Methodenartikel

Muskelschonende Wiltse-Transforaminale Lendenwirbelkörperfusion: Ein technischer Leitfaden für den modifizierten paraspinalen Zugang

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DOI:

10.3791/71429

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1. Oktober 2026

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1Department of Outcomes Based Orthopaedic Research, The Steadman Philippon Research Institute, 2The Steadman Clinic, 3University of California San Diego

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt die modifizierte Wiltse-transforaminale lumbale Interkorpofusion (W-TLIF), einen muskelschonenden paraspinalen Zugang, der die Weichteilverletzung minimiert und gleichzeitig eine lumbale Dekompression und Fusion ermöglicht.

Zusammenfassung

Die Wiltse-transforaminale lumbale Interkorpofusion (W-TLIF) modifiziert die herkömmliche offene posteriore lumbale Fusion, um dieselben degenerativen Pathologien über einen kleineren, muskelschonenden Schnitt zu behandeln, der über den paramedianen Zugangsweg zwischen den Muskeln Multifidus und Longissimus auf die Lendenwirbelsäule zugreift, dabei die hintere Muskulatur erhält und iatrogene Weichteilverletzungen begrenzt. Dieses Protokoll bietet eine reproduzierbare, schrittweise Anleitung zur Durchführung der muskelschonenden W-TLIF zur lumbalen Dekompression und Interkorpofusion. Nach Lagerung in Bauchlage und fluoroskopischer Lokalisation der Wirbelebene wird ein paramedianer Schnitt angelegt, die Lumbodorsalfaszie wird geteilt, um den natürlichen Zwischenraum zwischen Multifidus und Longissimus zu erschließen, und eine sequenzielle tubuläre Dilatation dient dazu, einen tubulären Retraktor am Facettengelenkkomplex zu platzieren. Eine ipsilaterale Hemilaminektomie und mediale Facettektomie erfolgen zur Dekompression der neuralen Strukturen, gefolgt von einer Diskektomie und Vorbereitung der Endplatten. Ein Interkorpofusionscage, befüllt mit Autotransplantat und Allograft, wird eingesetzt, und der Festigkeitsverband wird unter fluoroskopischer Kontrolle mit perkutanen Pedikelschrauben vervollständigt. Das Verfahren führt zu geringem intraoperativem Blutverlust und kurzen Krankenhausaufenthalten, wobei bei ausgewählten Patienten eine Entlassung am selben Tag möglich ist und sich die patientenberichteten Ergebnisse verbessern. Die muskelschonende W-TLIF ist eine sichere, reproduzierbare und lehrbare Weiterentwicklung der traditionellen posterioren lumbalen Fusion, die auf anatomische Schonung und eine verbesserte Genesung abzielt.

Einleitung

Dr. Wiltse beschrieb erstmals 1968 den paraspinalen Zugang als muskelspaltende Technik, bei der die Lendenwirbelsäule über eine natürliche intermuskuläre Ebene erreicht wird, wodurch eine mittige Ablösung der paraspinalen Muskulatur vermieden wird1. Diese Zugangsweise, ursprünglich entwickelt, um Muskelverletzungen während der Exposition der Lendenwirbelsäule zu reduzieren, legte den Grundstein für die moderne minimalinvasive Wirbelsäulenchirurgie2,3. Die muskelschonende Wiltse-transforaminale lumbale Interkorpalfusion (W-TLIF) modifiziert den herkömmlichen posterioren TLIF-Zugang, indem sie die intermuskuläre Ebene zwischen M. multifidus und M. longissimus nutzt, um iatrogene Weichteilverletzungen zu minimieren und den M. multifidus zu erhalten, einen entscheidenden Stabilisator der Lendenwirbelsäule4,5.

Im Vergleich zur medianen offenen TLIF bietet die W-TLIF eine gleichwertige Dekompression und Fusionsergebnisse mit signifikant geringeren postoperativen Schmerzen, reduziertem Blutverlust und kürzeren Krankenhausaufenthalten6,7,8. Biomechanisch reduziert die Erhaltung des Musculus multifidus durch Aufrechterhaltung der paraspinalen Integrität die degenerativen Veränderungen im benachbarten Segment und postoperative Instabilitäten9,10.

Die W-TLIF wird bei ein- oder zweistufiger degenerativer Lendenwirbelpathologie indiziert, die sowohl eine Dekompression als auch eine interkorporale Fusion erfordert, einschließlich niedergradiger (Meyerding Grad I bis II) degenerativer oder isthmischer Spondylolisthese11, rezidivierender Bandscheibenprolaps, symptomatischer Foramen- oder lateraler Rezessstenose mit segmentaler Instabilität sowie degenerativer Bandscheibenerkrankung mit mechanischer Instabilität12,13. Optimale Kandidaten weisen eine fokale, einseitige oder überwiegend einseitige Pathologie auf ein oder zwei Ebenen auf, da der paramediane Zugangsweg direkten ipsilateralen Zugang zum transforaminalen Raum ermöglicht. Bei der Patientenselektion werden Körperbau und Operationsniveau berücksichtigt, da ein steigender Body-Mass-Index (BMI) mit schlechteren operativen Zugangswegen und einer schwierigeren Identifizierung anatomischer Landmarken assoziiert ist14, wobei die Korridortiefe nach kranial an den Lendenwirbeln in der Erfahrung der Autoren weiter zunimmt. Obwohl keine umfassenden Konsensleitlinien existieren, gelten nach Ansicht der Autoren einige relative Kontraindikationen für einen muskelschonenden Zugang, darunter hochgradige Spondylolisthese, schwere zentrale Spinalkanalstenose, die eine breite bilaterale Dekompression erfordert, mehrstufige Erkrankung über zwei bis drei Ebenen hinaus, signifikante koronare oder sagittale Deformität, die einer offenen Korrektur bedarf, sowie Tumor oder Infektion, die eine ausgedehnte Exposition erfordern.

Die konventionelle offene mediane TLIF bleibt vorzuziehen, wenn die Pathologie eine umfassende bilaterale zentrale Dekompression, eine mehrfachsegmentale Exposition oder eine Deformitätskorrektur erfordert, da in solchen Fällen der transforaminalen Zugangsweg den Zugriff einschränkt und eine koronare oder lordotische Korrektur erschwert13, sowie bei Revisionsfällen, bei denen Narbengewebe die Ebene zwischen Musculus multifidus und Musculus longissimus verdeckt, wie nach den Erfahrungen der Autoren. Dieses Protokoll beschreibt eine nachvollziehbare, schrittweise Anleitung zur modifizierten Wiltse-Inzision, Exposition, Dekompression und interkorporalen Fusionstechnik.

Protokoll

Für diesen Studienprotokoll und diesen Artikel wurden keine neuen Versuchspersonendaten erhoben. Die berichteten institutionellen Ergebnisdaten werden mit einer zugehörigen Studie zitiert. Das begleitende Technikvideo und die Abbildungen wurden mit schriftlicher, informierter Einwilligung zur Aufnahme und Veröffentlichung gewonnen.

1. Präoperative Vorbereitung

  1. Prüfen Sie die präoperative Magnetresonanztomographie (MRI), Computertomographie (CT) sowie stehende anteroposteriore (AP) und laterale Röntgenaufnahmen, um die Pathologie zu bestimmen und die Operationsniveau(s) sowie die Seite der Dekompression zu bestätigen.
  2. Führen Sie eine Vollnarkose durch.
  3. Positionieren Sie den Patienten in Bauchlage auf einem strahlendurchlässigen Operationstisch, wobei Brust, Becken und beidseitige untere Extremitäten gepolstert sind. Stellen Sie sicher, dass der Bauch frei von Druckkompression hängt, und halten Sie die Lendenwirbelsäule in neutraler bis leicht flexierter Ausrichtung auf dem Gestell.
  4. Positionieren Sie die Arme mit 90° Schulterabduktion und 90° Ellenbogenbeugung (die „90/90“-Position) (Abbildung 1).
  5. Richten Sie eine somatosensorisch evozierte Potenzial-(SSEP)-Neuromonitoring ein. Erheben Sie vor dem Hautschnitt Basiswerte der Neuromonitoring-Signale, die als intraoperativer Referenzwert dienen.
    HINWEIS: Halten Sie Kopf, Halswirbelsäule und Arme in neutraler Ausrichtung, um eine perioperative Neuropraxie zu vermeiden.

2. Ebenenlokalisation

  1. Erhalten Sie ein echtes AP-Fluoroskopiebild der Zielstufe mithilfe eines C-Bogens, wobei symmetrische Pedikel und ein mittelliniger Dornfortsatz bestätigt werden müssen.
  2. Kennzeichnen Sie die Mittellinie über den Dornfortsätzen der Zielstufe(n) mit einem chirurgischen Markierstift (Abbildung 2).
  3. Markieren Sie eine paramediane Linie knapp lateral zu den Pedikeln der Wirbelkörper oberhalb und unterhalb der Zielbandscheibe. Legen Sie diese Linie fluoroskopisch fest, nicht anhand von Oberflächenmarkern, indem Sie sie entlang der lateralen Pedikelränder im echten AP-Bild projizieren, sodass sie einer Linie entspricht, die die lateralen Pedikelmarginalen der Stufen oberhalb und unterhalb der Zielbandscheibe verbindet.
  4. Setzen Sie eine Spinalnadel auf der markierten Höhe ein und bestätigen Sie den Zielbandscheibenraum anhand eines echten seitlichen Fluoroskopiebildes (Abbildung 3).
    HINWEIS: Bestätigen Sie echte AP- und seitliche Fluoroskopiebilder mit klar definierten Endplatten und symmetrischen Pedikeln, bevor die Haut markiert wird, da unzureichende Bildgebung eine häufige Ursache für Eingriffe auf der falschen Ebene darstellt.

3. Hautschnitt und Fasziendarstellung

  1. Wählen Sie die Seite der Zugangsroute, die ipsilateral zur symptomatischen Pathologie liegt.
  2. Erstellen Sie einen longitudinalen paramedianen Hautschnitt mit einer Länge von etwa 2–3 cm, der 2 cm seitlich zur Mittellinie positioniert und unter lateraler Durchleuchtung über den Zielzwischenwirbelraum zentriert ist. Führen Sie den Schnitt nacheinander durch Haut, subkutanes Fettgewebe und die oberflächliche fasziale Schicht bis zur thorakolumbalen (lumbodorsalen) Faszie fort.
    ANMERKUNG: Verlängern Sie den Schnitt bei Patienten mit höherem BMI oder bei multilevel Dekompression über einen einzigen Schnitt um etwa 1 cm, um eine kranial-kaudale Winkelung des Arbeitskorridors und des tubulären Retraktors nach Bedarf zu ermöglichen.
  3. Teilen Sie das subkutane Gewebe mit einer Mischung aus scharfer und elektrochirurgischer Präparation und setzen Sie einen selbsthaltenden Retraktor ein, um die lumbodorsale Faszie freizulegen. Erzielen Sie die Blutstillung mit bipolarer Pinzette oder durch Druck.
  4. Incidieren Sie die lumbodorsale Faszie entlang der Hautschnittlinie, um die darunterliegenden paraspinalen Muskeln freizulegen.
    ANMERKUNG: Die paraspinalen Muskelstränge verzahnen sich hier und verlaufen in mehreren Richtungen, sodass sie möglicherweise nicht sauber gespalten werden können; minimieren Sie daher die scharfe Präparation.

4. Muskelschonende Dissektion

  1. Identifizieren Sie das natürliche Zwischenraumgebiet zwischen dem Musculus multifidus (medial) und dem Musculus longissimus (lateral) mithilfe eines stumpfen Fingertupfs, wobei das intermuskuläre Septum ertastet wird, während der Finger schräg in hauptsächlich kranialer zu kaudaler und leicht medialer zu lateraler Richtung in Richtung des Querfortsatzes vorgeschoben wird.
    ANMERKUNG: Das Zwischenraumgebiet kann visuell an einem dünnen fettigen Septum erkannt werden, das die mehr vertikal verlaufenden Fasern des multifidus medially von den schräg verlaufenden Fasern des longissimus lateral trennt (allerdings ist dies nicht immer deutlich erkennbar). Bei der stumpfen Dissektion zwischen diesen Muskeln kann ein natürlicher Spalt ertastet werden, was darauf hinweist, dass der Chirurg die intermuskuläre Ebene erreicht hat.
  2. Tasten Sie den Querfortsatz ab, lenken Sie dann die Dissektion auf die Verbindung von Querfortsatz und oberem Gelenkfortsatz (SAP) und anschließend über die ipsilaterale Lamina.
    ANMERKUNG: Die Bestätigung der korrekten Ebene erfolgt taktil. Das intermuskuläre Septum sowie die knöchernen Orientierungspunkte (Querfortsatz, TP-SAP-Verbindung und Lamina) sind tastbar, wobei ein minimales Muskelbluten auftritt.
  3. Führen Sie den kleinsten Dilatator durch das präparierte Zwischenraumgebiet ein und setzen Sie ihn am Facettengelenkkomplex an. Trennen Sie die Muskelfasern ausreichend, um etwa zwei Fingerbreiten Platz zu schaffen, und setzen Sie den kleinsten Dilatator ein. Trennen Sie nach Bedarf weitere Fasern, um bei der schrittweisen Dilatation einen größeren Arbeitszugang zu ermöglichen.

5. Exposition mit tubulärem Retraktor

  1. Überprüfen Sie die korrekte Andockung des ersten Dilatators anhand eines seitlichen fluoroskopischen Bildes.
  2. Führen Sie eine schrittweise Dilatation über dem initialen Dilatator durch und setzen Sie einen tubulären Retraktor, dessen Größe dem Eingriff angepasst ist (18–22 mm für Dekompression, 26 mm für interkorporelle Fusion) (Abbildung 4). Führen Sie jeden Dilatator entlang der durch den initialen Dilatator vorgegebenen Bahn ein, wobei eine leichte medial-laterale Neigung in Richtung des Facettengelenkkomplexes beibehalten werden sollte. Überprüfen Sie die Position der Zwischendilatatoren anhand intermittierender seitlicher Fluoroskopie, bevor der endgültige Retraktor bis zur Andocktiefe am Facettengelenkkomplex eingesetzt wird.
  3. Befestigen Sie den tubulären Retraktor an einem tischmontierten Retraktorarm. Docken Sie den tubulären Retraktor am Facettengelenkkomplex an und bestätigen Sie die Operationshöhe mittels anteroposteriorer und seitlicher Fluoroskopie (Abbildung 5).
  4. Stellen Sie die Operationsleuchte sowie die Vergrößerung der Lupenbrille oder des Operationsmikroskops so ein, dass die neuralen Strukturen sichtbar werden (Abbildung 6).
    HINWEIS: Erstellen Sie hochwertige anteroposteriore und seitliche fluoroskopische Aufnahmen, um Fehlpositionierungen von Pedikelschrauben zu minimieren12.

6. Dekompression

  1. Führen Sie eine ipsilaterale Hemilaminektomie und mediale Facettektomie unter Verwendung eines Hochgeschwindigkeitsbohrers und eines Kerrison-Präparationszanges nach Bedarf zur Dekompression durch. Beginnen Sie am unteren Rand der kranialen Lamina und arbeiten Sie kaudal, indem Sie den unteren Teil der kranialen Lamina sowie das mediale Drittel bis zur Hälfte des oberen Gelenkfortsatzes entfernen, bis die laterale Grenze der verlaufenden Nervenwurzel und die mediale Pedikelfläche freigelegt sind; bewahren Sie den Pars interarticularis, wo möglich, erhalten.
    HINWEIS: Bewahren Sie so viel Knochen wie möglich zur Verwendung als lokaler Autotransplantat (falls eine Fusion beabsichtigt ist).
  2. Entfernen Sie das Ligamentum flavum und das epidurale Fett, wobei Sie in Richtung der verlaufenden Nervenwurzel arbeiten. Tasten Sie das Pedikel mit einer langen Kugelspitzensonde ab, um eine ausreichende Skelettierung zu bestätigen.
  3. Ziehen Sie die verlaufende Nervenwurzel mit einem Nervenretraktor medial zur Seite. Wenden Sie nur eine sanfte mediale Retraktion an, die ausreicht, um den Bandscheibenraum freizulegen; lösen Sie den Retraktor intermittierend, um eine neurale Reperfusion zu ermöglichen, und vermeiden Sie anhaltende oder starke Retraktion, um das Risiko einer neuralen oder durale Verletzung zu minimieren.
    HINWEIS: Eine ausreichende Dekompression ist gegeben, wenn die verlaufende und austretende Nervenwurzel visuell frei liegen, der Liquorsack dekomprimiert und pulsierend ist und eine Kugelspitzensonde frei in das Foramen eingeführt werden kann.
  4. Platzieren Sie einen 1/2 x 1/2 Zoll großen Wattebausch kranial zum Bandscheibenraum, um die austretende Nervenwurzel zu schützen.
    HINWEIS: Behandeln Sie kleine Liquorfisteln mit einer Kollagenschwamm, Fibrinkleber und flacher Bettruhe12. Bei Vorliegen einer kontralateralen neuralen Kompression erfolgt die Dekompression durch Neupositionierung („Wanding“) des ipsilateralen tubulären Retraktors oder durch Platzierung eines zweiten tubulären Retraktors über einen kontralateralen Schnitt.

7. Diskektomie und Endplattenpräparation (wenn eine Fusion gewünscht ist)

  1. Incidiere den Annulus über dem exponierten posterolateralen Discraum als rechteckige (kastenförmige) Annulotomie mit einer langstieligen Klinge Nr. 15 und führe anschließend eine gründliche Diskektomie mit Hypophysenzangen sowie geraden und angewinkelten Küretten durch.
    ANMERKUNG: Alternativ kann die rechteckige Annulotomie durch einen anfänglichen, auf den Chirurgen gerichteten Schnitt und drei weitere Schnitte erstellt werden. Die Wahl der Annulotomietechnik erfolgt nach Ermessen des Chirurgen.
  2. Bereite die Endplatten mithilfe von Discschneidern, Küretten und Raspeln vor, um die knorpelige Endplatte zu entfernen, wobei die darunterliegende knöcherne Endplatte erhalten bleiben soll.
  3. Bestimme die Größe des Discraums mittels aufeinanderfolgender Probaimplantate. Wähle das Probaimplantat aus, das eine eng anliegende Passform bietet, die Höhe der Disc und des Foramens wiederherstellt, jedoch keine Überdehnung verursacht, und bestätige die Größe und Position des Probaimplantats in anteroposteriorer und lateraler Durchleuchtung, bevor das endgültige Implantat ausgewählt wird.
    ANMERKUNG: Die geeignete Größe des Probaimplantats kann vom Chirurgen anhand verschiedener Faktoren bestimmt werden, wie beispielsweise der gewünschten sagittalen und koronalen Korrektur, dem Kontakt mit dem Apophyserring sowie dem Umfang der Discentfernung.
  4. Vermeide übermäßiges Abschaben, um die Integrität der Endplatte zu bewahren und das Risiko eines Käfigeinbruchs zu verringern.
    ANMERKUNG: Die Vorbereitung der Endplatte wird durch das taktile Gefühl der Entfernung des Knorpelgewebes bestätigt, wobei das Ziel eine punktförmige Blutung des subchondralen Knochens bei gleichzeitig intakter knöcherner Endplatte darunter ist.

8. Interkorporelle Fusion und Instrumentierung

  1. Füllen Sie den vorderen Discusraum mit einer Mischung aus Autotransplantat und Allograft, um die Fusion zu unterstützen.
  2. Setzen Sie den mit Autotransplantat und Allograft befüllten Interbody-Cage unter Bildverstärker-Kontrolle ein. Führen Sie den Cage entlang einer obliquen transforaminalen Bahn von lateral nach medial ein, wobei Sie die verlaufenden und austretenden Nervenwurzeln mit einem Nervenwurzelschutzprotektor schützen und die neurologischen Strukturen während des gesamten Einpreßvorgangs direkt sichtbar halten.
  3. Positionieren Sie den Cage innerhalb des Discusraums an der gewünschten Stelle, um eine maximale Korrektur in der Koronar- oder Sagittalebene zu erreichen. Bestätigen Sie die Platzierung mittels Röntgenbildgebung in anteroposteriorer und lateraler Aufnahme, indem Sie die fluoroskopischen Markierungen am Cage visualisieren.
    ANMERKUNG: Die Positionierung des Cages im vorderen Drittel des Discusraums unterstützt die lordotische Korrektur, und ein Kontakt mit dem Apophysealring ist ratsam, um das Risiko einer Eintrümmung zu verringern. Die Wahl des Cage-Typs liegt im Ermessen des Chirurgen. Ein expandierbarer Cage kann verwendet werden, um eine größere Korrektur in Koronar- oder Sagittalebene zu erzielen, wobei eine sorgfältige Platzierung innerhalb des Discusraums erforderlich ist. Nach den Erfahrungen der Autoren werden Titan-Cages verwendet, obwohl auch andere Cagematerialien beschrieben wurden.
  4. Platzieren Sie perkutane oder mini-open Pedikelschrauben unter Bildverstärker-Kontrolle.
    ANMERKUNG: Dieses Vorgehen kann vom behandelnden Chirurgen je nach Vorliebe gewählt werden. Falls Navigation verwendet wird, kann der Chirurg entscheiden, jedes Schraubenloch direkt zu bohren. Anschließend wird ein Pedikelsonde eingesetzt, um auf kortikale Durchbrüche zu prüfen. Falls kein Durchbruch vorliegt, kann ein um etwa 1 mm kleinerer Gewindeschneider eingeführt werden. Nach Abschluss und Entfernung des Gewindeschneiders wird erneut eine Pedikelsonde eingeführt, um das Fehlen von Durchbrüchen zu bestätigen. Danach kann die endgültige Schraube entlang dieses Wegs eingesetzt werden. Falls ein Jamshidi-basierter Ansatz gewünscht ist, unterscheidet sich dieses Vorgehen leicht. Kanülieren Sie jeden Pedikel mit einer Jamshidi-Nadel an der Verbindungsstelle des Querfortsatzes und des oberen Gelenkfortsatzes, wobei die Nadelspitze in der anteroposterioren Aufnahme lateral zur medialen Pedikelwand gehalten wird, bis in der lateralen Aufnahme der hintere Wirbelkörper erreicht ist. Danach wird ein Führungsdraht eingelegt, über diesen wird der Gewindeschneider geführt, und jede kanülierte Schraube wird über den Führungsdraht platziert, wobei der Draht vor der endgültigen Platzierung entfernt wird.
  5. Bestätigen Sie die Ausrichtung des Konstrukts und die Position der Implantate in anteroposteriorer und lateraler Röntgenbildgebung vor der Wundverschluss.
    ACHTUNG: In jedem Fall müssen Strahlenschutzmaßnahmen getroffen werden15. Dazu gehören unter anderem Bleischürzen, Schilddrüsenschutz und Strahlendosimeter. Das Personal sollte, wenn möglich, den Abstand zur Strahlungsquelle maximieren und während der Bildaufnahme einen Schritt zurücktreten.
    ANMERKUNG: Objektive intraoperative Endpunkte umfassen einen gut sitzenden Cage über den gesamten Apophysealring hinweg ohne Verletzung der Endplatten, eine Wiederherstellung der Discus- und Foramenhöhe, einen dekomprimierten und pulsierenden Duralsack mit frei beweglichen verlaufenden und austretenden Nervenwurzeln sowie Pedikelschrauben mit intakten medialen und unteren Pedikelwänden, bestätigt durch Tastuntersuchung und, falls verfügbar, durch ausgelöste Elektromyographie.

9. Wundverschluss und Abschluss

  1. Entfernen Sie den tubulären Retraktor unter direkter Sicht und überprüfen Sie die Blutstillung im Muskelkorridor. Spülen Sie den Korridor großzügig mit steriler Kochsalzlösung aus und erzielen Sie die Blutstillung mittels bipolarem Koagulator. Verwenden Sie gegebenenfalls ein topisches Hämostyptikum zur Ergänzung.
    ANMERKUNG: Ein Wunddrain kann nach Ermessen des Chirurgen eingelegt werden.
  2. Überprüfen Sie die Wunde und stellen Sie die endgültige Blutstillung sicher. Erstellen Sie abschließende intraoperative Röntgenaufnahmen in anteroposteriorer und seitlicher Projektion, um die Position des Konstrukts zu dokumentieren.
  3. Verschließen Sie die Lumbodorsalfaszie mit Einzelknopfnähten aus resorbierbarem Nahtmaterial (z. B. 0 oder 2-0 Polyglactin).
  4. Verschließen Sie die subkutane Schicht mit umgestülpten resorbierbaren Nähten und adaptieren Sie die Haut mit einem fortlaufenden intrakutanen resorbierbaren Faden oder einem Hautkleber.
  5. Legen Sie einen sterilen Verband an.

10. Postoperative Versorgung

  1. Führen Sie eine unmittelbare neurologische Untersuchung nach der Operation in der Aufwachstation durch, um motorische und sensible Funktionen zu dokumentieren und mit dem präoperativen Basiswert zu vergleichen.
  2. Erstellen Sie vor der Entlassung Aufnahmen im Stehen in anteroposteriorer und lateraler Projektion, um die Implantatposition und die Ausrichtung des Konstrukts zu überprüfen.
  3. Beginnen Sie frühzeitig mit der Mobilisierung, in der Regel am Tag der Operation oder am ersten postoperativen Tag, unterstützt durch Physiotherapie und schrittweise steigende Aktivität entsprechend der Belastbarkeit; die Entlassung am selben Tag ist bei ausgewählten Patienten angezeigt.

Ergebnisse

Die muskelschonende W-TLIF wird an der Institution der Autoren als routinemäßige minimalinvasive lumbale Fusionstechnik angewendet und wurde in zwei früheren, von der IRB genehmigten institutionellen Analysen bewertet, in denen die hier beschriebene Technik verwendet wurde.

In unserer W-TLIF-Erfahrung zeigte eine prospektiv geführte Registrierung von 120 konsekutiven Patienten, die einer einsegmentalen, nicht-tubulären W-TLIF unterzogen wurden (2013–2023, mindestens einjährige Nachuntersuchung), einen intraoperativen geschätzten Blutverlust von 128,7 ± 112,3 mL bei Patienten mit normalem BMI bis hin zu 218,2 ± 203,2 mL bei adipösen Patienten (p = 0,018) (Tabelle 1). Der Oswestry Disability Index und die Short Form-12-Scores verbesserten sich nach einem Jahr mit mittleren Verbesserungen von etwa 5,9 Punkten (ODI) (p = 0,029) und 3,3 Punkten (SF-12 PCS) (p = 0,011) (Tabelle 1)16.

Bei Durchführung mit einem tubulären Retraktor zeigte eine separate Serie von 87 konsekutiven W-TLIF-Eingriffen einen mittleren geschätzten Blutverlust von 35 mL in der ambulanten Untergruppe und 52 mL in der stationären Untergruppe. Als ambulanter Eingriff betrug die mittlere Verweildauer 3,7 h bei der tubulären W-TLIF-Technik, wobei eine Entlassung am selben Tag sicher erreicht wurde17.

Diese Ergebnisse stimmen mit der Literatur überein, nach der die minimalinvasive TLIF im Vergleich zur offenen TLIF mit geringerem Blutverlust, niedrigerem Opioidverbrauch und kürzerem Krankenhausaufenthalt assoziiert ist6,8,18, wobei bei geeignet ausgewählten Patienten eine Entlassung am selben Tag möglich ist19,20, die Fusionraten vergleichbar mit der offenen TLIF sind6,7,21 und die Erhaltung der paraspinalen Muskulatur die Wahrscheinlichkeit einer degenerativen Veränderung benachbarter Segmente verringern kann9,10,22.

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Abbildung 1: Patientenlagerung. Der Patient liegt in Bauchlage auf einem strahlendurchlässigen Operationstisch. 1 = Bauchlagerungskopfstütze; 2 = Arm in der 90/90-Position mit der Hand auf oder unterhalb der Höhe des Ellbogens; 3 =  strahlendurchlässiger Operationstisch. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 2: Identifizierung der Mittellinie und Einrichtung der Durchleuchtung. 1 = Markierung der Mittellinie mithilfe eines röntgendichten, flexiblen Stabs; 2 = drapierte mobile C-Bogen-Anlage für die intraoperative Durchleuchtung. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 3: Niveau-Lokalisation und Zielpunkt für den initialen Schnitt. 1 = Spinalnadel, die durch die Haut eingeführt wird, um den Bandscheibenraum und das Operationsniveau anzusteuern; 2 = Bestätigung der Nadelposition am Zielniveau anhand eines seitlichen fluoroskopischen Bildes. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 4: Tubuläre Dilatation und Retraktor-Docking. 1 = anfängliches Andocken des tubulären Dilatators, gefolgt von sequenzieller Dilatation; 2 = tischmontierter flexibler Arm, der den tubulären Retraktor hält; 3 = Arbeitskorridor. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 5: Fluoroskopische Bestätigung der Platzierung des Portals. 1 = tubulärer Retraktor, angedockt auf der Operationshöhe in einer seitlichen fluoroskopischen Aufnahme. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 6: Intraoperative Darstellung. 1 = drapiertes Operationsmikroskop, positioniert für eine vergrößerte Sicht auf die neuralen Strukturen. Klicken Sie bitte hier, um eine vergrößerte Ansicht dieser Abbildung anzuzeigen.

Kohorte (einzelne Institution)nVorgehensweiseEBL (mL)VerweildauerFollow-upMittlere PRO-Verbesserung nach 1 Jahr
Morbilitätsregister120Nicht-tubuläre W-TLIF128,7 ± 112,3 (normales BMI) bis 218,2 ± 203,2 (adipös); p = 0,018Nicht angegeben≥1 JahrODI 5,9 (p = 0,029), SF-12 PCS 3,3 (p = 0,011), SF-12 MCS 2,6 (p = 0,089)
Ambulante Serie87Tubuläre W-TLIF35 (ambulant) bis 52 (stationär)3,7 h (ambulant)≥3 MonateNicht angegeben
Die PRO-Verbesserung entspricht der mittleren Veränderung innerhalb der Kohorte vom präoperativen Zeitpunkt bis zu einem Jahr, berechnet mittels gepaartem t-Test (zweiseitiges p). Die Anzahl der gepaarten Werte betrug 82 für ODI und 112 für SF-12 PCS und MCS. Stetige Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) dargestellt.

Tabelle 1: Vertretende institutionelle Ergebnisse der muskelschonenden W-TLIF.

Diskussion

Die muskelschonende W-TLIF erreicht eine lumbale Dekompression und eine interkorporale Fusion über die natürliche Ebene zwischen Musculus multifidus und Musculus longissimus, wodurch iatrogene paraspinalen Verletzungen minimiert werden, während gleichzeitig ein direkter Zugang zum transforaminalen Korridor ermöglicht wird3,23.

Kritische Schritte

Der technische Erfolg hängt von der präzisen Identifizierung des Intervalls zwischen Musculus multifidus und Musculus longissimus durch stumpfe Fingerdissektion, der korrekten Platzierung am Übergang vom Querfortsatz zum Gelenkfortsatz, einer ausreichenden transforaminalen Dekompression, die durch einen freien und pulsierenden Duralsack bestätigt wird, einer sorgfältigen Vorbereitung der Endplatte ohne Verletzung der knöchernen Endplatte, sowie der Platzierung des Cages zur Optimierung eventueller koronaler oder sagittaler Deformitäten ab.

Fehlerbehebung

Eine falsche Ebenenexposition wird vermieden, indem vor dem Schnitt echte AP- und seitliche fluoroskopische Bilder bestätigt werden. Eine inzidentelle Durotomie wird mit einem Kollagenschwamm, Fibrinkleber und flacher Bettruhe behandelt12. Eine kontralaterale neuronale Kompression wird durch „Wandführung“ des tubulären Retraktors oder durch eine kontralaterale Andockung behoben2. Bei Patienten mit höherem BMI oder auf kranialen Ebenen verbessert die Verlängerung des Schnitts und die Anpassung der Korridorneigung den Zugang.

Lernkurve, Patientenauswahl und Strahlung

Es existiert eine Lernkurve, die besonders für Chirurgen ohne vorherige Erfahrung mit minimalinvasiven oder tubulären Verfahren relevant ist, und die durch frühere Erfahrung mit offener TLIF und tubulären Techniken abgemildert wird17,24. Eine angemessene Patientenauswahl, mit fokaler ein- oder zweistufiger Pathologie, bleibt entscheidend für reproduzierbare Ergebnisse. Wie bei allen fluoroskopisch geführten minimalinvasiven Fusionen ist die Strahlenexposition höher als bei offenen Eingriffen, insbesondere während der Einarbeitungsphase, und erfordert disziplinierte Strahlenschutzmaßnahmen15.

Vergleich mit anderen Ansätzen

Im Vergleich zur offenen TLIF bietet die W-TLIF eine gleichwertige Fusion mit geringerem Blutverlust, weniger postoperativen Schmerzen und einer schnelleren Erholung6,7,21, sowie niedrigere Raten von Operationsstelleninfektionen als die offene Chirurgie25. Im Vergleich zu tubulären MIS-TLIF- und endoskopischen oder lateralen Interbody-Techniken erfordert der Wiltse-Zugang kein spezialisiertes endoskopisches Gerät und erhält die Mittellinie, während er einen vergleichbaren muskelschonenden Vorteil erzielt.

Einschränkungen

Die unterstützenden Daten sind retrospektiv und stammen aus einer einzigen Institution; sie wurden nicht als prospektive Ergebnisstudie erhoben. Die Fusionraten und die Schmerzwerte an der visuellen Analogskala (VAS) wurden in diesen Analysen nicht formell bewertet. Die Technik ist außerdem in Situationen begrenzt, die eine umfassende beidseitige Dekompression, eine mehrfachlevelige Exposition oder eine Korrektur von Deformitäten erfordern. Eine prospektive vergleichende Studie ist erforderlich.

Schlussfolgerung

Die muskelschonende W-TLIF ist eine reproduzierbare und lehrbare Technik, die die paraspinalen Strukturen erhält und gleichzeitig bei angemessen ausgewählten Patienten eine wirksame Dekompression und Fusion ermöglicht.

Offenlegungen

Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Ballspitzen-Sonde / NervenhakenStandard-chirurgisches InstrumentN/VPalpation des Pedikels
Bipolare PinzetteStandard-chirurgisches InstrumentN/VBipolare Koagulation zur Blutstillung
C-Bogen-Bildverstärker-AnlageGE HealthcareOEC EliteIntraoperative AP-/Seitenbild-Fluoroskopie
KollagenschwammStandard-chirurgisches HilfsmittelN/VDura-Reparatur
Baumwolltampons, 1/2 x 1/2 ZollStandard-chirurgisches HilfsmittelN/VSchutz der Nervenwurzel
KürettenStandard-chirurgisches InstrumentN/VEndplattenpräparation
DiskusraspelnStandard-chirurgisches InstrumentN/VDiskektomie
Doppelt wirkende RongeurStandard-chirurgisches InstrumentN/VKnochenentfernung
FibrinkleberStandard-chirurgisches HilfsmittelN/VDura-Reparatur
Interkorporaler (TLIF-)CageJe nach Hersteller (chirurgische Präferenz)N/V – variiert je nach chirurgischer PräferenzAus Titan oder anderem Material, statisch oder expandierbar
Kerrison-RongeurStandard-chirurgisches InstrumentN/VKnochenentfernung
Lokaler Autograft / AllograftStandard-chirurgisches HilfsmittelN/VInterkorporale Fusion
METRx-Flexibler ArmMedtronic9560524Am Tisch befestigter Retraktorarm
METRx-InstrumentensetMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlMIS-Instrumentenset
METRx-sequenzielle DilatatorenMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlSequenzielle Weichteildilatation
METRx-tubulärer Retraktor (Röhren)Medtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlGerade, 18 / 22 / 26 mm
Midas Rex MR8-HochgeschwindigkeitsbohrerMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlHemilaminektomie / Facettektomie
Nervenwurzel-RetraktorStandard-chirurgisches InstrumentN/VNeurale Retraktion
Operationsmikroskop / chirurgische LupenAusstattung variiert je nach EinrichtungN/VVergrößerung
PedikelschraubensystemOrthofixhttps://orthofix.com/Firebird-Spinalfixationssystem, perkutan / mini-invasiv
ProneView-KopfstützeMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/Kopflagerung in Bauchlage
Röntgendurchlässiger OperationstischMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/Jackson-Tisch
RaspelnStandard-chirurgisches InstrumentN/VEndplattenpräparation
selbsthaltender (Weitlaner-)RetraktorStandard-chirurgisches InstrumentN/VFaszieneröffnung
SpinalnadelStandard-chirurgisches HilfsmittelN/VLevel-Lokalisation
SSEP-NeuromonitoringsystemSystem variiert je nach EinrichtungN/VSomatosensorisch evozierte Potentiale
Sterile WundauflageStandard-chirurgisches HilfsmittelN/VWundabdeckung
Chirurgischer MarkierstiftStandard-chirurgisches HilfsmittelN/VHautmarkierung
NähteStandard-chirurgisches HilfsmittelN/VFasziennaht und Wundverschluss
ProbaimplantateStandard-chirurgisches InstrumentN/VGrößenbestimmung des Bandscheibenraums

Referenzen

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