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Fallbericht

Robotergestützte Heminephroureterektomie des oberen Pols bei vaginalem Ektopischen Ureter

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DOI:

10.3791/71302

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18. August 2026

 ,  , 
1Department of Urology and Robotic Urology, Diakonie Klinikum Siegen, 2Department of Urology, Pediatric Urology, and Andrology, Justus-Liebig University of Giessen

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Es wurde eine roboterassistierte Heminephroureterektomie durchgeführt, um eine therapieresistente vaginale Inkontinenz aufgrund eines ektopischen Harnleiters bei einer 41-jährigen Frau mit multipler Sklerose und einem Doppelnierenbecken zu behandeln, wobei der untere Pol erhalten und seine Blutversorgung mit ICG kontrolliert wurde.

Zusammenfassung

Eine doppelte Niere mit vaginaler ektoper Harnleitermündung ist eine seltene angeborene Fehlbildung, die bei Frauen häufig als therapieresistente Harninkontinenz auftritt und oft fälschlicherweise als neurogener Blasenkomplex oder Vesikovaginalfistel diagnostiziert wird. Die Autoren beschreiben den Fall einer 41-jährigen Frau mit progredient verlaufender schubförmig-exazerbierender Multipler Sklerose (EDSS 6,5), rollstuhlabhängig, beidseitige Hüftgelenkendoprothesen, persistierendes vaginales Flüssigkeitsaustritt, rezidivierende, multiresistente Escherichia coli-Harnwegsinfektionen und eine anfängliche Fehldiagnose eines neurogenen Blasensyndroms, die zur intermittierenden Selbstkatheterisierung führte. Multimodale Bildgebung – kontrastverstärkte CT-Urographie, retrograde Pyelographie und MAG3-Nierenszintigraphie – zeigte eine rechtsseitige doppelte Niere mit einem nicht funktionierenden, hydronephrotischen Oberpolabschnitt (0 % differenzielle Funktion) sowie einem langgestreckten, krampfhaften Megaureter mit einem Durchmesser von 30 mm, der ektop in das Vaginalgewölbe mündete. Nach perkutaner Nephrostomie zur Druckentlastung und antibiotischer Behandlung zur Infektkontrolle wurde eine roboterassistierte Heminephroureterektomie des Oberpols durchgeführt. Die Fluoreszenzmarkierung mit Indocyaningrün ermöglichte eine präzise Resektion des Oberpols. Der ektop verlaufende Harnleiter wurde distal verfolgt und exzisiert. Der Eingriff dauerte 90 Minuten, ging mit einem Blutverlust von 50 mL einher und verlief ohne intraoperative Komplikationen. Auch der postoperative Verlauf war komplikationslos. Bei der 12-monatigen Nachuntersuchung zeigte sich eine vollständige Remission der Inkontinenz bei hoher Patientenzufriedenheit. Dieser Fall verdeutlicht die diagnostischen Schwierigkeiten bei ektopen Harnleitern bei erwachsenen Patienten mit neurologischer Beeinträchtigung und zeigt die Durchführbarkeit sowie das günstige Ergebnis eines roboterassistierten Vorgehens bei komplexen angeborenen urogenitalen Fehlbildungen bei risikobehafteten Patienten.

Einleitung

Doppelsammelsysteme sind die häufigste angeborene Nierenanomalie und betreffen etwa 0,8 % der Bevölkerung1. Ektopische Harnleiter sind seltener (0,025–0,05 %), treten jedoch in bis zu 80 % der Fälle im Zusammenhang mit Doppelsystemen auf2, wobei vorwiegend das obere Nierenabschnittssegment betroffen ist, gemäß der Weigert-Meyer-Regel, nach der der obere Harnleiter medial und kaudal einmündet und häufig ektopisch in die Vagina, Harnröhre oder Vorhofmündung bei Frauen entwässert. Eine embryologische Fehlentwicklung der Ureteranlage führt zu ektopischer Einmündung, Obstruktion, Hydronephrose und kontinuierlichem Harnverlust (Abbildung 1). Bei Frauen manifestiert sich die vaginale Drainage häufig als anhaltende Inkontinenz, die häufig fälschlicherweise als neurogener Blasenverschluss, vaginale Sekretion oder Fistel diagnostiziert wird – insbesondere im Erwachsenenalter, wo fast 30 % der Fälle erst nach dem 18. Lebensjahr diagnostiziert werden3.

Die Standardbehandlung für funktionsgestörte Anteile ist die chirurgische Exzision, wobei die roboterassistierte laparoskopische Heminephroureterektomie aufgrund einer höheren Präzision, geringeren Blutverluste, verkürzter Krankenhausaufenthalte und minimaler Komplikationen zunehmend gegenüber offenen oder laparoskopischen Verfahren bevorzugt wird4,5. Die Indocyaningrün-(ICG-)Fluoreszenz verbessert zudem die Identifizierung der Blutgefäße und den Erhalt des Gewebes6,7. Dieser Artikel richtet sich an Fachärzte, die seltene angeborene Erkrankungen in komplexen Fällen behandeln.

Fallpräsentation:

Eine 41-jährige Frau, die aufgrund einer progredienten schubförmig-rückläufigen Multiplen Sklerose (EDSS 6,5) und beidseitiger Hüftgelenksendoprothesen rollstuhlabhängig ist, klagte über anhaltenden vaginalen Harnverlust, wiederkehrende Harnwegsinfektionen (multiresistente Escherichia coli), intermittierende Unterbauchschmerzen und episodisches Fieber (bis zu 38,5 °C). Die Symptome wurden zunächst einer neurogenen Blase im Rahmen der Multiplen Sklerose zugeschrieben, was zur Einleitung einer intermittierenden Selbstkatheterisierung und zur Verwendung von Inkontinenzvorlagen führte. Dieser konservative Ansatz verschärfte soziale Isolation, psychische Belastungen und rezidivierende Infektionen. Die diagnostische Abklärung umfasste eine kontrastverstärkte CT-Urographie, die eine rechte Duplexniere mit ausgeprägter Harnstauung im nicht funktionierenden Oberpolabschnitt sowie einen langgestreckten, dilatierten, ektopen Megaureter (30 mm) zeigte, der in das Vaginalgewölbe mündet (Abbildung 2). Die retrograde Pyelographie bestätigte die ektopische Mündung, und die MAG3-Szintigraphie ergab eine differenzielle Funktion des Oberpols von 0 % (erhaltene Funktion des Unterpols: 33 % der gesamten Nierenfunktion). Durch die Anlage einer perkutanen Nephrostomie wurde über einen Zeitraum von vier Wochen eine Dekompression der Harnstauung erreicht.

Diagnose, Beurteilung, Plan:

Rechtsseitige Doppelniere mit vaginaler ektoper Harnleitermündung aus einem nicht funktionierenden Oberpolabschnitt, verursachend kontinuierliche Inkontinenz und rezidivierende Pyelonephritis. Die Differenzialdiagnose umfasste neurogene Blasenfunktionsstörung, Vesikovaginalfistel oder ektopen Harnleiter mit Einzelsystem. Multimodale Bildgebung (CT-Urographie, retrograde Pyelographie, MAG3-Scintigraphie) zeigte Obstruktion, Megaureter, fehlende Oberpolfunktion und vordere Insertion in die Vagina, die die Sphinkterkontrolle umgeht. Erste vorübergehende Ableitung mittels perkutaner Nephrostomie und gezielte Antibiotikatherapie zur Behandlung von Infektion und Entzündung, gefolgt von definitiver roboterassistierter Heminephroureterektomie des Oberpols. Der robotische Ansatz wurde aufgrund der besseren Visualisierung und Präzision gewählt. ICG-Fluoreszenz wurde zur Sicherung der vaskulären Versorgung des Unterpoles geplant. Erwartete Komplikationen (Blutung, Unterpolischemie, Rezidivinfektion) wurden durch fluoreszenzgeführte Präparation und ein erfahrenes robotisches Team minimiert.

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Protokoll

Der Patient gab schriftlich seine Einwilligung zu allen Behandlungsschritten und zur anonymen Veröffentlichung. Die Studie entspricht der Deklaration von Helsinki und wurde von den Ethikkommissionen der Ärztekammer Westfalen-Lippe und der Universität Münster (2023–500-f-S) zur retrospektiven Datenverarbeitung genehmigt. Alle in diesem Fallbericht verwendeten Materialien sind in der Tabelle der Materialien aufgeführt.

1. Perioperative Vorbereitung

  1. Die antibiotische Prophylaxe mit einer Einzeldosis intravenösem Cephalosporin wurde 30 Minuten vor dem Hautschnitt verabreicht.
  2. Die venöse Thromboseprophylaxe mit subkutanem niedermolekularem Heparin wurde am Abend vor der Operation begonnen und täglich für drei Wochen nach der Entlassung fortgesetzt.
  3. Ein Foley-Katheter wurde in die Harnblase eingelegt und mit 10 mL Kochsalzlösung aufgeblasen.

2. Patientenpositionierung

  1. Nach Einleitung der Vollnarkose wurde der Patient in Seitenlagerung gebracht, um eine optimale Darstellung des Oberbauchs und des Beckens zu ermöglichen.
  2. Der Patient wurde sicher am Operationstisch fixiert, um ein Verrutschen zu verhindern.

3. Platzierung der Trokare und Andocken des Roboters

  1. Es wurde ein Pneumoperitoneum (12 mmHg) über eine mini-laparoskopische paraumbilikale Inzision angelegt.
  2. Es wurde eine standardmäßige transperitoneale robotische Konfiguration für die Niere verwendet: ein kraniales paraumbilikales Kameraport und drei zusätzliche Trokare entlang einer pararektalen Linie, wobei ein kranialer Trokar für bipolare Pinzetten und zwei kaudale Trokare dienten.
  3. Der erste, neben dem Kameraport, wurde für die monopolare Schere verwendet, und der am weitesten kaudal gelegene diente dem robotischen Greifinstrument. Die Trokare wurden in einem gekrümmten Bogen in Richtung Nierenbecken und Harnleiter angeordnet, wobei ein Abstand von 8 cm zwischen ihnen eingehalten wurde.
  4. Das Robotersystem wurde seitlich angedockt. Die Instrumente umfassten eine monopolare Schere, fenstrierte bipolare Pinzetten, robotische chirurgische Pinzetten und eine Nadelhalterin.

4. Robotergestützte Heminephrektomie

  1. Der rechte Colon wurde medial mobilisiert. Die Gerotasche wurde mit der robotischen monopolaren Schere eröffnet, um das Doppelniere zu freilegen.
  2. Der Nierenhilus wurde freigelegt und die Nierengefäße isoliert.
  3. Gefäßidentifikation mit Indocyaningrün (ICG): Nach Isolierung des vaskulären Pedikels des Oberpols wurden zwei kleine Arterien geklammert und intravenös Indocyaningrün verabreicht, um die Blutversorgung des unteren Abschnitts zu identifizieren und zu erhalten.
  4. Nach Planung der Resektionslinie wurden die Gefäße des oberen Abschnitts (zwei kleine Arterien und eine Vene) abgeklemmt und durchtrennt.
  5. Oberpolresektion: Um Blutungen entlang der Resektionslinie zwischen den beiden Abschnitten zu verhindern, wurden die Arterien des unteren Abschnitts mit einer Klammer verschlossen.
  6. Nach Abgrenzung der Resektionslinie zwischen den beiden Abschnitten wurde der obere Abschnitt mit der robotischen monopolaren Schere vom darunterliegenden Abschnitt abpräpariert und entfernt.
  7. Anschließend wurde eine Nierennaht mit einer 3-0-Monofilnaht in kontinuierlicher Technik unter Verwendung des robotischen Nadelhalters durchgeführt (Abbildung 3).
  8. Die Klammern wurden entfernt, um die Durchblutung über die Arterie des unteren Abschnitts wiederherzustellen.
  9. Die Blutversorgung des erhaltenen Abschnitts wurde erneut mittels ICG überprüft und erschien normal (Abbildung 4).

5. Präparation und Exzision des oberen Harnleiterabschnitts

  1. Der ektopische Harnleiter wurde mit den monopolar robotischen Scheren und den bipolar fassenden Pinzetten bis zur vaginalen Einmündung distal verfolgt (Abbildung 5).
  2. Der Harnleiter wurde so tief wie möglich reseziert, um einen eventuellen Reststumpf zu beseitigen. Die vaginale Mündung des Harnleiters wurde mit einer Klammer verschlossen.

6. Kontrolle der Blutversorgung und Verschluss

  1. ICG wurde verwendet, um die Durchblutung des erhaltenden Gewebes unterhalb der Partie und ihres Harnleiters bis zur Harnleiter-Blasen-Einmündung zu kontrollieren. Die gesamte Einheit schien eine ausreichende Blutversorgung zu haben.
  2. Die Blutstillung wurde überprüft. Es wurde kein Drain gelegt. Die Trokare wurden unter Sicht entfernt. Die Fascia wurde mit einer fortlaufenden Naht aus 1-0 Vicryl verschlossen.
  3. Der Foley-Katheter blieb intakt in der Blase liegen und wurde am ersten postoperativen Tag entfernt.

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Ergebnisse

Die roboterassistierte Heminephrektomie wurde erfolgreich durchgeführt, ohne intraoperative oder unmittelbare postoperative Komplikationen. Die Operationsdauer betrug 90 Minuten bei einem geschätzten Blutverlust von 50 mL. Eine renale Sonographie zwei Wochen nach der Operation bestätigte die Rückbildung der Hydronephrose und die Erhaltung der Funktion des unteren Polare. Eine CT-Untersuchung 10 Wochen postoperativ zeigte eine morphologisch intakte Niereinheit mit normaler Kontrastmittelaufnahme und ungehindertem Harnflus...

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Diskussion

Die diagnostische Vorgehensweise in diesem Fall verdeutlicht die erheblichen Herausforderungen, die angeborene Harnleiteranomalien darstellen, wenn sie im Erwachsenenalter auftreten1,2, insbesondere wenn sie auf einer bestehenden neurologischen Erkrankung aufsitzt. Bei diesem Patienten führte das Vorliegen einer multiplen Sklerose mit nachgewiesener neurogener Blasenfunktionsstörung zu einer diagnostischen Falle, wodurch jahrelang eine konservative Therapie mit i...

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Offenlegungen

Die Autoren verwendeten ein Sprachmodell (Gemini) ausschließlich zur sprachlichen Überarbeitung und grammatischen Verbesserung. Abbildung 1 wurde mit Googles Gemini (Google LLC) erstellt. Die Autoren haben den Inhalt geprüft, gegebenenfalls angepasst und übernehmen volle Verantwortung für den endgültigen Text. Der gesamte wissenschaftliche Inhalt wurde von den Autoren kontrolliert, verifiziert und genehmigt, die auch hierfür die volle Verantwortung übernehmen. Sie haben keine konkurrierenden Interessen zu deklarieren.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Bulldog-KlemmeCmed399-100-799Verschlussklemme für Gefäße
da Vinci Xi RobotersystemIntuitive Surgicalhttps://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci/xiRobotersystem
Indocyaningrün (ICG)-FarbstoffDiagnostic Green GmbHhttps://diagnosticgreen.com/row/icg-pharmaceutical-product/25-mg-Vial
Monocryl 3-0EthiconD9645Resorbierbare Naht zur Nierenversorgung
Transurethraler Foley-KatheterB. Braun Melsungen AGhttps://catalogs.bbraun.com/en-01/c/PRODUCTS0000000976/urinary-catheters16 Fr, 2-Wege
Vicryl 1-0EthiconVP2347Resorbierbare Naht zur Faszienschließung

Referenzen

  1. Whitten SM, Wilcox DT. Duplex systems. Prenat Diagn. 2001;21(11):952-7.
  2. Mikuz G. Ectopias of the kidney, urinary tract organs, and male genitalia. Pathologe. 2019;40(Suppl 1):1-8.
  3. Naumann G, et al. Diagnosis and therapy of female urinary incontinence. Guideline of the DGGG, OEGGG, and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/091, January 2022): Part 1 with recommendations on diagnostics and conservative and medical treatment. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2023;83(4):377-409.
  4. Dönmez MI, et al. Laparoscopic upper-pole heminephrectomy in adults for the treatment of duplex kidneys. Urol J. 2015;12(2):2074-7.
  5. Malik RD, Pariser JJ, Gundeti MS. Outcomes in pediatric robot-assisted laparoscopic heminephrectomy compared with contemporary open and laparoscopic series. J Endourol. 2015;29(12):1346-52.
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  8. Bu L, et al. Ectopic ureter: A retrospective analysis, symptom and treatment. Arch Esp Urol. 2022;75(10):807-12.
  9. Rani K, Surolia P, Jaipal U, Mannan N. Ectopic ureter: Spectrum of magnetic resonance imaging findings. Cureus. 2024;16(4):e58977.
  10. Y MA, Elmajdoub A, Barah A. An unusual presentation of a rare combination of double moiety and vaginal ureter insertion. Cureus. 2023;15(11):e49574.
  11. Mahmood H, Hadjipavlou M, Das R, Anderson C. Robotic partial nephrectomy for duplex kidney with ectopic ureter draining in the vagina in an adult patient with urinary incontinence. BMJ Case Rep. 2017;2017:bcr2016218576.
  12. Lee M, et al. Multi-institutional experience comparing outcomes of adult patients undergoing secondary versus primary robotic pyeloplasty. Urology. 2020;145:275-80.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Tags

Roboterassistierte ChirurgieHeminephroureterektomie des oberen PolsDuplexniereHarninkontinenzneurogene BlaseMAG3-NierenzytigraphieIndocyaningrün-Fluoreszenzkontrastverstärkte CT-Urographieretrograde Pyelographie
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