Risikofaktoren und Vorhersage der Regression des medialen Canthuswinkels nach einer modifizierten V-förmigen versteckten Lappen-Canthoplastik

Zusammenfassung

Dieses Protokoll zielt darauf ab, die intraoperative Messung der Faltungsparameter des vorderen Astes des medialen Augenlidbändchens während einer modifizierten V-förmigen versteckten Lappen-Canthoplastik zu standardisieren und deren Zusammenhang mit der postoperativen Regression des medialen Augenwinkels zu bewerten.

Zusammenfassung

Diese Studie hatte das Ziel, ein reproduzierbares intraoperatives Messprotokoll für die modifizierte V-förmige verdeckte Lappen-Canthoplastik zu definieren und den Zusammenhang zwischen quantitativen Faltungsparametern des vorderen Schenkels des medialen Augenlidbändchens (MCT) und der postoperativen Regression des medialen Augenwinkels zu charakterisieren. In dieser prospektiven Kohorte wurden 331 aufeinanderfolgende Patienten eingeschlossen, die das Verfahren erhielten. Die intraoperative Faltungslänge (L), der Faltungswinkel (θ), die Faltungsposition (P), die Fixationsebene und die Nahtspannungsklasse wurden mithilfe eines standardisierten Protokolls erfasst. Die Regression des medialen Augenwinkels nach sechs Monaten wurde anhand standardisierter Fotografien im Vergleich zum postoperativen Ausgangswert nach einer Woche bewertet. Eine multivariable logistische Regression wurde verwendet, um Zusammenhänge zwischen intraoperativen Messungen und postoperativer Regression zu untersuchen; das resultierende Modell wurde intern mittels Bootstrap-Resampling validiert. Die Inzidenz der Regression des medialen Augenwinkels nach sechs Monaten betrug 24,6 %. Größere Werte für L, θ und P wirkten schützend, während die Fixation am Sehnen-/Weichgewebe, geringe Nahtspannung, stärkere Ausprägung der epikanthichen Falte, dickes Weichgewebe, ein größerer präoperativer medialer Augenwinkel und längere Operationsdauer mit einem erhöhten Risiko assoziiert waren. Die scheinbare Fläche unter der Receiver-Operating-Characteristic-(ROC-)Kurve (AUC) des intern validierten Modells betrug 0,85 (95 % Konfidenzintervall [CI], 0,81–0,89), und die optimistisch-korrigierte AUC lag bei 0,81 (95 % CI, 0,77–0,85). Diese Ergebnisse stützen die Durchführbarkeit einer intraoperativen quantitativen Beurteilung, sollten jedoch als intern validierte, single-center-Evidenz betrachtet werden, die vor einer breiteren klinischen Anwendung externe Validierung erfordert.

Einleitung

Epikanthalfalten sind häufige anatomische Merkmale am medialen Augenwinkel bei ostasiatischen Populationen und stellen eine wichtige Überlegung bei asiatischen Augenlidoperationen dar¹. Frühere Studien berichteten über eine hohe Prävalenz von Epikanthalfalten bei ostasiatischen Bevölkerungsgruppen und bewerteten die kosmetischen Ergebnisse nach einer Epikanthoplastie². Die Falte kann den horizontalen Lidspalt optisch verkürzen, den wahrgenommenen interkanthale Abstand vergrößern und die Tränenpapille oder die Kontur des medialen Augenwinkels verdecken. Eine modifizierte V-förmige versteckte Lappenkanthoplastik wird durchgeführt, um die Morphologie des medialen Augenwinkels zu verbessern, doch eine postoperative Rückbildung des medialen Augenwinkels kann die Dauerhaftigkeit der ursprünglichen Korrektur beeinträchtigen³. Da bereits geringe Veränderungen der Position des medialen Augenwinkels die ästhetische Zufriedenheit beeinflussen können, ist die reproduzierbare Messung der postoperativen Rückbildung sowie intraoperativer Faktoren, die mit dieser Rückbildung assoziiert sind, klinisch bedeutsam.

Frühere Studien zur Epikanthoplastik haben sich hauptsächlich mit der Gestaltung der Hautlappen, der Narbenverdeckung und der Optimierung postoperativer Narben beschäftigt^4,5. Diese Verbesserungen sind wichtig, erklären jedoch nicht vollständig, warum einige Patienten eine verzögerte Rückbildung des medialen Augenwinkels während der Narbenumgestaltung erleben. Neuere ophthalmologische Outcome-Studien und Evidenzsynthesen haben zusätzlich die Bedeutung standardisierter Bildgebung, quantitativer Endpunkte und reproduzierbarer Risikostratifizierungsmethoden zur Beurteilung der operativen Stabilität und zur Vorhersage postoperativer Ergebnisse hervorgehoben⁶. Aktuelle Untersuchungen zur ophthalmologischen Outcome-Bewertung haben die Bedeutung standardisierter Bildgebung, quantitativer Messungen und reproduzierbarer Evaluierungsrahmenmodelle betont, um Objektivität und Vergleichbarkeit der Bewertung chirurgischer Ergebnisse zu verbessern^7,8,9. Diese Ansätze schaffen eine methodische Grundlage für die Entwicklung reproduzierbarerer Protokolle zur chirurgischen Evaluierung. In diesem Zusammenhang kann der vordere Schenkel des MCT als tiefer struktureller Stützpunkt betrachtet werden, der intraoperativ gemessen und modifiziert werden kann, anstatt lediglich ein impliziertes technisches Detail zu sein, das allein der Erfahrung des Chirurgen überlassen bleibt^10,11.

Die modifizierte V-förmige verdeckte Lappenplastik kombiniert die Platzierung versteckter Schnitte mit der Rekonstruktion der medialen Knorpelkrümmung, was mit aktuellen anatomischen Ansätzen zur Wiederherstellung der Konfiguration des medialen Augenwinkels übereinstimmt¹². Der wesentliche methodische Beitrag des vorliegenden Protokolls ist die intraoperative Messsequenz zur Quantifizierung der tiefen Stützstruktur, einschließlich der Identifizierung des vorderen MCT-Astes, standardisierter Traktion, Messung von L, θ und P sowie der Dokumentation der Fixationsebene und Nahtspannung (Abbildung 1). Das Vorhersagemodell stellt eine sekundäre Anwendung dieser reproduzierbaren Messungen dar und nicht den primären Schwerpunkt des Protokolls. Die Standardisierung dieser Schritte könnte die Variabilität zwischen Chirurgen verringern und es ermöglichen, postoperative Rückbildungen anhand messbarer intraoperativer Parameter zu analysieren¹³.

Daher wurde diese Studie konzipiert, um die intraoperative Quantifizierung der vorderen MCT-Lappenfaltung während einer modifizierten V-förmigen versteckten Lappen-Canthoplastik zu standardisieren und zu untersuchen, wie diese Messungen mit der medialen Kanthuswinkel-Regression nach sechs Monaten zusammenhängen. Das Protokoll verbindet operationstechnische Schritte, Messdefinitionen, die bildbasierte postoperative Ergebnisbewertung und die interne Modellvalidierung und bietet so einen strukturierten Arbeitsablauf, der in verschiedenen chirurgischen Umgebungen reproduziert und weiter evaluiert werden kann.

Protokoll

Führen Sie alle Verfahren an menschlichen Teilnehmern gemäß der Deklaration von Helsinki und den institutionellen Anforderungen durch. Von allen Teilnehmern wurde vor der Einschreibung eine schriftliche, informierte Einwilligung eingeholt. Für die Veröffentlichung klinischer Fotografien wurde eine gesonderte schriftliche Einwilligung von den Teilnehmern eingeholt, deren Bilder in der Manuskriptversion enthalten sind. Die Bilder wurden nach Möglichkeit zugeschnitten oder auf den periorbitalen Bereich beschränkt, um die Identifizierbarkeit der Patienten so gering wie möglich zu halten. Die Studie wurde von dem Ethikkomitee des Augenhospitals der Medizinischen Universität Tianjin genehmigt (Genehmigungsnummer 2025KY-35). 

1. Auswahl der Teilnehmer und präoperative Beurteilung

1. Rekrutieren Sie erwachsene Patienten (18 Jahre oder älter), die eine modifizierte V-förmige versteckte Lappen-Kantoplastik zur Korrektur der Epikanthusfalte oder zur Verbesserung der medialen Kontur des Augenwinkels wünschen. Infrage kommende Fälle können einseitige oder beidseitige Eingriffe umfassen sowie leichte, mittelschwere oder schwere Ausprägungen der Epikanthusfalte, sofern standardisierte Fotografien und eine Nachuntersuchung nach sechs Monaten durchgeführt werden können.
2. Schließen Sie Patienten aus, die eine Vorgeschichte von Operationen mit Auswirkungen auf die mediale Orbitaanatomie aufweisen.
3. Schließen Sie Fälle mit schweren angeborenen oder traumatisch bedingten Deformitäten aus, die eine gleichzeitige komplexe mediale Orbitarekonstruktion erfordern.
4. Schließen Sie Personen mit aktiver Infektion, erheblichen entzündlichen Hauterkrankungen oder einer nachgewiesenen abnormalen Neigung zur Keloidbildung aus.
5. Erstellen Sie standardisierte Frontal- und Nahaufnahmen mithilfe desselben digitale Kamerasystems mit festem Objektiv, einem konstanten Abstand von etwa 1,0 m zwischen Patient und Kamera, diffuser Frontbeleuchtung, neutralem Hintergrund und einer horizontalen Ausrichtung der Kameraebene mit der Pupillenverbindungslinie. Notieren Sie Modell der Kamera, Brennweite oder Zoom-Einstellung sowie Abstand, um die gleiche Aufnahmesituation bei der Nachuntersuchung reproduzieren zu können.
6. Halten Sie Lichtintensität und Belichtungseinstellungen konstant. Bitten Sie den Patienten, aufrecht sitzend die Frankfurter Horizontalebene einzuhalten, den Kopf zentriert zu halten, beide Augen natürlich geöffnet und die Gesichtsmuskulatur entspannt. Verwenden Sie den medialen Augenwinkel, die Pupillenmitte, den medialen Orbitarand und den Lidrand als wiederholbare Referenzpunkte für die Bildmessung.
7. Weisen Sie den Patienten an, eine zentrierte Kopfposition und einen waagerechten Blick zu bewahren.
8. Bitten Sie den Patienten, die Augen natürlich geöffnet und die Gesichtszüge entspannt zu halten, um Schwankungen der Weichteilspannung zu minimieren.

2. Präoperative Markierung und chirurgische Vorbereitung 

HINWEIS: Abbildung 2 zeigt die schrittweisen intraoperativen Fotografien des Eingriffs, und Abbildung 3 zeigt den intraoperativen Quantifizierungsworkflow für die Parameter der vorderen MCT-Lappenfaltung und die Messung des medialen Augeninnenwinkels.

1. Markieren Sie den vorgesehenen neuen medialen Knorpelpunkt, den vorhandenen medialen Knorpelpunkt und die geplanten Arme des versteckten V-förmigen Schnitts, während der Patient aufrecht sitzt. 
2. Gestalten Sie jeden Arm des versteckten V-förmigen Schnitts mit einer Länge von etwa 5–8 mm und einem eingeschlossenen Winkel von ungefähr 60–90°. Passen Sie die Länge der Arme und den Winkel entsprechend der Schwere der epikanthallen Falte, dem Vorhandensein überschüssigen Gewebes und der beabsichtigten medialen Verschiebung des neuen medialen Knorpelpunkts an. 
3. Notieren Sie die gewählten Maße für den Schnitt vor dem Inzidieren und übernehmen Sie dieselben Parameter auf der kontralateralen Seite bei bilateralen Eingriffen. 
4. Überprüfen Sie die Links-Rechts-Symmetrie anhand der Gesichtsmittelebene, der Interpupillarlinie, der Länge des palpebralen Spalts und des interkanthallen Abstands, bevor eine Lokalanästhesie oder ein Schnitt erfolgt.
5. Positionieren Sie die erforderlichen Referenzpunkte, um die Basislinie für die anschließende Beurteilung der Symmetrie und die Messung der Regressionswinkel des medialen Knorpels festzulegen (Abbildung 2A).
6. Überprüfen Sie die anatomischen Landmarken und bestätigen Sie die vorgesehene Faltachse (Abbildung 2B).
7. Stellen Sie sicher, dass die geplante Faltungsrichtung und die Fixationspunkte mit den vordefinierten anatomischen Referenzen übereinstimmen.

3. Chirurgischer Schnitt und Freilegung des Ligaments

1. Führen Sie den Schnitt streng entlang der präoperativen Markierungslinie durch.
2. Dissezieren Sie durch die subkutanen und Musculus orbicularis oculi-Schichten in der vorab markierten Ebene, wobei Sie oberflächlich zu den Tränenwegstrukturen bleiben und unnötige mediale Orbitatraumen vermeiden. 
3. Identifizieren Sie das vordere MCT-Strang als straffen fibrösen Bandstrang, der sich vom weichen medialen Kanthusgewebe hin zur medialen Orbitarim- bzw. Periostregion erstreckt, wobei Sie den Tränenkanälchen, die mediale Kanthusgefäße und das Karunkelgewebe außerhalb des Dissektionsfeldes belassen.
   ACHTUNG: Identifizieren und schonen Sie sorgfältig den Tränenkanälchen, die mediale Kanthusgefäße und das angrenzende Weichgewebe während der gesamten Dissektion. Eine zu tiefe oder fehlgerichtete Dissektion kann zu Verletzungen des Tränenabflusssystems, vermehrter Blutung, postoperativer Narbenbildung oder einer Deformierung der medialen Kanthuskontur führen.
4. Identifizieren Sie den vorderen Ast des medialen Kanthaltendons innerhalb des medialen Orbitagewebes (Abbildung 1A).
5. Legen Sie den vorderen fibrösen Bandstrang deutlich frei, bevor Sie mit dem Faltverfahren beginnen (Abbildung 2D).

4. Intraoperative Faltung und Parameterquantifizierung

1. Wenden Sie eine standardisierte mediale bis laterale Traktion mit feinen Pinzetten oder einem Hautk hook an, bis die mediale Falte vollständig abgeflacht ist, ohne sichtbare Blässe, Einrisse oder Verzerrungen des Lidrandes. Da eine direkte Kraftmessung während des Eingriffs routinemäßig nicht verfügbar ist, definieren Sie die akzeptable Traktion operationell als die minimale Kraft, die erforderlich ist, um eine vollständige Abflachung der Falte zu erreichen, während die anatomischen Orientierungspunkte stabil bleiben.
2. Führen Sie die Faltung des vorderen Astes entlang der bestätigten Achse durch (Abbildung 2E).
3. Definieren Sie die Faltungslänge (L, mm) als den linearen Abstand vom Faltungsursprung am freigelegten vorderen MCT-Ast zum geplanten Fixationspunkt entlang des gefalteten Vektors; messen Sie sie mit einem digitalen chirurgischen Messschieber auf 0,1 mm genau. 
4. Definieren Sie die Faltungsposition (P, mm) als den Abstand vom Referenzpunkt des medialen Augenwinkels zum Apex der Falte oder zum fixationsbezogenen Knickpunkt, gemessen intraoperativ mit demselben digitalen chirurgischen Messschieber. 
5. Messen Sie den Faltungswinkel (θ, Grad) mithilfe einer kalibrierten Bildanalyse anhand eines intraoperativen Fotos, das senkrecht zum Operationsfeld aufgenommen wurde, wobei der Winkel zwischen dem Vektor des gefalteten MCT-Astes und der medialen Orbitarand-/Fixations-Referenzlinie definiert ist. 
   HINWEIS: Die Messgeometrie und die anatomischen Referenzpunkte sind in Abbildung 1C und Abbildung 3C,D dargestellt. Wiederholen Sie jede Messung dreimal und verwenden Sie für die Analyse den Mittelwert.

5. Fixierung und Wundverschluss

1. Befestigen Sie das gefaltete vordere MCT-Längsband mit einer 6-0-Nylon- oder 6-0-Polypropylennaht an einer feinen ophthalmologischen Nadel. Setzen Sie je nach Gewebestärke und intraoperativer Stabilität eine oder zwei Einzelnahtstellen, um die Falte an der Periost-/tiefen faszialen Ebene zu verankern, sofern diese sicher zugänglich ist, oder an der Sehnen-/Weichtebebene, wenn eine tiefe Verankerung nicht möglich ist. 
2. Binden Sie die Knoten vom Hautrand weg und überprüfen Sie, ob die mediale Kanthalkontur stabil ist, ohne übermäßige Blässe, Deformation des Lidrandes oder Traktion der Kanälchen.
3. Dokumentieren Sie die spezifische Fixationsebene, die während des Eingriffs verwendet wurde.
4. Bewerten Sie die Fadenspannung vor der Wundnaht anhand vordefinierter Kategorien: Geringe Spannung zeigt sich durch sichtbare Rückzugskraft oder instabile Faltenanlagerung nach dem Knotenbinden; mittlere Spannung bedeutet stabile Anlagerung bei erhaltenem kapillarem Farbton und ohne Deformation des Lidrandes; hohe Spannung weist auf feste Fixation hin, begleitet von Gewebeblässe, Faltenkompression oder Konturveränderung. 
   HINWEIS: Zur Modellierung wurden mittlere und hohe Spannung als mittlere/hohe Spannung zusammengefasst und mit geringer Spannung verglichen.
5. Legen Sie die Hautlappen erneut an und schließen Sie die Wunde unter Sicherstellung eines gleichmäßigen Spannungsverhältnisses (Abbildung 2G).
6. Machen Sie unmittelbar nach der Operation Fotografien, um die anfängliche anatomische Rekonstruktion zu dokumentieren (Abbildung 2H).
   HINWEIS: Zu diesem Zeitpunkt ist der chirurgische Eingriff abgeschlossen, und der Patient kann gemäß den institutionellen postoperativen Versorgungsprotokollen genesen. Standardisierte Nachsorgefotografien und Outcome-Messungen sollten zu den geplanten postoperativen Kontrollterminen durchgeführt werden, beginnend etwa eine Woche nach der Operation.

6. Postoperative Nachsorge und Bildmessung

1. Planen Sie postoperative Nachsorgeuntersuchungen etwa 1 Woche, 1 Monat, 3 Monate und 6 Monate nach der Operation ein.
2. Erstellen Sie bei jedem Nachsorgetermin standardisierte Frontal- und Nahbilder unter Verwendung des in Abschnitt 1 beschriebenen standardisierten Bildgebungsprotokolls.
3. Definieren Sie die bei der Nachsorge nach 1 Woche erhobenen Messwerte als den Ausgangswert (Baseline-Referenzzustand).
4. Definieren Sie den medialen Kanthuswinkel (MCA) als den am medialen Kanthuspunkt gebildeten Winkel zwischen den oberen und unteren Lidrand-Referenzlinien, die entlang der oberen und unteren Augenlidränder verlaufen. Identifizieren Sie den medialen Kanthuspunkt und die entsprechenden anatomischen Referenzmerkmale des Augenlids gemäß dem vordefinierten anatomischen Bezugssystem (Abbildung 3A)¹⁴.
5. Kalibrieren Sie jedes Foto unter Verwendung der in Abschnitt 1 beschriebenen standardisierten Bildgebungsbedingungen, einschließlich des festgelegten Abstands zwischen Patient und Kamera sowie der Kamerapositionierung. Messen Sie den MCA mit der ImageJ-Software (Version 1.54) basierend auf dem kalibrierten Bild. 
6. Lassen Sie alle Messungen von zwei unabhängigen, verblindeten Beobachtern durchführen. Wenn die Differenz zwischen den Beobachtern ≤2° beträgt, verwenden Sie den Mittelwert für die Analyse; wenn die Differenz 2° überschreitet, nehmen Sie eine dritte unabhängige Messung vor und verwenden Sie den Median der drei Werte.
7. Definieren Sie eine Regression des medialen Kanthuswinkels als eine postoperative Zunahme des MCA um mindestens 3° und/oder eine posteriore Verschiebung des medialen Kanthuspunkts um mindestens 1,0 mm nach 6 Monaten im Vergleich zum Baseline-Wert 1 Woche postoperativ. 
8. Bewerten Sie die Schweregrad als leicht (1,0 bis <2,0 mm Verschiebung oder 3° bis <5° MCA-Zunahme), moderat (2,0 bis <3,0 mm Verschiebung oder 5° bis <8° MCA-Zunahme) oder schwer (mindestens 3,0 mm Verschiebung oder mindestens 8° MCA-Zunahme). Wenn die Kategorien für Winkel und Verschiebung unterschiedlich sind, weisen Sie den höheren Schweregrad zu.

7. Statistische Analyse und prädiktive Modellierung

1. Stetige Variablen als Mittelwert und Standardabweichung oder Median und Interquartilsabstand angeben.
2. Kategoriale Variablen als Häufigkeiten und Prozentanteile darstellen.
3. Basisdemografische, anatomische und chirurgische Merkmale zusammenstellen, um die Regressions- und Nicht-Regressionskohorten zu vergleichen (Tabelle 1).
4. Quantitative intraoperative Faltungsparameter zusammenfassen und Metriken zur Messzuverlässigkeit berechnen (Tabelle 2).
5. Die Inzidenz und Schweregradklassifizierung der postoperativen Regression des medialen Augenwinkels zu allen Evaluationszeitpunkten dokumentieren (Tabelle 3).
6. Eine univariable Analyse durchführen, um vorläufige Assoziationen zwischen Kandidatenvariablen und dem primären Endpunkt zu identifizieren (Tabelle 4).
7. Eine multivariable logistische Regression durchführen, um unabhängige Prädiktoren zu ermitteln und adjustierte Effekte zu schätzen (Tabelle 5).
8. Fehlende Daten vor der Modellierung bewerten. Variablen mit mehr als 20 % fehlenden Daten aus dem primären Modell ausschließen. 
9. Für Variablen mit ≤20 % fehlenden Werten, die plausiblerweise zufällig fehlen, eine multiple Imputation mittels verketteter Gleichungen mit 20 imputierten Datensätzen durchführen, wobei die Zielvariable und alle Kandidatenprädiktoren im Imputationsmodell enthalten sind. Die gepoolten Schätzungen aus den imputierten Datensätzen mit den Ergebnissen einer vollständigen Fall-Analyse (Sensitivitätsanalyse) vergleichen.
10. Kandidatenprädiktoren anhand klinischer Vorabdefinition und univariablem Screening (P < 0,10) auswählen, wobei stark kollineare Variablen nicht im selben Modell enthalten sein sollten. Die Kollinearität anhand von Varianzinflationsfaktoren bewerten und ein akzeptables Ereignis-pro-Variable-Verhältnis für die 74 Regressionsereignisse sicherstellen.
11. Interne Validierung mittels 1.000 Bootstrap-Stichproben durchführen, um optimistisch-korrigierte Diskriminierung, Kalibrierungssteigung und -achsenabschnitt, Brier-Score sowie den netto klinischen Nutzen nach der Entscheidungskurvenanalyse zu schätzen. Alle Analysen mit einer geeigneten Software für Datenanalyse durchführen (hier: SPSS Version 26.0) und Grafiken sowie zusätzliche Modell-Diagnostiken mittels des entsprechenden statistischen Software-Workflows überprüfen.
12. Die diskriminative Leistung des Modells anhand der Fläche unter der ROC-Kurve (AUC) bewerten.
13. Die prädiktive Leistung, Kalibrierungsparameter und den netto klinischen Nutzen mittels Entscheidungskurvenanalyse zusammenfassen (Tabelle 6).

Ergebnisse

Grundlegende Merkmale

Gemäß der Definition des primären Endpunkts wurden 331 Patienten einer modifizierten V-förmigen versteckten Lappen-Canthoplastik unterzogen und in die analytische Kohorte eingeschlossen. Zum primären Endpunkt nach 6 Monaten erfüllten 74 Patienten (24,6 %) die Kriterien für eine Regression des medialen Augeninnenwinkels, während 257 dies nicht taten. Die Kohorte bestand überwiegend aus Frauen (286/331, 86,4 %), das mittlere Alter betrug 26,8 ± 5,9 Jahre. Patienten mit Regression waren älter (28,4 ± 6,2 vs. 26,3 ± 5,7 Jahre, P = 0,012). Das Alter sollte daher als potenzieller Risikomarker betrachtet werden, der weiterer Untersuchungen bedarf.

Anatomische und morphologische Unterschiede waren in der Regressionsgruppe ungünstiger: schwere epikanthale Hautfalten waren häufiger (33,8 % gegenüber 19,8 %), dickes Weichgewebe trat häufiger auf (24,3 % gegenüber 17,5 %), der interkanthale Abstand war größer (35,3 ± 2,7 mm gegenüber 34,4 ± 2,8 mm, P = 0,019) und der präoperative mediale Augenwinkel (MCA) war größer (43,2° ± 4,7° gegenüber 41,4° ± 4,5°, p = 0,006). Diese Befunde legen nahe, dass die morphologische Belastung zu Beginn einen Beitrag zur postoperativen Stabilität leistet, obwohl die stärksten modifizierbaren Einflüsse intraoperativ waren.

Die Regressionsgruppe wies eine längere Operationsdauer (45,9 ± 10,4 vs. 41,8 ± 9,5 min, P = 0,003) und einen höheren Anteil an Sehnen-/Weichteilfixierung im Vergleich zur Nicht-Regressionsgruppe auf. Diese Ergebnisse stützen die Angabe der Fixationsebene als reproduzierbaren prozeduralen Parameter, anstatt sie lediglich als vom Chirurgen abhängigen technischen Eindruck zu beschreiben.

Verteilung und Zuverlässigkeit intraoperativer Faltungsparameter

Wie in Tabelle 2 gezeigt, unterschieden sich die Faltungslänge, der Faltungswinkel und die Faltstellenposition deutlich zwischen den Gruppen. Im Vergleich zu Patienten ohne Regression wiesen Patienten mit Regression einen kleineren L-Wert (5,8 +/- 1,2 vs. 6,9 +/- 1,2 mm), einen kleineren θ-Wert (32,8 +/- 7,4 vs. 38,1 +/- 7,6 Grad) und einen kleineren P-Wert (3,7 +/- 0,9 vs. 4,5 +/- 0,8 mm; alle p < 0,001) auf. Die Intra-Rater-Intraklassenkorrelationskoeffizienten (ICCs) lagen zwischen 0,91 und 0,93, die Inter-Rater-ICCs zwischen 0,88 und 0,90 für die drei primären Messungen, was die Reproduzierbarkeit unterstützt, wenn das Zug- und Referenzpunkte-Protokoll befolgt wird.

Inzidenz, Zeitpunkt und Schweregradeinteilung der Regression

Wie in Tabelle 3 gezeigt, sammelte sich die Regression des medialen Kanthuswinkels hauptsächlich während der ersten 3–6 Monate an. Eine Regression wurde bei 22 von 324 Patienten (6,8 %) nach 1 Monat, bei 49 von 312 (15,7 %) nach 3 Monaten und bei 74 von 301 (24,6 %) am primären Endpunkt nach 6 Monaten beobachtet. Nach 6 Monaten waren 41 Fälle leicht, 24 moderat und 9 schwer ausgeprägt; die mediane Verschiebung betrug 1,8 mm (interquartiler Bereich [IQR], 1,1–2,7 mm), und die mediane Zunahme des MCA betrug 4,5 Grad (IQR, 3,0–6,4). Die erweiterte Nachbeobachtungsrate nach 12 Monaten war vergleichbar (52 von 214, 24,3 %), was darauf hindeutet, dass die meiste messbare Regression vor oder um den 6-Monats-Endpunkt herum auftrat.

Screening von Kandidatenprädiktoren

Die univariable Screeninganalyse (Tabelle 4) zeigte, dass das Rezidivrisiko sowohl mit der Ausgangsmorphologie als auch mit der intraoperativen Rekonstruktion assoziiert war. Alter (Odds Ratio [OR], 1,05 pro Jahr, 95 % Konfidenzintervall [KI], 1,01–1,10), Body-Mass-Index (BMI) (OR 1,13 pro kg/m2, 95 % KI 1,02–1,24), Schweregrad der Epikanthusfalte (OR 1,63 pro Grad, 95 % KI 1,18–2,25), dicke Weichteile (OR 1,71, 95 % KI 1,01–2,88), interkanthaler Abstand (OR 1,12 pro mm, 95 % KI 1,01–1,25), präoperative MCA (OR 1,07 pro Grad, 95 % KI 1,02–1,13), Operationsdauer (OR 1,28 pro 10 min, 95 % KI 1,07–1,53), Sehnen-/Weichteilfixierung (OR 1,91, 95 % KI 1,12–3,25), geringe Nahtspannung (OR 2,13, 95 % KI 1,23–3,69) sowie Unterschiede in den links-rechts-Messungen erwiesen sich als potenzielle Risikomarker. Im Gegensatz dazu wiesen größere Werte von L, θ und P in der univariablen Analyse einen schützenden Effekt auf.

Multivariable Risikofaktoren und Effektschätzung

Aufbauend auf der univariablen Untersuchung umfasste das multivariable Modell präoperative Morphologie, perioperative Faktoren und intraoperative quantitative Messungen der vorderen MCT-Lappenfaltung. Derselbe Endpunkt und die gleiche anatomische Terminologie wurden während der gesamten Analyse verwendet: Regression des medialen Augenwinkels und der vordere Lappen des MCT.

Abbildung 4A zeigt angepasste Odds Ratios und Konfidenzintervalle aus dem multivariablen Modell. Größere Werte für L, θ und P waren mit geringeren Odds für eine Regression des medialen Augenwinkels assoziiert, während die Fixation von Sehne/Weichgewebe und geringe Fadenzugspannung mit höheren Odds verbunden waren. Die beibehaltenen Basis-Morphologievariablen leisteten unabhängige Beiträge, was darauf hinweist, dass sowohl die präoperative Gewebelast als auch die intraoperative strukturelle Rekonstruktion die postoperative Stabilität beeinflussen.

Abbildung 4B veranschaulicht die modellierte Beziehung zwischen Faltungsparametern und der vorhergesagten Regressionswahrscheinlichkeit des medialen Augenwinkels. Die Kurven legen klinisch nützliche Zielbereiche für L, θ und P nahe, sollten jedoch als modellbasierte Trends verstanden werden, die einer Validierung bedürfen, und nicht als feste universelle Grenzwerte.

Abbildung 4C fasst die relativen Gewichtungen der einzelnen prädiktiven Faktoren im Modell zusammen, indem sie nach standardisiertem Beitrag geordnet werden. Die intraoperativen Faltungsparameter trugen wesentlich zum intern validierten Modell bei und lieferten quantitative Informationen zur Abschätzung des Regressionsrisikos innerhalb dieser Kohorte. Im Gegensatz dazu trugen einige präoperative demografische Faktoren weniger bei, was darauf hindeutet, dass die alleinige Berücksichtigung präoperativer Merkmale für eine effektive Risikostratifizierung unzureichend ist. Diese Ergebnisse zeigen, dass intraoperative quantitative Parameter mit der postoperativen Regression des medialen Augenwinkels assoziiert waren und zusätzliche Informationen innerhalb des intern validierten Modells bereitstellten.

Abbildung 4D zeigt die tatsächlichen Unterschiede in den Inzidenzraten der Regression, stratifiziert nach modellvorhergesagten Wahrscheinlichkeiten. Die Regressionsraten zeigten eine fortschreitende Trennung zwischen geringem, mittlerem und hohem Risiko, was darauf hindeutet, dass das intern validierte Modell eine vorläufige Risikodifferenzierung innerhalb dieser Kohorte ermöglichen könnte. Diese Ergebnisse basieren jedoch ausschließlich auf einer internen Validierung, und eine externe Validierung ist erforderlich, bevor das Modell für routinemäßige intraoperative Entscheidungen oder individuelle Nachsorgeplanung in Betracht gezogen werden kann.

Entwicklung und Interpretierbarkeit des Vorhersagemodells

Das endgültige multivariable Modell (Tabelle 5) behielt intraoperative Faltungsparameter als unabhängige schützende Faktoren bei: L (adjustierter OR 0,57 pro 1 mm Zunahme, 95 % KI 0,45–0,73, P < 0,001), θ (adjustierter OR 0,72 pro 5° Zunahme, 95 % KI 0,60–0,86, P < 0,001) und P (adjustierter OR 0,44 pro 1 mm Zunahme, 95 % KI 0,31–0,63, P < 0,001). Ein höheres Risiko war assoziiert mit Sehnen-/Weichteixfixation (adjustierter OR 1,68, 95 % KI 1,10–2,56), geringer Fadenzugspannung (adjustierter OR 1,84, 95 % KI 1,15–2,93), stärkerer Epikanthus-Schweregrad (adjustierter OR 1,51 pro Grad, 95 % KI 1,10–2,07), dicker Weichteilgewebe (adjustierter OR 1,60, 95 % KI 1,03–2,50), größerer präoperativer MCA (adjustierter OR 1,06 pro Grad, 95 % KI 1,00–1,12) und längere Operationsdauer (adjustierter OR 1,23 pro 10 min, 95 % KI 1,01–1,49).

Modellleistung, Kalibrierung und interne Validierung

Die Modellleistung wurde anhand von Diskriminierung, Kalibrierung, Vorhersagefehler, interner Validierung und klinischem Nettobenefit berichtet. Das Vorhersagemodell sollte als repräsentative Anwendung des Messprotokolls verstanden werden und nicht als vollständig implementiertes klinisches Entscheidungswerkzeug.

Abbildung 5A zeigt die ROC-Kurve mit einer scheinbaren AUC von 0,85 (95 % KI, 0,81–0,89) und einer Optimismus-korrigierten AUC von 0,81 (95 % KI, 0,77–0,85). Die Kalibrierung war akzeptabel, aber nicht perfekt: die scheinbare Kalibrierungssteigung betrug 0,94 und der Achsenabschnitt 0,05; nach der Optimismuskorrektur änderten sich diese Werte auf 0,89 bzw. 0,08 (Abbildung 5B). Die Brier-Score stieg nach der Korrektur von 0,12 auf 0,15 an, was auf einen moderaten Optimismus im scheinbaren Modell hinweist.

Abbildung 5C fasst die scheinbaren und korrigierten Optimismus-Metriken zusammen. Abbildung 5D zeigt die schwellenbasierte Klassifikationsleistung an der vorgegebenen Schwelle von 0,20, mit einer korrigierten Sensitivität von 0,78, einer Spezifität von 0,70, einem positiven prädiktiven Wert (PPV) von 0,65 und einem negativen prädiktiven Wert (NPV) von 0,82. Diese Werte deuten auf eine klinisch nützliche Diskriminierung hin, zeigen aber auch, dass Fehlklassifikationen weiterhin möglich sind.

Tabelle 6 zeigt eine Gesamtverbesserung der Netto-Reklassifizierung von 0,22 (95 % KI, 0,11–0,35) und einen Netto-Nutzen nach der Entscheidungskurve von 0,23 bei der Schwelle von 0,20, der nach Korrektur für Optimismus auf 0,19 abnimmt. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass das Modell vorläufige Informationen für die Outcome-Bewertung innerhalb dieser Kohorte liefern könnte; eine prospektive Evaluierung und externe Validierung sind jedoch erforderlich, bevor eine klinische Anwendung in Betracht gezogen werden kann.

Klinische Anwendbarkeit und repräsentative Visualisierung der Ergebnisse

Abbildung 6A zeigt die Entscheidungskurvenanalyse über verschiedene Schwellenwahrscheinlichkeiten hinweg, wobei die Schwellenwahrscheinlichkeit in der Hauptpublikation auf 0,20 festgelegt ist. Abbildung 6B zeigt beobachtete Regressionsraten in Niedrig-, Mittel- und Hochrisiko-Strata; diese Stratifikation ist nützlich, um zu veranschaulichen, wie das Modell Risikogruppen trennt, sollte jedoch nicht als Beleg dafür interpretiert werden, dass intraoperativ modellgesteuerte Änderungen die Regression reduzieren. Abbildung 6C zeigt Empfindlichkeit und Spezifität bei der Schwelle von 0,20, und Abbildung 6D fasst die Netto-Reklassifizierungsverbesserung (NRI) zusammen. Da es sich hierbei um intern validierte Schätzungen aus einer Einzelzentren-Kohorte handelt, sollten die Werte zur Planung zukünftiger Validierungen verwendet werden, nicht jedoch, um eine universelle operative Schwelle vorzuschreiben.

Abbildung 7 zeigt einen repräsentativen Fall einer postoperativen Regression des medialen Augenwinkels (MCA) nach einer modifizierten, V-förmigen versteckten Lappen-Cantoplastik. Standardisierte präoperative und postoperative Ganzgesichts- und Nahaufnahmen wurden verwendet, um Veränderungen in der Position des MCA und des medialen Augenwinkelpunkts zu beurteilen. Während der Nachuntersuchung zeigte sich bei diesem Fall eine MCA-Regression von 3,2° und eine Verschiebung des medialen Augenwinkelpunkts um 1,8 mm. Dieser Fall veranschaulicht den Arbeitsablauf zur Bildmessung nach dem Eingriff und sollte als illustratives Ergebnis verstanden werden, nicht als eigenständige Validierung des Vorhersagemodells. Auf Kohortenebene waren relativ größere Faltungsparameter und geeignete Fixierungseigenschaften mit einer postoperativen Stabilität assoziiert, während kleinere Werte für L, θ oder P sowie ungünstige Fixierungseigenschaften mit einem erhöhten Regressionsrisiko verbunden waren. Diese Muster sollten als Referenzmuster und nicht als universelle Schwellenwerte interpretiert werden, da sie an unabhängigen Populationen validiert werden müssen.

Abbildung 1: Anatomisches Schema des vorderen Astes der medialen kantalen Sehne (MCT) und standardisierte Definition intraoperativer Faltungsparameter. (A) Anatomie des medialen Kanthus mit Hervorhebung des vorderen Astes der MCT und benachbarter Orbikularisschichten; (B) intraoperative Exposition, die die Faltungsrichtung und anatomische Landmarken zeigt; (C) Vergrößerungsdarstellung zur Definition der Faltungslänge (L), des Winkels (θ) und der Faltungsposition (P). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 2: Schritt-für-Schritt-intraoperative Fotografien einer modifizierten V-förmigen versteckten Lappen-Kantoplastik mit standardisierter V-Design-Markierung, vorderer MCT-Lappenfaltung und Fixierung. (A) Präoperative, versteckte, V-förmige Inzisionsplanung mit Referenzpunkten und geplanter medialer kantaler Verschiebung; (B) Bestätigung anatomischer Landmarken, Symmetrie und Faltungsachse vor der Inzision; (C) Inzision und Freilegung des medialen kantalen Bereichs, Identifizierung des vorderen Astes des medialen kantalen Bandes (MCT); (D) standardisierte Falttechnik des vorderen MCT-Astes, Fixierung der gefalteten Struktur; (E) erneutes Anlegen des Lappens und Wundverschluss; (F) unmittelbarer postoperativer Befund. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 3: Intraoperativer Workflow zur Quantifizierung der Faltparameter des vorderen MCT-Astes und zur Messung des medialen Kanthuswinkels: Referenzlandmarken, Standardisierung der Traktion und Messgeometrie. (A) Referenzlandmarken zur Definition des medialen Kanthuswinkels (MCA), einschließlich des medialen Kanthuspunkts und der oberen/unteren Referenzlinien des Lidrandes; (B) standardisierte Traktionsrichtung zum Glätten der Falte; (C) intraoperative Messung der Faltlänge (L) und der Position des Faltpunkts (P); (D) Vergrößerung zur Darstellung des Faltwinkels (θ) und der Geometrie des Fixationspunkts. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Ansicht dieser Abbildung einzusehen.

Abbildung 4: Unabhängige Risikofaktoren für die postoperative Regression des medialen Augenwinkels: multivariable Effektschätzungen der intraoperativen Faltungsparameter des vorderen MCT-Strangs und baseline-Kovariaten. (A) Multivariable Wald-Plot der adjustierten Odds Ratios (ORs) mit 95 % Konfidenzintervallen (KIs); (B) Dosis-Wirkungs-Kurven für L, θ und P; (C) standardisierte Rangfolge der Prädiktorwichtigkeit; (D) beobachtete Regressionsraten in den Gruppen mit niedrigem, mittlerem und hohem vorhergesagten Risiko. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 5: Leistung des Vorhersagemodells für die Regression des medialen Augenwinkels nach 6 Monaten: Diskriminierung, Kalibrierung und interne Validierung. (A) ROC-Kurve (Receiver Operating Characteristic) mit scheinbarer Fläche unter der Kurve (AUC) und 95 % Konfidenzintervall (KI); (B) Kalibrierungsdiagramm mit scheinbarem Kalibrierungsinterzept, -anstieg und Brier-Score; (C) scheinbare und auf Optimismus korrigierte Metriken; (D) schwellenwertbasierte Klassifikationsleistung bei einem Risikoschwellenwert von 0,20. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 6: Klinische Nützlichkeit des intern validierten Modells: Entscheidungskurvenanalyse und Risikostratifizierung der vorhergesagten Wahrscheinlichkeit einer Regression des medialen Augenwinkels innerhalb von 6 Monaten. (A) Entscheidungskurvenanalyse; (B) beobachtete Regressionsraten nach prognostiziertem Risikostratum; (C) Sensitivität und Spezifität am Schwellenwert von 0,20; (D) Verbesserung der netto Neuklassifizierung (NRI). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 7: Beispielhafter Fall mit postoperativer Regression des inneren Augenwinkels nach modifizierter V-förmiger versteckter Lappen-Cantoplastik. (A–D) Standardisierte präoperative und postoperative Ganzgesichts- und Nahansichtsfotos zur Beurteilung des inneren Augenwinkels (MCA) und der Position des inneren Augenwinkelpunkts. Während der Nachuntersuchung zeigte sich eine MCA-Regression von 3,2° und eine Verschiebung des inneren Augenwinkelpunkts um 1,8 mm. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Tabelle 1: Baseline-Demografie, anatomische und chirurgische Merkmale der Studienkohorte. Abkürzungen: BMI, Body Mass Index; ICD, Interkanthaler Abstand; MCA, Medialer Kanthaler Winkel. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 2: Intraoperative quantitative Faltungsparameter des vorderen Blattes des medialen Augenlidbandes (MCT) und Messzuverlässigkeit. Abkürzungen: ICC, Intraklassen-Korrelationskoeffizient. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 3: Definition und Inzidenz der postoperativen Regression des medialen Augeninnenwinkels über die Nachsorgezeitpunkte hinweg. Abkürzungen: IQR, Interquartiler Bereich; MCA, Medialer Augeninnenwinkel. Klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 4: Univariablee Analyse von Kandidatenprädiktoren für die postoperative Regression des medialen Augenwinkels. Abkürzungen: ICD, interkannalische Distanz; MCA, medialer Augenwinkel; OR, Odds Ratio; CI, Konfidenzintervall. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 5: Koeffizienten des endgültigen multivariablen Modells und Ableitung der Risikobewertung zur Vorhersage der Regression des inneren Augenwinkels. Abkürzungen: CI, Konfidenzintervall; OR, Odds Ratio; MCA, Medialer Augenwinkel. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 6: Vorhersageleistung, Kalibrierung und klinische Anwendbarkeit des Modells (interne Validierung). Abkürzungen: NRI, Netto-Reklassifizierungsverbesserung; CI, Konfidenzintervall; PPV, Positiver Vorhersagewert; NPV, Negativer Vorhersagewert. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Diskussion

Diese Studie etabliert einen standardisierten intraoperativen Messablauf zur Quantifizierung der Faltung des vorderen MCT-Astes während einer modifizierten V-förmigen versteckten Lappen-Canthoplastik. Der Protokollablauf integriert die reproduzierbare Identifizierung anatomischer Landmarken, kontrollierte Traktion, die quantitative Beurteilung der Faltungsgeometrie sowie die strukturierte Dokumentation der Fixationsmerkmale. Das Vorhersagemodell stellt eine sekundäre Anwendung dieser standardisierten Messungen dar und nicht den primären methodischen Beitrag dieser Arbeit. Die Regressionsinzidenz nach sechs Monaten betrug in diesem Kollektiv 24,6 %. Die berichteten postoperativen Ergebnisse variieren je nach chirurgischer Technik, einschließlich modifizierter inverser L-Technik und anderer lappenbasierter Verfahren15–18; direkte Vergleiche mit früheren Studien sollten daher vorsichtig interpretiert werden. Zukünftige vergleichende Studien, die standardisierte Definitionen und Bewertungsprotokolle verwenden, sind erforderlich, um die klinische Leistung verschiedener Epikanthoplastik-Verfahren besser einordnen zu können19. Kleinere Werte für L, θ und P, die Fixation von Sehne/Weichteilgewebe, geringe Nahtspannung, stärkere Ausprägung der epikanthalen Falte, dickes Weichteilgewebe, größere präoperative MCA sowie längere Operationsdauer waren mit einem erhöhten Risiko assoziiert. Das intern validierte Modell zeigte in diesem Kollektiv eine angemessene Diskriminierung und Kalibrierung; der wesentliche methodische Beitrag dieser Arbeit liegt jedoch im standardisierten und reproduzierbaren intraoperativen Messablauf. Die kritischsten Schritte sind die standardisierte Fotografie, die genaue Identifizierung des vorderen MCT-Astes, reproduzierbare Traktion während der Messung, konsistente Messung von L, θ und P sowie die Dokumentation der Fixationsebene und der Nahtspannungsgraduierung. Da diese Eingriffe eine präzise anatomische Erkennung und manuelle Handhabung erfordern, sind eine standardisierte Operateur-Schulung und eine referenzbasierte Kalibrierung wichtig, um die vom Operateur abhängige Variabilität zu minimieren. Zukünftige multizentrische Studien sollten strukturierte Schulungsverfahren und standardisierte Messkriterien integrieren, um die Reproduzierbarkeit zwischen verschiedenen Chirurgen und Institutionen zu verbessern. Fehler in einem dieser Schritte können die Zuverlässigkeit der Messung, die Beurteilung des postoperativen Ergebnisses sowie die Interpretation der Zusammenhänge zwischen intraoperativen Parametern und chirurgischer Stabilität beeinträchtigen. Falls Landmarken schlecht sichtbar sind, sollte die Fotografie wiederholt oder die Messung so lange verschoben werden, bis Ödem, Blutung oder Traktionsverzerrung korrigiert sind. Falls bei bilateralen Fällen der linke und rechte L-Wert um mehr als etwa 0,5 mm oder der Winkel θ um mehr als etwa 2° differieren, sollten Achse der Falte und Traktionsrichtung vor der Fixation erneut überprüft werden. Falls während des Knotenbindens eine Blässe des Gewebes, eine Deformierung des Lidrandes oder eine Traktion des Kanaliculus auftreten, sollte die Nahtspannung reduziert oder die Fixationsebene angepasst werden. Falls die Nachsorgefotografien inkonsistent sind, sollte die Bildgebung unter standardisierten Bedingungen wiederholt werden, bevor ein Rückfall klassifiziert wird. Es handelte sich um eine Einzelzentrum-Studie mit ausschließlich interner Validierung; daher können Kalibrierung und Schwellenwertleistung in anderen Zentren, bei anderen Chirurgen, Patientenkollektiven oder Bildgebungsabläufen abweichen. Die Graduierung der Nahtspannung bleibt trotz operationaler Definitionen teilweise subjektiv, und das Protokoll setzt ausreichende Vertrautheit mit der Anatomie des medialen Augenwinkels und den Messlandmarken voraus. Weitere Verbesserungen, einschließlich objektiver Kraftmessung und umfassenderer Operateur-Schulung, könnten die Variabilität weiter verringern, bevor das Verfahren breit angewendet wird. Die vorgeschlagenen Schwellenwerte für die Schwere des Rückfalls und die Risikostratifizierung sollten extern validiert werden, bevor sie als universelle Entscheidungsregeln verwendet werden. Obwohl ein zunehmendes Alter als unabhängiger Prädiktor für die postoperative Regression des medialen Augenwinkel festgestellt wurde, bleibt der zugrundeliegende Mechanismus unklar. Altersbedingte Veränderungen der Elastizität der periorbitalen Haut, des Kollagenumbaus und der Weichteilunterstützung im medialen Augenwinkel könnten zur postoperativen Gewebereorganisation nach der Operation beitragen. Diese möglichen Erklärungen bleiben jedoch hypothetisch, da diese Studie altersbedingte anatomische oder biomechanische Veränderungen nicht direkt untersucht hat. Daher sollte das Alter derzeit als beobachteter Risikomarker und nicht als Hinweis auf einen kausalen Mechanismus interpretiert werden, und weitere anatomische und biomechanische Studien sind erforderlich, um diese Assoziation zu klären. In der Praxis kann das Messprotokoll einen strukturierten Ansatz zur Dokumentation der Faltungsgeometrie vor der Wundverschluss, zur Führung intraoperativer Aufzeichnungen, zur Erleichterung der postoperativen Überprüfung und zur Unterstützung standardisierter Datenerhebung für zukünftige multizentrische Studien bieten. Der repräsentative Fall veranschaulicht, dass das Protokoll darauf abzielt, die standardisierte Beurteilung der intraoperativen Geometrie zu erleichtern, anstatt absolute Kriterien für chirurgischen Erfolg festzulegen. Anstatt eine präzise Echtzeit-Prävention von Rückfällen zu versprechen, sollte das Modell dazu dienen, das Risikobewusstsein zu stärken, die Planung der Nachsorge zu unterstützen und Hypothesen für eine multizentrische Validierung zu generieren. Zukünftige Anwendungen dieses Protokolls sollten auf standardisierte Operateur-Schulung, reproduzierbare Identifizierung anatomischer Landmarken und konsistente intraoperative Messverfahren fokussieren. Die Schaffung gemeinsamer Referenzmaterialien, Qualitätskontrollkriterien und Validierungsrahmen für multizentrische Studien wird entscheidend sein, um die vom Operateur abhängige Variabilität zu reduzieren und die Übertragbarkeit dieses Ablaufs auf verschiedene chirurgische Settings zu bestimmen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die standardisierte intraoperative Messung der Faltung des vorderen MCT-Astes durchführbar und reproduzierbar ist, wenn Traktion, Landmarken und Dokumentation der Fixation kontrolliert werden. Der wesentliche Beitrag dieser Arbeit ist das standardisierte intraoperative Messprotokoll für die Faltung des vorderen MCT-Astes. Das intern validierte Modell dient als repräsentative Anwendung dieser quantitativen Messungen und legt Assoziationen zwischen Faltungsgeometrie, Fixationsstrategie und der 6-Monats-Regression des medialen Augenwinkels nahe. Eine externe Validierung ist erforderlich, bevor eine breitere klinische Anwendung möglich ist.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Digitaler Operationschubzirkel	Mitutoyo Corporation	Serie 500	Messung der intraoperativen Faltlänge (L) und der Faltstellenposition (P)
Bildverarbeitungssoftware ImageJ	National Institutes of Health (NIH)	Version 1.54	Messung des medialen Augenwinkels und der Bezugspunktkoordinaten
Statistische Software SPSS	IBM Corporation	Version 26.0	Multivariable logistische Regression und Erstellung des Vorhersagemodells
Standardisiertes digitales Kamerasystem	Canon Inc.	EOS 90D	Aufnahme standardisierter perioperativer Fotografien
Chirurgischer Winkelmesser	Shanghai Medical Instruments Co., Ltd.	Standard-Chirurgiequalität	Messung des intraoperativen Faltwinkels (θ)