Methodenartikel

Transforaminale vollendoskopische ventrale Facetektomie für lumbale laterale Rezesser-Spinalstenose unter lokaler Anästhesie

110 Ansichten

⸱

DOI:

10.3791/71440

⸱

4. August 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, Graduate School of Biomedical Sciences, Tokushima University

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Dieses Protokoll bietet einen Schritt-für-Schritt-Leitfaden für die Durchführung der transforaminalen vollendoskopischen ventralen Facetektomie unter lokaler Betäubung bei lumbaler lateraler Recessenstenose, insbesondere bei Patienten, die möglicherweise keine Vollnarkose vertragen.

Zusammenfassung

Dieser Artikel beschreibt ein reproduzierbares Protokoll zur Durchführung der transforaminalen vollendoskopischen ventralen Facetektomie (TF-FEVF) unter Lokalanästhesie bei lumbaler lateraler Recessenstenose. Die laterale Rezessionsspinalstenose (LRSS) in der lumbalen Wirbelsäule wird in der Regel mit einer posterioren Dekompressionsoperation unter Vollnarkose behandelt. Die Invasivität der posterioren Dekompression ist mit der Entwicklung endoskopischer Techniken wie interlaminärer vollendoskopischer Wirbelsäulenchirurgie und unilateraler biportaler Endoskopie abgenommen. Diese Techniken erfordern jedoch weiterhin eine Vollnarkose. Mit der Alterung der Bevölkerung in Industrieländern werden ältere Patienten mit LRSS immer häufiger. Bei älteren Patienten mit schweren Komorbiditäten kann die Vollnarkose ein erhebliches Risiko darstellen. LRSS kann auch durch transforaminale vollendoskopische Wirbelsäulenchirurgie (TF-FESS), wie Diskektomie oder Foraminotomie, dekomprimiert werden und kann älteren Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand zugutekommen. 2017 entwickelten wir TF-FEVF als Dekompressionsverfahren, das unter lokaler Betäubung durchgeführt werden kann. Dieser Artikel beschreibt die chirurgischen Indikationen, den operativen Ablauf und die wichtigsten anatomischen Meilensteine von TF-FEVF. Es beschreibt außerdem Schritt für Schritt die Technik, mit der eine wirksame Lokalanästhesie erreicht wird. Unter fluoroskopischer Anleitung wird 1 % Lidocain in das subkutane Gewebe (3 ml), Faszie/Muskel (7 ml), das Facettengelenk (8 ml) und die Kaudalendplatte (2 ml) zur Lokalanästhesie infiltriert. Die Arbeitskanüle wird eingesetzt und an der Seitenwand des oberen Gelenkvorsatzes (SAP) befestigt. Die ventralen und schädeligen Teile des SAP werden umfangreich entfernt, um das Kambin-Dreieck zu verbreitern, während der dorsale Facettenkomplex wann immer möglich erhalten bleibt. Anschließend wird die ventrale Oberfläche des unteren Artenfortsatzes gebohrt, wodurch das Ligamentum flavum (LF) freigelegt und erhöht wird. Die Entfernung des erhöhten LF ermöglicht eine ausreichende Dekompression der traversierenden Nervenwurzel. Schließlich wird eine ausreichende Dekompression der durchquerenden Nervenwurzel endoskopisch bestätigt. In unserer Einrichtung haben mehr als 200 Patienten TF-FEVF erhalten, darunter 10 Patienten über 90 Jahre ohne Komplikationen.

Einleitung

Die lumbale Spinalstenose ist eine häufige degenerative Erkrankung, die insbesondere bei älteren Bevölkerungsgruppen die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt. Einer ihrer Subtypen ist die laterale Rezessstenose, die zu einer Kompression der traversierenden Nervenwurzel führt und häufig starke radikuläre Schmerzen, neurologische Defizite und funktionelle Einschränkungen verursacht 1,2. Die konventionelle chirurgische Behandlung beinhaltet typischerweise eine posteriore Dekompression unter Vollnarkose, was eine umfangreiche Muskeldissektion und eine partielle Facetektomie3 erfordern kann. Obwohl Fortschritte in der minimalinvasiven Wirbelsäulenchirurgie die chirurgische Morbidität reduziert haben, basieren viele der derzeit verfügbaren Techniken weiterhin auf Vollnarkose, die bei älteren Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen erhebliche Risiken darstellen kann.

Mit dem raschen Altern der Bevölkerungen in entwickelten Ländern steigt die Zahl der Patienten mit lumbaler Spinalstenose, die schlechte Kandidaten für eine Vollnarkose sind. Daher werden chirurgische Techniken, die sicher unter lokaler Betäubung durchgeführt werden können, immer wichtiger. Die transforaminale vollendoskopische Wirbelsäulenoperation (TF-FESS) bietet einen minimalinvasiven Korridor zur Lendenwirbelsäule durch das Kambin-Dreieck4und kann unter lokaler Betäubung mit bewussterSedierung 5,6,7 durchgeführt werden. Obwohl transforaminale Ansätze weit verbreitet zur Behandlung von Bandscheibenvorfällen und Foraminalstenose eingesetzt werden, bleibt deren Anwendung bei lateraler Rezesserstenose technisch schwierig, da eine ausreichende Dekompression der traversierenden Nervenwurzel oft die Entfernung ventraler Knochenstrukturen, einschließlich Teilen des Facettengelenks, erfordert.

Um diese Einschränkung zu beheben, haben wir eine neuartige chirurgische Technik entwickelt, die transforaminale vollendoskopische ventrale Facetectomie (TF-FEVF) genannt wird und eine ausreichende Dekompression der traversierenden Nervenwurzel durch einen transforaminalen Ansatz unter lokaler Anästhesie ermöglicht. Diese Technik beinhaltet eine strategische Entfernung des oberen Artikularprozesses (SAP) und der ventralen Facettenkomponenten, um den chirurgischen Korridor zu verbreitern und eine direkte Visualisierung sowie Dekompression der betroffenen neuronalen Strukturen zu ermöglichen, während die hintere muskuloligamentale Integrität erhalten bleibt. Im Gegensatz zur herkömmlichen transforaminalen endoskopischen Foraminoplastik, die hauptsächlich die foraminale Pathologie und die austretende Nervenwurzel anspricht, ist TF-FEVF darauf ausgelegt, die traversierende Nervenwurzel bei einer lateralen Recessenstenose durch einen transforaminalen Korridor zu dekomprimieren. Diese Technik kann besonders bei älteren Patienten oder Patienten mit erheblichen Komorbiditäten, die schlechte Kandidaten für die Vollnarkose sind, sowie bei Fällen, in denen die Hauptkompressionspathologie über den transforaminalen Weg behandelt werden kann, nützlich sein.

Ziel dieses Protokolls ist es, einen reproduzierbaren transforaminalen Ansatz zur Durchführung von TF-FEVF unter lokaler Anästhesie bei Patienten mit lumbaler lateraler Recessenstenose zu beschreiben. Der beabsichtigte Endpunkt ist eine ausreichende Dekompression der durchquerenden Nervenwurzel, wie durch intraoperative endoskopische Visualisierung und postoperative röntgenbildliche Untersuchung bestätigt wird.

Protokoll

Die Forschung wurde vom Institutional Review Board des Tokushima Universitätskrankenhauses (Genehmigungsnummer 3642) genehmigt. Eine schriftliche informierte Zustimmung wurde vom Patienten für die Teilnahme an dieser Studie sowie für die Veröffentlichung der klinischen Daten und Bilder eingeholt.

1. Präoperative Vorbereitung

  1. Anspruchsberechtigung für Patienten
    1. Bestätigen Sie, dass der Patient eine lumbale laterale Recessenstenose hat, die radikuläre Symptome verursacht, die mit den Befunden im MRT und CT übereinstimmen.
    2. Bestätigen Sie, dass die Hauptkompressionspathologie durch den transforaminalen Korridor behandelt werden kann.
    3. Bestätigen Sie, dass eine Dekompression unter Lokalbetäubung aufgrund fortgeschrittenen Alters, Begleiterkrankungen oder der Notwendigkeit, eine Vollnarkose zu vermeiden, wünschenswert ist.
    4. Ausschließen Sie Patienten mit klarer segmentaler Instabilität, dynamischer Instabilität auf Flexions-Extension-Röntgenaufnahmen oder degenerativer Spondylolisthesis von Meyerding Grad II oder höher, bei denen in der Regel eine Fusionsoperation bevorzugt wird.
  2. Trajektorienplanung und Patientenvorbereitung
    1. Vor der Operation bestimmen Sie den Abstand von der Mittellinie zum Endoskop-Eintrittspunkt und den Einführungswinkel mit der Lumbal-Computertomographie (CT) und der Magnetresonanztomographie (MRT).
      1. Identifizieren Sie den Zielpunkt (Punkt A) auf einem koronalen CT-Bild entlang einer Linie, die die medialen Ränder des oberen und unteren Pedikels verbindet (entsprechend der Höhe der oberen Endplatte des Schwanzwirbels auf der sagittalen Ansicht).
      2. Zeichne eine tangentiale Linie von Punkt A in Richtung SAP. Der Schnittpunkt dieser Linie mit der Hautoberfläche wird als Hauteintrittspunkt (Punkt B) definiert.
      3. Messen Sie den Abstand von der Mittellinie zum Hauteintrittspunkt (Punkt B), der den Schnittpunkt der tangentialen Linie von Punkt A zur Hautoberfläche ist (Abbildung 1).
        HINWEIS: Eine präzise Flugbahnplanung ist unerlässlich, um ein sicheres Andocken an der knöchernen Oberfläche zu gewährleisten und neuronale Verletzungen zu vermeiden. In der Seitenansicht ist der Zielpunkt entlang der Verlängerungslinie der oberen Endplatte des Schwanzwirbels angeordnet. Die geplante Flugbahn ist so eng wie möglich mit der Zielscheibenebene ausgerichtet, während die rostrocaudalen und dorsoventralen Winkel entsprechend der Anatomie des Patienten angepasst werden, um einen sicheren transforaminalen Korridor zu gewährleisten. Da diese Winkel je nach individueller Anatomie variieren, einschließlich lumbaler Lordose, Bandscheibenneigung, Höhe des Iliackamm und Zielniveau, sollte der geplante Weg vor dem Eingriff sowohl auf axialen als auch auf sagittalen Bildern sorgfältig bestätigt werden.
    2. Führen Sie Diskografie durch, wenn diskogene Kreuzschmerzen oder begleitende Bandscheibenpathologie vermutet werden, etwa wenn der Patient von Rückenschmerzen während der Lendenbeugung berichtet, wenn das präoperative MRT auf eine diskogene Schmerzquelle hinweist oder wenn eine intradiskale Trajektorienbestätigung erforderlich ist.
  3. Sedierungsprotokoll
    1. Wenn der Patient auf dem Operationstisch in Bauchlage liegt, verabreichen Sie intravenöses Hydroxyzinhydrochlorid 12,5 mg und Pentazocin 7,5 mg zur Anxiolyse und Analgesie. Überwachen Sie kontinuierlich das Bewusstseinsniveau, den Blutdruck, die Herzfrequenz, die Sauerstoffsättigung des Patienten mittels Pulsoximetrie und Elektrokardiographie während des gesamten Eingriffs.
      HINWEIS: Antihypertensiva (z. B. Nicardipin) und Atropin müssen im Operationssaal verfügbar sein, um potenzielle hämodynamische Veränderungen wie Bluthochdruck oder vagal vermittelte Bradykardie sofort zu behandeln.
    2. Nach der Hautdesinfektion und sterilem Drapieren werden die restlichen Hydroxyzinhydrochlorid 12,5 mg und 7,5 mg Pentazocin unmittelbar vor Beginn des chirurgischen Eingriffs intravenös verabreicht.
  4. Operationssaal-Aufbau
    1. Positionieren Sie ein C-Arm-Fluoroskop, um während des gesamten Eingriffs klare anteroposteriore (AP) und laterale Bilder des Ziellendensegments zu erhalten.
      VORSICHT: Verwenden Sie während der Fluoroskopie einen geeigneten Strahlenschutz und befolgen Sie institutionelle Strahlenschutzmaßnahmen.
    2. Stellen Sie den Röntgenstrahl so ein, dass er parallel zum Zielscheibenraum ist, und stellen Sie sicher, dass die Wirbelendplatten und der SAP klar sichtbar sind.
    3. Verwenden Sie wann immer möglich eine gepulste Fluoroskopie und minimieren Sie die Fluoroskopiezeit, indem Sie Bilder nur erhalten, wenn die Position von Nadel, Dilatator oder Kanüle bestätigt wird.
    4. Kollimieren Sie das fluoroskopische Feld mit dem Zielsegment und verwenden Sie Standardstrahlenschutz, einschließlich Bleischürzen, Schilddrüsenschutzschilden und Schutzbrillen.
    5. Bereiten Sie den endoskopischen Turm vor, einschließlich Lichtquelle, Kamerasystem, Monitor, Bewässerungspumpe und Radiofrequenzkoagulationssystem. Überprüfen Sie vor Beginn des Eingriffs die ordnungsgemäße Funktion aller Geräte. Stellen Sie einen sterilen OP-Tisch mit allen benötigten Instrumenten und Einwegmaterialien bereit.
      HINWEIS: Das Fluoroskop sollte einen schnellen Wechsel zwischen AP- und seitlicher Ansicht ermöglichen, ohne das sterile Feld zu stören.

2. Chirurgische Technik

  1. Patientenpositionierung und Anfangsmarkierung
    1. Legen Sie den Patienten auf einen radioluzenten Operationstisch mit geeigneten Thorax- und Beckenstützpolstern, um freie Bauchbewegung zu ermöglichen und den Druck der epiduralen Venen zu verringern.
    2. Stellen Sie den Operationstisch an, um eine angemessene Hüft- und Kniebeugung zu erreichen, um den Zwischenwirbelraum zu optimieren und den transforaminalen Ansatz zu erleichtern, insbesondere bei Patienten mit hohem Iliakkamm.
    3. Mit C-Arm-Fluoroskopie erhalten Sie echte AP- und Seitenansichten des Ziellendenwirbelsegments. Stellen Sie sicher, dass die Wirbelsäulenendplatten in der seitlichen Ansicht parallel verlaufen und dass die Stachelfortsätze auf der AP-Ansicht zentriert sind, um eine genaue Lokalisierung zu ermöglichen.
      HINWEIS: Eine genaue fluoroskopische Ausrichtung ist entscheidend für die Planung einer sicheren Nadelbahn und die Platzierung der Kanüle.
    4. Bestimmung der Hauteintrittsstelle für den transforaminalen Ansatz sowohl mittels präoperativer Bildgebung als auch intraoperativer fluoroskopischer Bestätigung, die in den meisten Fällen mehrere Zentimeter lateral zur Mittellinie liegt, entsprechend dem Niveau des vorgesehenen chirurgischen Segments und zur SAP ausgerichtet.
    5. Unter fluoroskopischer Anleitung wird der Iliac-Kamm auf der Hautoberfläche markiert, um während des Eingriffs ein zusätzliches äußeres Orientierungszeichen zur Orientierung zu schaffen (Abbildung 2).
      HINWEIS: Der optimale Eintrittsort kann je nach individuellen anatomischen Faktoren variieren, darunter die Höhe des Darmgrats, die Ausrichtung der Wirbelsäule und das Ausmaß der Pathologie. Bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Lendenwirbeloperationen sollte besondere Aufmerksamkeit auf bestehende Implantate und postoperatives Narbengewebe gelegt werden. Dennoch bleibt die fluoroskopische Identifizierung knochenartiger Orientierungspunkte die zuverlässigste Methode zur genauen Zielerfassung.
  2. Lokalbetäubung und Hautschnitt
    VORSICHT: Führen Sie Nadeln und Skalpellklingen mit den üblichen Scharfmittelvorsichtsmaßnahmen und entsorgen Sie sie sofort in einem zugelassenen Behälter.
    1. An der vorher festgelegten Eintrittsstelle wird eine oberflächliche Lokalanästhesie mit einer 23-Gauge-Nadel verabreicht. Infiltrieren Sie etwa 3–5 ml 1%-Lidocain in die dermale und subkutane Schicht, um eine angemessene Analgesie an der Hautoberfläche zu erreichen.
    2. Unter intermittierender fluoroskopischer Anleitung sowohl mit AP- als auch seitlicher Ansicht wird derselbe 23-Gauge-Nadel entlang der geplanten Flugbahn zum SAP vorgeschoben. Infiltrieren Sie nach und nach etwa 7 ml 1 % Lidocain in die paraspinale Muskulatur und die umliegenden Weichteilgewebe entlang des Nadelpfads, um eine ausreichende Tiefenanästhesie zu erreichen.
    3. Vor der Lokalanästhesieinfiltration wird die maximal zulässige Dosis und das maximale Volumen von 1 % Lidocain basierend auf dem Körpergewicht des Patienten berechnet und erfasst, in der Regel nicht mehr als 4,5 mg/kg.
      VORSICHT: Berechnen Sie vor der Injektion die maximal zulässige Lidocaindosis, aspirieren Sie vor jeder Injektion und achten Sie auf Anzeichen einer lokalanästhetischen systemischen Toxizität.
    4. Wechseln Sie zu einer 18-Gauge-Spinalnadel, um eine präzise Tiefenanästhesieinfiltration zu ermöglichen. Unter intermittierender fluoroskopischer Führung wird die Nadel entlang der geplanten Flugbahn in Richtung der anatomischen Zielmarken bewegt.
    5. Geben Sie etwa 2 ml 1 % Lidocain in die Facettengelenkkapsel, gefolgt von 2 ml an der Spitze des SAP, 2 ml im mittleren Teil des SAP und 2 ml an der Basis des SAP.
    6. Infiltrieren Sie etwa 2 ml 1%-Lidocain auf die Oberfläche der unteren Wirbelendplatte, wenn die Nadelspitze unter fluoroskopischer Bestätigung sicher auf der Knochenoberfläche positioniert werden kann, ohne radikuläre Schmerzen zu verursachen.
    7. Führen Sie die Nadelspitze an die Oberfläche des Annulus fibrosus, bestätigen Sie die Position fluoroskopisch und injizieren Sie etwa 2 ml 1%-Lidocain auf die ringförmige Oberfläche.
    8. Führen Sie die Nadel vorsichtig in den Zwischenwirbelscheibenraum und verabreichen Sie zusätzlich etwa 2 ml 1%-Lidocain. Um eine systemische Toxizität der lokalen Anästhesie zu vermeiden, sollten Sie langsam mit wiederholter Aspiration injizieren, intravaskuläre Injektionen vermeiden und das Bewusstseinsniveau, die Vitalzeichen und neurologischen Symptome des Patienten während des gesamten Eingriffs kontinuierlich überwachen.
      VORSICHT: Bestätigen Sie, dass der Patient keine relevante Allergie hat, bevor Sie Kontrastmittel oder Indigo-Karmin verwenden, und vermeiden Sie eine übermäßige intradiskale Injektion.
    9. Injizieren Sie etwa 1–2 ml einer Mischung aus Indigo-Karmin- und Kontrastmittel in den Zwischenwirbelbandscheibenraum. Dieser Schritt wird routinemäßig durchgeführt, da die Färbung des Bandscheibenmaterials einen intraoperativen Orientierungspunkt darstellt, falls die endoskopische Ausrichtung schwierig wird. Vermeiden Sie übermäßige Injektionen, um erhöhten intradiscalen Druck und Beschwerden des Patienten zu vermeiden.
    10. An der betäubten Eintrittsstelle machen Sie einen etwa 8 mm langen Hautschnitt mit einer Skalpellklinge Nr. 11 oder Nr. 15. Erweitern Sie den Schnitt durch die Faszien, wenn nötig, um ein ununterbrochenes Einsetzen der Instrumente zu ermöglichen.
  3. Platzierung der Arbeitskanüle
    1. Durch den etwa 8 mm langen Hautschnitt wird routinemäßig ein Führungsseil entlang der zuvor festgelegten und betäubten Bahn unter fluoroskopischer Führung eingeführt. Dann wird der erste stumpfe Dilatator über den Führungsdraht geführt.
    2. Unter intermittierender fluoroskopischer Führung sowohl mit AP- als auch seitlicher Ansicht werden die Dilatatoren sequentiell mit sanften Rotationsbewegungen zur lateralen Oberfläche des SAP vorgeschoben.
      HINWEIS: Halten Sie beim Vorschieben der Dilatatoren kontinuierlichen Kontakt mit der Knöcheroberfläche aufrecht, um das Risiko einer neuronalen Verletzung zu minimieren.
    3. Überprüfen Sie, dass die Spitze jedes Dilatators fest auf der knöchernen Oberfläche des SAP liegt, vorzugsweise in der Nähe der Verbindung zwischen SAP und Pedikel. Stellen Sie sicher, dass der letzte Dilatator sicher auf dem Knochen sitzt, um einen sicheren und stabilen Arbeitskorridor fernab neuronaler Elemente zu schaffen.
      HINWEIS: Der Verlust des Knochenkontakts während des Vorrückens eines Dilatators kann das Risiko von Nervenreizungen oder Verletzungen erhöhen.
    4. Führen Sie eine Arbeitskanüle (Arbeitskanal, Ø8,0 mm, Länge 165 mm) über den Enddilatator, bis er fest an der seitlichen Oberfläche des SAP sitzt. In unserer Praxis wird in der Regel eine Elevator-artige schräge Kanüle für L4/L5 oder mehr Schädelniveaus verwendet, während eine Entenschnabel-Kanüle für L5/S1 verwendet wird. Die abgeschrägte Spitze ist auf das SAP ausgerichtet, um stabiles Knochenandocken zu gewährleisten und unbeabsichtigte Bewegungen zu den neuronalen Strukturen zu verhindern.
      HINWEIS: Ein stabiles Andocken an der knöchernen Oberfläche ist vor dem Einsetzen des Endoskops unerlässlich, um unbeabsichtigte Bewegungen hin zu neuronalen Strukturen zu verhindern.
    5. Bestätigen Sie die endgültige Position der Arbeitskanüle sowohl auf AP- als auch auf lateraler Fluoroskopaufnahme. In der AP-Ansicht sollte die Kanüle mit dem seitlichen Rand des SAP ausgerichtet sein, wobei die Spitze zum seitlichen Teil des Foramen projiziert ist. Seitlich sollte man darauf achten, dass die Kanülenspitze über der hinteren Grenze des Foramen auf Höhe des SAP ruht.
    6. Vermeiden Sie es, die Kanüle in diesem Stadium übermäßig in das Foramen oder den Wirbelsäulenkanal zu schieben.
      HINWEIS: Eine übermäßige Verschiebung der Kanüle kann zu Reizungen der Nervenwurzel führen. Überprüfen Sie die fluoroskopische Ausrichtung erneut, wenn der Patient während der Positionierung radikuläre Schmerzen meldet.
    7. Ziehen Sie den letzten Dilatator vorsichtig heraus, während Sie die Position der Arbeitskanüle beibehalten, die als Operationskanal für das anschließende Einführen des Endoskop und die Manipulation der Instrumente dient.
  4. Einsetzen und erste Ausrichtung des Endoskop
    1. Führen Sie das Endoskop (25° geneigte Optik) durch die Arbeitskanüle, sobald das stabile Andocken bestätigt ist.
    2. Starten Sie eine kontinuierliche Kochsalzspülung mit gleichzeitiger Entfernung mittels des Saugkanals des Endoskops. Stellen Sie den Druck der Bewässerungspumpe auf etwa 60 mmHg ein und passen Sie den Zu- und Abfluss an, um ein freies Operationsfeld zu erhalten und gleichzeitig einen übermäßigen Epiduraldruck zu vermeiden.
      HINWEIS: Übermäßiger Spüldruck kann den epiduralen Druck erhöhen, was zu Beschwerden oder neurologischen Symptomen bei Patienten führt. Halten Sie während des gesamten Eingriffs die Kommunikation mit dem Patienten aufrecht.
      VORSICHT: Vermeiden Sie übermäßigen Spüldruck und überwachen Sie den Patienten kontinuierlich auf Beschwerden oder neurologische Symptome während der Druckbewässerung.
    3. Führen Sie eine erste endoskopische Untersuchung durch, um die Orientierung im Operationsfeld festzustellen. Die seitliche Fläche der SAP, an der die Arbeitskanüle positioniert ist, dient als primäres anatomisches Wahrzeichen.
    4. Reinigen Sie vorsichtig die Oberfläche des SAP, indem Sie darüber liegende Weichteile, Restmuskelfasern und Fettgewebe mit endoskopischer Zange oder einer bipolaren Radiofrequenzsonde entfernen. In unserer Praxis wird eine bipolare Radiofrequenzprobe typischerweise bei etwa 30 W verwendet, um kleine Gefäße zu koagulieren und Weichgewebe um die Facettenoberfläche zu verkleinern.
      VORSICHT: Verwenden Sie Radiofrequenzgeräte unter direkter endoskopischer Visualisierung und vermeiden Sie eine Aktivierung in der Nähe neuronaler Strukturen, es sei denn, die Sondenspitze ist eindeutig identifiziert.
      HINWEIS: Idealerweise sollte die knöcherne Oberfläche des Facettengelenks unmittelbar nach dem Einsetzen des Endoskop sichtbar sein. Wenn das Weichgewebe das knöcherne Orientierungszeichen verdeckt, sollte es umgehend mit endoskopischer Zange und der Radiofrequenzsonde entfernt werden, und die SAP-Resektion sollte in der Regel etwa 5 Minuten nach dem Einsetzen des Endoskops eingeleitet werden. Halten Sie während der Entfernung von Weichgewebe kontinuierliche Visualisierung der Kanülenspitze aufrecht, um unbeabsichtigte Verletzungen benachbarter neuronaler Strukturen zu vermeiden.
    5. Wenn die seitliche Fläche des SAP ausreichend freigelegt ist, untersuchen Sie die umgebende Knochenanatomie, um wichtige Orientierungspunkte zu identifizieren, einschließlich der Verbindung mit dem Pedikel caudal und der Bahn zum intervertebralen Foramen kranial und ventral. Die Festlegung dieser anatomischen Orientierung bietet einen Fahrplan für die anschließende Foraminoplastik.
      HINWEIS: Eine genaue Identifikation knöcherner Orientierungspunkte vor dem Bohren hilft, Desorientierung zu verhindern und das Risiko neuronaler Verletzungen zu verringern.
  5. Foraminoplastik: Resektion des SAP
    1. Wenn die seitliche Oberfläche des SAP klar sichtbar ist, wird eine Foraminoplastik mit einem Hochgeschwindigkeitsendoskopbohrer mit einem 3,5-mm-groben Diamantgrat eingeleitet. Der gleiche nicht-artikulierte Mahlgrad wird für SAP-Resektion, partielle IAP-Resektion und LF-Ablösung verwendet; Ein gelenkiger Mahlgrad wird nicht verwendet.
    2. Beginnen Sie mit der Knochenresektion an der kaudalen Basis des SAP, nahe der Verbindung mit dem Pedikel. Ausgehend von diesem bestätigten knöchernen Orientierungspunkt aus ermöglicht eine kontrollierte Knochenentfernung und die Aufrechterhaltung eines sicheren Abstands zur austretenden Nervenwurzel.
      HINWEIS: Halten Sie während der Knochenentfernung ständige Visualisierung der Bohrspitze und der umliegenden Strukturen aufrecht, um Verletzungen der neuronalen Elemente zu vermeiden.
    3. Entfernen Sie schrittweise die ventralen und schädelartigen Teile des SAP. Bohren Sie in Kaudal- bis Schädelrichtung und verdünnen Sie das SAP allmählich von der Basis bis zur Spitze (Abbildung 3). Ziel ist es, das Foramen dorsal und seitlich zu entdecken, wodurch die darunterliegende LF freigelegt und die Dekompression der austretenden Nervenwurzel erleichtert wird.
      HINWEIS: Die Knochenentfernung sollte schrittweise erfolgen, wobei die Ausrichtung auf benachbarte neuronale Strukturen erhalten bleibt.
    4. Die Knochenentfernung wird fortgesetzt, bis etwa 80–90 % des betroffenen Teils des SAP entfernt wurden oder bis eine ausreichende Exposition des foraminalen ligamentum flavum (LF) und der Schulter der austretenden Nervenwurzel erreicht ist.
      HINWEIS: Das Ziel ist nicht, das SAP vollständig zu entfernen. Stattdessen werden die ventralen und kraniellen Bereiche des SAP ausreichend entfernt, um einen sicheren Arbeitskorridor zu schaffen und die LF sowie die durchlaufende Nervenwurzel freizulegen. Der dorsalste Teil des Facettenkomplexes sollte, wann immer möglich, erhalten bleiben, um die segmentale Stabilität zu erhalten. Das Ausmaß der Resektion sollte durch präoperative CT, intraoperative endoskopische Befunde und die Bestätigung einer ausreichenden neuronalen Dekompression bestimmt werden.
    5. Nach angemessener Entfernung des SAP wird festgestellt, ob der hypertrophierte LF weiterhin vom inferioren Gelenkfortsatz (IAP) des Kranialwirbels bedeckt ist. Teile Resektion des ventralen IAP durchführen, um den Arbeitskorridor zu verbreitern, den LF ausreichend freizulegen und eine direkte Visualisierung der neuronalen Strukturen zu ermöglichen, bevor mit der LF-Ablösung fortgesetzt wird.
      HINWEIS: Knochen sollten schrittweise entfernt werden, um eine übermäßige Facettenresektion und mögliche Instabilität zu vermeiden.
  6. Exposition des LF durch IAP-Resektion
    1. Identifizieren Sie die IAP des Schädelwirbels, der ventral und kranial im Operationsfeld liegt.
    2. Mit einem Hochgeschwindigkeits-endoskopischen Bohrer wird eine partielle Resektion des ventralen Teils des IAP mit sorgfältiger Knochenentfernung durchgeführt.
      HINWEIS: Eine übermäßige Resektion des Facettengelenks sollte vermieden werden, um die segmentale Stabilität zu erhalten.
    3. Setzen Sie die teilweise Knochenentfernung fort, bis der LF klar und vollständig im Foramen sichtbar ist (Abbildung 4).
      HINWEIS: Eine ausreichende Exposition des LF ist vor dem Versuch der Abtrennung unerlässlich, um unbeabsichtigte neuronale Verletzungen zu vermeiden.
  7. Detachment-Technik: Loslösung des LF aus dem SAP
    1. Wenn der LF vollständig freigelegt ist, identifiziert man seine kaudale Befestigung an der verbleibenden ventralen Kante des SAP.
    2. Führen Sie die Ablösungstechnik mit dem Schädelteil desselben 3,5-mm-groben Diamantgrats durch. Bringen Sie den Gratling auf den knöchernen Rand des verbleibenden SAP an und verwenden Sie kontrollierte Rotationsbewegungen mit einer "Zug-" oder "Rasierbewegung", um die Befestigung zu untergraben und die LF allmählich von ihrem tiefen knöchernen Ansatzpunkt zu lösen (Abbildung 5).
    3. Setzen Sie das Untergrabungsmanöver fort, bis das hypertrophierte LF vollständig mobil ist und zu schwimmen scheint, was auf vollständige Ablösung vom SAP hinweist.
      HINWEIS: Eine vollständige Trennung ist für eine anschließende sichere Entfernung unerlässlich. In diesem Stadium kann eine Pulsation des abgelösten LF beobachtet werden, was die Pulsation in der Liquor cerebrospinalen Flüssigkeit widerspiegelt. Die LF-Abordnung wird routinemäßig nicht bis zur Mittellinie verlängert; vielmehr wird das Ausmaß der Ablösung durch den Ort der lateralen Recessenstenose und das Ausmaß der durchquerenden Nervenwurzelkompression bestimmt. Das Ziel ist es, eine ausreichende Dekompression der traversierenden Nervenwurzel zu erreichen, wobei unnötige mediale Dissektion oder übermäßige Facettenresektion vermieden werden. Daher ist die Erhaltung eines Teils des SAP bei der postoperativen CT absichtlich und mit dem chirurgischen Konzept vereinbar. Während des Undercutting sollte der Gratling immer mit dem Knochen in Kontakt bleiben, um unbeabsichtigte Schäden an neuronalen Strukturen zu vermeiden.
  8. Entfernung des LF und endgültige Dekompression
    1. Wenn der LF vollständig vom SAP getrennt wurde, wird mit dessen Entfernung fortgesetzt.
    2. Greifen Sie die abgetrennte, frei schwebende LF mit einem Kerrison-Punch (z. B. 3,5 mm) oder einer endoskopischen Zange und entfernen Sie sie vorsichtig.
      HINWEIS: Entfernen Sie das LF bei direkter Visualisierung, um unbeabsichtigten Kontakt mit der Nervenwurzel oder Dura zu vermeiden. Nach der Entfernung des LF sollte der laterale Rand des Thekalsacks deutlich sichtbar werden (Abbildung 6).
    3. Überprüfen Sie sorgfältig, ob keine Restkompression durch Knochenfragmente oder Bändergewebe vorhanden ist.
    4. Bestätigen Sie eine ausreichende Dekompression durch Beobachtung der freien Mobilisation der traversierenden Nervenwurzel, sichtbarer Pulsation der Nervenwurzel und des Thekalsacks sowie das Fehlen einer Restkompression durch Knochen-, Band- oder Bandscheibenmaterial.
    5. Verwenden Sie eine flexible Sonde oder einen stumpfen Dissektor, um den Verlauf der Nervenwurzel vorsichtig zu begutachten und sicherzustellen, dass keine Reststenose oder Tethering vorliegt.
      HINWEIS: Übermäßige Manipulation der Nervenwurzel sollte vermieden werden, um eine postoperative Dysästhesie zu verhindern.
  9. Endgültige Dekompressionskontrolle, Hämostase und Verschluss
    1. Nach der Entfernung aller Druckfaktoren, einschließlich hypertrophiertem Knochen, LF und allgegenwärtigen Bandscheibenmaterials, führen Sie eine umfassende Inspektion der austretenden Nervenwurzel und des lateralen Rand des Thekalsacks im zugänglichen foraminalen Bereich durch.
    2. Erreichen Sie eine sorgfältige Hämostase unter kontinuierlicher Spülung. Leichte Blutungen aus Epiduralagefäßen oder Weichgeweben können mit einer bipolaren Hochfrequenzsonde kontrolliert werden, typischerweise bei etwa 30 W. In unserer Praxis wird routinemäßig eine kleine Menge eines fließbaren hämostatischen Mittels (z. B. Floseal Hemostatic Matrix) bei endoskopischer Visualisierung auf den dekomprimierten Bereich nach der Hämostase aufgetragen, um das Risiko eines postoperativen epiduralen Hämatoms zu verringern.
      VORSICHT: Verwenden Sie nur eine kleine Menge hämostatisches Mittel und entfernen Sie überschüssiges Material, um postoperative neuronale Reizungen oder Kompressionen zu vermeiden.
    3. Führen Sie eine abschließende endoskopische Untersuchung des dekomprimierten Bereichs durch, um sicherzustellen, dass keine verbliebenen Knochenfragmente, Bandscheibenmaterial oder hämostatisches Mittel zurückbleiben, das wiederkehrende neuronale Kompression verursachen könnte.
      HINWEIS: Übermäßiger Einsatz hämostatischer Substanzen muss vermieden werden, da zurückgehaltenes Material postoperative neuronale Reizungen verursachen kann.
    4. Ein kleiner chirurgischer Drain wird routinemäßig durch die Arbeitskanüle unter endoskopischer Führung in den dekomprimierten Bereich eingeführt, da der Thekalsack nach der Dekompression freiliegt. Der Abfluss wird in der Regel am ersten postoperativen Tag entfernt.
    5. Ziehen Sie das Endoskop und die Arbeitskanüle vorsichtig heraus, während Sie die Position des Drains beibehalten.
    6. Schließen Sie den etwa 8 mm langen Hautschnitt mit ein oder zwei dermalen Nähten.
    7. Tragen Sie einen sterilen Verband über die Schnittstelle auf.
      HINWEIS: Die Operationszeit variiert je nach Schwere der Stenose und anatomischer Komplexität. In einem typischen Fall beträgt die Zeit von der örtlichen Betäubung bis zum Einsetzen des Endoskops innerhalb von 10 Minuten, die SAP-Resektion etwa 15–20 Minuten, die IAP-Resektion etwa 20–25 Minuten, die Ablösung und Entfernung der LF etwa 15–20 Minuten, und die Endinspektion, Hämostase, das Einsetzen des Drains und den Hautverschluss etwa 10 Minuten. Die gesamte Betriebszeit beträgt in der Regel etwa 70–90 Minuten.

3. Postoperative Versorgung

  1. Nach Abschluss des Eingriffs und dem Auftragen eines sterilen Verbands helfen Sie dem Patienten beim Überlegen vom Operationstisch auf eine Trage und bringen Sie ihn direkt ins Krankenhauszimmer zurück.
    HINWEIS: Der Transfer erfordert in der Regel nur minimale Unterstützung, da der Eingriff unter lokaler Betäubung durchgeführt wird und der Patient bei vollem Bewusstsein bleibt.
  2. Wenn der Patient auf der Station ist, legt ein weiches Lendenkorsett an. Fördern Sie das frühe Aufstehen und Gehen, wenn möglich, mit Unterstützung bei Bedarf.
    HINWEIS: Viele Patienten erleben sofortige postoperative Linderung mit deutlicher Verbesserung oder vollständiger Beseitigung der Beinschmerzen.
  3. Die postoperativen Schmerzen an der Schnittstelle sind meist mild und können bei Bedarf mit einem oralen, nichtsteroidalen Entzündungshemmer oder anderen oralen Schmerzmitteln behandelt werden.
  4. Beginnen Sie ein postoperatives Rehabilitationsprogramm, das typischerweise etwa zwei Wochen überwachter Pilates-basierter Übungen umfasst, die sich auf sanfte Rumpfstabilisierung, Beckenbeweglichkeit, Atemkontrolle und fortschreitende Bewegung konzentrieren.
    HINWEIS: Patienten können nach dieser anfänglichen Rehabilitationsphase entlassen werden, sofern sie sich wohl fühlen, neurologisch stabil sind und sich sicher bewegen können.
  5. Geben Sie Entlassungsanweisungen, die Anleitungen zur Wundpflege, zur Fortsetzung der vorgeschriebenen Übungen und zur schrittweisen Rückkehr zu den täglichen Aktivitäten enthalten. Raten Sie den Patienten, für einen angemessenen Zeitraum schweres Heben oder anstrengende Aktivitäten zu vermeiden.
  6. Organisieren Sie ambulante Nachsorgetermine, um klinische Ergebnisse, neurologischen Status und Symptomrückfälle zu beurteilen, typischerweise 1 Monat, 6 Monate und 1 Jahr nach der Operation. Anschließend wird eine jährliche Nachbeobachtung basierend auf den Symptomen und Vorlieben des Patienten durchgeführt.
    HINWEIS: Entsorgen Sie scharfe Gegenstände, kontaminierte Materialien und ungenutzte Medikamente oder Kontrastmittel gemäß den institutionellen Vorschriften zur Biosicherheit und gefährlichen Abfällen.

Ergebnisse

Eine 78-jährige Frau zeigte Schmerzen in der rechten unteren Extremität, die mit Radikulärsymptomen übereinstimmen. Bei neurologischer Untersuchung zeigte sie keine motorische Schwäche oder sensorische Defizite.

Das MRT zeigte eine laterale Rezess-artige lumbale Spinalstenose auf L4/L5-Ebene mit Kompression der entsprechenden Nervenwurzel (Abbildung 7). Der Patient unterzog sich TF-FEVF bei L4/L5 unter örtlicher Betäubung gemäß dem beschriebenen Protokoll. Das Verfahren umfasste eine schrittweise Foraminoplastik mit Resektion des hypertrophierten SAP, gefolgt von einer Exposition und Ablösung des LF mittels der Abtrennungstechnik. Eine ausreichende Dekompression wurde durch Entfernung der drückenden Knochen- und Bänderstrukturen erreicht. Die abschließende endoskopische Untersuchung zeigte eine klare Sichtbarkeit und freie Mobilisation der betroffenen Nervenwurzel mit sichtbarer Pulsation, was auf eine erfolgreiche Dekompression hindeutet. Die postoperative CT bestätigte eine ausreichende Knochendekompression auf L4/L5-Ebene im Vergleich zu den präoperativen Befunden (Abbildung 8). Der postoperative Verlauf verlief ereignislos, es gab keine neuen neurologischen Defizite.

Die radikulären Schmerzen des Patienten verbesserten sich nach der Operation deutlich, und das klinische Ergebnis wurde gemäß den modifizierten Macnab-Kriterien als ausgezeichnet bewertet.

Abbildung 7 und Abbildung 8 veranschaulichen die röntgenbildenden Veränderungen, die mit einer erfolgreichen Dekompression verbunden sind. Das präoperative MRT zeigte eine laterale Rezesserstenose mit Kompression der traversierenden Nervenwurzel, während das postoperative CT eine ausreichende knöcherne Dekompression der lateralen Rezession nach ventraler Facetektomie zeigte.

Das erfolgreiche Ergebnis nach TF-FEVF sollte anhand einer Kombination aus röntgenbildenden Befunden, neurologischer Untersuchung, Symptomverbesserung und funktionellen Endpunkten bewertet werden. Umgekehrt können anhaltende Kompression der postoperativen Bildgebung, anhaltende radikuläre oder neurologische Symptome, unzureichende Pulsation oder Beweglichkeit der Nervenwurzel bei endoskopischer Untersuchung oder postoperative segmentale Instabilität auf ein suboptimales TF-FEVF-Ergebnis hinweisen. Neben diesem repräsentativen Fall umfasst unsere institutionelle Erfahrung 205 Patienten, die TF-FEVF durchliefen, mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 20,2 ± 17,0 Monaten. Es wurde kein postoperatives Hämatom oder eine Infektion der Operationsstelle festgestellt. Nur ein Patient benötigte eine weitere Operation, die aus einer anschließenden Versteifung bei postoperativer segmentaler Instabilität bestand. Nach den modifizierten Macnab-Kriterien erzielten 185 der 205 Patienten (90,2 %) bei der letzten Nachuntersuchung ausgezeichnete oder gute Ergebnisse. Da VAS- und ODI-Daten in einigen Fällen unvollständig waren, wurden modifizierte Macnab-Ergebnisse als zusammengefasste klinische Zielmaß verwendet.

figure-results-1
Abbildung 1: Präoperative Planung des Hauteintrittspunkts und der Bahn. (A–B) Axiale Computertomographie, das die Planung für den transforaminalen Ansatz demonstriert. Der Zielpunkt (A) wird anhand anatomischer Orientierungspunkte im Wirbelsäulenkanal bestimmt, und der Hauteintrittspunkt (B) wird definiert, indem die geplante Bahnlinie vom Zielpunkt zur Hautoberfläche verlängert wird. Die gestrichelte Linie stellt die geplante Bahn des endoskopischen Portals dar. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

figure-results-2
Abbildung 2: Schematische Illustration, die die anatomischen Orientierungspunkte und die geplante Flugbahn des endoskopischen Portals zeigt. Die Mittellinie, Pedikel, SAP, Iliac-Kamm und Hautschnittstelle leiten die sichere Platzierung des Arbeitsportals in Richtung der Facettenregion. SAP, superior artikulärer Prozess. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

figure-results-3
Abbildung 3: Erste endoskopische Orientierung und Foraminoplastik. (A) Endoskopische Ansicht nach dem Andocken am SAP, die wichtige anatomische Orientierungspunkte und Orientierung demonstriert. (B) Resektion des SAP mit einem Hochgeschwindigkeitsbohrer während der Foraminoplastik. SAP, superior artikulärer Prozess. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

figure-results-4
Abbildung 4: Progressive Knochenresektion und Exposition des LF. (A) Endoskopische Ansicht während des Bohrens des SAP, das die Exposition des IAP nach partieller Resektion des SAP zeigt. (B) Eine weitere Entfernung der IAP, die das zugrundeliegende LF offenlegt. IAP, unterer Artenfortsatz; LF, ligamentum flavum; SAP, superior artikulärer Prozess. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

figure-results-5
Abbildung 5: Ablösungstechnik zum Freilassen des LF. Endoskopische Ansicht, die das Ablösen des LF von seiner knöchernen Befestigung mit einem Hochgeschwindigkeitsbohrer demonstriert. Der Bohrer wird auf den knöchernen Rand angebracht, um den Ansatz zu untergraben und den LF vom darunterliegenden Knochen zu trennen. LF, ligamentum flavum; TNR, durchquerende Nervenwurzel. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

figure-results-6
Abbildung 6: Endgültige endoskopische Ansicht nach der Dekompression. Endoskopische Ansicht, die den dekomprimierten Bereich nach Abschluss der ventralen Facetektomie zeigt. Die neuronalen Strukturen, einschließlich des Thekalsacks, werden nach Entfernung der Druckelemente identifiziert. IAP, unterer Artenfortsatz. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

figure-results-7
Abbildung 7: Präoperative Magnetresonanzbilder. (A) Sagittales Bild, das eine lumbale spinale Stenose auf L4/L5-Ebene zeigt. (B) Axiales Bild, das eine laterale Recessenstenose mit Kompression der neuronalen Strukturen auf L4/L5-Ebene zeigt. Pfeile zeigen die Stelle der lateralen Rezesserstenose und neuronale Kompression an. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

figure-results-8
Abbildung 8: Präoperative und postoperative Computertomographie-Aufnahmen. (A) Präoperatives axiales Bild, das Facettenhypertrophie und laterale Rezesserstenose auf L4/L5-Ebene zeigt. (B) Postoperatives axiales Bild, das eine ausreichende Knochendekompression nach ventraler Facetektomie zeigt. Die gestrichelte Linie zeigt das Ausmaß der Knochenresektion an. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Mögliche KomplikationenPräventionVerwaltung
Austretende NervenwurzelverletzungHalten Sie während des Einsetzens von Nadel, Dilatator und Kanüle kontinuierlichen Knochelkontakt aufrecht. Vermeiden Sie ein übermäßiges Vorschieben der Kanüle in das Foramen. Führen Sie eine Aminoplastik unter direkter endoskopischer Visualisierung durch.Beenden Sie die Manipulation sofort, wenn radikuläre Schmerzen auftreten. Überprüfen Sie die fluoroskopische und endoskopische Ausrichtung erneut. Geben Sie bei Bedarf zusätzliche lokale Betäubung und setzen Sie dies erst fort, wenn sich die Symptome bessern.
Traversierende NervenwurzelverletzungLösen und entfernen Sie das Ligamentum flavum direkt sichtbar. Vermeiden Sie blinde Manipulationen rund um die seitliche Vertiefung. Überprüfen Sie die Nervenwurzel, bevor Sie eine Pinzette oder einen Kerrison-Punch verwenden.Beenden Sie den Eingriff, wenn starke strahlende Schmerzen oder motorische Symptome auftreten. Untersuchen Sie die Nervenwurzel endoskopisch und vermeiden Sie weitere Manipulationen. Eine postoperative neurologische Untersuchung und Bildgebung sollten durchgeführt werden, wenn Defizite vermutet werden.
Postoperative DysäthesieVermeiden Sie übermäßige Manipulation der austretenden oder durchquerenden Nervenwurzel. Halten Sie einen ausreichenden Bewässerungsdruck auf und vermeiden Sie thermische Schäden durch Radiofrequenzgeräte.Die meisten Fälle können konservativ mit Beobachtung und Medikation behandelt werden. Anhaltende Symptome erfordern möglicherweise eine sorgfältige neurologische Nachuntersuchung und Bildgebung, um eine Restkompression auszuschließen.
DuralrissFühren Sie die Ablösung des Ligamentum flavum schrittweise durch und vermeiden Sie den blinden Einsatz scharfer Instrumente in der Nähe des Thekalsacks.Kleine Risse können mit Bettruhe und sorgfältiger Beobachtung vorsichtig behandelt werden. Wenn postoperativ ein Leckage von Gehirnspinalflüssigkeit vermutet wird, sollten eine Wunduntersuchung und eine zusätzliche Behandlung in Erwägung gezogen werden.
EpiduralhämatomFühre sorgfältige Hämostase durch; Verwendung von hämostatischen Mitteln und Drainageplatzierung.Eine postoperative neurologische Verschlechterung erfordert dringende bildgebende Untersuchungen. Symptomatische Hämatome sollten umgehend behandelt werden, einschließlich chirurgischer Evakuierung, falls nötig.
Unzureichende DekompressionBestätigen Sie die Dekompression durch direkte Visualisierung der durchquerenden Nervenwurzel, sichtbare Pulsation und freie Mobilisation mit einer Sonde.Wenn die Symptome anhalten, sollte eine postoperative Bildgebung durchgeführt werden. Eine Revisionsdekompression kann in Betracht gezogen werden, wenn eine Reststenose bestätigt ist.
Übermäßige FacettenresektionPlane die Flugbahn präoperativ mit CT und MRT. Entfernen Sie den Knochen schrittweise und bewahren Sie die verbleibenden stabilisierenden Strukturen, wann immer möglich.Falls eine übermäßige Resektion vermutet wird, sollten postoperative CT- und Flexion-Extension-Röntgenaufnahmen in Betracht gezogen werden. Patienten sollten auf Anzeichen einer segmentalen Instabilität überwacht werden.
Postoperative InstabilitätAusschluss von Patienten mit dynamischer Instabilität oder Meyerding Grad II oder größerer Spondylolisthesis. Bewahren Sie die dorsalen Facettenstrukturen und vermeiden Sie unnötige Knochenentfernung.Flexions-Extension-Röntgenaufnahmen sollten bei Verdacht auf Instabilität angefertigt werden. In symptomatischen Fällen kann eine Versteifungsoperation erforderlich sein.
InfektionVerwenden Sie die standardmäßige sterile Technik, minimieren Sie die Operationszeit und sorgen Sie für eine angemessene Wundpflege.Behandeln Sie oberflächliche Infektionen mit Antibiotika und Wundpflege. Eine tiefe Infektion erfordert bildgebende Untersuchungen, Laboruntersuchungen und möglicherweise chirurgische Debridement.
Umstellung auf andere VerfahrenFühren Sie eine sorgfältige präoperative Untersuchung des Stenosemusters, der Wirbelsäulenausrichtung und der Instabilität durch. Vermeiden Sie die Anwendung von TF-FEVF auf Fälle, die eine Fusion oder eine breite zentrale Dekompression erfordern.Wenn eine ausreichende Dekompression nicht sicher erreicht werden kann, sollte ein Umbau zu einem anderen Dekompressionsverfahren oder einer gestuften Fusionsoperation in Betracht gezogen werden.

Tabelle 1: Mögliche Komplikationen und Managementstrategien für TF-FEVF. Diese Tabelle fasst häufige potenzielle Komplikationen im Zusammenhang mit TF-FEVF zusammen und bietet entsprechende Präventions- und Managementstrategien zur Unterstützung einer sicheren Verfahrensausführung und postoperativer Versorgung.

Diskussion

Die lumbale laterale Recessenstenose ist eine häufige degenerative Erkrankung, die radikuläre Symptome verursacht, infolge der Kompression der traversierenden Nervenwurzel 1,2. Konventionelle posteriore Dekompression unter Vollnarkose wurde weit verbreitet durchgeführt, kann jedoch eine umfangreiche Muskeldissektion und eine teilweise Facettengelenkentfernung erfordern, was die chirurgische Invasivität und das Risiko postoperativerInstabilität erhöhen kann. Darüber hinaus vertragen einige Patienten mit mehreren Komorbiditäten die Vollnarkose möglicherweise nicht gut, was die Notwendigkeit weniger invasiver Eingriffe unterstreicht, die unter lokaler Anästhesiedurchgeführt werden können. Die in diesem Artikel beschriebene TF-FEVF-Technik wurde entwickelt, um diese Herausforderungen zu lösen, indem sie direkten Zugang zum ventralen Facettenbereich bietet und so eine ausreichende Dekompression der durchlaufenden Nervenwurzel ermöglicht und gleichzeitig die Störung hinterer Strukturen minimiert.

Ein entscheidender Aspekt dieser Technik ist die Schaffung eines angemessenen Arbeitsbereichs durch schrittweise ventrale Facetektomie. Die Entfernung des ventralen Teils des SAP, gefolgt von teilweisen Entfernung des IAP, ermöglicht einen direkten Zugang zur lateralen Vertiefung und erleichtert eine sichere Dekompression der traversierenden Nervenwurzel. Die Ablösungstechnik zur Freisetzung des LF ist besonders wichtig, da sie eine kontrollierte Trennung des Bandes von seiner knöchernen Befestigung ermöglicht und gleichzeitig das Risiko neuronaler Verletzungen minimiert. Die konstante Ausrichtung mit knöchernen Orientierungspunkten wie dem Pedikel und dem Facettenkomplex ist ebenfalls für die Verfahrenssicherheit unerlässlich. Diese technischen Prinzipien entsprechen den Konzepten der vollständig-endoskopischen Wirbelsäulenchirurgie, die gezielte Dekompression mit minimaler Gewebestörung betonen und stabilisierende Strukturenerhalten 4,5,9. Während TF-FEVF können mehrere technische Herausforderungen auftreten. Eine schwere Facettenhypertrophie oder ein hoher Darmbeinkamm kann das Andocken der Kanüle erschweren; in solchen Fällen sollte die Bahn durch Fluoroskopie erneut bestätigt werden, und vor dem Einsetzen des Endoskops sollte stabiler Knochenkontakt mit dem SAP hergestellt werden. Begrenzte Sichtbarkeit wird meist durch Weichteilreste, Blutungen, Knochenreste oder unzureichenden Ein- und Ausfluss verursacht und sollte durch sorgfältige Weichteilbeseitigung, sorgfältige Hämostase, Entfernung von Ablagerungen sowie Anpassung von Spülung und Absaugung behandelt werden. Wenn nach der Entfernung der LF eine Reststenose vermutet wird, sollte der dekomprimierte Bereich mittels endoskopischer Visualisierung und einer stumpfen Sonde neu bewertet werden, und eine zusätzliche Knochen- oder Bandentfernung sollte nur bei direkter Visualisierung durchgeführt werden.

Ein wichtiger Unterschied zwischen TF-FEVF und zuvor berichteten endoskopischen Dekompressionstechniken ist das Ziel und der Weg der Dekompression. Die konventionelle transforaminale endoskopische Foraminoplastik konzentriert sich hauptsächlich auf die foraminale Pathologie und die Dekompression der austretenden Nervenwurzel10. Im Gegensatz dazu ist TF-FEVF darauf ausgelegt, die durchlaufende Nervenwurzel bei einer lateralen Rezesserstenose durch einen transforaminalen Korridor zu dekomprimieren. Im Gegensatz zur Undercutting-Laminektomie oder interlaminarer endoskopischer lateraler Rezessionsdekompression erreicht TF-FEVF direkt den ventralen Facettenbereich ohne einen posterioren interlaminaren Ansatz. Die Kombination aus umfangreicher SAP-Resektion, partieller ventraler IAP-Resektion und LF-Abtrennung schafft einen Arbeitskorridor zur lateralen Resektion und erhält dabei die hinteren muskuloligamentösen Strukturen. Daher sollte TF-FEVF als eigenständige transforaminale Dekompressionsstrategie für lumbale laterale Rezessungsstenose betrachtet werden und nicht als einfache Erweiterung der konventionellen Foraminoplastik.

Trotz dieser Vorteile sollten mehrere spezifische Einschränkungen der TF-FEVF-Technik berücksichtigt werden. TF-FEVF ist hauptsächlich für Patienten mit lumbaler lateraler Recessenstenose angezeigt, die Radikuläre Symptome verursacht, insbesondere wenn eine Dekompression unter Lokalanästhesie wünschenswert ist. Zentralstenose, foraminale Stenose, Skoliose, schwere Facettenhypertrophie und frühere Lendenwirbelchirurgie schließen Patienten nicht unbedingt von diesem Verfahren aus, vorausgesetzt, die Hauptkompressionspathologie kann angemessen über den transforaminalen Korridor behandelt werden. TF-FEVF ist jedoch nicht für Patienten mit klarer segmentaler Instabilität angezeigt. Da diese Methode eine erhebliche Entfernung des oberen Artenfortsatzes und eine partielle Entfernung des unteren Artenfortsatzes zur Erweiterung des chirurgischen Korridors umfasst, besteht theoretische Bedenken hinsichtlich der postoperativen segmentalen Instabilität. Daher ist eine sorgfältige Patientenauswahl unerlässlich. In unserer Praxis ist TF-FEVF für Patienten mit dynamischer Instabilität auf Flexions-Extension-Röntgenaufnahmen oder degenerativer Spondylolisthesis von Meyerding Grad II oder höher nicht angezeigt, für die in der Regel eine Fusionsoperation bevorzugt wird. Bezüglich des Ausmaßes der Facettenresektion zeigte eine frühere biomechanische Finite-Elemente-Studie, dass 50 % Resektion des oberen Artikularprozesses den geringsten Einfluss auf die Stabilität der Wirbelsäule hatte und dass selbst 100 % Resektion des oberen Artenfortsatzes keine erhebliche Instabilität bei schwer degenerierten Bandscheiben11 verursachte. Daher kann eine umfangreiche Facettenresektion bei entsprechend ausgewählten Patienten mit fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen akzeptabel sein. Nach unserer institutionellen Erfahrung wurde TF-FEVF bei 205 Patienten mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 20,2 ± 17,0 Monaten durchgeführt. Nur ein Patient benötigte anschließend eine Versteifungsoperation aufgrund postoperativer Instabilität. Eine postoperative CT wurde verwendet, um das Ausmaß der Knochendekompression zu bestätigen, und es wurden Flexions-Extension-Röntgenaufnahmen gemacht, wenn klinisch vermutet wurde, dass postoperative segmentale Instabilität bestand. Die klinischen Ergebnisse waren im Allgemeinen günstig. Nach den modifizierten Macnab-Kriterien erzielten 185 der 205 Patienten (90,2 %) bei der letzten Nachuntersuchung ausgezeichnete oder gute Ergebnisse. Diese Erkenntnisse unterstützen zudem die Sicherheit und Wirksamkeit von TF-FEVF bei angemessen ausgewählten Patienten. Obwohl eine längerfristige Nachbeobachtung notwendig ist, deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass die postoperative segmentale Stabilität bei den meisten Patienten nach TF-FEVF erhalten bleiben kann.

TF-FEVF ist ein technisch anspruchsvolles Verfahren und sollte nicht als endoskopische Einstiegstechnik betrachtet werden. Chirurgen sollten zunächst ausreichende Erfahrung mit transforaminaler vollendoskopischer Diskektomie und Foraminoplastik sammeln, bevor sie TF-FEVF versuchen. Vertrautheit mit endoskopischer anatomischer Orientierung, sicheren Techniken der Aminoplastik und dem Management neuronaler Strukturen unter endoskopischer Visualisierung ist unerlässlich. Daher wird erwartet, dass die Lernkurve von TF-FEVF steiler ist als bei herkömmlichen transforaminalen endoskopischen Verfahren. Mögliche Komplikationen sowie deren Präventions- und Managementstrategien sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Künftige Studien sollten sich auf die biomechanischen Auswirkungen der ventralen Facettenresektion konzentrieren und das optimale Ausmaß der Knochenentfernung bestimmen, das notwendig ist, um eine ausreichende Dekompression bei Wahrung der segmentalen Stabilität zu erreichen. Prospektive klinische Studien mit größeren Patientengruppen und längerer Nachbeobachtung sind erforderlich, um langfristige Ergebnisse und mögliche Indikationen für diese Methode zu klären. Darüber hinaus könnten objektive radiologische Messungen der seitlichen Vertiefungsmaße die durch TF-FEVF erreichte Dekompression weiter validieren. Weitere Verfeinerungen chirurgischer Instrumente und Navigationstechnologien könnten die Sicherheit und Reproduzierbarkeit von TF-FEVF verbessern und so den Einsatz bei Patienten mit lateraler Recessenstenose erweitern.

Offenlegungen

Die Autoren erklären keine Interessenkonflikte.

Danksagungen

Die Autoren möchten dem medizinischen Personal des Tokushima Universitätskrankenhauses für seine Unterstützung danken. Diese Forschung erhielt keinen spezifischen Zuschuss von einer Förderagentur im öffentlichen, kommerziellen oder gemeinnützigen Sektor.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
10K-Arthroskop-Rohr-SetZimmer Biomet, Warsaw, INLC-10K0-100-00Bewässerungssystemkonsole
10K-BewässerungskonsoleZimmer Biomet, Warsaw, INLC-10K0-000-00Bewässerungssystemkonsole
1-Coarse Diamond Bur SPL (3,5)Nakanishi, Kanuma, JapanPDS-1CD330-35Hochgeschwindigkeitsbohrer
1% LidocainVerschiedene HerstellerN/ALokal betäubungsmittel
21G PTCD-Nadel, 200 mmHakko Shoji, Hyuga City, JapanU5099-MMNadel für die Lokalanästhesie
23G Catelan-NadelNIPRO, Osaka, Japan2022Nadel für die Lokalanästhesie
32-Zoll-4K-LCD-MonitorSony, Tokyo, JapanLMD-X3200MDBildschirm
Aquarius NET ServerTeraRecon, Durham, NCN/ACT-Rekonstruktions- und Analysesoftware
Atarax-PPfizer, New York, NYN/AHydroxyzin-Hydrochlorid
Centricity Universal Viewer Zero Footprint ClientGE Healthcare, Chicago, ILVersion 6.0 SP11.2.2MRT-Visualisierungs- und Analysesoftware
CLICKLINE GreifzangeKarl Storz, Tuttlingen, Germany28163FSIIntervertebrale Scheibenrongeur
KontrastmittelVerschiedene HerstellerN/AGemischt mit Indigokarmin für intradiskale Injektion
Gebogener Rongeur, Arbeitslänge 360 mm, φ2,5 mmRIWOspine, Knittlingen, Germany89240.1044Rongeur für Weichgewebe
Dilatator, Ø7,0 mm, effektive Länge 225 mm (2 Löcher)Elliquence, Baldwin, NY11-2311Dilatator
ENDOCAM Logic 4K Kamera ControllerRichard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany55253011 86-103Kamera
ENDOCAM Logic 4K Kamera KopfRichard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany85525942 86-104Kamera
Faserlichtkabel (φ3,5 mm/3,0 mm)Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany806635301 86-124Kamera
Flexible Sonde (Φ2,5 mm, WL 350 mm)RIWOspine, Knittlingen, Germany892501925Flexible Sonde
Floseal Hämostatische MatrixBaxter, Deerfield, ILADS201844 5 mL KitHämostatikum
FührungsdrahtNihon MDM, Tokyo, Japan28163GWTDilatator
IndigokarminVerschiedene HerstellerN/ADiskenfärbemittel
Kerrison-StanzgriffElliquence, Baldwin, NY12-1947Kerrison
Kerrison-Stanz, gewinkelt, Ø3,5 mm, effektive Länge 360 mmElliquence, Baldwin, NY12-1938Kerrison
Kerrison-Stanz, gewinkelt, Ø4,0 mm, effektive Länge 360 mmElliquence, Baldwin, NY12-1940Kerrison
LED-Lichtquelle für Endoskopie (LED 1,2-Set)Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany51610011 86-164Kamera
Primado2-BohrsystemNakanishi, Kanuma, JapanP200-CU-100Hochgeschwindigkeitsbohrer
Primado2-FußsteuergerätNakanishi, Kanuma, JapanFC-73Hochgeschwindigkeitsbohrer
Primado2 Slim Motor HandstückNakanishi, Kanuma, JapanP200-SMH-HSHochgeschwindigkeitsbohrer
PTC-Nadel Typ B, 18-Gauge × 200 mmHakkou Shoji, Sapporo, Japan22411830Dilatator
Rongeur, Arbeitslänge 360 mm, φ3,0 mmRIWOspine, Knittlingen, Germany89240.1003Rongeur für Weichgewebe
SosegonMaruishi Pharma, Osaka, JapanN/APentazocin
Schrittdilatator-Set (5 Stück)Elliquence, Baldwin, NYCSD-5Dilatator
Chirurgische DrainageVerschiedene HerstellerN/APostoperative Drainage
Super Slim Attachment 200Nakanishi, Kanuma, JapanP200-RA330-LHochgeschwindigkeitsbohrer
Surgi-Max AirElliquence, Baldwin, NYIEC4-SPBipolares Gerät
Trigger-FlexElliquence, Baldwin, NYDTF-40Bipolares Gerät
VERTEBRIS lumbal, 25°, 6,9 mm, Arbeitslänge 207 mmRIWOspine GmbH, Knittlingen, Germany89210.1254Steifer Endoskop
Arbeitskanal, Entenschnabeltyp, Ø8,0 mm, Länge 165 mmRichard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany11-2910Entenschnabelkanüle
Arbeitskanal, Hebetyp, Ø8,0 mm, Länge 165 mmRichard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany11-2916Schiefe Kanüle

Referenzen

  1. Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008;358:818-25.
  2. Lee CK, Rauschning W, Glenn W. Lumbar spinal stenosis: classification and pathogenesis. Spine. 1988;13:313-20.
  3. Weinstein JN, et al. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008;358:794-810.
  4. Kambin P, Zhou L. Arthroscopic discectomy of the lumbar spine. Spine. 1992;17(1 Suppl):S1-7.
  5. Sairyo K, Chikawa T, Nagamachi A. State-of-the-art transforaminal percutaneous endoscopic lumbar surgery under local anesthesia: discectomy, foraminoplasty, and ventral facetectomy. J Orthop Sci. 2018;23:229-36.
  6. Yamashita K, et al. Percutaneous full endoscopic lumbar foraminoplasty for adjacent level foraminal stenosis following vertebral intersegmental fusion in an awake and aware patient under local anesthesia: a case report. J Med Invest. 2017;64:291-5.
  7. Sairyo K, et al. A novel surgical concept of transforaminal full-endoscopic lumbar undercutting laminectomy for central canal stenosis of the lumbar spine with local anesthesia. J Med Invest. 2019;66:224-9.
  8. Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-endoscopic lumbar decompression versus conventional microsurgical technique. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34:2247-56.
  9. Ahn Y. Endoscopic spine discectomy: indications and outcomes. Int Orthop. 2019;43:909-16.
  10. Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, Ramirez A. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy. Spine J. 2006;6:226-32.
  11. Matsumoto K, et al. Biomechanical evaluation of a novel decompression surgery: Transforaminal full-endoscopic lateral recess decompression (TE-LRD). N Am Spine Soc J. 2020;5:100045.

Nachdrucke und Genehmigungen

Schlagwörter

MedizinAusgabe 234Ausgabe 234Lumbaler lateraler Rezessstenose Transforaminale vollendoskopische ventrale Fazektomie Endoskopische Wirbels ulenchirurgie Transforaminaler Zugang Ligamentum flavum Lokalan sthesie in der Wirbels ulenchirurgie Minimalinvasive Wirbels ulenchirurgie Neurale Dekompression
Video demnächst verfügbar
Kontakt
Rückmeldung an Ihre Bibliothek

Datenschutz

Nutzungsbedingungen

Richtlinien

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle Rechte vorbehalten.