implementierung wurde anhand vordefinierter Indikatoren bewertet, einschließlich der Durchführung der gastrointestinellen Risikostratifizierung, der Vollständigkeit der Entlassungsaufklärungs-Checkliste, der Überprüfung der basislinienbezogenen Sicherheitslaborwerte, des Therapiebeginns innerhalb von 1 Monat und innerhalb von 90 Tagen, der Kalzium- und Vitamin-D-Substitution, wenn indiziert, der Durchführung der geplanten Nachuntersuchung, der Durchführung einer DXA, der Dokumentation der Bewertungen gastrointestineller Nebenwirkungen, der Durchführung von ereignisgesteuerten Interventionen sowie der Vollständigkeit der Re-Fraktur-Adjudikation. Die vorab festgelegten Schwellenwerte für wichtige Leistungskennzahlen (KPI) und die Kriterien für Korrekturmaßnahmen sind in Abbildung 3 und Zusatz-Tabelle 3 zusammengefasst.
Die vordefinierten Ziele für die KPIs waren wie folgt: Abschluss der GI-Risikostratifizierung ≥90 % bis zur Entlassung oder innerhalb von 1 Woche; Abschluss der Entlassungsaufklärungs-Checkliste ≥85 %; Überprüfung der basisdiagnostischen Sicherheitslaborwerte ≥85 % vor der Therapiewahl; Therapiebeginn ≥70 % innerhalb von 1 Monat und ≥85 % innerhalb von 90 Tagen; Abschluss der Nachsorgeuntersuchungen ≥80 % über einen Zeitraum von 6 Monaten und ≥75 % nach 24 Monaten; Durchführung der DXA-Untersuchung ≥70 % nach 24 Monaten; dokumentierte Beurteilung gastrointestinaler Nebenwirkungen ≥85 %; und bestätigte Beurteilung von Re-Frakturen ≥95 %. Die Nichterreichung der vordefinierten KPI-Ziele löste zusätzliche Patientenkontakte, Einbindung der Angehörigen, Nachschulung des Personals, Zusammenarbeit mit Apothekern, Unterstützung durch community-basierte Krankenpflege oder eine Neubewertung des Therapieregimes aus.
Stichprobengröße
Die Berechnung der Stichprobengröße basierte auf dem primären Adhärenz-Endpunkt. Pilotdaten aus dem Studienzentrum und veröffentlichte Adhärenzstudien zur Osteoporose deuteten auf einen mittleren 24-Monats-PDC von 0,55 in der Standardversorgungsgruppe und von 0,68 in der Pfadgruppe hin, was einer erwarteten Gruppenunterschied von 0,13 entspricht. Unter Annahme einer gepoolten Standardabweichung von 0,25, eines zweiseitigen α von 0,05 und einer statistischen Power von 80 % waren mindestens 59 Teilnehmer pro Gruppe erforderlich. Unter Berücksichtigung einer Drop-out-Rate von 20 % über den 24-monatigen Nachbeobachtungszeitraum betrug die angestrebte Teilnehmerzahl etwa 74 pro Gruppe. Die endgültige Studienkohorte umfasste 147 Teilnehmer, darunter 73 in der Pfadgruppe und 74 in der Standardversorgungsgruppe. Die Studie war nicht darauf ausgelegt, Unterschiede bei Re-Fraktur-Endpunkten nachzuweisen; daher wurden Analysen zu Re-Frakturen als sekundär und explorativ betrachtet.
Statistische Analyse
Die statistischen Analysen wurden mit R-Version 4.3.2 und SPSS-Version 27.0 durchgeführt. Alle statistischen Tests waren zweiseitig, und ein P < 0,05 galt als statistisch signifikant. Stetige Variablen werden je nach Gegebenheit als Mittelwert ± Standardabweichung oder Median (Interquartilsabstand) angegeben, während kategoriale Variablen als Häufigkeiten und Prozentanteile dargestellt werden. Gruppenvergleiche wurden mithilfe des t-Tests nach Student oder des Mann-Whitney-U-Tests für stetige Variablen sowie des Chi-Quadrat-Tests oder des exakten Fisher-Tests für kategoriale Variablen durchgeführt. Die Vergleichbarkeit der Ausgangsbedingungen wurde anhand von P-Werten und standardisierten Mittelwertdifferenzen beurteilt.
Die primäre Analyse folgte dem Intention-to-Treat-Prinzip, wobei alle Teilnehmer entsprechend ihrer ursprünglichen Gruppenzuordnung analysiert wurden. Eine Per-Protokoll-Analyse wurde ebenfalls durchgeführt, nachdem Teilnehmer mit schwerwiegenden Protokollabweichungen, Widerruf der Einwilligung oder fehlenden Daten zur Adhärenz nach der Entlassung ausgeschlossen worden waren.
PDC wurde sowohl als kontinuierliche als auch als binäre Variable unter Verwendung des vordefinierten Adhärenzschwellenwerts von PDC ≥ 0,80 analysiert. Kontinuierliche PDC-Werte wurden mittels linearer Regression ausgewertet, während binäre Adhärenzresultate mittels log-binomialer Regression oder modifizierter Poisson-Regression mit robusten Standardfehlern analysiert wurden. Multivariable Modelle wurden adjustiert nach Alter, Geschlecht, Frakturtyp, chirurgischem Eingriff, Charlson-Komorbiditätsindex, vorangegangener Fragilitätsfraktur, baseline GI-Risikokategorie, geschätzter glomerulärer Filtrationsrate, baseline 25-Hydroxyvitamin-D-Konzentration, baseline BMD sowie Kalenderzeitraum.
Längsveränderungen der BMD wurden mithilfe linearer gemischter Modelle mit festen Effekten für die Behandlungsgruppe, die Zeit und die Wechselwirkung zwischen Gruppe und Zeit sowie mit teilnehmerspezifischen zufälligen Achsenabschnitten analysiert. Separate Analysen wurden für die Lendenwirbelsäule, die Gesamthüfte und den Oberschenkelhals durchgeführt. Die Zeit bis zur ersten bestätigten Re-Fraktur wurde anhand von Kaplan-Meier-Überlebenskurven, dem Log-Rang-Test und der Cox-Regression für proportionale Hazard-Raten bewertet. Die Annahme proportionaler Hazard-Raten wurde anhand von Schoenfeld-Residuen überprüft. Da die Anzahl an Re-Fraktur-Ereignissen begrenzt war, wurden die Schätzungen der Hazard-Ratio als explorativ interpretiert. Der Tod vor einer Re-Fraktur wurde mithilfe der Fine-Gray-Regression für konkurrierende Risiken bewertet18.
Fehlende Daten wurden nach Studiengruppe, Variable, Zeitpunkt der Nachuntersuchung und Grund für die Datenlücke zusammengefasst. Die multiple Imputation mittels verketteter Gleichungen wurde für fehlende Kovariaten und wiederholte Nicht-Ereignisergebnisse angewandt, wenn die Annahme zufällig fehlender Werte (missing-at-random) als plausibel erachtet wurde19. Da der Abschluss der Nachuntersuchung zwischen den Studiengruppen variierte, wurden vorgegebene Sensitivitätsanalysen für nicht zufällig fehlende Werte (missing-not-at-random) durchgeführt. Bei den Adhärenzanalysen wurde ein konservatives Worst-Case-Szenario verwendet, bei dem Teilnehmer, die in der Pfadgruppe für die Nachuntersuchung verloren gingen, als nicht adherent eingestuft wurden, während jene, die in der Standardversorgungsgruppe verloren gingen, als adherent gelten. Bei den BMD-Analysen wurden fehlende DXA-Werte der Pfadgruppe auf das 10. Perzentil der beobachteten Veränderungen imputiert, während fehlende Werte der Standardversorgungsgruppe auf das 90. Perzentil imputiert wurden. Bei den Refraktur-Analysen wurde ein konservatives Ereigniszuteilungsszenario angenommen, demzufolge Teilnehmer, die in der Pfadgruppe für die Nachuntersuchung verloren gingen, eine Refraktur zum Zeitpunkt der Mitte zwischen letztem Kontakt und 24 Monaten erlitten, während Teilnehmer, die in der Standardversorgungsgruppe verloren gingen, zum Zeitpunkt ihres letzten bestätigten Follow-ups zensiert wurden. Eine Tipping-Point-Analyse wurde durchgeführt, indem die angenommenen Ergebnisse unter Teilnehmern, die für die Nachuntersuchung verloren gingen, variiert wurden, bis die primären Gruppenvergleichsresultate statistisch oder klinisch nicht mehr aussagekräftig waren.
Vorab definierte Subgruppenanalysen bewerteten die Effekte von Alter, Geschlecht, GI-Risikokategorie, Nierenfunktion, Ausgangs-BMD-Kategorie und vorangegangener Fragilitätsfraktur. Interaktionsterme wurden innerhalb der Regressionsmodelle geprüft, und alle Subgruppenanalysen galten als explorativ.
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Ergebnisse
Rekrutierung der Kohorte, Zuordnung und Erfassung der Nachuntersuchung
Insgesamt wurden 198 ältere Erwachsene mit operativ behandelten Hüftfrakturen auf Eignung geprüft. Fünfundfünfzig Teilnehmer wurden ausgeschlossen, weil sie die Einschlusskriterien nicht erfüllten (n = 29), die Teilnahme ablehnten oder keine informierte Einwilligung abgaben (n = 12), schwere Komorbiditäten aufwiesen oder eine erwartete Überlebensdauer von weniger als 6 Monaten hatten (n = 6) oder kein Follo...
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Diskussion
Diese einzentrische, nicht randomisierte Implementationsstudie untersuchte einen pflegefachlich geleiteten, an der gastrointestinalen (GI) Verträglichkeit angepassten Versorgungsweg zur Behandlung der Osteoporose bei älteren Erwachsenen nach operativer Therapie einer Hüftfraktur. Die konsistentesten Ergebnisse zeigten sich bei der Durchführung der Versorgungsprozesse und der auf der Abgabe basierenden Therapietreue. Im Vergleich zur Standardversorgung wies die Gruppe mit dem strukturierten Versorgungsweg eine vollständig...
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Offenlegungen
Die Autoren erklären, dass keine konkurrierenden finanziellen Interessen und keine sonstigen Interessenkonflikte in Bezug auf diese Arbeit bestehen.
Danksagungen
Die Autoren danken dem Pflegepersonal, dem orthopädischen Team und den Mitarbeitern der Nachsorge am Studienzentrum für ihre Unterstützung bei der Patientenrekrutierung, der Umsetzung des Behandlungspfads und der langfristigen Nachbeobachtung. Die Autoren danken außerdem allen Patienten und ihren Familien für die Teilnahme an dieser Studie. Diese Arbeit wurde unterstützt durch das Amt für Gesundheit und Wohlbefinden von Longquanyi-Distrikt, Chengdu (Förderkennzeichen Nr. WJKY2025020)
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Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| 25-Hydroxyvitamin-D-Assay | Beckman Coulter | Access 25(OH) Vitamin D Total Kit, B24838 | Beurteilung des Vitamin-D-Basalwerts und Sicherheitsüberprüfung vor einer antiresorptiven Therapie. |
| Fallberichtbögen | Studienzentrum | Lokaler Dokumentensatz | Standardisierte Erfassung von Eignungskriterien, Baseline-Eigenschaften, Frakturdetails, Medikationsanamnese, Follow-up-Status, unerwünschten Ereignissen und Ergebnissen. |
| Chemieanalysator | Roche Diagnostics | cobas 8000 modulare Analysatorserie, cobas c 702 Modul | Messung von Serumkalzium, Albumin, Phosphat, Kreatinin, alkalischer Phosphatase und anderen routinemäßigen chemischen Parametern. |
| Entlassungs-Aufklärungscheckliste | Studienzentrum | Lokaler Dokumentensatz | Standardisierte Dokumentation der Medikamentenaufklärung, Verabreichungsanweisungen, Warnsymptome, Nachfüllplan und Follow-up-Terminplanung. |
| DXA-Analysesoftware | GE HealthCare | enCORE-Softwareplattform | Definition des Untersuchungsgebiets, BMD-Berechnung und serieller DXA-Vergleich. |
| DXA-Knochendichtemessgerät | GE HealthCare | Lunar iDXA | Messung der Knochendichte an Lendenwirbelsäule, Femurhals und Gesamthüfte zum Basalzeitpunkt, nach 12 und nach 24 Monaten. |
| Dokumentation externer Nachfüllungen | Externe Krankenhäuser / Gemeinschafts-Apotheken | Nicht zutreffend | Überprüfung externer Verschreibungen, Apothekenquittungen, Medikamentenverpackungen oder von Angehörigen bereitgestellter Nachfülldokumentation. |
| Checkliste für gastrointestinale Verträglichkeitsrisiken | Studienzentrum | Lokaler Dokumentensatz | Dokumentation gastrointestinaler Symptome, Anamnese gastrointestinaler Erkrankungen, Schluckfähigkeit, Möglichkeit der aufrechten Haltung, gastrointestinal risikobehaftete Medikamente, Obstipation und Polypharmazie. |
| Elektronisches Krankenaktensystem des Krankenhauses | Studienkrankenhaus | Lokales institutionelles EMR/HIS | Extraktion von Aufnahmedaten, Operationsdaten, Laborergebnissen, Entlassungsverschreibungen, ambulanten Befunden und Krankenhausaufenthaltsereignissen. |
| Apothekenabgabesystem des Krankenhauses | Studienkrankenhaus | Lokales institutionelles Apothekeninformationssystem | Extraktion von Entlassungsverschreibungen, ambulanten Nachfülldaten, abgegebener Mengen und Medikamentenversorgungsinformationen zur Berechnung des PDC. |
| Immunoassay-Analysator | Beckman Coulter | Access 2 Immunoassay-System | Messplattform für 25-Hydroxyvitamin D im Serum. |
| Arbeitsblatt zur Medikamenteneinhaltung | Studienzentrum | Lokale Tabellenvorlage | Berechnung des PDC, Nachfülllücken, Unterbrechungsdauer, Persistenzstatus und Sensitivitätsanalyse mit erweiterten Datenquellen. |
| Sichere Datenerfassungsplattform | REDCap-Konsortium / Studienkrankenhaus | REDCap oder lokales institutionelles EDC | Dateneingabe, Audit-Trail, rollenbasierte Zugriffssteuerung, Klärung von Anfragen und Export von Analyse-Datensätzen. |
| Statistiksoftware | IBM | IBM SPSS Statistics 27.0 | Deskriptive Statistiken, Vergleiche der Baseline-Daten und Qualitätskontrollanalysen, wo verwendet. |
| Statistiksoftware | R Foundation for Statistical Computing | R, Version gemäß Analyseprotokoll | Regressionsanalyse, Mixed-Effects-Modelle, Kaplan–Meier-Kurven, Cox-Modelle, Competing-Risk-Modelle, multiple Imputation und Sensitivitätsanalysen. |
| Strukturiertes Follow-up-Skript | Studienzentrum | Lokaler Dokumentensatz | Telefonisches oder klinisches Follow-up nach 1 Woche, 1 Monat, 3 Monaten, 6 Monaten, 12 Monaten, 18 Monaten und 24 Monaten. |
| Trigger-Reaktions-Protokoll | Studienzentrum | Lokaler Dokumentensatz | Dokumentation gastrointestinaler Unverträglichkeit, ausgelassener Nachfüllung, Therapieunterbrechung, Überprüfung des Therapieschemas, Wechselentscheidung und korrigierende Maßnahmen. |
Referenzen
- Haentjens P, et al. Meta-analysis: excess mortality after hip fracture among older women and men. Ann Intern Med. 2010;152:380-390.
- Banefelt J, et al. Risk of imminent fracture following a previous fracture in a Swedish database study. Osteoporos Int. 2019;30:601-609.
- Conley RB, et al. Secondary fracture prevention: consensus clinical recommendations from a multistakeholder coalition. J Bone Miner Res. 2020;35:36-52.
- Caro JJ, Ishak KJ, Huybrechts KF, Raggio G, Naujoks C. The impact of compliance with osteoporosis therapy on fracture rates in actual practice. Osteoporos Int. 2004;15:1003-1008.
- Siris ES, et al. Impact of osteoporosis treatment adherence on fracture rates in North America and Europe. Am J Med. 2009;122:S3-S13.
- Siris ES, et al. Adherence to bisphosphonate therapy and fracture rates in osteoporotic women: relationship to vertebral and nonvertebral fractures from 2 US claims databases. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-1022.
- Keshishian A, et al. Examining the effect of medication adherence on risk of subsequent fracture among women with a fragility fracture in the U.S. Medicare population. J Manag Care Spec Pharm. 2017;23:1178-1190.
- Reyes BJ, et al. Postacute management of older adults suffering an osteoporotic hip fracture: a consensus statement from the International Geriatric Fracture Society. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2020;11:2151459320935100.
- Siris ES, et al. Association between gastrointestinal events and compliance with osteoporosis therapy. Bone Rep. 2015;4:5-10.
- Kennel KA, Drake MT. Adverse effects of bisphosphonates: implications for osteoporosis management. Mayo Clin Proc. 2009;84:632-638.
- Marsh D, et al. Coordinator-based systems for secondary prevention in fragility fracture patients. Osteoporos Int. 2011;22:2051-2065.
- Le HV, et al. Fracture liaison service: a multidisciplinary approach to osteoporosis management. Osteoporos Int. 2024;35:1719-1727.
- Hiligsmann M, et al. Determinants, consequences and potential solutions to poor adherence to anti-osteoporosis treatment: results of an expert group meeting organized by the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases and the International Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int. 2019;30:2155-2165.
- von Elm E, et al. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology statement: guidelines for reporting observational studies. Lancet. 2007;370:1453-1457.
- Prieto-Merino D, et al. Estimating proportion of days covered using real-world online medicine suppliers' datasets. J Pharm Policy Pract. 2021;14:113.
- Cadarette SM, Burden AM. Measuring and improving adherence to osteoporosis pharmacotherapy. Curr Opin Rheumatol. 2010;22:397-403.
- Kendler DL, et al. Repeating measurement of bone mineral density when monitoring with dual-energy X-ray absorptiometry: 2019 ISCD official position. J Clin Densitom. 2019;22:489-500.
- Fine JP, Gray RJ. A proportional hazards model for the subdistribution of a competing risk. J Am Stat Assoc. 1999;94:496-509.
- van Buuren S, Groothuis-Oudshoorn K. mice: multivariate imputation by chained equations in R. J Stat Softw. 2011;45:1-67.
- Ganda K, et al. Models of care for the secondary prevention of osteoporotic fractures: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 2013;24:393-406.
- Lems WF, et al. EULAR/EFORT recommendations for management of patients older than 50 years with a fragility fracture and prevention of subsequent fractures. Ann Rheum Dis. 2017;76:802-810.
- Lam WY, Fresco P. Medication adherence measures: an overview. Biomed Res Int. 2015;2015:217047.
- Lyles KW, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007;357:1799-1809.
- Bliuc D, et al. Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. JAMA. 2009;301:513-521.
- Hemming K, et al. The stepped wedge cluster randomised trial: rationale, design, analysis, and reporting. BMJ. 2015;350:h391.
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