Ein seltenes rezidivierendes intrakranielles Meningeom mit variablen histopathologischen Graduierungen und Lungenmetastasen: Ein Fallbericht

Zusammenfassung

Die langfristige Nachbeobachtung von rezidivierendem Meningeom mit dynamischen pathologischen Gradveränderungen und seltener pulmonaler Metastasierung ist wertvoll für die Ableitung klinischer Diagnose- und Behandlungsstrategien. Der Patient unterzog sich mehreren Kraniotomien, einer Gamma-Knife-Therapie sowie einer radiofrequenten Ablation der Lunge und wurde über einen Zeitraum von 18 Jahren nachbeobachtet, was klinische Erfahrungen für das umfassende Management von Meningeomen liefert.

Zusammenfassung

Meningiome sind überwiegend gutartige intrakranielle Neoplasien, wobei extrakranielle Fernmetastasen bei weniger als 1 % aller Patienten auftreten; eine pulmonale Metastasierung stellt eine äußerst seltene Komplikation des Fortschreitens und des Rezidivs eines Meningioms dar. Wir berichten über einen 44-jährigen männlichen Patienten mit sequenziell rezidivierendem intrakraniellem Meningiom, das eine dynamische histopathologische Grad-Entwicklung aufwies, kombiniert mit synchronen bilateralen pulmonalen metastatischen Läsionen, der über einen beispiellosen Zeitraum von 18 klinischen Jahren betreut wurde. Im Verlauf der Nachsorge erhielt der Patient vier offene Kraniotomien, zwei Sitzungen stereotaktischer Gamma-Knife-Strahlentherapie, eine CT-gesteuerte perkutane Lungenbiopsie sowie eine minimalinvasive pulmonale Radiofrequenz-Ablation. Die serielle neurologische und radiologische Kontrolle nach den Interventionen dokumentierte eine günstige funktionelle Erholung: letzter Glasgow-Koma-Skala (GCS) = 15 und modifizierte Rankin-Skala (mRS) = 1 zum letzten Nachsorgezeitpunkt, vollständige Remission der ursprünglichen Schwäche im linken unteren Extremität und stabile Kontrolle sowohl des intrakraniellen Resttumors im Bereich des Sinus-sagittalis-superior-assoziierten Gewebes als auch aller pulmonalen metastatischen Knoten, ohne neu auftretende systemische Metastasen. Dieser Langzeit-Fallbericht aus der klinischen Praxis unterstreicht die entscheidende Notwendigkeit einer Ganzkörper-Systembildgebung und einer lebenslangen, standardisierten periodischen Überwachung bei Meningiomen mit Invasion des Sinus sagittalis superior und progressiver pathologischer Hochgradigkeit, um die früzeitrige Erkennung okkulter pulmonaler Fernmetastasen zu ermöglichen und individuell angepasste kombinierte Behandlungsregime aus Chirurgie, Strahlentherapie und Ablation für hochgradige rezidivierende Meningiome zu entwickeln.

Einleitung

Meningeome, die sich aus arachnoidalen Epithelzellen ableiten, sind die zweithäufigsten intrakraniellen Tumore und machen 20–30 % der intrakraniellen Neoplasien aus¹. Die meisten sind gutartig (Grad I nach der Weltgesundheitsorganisation, WHO), während atypische (Grad II) und anaplastische (Grad III) Subtypen 2–10 % ausmachen². Sie betreffen hauptsächlich Erwachsene über 45 Jahre und sind bei Kindern selten³. Gemäß der WHO-Klassifikation von 2021 werden Meningeome anhand histopathologischer Merkmale in die Grade 1–3 eingeteilt, wobei die Aggressivität mit dem Grad zunimmt^4,5. Die Tumore treten gewöhnlich an der konvexen Oberfläche des Großhirns und am Falx cerebri auf, selten hingegen in den Hirnventrikeln oder im epiduralen Raum⁶.

Fernmetastasen eines Meningeoms sind selten, mit einer Gesamtinzidenz < 1 %; die Rate steigt auf 2 % bei Tumoren des Grades 2 und nahezu 9 % bei Tumoren des Grades 3, wobei Lunge, Leber, Lymphknoten und Knochen häufige Metastasenorte sind^7,8. Ein primäres intrakranielles Meningeom mit pulmonaler Metastasierung wird in der klinischen Praxis selten berichtet. Diese Arbeit beschreibt einen Fall von mehrfach rezidivierenden intrakraniellen Meningeomen mit dynamischen Veränderungen des pathologischen Grades und pulmonaler Metastasierung, der über einen Zeitraum von 18 Jahren verfolgt wurde. Durch die Zusammenfassung der klinischen Manifestationen, bildgebenden Merkmale, pathologischen Befunde, des Behandlungsverlaufs und der Prognose dieses Falles zielen wir darauf ab, das klinische Erkennen und das umfassende Management dieser seltenen Erkrankung zu verbessern.

Diagnostische und therapeutische Herausforderungen bestehen bei metastasierendem Meningeom weiterhin: okkulte pulmonale Metastasen sind im Frühstadium gewöhnlich asymptomatisch und zeigen keine typischen respiratorischen Manifestationen wie Husten oder Hämoptysen, was ohne routinemäßige Ganzkörper-Thoraxbildgebung zur Fehldiagnose führen kann; wiederholte intrakranielle Rezidive in Kombination mit Infiltration der Vena-cava-Sinus machen eine komplette chirurgische Resektion unmöglich, und bis heute existiert kein universell standardisiertes systemisches Chemotherapieschema für disseminierte Meningeome. Dieser Bericht beschreibt einen 18-jährigen Verlauf eines rezidivierenden Meningeoms mit progressiver pathologischer Hochstufung und zufällig entdeckter pulmonaler Metastasierung. Durch systematische Zusammenfassung der klinischen Manifestation, multimodaler bildgebender Merkmale, dynamischer pathologischer Entwicklung, schrittweiser therapeutischer Entscheidungsfindung und langfristiger Überlebensprognose zielen wir darauf ab, das globale klinische Bewusstsein und das standardisierte, umfassende Management dieser seltenen metastasierenden Meningeom-Subform zu verbessern.

Präsentation des Falles
Ein 44-jähriger Han-Chinese wurde im März 2020 mit einer 18-jährigen Vorgeschichte eines rezidivierenden intrakraniellen Meningeoms und einer 2-monatigen Vorgeschichte fortschreitender Schwäche im linken unteren Extremität aufgenommen. Er hatte keine Hypertonie, Diabetes, Raucheranamnese, Alkoholabusus oder familiäre Tumoranamnese. Der Patient unterzog sich 2003 an der Pekinger Xuanwu-Klinik einer ersten Kraniotomie wegen eines riesigen rechtsseitigen frontalen parafalkinen Meningeoms; die histopathologische Untersuchung bestätigte ein papilläres anaplastisches Meningeom (WHO Grad 3). 2011 wurde er an der Pekinger Tiantan-Klinik einer zweiten Kraniotomie wegen lokaler Tumorrezidive unterzogen, wobei die Histologie ein atypisches Meningeom (WHO Grad 2) ergab. Anschließend erfolgten 2013 und 2018 zwei Sitzungen der Gammaknife-Radioschirurgie wegen Resttumors. 2014 wurde eine dritte Kraniotomie wegen eines fortschreitenden rezidivierenden parasinusalen Meningeoms durchgeführt, und die pathologische Untersuchung bestätigte erneut ein atypisches Meningeom (WHO Grad 2). Bei der aktuellen Aufnahme 2020 erfolgte eine vierte Kraniotomie wegen einer fortschreitenden intrakraniellen Raumforderung mit einer Simpson-Grad-2-Resektion. Bei der Untersuchung war der Patient voll orientiert (GCS 15). Die Kraft im linken unteren Extremität betrug IV+, im proximalen rechten unteren Extremität V− und im distalen IV, gemäß der Medical Research Council (MRC)-Skala. Der linke Fingernasenversuch war unsicher, und das Gangbild war ataktisch. Die kontrastverstärkte MRT des Schädels zeigte eine vergrößerte parieto-okzipitale parafalkine Raumforderung mit Linksschiebung der Mittellinie. Die CT des Thorax zeigte multiple bilaterale pulmonale Knoten. Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie ergab histopathologisch ein metastatisches Meningeom (EMA+, Vim+, Ki-67 ≈1 %). Die intrakranielle Histologie zeigte ein rezidivierendes atypisches Meningeom. Die Diagnose lautete bilaterales parieto-okzipitales parafalkines Meningeom mit pulmonaler Metastasierung, mittelschwere Anämie und Hypoproteinämie.

Diagnose, Beurteilung und Therapieplan
Die Diagnose basierte auf der klinischen Anamnese, der kontrastverstärkten kranialen MRT, der kranialen und thorakalen CT, der zerebralen Angiographie, der histopathologischen Untersuchung sowie der Immunhistochemie. Intrakranielle und pulmonale Proben wurden analysiert, um ein Meningeom zu bestätigen und ein primäres Lungenkarzinom oder andere Metastasen auszuschließen.

Differenzialdiagnosen und Ausschluss
Die hauptsächlich in Betracht gezogene Differenzialdiagnose war eine intrakranielle Metastasierung eines primären Lungenmalignoms. Typische bildgebende Manifestationen eines Lungenkarzinoms mit intrakraniellen Metastasen zeigten sich nicht im kontrastverstärkten kranialen MRT, wodurch diese Möglichkeit ausgeschlossen werden konnte. In Kombination mit einer multizentrischen Konsultation des Teams für Thoraxchirurgie wurden multiple pulmonale Knotenläsionen stark als maligne vermutet, was eine weitere histopathologische Bestätigung erfordert.

Begründung für die wichtigsten diagnostischen Untersuchungen
Eine kontrastverstärkte MRT des Schädels wurde durchgeführt, um die Tumorgröße, Duraladhäsion, Schädel- und Sinus-sagittalis-superior-Invasion sowie eine Mittellinienverlagerung zu beurteilen, was die chirurgische Planung leitete. Die CT des Thorax diente der systemischen Abklärung zur Charakterisierung beidseitiger pulmonaler Knoten. Eine CT-gesteuerte perkutane Lungenbiopsie wurde durchgeführt, um Gewebeproben für die histopathologische Untersuchung zu gewinnen, dem Goldstandard zur Bestätigung der Natur pulmonaler Läsionen und zur Identifizierung des Tumorursprungs.

Das endgültige therapeutische Regime umfasste die mikrochirurgische Resektion eines rezidivierenden intrakraniellen Meningeoms, um eine maximale sichere Resektion (Simpson-Grad 2) zu erreichen. Bei verbleibendem Tumor im Bereich des oberen sagittalen Sinus war eine kombinierte adjuvante Strahlentherapie geplant. Die CT-gesteuerte Radiofrequenz-Ablation wurde bei pulmonalen metastatischen Knoten angewandt. Langfristig wurden regelmäßige neurologische Untersuchungen und serielle bildgebende Kontrollen postoperativ vorgesehen. Die postoperative Versorgung bestand aus einer Anfallsprophylaxe, hämostatischer Therapie und Ernährungsunterstützung. Serielle kraniale MRT-Untersuchungen und Thorax-CTs wurden vereinbart, um das Tumorrezidiv und fernmetastatische Veränderungen dynamisch zu überwachen.

Protokoll

Dieser Einzelfallbericht wurde von dem Medizinischen Ethikkomitee des Taizhou Municipal Hospital (Genehmigungsnummer LWSL202500293) geprüft, das eine Befreiung von den formellen Anforderungen einer ethischen Prüfung erteilte. Beim Patienten wurde schriftlich informierte Einwilligung zur Veröffentlichung dieses Fallberichts und aller dazugehörigen Abbildungen eingeholt.

1. Präoperative Beurteilung und Erhebung klinischer Daten

1. Es wurden detaillierte klinische Daten erhoben, einschließlich Demografie, Krankengeschichte, neurologische Symptome, bildgebende Befunde, pathologische Ergebnisse, Behandlungsakten und Follow-up-Daten. Routinemäßige Labortests und systemische Bildgebung wurden durchgeführt, um den allgemeinen Zustand und den metastatischen Status zu beurteilen.

2. Bildgebende Untersuchung

1. Kraniale kontrastverstärkte MRT: Ein 3,0-Tesla-Supraleiter-MRT-Gerät wurde für die routinemäßige und kontrastverstärkte Untersuchung verwendet.
2. Zerebrale DSA: Beurteilung der Tumordurchblutung und einer möglichen Invasion der Venensinus.
3. Kontrastverstärkte CT des Thorax: Ein 64-Zeilen-Spiral-CT-Gerät wurde verwendet, um pulmonale Läsionen zu erkennen und zu lokalisieren.
4. CT des Thorax: Die Patienten wurden in Rückenlage mit angehobenen Armen positioniert. Ein 64-Zeilen-Spiral-CT-Gerät wurde für die native Untersuchung verwendet, um Lage, Anzahl und Größe pulmonaler Knoten zu bestimmen. Der größte Knoten im linken Unterlappen maß etwa 1,8 cm im Durchmesser.

3. CT-gesteuerte perkutane Lungenbiopsie

1. Patientenpositionierung: Der Patient wurde in einer halbseitigen Seitenlage auf dem CT-Tisch platziert.
2. Lokale Vorbereitung: Nach der CT-Lokalisation wurde die optimale Hautpunktionstelle markiert. Die Haut wurde mit Iodophor desinfiziert und steriles Tuch angelegt.
3. Anästhesie: Eine Lokalanästhesie von der Haut bis zur Pleura wurde mit 2 % Lidocain verabreicht.
4. Biopsieprozedur: Unter Echtzeit-CT-Kontrolle wurde eine Biopsienadel perkutan in den Zielbefund im Lungenparenchym eingeführt. Mehrere Gewebeproben wurden durch Schneidbewegungen gewonnen.
5. Nachbehandlung: Alle entnommenen Proben wurden zur histopathologischen Untersuchung geschickt. Die Punktionsstelle wurde komprimiert und verbunden, um Blutungen und Pneumothorax zu verhindern.

4. Pathologische Untersuchung

Chirurgische Proben wurden mit 4 % Paraformaldehyd fixiert, in Paraffin eingebettet, geschnitten und mit Hämatoxylin und Eosin (HE) gefärbt. Die immunhistochemische Färbung wurde für EMA, Vimentin, Ki-67 und andere Marker durchgeführt, um die Diagnose und den Tumorursprung zu bestätigen.

5. Kraniotomie bei rezidivierendem Meningeom

1. Patientenlagerung und Anästhesie
   Es wurde eine allgemeine endotracheale Anästhesie durchgeführt. Der Patient wurde in eine linke Seitenlage gebracht, der Kopf mit einer Dreipunktkopfklemme fixiert und leicht nach unten geneigt, um die rechte Parieto-Okzipitalregion vollständig freizulegen.
2. Chirurgischer Zugang und Inzision
   Ein hufeisenförmiger Kopfhautschnitt, der die Mittellinie kreuzte, wurde so angelegt, dass die Durchblutung der vorherigen Operationsinzision geschont wurde. Alle Kopfhautschichten wurden incidiert, und die muskulokutane Lappenlösung erfolgte nach links, um den bilateralen Parieto-Okzipitalschädel freizulegen. Vorbestehende knöcherne Knochendeckel, Schädelbohrungen und Schädelverschlüsse waren sichtbar, wobei Tumorgewebe in den Schädel eingedrungen war. Vier zusätzliche Schädelbohrungen wurden mit einem Hochgeschwindigkeitsbohrer angelegt, und der Knochendeckel wurde mit einem Fräser gelöst. Aufgrund starker Adhäsion an der Dura mater wurde der Knochendeckel vorsichtig entfernt. Die endgültige Knochenfenstergröße betrug etwa 8 cm × 10 cm.
3. Intraoperative Tumorexzision
   1. Ein kleines Stück Tumorgewebe wurde zur intraoperativen Schnellschnittuntersuchung entnommen, die ein Meningeom bestätigte.
   2. Die Dura mater wurde suspendiert, und eine sternförmige Inzision wurde um den Tumor herum angelegt. Der Tumor war eng mit der Dura mater verwachsen und wurde Stück für Stück exzidiert. Die Tumor-Hirn-Grenze war klar erkennbar, jedoch ohne vollständige Kapsel.
   3. Ein tiefer Tumor hatte die Falx cerebri infiltriert und sich zur kontralateralen Seite ausgebreitet. Der Tumor zusammen mit dem befallenen Falx-cerebri-Gewebe wurde vollständig entfernt. Tumorgewebe, das den verbliebenen Sinus sagittalis superior ausfüllte, wurde beseitigt, und der hintere Stumpf des Sinus sagittalis superior wurde chirurgisch rekonstruiert. Zwei zystische Hohlräume neben der Falx, gefüllt mit blassgelber Flüssigkeit, wurden gleichzeitig exzidiert.
   4. Ausmaß der Resektion: Es wurde eine maximale sichere Tumorexzision erreicht. Die befallene Dura mater und die Falx cerebri wurden teilweise exzidiert und kauterisiert. Tumorreste innerhalb des Sinus sagittalis superior wurden für eine anschließende Strahlentherapie belassen, da eine radikale Resektion zu einem fatalem venösen Blutung führen würde.
4. Wundverschluss
   Zur Reparatur des durale Defekts wurde eine näharfreie künstliche Dura mater verwendet. Ein Unterdruck-Drainagerohr wurde unter der Dura mater platziert. Die innere Platte des vom Tumor befallenen Knochendeckels wurde mit einem Bohrer poliert. Der Knochendeckel wurde mit drei Sätzen eines Titan-Verbindungssystems fest fixiert.

6. Gamma-Knife-Strahlentherapie

Zwei Sitzungen mit Gamma-Knife-Behandlung wurden 2013 und 2018 in einem externen Krankenhaus durchgeführt. Detaillierte Geräteparameter und Behandlungsprotokolle standen nicht zur Verfügung. Diese Behandlung wurde bei einem residuellen intrakraniellen Tumor nach einer Operation angewendet.

7. CT-gesteuerte pulmonale Radiofrequenzablation

Die pulmonale Radiofrequenzablation bei metastasierenden Noduli wurde in einem externen Krankenhaus durchgeführt. Aufgrund von Dateneinschränkungen konnten keine detaillierten Kriterien zur Läsionsauswahl, zum operativen Ablauf und zu den Behandlungszielen angegeben werden. Diese minimalinvasive Therapie wurde zur Kontrolle fortschreitender pulmonaler Metastasen eingesetzt.

8. Postoperative Behandlung und langfristige Nachsorge

1. Stationäre postoperative Behandlung
   1. Nach der Kraniotomie wurden routinemäßig hämostatische Medikamente, entzündungshemmende Wirkstoffe und eine antiepileptische Prophylaxe verabreicht. Eine Ernährungsunterstützung erfolgte zur Korrektur einer präoperativen Anämie und Hypoalbuminämie. Die Vitalzeichen und die neurologische Funktion wurden kontinuierlich überwacht.
   2. Volumen der Drainage und Wundzustand wurden sorgfältig beobachtet, um eine intrakranielle Blutung, ein Hirnödem und eine Wundinfektion am Operationsort zu verhindern.
2. Langzeit-Follow-up-Plan
   Die Beurteilung der neurologischen Funktion, eine MRT des Schädels sowie eine CT der Brust wurden in den ersten 5 Jahren nach der letzten Operation alle 3–6 Monate durchgeführt; danach wurde das Intervall auf 6–12 Monate angepasst, um lebenslang eine Überwachung zu gewährleisten und intrakranielle Rezidive sowie neue Fernmetastasen rechtzeitig zu erkennen.

Ergebnisse

Der Patient absolvierte insgesamt 18 Jahre lang eine kontinuierliche Nachuntersuchung. Postoperativ erholte sich die neurologische Funktion zufriedenstellend, wobei im letzten Befund eine Glasgow-Coma-Skala (GCS) von 15 und eine modifizierte Rankin-Skala (mRS) von 1 erreicht wurden. Der Patient blieb in den täglichen Aktivitäten asymptomatisch, ohne Kopfschmerzen, zerebrales Ödem oder Gliedmaßenfunktionsstörungen.

Abbildung 1 zeigt die bildgebenden Merkmale des ur...

Diskussion

Meningeom ist ein langsam wachsender, extraaxialer, duralbasierter Tumor mit einer jährlichen Wachstumsrate von <1 cm¹. Maligne Meningeome vom WHO-Grad 3 machen ungefähr 1 % der Fälle aus und können entweder de novo entstehen oder aus niedrigergradigen Tumoren hervorgehen⁹. Fernmetastasen eines Meningeoms sind selten, mit einer Gesamtinzidenz von <1 %, wobei die Lunge der häufigste Metastasierungsort ist¹.

Dieser F...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
3,0-T-MRT-Scanner	Siemens Healthcare	/	MAGNETOM Skyra 3.0T
64-Zeilen-CT-Scanner	GE Healthcare	/	LightSpeed VCT 64
DSA-Gerät	Philips Healthcare	FD20
EMA-Antikörper	Dako Agilent	M0613
Gamma-Knife-System	Elekta AB	/	Leksell Gamma Knife Perfexion
HE-Färbekit	Solarbio	G1120
Ki-67-Antikörper	Dako Agilent	M7240
Radiofrequenz-Ablationssystem	AngioDynamics Inc.	RITA 1500X
Vimentin-Antikörper	Dako Agilent	M0725