Gliedmaßenrettung bei akuter Extremitätenischämie und diabetischer Fußgangrän in Verbindung mit der hyperkoagulabelen Hyperkoagulabilität des Bauchspeicheldrüsen-Acinarzellkarzinoms

Zusammenfassung

Die mit der mit der Pankreas-Acinarzellkarzinom-assoziierte Hyperkoagulabilität in Kombination mit diabetischer Vaskulopathie verursachte akute Ischemämie und Gangrän. Ein gestaffelter multidisziplinärer Gliedmaßenrettungsansatz erreichte Wundheilung, erhielt Funktion und ermöglichte eine ununterbrochene onkologische Therapie, was die Bedeutung einer integrierten, sequenziellen Behandlung unterstreicht.

Zusammenfassung

Malignitätsassoziierte Hyperkoagulabilität kann arterielle thrombotische Ereignisse und akute Gliedmaßenischämie verursachen. In Kombination mit diabetischer Vaskulopathie kann eine schnelle Progression zu Gangrän und schwerer Infektion auftreten.

Wir berichten von einem Patienten mit Typ-2-Diabetes, der akute Gliedmaßenischämie und fortschreitende diabetische Fußgangrän entwickelt hat. Trotz vorheriger endovaskulärer Therapie entwickelte sich eine schwere Infektion mit nekrotisierender Weichteilinfektion und Osteomyelitis. Ein gestufter Gliedmaßenrettungsansatz mit aggressiver Debridement, Entfernung des infizierten Knochens, Rekonstruktion des pediklierten Lappen, antimikrobieller Therapie, Antikoagulation, metabolischer Optimierung und Entlastung führte zu einem erfolgreichen Wundverschluss und funktioneller Erholung. Nachfolgende Untersuchungen ergaben ein Pankreas-Akinarzellkarzinom, und der Patient erhielt später systemische Therapie sowie eine Radiofrequenzablation bei Lebermetastasen.

Dieser Fall verdeutlicht die komplexe Wechselwirkung zwischen fortgeschrittener peripherer arterieller Erkrankung, schwerer diabetischer Fußinfektion und der mit der ACC-assoziierten Hyperkoagulabilität des Pankreas-Acinarzellkarzinoms (ACC). Eine erfolgreiche Rettung der Gliedmaßen wurde durch eine integrierte multidisziplinäre Strategie erreicht, die Gefäßintervention, aggressive chirurgische Quellkontrolle, gestufte Rekonstruktion, antimikrobielle Therapie, Antikoagulation, metabolische Optimierung und onkologisches Management vereinte. Obwohl die Kausalität zwischen ACC-assoziierter Hyperkoagulabilität und akuter Extremitätsischämie nicht eindeutig festgestellt werden kann, zeigt dieser Fall, dass eine dauerhafte Wundheilung und funktionelle Gliedmaßenerhaltung bei hochkomplexen Patienten dennoch erreicht werden können, wenn die Behandlung in einem stufenweisen, multidisziplinären Rahmen koordiniert wird.

Einleitung

Diabetisches Fußgeschwür (DFU) stellt eine Hauptursache für Behinderung und Gesundheitsbelastung bei Menschen mit Diabetes dar. Systematische Übersichtsartikel schätzen eine globale Prävalenz von etwa 6,3 %, mit einem lebenslangen Risiko von 19 % bis 34 % und einem Rückfall nach Heilung häufig ^1,2,3. Aus Sicht der öffentlichen Gesundheit wird DFU mit wiederholten Krankenhausaufenthalten, langanhaltender Wundversorgung und erheblichen Gesundheitskosten sowie eingeschränkter Mobilität, beeinträchtigter Lebensqualität und erhöhter Sterblichkeit in Verbindung gebracht. Klinisch werden ungünstige Ergebnisse bei DFU typischerweise durch das Zusammenspiel von drei Schlüsselfaktoren verursacht: unkontrollierte Infektionen, unzureichende Gewebeperfusion und abnormale mechanische Belastung. Darüber hinaus tragen chronische Entzündungen, beeinträchtigte Angiogenese, Neuropathie und metabolische Dysregulation zu verzögerter Wundheilung und anhaltender Ulzeration bei diabetischen Fußerkrankungen^bei 4.

Die aktuellen Richtlinien und der Expertenkonsens betonen, dass das Management des diabetischen Fußes diese drei Bereiche gleichzeitig behandeln sollte. Erstens sind eine sorgfältige Infektionsbewertung und schnelle Quellenkontrolle unerlässlich, einschließlich frühzeitiger Entschädigung, Drainage und Entfernung infizierter Knochen oder nekrotischen Gewebes, wenn dies erforderlich ist. Zweitens sind die vaskuläre Untersuchung und Behandlung der peripheren arteriellen Erkrankungen (PAD) entscheidend, wobei Revaskularisation gegebenenfalls berücksichtigt wird. Drittens sollten evidenzbasierte Offloading-Strategien zusammen mit der Optimierung metabolischer und kardiovaskulärer Risikofaktoren – wie glykämischer Kontrolle, Ernährungsunterstützung, Raucherentwöhnung, Lipidmanagement und Blutplättchentherapie –^{umgesetzt werden.} Bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Infektion, Gangrän oder Tiefengewebsbeteiligung betonen die Richtlinien konsequent, dass eine antimikrobielle Therapie allein keine chirurgische Quellkontrolle ersetzen kann; Verzögerungen bei der Entschädigung und Entfernung infizierten Gewebes erhöhen das Amputationsrisiko^{deutlich 5}. Eine langfristige Behandlung nach der Heilung des Geschwürs ist ebenso wichtig. Die hohe Rezidivrate zeigt, dass ein Wundverschluss nicht zwangsläufig eine Risikoauflösung bedeutet. Effektives Entlasten, geeignetes Schuhwerk oder orthopädische Unterstützung sowie die Aufrechterhaltung der normalen Gangmechanik und der Beweglichkeit der Dorsalflexion am Knöchel sind unerlässlich, um die kurzfristige Wundheilung in dauerhafte funktionelle Ergebnisse zu verwandeln⁷.

Malignitätsassoziierte Hyperkoagulabilität, allgemein als Spektrum des Trousseau-Syndroms bezeichnet, kann sich als wiederkehrende thrombotische Ereignisse äußern. Neben venöser Thromboembolie kann auch eine akute arterielle Thrombose oder Embolie auftreten, die potenziell zu akuter Gliedmaßenischämie ^8,9 führen kann. Bauchspeicheldrüsenkrebse sind besonders mit einem erhöhten thrombotischen Risiko verbunden. Die zugrunde liegenden Mechanismen sind multifaktoriell und umfassen eine erhöhte Gewebefaktorexpression, entzündungsgetriebene Aktivierung der Gerinnungskaskade, abnormale Thrombozytenaktivierung und Interaktionen im Mucin-Selectin-Weg^10,11. Wenn krebsassoziierte Hyperkoagulabilität mit diabetischer atherosklerotischer arterieller Stenose und mikrovaskulärer Dysfunktion koexistiert, können Patienten ein besonders herausforderndes klinisches Szenario entwickeln, das durch anhaltende Ischämie trotz Revaskularisation und einen sich gegenseitig verstärkenden Zyklus zwischen Ischämie und Infektion gekennzeichnet ist, was die Rettung der Gliedmaßen erheblich erschwert.

Das Pankreas-Acinarzellkarzinom (ACC) ist eine seltene Pankreas-Malignität. Die Diagnose basiert auf immunhistochemischen Markern der azinaren Differenzierung, wie Trypsin und BCL-10, und sie weist klinische und molekulare Merkmale auf, die sich von denen des pankreas-ductalen Adenokarzinoms^12,13 unterscheiden. Für Patienten mit schwerer Wundinfektion ist die Kontinuität der onkologischen Therapie ebenso wichtig. Überschneidet sich die Phase der offenen Wundbehandlung mit der systemischen Krebsbehandlung, können therapiebedingte Knochenmarksuppression und Ernährungsinstabilität das Risiko eines Infektionsrückfalls erhöhen und den geplanten onkologischen Behandlungsplan stören. Daher ist es, wenn möglich, ein frühzeitiger Wundverschluss und eine funktionelle Genesung klinisch wichtig, um die Verträglichkeit und Kontinuität der anschließenden Krebstherapie sicherzustellen. Darüber hinaus bietet fallbasierte Literatur im Bereich komplexer Infektionen und Wundmanagement methodischen Wert, indem sie standardisierte Arbeitsabläufe aufzeigt, die angemessene Probenentnahme, mikrobiologische Bestätigung und chirurgische Quellkontrolle integrieren¹⁴. In diesem Bericht stellen wir einen Fall einer akuten Gliedmaßenischämie vor, die durch diabetische Fußgangrän im Zusammenhang mit ACC-assoziierter Hyperkoagulabilität kompliziert wird. Wir erörtern weiter die mögliche Rolle der malignitätsassoziierten Thrombose bei arteriellen Ereignissen, die Koordination zwischen der Rettung der Gliedmaßen und dem onkologischen Behandlungszeitpunkt sowie Strategien für das systematische Management des Risikos für wiederkehrende Ulzerationen und Re-Ischämie.

Fallpräsentation

Ein 68-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von Typ-2-Diabetes mellitus, mehr als 6 Jahren Bluthochdruck und fortgeschrittener peripherer arterieller Erkrankung präsentierte sich mit fortschreitender Gangrän am rechten Fuß, begleitet von schwerer Infektion und ischämischer Verschlechterung. Seine Krankengeschichte war bedeutend für eine arterielle Okklusiverkrankung der unteren Extremitäten, die eine kathetergerichtete Thrombolyse und eine Ballonangioplastie der rechten Schienbeinarterie erforderten. Der Patient bestritt Rauchen und Alkoholkonsum. Im Monat vor der Aufnahme erlebte er eine fortschreitende Verschlechterung der Wunde des rechten Fußes, die mit Schmerzen, Gewebenekrose und beeindruckter Beweglichkeit verbunden war, begleitet von einem unbeabsichtigten Gewichtsverlust von etwa 5 kg. Bei der Aufnahme zeigte der rechte Fuß eine ausgeprägte Zyanose und eine verringerte Hauttemperatur, mit geschwächten oder fehlenden distalen arteriellen Pulsen. Anschließend entwickelten sich fortschreitende Schwellungen und Exudationen, und Gangrän bildete sich allmählich mit der Ausdehnung in tiefere Gewebe.

Diagnose, Beurteilung und Plan

Die klinische Präsentation stimmte mit nekrotisierender Weichteilinfektion überein, die durch starke Schmerzen und Schwellungen, Hautverfärbungen, erhöhte lokale Gewebespannung und eizigen Ausfluss gekennzeichnet war. Laboruntersuchungen zeigten eine signifikante Entzündungsaktivität. Die Anzahl der weißen Blutkörperchen erreichte einen Höhepunkt von etwa 17,98 × 10⁹/L, wobei Neutrophile etwa 94 % ausmachten. Das hochempfindliche C-reaktive Protein (hsCRP) überstieg 200 mg/L, und Procalcitonin lag bei etwa 0,16 ng/mL. Die Infektion reichte über ein oberflächliches diabetisches Geschwür hinaus und wurde durch Gangrän am Vorfußfuß, nekrotisierende Fasziitis, Metatarsalosteomyelitis und phalangeale Osteomyelitis verschärft. Mikrobiologische Kulturen, die aus Wundexsudat gewonnen wurden, ergaben Staphylococcus-Simulane. Antimikrobielle Empfindlichkeitstests zeigten eine Anfälligkeit für Oxacillin, Vancomycin, Linezolid, Levofloxacin, Clindamycin und Trimethoprim–Sulfamethoxazol, ohne Hinweise auf Methicillinresistenz. Die Koagulationsparameter deuteten auf einen hyperkoagulablen Zustand hin, mit D-Dimer-Werten von 1050 μg/L FEU und Fibrinogen-Spiegeln von 8,77 g/L. Zusätzliche Gerinnungstests zeigten eine aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) von 49,1 s, eine Thrombinzeit (TT) von 20,1 s und ein international normalisiertes Verhältnis (INR) von 1,24 (Tabelle 1). Die Computertomographie-Angiographie (CTA) der unteren Extremitäten zeigte eine umfangreiche atherosklerotische Erkrankung, die die beidseitigen Arterien der unteren Extremitäten betrifft, wobei diffuse kalkhaltige Plaques die Bauchaorta, die Arterien iliaca common und external iliac arteries betreffen. Eine weiche Plaque wurde im proximalen Abschnitt der rechten Arteria profunda femoris festgestellt, was zu einer schweren luminalen Stenose führte, während weitere moderate stenotische Läsionen in den distalen arteriellen Segmenten vorhanden waren. Diese Befunde deuteten auf eine fortgeschrittene periphere arterielle Erkrankung hin und stellten ein bedeutendes anatomisches Substrat für die Entwicklung einer akuten Gliedmaßenischämie dar. Zusätzlich zeigte die Pankreasbildgebung eine raumbesetzende Läsion im Bauchspeicheldrüsenkopf, die für eine Malignität verdächtig war und anschließend durch eine Biopsie als Pankreas-Acinarzellkarzinom (ACC) bestätigt wurde (Abbildung 1).

Eine integrierte multidisziplinäre Strategie, die Gefäßintervention, aggressive chirurgische Quellkontrolle, gestufte Rekonstruktion, antimikrobielle Therapie, Antikoagulation, metabolische Optimierung und onkologisches Management kombiniert, wurde geplant.

Protokoll

Diese Studie wurde gemäß der Erklärung von Helsinki durchgeführt und vom Ethikausschuss des ersten angeschlossenen Krankenhauses, Medizinische Fakultät der Universität Zhejiang, genehmigt. Eine schriftliche informierte Einwilligung wurde vom Patienten für die Teilnahme und Veröffentlichung klinischer Daten und Bilder eingeholt. Alle klinischen Verfahren, einschließlich chirurgischer Eingriff, Probenhandhabung und Bildaufnahme, wurden gemäß institutionellen Standards und nationalen Richtlinien für die klinische Praxis durchgeführt.

1. Erste klinische Untersuchung

1. Patientengeschichte
   1. Es wurde eine umfassende klinische Anamnese vorgelegt, mit besonderem Fokus auf die Dauer und das Verlauf der Symptome, einschließlich akuter Schmerzen in der Gliedmaßen, Taubheitsgefühl, Zyanose und fortschreitender Gewebenekrose.
   2. Relevante Begleiterkrankungen wie Typ-2-Diabetes mellitus, kardiovaskuläre Risikofaktoren, frühere Gefäßinterventionen (einschließlich Thrombolyse und Angioplastie) sowie die Medikamentengeschichte wurden dokumentiert.
   3. Zusätzlicher Fokus wurde auf Risikofaktoren für Hyperkoagulabilität gelegt, darunter unerklärliche thrombotische Ereignisse und potenziell malignitätsassoziierte Merkmale.
2. Körperliche Untersuchung
   1. Es wurde eine detaillierte körperliche Untersuchung des betroffenen Gliedmaßes durchgeführt, einschließlich der Beurteilung der Hauttemperatur, Farbveränderungen, Kapillarnachfüllung, Zyanose oder Gangrän, Gewebespannung, Ödem, Exsudation und Anzeichen einer tiefen Infektion.
   2. Es wurden Palpationen der distalen Pulse sowie die Beurteilung sensorischer und motorischer Funktionen durchgeführt. Klinische Anzeichen, die auf eine nekrotisierende Weichteilinfektion hindeuten – wie unverhältnismäßige Schmerzen, rasches Fortschreiten, Hautverfärbung und eiziger Ausfluss – wurden sorgfältig untersucht.
   3. Es wurde eine systemische Untersuchung durchgeführt, um Anzeichen von Sepsis oder Organfunktionsstörung zu beurteilen.

2. Bildgebende Untersuchungen

1. Computertomographie der unteren Extremitäten (CTA)
   1. Die CTA der unteren Extremitäten wurde mit einem Multi-Detektor-CT-System durchgeführt, um arterielle Patency zu beurteilen und stenotische oder okklusive Läsionen zu identifizieren.
   2. Der Patient lag im Rücken, und eine Untersuchung erfolgte von der abdominalen Aorta bis zu den distalen Pedalarterien.
   3. Typische Parameter umfassten 120 kVp, 200–300 mAs mit automatischer Belichtungssteuerung, Kollimation von 0,6–1,0 mm, Nickhöhe von 1,0–1,2 und Schnittdicke von 1 mm.
   4. Intravenöses Kontrastmittel (nicht-ionisches iodiertes Mittel, 1,2–1,5 mL/kg) wurde mit 3–4 mL/s über eine antecubitale Vene verabreicht, mit arterieller Phasenaufnahme mittels Bolus-Tracking.
   5. Die Bilder wurden in axialen, koronalen und sagittalen Ebenen rekonstruiert, um arterielle Stenose, Plaquemorphologie und distale Perfusion zu beurteilen.
2. Lokale Gliedmaßenbildgebung
   1. Wo angezeigt, wurden einfache Röntgenaufnahmen oder CT-Aufnahmen des betroffenen Fußes durchgeführt, um die Knochenbeteiligung zu beurteilen, einschließlich Osteolyse, kortikaler Zerstörung und Gelenkbeteiligung, die auf eine Osteomyelitis hindeuten.
   2. Bildgebende Felder umfassten die Bereiche des Vorfußes und des Mittelfußes mit geeigneter Positionierung, um Weichteilschwellungen und Gasbildung gegebenenfalls sichtbar zu machen.
3. Bauchbildgebung für das Malignitätsscreening
   1. Eine Querschnittsbildgebung des Bauches (kontrastverstärkte CT oder MRT) wurde durchgeführt, um potenzielle Malignität im Kontext unerklärlicher Hyperkoagulabilität zu untersuchen.
   2. Die Untersuchung umfasste die Bauchspeicheldrüse und das hepatobiliäre System. Bei kontrastverstärkter CT umfassten die Parameter 120 kVp, 250–300 mAs, mit der Erfassung der portalvenösen Phase bei 70–80 Sekunden nach der Verabreichung von iodiertem Kontrastmittel (1,5 mL/kg).
   3. Bildgebende Befunde, die auf ein Bauchspeicheldrüsenneoplasma hindeuten, wurden weiter untersucht.

3. Labor- und Diagnosetests

1. Hämatologische und entzündliche Marker
   1. Periphere Blutproben wurden entnommen, um systemische Entzündungen und Infektionsschwere zu bewerten, einschließlich weißer Blutkörperchenzahl (WBC), Differentialzahl, hsCRP und Procalcitonin.
   2. Diese Marker wurden seriell überwacht, um den Krankheitsverlauf und die Reaktion auf die Behandlung zu beurteilen.
2. Gerinnungsprofil
   1. Ein umfassendes Gerinnungspanel wurde erstellt, das D-Dimer, Fibrinogen, aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT), Thrombinzeit (TT) und internationales normalisiertes Verhältnis (INR) umfasste, um die Hyperkoagulabilität zu bewerten und die antithrombotische Therapie zu leiten.
   2. Erhöhte D-Dimer- und Fibrinogenspiegel wurden im Kontext des malignitätsassoziierten thrombotischen Risikos interpretiert.
3. Mikrobiologische Bewertung
   1. Intraoperative Gewebeproben und Wundexsudaten wurden unter sterilen Bedingungen für eine mikrobiologische Kultur entnommen.
   2. Die Proben wurden ohne Fixierung in sterile Behälter gelegt und umgehend ins mikrobiologische Labor transportiert. Kulturen für aerobe und anaerob Bakterien sowie Pilzpathogene wurden durchgeführt.
   3. Bei Verdacht auf Osteomyelitis wurden bevorzugt Knochenproben für Kultur- und Sensitivitätstests entnommen.
4. Histopathologische Untersuchung
   1. Debridierte Weichteil- und Knochenproben wurden in 10 % neutralem gepuffertem Formalin fixiert, in Paraffin eingebettet, bei 4 μm aufgeschnitten und mit Hämatoxylin und Eosin gefärbt.
   2. Die histologische Untersuchung konzentrierte sich auf Nekrose, entzündliche Infiltration, Gefäßveränderungen und die Bestätigung der Osteomyelitis.
5. Onkologische Diagnose
   1. Die Biopsie der Bauchspeicheldrüsenläsion wurde unter Bildanleitung durchgeführt. Die immunhistochemische Färbung umfasste Marker der azinaren Differenzierung (Trypsin, BCL-10) und neuroendokrine Marker (Chromogranin A, Synaptophysin) sowie den Ki-67-Proliferationsindex.
   2. Diese Befunde wurden zur Bestätigung der Diagnose eines pankreasischen Akinarzellkarzinoms verwendet.

4. Diagnostische Beurteilung

1. Akute/subakute Extremitätenischämie
   1. Der Patient zeigte zunächst einen akuten Beginn von Schmerzen in den distalen Gliedmaßen, Taubheitsgefühlen, Zyanose und sinkender Hauttemperatur, was alles auf eine Gliedmaßenischämie hindeutet.
   2. Die klinische Verbesserung nach der endovaskulären Rekanalisation in einem anderen Krankenhaus war begrenzt, was auf eine anhaltende Perfusionsbeeinträchtigung hindeutet.
   3. Die Computertomographie-Angiographie (CTA) zeigte eine signifikante atherosklerotische Erkrankung mit schwerer arterieller Stenose und bildete eine anatomische Grundlage für das ischämische Ereignis.
   4. Zusammen mit den klinischen Manifestationen und dem Krankheitsverlauf stimmten diese Befunde mit einem akuten oder subakuten ischämischen Ereignis vor dem Hintergrund einer strukturellen arteriellen Erkrankung überein.
2. Schwere diabetische Fußinfektion (nekrotisierende Fasziitis und Osteomyelitis)
   1. Das Vorhandensein von lokaler Gangrän, klinische Anzeichen einer tiefen Weichteilinfektion und intraoperative Befunde wurden beobachtet, was auf eine umfangreiche Gewebebeteiligung hinweist.
   2. Der diagnostische Rahmen umfasste nekrotisierende Fasziitis und Osteomyelitis an Zehen und Mittelfußknochen. Diese Ergebnisse deuteten darauf hin, dass eine antimikrobielle Therapie allein unzureichend wäre und eine aggressive chirurgische Behandlung mit Schwerpunkt auf die Infektionsquellenkontrolle erforderlich war.
3. Pankreas-Akinarzellkarzinom (ACC)
   1. Eine Bauchspeicheldrüsenmasse wurde durch Biopsie als pankreas-acinarzellkarzinom (ACC) bestätigt.
   2. Die immunhistochemische Analyse zeigte eine positive Färbung für azinare Differenzierungsmarker (Trypsin und BCL-10) und eine negative Färbung für neuroendokrine Marker (Chromogranin A und Synaptophysin).
   3. Der Proliferationsindex war deutlich erhöht, mit einer Ki-67-Positivität von etwa 70 %, was die Diagnose einer stark proliferativen ACC und ein aggressives biologisches Verhalten unterstützte.
4. Analyse arterieller thrombotischer Faktoren
   1. In diesem Fall wurde eine klare arterielle Stenose beobachtet, was darauf hindeutet, dass das ischämische Ereignis nicht ausschließlich auf malignitätsassoziierte Hyperkoagulabilität zurückzuführen ist.
      HINWEIS: Eine umfassendere Interpretation ist, dass die zugrunde liegende arterielle Stenose das anatomische Substrat für die Ischämie lieferte, während die ACC-assoziierte Hyperkoagulabilität wahrscheinlich als auslösender oder verstärkender Faktor wirkte. Dieser prothrombotische Zustand könnte die Tendenz zu Thrombose und Rückfall erhöht haben, wodurch die Ischämie refraktärer wird und die pathologische Kaskade von Ischämie, Infektion und Gewebenekrose beschleunigt wird.

5. Therapeutische Intervention

1. Gesamtmanagementstrategie
   1. Die Gesamtmanagementstrategie basierte auf vier zentralen Prinzipien: Priorisierung der Infektionsquellenkontrolle, gestufter Gliedmaßenrettungsrekonstruktion, kontinuierliche antimikrobielle und antithrombotische Therapie sowie metabolische Optimierung mit biomechanischer Entlastung.
   2. Nach Bestätigung der onkologischen Diagnose wurde anschließend eine multidisziplinäre onkologische Behandlung eingeführt.
2. Chirurgisches Management
   1. Eine gestufte Operation zur Rettung der Gliedmaßen wurde gewählt (Abbildung 2).
   2. Operation in der ersten Phase:
      1. Radikale Debridement wurde durchgeführt, um umfangreiches nekrotisches Weichgewebe, devitalisierte Sehnen und infizierten Knochen zu entfernen.
      2. Die intraoperativen Befunde bestätigten nekrotisierende Fasziitis mit Metatarsal- und phalangealer Osteomyelitis. Die betroffenen Mittelfußknochen- und Phalangealsegmente wurden entfernt, bis lebensfähige Geweberänder erreicht waren.
      3. Nach umfangreicher Spülung wurde ein pediklierter Faszienlappen gedreht, um freiliegende Knochenflächen zu bedecken, und ein zusätzlicher pediklierter Lappen wurde verwendet, um den Weichteildefekt plantaris zu rekonstruieren.
      4. Antibiotikareicher Knochenzement wurde auf restliche Hochrisikobereiche aufgetragen, und mehrere Drainagerohre wurden zur postoperativen Infektionskontrolle eingesetzt.
   3. Zweite Operationsstufe:
      1. Nachdem Infektionskontrolle und Wundstabilisierung erreicht waren, wurde ein zweitstufiger Rekonstruktionsprozess durchgeführt.
      2. Residuales chronisches ulcerantes Gewebe wurde entfernt, bei Bedarf eine Synovektomie der Fuß- und Zehengelenke durchgeführt, und eine zusätzliche pediklierte Fasziallappenrekonstruktion zur Verstärkung der Weichteilabdeckung durchgeführt.
      3. Drainagemanagement und Wundpflege wurden optimiert, um eine endgültige Wundheilung und funktionelle Gliedmaßenerhaltung zu ermöglichen.
3. Antimikrobielle Therapie
   1. Die antimikrobielle Therapie folgte dem Prinzip "Quellkontrolle zuerst, Antibiotika als Zusatzbehandlung." Auf der Grundlage chirurgischer Debridement und Drainage wurde eine breitbandige antimikrobielle Therapie eingeleitet und anschließend entsprechend mikrobiologischen Befunden und antimikrobiellen Anfälligkeitstests angepasst.
   2. Wundkulturen ergaben Staphylococcus simulans, die eine Anfälligkeit für Oxacillin, Vancomycin, Linezolid, Levofloxacin, Clindamycin und Trimethoprim–Sulfamethoxazol zeigten (Tabelle 2).
   3. Eine serielle Überwachung von Entzündungsmarkern, Wunderscheinung, Drainagemerkmalen und klinischer Reaktion wurde für die gesteuerte antimikrobielle Optimierung während der gesamten Behandlung eingesetzt.
4. Antikoagulation und Perfusionsmanagement
   1. Angesichts des Vorhandenseins ischämischer Manifestationen und des erhöhten thrombotischen Risikos im Zusammenhang mit der Malignität wurden während der gesamten Behandlung Antikoagulations- und antithrombotische Therapien eingesetzt.
   2. Niedrigmolekulargewichtiges Heparin (Nadroparin Calcium, 4100 IE subkutan einmal täglich) wurde als Hauptantikoagulans verabreicht.
   3. Zusätzlich wurden orale Sarpogrelate und Beraprost-Natrium verschrieben, um das thrombotische Risiko zu senken und die periphere Durchblutung zu verbessern.
   4. Gerinnungsparameter, D-Dimerwerte, Blutungsereignisse und die Perfusion der distalen Gliedmaßen wurden während des Krankenhausaufenthalts und der Nachsorge regelmäßig überwacht.
   5. Besonderes Augenmerk wurde darauf gelegt, wiederkehrende Ischämie zu verhindern, die die Lappenlebensfähigkeit beeinträchtigen, die Wundheilung verzögern oder zu einer wiederkehrenden Gewebenekrose führen könnte.
5. Metabolische Optimierung und Rehabilitation
   1. Strenge glykämische Kontrolle und Korrektur der Ernährungsrisikofaktoren wurden während der gesamten Behandlung aufrechterhalten.
   2. Sobald die Wunde in eine stabile Phase eingetreten war, wurden evidenzbasierte Entlastungsstrategien und Gangtraining eingeführt, um den fokalen Druck auf das Restgliedmaß zu verringern und den Zyklus von Schwielbildung, Ulzeration und Reinfektion zu verhindern.
   3. Auch die Aufrechterhaltung der Beweglichkeit der Dorsalflexion des Sprunggelenks und eine angemessene biomechanische Ausrichtung während der Beweglichkeit wurden betont.

6. Nachverfolgung

1. Nach der Wundheilung begann der Patient eine systemische Behandlung des pankreas-acinarzellkarzinoms (ACC). Während der Nachsorge wurden hepatische Metastasen identifiziert und mit ultraschallgesteuerter Radiofrequenzablation behandelt, wobei die Verfahren je nach Krankheitsverlauf wiederholt wurden.
2. Der Patient blieb während der gesamten Nachsorge klinisch stabil. Es wurden keine Hinweise auf wiederkehrende Gliedmaßeninfektionen, wiederkehrende Ulzerationen, Wundabbau, fortschreitende Gewebenekrose oder wiederkehrende ischämische Ereignisse festgestellt.
3. Es war kein zusätzlicher chirurgischer Eingriff an Gliedmaßen erforderlich.
4. Die erfolgreiche Gliedmaßenerhaltung wurde aufrechterhalten, während der Patient eine weitere onkologische Behandlung durchführte, einschließlich systemischer Therapie und Radiofrequenzablation von Lebermetastasen.
   HINWEIS: Diese Ergebnisse unterstreichen die klinische Bedeutung eines frühzeitigen Wundverschlusses und der funktionellen Wiederherstellung bei Patienten mit gliedmaßenbedrohlichen Infektionen, insbesondere bei denen, die eine intensive Krebsbehandlung benötigen.

Ergebnisse

Der Patient erreichte letztlich eine erfolgreiche Rettung der Gliedmaße ohne größere Amputation (Abbildung 3). Die Wunde stabilisierte sich allmählich und erreichte eine vollständige Schließung. Bei der letzten Nachkontrolle, fünf Monate nach dem letzten rekonstruktiven Eingriff, wurde eine dauerhafte Wundheilung mit stabiler Weichteilabdeckung und Wiederherstellung der Hautbarriere erreicht (Abbildung 3). Der Patient erlangte w...

Diskussion

DFU stellt auf Bevölkerungsebene eine große und anhaltende Belastung dar. Eine systematische Übersichtsarbeit schätzte die globale Prävalenz auf etwa 6,3 ^%. Andere große Übersichten legen nahe, dass das lebenslange Risiko für Fußulzeration bei Patienten mit Diabetes 19–34 % erreichen kann und ein Rückfall nach der Heilung häufig ist, was oft zu Infektionen, Krankenhausaufenthalten^{und Amputationen führt.} Di...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Adobe Illustrator	Adobe Inc. (San Jose, CA, USA)	Illustrator 2024	Figure preparation
Aerobic Culture Medium	BD Diagnostics (Franklin Lakes, NJ, USA)	https://www.bd.com/en-in/products-and-solutions/solutions/capabilities/bd-bactec-blood-culture-media	Bakterielle Kultur
Anaerobic Culture Medium	BD Diagnostics (Franklin Lakes, NJ, USA)	https://www.bd.com/en-in/products-and-solutions/solutions/capabilities/bd-bactec-blood-culture-media	Anaerobe bakterielle Kultur
Antibiotic-loaded Bone Cement	Heraeus Medical (Wehrheim, Germany)	PALACOS R+G	Temporäre lokale Antibiotika-Verabreichung
BCL-10 Antikörper	Abcam (Cambridge, UK)	ab33994	Immunhistochemischer Marker für ACC; Verdünnung gemäß den Herstellerrichtlinien
Beraprost-Natrium-Tabletten	Toray Industries (Tokio, Japan)	Dorner	Verbesserung der peripheren Zirkulation
Chromogranin A Antikörper	Dako (Glostrup, Dänemark)	M0869	Neuroendokriner Marker; Verdünnung gemäß den Herstellerrichtlinien
Formalin-Lösung (10%)	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd. (Shanghai, China)	N/A	Gewebsfixierung
Hämatoxylin- und Eosin-Färbesatz	Solarbio (Peking, China)	G1120	Histologische Bewertung
Ki-67 Antikörper	Dako (Glostrup, Dänemark)	M7240	Bewertung des Proliferationsindex
Linezolid-Tabletten	Pfizer (New York, NY, USA)	Zyvox	Antimikrobielle Therapie
Magnetresonanztomographie-System	GE Healthcare (Chicago, IL, USA)	Discovery Series	Verwendet für Pankreas-Bildgebung
Multi-Detektor-CT-Scanner	Siemens Healthineers (Erlangen, Germany)	Somatom Series	Verwendet für CTA der unteren Extremitäten
Nadroparin-Calcium-Injektion	Aspen Pharma (Dublin, Irland)	Fraxiparine	Antikoagulation
Nicht-ionisches jodhaltiges Kontrastmittel	Bayer Healthcare (Leverkusen, Germany)	Ultravist 370	CTA-Kontrastmittel
Pedicled Fascial Flap Technik	N/A	N/A	Chirurgische Rekonstruktionstechnik
Piperacillin/Tazobactam	Pfizer (New York, NY, USA)	Zosyn	Antimikrobielle Therapie
Sarpogrelat-Hydrochlorid-Tabletten	Mitsubishi Tanabe Pharma (Osaka, Japan)	N/A	Antithrombotische Therapie
Statistische Analysesoftware	IBM Corp. (Armonk, NY, USA)	SPSS Version 26.0	Datenanalyse (falls zutreffend)
Chirurgische Drainage-Röhre	B. Braun (Melsungen, Germany)	https://catalogs.bbraun.com/en-01/c/PRODUCTS/b-braun-standard-product-catalog	Postoperative Drainage
Synaptophysin Antikörper	Dako (Glostrup, Dänemark)	M0776	Neuroendokriner Marker; Verdünnung gemäß den Herstellerrichtlinien
Trypsin Antikörper	Abcam (Cambridge, UK)	ab200997	Immunhistochemischer Marker für ACC; Verdünnung gemäß den Herstellerrichtlinien
VITEK 2 Compact System	bioMérieux (Marcy-l'Étoile, France)	https://www.biomerieux.com/corp/en/our-offer/clinical-products/vitek-2-compact.html	Bakterielle Identifizierung und Empfindlichkeitstest