Multidisziplinärer Diagnose- und Rechallenge-Arbeitsablauf bei vermuteter escitalopramassoziierter Neutropenie bei der Zwangsstörung bei Jugendlichen

Zusammenfassung

Dieser Fallbericht präsentiert einen multidisziplinären Arbeitsablauf zur Bewertung des Verdachts auf escitalopramassoziierte Neutropenie bei Jugendlichen mit Zwangsstörung, integriert diagnostische Beurteilung, strukturierte vollständige Blutbildüberwachung, kognitive Verhaltenstherapie mit Expositions- und Reaktionsprävention sowie überwachte Escitalopram-Rechallenge, um klinische Entscheidungsfindung unter hämatologischer Unsicherheit zu unterstützen.

Zusammenfassung

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind evidenzbasierte pharmakologische Behandlungen für Zwangsstörungen (OCD) bei Jugendlichen; Hämatologische Nebenwirkungen wie Leukopenie und Neutropenie sind jedoch selten und unvollständig charakterisiert. Die Behandlung wird besonders schwierig, wenn vermutet wird, dass ein wirksames Medikament zu klinisch signifikanten hämatologischen Auffälligkeiten beiträgt. Dieser Fallbericht beschreibt einen multidisziplinären Diagnose- und Überwachungsablauf zur Bewertung eines Verdachts auf escitalopramassoziierte Neutropenie bei einem 14-jährigen Mädchen mit moderater bis schwerer OCD und erheblicher funktioneller Beeinträchtigung. Der Patient wurde zunächst mit Escitalopram behandelt, das von 10 mg/Tag auf 20 mg/Tag getitriert wurde, was zu einer Reduktion der Symptomschwere um 39–55 % führte, wie anhand retrospektiv rekonstruierter Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS)-Werte. Anhaltende Leukopenie und Neutropenie, die während der routinemäßigen vollständigen Blutbildüberwachung (CBC) festgestellt wurde, führten zum Absetzen des Escitaloprams und zu einer strukturierten multidisziplinären Untersuchung mit Hämatologie, Rheumatologie, Infektionskrankheiten, Allergie und Immunologie, Endokrinologie, Neurologie und Kardiologie. Umfangreiche Untersuchungen, darunter Labortests, periphere Blutabstriche, Magnetresonanztomographie und Beckenultraschall, ergaben keine eindeutige alternative Ätiologie. Nach Absetzen der Medikation normalisierten sich die Zahl der weißen Blutkörperchen nicht und die OCD-Symptome traten trotz kognitiver Verhaltenstherapie mit Expositions- und Reaktionsprävention, die in neun wöchentlichen Sitzungen von einem klinischen Psychologen durchgeführt wurde, wieder auf. Nach einer multidisziplinären Risiko-Nutzen-Bewertung und gemeinsamer Entscheidungsfindung mit Patient und gesetzlichen Vormund wurde die Escitalopram-Erholung mit einer schrittweisen Dosiserhöhung von 5 mg/Tag auf 20 mg/Tag über drei Wochen initiiert, mit wöchentlicher CBC-Überwachung, vordefinierten Stoppkriterien und Infektionsüberwachung. Der endgültige CY-BOCS-Wert verbesserte sich auf 11/40 (65 % Reduktion gegenüber dem Ausgangswert), während die hämatologischen Parameter stabil blieben. Das prozedurale Ziel dieses Berichts ist es, einen reproduzierbaren multidisziplinären Rahmen für diagnostische Bewertung, Risikostratifizierung, Überwachung und vorsichtige pharmakologische Rechallenge bei Jugendlichen mit mutmaßlich SSRI-assoziierten hämatologischen Anomalien darzustellen.

Einleitung

Zwangsstörung (OCD) ist definiert durch das Vorhandensein von Zwängen (wiederkehrende und aufdringliche Gedanken, Bilder oder Impulse) und/oder Zwänge (wiederholte Verhaltens- oder mentale Handlungen), die das tägliche Leben stören und erheblichen Stress verursachen¹. OCD gehört zu den zehn am stärksten beeinträchtigenden medizinischen und psychiatrischen Erkrankungen, mit einer lebenslangen Prävalenz von 2 % bis 3 % in der Allgemeinbevölkerung ^2,3,4,5. Seit mehreren Jahrzehnten konzentriert sich die Forschung darauf, wirksame Therapien für Zwangsstörungen zu identifizieren, einschließlich Psychotherapie, pharmakologischer Interventionen oder kombinierter Ansätze. Belege aus klinischen Studien unterstützen kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) als Standardbehandlungen für Zwangsstörungen aufgrund ihrer Wirksamkeit und Sicherheitsprofile⁶.

Leukopenie ist definiert als eine Anzahl weißer Blutkörperchen unter 4.000 Zellen/μL, was die Abwehr des Wirts gegen Infektionen beeinträchtigt⁷. Neutropenie, ein häufiger Subtyp, bezeichnet eine absolute Neutrophilenzahl (ANC) von <1.500 Zellen/μL und kann vorübergehend oder chronisch sein, mit Ätiologien, die von genetischen und autoimmunen Erkrankungen bis hin zu Infektionen und Medikamentenexposition^{reichen 8}. Obwohl sie selten ist, wurde Neutropenie neben anderen hämatologischen Erkrankungen als potenzielle Nebenwirkung bestimmter SSRIs wie Sertralin und Paroxetin ^9,10 gemeldet. Solche Nebenwirkungen stellen ein doppeltes Risiko dar: die klinischen Folgen der hämatologischen Anomalie selbst und die beeinträchtigte psychiatrische Krankheitskontrolle infolge einer Behandlungsunterbrechung.

Wir berichten über einen schwierigen Fall von vermuteter escitalopramassoziierter Leukopenie und Neutropenie bei einem Jugendlichen mit OCD, was zu erheblichen diagnostischen und therapeutischen Unsicherheiten führt. Ziel dieses Berichts ist es, einen reproduzierbaren multidisziplinären Managementrahmen für vermutete SSRI-assoziierte hämatologische Auffälligkeiten bei pädiatrischer Zwangsstörung zu präsentieren, der strukturierte diagnostische Bewertung, Risikostratifizierung, gemeinsame Entscheidungsfindung und vorsichtige pharmakologische Rechallenge unter intensiver hämatologischer Überwachung integriert. Ein solcher Ansatz könnte bei sorgfältig ausgewählten Patienten eine klinisch praktikable Alternative zum dauerhaften Medikationsabbruch bieten, wenn trotz ungeklärter diagnostischer Unsicherheit eine psychiatrische Verschlechterung eintritt.

Fallpräsentation
Dieser Fallbericht wurde gemäß den CARE-(CAse REport) Berichterstattungsrichtlinien erstellt und umfasst demografische Patienteninformationen, klinischen Zeitplan, diagnostische Argumentation, therapeutische Interventionen, Nachsorgeergebnisse, Patienten- und Familienperspektiven sowie Dokumentation der informierten Einwilligung.

Ein 14-jähriges Mädchen, das in unserer Abteilung wegen Zwangsstörung mit 13 Jahren (Juni 2024) diagnostiziert wurde, entwickelte während der Behandlung mit Escitalopram eine infallale Leukopenie. Sie ist das älteste von vier Geschwistern, lebt mit ihrer Familie in einem ländlichen Dorf etwa 200 km südlich von Taif City, Saudi-Arabien, und befindet sich im zweiten Jahr der Mittelschule. Ihre Entwicklungsgeschichte war unspektakulär, ohne vorherige psychiatrische oder bedeutende medizinische Diagnosen.

Der Patient wurde einer umfassenden psychiatrischen Untersuchung in einer spezialisierten Kinder- und Jugendpsychiatrie unterzogen. Die Ausgangsbeurteilung umfasste klinische Interviews sowohl mit der Patientin als auch mit ihrer Mutter, längslaufender Symptom- und Entwicklungsanamnese, psychosozialer und familiärer psychiatrischer Vorgeschichte, Beurteilung der funktionellen Beeinträchtigung sowie einer psychiatrischen Untersuchung. Die Diagnose wurde von einem beratenden Kinder- und Jugendpsychiater gemäß den DSM-5-Kriterien für OCD festgelegt und betreut, mit besonderem Augenmerk auf Art, Häufigkeit, Stressniveau, Einsicht und funktionelle Auswirkungen zwanghafter Symptome. Differenzialdiagnosen wurden systematisch bewertet und umfassten psychotische Störungen, Autismus-Spektrum-Störungen, tic-bedingte Zwangsstörungen, stimmungsvolle Störungen und primäre Angststörungen.

Der Beginn der Zwangsstörung war heimtückisch. Die Symptome waren überwiegend kontaminations- und religiös thematisiert und konzentrierten sich auf aufdringliche, egodystonische Ängste vor Unreinheit, unvollständige Reinigung und anhaltende Zweifel an der Richtigkeit und Angemessenheit ihrer religiösen Praktiken. Diese zwanghaften Kognitionen wurden als repetitiv, unerwünscht und belastend empfunden, was ausgeprägte Angst und ein allgegenwärtiges Gefühl der Unvollständigkeit erzeugte, das der Patient zu lösen sah. Als direkte Reaktion auf diese Obsessionen entwickelte sie ein Muster zwanghafter Verhaltensweisen, die darauf abzielten, Angst vorübergehend zu neutralisieren und ein subjektives Gefühl ritueller Vollständigkeit zu erreichen. Dazu gehörten wiederholtes Händewaschen, langanhaltende und wiederholte Waschrituale (wudu), wiederholte Gebetsübungen, übermäßiges Suchen nach Beruhigung, zwanghafte Überprüfung der Ritualabschluss und das Vermeiden wahrgenommener Kontaminationsauslöser. Waschrituale wurden mehrfach hintereinander durchgeführt, getrieben von anhaltenden, aufdringlichen Zweifeln an Sauberkeit oder ritueller Korrektheit trotz objektiver Vollendung. Das Gebet wurde ähnlich verlängert oder wiederholt, weil man zwanghaft unsicher war, ob es unzureichend ausgeführt worden war. Das Händewaschen wurde sowohl häufig als auch in der Dauer übermäßig, was letztlich zu sichtbaren Hautreizungen und ulcerativen Läsionen der Hände führte. Die zwanghaften Verhaltensweisen boten nur vorübergehende Erleichterung, woraufhin zwanghafte Zweifel schnell wieder auftauchten und einen sich selbst verstärkenden Zwangszyklus aufrechterhielten. Die Symptombelastung nahm zunehmend zu, was die schulische Funktion, die täglichen Aktivitäten und die familiären Interaktionen beeinträchtigte. Die Patientin verbarg ihre Symptome mehrere Monate, bevor ihre Mutter das Verhalten beobachtete und eine psychiatrische Untersuchung suchte.

Eine retrospektive Rekonstruktion der Symptomschwere wurde mit der Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS)¹¹ durchgeführt, da die prospektive Bewertung nicht systematisch über alle klinischen Besuche erfasst wurde. Die Ergebnisse wurden anhand detaillierter psychiatrischer Dokumentation, serieller klinischer Untersuchungen, funktioneller Beeinträchtigungen und multidisziplinärer Nachsorgenotizen geschätzt. Zum Zeitpunkt der ersten psychiatrischen Untersuchung stimmte das klinische Bild mit einer schweren OCD überein, mit einem geschätzten CY-BOCS-Gesamtscore von 31/40 (Obsessions: 16/20; Zwänge: 15/20), was die oben beschriebenen ausgeprägten Belastungen, funktionellen Beeinträchtigungen und körperlichen Folgen widerspiegelt.

Das Management wurde von einem Psychiater im Eradah Mental Health Hospital betreut. Die pharmakologische Behandlung wurde mit Escitalopram 10 mg/Tag eingeleitet und nach fünf Tagen auf 20 mg/Tag dosiert. Serielle psychiatrische Nachuntersuchungen wurden während der akuten Behandlungsphase wöchentlich und danach monatlich geplant. Erste Nebenwirkungen traten in den ersten zwei Behandlungswochen auf und umfassten Übelkeit, Kopfschmerzen, Erbrechen und grippeähnliche Symptome, die sich alle mit unterstützender Behandlung besserten.

Beim ersten Nachsorgetermin (Monat 1) berichtete der Patient von einer deutlichen Regression der Dauer des zwanghaften Waschens, verbesserter Fähigkeit, tägliche Aktivitäten zu erledigen, verbesserter Familieninteraktion und weniger Belastung während des Gebets. Der geschätzte CY-BOCS-Gesamtscore sank von 31/40 zum Ausgangspunkt auf 19/40 (Obsessions: 10/20; Zwänge: 20.9.), was etwa 39 % eine Verringerung der Symptomschwere darstellt. Escitalopram 20 mg/Tag wurde fortgesetzt.

Beim zweiten Nachsorgetermin (Monat 2) berichtete der Patient, dass Escitalopram etwa drei Wochen nach der ersten Nachsorge von einem anderen Psychiater unter unbestimmten Umständen abgesetzt worden war und dass Fluoxetin 20 mg/Tag ersetzt worden war, was innerhalb einer Woche zu einem Rückfall der Symptome führte. Escitalopram 20 mg/Tag wurde dementsprechend in unserer Klinik wieder eingeführt.

Im folgenden Monat (Monat 3) wurde eine weitere Verbesserung beobachtet, mit kürzerer ritueller Dauer, weniger Kontaminationsstress, verbesserter Schulbeteiligung und teilweiser Wiederherstellung der täglichen Funktion. Der geschätzte CY-BOCS-Gesamtscore sank auf 14/40 (Obsessions: 8/20; Zwänge: 6/20), entsprechend einer etwa 55%igen Reduktion gegenüber dem Ausgangsschweregrad.

Während des Besuchs im dritten Monat präsentierte der Patient Laborergebnisse aus einer privaten Einrichtung, die Leukopenie (weiße Blutkörperchen [WBC]-Zahl 2,73 × 10³/μL), Neutropenie (Neutrophilenfraktion 27,4 %) und relative Lymphozytose (61,2 %) zeigten. Ein bestätigendes vollständiges Blutbild (CBC) in unserer Klinik zeigte persistierende Leukopenie (WBC 2,78 × 10³/μL, Neutrophile 23,4 %, Lymphozyten 65,1 %). Bei der klinischen Untersuchung wurden keine Anzeichen einer Infektion festgestellt oder vom Patienten bei einer der beiden Untersuchungen berichtet.

Diagnose, Beurteilung und Plan
Mangels eines grundlegenden CBC und angesichts der anhaltenden Leukopenie über zwei aufeinanderfolgende Messungen hinweg wurde eine medikamentinduzierte Leukopenie sekundär zu Escitalopram vermutet. Der behandelnde Psychiater setzte Escitalopram vorsorglich ab und begann die KVT mit Expositions- und Reaktionsprävention (CBT/ERP).

Eine anschließende Laborüberwachung zeigte schwankende Leukozytenzahlen, wobei die weißen Blutkörperchen vorübergehend auf 4,3 × 10³/μL (Laborreferenzbereich: 3,5–10,0 × 10³/μL) anstiegen, bevor sie wieder auf 3,2 × 10³/μL mit einem Neutrophilanbruch von 27,5 % sanken. Im folgenden Monat blieb die Patientin ohne Pharmakotherapie und erlebte einen allmählichen Rückfall der OCD-Symptome, begleitet von aufkommenden depressiven Merkmalen und zunehmender Sorge über ihre wahrgenommene psychische Verwundbarkeit.

Die körperliche Untersuchung ergab ein Gewicht von 35,9 kg und eine Körpergröße von 146 cm, ohne dysmorphe Merkmale oder klinische Anzeichen einer chronischen Erkrankung. Es gab keine Befunde, die auf Ekzeme, Asthma oder Autoimmunerkrankungen hindeuteten. Bemerkenswert ist, dass die Patientin noch keine Menarche erreicht hatte und keine sekundären Geschlechtsmerkmale zeigte, was eine Überweisung zur pädiatrischen Endokrinologie veranlasste. Die Familiengeschichte war nicht relevant. Psychologisch zeigte der Patient zwischenmenschliche Sensibilität, geringe Frustrationstoleranz und somatische Beschäftigungen, während er eine angemessene akademische Leistung aufrechterhielt.

Angesichts der diagnostischen Komplexität wurde eine multidisziplinäre Untersuchung durchgeführt, um sekundäre Ursachen der Leukopenie zu untersuchen. Zu den Beratungen gehörten Hämatologie, Rheumatologie, Infektionskrankheiten, Allergie und Immunologie, Endokrinologie, Neurologie und Kardiologie.

Differenzielle Diagnosen umfassten escitalopram-assoziierte Neutropenie, benigne ethnische Neutropenie (BEN)/Duffy-null-assoziierte Neutrophilenzahl, chronische idiopathische Neutropenie, autoimmune Neutropenie, infektiöse und entzündliche Ätiologien, Nährstoffmängel, endokrine Anomalien und konstitutionelle hämatologische Varianten. Das psychiatrische Management und die Gesamtkoordination der Versorgung wurden vom behandelnden beratenden Kinder- und Jugendpsychiater überwacht.

Laboruntersuchungen umfassten ein CBC mit differenziellen, entzündlichen Markern, Autoimmunpanel (RF, C3 und C4 innerhalb der normalen Grenzen), endokrines Profil (TSH, Prolaktin, Estradiol, Progesteron, PTH und Vitamin D), Ferritin, Folat, hereditäre hämophazytische lymphohistiozytose (HLH)-Panel, Protein C und S (Protein S: 47 %; Referenzbereich: 54–82 %) sowie Infektionsscreening. Der ESR war mit 112 mm/Stunde deutlich erhöht. Der Anti-Streptolysin O (ASO)-Titer war mit 566,9 IU/mL erhöht, und das Epstein–Barr-Virus-Nuklearantigen (EBNA) IgG war positiv, was auf eine vorherige Exposition hinweist. Der periphere Blutabstrich zeigte leichte Leukopenie und moderate Neutropenie. Magnetresonanztomographie (MRT) und Beckenultraschall waren unspektakulär. Es wurde keine eindeutige alternative Ätiologie für die hämatologischen Befunde festgestellt. Detaillierte Untersuchungen werden in der ergänzenden Akte präsentiert.

Vor diesem Hintergrund wurden weitere Überlegungen postinfektiöse und neuroimmune Erkrankungen berücksichtigt, insbesondere das Pediatric Akut-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS) und pädiatrische autoimmune neuropsychiatrische Erkrankungen im Zusammenhang mit Streptokokkeninfektionen (PANDAS); Das heimtückische Auftreten der Symptome und das Fehlen einer dokumentierten zeitlichen Verbindung mit einer akuten Streptokokkeninfektion machten diese Diagnosen jedoch weniger wahrscheinlich.

Obwohl nach der dokumentierten multidisziplinären Untersuchung keine eindeutige alternative Ätiologie für die hämatologischen Befunde festgestellt wurde, blieb die direkte Zuordnung auf Escitalopram unsicher, da kein Basis-CBC, Leukopenie nach Absetzen fortbestand und die Leukozytenzahlen unabhängig von der Medikation schwankte. Escitalopram wurde daher als Vorsichtsmaßnahme bis zur ätiologischen Klärung beibehalten. Der Patient wurde mit regelmäßiger hämatologischer Überwachung und fortgesetzter KVT entlassen.

Protokoll

Der Fallbericht wurde gemäß institutionellen Richtlinien und ethischen Standardrichtlinien erstellt. Nach institutioneller Richtlinie sind anonymisierte Fallstudien, einschließlich Fallberichte und Fallserien, die keine experimentellen Interventionen beinhalten, von der Genehmigung des Ethikausschusses ausgenommen. Die in der Erklärung von Helsinki dargelegten Grundsätze wurden während des gesamten klinischen Bewertungs- und Dokumentationsprozesses befolgt. Eine schriftliche informierte Zustimmung wurde vom gesetzlichen Vormund des Patienten für die Veröffentlichung dieses Fallberichts und der begleitenden klinischen Details eingeholt. Es wurden Anstrengungen unternommen, die vollständige Anonymisierung der Identität des Patienten sicherzustellen.

1. Escitalopram-Einleitung und erste Behandlungsphase

1. Escitalopram wurde nach einer umfassenden psychiatrischen Untersuchung initiiert, die moderate bis schwere Zwangsstörung mit erheblicher funktioneller Beeinträchtigung bestätigte. Das Medikament wurde abends oral oral verabreicht, um die gastrointestinale Verträglichkeit und Treue zu optimieren.
2. Die Behandlungsvoraussetzungen wurden durch eine umfassende psychiatrische Untersuchung durch einen beratenden Kinder- und Jugendpsychiater festgestellt. Die Beurteilung umfasste klinische Interviews mit Patient und Pflegeperson, Entwicklungs- und psychosoziale Vorgeschichte, Bewertung funktioneller Beeinträchtigungen, Untersuchung des psychischen Status sowie die diagnostische Bestätigung von OCD auf Basis des Diagnostischen und Statistischen Handbuchs psychischer Störungen, fünfte Ausgabe (DSM-5). Differenzialdiagnosen wurden systematisch ausgeschlossen. Die Schwere der Symptome wurde mit der Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) dokumentiert, mit retrospektiver Rekonstruktion anhand detaillierter klinischer Unterlagen, wenn prospektive Scores nicht verfügbar waren. Die pharmakologische Behandlung wurde im Kontext schwerer Zwangsstörung betrachtet, die mit erheblichem Stress, funktionellen Beeinträchtigungen und unzureichender Symptomkontrolle einhergeht, allein durch unterstützende Maßnahmen.
3. Escitalopram wurde in einer Dosis von 10 mg/Tag eingeleitet.
4. Das Medikament wurde abends einmal täglich nach der Nahrungsaufnahme oral verabreicht, um die gastrointestinale Verträglichkeit und die Therapietreue zu optimieren.
5. Die Dosis wurde nach fünf Tagen auf 20 mg/Tag erhöht, da klinisch signifikante Symptome anhielten und keine schweren Nebenwirkungen gemeldet wurden. Detaillierte Informationen zu den spezifischen Verträglichkeitsbewertungen und Entscheidungsprozessen während dieser anfänglichen Dosiserhöhung waren in den klinischen Unterlagen nicht verfügbar; in diesem Zeitraum wurden jedoch keine schwerwiegenden Nebenwirkungen dokumentiert.
6. Entscheidungen zur Dosiserhöhung basierten auf einer routinemäßigen klinischen Untersuchung und nicht auf einem formalisierten Protokoll. Die Verträglichkeit und die frühe Behandlungsreaktion wurden während der Nachsorgetermine überprüft, einschließlich der Bewertung von Nebenwirkungen und des allgemeinen klinischen Zustands. Die Dosiserhöhung erfolgte, als die Behandlung als klinisch akzeptabel angesehen wurde und keine signifikanten Sicherheitsbedenken festgestellt wurden.
7. Klinische Nachbeobachtungstests wurden während der frühen Behandlungsphase durchgeführt, um Symptomreaktion, Verträglichkeit und Nebenwirkungen zu bewerten.
8. Während der ersten Behandlungsphase wurden psychiatrische Nachsorgeuntersuchungen wöchentlich während der akuten Phase und danach monatlich durchgeführt. Die Bewertungen konzentrierten sich auf die Schwere der OCD-Symptome, den Funktionszustand, die Behandlungsansprache und die Nebenwirkungen. Der klinische Fortschritt wurde durch serielle CY-BOCS-Bewertungen und patientenberichtete Veränderungen der täglichen Funktionsfähigkeit und des Stresses dokumentiert.
9. Vorübergehende, nicht schwere Nebenwirkungen, darunter Übelkeit, Kopfschmerzen, Erbrechen und grippeähnliche Symptome, traten während der ersten Behandlungsphase auf und verschwanden ohne Dosisänderung oder zusätzliche pharmakologische Intervention.
10. Nebenwirkungen wurden während routinemäßiger Nachsorgebesuche durch klinische Interviews mit Patient und Betreuer sowie Überprüfung der Behandlungsverträglichkeit bewertet. Die gemeldeten Symptome wurden in der Krankenakte dokumentiert und klinisch im Laufe der Zeit verfolgt. Es wurde keine formale negativ-effekt-Bewertungsskala oder strukturiertes Bewertungsprotokoll verwendet.

2. Escitalopram-Absetzen und CBT-Einleitung

1. Ein abnormales Blutbild in einer privaten Einrichtung wurde durch ein anschließendes Blutbild in unserer Klinik bestätigt, was zu einer vorsorglichen Absetzung von Escitalopram, einer multidisziplinären Untersuchung und einer seriellen Laborüberwachung bis zur ätiologischen Klärung führte.
2. Die Bestätigung basierte auf zwei aufeinanderfolgenden abnormen CBC-Messungen, die etwa einen Monat auseinander lagen. Das erste Blutbild zeigte eine weiße Blutkörperchenzahl von 2,73 × 10³/μL mit Neutrophilen von 27,4 %, während das wiederholte Blutkörperchen einen Wert von 2,78 × 10³/μL mit Neutrophilen von 23,4 % zeigte.
3. Escitalopram wurde vorübergehend abgesetzt, nachdem wiederholte CBCs persistierende Leukopenie und Neutropenie bestätigten. Angesichts des Fehlens eines Basis-CBC und der Unsicherheit bezüglich der Kausalität wurde die Einstellung als Vorsichtsmaßnahme durchgeführt, während eine multidisziplinäre Evaluation durchgeführt wurde.
4. Es wurden keine vordefinierten hämatologischen Schwellenwerte verwendet. Der Abbruch basierte auf anhaltender Leukopenie und Neutropenie in sequentiellen Blutbildwerten, der Unfähigkeit, eine medikamentenbezogene Ursache auszuschließen, und klinischer Einfluss, der eine diagnostische Klärung vor einer weiteren pharmakologischen Behandlung begünstigte.
5. CBT mit ERP wurde nach dem Absetzen der Medikation eingeleitet.
6. Die Psychotherapie wurde von einem lizenzierten klinischen Psychologen (PhD) mit spezialisierter Ausbildung in KVT und ERP für Kinder und Jugendliche unter der Aufsicht des behandelnden beratenden Kinder- und Jugendpsychiaters durchgeführt.
7. Die Intervention wurde im Januar 2025 initiiert und bestand aus neun aufeinanderfolgenden wöchentlichen ambulanten Sitzungen von jeweils 50–60 Minuten.
8. Die Familienbeteiligung wurde während der gesamten Behandlung einbezogen und umfasste Psychoedukation, Teilnahme an der Behandlungsplanung, Überprüfung des klinischen Fortschritts sowie Unterstützung bei der Umsetzung von Expositions- und Reaktionspräventionsstrategien zu Hause. Die Familienbeteiligung wurde regelmäßig während der neun wöchentlichen CBT/ERP-Sitzungen integriert, anstatt als separate, dedizierte Sitzungen durchgeführt zu werden. Die Häufigkeit und Dauer der Teilnahme variierten je nach klinischem Bedarf und Behandlungsfortschritt.
9. Während der Therapiesitzungen wurde Psychoedukation zu OCD-Mechanismen und Angstzyklen angeboten.
10. Zwanghafte Gedanken und zwanghaftes Verhalten wurden während der Behandlung identifiziert und überprüft.
11. Kognitive Umstrukturierungstechniken, die auf maladaptive Überzeugungen im Zusammenhang mit Kontaminationsängsten und religiösen Ritualen abzielen, wurden umgesetzt.
12. Expositionsübungen wurden schrittweise eingeführt, beginnend mit weniger belastenden kontaminationsbedingten Situationen und im Laufe der Zeit zu anspruchsvolleren Expositionen. Der Aufstieg in der Hierarchie wurde durch die Reaktion des Patienten auf vorherige Übungen, die Verringerung von Belastungen und die allgemeine Bereitschaft für weitere Expositionsarbeiten geleitet.
13. Es wurden keine formale Expositionshierarchie, keine Bereitschaftsskala oder vordefinierte Progressionskriterien verwendet. Die Expositionsübungen wurden individuell entsprechend den Symptomzielen, der klinischen Reaktion und dem Urteil des Therapeuten während der gesamten Behandlung angepasst.
14. Die Reaktionsprävention zielte auf zwanghaftes Händewaschen, wiederholte Waschung, Bestätigungssuche und rituelle Wiederholungen ab. Der Fortschritt wurde durch Patientenfeedback und Überprüfung der zugewiesenen Übungen überwacht.
15. Es wurde kein formales Maß zur Einhaltung von Reaktionsprävention verwendet. Der Fortschritt wurde durch klinische Diskussionen, Selbstberichterstattung des Patienten, Beobachtung durch Therapeuten und Überprüfung der zugewiesenen Übungsübungen während der Nachsorgesitzungen bewertet.
16. Nach jeder wöchentlichen Sitzung wurden Hausaufgaben bereitgestellt und umfassten Expositionsübungen, Praxis zur Reaktionsprävention und Symptomüberwachung. Abschluss und Schwierigkeiten wurden in den folgenden Sitzungen anhand von Patientenberichten und Feedback von Therapeuten überprüft, und die Aufgaben wurden entsprechend dem Fortschritt und den Behandlungszielen angepasst.
17. Engagement und Treue wurden durch die Teilnahme an den Sitzungen, das Erledigen von Hausaufgaben, die aktive Teilnahme an Therapiesitzungen sowie die Bewertung der Therapiebeteiligung und Zusammenarbeit durch den Therapeuten bewertet.
18. Es wurden keine formalen Bewertungsverfahren oder validierten Instrumente verwendet, um Engagement oder Einhaltung zu messen.
19. Klinisch bedeutsame OCD-Symptome blieben während der gesamten CBT-Phase bestehen, darunter Kontaminations-Obsessionen, zwanghafte Rituale, emotionale Belastungen und mittelschwere bis schwere Symptomschwere. Die CY-BOCS-Werte wurden etwa monatlich mit retrospektiver Rekonstruktion aus klinischen Unterlagen, psychotherapeutischer Dokumentation und psychiatrischen Nachuntersuchungen neu bewertet.
20. CBT verbesserte Bewältigungsstrategien und Symptombewusstsein; Psychotherapie allein reichte jedoch nicht aus, um eine angemessene Symptomkontrolle oder eine funktionelle Genesung zu erreichen. Eine weitere pharmakologische Behandlung wurde in Erwägung gezogen, da moderate bis schwere OCD-Symptome, funktionelle Beeinträchtigungen, emotionale Belastungen und klinisch signifikante Symptombelastung trotz Abschluss strukturierter KVT/ERP weiterhin bestanden.
21. Es wurde kein vordefinierter Antwortschwellenwert verwendet. Eine weitere pharmakologische Behandlung wurde aufgrund anhaltender klinischer Symptome, anhaltender funktioneller Beeinträchtigung und unzureichender Reaktion auf die Psychotherapie in Betracht gezogen.

3. Neubewertung nach Absetzen des Escitalopram

1. Die klinische Nachbeobachtung wurde während der KVT ohne gleichzeitige Pharmakotherapie fortgesetzt.
2. In den Wochen nach dem Absetzen des Escitaloprams wurde eine fortschreitende Verschlechterung der OCD-Symptome beobachtet.
3. Eine umfassende psychiatrische Neubewertung wurde drei Monate nach Absetzen (Januar 2025) vom behandelnden beratenden Kinder- und Jugendpsychiater während der routinemäßigen Nachsorge durchgeführt. Die Untersuchung umfasste ein klinisches Interview mit der Patientin und ihrer Mutter, eine Untersuchung des psychischen Zustands, die Beurteilung der funktionellen Beeinträchtigung, die Überprüfung des Symptomverlaufs, die Behandlungsansprechzeit, verfügbare Laborergebnisse sowie eine Neubewertung der Schwere der OCD-Symptome anhand geschätzter CY-BOCS-Werte, die aus zeitgenössischen klinischen Unterlagen abgeleitet wurden.
4. Der Patient zeigte sich mit depressiver Stimmung, moderater OCD-Symptomatik und intermittierender Angststörung.
5. Die Symptomschwere wurde mit dem CY-BOCS neu bewertet.
6. Der geschätzte CY-BOCS-Gesamtscore stieg auf 26/40 (Obsessions: 14/20; Zwänge: 12/20), was mit einem mäßigen bis schweren Symptomrückfall übereinstimmt.
7. CY-BOCS-Werte wurden rückwirkend aus zeitgleicher klinischer Dokumentation und Nachuntersuchungen rekonstruiert.
8. Der Patient berichtete von Frustration über den Rückfall der Symptome und Bedenken hinsichtlich der langfristigen Auswirkungen einer anhaltenden Leukopenie.
9. Weitere Symptome waren Kopfschmerzen, diffuse muskuloskelettale Schmerzen, Lethargie und Müdigkeit.
10. Es wurden keine Schlaf- oder Appetitstörungen gemeldet.
11. Weitere Untersuchungen umfassten hämatologische, autoimmune, infektiöse, endokrinoline, neurologische und immunologische Untersuchungen sowie gezielte bildgebende Untersuchungen, um mögliche Ursachen der anhaltenden hämatologischen Anomalien und der damit verbundenen klinischen Symptome zu identifizieren.

4. Escitalopram-Wiederholung

1. Eine multidisziplinäre Neubewertung wurde nach fortschreitender psychiatrischer Verschlechterung und unzureichender Reaktion auf CBT allein durchgeführt.
2. Bis Ende April 2025 hatte sich die Schwere der OCD-Symptome erhöht, mit einem geschätzten CY-BOCS-Wert von 28/40 (Obsessions: 15/20; Zwänge: 13/20).
3. Eine gleichzeitige hämatologische Neubewertung zeigte eine weiße Blutkörperchen von 2,7 × 10³/μL und einen Neutrophilanteil von 27%.
4. Der entsprechende ANC betrug etwa 729 Zellen/μL (0,73 × 10³/μL), was mit moderater Neutropenie übereinstimmt und in multidisziplinären Risiko-Nutzen-Diskussionen zur Escitalopram-Rechallenge berücksichtigt wurde.
5. Unzureichende Symptomkontrolle während der reinen KVT-Phase wurde dokumentiert, und die Patientin und ihre Familie beantragten offiziell die Wiederaufnahme der Pharmakotherapie.
6. Gemeinsame Entscheidungsgespräche wurden mit dem Patienten und dem gesetzlichen Vormund geführt.
7. Die Diskussionen behandelten diagnostische Unsicherheiten, potenzielle Risiken und Vorteile, Behandlungsalternativen, Überwachungsanforderungen und vordefinierte Stoppkriterien. Die Zustimmung des Patienten und die informierte Zustimmung des Erziehungsberechtigten wurden vor der Einleitung einer erneuten Herausforderung eingeholt.
8. Die Entscheidung, Escitalopram erneut anzufordern, wurde gemeinsam vom behandelnden beratenden Kinder- und Jugendpsychiater und dem Hämatologieteam getroffen, mit Beiträgen aus der Rheumatologie, Infektionskrankheiten, Allergie und Immunologie, Endokrinologie, Neurologie und Kardiologie. Klinische Befunde, serienmäßige Laborergebnisse, potenzielle Risiken und Vorteile sowie sich verschlechternde psychiatrische Symptome wurden vor dem Fortschreiten überprüft.
9. Escitalopram wurde in einer Dosis von 5 mg/Tag wieder eingeführt.
10. Die Dosis wurde über drei Wochen schrittweise auf 20 mg/Tag erhöht.
11. Die Dosistitration folgte einem strukturierten Zeitplan von 5, 10, 15 und 20 mg/Tag.
12. Die Dosiserhöhungen traten im Abstand von einer Woche während der Rechallenge auf.
13. Die Dosiserhöhung erfolgte nur, wenn kein Rückgang der WBC-Zahl oder ANC festgestellt wurde.
14. Die Dosiserhöhung erfolgte nur ohne Fiebererkrankungen, wiederkehrende Infektionen, Mundulzeration oder andere Anzeichen klinischer Verschlechterung. Die Eskalation erforderte zudem stabile serielle CBC-Ergebnisse nach einer multidisziplinären Überprüfung.
15. Für eine Dosiserhöhung waren keine vordefinierten quantitativen WBC- oder ANC-Schwellenwerte erforderlich. Die Eskalationsentscheidungen basierten auf hämatologischer Stabilität über serielle CBC-Messungen, ohne Hinweise auf progressive Leukopenie, sich verschlechternde Neutropenie oder aufkommende Zytopenie.
16. Systemische Verschlechterung bezog sich auf klinisch signifikante Nebenwirkungen, darunter fieberhafte Erkrankungen, wiederkehrende oder schwere Infektionen, orale oder schleimhautige Ulzerationen, Panzytopenie, abnormale periphere Ausstrichbefunde oder andere klinische Merkmale, die eine dringende Neubewertung erforderlich machten.

5. Hämatologische und klinische Überwachung

1. Während der gesamten Escitalopram-Rechallenge-Phase wurde ein strukturierter hämatologischer Überwachungsplan umgesetzt.
2. Vor der Einleitung der erneuten Challenge wurde ein CBC mit Differenzialuntersuchung durchgeführt.
3. Die CBC-Überwachung wurde wöchentlich während der Dosiserhöhung und der frühen Stabilisierung durchgeführt.
4. Nach der Stabilisierung wurde die CBC-Überwachung in individuellen Abständen fortgesetzt, basierend auf anhaltender hämatologischer Stabilität über serielle Untersuchungen, Ausbleiben infektiöser Komplikationen, fehlender progressiver Zytopenie und insgesamt klinischer Stabilität nach Abschluss der Dosiserhöhung. Es wurde keine feste Stabilisierungsperiode festgelegt, und die Überwachungsfrequenz wurde gemäß multidisziplinären Empfehlungen schrittweise reduziert.
5. Die Überwachung konzentrierte sich auf WBC-Zähltrends, ANC-Trends, das Auftreten zusätzlicher Zytopenien, abnormale periphere Abstrichbefunde und andere laborbasierte Indikatoren für hämatologische Verschlechterung.
6. Die hämatologische Verschlechterung war definiert durch abnehmende WBC- oder ANC-Trends, das Auftreten zusätzlicher Zytopenie, abnormale periphere Abstrichbefunde, das Fortschreiten einer schweren Neutropenie oder andere Laborbelege, die auf eine Verschlechterung des hämatologischen Status hindeuten.
7. Die psychiatrische Überwachung wurde von der behandelnden beratenden Kinder- und Jugendpsychiater während routinemäßiger Nachsorgetermine durchgeführt und umfasste die Beurteilung der Schwere der OCD-Symptome, des emotionalen Zustands, der funktionellen Beeinträchtigung, der Behandlungsreaktion sowie eine retrospektive CY-BOCS-basierte Symptomverfolgung.
8. Die Infektionsüberwachung wurde in die routinemäßige Nachsorge integriert und umfasste Screenings auf Fieber, orale oder schleimhautige Ulzerationen, Halsschmerzen, wiederkehrende Infektionen und andere Symptome, die auf eine systemische Infektion hindeuten. Die Ergebnisse führten zu einer weiteren Untersuchung, wenn sie klinisch angezeigt waren.
9. Die Medikamentenverträglichkeit wurde durch klinische Interviews mit Patient und Betreuer sowie durch Überprüfung der Nebenwirkungen während der Nachsorgetermine bewertet. Die Befunde wurden in der medizinischen Akte dokumentiert, und es wurde keine formale Verträglichkeitsskala oder Bewertungssystem verwendet.
10. Funktionelle Ergebnisse wurden klinisch durch die Bewertung der Schulbeteiligung und -leistung, täglicher Aktivitäten, familiärer Interaktionen und OCD-bedingter Interferenzen bewertet. Die Verbesserung wurde durch eine verminderte funktionelle Beeinträchtigung und die Wiederherstellung von Routineaktivitäten im Verlauf der Behandlung festgestellt.

6. Stopp-Schwellenwerte und Notfall-Neubewertungskriterien

1. Vordefinierte Sicherheitskriterien wurden vor der erneuten Escitalopram-Challenge festgelegt und während der Nachbeobachtung überprüft.
2. Eine dringende klinische Neubewertung wurde durchgeführt, als ein deutlicher Rückgang des ANC festgestellt wurde. Es wurde kein vordefinierter quantitativer Schwellenwert für den ANC-Rückgang verwendet, und die Entscheidungen basierten auf seriellen ANC-Trends, der allgemeinen hämatologischen Stabilität, begleitenden klinischen Befunden und einer multidisziplinären Bewertung des potenziellen Risikos.
3. Eine dringende Neubewertung erfolgte, wenn Laborbefunde auf eine Progression zu schwerer Neutropenie (ANC < 500 Zellen/μL) oder Agranulozytose (ANC < 100 Zellen/μL) hindeuteten, was mit den üblichen hämatologischen Definitionen während der Überwachung übereinstimmte.
4. Die Neubewertung wurde durch Fieber (≥38,0°C) oder andere Anzeichen möglicher Infektion ausgelöst und umfasste klinische Untersuchungen, wiederholte CBC-Tests, Infektionsüberwachung und multidisziplinäre Überprüfung, wenn klinisch indiciert.
5. Die Neubewertung erfolgte im Vorhandensein von wiederkehrenden oder klinisch signifikanten Infektionen, definiert als wiederholte infektiöse Episoden, Infektionen, die medizinische Behandlung erfordern, oder Infektionen mit sich verschlechternden hämatologischen Parametern.
6. Eine Neubewertung erfolgte, wenn orale oder andere schleimhautulzerationen während der Nachsorge festgestellt wurden.
7. Eine Neubewertung erfolgte, als serielle CBC-Tests einen deutlichen Rückgang der weißen Blutkörperchenzahl im Vergleich zu früheren Messungen zeigten. Es wurde kein vordefinierter quantitativer WBC-Schwellenwert verwendet, und die Verschlechterung wurde anhand serieller Trends bewertet, insbesondere wenn sie von einer Verschlechterung der Neutropenie, zusätzlichen Zytopenien oder anderen besorgniserregenden klinischen Befunden begleitet wurde.
8. Eine Neubewertung erfolgte, falls während der Überwachung weitere Zytopenien auftraten. Panzytopenie wurde definiert als gleichzeitige Reduktionen der weißen Blutkörperchenzahl, des Hämoglobinspiegels und der Thrombozytenzahl unterhalb der jeweiligen Laborreferenzbereiche.
9. Eine Neubewertung erfolgte, wenn die periphere Ausstrichsüberprüfung klinisch signifikante Anomalien identifizierte, darunter atypische Zellen, abnormale Zellmorphologie oder Befunde, die auf eine zugrundeliegende hämatologische Störung hindeuten, die weitere Untersuchungen erfordern.
10. Die Neubewertung erfolgte bei Vorliegen einer erheblichen systemischen Instabilität, definiert als Fieber, hämodynamische Beeinträchtigung, Krankenhausaufenthalt, schwere Infektion oder eine andere klinisch bedeutende Verschlechterung, die eine dringende Neubewertung und multidisziplinäre Überprüfung erforderlich machte.

7. Patienten- und Familienberatung

1. Vor und während der Escitalopram-Rechallenge wurde strukturierte Beratung für den Patienten und die Familie angeboten.
2. Die Beratung umfasste Hinweise zu Handhygiene, schneller Meldung von Fieber oder Infektionsanzeichen, Einhaltung von Nachsorgeterminen und die Bedeutung fortlaufender klinischer und laborbasierter Überwachung. Die Beratung konzentrierte sich außerdem auf die Erkennung von Warnsignalen, die eine dringende medizinische Neubewertung erfordern, darunter Fieber, Mundgeschwüre, Schleimhautsymptome, wiederkehrende Infektionen und systemische Verschlechterung.
3. Beratungsgespräche wurden in der Krankenakte dokumentiert, und das Verständnis wurde durch Rückmeldungen von Patienten und Pflegepersonen während der Nachsorgetermine bestätigt.
4. Infektionsüberwachung wurde in alle Nachsorgebesuche integriert.

8. Behandlungsfortsetzung und Zeitplandokumentation

1. Die hämatologischen Parameter wurden während der Nachbeobachtung nach der Rechallenge von Escitalopram überprüft.
2. Während der Überwachungsphase wurden weder eine fortschreitende Zytopenie noch infektiöse Komplikationen festgestellt.
3. Nach Erreichen der Zieldosis von Escitalopram blieb der Patient etwa 2–3 Monate lang unter multidisziplinärer Nachsorge, in der serielle psychiatrische Beurteilungen, CBC-Überwachung, Infektionsüberwachung und Bewertung der Behandlungsansprache fortgesetzt wurden.
4. Klinische und laborbasierte Ereignisse wurden während der Behandlung und Nachsorge chronologisch dokumentiert.
5. Der detaillierte klinische Zeitplan wurde in Tabelle 1 zusammengefasst.

Zeitpunkt	Klinisches Ereignis	Pharmakotherapie	Rekonstituierter CY-BOCS-Score	Hämatologie (WBC × 103/μL)	Anmerkungen
Basislinie (Juni 2024)	Erste psychiatrische Untersuchung; DSM-5 OCD-Diagnose bestätigt	Escitalopram 10 mg/Tag eingeleitet	31/40 (schwer)	Kein Baseline-CBC verfügbar	Überweisung vom Kinderkrankenhaus
Tag 5	Tolerabilitätsüberprüfung	Escitalopram auf 20 mg/Tag getitert	Nicht bewertet	Nicht verfügbar	Vorübergehende Übelkeit, Kopfschmerzen, Erbrechen und grippeähnliche Symptome traten spontan auf
Monat 1 (Juli 2024)	Erster Folgebesuch	Escitalopram 20 mg/Tag weiterhin	19/40 (−39 %)	Nicht verfügbar	Funktionale Verbesserung dokumentiert
Ungefähr Woche 7 (August 2024)	Escitalopram wurde von einem anderen Psychiater abgesetzt; Fluoxetin als Ersatz	Fluoxetin 20 mg/Tag	Nicht bewertet	Nicht verfügbar	Symptomrückfall innerhalb einer Woche
Monat 2 (August 2024)	Zweiter Nachsorgetermin in unserer Klinik; Fluoxetinversagen festgestellt	Escitalopram 20 mg/Tag wieder eingeführt	Nicht bewertet	Nicht verfügbar	Gemeinsame Entscheidung zur Wiedereinführung von Escitalopram
Monat 3 (September 2024)	Dritte Fortsetzung; Weitere Verbesserungen	Escitalopram 20 mg/Tag	14/40 (−55 %)	2,73 (Neutrophile 27,4 %)	Leukopenie wurde im privaten Labor-CBC festgestellt; Bestätigende CBC beantragt
Monat 4 (Oktober 2024)	Bestätigende CBC; Escitalopram wurde eingestellt	Escitalopram wurde eingestellt; CBT/ERP initiiert	Nicht bewertet	2,78 (Neutrophile 23,4 %)	Keine Anzeichen einer Infektion; Verdacht auf escitalopram-assoziierte Leukopenie
Monate 4–5 (Oktober–November 2024)	Serielle CBC-Überwachung	Absetzen der Pharmakotherapie	Nicht bewertet	4,3 → 3,2 (Neutrophile 27,5 %)	Schwankende WBC-Werte; OCD-Rückfall mit depressiven Zügen
Monat 6 (Januar 2025)	Neubewertung; Multidisziplinäre Evaluation eingeleitet	Ab der Pharmakotherapie; CBT/ERP läuft	26/40 (mäßig bis schwer)	Nicht verfügbar	Neun wöchentliche CBT/ERP-Sitzungen abgeschlossen; Umfangreiche diagnostische Untersuchungen wurden durchgeführt
Januar–März 2025	Multidisziplinäre Beratungen (Hämatologie, Rheumatologie, Infektionskrankheiten, Allergie und Immunologie, Endokrinologie, Neurologie und Kardiologie)	Ab der Pharmakotherapie; CBT/ERP läuft	Nicht bewertet	Nicht verfügbar	Keine eindeutige alternative Ätiologie identifiziert; gutartige ethnische Neutropenie betrachtet; Knochenmarkbiopsie verschoben
April 2025 (vor der Re-Challenge)	Bewertung vor der Neuanfechtung und gemeinsame Entscheidungsfindung	Keine	28/40 (schwer)	2,7 (Neutrophile 27 %)	Formeller Antrag auf Erneuung durch Patient und Familie
Ende April 2025 (Woche 1)	Escitalopram-Neuherausforderung initiiert	Escitalopram 5 mg/Tag	Nicht bewertet	Wöchentliche CBC-Überwachung	Strukturierter hämatologischer Überwachungsplan implementiert
Woche 2	Dosiserhöhung	Escitalopram 10 mg/Tag	Nicht bewertet	Wöchentliche CBC-Überwachung	Kein Rückgang des ANC und keine infektiösen Komplikationen
Wochen 3–4	Weitere Dosissteigerung	Escitalopram 15–20 mg/Tag	Nicht bewertet	Wöchentliche CBC-Überwachung	Verträglichkeit bestätigt; Eskalationskriterien erfüllt
Mai–Juli 2025	Letzte Fortsetzung	Escitalopram 20 mg/Tag weiterhin	11/40 (−65 %)	2,79 (stabil)	Keine Agranulozytose, fieberartige Neutropenie oder infektiöse Komplikationen; KVT läuft

Tabelle 1: Chronologische Zeitleiste der klinischen Ereignisse, Untersuchungen und Managemententscheidungen. Chronologische Zusammenfassung psychiatrischer Beurteilungen, pharmakologische Interventionen, hämatologische Befunde, multidisziplinäre Untersuchungen, kognitive Verhaltenstherapie mit Expositions- und Reaktionsprävention (CBT/ERP), Absetzen von Escitalopram, Rechallenge-Verfahren und Nachsorgergebnisse bei Jugendlichen mit Zwangsstörung (OCD) und vermuteter escitalopramassoziierter Leukopenie/Neutropenie. Die Schwere der Symptome wurde mit der Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) bewertet. Die hämatologische Überwachung umfasste vollständige Blutbildwerte (CBC) und Trends der weißen Blutkörperchen (WBC) während der gesamten Behandlung und Nachsorge. Abkürzungen: ANC, absolute Neutrophilenzahl; CBC, vollständiges Blutbild; KVT, kognitive Verhaltenstherapie; CY-BOCS, die Yale-Brown-Zwangsskala für Kinder; ERP, Exposition und Reaktionsverhinderung; OCD, Zwangsstörung; WBC, weiße Blutkörperchen.

Ergebnisse

Die Schwere der zwanghaften Symptome, bewertet anhand retrospektiv rekonstruierter CY-BOCS-Werte, folgte einem Verlauf, der dem klinischen Verlauf über alle Behandlungsphasen entspricht. Zu Beginn lag der geschätzte CY-BOCS-Gesamtscore bei 31/40, was mit einer schweren Zwangsstörung übereinstimmt. Nach der Escitalopram-Titration auf 20 mg/Tag sanken die Werte im ersten Monat auf 19/40 (−39 %) und im dritten Monat auf 14/40 (−55 %), begleitet von funktioneller Verbesserung der täglichen Aktivitäten, der akademischen Teilnahme und der Familieninteraktion. Nach dem Absetzen des Escitaloprams wurde ein fortschreitender Symptomrückfall dokumentiert, wobei die CY-BOCS-Werte bei der Reassessment (Januar 2025) auf 26/40 und unmittelbar vor der Rechallenge (April 2025) auf 28/40 anstiegen, trotz strukturierter CBT/ERP.

Hämatologisch wurde Leukopenie erstmals im dritten Monat nachgewiesen (WBC 2,73 × 10³/μL, Neutrophilanfraktion 27,4 %; ANC ca. 748 Zellen/μL) und bei wiederholten Tests bestätigt (WBC 2,78 × 10³/μL, Neutrophile 23,4 %; ANC etwa 651 Zellen/μL). Das Fehlen eines vorbehandlungsbasierten CBC schloss die Feststellung aus, ob Leukopenie vor der Exposition vor Escitalopram bestand. Nach dem Absetzen stieg der WBC vorübergehend auf 4,3 × 10³/μL, bevor er wieder auf 3,2 × 10³/μL sank (Neutrophile 27,5 %; ANC etwa 880 Zellen/μL), wobei die Leukopenie über zwei Monate nach dem Entzug anhält. Bei der Pre-Rechallenge-Bewertung betrug die WBC 2,7 × 10³/μL mit einem Neutrophilanteil von 27 % (ANC ca. 729 Zellen/μL). Gleichzeitig konnte eine umfangreiche multidisziplinäre Untersuchung keine eindeutige alternative Ätiologie identifizieren.

Diese Ergebnisse führten zu anhaltender diagnostischer Unsicherheit hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen der Exposition mit Escitalopram und den beobachteten hämatologischen Auffälligkeiten. Angesichts der fortschreitenden psychiatrischen Verschlechterung trotz KVT/ERP beantragten der Patient und die Familie die Wiederaufnahme der Pharmakotherapie. Nach einer multidisziplinären Überprüfung und gemeinsamer Entscheidungsfindung wurde die Escitalopram-Rechallenge unter strukturierter hämatologischer Überwachung eingeleitet.

Während der Rechallenge und Nachbeobachtung blieben die hämatologischen Parameter stabil, mit einer endgültig dokumentierten weißen Blutkörperchenzahl von 2,79 × 10³/μL. Kein Fortschreiten zu schwerer Neutropenie, Agranulozytose, Panzytopenie, fieberartiger Neutropenie, wiederkehrenden Infektionen, Notfall-Neubewertungsereignissen oder Krankenhausaufenthalt während der Nachbeobachtung, und es wurden keine vordefinierten Stoppkriterien erreicht. Gleichzeitig verbesserte sich der endgültige CY-BOCS-Wert auf 11/40 (−65 % gegenüber dem Ausgangswert), begleitet von verbesserter Familienfunktion, reduzierten zwanghaften Ritualen und einer besseren Teilnahme an CBT/ERP. Der gesamte klinische Verlauf, Laborergebnisse, interdisziplinäre Bewertung, Behandlungsinterventionen und Nachbeobachtungsergebnisse sind in Abbildung 1 und Tabelle 1 zusammengefasst.

Abbildung 1: Multidisziplinäre diagnostische Bewertung, Überwachungsworkflow und Escitalopram-Rechallenge-Strategie bei Jugendlichen mit Verdacht auf escitalopram-assoziierte Neutropenie und Zwangsstörung. Zeitplan des klinischen Verlaufs des Patienten, einschließlich der ersten Escitalopram-Behandlung, Nachweis von Leukopenie und Neutropenie bei vollständigen Blutbilduntersuchungen (CBC), Medikamentenabbruch, kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) mit Expositions- und Reaktionsprävention (ERP), multidisziplinärer diagnostischer Evaluation und Escitalopram-Rechallenge unter hämatologischer Überwachung. Die Abbildung fasst Veränderungen der Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS)-Werte, der Anzahl weißer Blutkörperchen (WBC) und der klinischen Endpunkte während der Nachbeobachtung zusammen. Abkürzungen: ADR, unerwünschte Arzneimittelwirkung; ANC, absolute Neutrophilenzahl; ASO, Antistreptolysin O; BEN, gutartige ethnische Neutropenie; EBNA, Epstein-Barr-Virus-Kernantigen; ESR, Erythrozytensedimentationsrate; HLH, hämophageozytische lymphohistiozytose; MRT, Magnetresonanztomographie. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Diskussion

Dieser Fall bietet einen multidisziplinären Rahmen zur Bewältigung einer therapeutischen Entscheidung mit hohem Einsatz unter irreduzibler diagnostischer Unsicherheit: ob man vorsorglich die pharmakologische Absetzung auf Kosten fortschreitender psychiatrischer Verschlechterung beibehält oder eine vorsichtige Neuanklangung ohne bestätigte ätiologische Diagnose versucht. Abgesehen davon, dass er als vermutete, medikamenteninduzierte Neutropenie dargestellt wird, zeigt dieser Fall die diagnostische Komplexität, ethische Argumentation und prozedurale Strenge, die erforderlich sind, wenn eine hämatologische Assoziation nicht bestätigt oder widerlegt werden kann, dennoch die psychiatrische Last des Nichtstunts klinisch inakzeptabel ist. Der vorgestellte Arbeitsablauf, der strukturierte multidisziplinäre Evaluation, Differenzialdiagnose, gemeinsame Entscheidungsfindung und überwachte Rechallenge umfasst, soll in ähnlichen klinischen Szenarien reproduzierbar sein und bestehende Pharmakovigilanzrahmen ergänzen, die standardmäßig auf eine dauerhafte Einstellung setzen.

Hämatologische Toxizität bei SSRIs ist außergewöhnlich selten¹². Bei unserem Patienten wurde Leukopenie zeitlich während der Behandlung mit Escitalopram festgestellt; Die Belege für die direkte Kausalität von Medikamenten sind jedoch begrenzt und inkonsistent. Das Fehlen eines CBC vor der Behandlung stellt eine grundlegende Einschränkung dar, da es die Feststellung darüber ausschließt, ob Leukopenie vor der Exposition vor Escitalopram bestand. Darüber hinaus hielt die Leukopenie nach Absetzen mehr als zwei Monate an, ein Muster, das mit klassischer medikamentinduzierter Neutropenie nicht übereinstimmt und typischerweise innerhalb von Tagen bis Wochen nach dem Absetzen^wieder verschwindet. Schwankende Leukozytenzahlen unabhängig von der Medikamentenexposition schwächen einen direkten kausalen Zusammenhang weiter. Dementsprechend lassen sich die hämatologischen Befunde in diesem Fall am besten als vermutete Assoziation und nicht als bestätigte Nebenwirkung charakterisieren.

Die Differenzialdiagnose der Neutropenie in diesem klinischen Kontext war breit gefächert und rechtfertigte eine systematische Untersuchung. Angesichts des saudischen Hintergrunds des Patienten und des Musters stabiler, longitudinaler Neutropenie ohne infektiöse Komplikationen stellt die gutartige ethnische Neutropenie (BEN), auch als Duffy-null-assoziierte Neutrophilenzahl bezeichnet, die klinisch relevanteste alternative Diagnose¹⁴. BEN ist eine gut anerkannte konstitutionelle Variante, die bei Personen afrikanischer, nahöstlicher und jemenitischer Abstammung verbreitet ist und durch anhaltend niedrige Neutrophilenzahlen ohne erhöhte Anfälligkeit für Infektionen oder fortschreitende hämatologische Verschlechterung^{gekennzeichnet ist}. Im vorliegenden Fall war die endgültige Bestätigung von BEN durch das Fehlen historischer hämatologischer Aufzeichnungen und der Duffy-Antigen-Genotypisierung begrenzt, die an unserer Einrichtung nicht verfügbar war. Weitere systematisch betrachtete Differenzialdiagnosen umfassten chronische idiopathische Neutropenie, autoimmune Neutropenie, Nährstoffmängel (Folat, Vitamin B12 und Kupfer), virale Ätiologien (Epstein-Barr-Virus [EBV], Cytomegalovirus [CMV] und Parvovirus B19), entzündliche Erkrankungen, Laborvariabilität zwischen Testplattformen und konstitutionelle Varianten mit niedriger Neutrophilanzahl¹⁶. Umfangreiche multidisziplinäre Untersuchungen identifizierten keine alternative Ätiologie. Es wurden einige abnormale Befunde festgestellt, die jedoch nicht eindeutig waren. So deutete beispielsweise die deutlich erhöhte Erythrozytensedimentationsrate (ESR; 112 mm/h) auf einen unspezifischen Entzündungsprozess hin; allerdings fehlt es der ESR an diagnostischer Spezifität und wurde ohne bestätigende infektiöse, autoimmune oder bösartige Befunde nicht als ausreichend angesehen, um die persistierende Neutropenie zu erklären. Ebenso wurde der erhöhte Anti-Streptolysin-O (ASO)-Titer vorsichtig als Hinweis auf eine frühere Streptokokkenexposition und nicht auf eine aktive Erkrankung interpretiert. Obwohl PANS und PANDAS berücksichtigt wurden, entwickelten sich die zwanghaften Symptome des Patienten allmählich im Laufe der Zeit, anstatt den für diese Syndrome charakteristischen plötzlichen neuropsychiatrischen Beginn zu zeigen¹⁷, und es wurde kein zeitlicher Zusammenhang mit einer akuten Streptokokkeninfektion dokumentiert. Die positive Epstein–Barr Nuklearantigen (EBNA) Immunoglobulin G (IgG)-Serologie stimmte ebenfalls mit einer früheren EBV-Exposition und nicht mit aktiver Infektion überein. Weitere Befunde, darunter niedrige Protein-S-Spiegel und verzögerte pubertäre Entwicklung, führten zu weiteren fachärztlichen Untersuchungen, offenbarten jedoch keine mechanistische Erklärung für die hämatologischen Auffälligkeiten. Insgesamt wurden diese Ergebnisse als klinisch relevant betrachtet und sorgfältig durch multidisziplinäre Beratung überprüft; jedoch zeigte keiner eine überzeugende zeitliche, pathophysiologische oder kausale Zusammenhängung, die ausreichte, um die persistierende Neutropenie zu erklären. Sie wurden daher als zugehörige Befunde und nicht als eindeutige Ätiologien interpretiert, was die diagnostische Unsicherheit rund um diesen Fall verstärkte. Daher wurden die hämatologischen Befunde letztlich als ein mögliches, escitalopramassoziiertes Phänomen, eine zugrunde liegende gutartige konstitutionelle neutropene Variante oder einen multifaktoriellen Prozess mit individueller hämatologischer Anfälligkeit interpretiert. Wichtig ist, dass das Fehlen von infektiösen Komplikationen, die hämatologische Stabilität während der Rechallenge und das Fehlen einer progressiven Zytopenie gemeinsam eine gutartige, nicht-progressive Variante gegenüber echter Agranulozytose oder Knochenmarksuppression begünstigen.

Die Literatur zeigt, dass medikamenteninduzierte Neutropenie am häufigsten mit Wirkstoffen wie Clozapin und Schilddrüsenhemmer assoziiert ist, während SSRIs nur in sporadischen Fallberichten ^9,12 in Verbindung gebracht werden. Zum Beispiel beschrieb Ay⁹ einen 45-jährigen Mann auf Langzeitsertralin (150 mg/Tag), der eine schwere Leukopenie entwickelte (WBC-Wert = 1,26 × 10³/μL, ANC = 150/μL). In diesem Fall führte das Ausschleichen von Sertralin auf 50 mg/Tag zu einer raschen Normalisierung der Neutrophilen innerhalb weniger Tage. Ein weiterer Bericht betraf einen 16-jährigen Jugendlichen mit Guillain-Barré-Syndrom, der Agranulozytose unter Sertralin entwickelte; ANC fiel nach 24 Tagen auf 80/μL, was Filgasim erforderte, mit^{einer Erholung nach Abbruch von 13} Tagen. Paroxetin und Fluoxetin wurden ebenfalls in Verbindung gebracht: Ein Patient mit Fluoxetin entwickelte mit sechs Monaten Neutropenie, die nach dem Absetzen^{des Medikaments 18} schnell wieder verschwand, und ein 38-jähriger Patient mit Paroxetin (40 mg) entwickelte mit sechs Monaten Neutropenie, mit einer Neutrophilennormalisierung sechs Wochen nach Absetzen.10 Bei einem älteren Patienten auslöste eine niedrig dosierte Sertralin (50 mg) nach vier Wochen Behandlung eine Agranulozytorose, Bedarf an Unterstützung des granulocytenstimulierenden Faktors¹⁹. Ein weiterer Fall von Panzytopenie nach intravenösem Escitalopram-Missbrauch wurde²⁰ gemeldet. Diese Fälle unterstreichen, dass Neutropenie idiosynkratisch mit verschiedenen SSRIs berichtet wurde; mechanistische Erklärungen für SSRI-assoziierte Neutropenie bleiben jedoch schwer zu fassen. Bemerkenswert ist, dass bei pädiatrischen Patienten, die Escitalopram in Standardtherapiedosen erhielten, keine vorherigen Fälle von Neutropenie gemeldet wurden. Dementsprechend könnte dieser Fall der erste detaillierte Bericht über den Verdacht auf SSRI-assoziierte Neutropenie bei einem Jugendlichen mit Zwangsstörung darstellen, der erfolgreich mit einer Drug Rechallenge behandelt wurde. Wichtig ist, dass sich die Neutropenie nach der Escitalopram-Rechallenge nicht verschlechterte, was auf einen stabilen, nicht progressiven Prozess und nicht auf eine fortlaufende immunvermittelte oder toxische Knochenmarkverletzung hindeutet.

Die Entscheidung, Escitalopram erneut anzufechten, wurde durch einen strukturierten ethischen und klinischen Beratungsprozess getroffen, dessen Bestandteile hier detailliert dargelegt werden, um die Reproduzierbarkeit zu unterstützen. Nach fortschreitender psychiatrischer Verschlechterung und unzureichender Reaktion auf neun Wochen strukturierter KVT/ERP führte das multidisziplinäre Team wiederholt gemeinsame Entscheidungsgespräche mit der Patientin und ihrem gesetzlichen Vormund. Diese Diskussionen behandelten ausdrücklich die diagnostische Unsicherheit bezüglich der Neutropenie-Ätiologie; die psychiatrischen Risiken eines fortgesetzten Abbruchs der Pharmakotherapie, einschließlich funktioneller Abbau und aufkommender affektiver Symptome; die verfügbaren alternativen pharmakologischen Optionen und deren Evidenzbasis bei pädiatrischer Zwangsstörung; die erwarteten psychiatrischen Vorteile basierend auf der zuvor dokumentierten Reaktion; das strukturierte Rechallenge-Protokoll, einschließlich schrittweisender Dosis-Titration; die vordefinierten Stoppkriterien und Notfall-Eskalationsschwellen; sowie den Plan zur Überwachung von Infektionen und zur Familienaufklärung. Die Zustimmung des Patienten und die informierte Zustimmung des Erziehungsberechtigten wurden vor der Einleitung einer erneuten Herausforderung eingeholt. Dieser Rahmen weicht vom konventionellen Pharmakovigilanzprinzip der dauerhaften Vermeidung nach vermuteter medikamenteninduzierter Zytopenie ab, wurde jedoch ethisch als ethisch vertretbar angesehen, angesichts der hohen psychiatrischen Morbidität der unterbehandelten Zwangsstörung bei diesem Jugendlichen, des Fehlens einer bestätigten alternativen Ätiologie, des nicht-progressiven hämatologischen Verlaufs und des Fehlens infektiöser Komplikationen. Analog dazu wurde eine individualisierte Risiko-Nutzen-Neubewertung auch in anderen psychiatrischen Kontexten angewandt, in denen die pharmakologische Therapie ein hämatologisches Risiko birgt und therapeutische Alternativen begrenzt sind. Diese Argumentation lässt sich jedoch nicht direkt von Clozapin-Protokollen übertragen, die innerhalb eines spezifischen, institutionell vorgeschriebenen Überwachungsrahmens mit definierten ANC-Schwellenwerten operieren, der für Escitalopram²¹ nicht existiert. Die Entscheidung zur erneuten Anfechtung in diesem Fall basierte daher auf klinischer Individualisierung und nicht auf festgelegtem Protokoll, und diese Unterscheidung sollte bei der Betrachtung der Reproduzierbarkeit gewahrt werden. SSRIs stellen evidenzbasierte pharmakologische Optionen dar und bleiben Erstlinienmedikamente für pädiatrische Zwangsstörungen, wenn pharmakotherapie angezeigt^{ist 22}. In diesem Fall wurde Escitalopram nach individueller Risiko-Nutzen-Bewertung und entsprechend den Präferenzen von Patient und Familie ausgewählt, obwohl sorgfältige Überwachung und mögliche Off-Label-Überlegung notwendig waren. Die Rechallenge-Überwachungsstrategie wurde so konzipiert, dass sie strukturiert, graduiert und reproduzierbar ist. Escitalopram wurde über drei Wochen von 5 mg/Tag auf 20 mg/Tag getitriert, wobei die Dosiserhöhung von der hämatologischen Stabilität in jedem Schritt abhängt. Wöchentliche CBC mit Differenzialuntersuchungen wurde während der Dosissteigerung und frühzeitigen Stabilisierung durchgeführt, wobei der Fokus auf die Gesamtzahl der weißen Blutkörperchen, ANC-Trends und Hinweise auf eine fortschreitende Zytopenie lag. Serielle Messungen wurden, wo möglich, innerhalb desselben Laborsystems durchgeführt, um die Variabilität zwischen Laboren zu minimieren. Die Überwachung der Infektion wurde in jeden klinischen Kontakt integriert, und die Familie erhielt strukturierte Beratung zu Fieber, Mundgeschwüren, Schleimhautsymptomen und Indikationen für eine dringende Neubewertung. Vordefinierte Stopp-Schwellenwerte umfassten einen signifikanten Rückgang des ANC, ein Fortschreiten in Richtung schwerer Neutropenie oder Agranulozytose, fieberartige Neutropenie, wiederkehrende Infektionen, Panzytopenie oder systemische Verschlechterung.

Mehrere Umsetzungsaspekte verdienen Aufmerksamkeit. Erstens stellte das Fehlen einer Basis-CBC vor Beginn der Behandlung die folgenreichste Verfahrensbeschränkung dar; Die hämatologische Basisuntersuchung sollte bei Patienten mit potenzieller hämatologischer Verwundbarkeit berücksichtigt werden. Zweitens verhinderte die Nichtverfügbarkeit der Duffy-Antigengenotypisierung eine endgültige Bestätigung von BEN, und Zentren mit Zugang zu diesem Test sollten sie frühzeitig in der Differenzialuntersuchung einbeziehen. Drittens ist der multidisziplinäre Rahmen möglicherweise nicht universell verfügbar. In ressourcenarmen Umgebungen kann ein vereinfachter Ansatz mit serieller CBC-Überwachung, hämatologischer Beratung und vordefinierten Stoppkriterien eine pragmatische Alternative darstellen. Schließlich war die Einbindung von Patienten und Familien, die durch strukturierte Bildung und gemeinsame Entscheidungsfindung ermöglicht wurde, ein wichtiger Bestandteil einer erfolgreichen Umsetzung. Insbesondere die Symptomverbesserung und das Ausbleiben hämatologischer Fortschreitung unterstützten in diesem Fall ein günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis. Dieser Fall hebt mehrere klinische Lehren hervor, die für eine breitere Anwendbarkeit berücksichtigt werden können. Ein sofortiges Absetzen des verdachtlichen Erregers bleibt angemessen, sobald Neutropenie erstmals festgestellt wird, mit peripherer Abstrichbestätigung und Infektionsbewertung. Eine sorgfältige klinische Entscheidung ist erforderlich, wenn der psychiatrische Nutzen erheblich ist und das hämatologische Risiko ungewiss bleibt. Unterstützende Maßnahmen, einschließlich empirischer Antibiotika oder Granulozytenkolonie-stimulierender Faktor (G-CSF), können in schweren oder fieberhaften Fällen erforderlich sein, waren jedoch beim aktuellen Patienten nicht angezeigt. Das Fortbestehen der Neutropenie über das erwartete Genesungsfenster hinaus sollte eine breite Differenzialdiagnose und multidisziplinäre Untersuchung anstoßen, anstatt eine vorzeitige Arzneimittelzuweisung, insbesondere bei Wirkstoffen wie SSRIs, bei denen hämatologische Nebenwirkungen äußerst selten sind. Eine Wiederanforderung kann bei schwerer, refraktärer psychiatrischer Erkrankung vorsichtig in Betracht gezogen werden, wenn sich Alternativen als unzureichend erwiesen, alternative Ätiologien systematisch bewertet wurden, der hämatologische Verlauf nicht progressiv ist und die Entscheidung durch strukturierte, gemeinsame Entscheidungsfindung mit vordefinierten Überwachungs- und Stoppkriterien getroffen wird. Eine routinemäßige CBC-Überwachung wird bei SSRIs nicht überall empfohlen; Baseline-Tests und kontextgesteuerte Nachbeobachtung sind jedoch sinnvoll, wenn ein hämatologisches Risiko klinisch vermutet wird. Der in diesem Fall beschriebene verfahrensrechtliche und ethische Rahmen soll bestehende Pharmakovigilanz-Leitlinien ergänzen und nicht ersetzen, und Klinikern eine reproduzierbare Referenz bieten, wenn sie mit analogen diagnostischen und therapeutischen Dilemmata konfrontiert sind.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Anti-Streptolysin O (ASO) Titer Assay	Nicht rückwirkend verfügbar	Nicht rückwirkend verfügbar	Beurteilung der Streptokokken-Exposition
Autoimmune Panel (RF, C3, C4)	Nicht rückwirkend verfügbar	Nicht rückwirkend verfügbar	Autoimmun-Bewertung
Kernspintomographie-System (MRT)	Nicht rückwirkend verfügbar	Nicht rückwirkend verfügbar	Ausschluss neurologischer Pathologie
Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS)	Yale University OCD Program	N/A	Bewertung der OCD-Schwere
Klinisches medizinisches Aufzeichnungssystem	Oasis Plus elektronisches medizinisches Aufzeichnungssystem (EMR)	N/A	Retrospektive Abfrage klinischer Daten
Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) Protokoll	Klinischer Psychologie-Service	N/A	Psychotherapeutische Intervention
Vollblutanalyse (CBC) Analyzer	Nicht rückwirkend verfügbar	Nicht rückwirkend verfügbar	Hämatologische Überwachung
Diagnostische und statistische Manuelle psychischer Störungen, Fünfte Auflage (DSM-5) Diagnostische Kriterien	American Psychiatric Association	N/A	OCD-Diagnose
Endokrines Laborpanel (TSH, Prolaktin, Östradiol, Progesteron, parathyroid hormone [PTH], Vitamin D)	Nicht rückwirkend verfügbar	Nicht rückwirkend verfügbar	Endokrine Bewertung
Epstein-Barr-Virus (EBV) Serologie-Test	Nicht rückwirkend verfügbar	Nicht rückwirkend verfügbar	Bewertung von Infektionskrankheiten
Erythrozytensedimentationsrate (ESR) Assay	Nicht rückwirkend verfügbar	Nicht rückwirkend verfügbar	Entzündungsbewertung
Escitalopram	Lundbeck	Nicht dokumentiert	SSRI-Behandlung und erneute Verabreichung
Exposure and Response Prevention (ERP) Materialien	Klinischer Psychologie-Service	N/A	ERP-Intervention
Ferritin-Test	Nicht rückwirkend verfügbar	Nicht rückwirkend verfügbar	Ernährungs- und hämatologische Bewertung
Folsäure-Test	Nicht rückwirkend verfügbar	Nicht rückwirkend verfügbar	Ernährungsbewertung
Hämophagozytisches Lymphohistiozytose (HLH) Screening-Panel	Nicht rückwirkend verfügbar	Nicht rückwirkend verfügbar	Ausschluss hämatologischer Störungen
Einwilligungserklärung	Institutionelles klinisches Aufzeichnungssystem	N/A	Einwilligung des Erziehungsberechtigten zur Veröffentlichung
Multidisziplinäre Beratungsablauf	Psychiatrie, Hämatologie, Rheumatologie, Infektiologie, Allergologie und Immunologie, Endokrinologie, Neurologie und Kardiologie Services	N/A	Diagnostische Beurteilung und Entscheidungsfindung zur Behandlung
Pelvis-Ultraschallsystem	Nicht rückwirkend verfügbar	Nicht rückwirkend verfügbar	Endokrine und Entwicklungsbewertung
Periphere Blutausstrichanalyse	Institutionelles klinisches Labor	N/A	Morphologische Hämatologie-Bewertung
Protein C und Protein S Assays	Nicht rückwirkend verfügbar	Nicht rückwirkend verfügbar	Hämatologische Bewertung
Strukturierte klinische psychiatrische Untersuchung	Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie	N/A	Psychiatrische Basis- und Nachuntersuchungsbeurteilung