Risikofaktoren und Vorhersage der Regression des medialen Canthuswinkels nach einer modifizierten V-förmigen versteckten Lappen-Canthoplastik

Zusammenfassung

Dieses Protokoll zielt darauf ab, die intraoperative Messung der Faltungsparameter des vorderen Astes des medialen Augenlidbändchens während einer modifizierten V-förmigen versteckten Lappen-Canthoplastik zu standardisieren und deren Zusammenhang mit der postoperativen Regression des medialen Augenwinkels zu bewerten.

Zusammenfassung

Diese Studie hatte das Ziel, ein reproduzierbares intraoperatives Messprotokoll für die modifizierte V-förmige verdeckte Lappen-Canthoplastik zu definieren und den Zusammenhang zwischen quantitativen Faltungsparametern des vorderen Schenkels des medialen Augenlidbändchens (MCT) und der postoperativen Regression des medialen Augenwinkels zu charakterisieren. In dieser prospektiven Kohorte wurden 331 aufeinanderfolgende Patienten eingeschlossen, die das Verfahren erhielten. Die intraoperative Faltungslänge (L), der Faltungswinkel (θ), die Faltungsposition (P), die Fixationsebene und die Nahtspannungsklasse wurden mithilfe eines standardisierten Protokolls erfasst. Die Regression des medialen Augenwinkels nach sechs Monaten wurde anhand standardisierter Fotografien im Vergleich zum postoperativen Ausgangswert nach einer Woche bewertet. Eine multivariable logistische Regression wurde verwendet, um Zusammenhänge zwischen intraoperativen Messungen und postoperativer Regression zu untersuchen; das resultierende Modell wurde intern mittels Bootstrap-Resampling validiert. Die Inzidenz der Regression des medialen Augenwinkels nach sechs Monaten betrug 24,6 %. Größere Werte für L, θ und P wirkten schützend, während die Fixation am Sehnen-/Weichgewebe, geringe Nahtspannung, stärkere Ausprägung der epikanthichen Falte, dickes Weichgewebe, ein größerer präoperativer medialer Augenwinkel und längere Operationsdauer mit einem erhöhten Risiko assoziiert waren. Die scheinbare Fläche unter der Receiver-Operating-Characteristic-(ROC-)Kurve (AUC) des intern validierten Modells betrug 0,85 (95 % Konfidenzintervall [CI], 0,81–0,89), und die optimistisch-korrigierte AUC lag bei 0,81 (95 % CI, 0,77–0,85). Diese Ergebnisse stützen die Durchführbarkeit einer intraoperativen quantitativen Beurteilung, sollten jedoch als intern validierte, single-center-Evidenz betrachtet werden, die vor einer breiteren klinischen Anwendung externe Validierung erfordert.

Einleitung

Epikanthalfalten sind häufige anatomische Merkmale am medialen Augenwinkel bei ostasiatischen Populationen und stellen eine wichtige Überlegung bei asiatischen Augenlidoperationen dar¹. Frühere Studien berichteten über eine hohe Prävalenz von Epikanthalfalten bei ostasiatischen Bevölkerungsgruppen und bewerteten die kosmetischen Ergebnisse nach einer Epikanthoplastie². Die Falte kann den horizontalen Lidspalt optisch verkürzen, den wahrgenommenen interkanthale Abstand vergrößern und die Tränenpapille oder die Kontur des medialen Augenwinkels verdecken. Eine modifizierte V-förmige versteckte Lappenkanthoplastik wird durchgeführt, um die Morphologie des medialen Augenwinkels zu verbessern, doch eine postoperative Rückbildung des medialen Augenwinkels kann die Dauerhaftigkeit der ursprünglichen Korrektur beeinträchtigen³. Da bereits geringe Veränderungen der Position des medialen Augenwinkels die ästhetische Zufriedenheit beeinflussen können, ist die reproduzierbare Messung der postoperativen Rückbildung sowie intraoperativer Faktoren, die mit dieser Rückbildung assoziiert sind, klinisch bedeutsam.

Frühere Studien zur Epikanthoplastik haben sich hauptsächlich mit der Gestaltung der Hautlappen, der Narbenverdeckung und der Optimierung postoperativer Narben beschäftigt^4,5. Diese Verbesserungen sind wichtig, erklären jedoch nicht vollständig, warum einige Patienten eine verzögerte Rückbildung des medialen Augenwinkels während der Narbenumgestaltung erleben. Neuere ophthalmologische Outcome-Studien und Evidenzsynthesen haben zusätzlich die Bedeutung standardisierter Bildgebung, quantitativer Endpunkte und reproduzierbarer Risikostratifizierungsmethoden zur Beurteilung der operativen Stabilität und zur Vorhersage postoperativer Ergebnisse hervorgehoben⁶. Aktuelle Untersuchungen zur ophthalmologischen Outcome-Bewertung haben die Bedeutung standardisierter Bildgebung, quantitativer Messungen und reproduzierbarer Evaluierungsrahmenmodelle betont, um Objektivität und Vergleichbarkeit der Bewertung chirurgischer Ergebnisse zu verbessern^7,8,9. Diese Ansätze schaffen eine methodische Grundlage für die Entwicklung reproduzierbarerer Protokolle zur chirurgischen Evaluierung. In diesem Zusammenhang kann der vordere Schenkel des MCT als tiefer struktureller Stützpunkt betrachtet werden, der intraoperativ gemessen und modifiziert werden kann, anstatt lediglich ein impliziertes technisches Detail zu sein, das allein der Erfahrung des Chirurgen überlassen bleibt^10,11.

Die modifizierte V-förmige verdeckte Lappenplastik kombiniert die Platzierung versteckter Schnitte mit der Rekonstruktion der medialen Knorpelkrümmung, was mit aktuellen anatomischen Ansätzen zur Wiederherstellung der Konfiguration des medialen Augenwinkels übereinstimmt¹². Der wesentliche methodische Beitrag des vorliegenden Protokolls ist die intraoperative Messsequenz zur Quantifizierung der tiefen Stützstruktur, einschließlich der Identifizierung des vorderen MCT-Astes, standardisierter Traktion, Messung von L, θ und P sowie der Dokumentation der Fixationsebene und Nahtspannung (Abbildung 1). Das Vorhersagemodell stellt eine sekundäre Anwendung dieser reproduzierbaren Messungen dar und nicht den primären Schwerpunkt des Protokolls. Die Standardisierung dieser Schritte könnte die Variabilität zwischen Chirurgen verringern und es ermöglichen, postoperative Rückbildungen anhand messbarer intraoperativer Parameter zu analysieren¹³.

Daher wurde diese Studie konzipiert, um die intraoperative Quantifizierung der vorderen MCT-Lappenfaltung während einer modifizierten V-förmigen versteckten Lappen-Canthoplastik zu standardisieren und zu untersuchen, wie diese Messungen mit der medialen Kanthuswinkel-Regression nach sechs Monaten zusammenhängen. Das Protokoll verbindet operationstechnische Schritte, Messdefinitionen, die bildbasierte postoperative Ergebnisbewertung und die interne Modellvalidierung und bietet so einen strukturierten Arbeitsablauf, der in verschiedenen chirurgischen Umgebungen reproduziert und weiter evaluiert werden kann.

Protokoll

Führen Sie alle Verfahren an menschlichen Teilnehmern gemäß der Deklaration von Helsinki und den institutionellen Anforderungen durch. Von allen Teilnehmern wurde vor der Einschreibung eine schriftliche, informierte Einwilligung eingeholt. Für die Veröffentlichung klinischer Fotografien wurde eine gesonderte schriftliche Einwilligung von den Teilnehmern eingeholt, deren Bilder in der Manuskriptversion enthalten sind. Die Bilder wurden nach Möglichkeit zugeschnitten oder auf den periorbitalen Bereich beschränkt, um die Identifizierbarkeit der Patienten so gering wie möglich zu halten. Die Studie wurde von dem Ethikkomitee des Augenhospitals der Medizinischen Universität Tianjin genehmigt (Genehmigungsnummer 2025KY-35). 

1. Auswahl der Teilnehmer und präoperative Beurteilung

1. Rekrutieren Sie erwachsene Patienten (18 Jahre oder älter), die eine modifizierte V-förmige versteckte Lappen-Kantoplastik zur Korrektur der Epikanthusfalte oder zur Verbesserung der medialen Kontur des Augenwinkels wünschen. Infrage kommende Fälle können einseitige oder beidseitige Eingriffe umfassen sowie leichte, mittelschwere oder schwere Ausprägungen der Epikanthusfalte, sofern standardisierte Fotografien und eine Nachuntersuchung nach sechs Monaten durchgeführt werden können.
2. Schließen Sie Patienten aus, die eine Vorgeschichte von Operationen mit Auswirkungen auf die mediale Orbitaanatomie aufweisen.
3. Schließen Sie Fälle mit schweren angeborenen oder traumatisch bedingten Deformitäten aus, die eine gleichzeitige komplexe mediale Orbitarekonstruktion erfordern.
4. Schließen Sie Personen mit aktiver Infektion, erheblichen entzündlichen Hauterkrankungen oder einer nachgewiesenen abnormalen Neigung zur Keloidbildung aus.
5. Erstellen Sie standardisierte Frontal- und Nahaufnahmen mithilfe desselben digitale Kamerasystems mit festem Objektiv, einem konstanten Abstand von etwa 1,0 m zwischen Patient und Kamera, diffuser Frontbeleuchtung, neutralem Hintergrund und einer horizontalen Ausrichtung der Kameraebene mit der Pupillenverbindungslinie. Notieren Sie Modell der Kamera, Brennweite oder Zoom-Einstellung sowie Abstand, um die gleiche Aufnahmesituation bei der Nachuntersuchung reproduzieren zu können.
6. Halten Sie Lichtintensität und Belichtungseinstellungen konstant. Bitten Sie den Patienten, aufrecht sitzend die Frankfurter Horizontalebene einzuhalten, den Kopf zentriert zu halten, beide Augen natürlich geöffnet und die Gesichtsmuskulatur entspannt. Verwenden Sie den medialen Augenwinkel, die Pupillenmitte, den medialen Orbitarand und den Lidrand als wiederholbare Referenzpunkte für die Bildmessung.
7. Weisen Sie den Patienten an, eine zentrierte Kopfposition und einen waagerechten Blick zu bewahren.
8. Bitten Sie den Patienten, die Augen natürlich geöffnet und die Gesichtszüge entspannt zu halten, um Schwankungen der Weichteilspannung zu minimieren.

2. Präoperative Markierung und chirurgische Vorbereitung 

HINWEIS: Abbildung 2 zeigt die schrittweisen intraoperativen Fotografien des Eingriffs, und Abbildung 3 zeigt den intraoperativen Quantifizierungsworkflow für die Parameter der vorderen MCT-Lappenfaltung und die Messung des medialen Augeninnenwinkels.

1. Markieren Sie den vorgesehenen neuen medialen Knorpelpunkt, den vorhandenen medialen Knorpelpunkt und die geplanten Arme des versteckten V-förmigen Schnitts, während der Patient aufrecht sitzt. 
2. Gestalten Sie jeden Arm des versteckten V-förmigen Schnitts mit einer Länge von etwa 5–8 mm und einem eingeschlossenen Winkel von ungefähr 60–90°. Passen Sie die Länge der Arme und den Winkel entsprechend der Schwere der epikanthallen Falte, dem Vorhandensein überschüssigen Gewebes und der beabsichtigten medialen Verschiebung des neuen medialen Knorpelpunkts an. 
3. Notieren Sie die gewählten Maße für den Schnitt vor dem Inzidieren und übernehmen Sie dieselben Parameter auf der kontralateralen Seite bei bilateralen Eingriffen. 
4. Überprüfen Sie die Links-Rechts-Symmetrie anhand der Gesichtsmittelebene, der Interpupillarlinie, der Länge des palpebralen Spalts und des interkanthallen Abstands, bevor eine Lokalanästhesie oder ein Schnitt erfolgt.
5. Positionieren Sie die erforderlichen Referenzpunkte, um die Basislinie für die anschließende Beurteilung der Symmetrie und die Messung der Regressionswinkel des medialen Knorpels festzulegen (Abbildung 2A).
6. Überprüfen Sie die anatomischen Landmarken und bestätigen Sie die vorgesehene Faltachse (Abbildung 2B).
7. Stellen Sie sicher, dass die geplante Faltungsrichtung und die Fixationspunkte mit den vordefinierten anatomischen Referenzen übereinstimmen.

3. Chirurgischer Schnitt und Freilegung des Ligaments

1. Führen Sie den Schnitt streng entlang der präoperativen Markierungslinie durch.
2. Dissezieren Sie durch die subkutanen und Musculus orbicularis oculi-Schichten in der vorab markierten Ebene, wobei Sie oberflächlich zu den Tränenwegstrukturen bleiben und unnötige mediale Orbitatraumen vermeiden. 
3. Identifizieren Sie das vordere MCT-Strang als straffen fibrösen Bandstrang, der sich vom weichen medialen Kanthusgewebe hin zur medialen Orbitarim- bzw. Periostregion erstreckt, wobei Sie den Tränenkanälchen, die mediale Kanthusgefäße und das Karunkelgewebe außerhalb des Dissektionsfeldes belassen.
   ACHTUNG: Identifizieren und schonen Sie sorgfältig den Tränenkanälchen, die mediale Kanthusgefäße und das angrenzende Weichgewebe während der gesamten Dissektion. Eine zu tiefe oder fehlgerichtete Dissektion kann zu Verletzungen des Tränenabflusssystems, vermehrter Blutung, postoperativer Narbenbildung oder einer Deformierung der medialen Kanthuskontur führen.
4. Identifizieren Sie den vorderen Ast des medialen Kanthaltendons innerhalb des medialen Orbitagewebes (Abbildung 1A).
5. Legen Sie den vorderen fibrösen Bandstrang deutlich frei, bevor Sie mit dem Faltverfahren beginnen (Abbildung 2D).

4. Intraoperative Faltung und Parameterquantifizierung

1. Wenden Sie eine standardisierte mediale bis laterale Traktion mit feinen Pinzetten oder einem Hautk hook an, bis die mediale Falte vollständig abgeflacht ist, ohne sichtbare Blässe, Einrisse oder Verzerrungen des Lidrandes. Da eine direkte Kraftmessung während des Eingriffs routinemäßig nicht verfügbar ist, definieren Sie die akzeptable Traktion operationell als die minimale Kraft, die erforderlich ist, um eine vollständige Abflachung der Falte zu erreichen, während die anatomischen Orientierungspunkte stabil bleiben.
2. Führen Sie die Faltung des vorderen Astes entlang der bestätigten Achse durch (Abbildung 2E).
3. Definieren Sie die Faltungslänge (L, mm) als den linearen Abstand vom Faltungsursprung am freigelegten vorderen MCT-Ast zum geplanten Fixationspunkt entlang des gefalteten Vektors; messen Sie sie mit einem digitalen chirurgischen Messschieber auf 0,1 mm genau. 
4. Definieren Sie die Faltungsposition (P, mm) als den Abstand vom Referenzpunkt des medialen Augenwinkels zum Apex der Falte oder zum fixationsbezogenen Knickpunkt, gemessen intraoperativ mit demselben digitalen chirurgischen Messschieber. 
5. Messen Sie den Faltungswinkel (θ, Grad) mithilfe einer kalibrierten Bildanalyse anhand eines intraoperativen Fotos, das senkrecht zum Operationsfeld aufgenommen wurde, wobei der Winkel zwischen dem Vektor des gefalteten MCT-Astes und der medialen Orbitarand-/Fixations-Referenzlinie definiert ist. 
   HINWEIS: Die Messgeometrie und die anatomischen Referenzpunkte sind in Abbildung 1C und Abbildung 3C,D dargestellt. Wiederholen Sie jede Messung dreimal und verwenden Sie für die Analyse den Mittelwert.

5. Fixierung und Wundverschluss

1. Befestigen Sie das gefaltete vordere MCT-Längsband mit einer 6-0-Nylon- oder 6-0-Polypropylennaht an einer feinen ophthalmologischen Nadel. Setzen Sie je nach Gewebestärke und intraoperativer Stabilität eine oder zwei Einzelnahtstellen, um die Falte an der Periost-/tiefen faszialen Ebene zu verankern, sofern diese sicher zugänglich ist, oder an der Sehnen-/Weichtebebene, wenn eine tiefe Verankerung nicht möglich ist. 
2. Binden Sie die Knoten vom Hautrand weg und überprüfen Sie, ob die mediale Kanthalkontur stabil ist, ohne übermäßige Blässe, Deformation des Lidrandes oder Traktion der Kanälchen.
3. Dokumentieren Sie die spezifische Fixationsebene, die während des Eingriffs verwendet wurde.
4. Bewerten Sie die Fadenspannung vor der Wundnaht anhand vordefinierter Kategorien: Geringe Spannung zeigt sich durch sichtbare Rückzugskraft oder instabile Faltenanlagerung nach dem Knotenbinden; mittlere Spannung bedeutet stabile Anlagerung bei erhaltenem kapillarem Farbton und ohne Deformation des Lidrandes; hohe Spannung weist auf feste Fixation hin, begleitet von Gewebeblässe, Faltenkompression oder Konturveränderung. 
   HINWEIS: Zur Modellierung wurden mittlere und hohe Spannung als mittlere/hohe Spannung zusammengefasst und mit geringer Spannung verglichen.
5. Legen Sie die Hautlappen erneut an und schließen Sie die Wunde unter Sicherstellung eines gleichmäßigen Spannungsverhältnisses (Abbildung 2G).
6. Machen Sie unmittelbar nach der Operation Fotografien, um die anfängliche anatomische Rekonstruktion zu dokumentieren (Abbildung 2H).
   HINWEIS: Zu diesem Zeitpunkt ist der chirurgische Eingriff abgeschlossen, und der Patient kann gemäß den institutionellen postoperativen Versorgungsprotokollen genesen. Standardisierte Nachsorgefotografien und Outcome-Messungen sollten zu den geplanten postoperativen Kontrollterminen durchgeführt werden, beginnend etwa eine Woche nach der Operation.

6. Postoperative Nachsorge und Bildmessung

1. Planen Sie postoperative Nachsorgeuntersuchungen etwa 1 Woche, 1 Monat, 3 Monate und 6 Monate nach der Operation ein.
2. Erstellen Sie bei jedem Nachsorgetermin standardisierte Frontal- und Nahbilder unter Verwendung des in Abschnitt 1 beschriebenen standardisierten Bildgebungsprotokolls.
3. Definieren Sie die bei der Nachsorge nach 1 Woche erhobenen Messwerte als den Ausgangswert (Baseline-Referenzzustand).
4. Definieren Sie den medialen Kanthuswinkel (MCA) als den am medialen Kanthuspunkt gebildeten Winkel zwischen den oberen und unteren Lidrand-Referenzlinien, die entlang der oberen und unteren Augenlidränder verlaufen. Identifizieren Sie den medialen Kanthuspunkt und die entsprechenden anatomischen Referenzmerkmale des Augenlids gemäß dem vordefinierten anatomischen Bezugssystem (Abbildung 3A)¹⁴.
5. Kalibrieren Sie jedes Foto unter Verwendung der in Abschnitt 1 beschriebenen standardisierten Bildgebungsbedingungen, einschließlich des festgelegten Abstands zwischen Patient und Kamera sowie der Kamerapositionierung. Messen Sie den MCA mit der ImageJ-Software (Version 1.54) basierend auf dem kalibrierten Bild. 
6. Lassen Sie alle Messungen von zwei unabhängigen, verblindeten Beobachtern durchführen. Wenn die Differenz zwischen den Beobachtern ≤2° beträgt, verwenden Sie den Mittelwert für die Analyse; wenn die Differenz 2° überschreitet, nehmen Sie eine dritte unabhängige Messung vor und verwenden Sie den Median der drei Werte.
7. Definieren Sie eine Regression des medialen Kanthuswinkels als eine postoperative Zunahme des MCA um mindestens 3° und/oder eine posteriore Verschiebung des medialen Kanthuspunkts um mindestens 1,0 mm nach 6 Monaten im Vergleich zum Baseline-Wert 1 Woche postoperativ. 
8. Bewerten Sie die Schweregrad als leicht (1,0 bis <2,0 mm Verschiebung oder 3° bis <5° MCA-Zunahme), moderat (2,0 bis <3,0 mm Verschiebung oder 5° bis <8° MCA-Zunahme) oder schwer (mindestens 3,0 mm Verschiebung oder mindestens 8° MCA-Zunahme). Wenn die Kategorien für Winkel und Verschiebung unterschiedlich sind, weisen Sie den höheren Schweregrad zu.

7. Statistische Analyse und prädiktive Modellierung

1. Stetige Variablen als Mittelwert und Standardabweichung oder Median und Interquartilsabstand angeben.
2. Kategoriale Variablen als Häufigkeiten und Prozentanteile darstellen.
3. Basisdemografische, anatomische und chirurgische Merkmale zusammenstellen, um die Regressions- und Nicht-Regressionskohorten zu vergleichen (Tabelle 1).
4. Quantitative intraoperative Faltungsparameter zusammenfassen und Metriken zur Messzuverlässigkeit berechnen (Tabelle 2).
5. Die Inzidenz und Schweregradklassifizierung der postoperativen Regression des medialen Augenwinkels zu allen Evaluationszeitpunkten dokumentieren (Tabelle 3).
6. Eine univariable Analyse durchführen, um vorläufige Assoziationen zwischen Kandidatenvariablen und dem primären Endpunkt zu identifizieren (Tabelle 4).
7. Eine multivariable logistische Regression durchführen, um unabhängige Prädiktoren zu ermitteln und adjustierte Effekte zu schätzen (Tabelle 5).
8. Fehlende Daten vor der Modellierung bewerten. Variablen mit mehr als 20 % fehlenden Daten aus dem primären Modell ausschließen. 
9. Für Variablen mit ≤20 % fehlenden Werten, die plausiblerweise zufällig fehlen, eine multiple Imputation mittels verketteter Gleichungen mit 20 imputierten Datensätzen durchführen, wobei die Zielvariable und alle Kandidatenprädiktoren im Imputationsmodell enthalten sind. Die gepoolten Schätzungen aus den imputierten Datensätzen mit den Ergebnissen einer vollständigen Fall-Analyse (Sensitivitätsanalyse) vergleichen.
10. Kandidatenprädiktoren anhand klinischer Vorabdefinition und univariablem Screening (P < 0,10) auswählen, wobei stark kollineare Variablen nicht im selben Modell enthalten sein sollten. Die Kollinearität anhand von Varianzinflationsfaktoren bewerten und ein akzeptables Ereignis-pro-Variable-Verhältnis für die 74 Regressionsereignisse sicherstellen.
11. Interne Validierung mittels 1.000 Bootstrap-Stichproben durchführen, um optimistisch-korrigierte Diskriminierung, Kalibrierungssteigung und -achsenabschnitt, Brier-Score sowie den netto klinischen Nutzen nach der Entscheidungskurvenanalyse zu schätzen. Alle Analysen mit einer geeigneten Software für Datenanalyse durchführen (hier: SPSS Version 26.0) und Grafiken sowie zusätzliche Modell-Diagnostiken mittels des entsprechenden statistischen Software-Workflows überprüfen.
12. Die diskriminative Leistung des Modells anhand der Fläche unter der ROC-Kurve (AUC) bewerten.
13. Die prädiktive Leistung, Kalibrierungsparameter und den netto klinischen Nutzen mittels Entscheidungskurvenanalyse zusammenfassen (Tabelle 6).

Ergebnisse

Grundlegende Merkmale

Gemäß der Definition des primären Endpunkts wurden 331 Patienten einer modifizierten V-förmigen versteckten Lappen-Canthoplastik unterzogen und in die analytische Kohorte eingeschlossen. Zum primären Endpunkt nach 6 Monaten erfüllten 74 Patienten (24,6 %) die Kriterien für eine Regression des medialen Augeninnenwinkels, während 257 dies nicht taten. Die Kohorte bestand überwiegend aus Frauen (286/331, 86,4 %), das mittlere Alter betrug 26,8 ± 5,9 Jahre. P...

Diskussion

Diese Studie etabliert einen standardisierten intraoperativen Messablauf zur Quantifizierung der Faltung des vorderen MCT-Astes während einer modifizierten V-förmigen versteckten Lappen-Canthoplastik. Der Protokollablauf integriert die reproduzierbare Identifizierung anatomischer Landmarken, kontrollierte Traktion, die quantitative Beurteilung der Faltungsgeometrie sowie die strukturierte Dokumentation der Fixationsmerkmale. Das Vorhersagemodell stellt eine sekundäre Anwendung dieser standardisierten Messungen dar und ni...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Digitaler Operationschubzirkel	Mitutoyo Corporation	Serie 500	Messung der intraoperativen Faltlänge (L) und der Faltstellenposition (P)
Bildverarbeitungssoftware ImageJ	National Institutes of Health (NIH)	Version 1.54	Messung des medialen Augenwinkels und der Bezugspunktkoordinaten
Statistische Software SPSS	IBM Corporation	Version 26.0	Multivariable logistische Regression und Erstellung des Vorhersagemodells
Standardisiertes digitales Kamerasystem	Canon Inc.	EOS 90D	Aufnahme standardisierter perioperativer Fotografien
Chirurgischer Winkelmesser	Shanghai Medical Instruments Co., Ltd.	Standard-Chirurgiequalität	Messung des intraoperativen Faltwinkels (θ)