Forschungsartikel

Endosonographisch gesteuerte biliäre Drainage bei veränderter gastrointestinaler Anatomie: Ein systematischer Review und eine Meta-Analyse

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DOI:

10.3791/71441

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14. August 2026

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1Medical Technology College, Hebei Medical University, 2Basic Medical College, Hebei Medical University, 3Second Hospital of Hebei Medical University, Hebei Medical University

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Diese Studie präsentiert eine Metaanalyse zum Vergleich der endoskopisch-ultraschallgesteuerten bilären Drainage (EUS-BD) und der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) bei bilärer Obstruktion bei Patienten mit veränderter gastrointestinaler Anatomie.

Zusammenfassung

Die ERCP-Intubation ist bei Patienten mit biliärer Obstruktion und Veränderungen der gastrointestinalen Anatomie, wie nach einer Roux-en-Y- oder Billroth-II-Operation, oft schwierig. Die EUS-BD ist eine alternative Methode. Diese Metaanalyse soll systematisch die Wirksamkeit und Sicherheit von EUS-BD und ERCP bei diesen Patienten vergleichen. Studien wurden von 2011 bis 2026 aus PubMed, Embase, Web of Science und der Cochrane Library abgerufen. Eingeschlossen wurden Originalarbeiten, die EUS-BD und ERCP bei Patienten mit biliärer Obstruktion und Vorgeschichte einer gastrointestinalen Rekonstruktion verglichen. Zwei Forscher führten unabhängig voneinander die Literaturscreening, Datenauswertung und Qualitätsbewertung durch. Eine Metaanalyse wurde mit Review Manager durchgeführt. Die primären Endpunkte waren technische Erfolgsrate, klinische Erfolgsrate, Nebenwirkungen und Prozedurdauer. Insgesamt wurden 6 Studien mit 572 Patienten (201 in der EUS-BD-Gruppe und 371 in der ERCP-Gruppe) in die Analyse der technischen Erfolgsrate eingeschlossen. Die Metaanalyse zeigte, dass die gepoolte technische Erfolgsrate bei der EUS-BD-Gruppe 90,5 % (182/201) und bei der ERCP-Gruppe 70,4 % (261/371) betrug, was einer Odds Ratio (OR) von 3,60 (95 % KI: 2,12–6,13; p< 0,00001) entspricht. Hinsichtlich des klinischen Erfolgs betrug die gepoolte Odds Ratio 3,52 (95 % KI: 2,07–5,98; p< 0,00001), was einen statistisch signifikanten Vorteil gegenüber ERCP belegt. Hinsichtlich der Sicherheit zeigte sich kein Unterschied in der Gesamtinzidenz von Nebenwirkungen zwischen den beiden Gruppen (25,9 % vs. 20,5 %; OR: 1,54, 95 % KI: 0,97–2,44). Bei Patienten mit biliärer Obstruktion und chirurgisch veränderter gastrointestinaler Anatomie war EUS-BD in den verfügbaren Beobachtungsstudien mit höheren gepoolten technischen und klinischen Erfolgsraten sowie kürzerer Prozedurdauer im Vergleich zu ERCP assoziiert. Die derzeitigen Evidenzen reichen jedoch nicht aus, um einen definitiven Unterschied hinsichtlich der Gesamtinzidenz von Nebenwirkungen nachzuweisen. EUS-BD stellt daher eine machbare und hochwirksame alternative Drainagemethode für diese anspruchsvolle Patientengruppe dar, insbesondere wenn eine Standard-ERCP voraussichtlich technisch anspruchsvoll ist.

Einleitung

Die biliäre Obstruktion ist eine obstruktive Erkrankung. Pathologisch gesehen ist das Gallensystem blockiert1. Zu den Ätiologien gehören Pankreaserkrankungen, Cholangiokarzinom, Papillenkarzinom, Gallensteine, chirurgische Zustände usw.2. Die zentrale pathologische Veränderung ist die Stase der Galle und ein erhöhter Druck im Gallengang, was zu einer Reihe von Symptomen und Komplikationen führt3. Endoskopische interventionelle Techniken wie ERCP-BD und EUS-BD werden klinisch angewendet4. Die ERCP-BD ist die wichtigste palliative Behandlungsmethode bei biliärer Obstruktion, die Symptome lindern und die Überlebenszeit verlängern kann5. Anatomische Probleme können ihren Erfolg beeinträchtigen, insbesondere wenn die Papille durch den Duodenum infiltriert ist, was die Hauptursache für das Versagen der ERCP-BD darstellt, mit einer Misserfolgsrate zwischen 0,5 % und 16 %. Prozedurassoziierte Pankreatitis ist ein großes Problem in der klinischen Praxis6,7. Trotz dieser Einschränkungen bleibt die ERCP-BD eine zentrale interventionelle Maßnahme, und zahlreiche Metaanalysen wurden durchgeführt, um ihre therapeutische Wirksamkeit systematisch mit alternativen Drainagemethoden wie der EUS-BD zu vergleichen8,9.

In den letzten Jahren hat sich die endoskopische ultraschallgeführte biläre Drainage schnell bei der Behandlung von malignen Biliarobstruktionen etabliert, wobei ihre klinischen Anwendungen sich deutlich erweitert haben4,10. Die endoskopische Ultraschalluntersuchung (EUS) ist ein hochmodernes medizinisches Verfahren, das endoskopische und ultraschallbasierte Technologien kombiniert und erhebliche Vorteile bietet: Erstens ermöglicht sie einen flexibleren Punktweg und direkten Zugang zu den intrahepatischen oder extrahepatischen Gallengängen über den Magen oder das proximale Duodenum, wodurch eine zuverlässige Drainage für Patienten mit Duodenalinvasion oder postoperativen anatomischen Veränderungen gewährleistet wird. Zweitens vermeidet diese Technik komplikationsbedingte Risiken im Zusammenhang mit der ERCP, insbesondere das Fehlen einer Pankreasgangintubation, wodurch das Risiko für die Bauchspeicheldrüse reduziert wird11. Darüber hinaus kann mittels EUS-BD unter Echtzeit-Ultraschallführung das umgebende Gewebe des Gallengangs sowie Tumoreinwucherungen beurteilt werden, was zusätzliche Informationen für die Diagnose und Stadieneinteilung liefert. Außerdem stellt diese Methode selbst eine entscheidende Lösung dar, um klinische Sackgassen bei erfolgloser ERCP oder postoperativer Reobstruktion zu überwinden, und bietet eine Strategie für therapeutische Behandlungswege12.

Obwohl zahlreiche Metaanalysen EUS-BD und ERCP systematisch hinsichtlich der konventionellen biliären Drainage verglichen haben12,13,14, liegen bezüglich Patienten mit chirurgisch veränderter gastrointestinaler Anatomie (SAGA) weiterhin nur begrenzte Evidenz vor. Bei dieser spezifischen Population ist die Standard-ERCP aufgrund ausgeprägter anatomischer Veränderungen technisch anspruchsvoll und häufig erfolglos. Es wird vermutet, dass die EUS-BD, die aufgrund des direkten transmuralen Zugangs diese anatomischen Barrieren von vornherein umgeht, höhere technische und klinische Erfolgsraten bei vergleichbarem Sicherheitsprofil im Vergleich zur ERCP aufweist. Nach gegenwärtigem Kenntnisstand handelt es sich hierbei um die erste systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse, die gezielt darauf abzielt, die vergleichende Wirksamkeit und Sicherheit dieser beiden Verfahren in der SAGA-Population zu bewerten. Durch eine fundierte Synthese der aktuellen Evidenz soll diese Studie neue Erkenntnisse liefern und evidenzbasierte Empfehlungen für die klinische Entscheidungsfindung in dieser anspruchsvollen Patientengruppe etablieren.

Protokoll

Richtlinien und offizielle Dokumentation

Die Berichterstattung erfolgte gemäß der PRISMA-Richtlinie (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses); die ausgefüllte PRISMA-Checkliste ist in den Zusatzmaterialien enthalten. Das Studienprotokoll wurde prospektiv in PROSPERO (CRD420261297962) registriert. Alle für diese Studie verwendeten Geräte oder Materialien sind in der Tabelle der Materialien aufgelistet.

Suchstrategie

Drei Gutachter führten die umfassende elektronische Suche unabhängig voneinander doppelt durch und berücksichtigten Aufzeichnungen vom 1. Januar 2011 bis zum 1. Januar 2026. Diese Studie verwendete eine Abdeckungsstrategie bei der Suche und erfasste systematisch elektronische Datenbanken, darunter PubMed, Embase, Web of Science und das Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Eingeschlossene Studien beschränken sich auf Beobachtungs-Kohortenstudien. Um die neuesten Belege zu erfassen, wurde eine ergänzende Suche unter Verwendung derselben Datenbanken und Suchstrategie durchgeführt, um neu veröffentlichte Beobachtungs-Kohortenstudien zu identifizieren, die die Einschlusskriterien erfüllten.

Einschlusskriterien

Die systematische Übersichtsarbeit verwendete Suchbegriffe wie: „biliäre Obstruktion“, „obstruktive Gelbsucht“, „ERCP“, „EUS“ und „endosonographische Untersuchung“. „chirurgisch veränderte Anatomie“, „Steine im Ductus choledochus“ und „Rekonstruktion des Verdauungstrakts“. Die detaillierten booleschen Suchabfragen und die für jede Datenbank spezifische Syntax sind in den ergänzenden Tabellen 1–4 angegeben. Es gab keine sprachlichen Einschränkungen, die Suche war jedoch auf die letzten 15 Jahre, vom 1. Januar 2011 bis zum 1. Januar 2026, begrenzt. Die Einschlusskriterien für Patienten waren wie folgt: Eingeschlossene Patienten waren über 20 Jahre alt15; es wurde eine EUS-BD (einschließlich aller transmuralen oder transpapillären, ultraschallgesteuerten Zugänge) oder eine ERCP (einschließlich Standard-ERCP und ballonunterstützter Enteroskopie-ERCP) zur Behandlung ihrer biliären Obstruktion durchgeführt; und sie hatten eine Vorgeschichte einer oberen gastrointestinalen Operation mit Roux-en-Y- oder Billroth-II-Rekonstruktion16. Technische oder narrative Übersichtsarbeiten, nicht vergleichende Studien, Fallberichte sowie Studien zu Obstruktionen anderer Organe wurden ausgeschlossen. Die Literaturverzeichnisse der nach der Erstsuche identifizierten Artikel wurden ebenfalls manuell überprüft.

Datenextraktion

Zwei Gutachter (Yu, Liu) entnahmen unabhängig voneinander detaillierte Studienmerkmale und trugen sie in Tabelle 1 ein, wobei sie streng folgende Angaben erfassten: spezifische EUS-BD- und ERCP-Techniken, zugrundeliegende chirurgische Anatomie, benigne versus maligne Indikationen, studienspezifische Definitionen des technischen und klinischen Erfolgs (einschließlich Schwellenwerte für die Bilirubinreduktion und Zeitpunkte der Beurteilung), sowie die Expertise der Operateure oder Institutionen. Die analysierten Daten umfassen technischen Erfolg, klinischen Erfolg, Cholangitis, Pankreatitis, unerwünschte Ereignisse, Stentokklusion, Überlebenszeit, Prozedurdauer, Krankenhausaufenthaltsdauer, Stentdysfunktion und Stentmigration. Bei Beobachtungs-Kohortenstudien mit mehr als zwei Gruppen oder faktoriellen Designs, die mehrfache Vergleiche ermöglichten, wurden nur die für die Forschungsfrage relevanten Informationen und Daten aus den Originalpublikationen selektiv extrahiert. Falls ein Metaanalyse die Einbeziehung unveröffentlichter Daten beschrieb, die direkt von den ursprünglichen Autoren stammten, wurden diese Daten aus den Forest-Plots entnommen, und die Originalstudienberichte wurden zur Überprüfung der Zulässigkeit gemäß den Einschlusskriterien konsultiert. Daten, die als relevant für unsere interessierenden Endpunkte bestätigt wurden, wurden anschließend mit den aus den primären Studienpublikationen extrahierten Daten zur Analyse zusammengeführt.

Definitionen

In dieser Metaanalyse wurde die EUS-BD als umfassende interventionelle Kategorie bewertet. Zu den spezifischen Verfahrensweisen, die unter die EUS-BD fallen, zählen die endosonographisch gesteuerte hepatische Gastrostomie (EUS-HGS), die endosonographisch gesteuerte Choledochoduodenostomie (EUS-CDS), die endosonographisch gesteuerte antegrade Intervention (EUS-AG) sowie die endosonographisch gesteuerte Rendezvous-Technik (EUS-RV). Für die primäre statistische Analyse wurden die Ergebnisdaten aller dieser spezifischen EUS-BD-Modalitäten umfassend zu einer einzigen experimentellen Kohorte zusammengefasst, um sie mit der ERCP-Kontrollgruppe zu vergleichen. Der technische Erfolg wurde anhand des folgenden Kriteriums bestimmt: die geplante Platzierung eines Metallstents oder die Entfernung von Konkrementen wurde erfolgreich mittels EUS oder ERCP abgeschlossen. Während der klinische Erfolg vorwiegend als Abnahme der serumgesamten Bilirubinwerte auf unter die Hälfte des Ausgangswerts innerhalb von 1 bis 4 Wochen definiert wurde15,17,18,19, wurden die von jeder Originalstudie verwendeten spezifischen Definitionen übernommen. Diese geringfügigen, studienspezifischen Abweichungen bei der Definition des klinischen Erfolgs (z. B. Unterschiede im Evaluationszeitraum oder die Einbeziehung der Rückbildung klinischer Symptome) wurden während der Datenaufnahme sorgfältig dokumentiert.

Alle unerwünschten Ereignisse, die innerhalb von 14 Tagen nach der Operation auftraten, wurden als Gesamtanzahl unerwünschter Ereignisse definiert, zu denen procedurbedingte Ereignisse (Blutung, Perforation einschließlich biliärer oder duodenaler Perforation, akute Pankreatitis, Gallenleckage); infektiöse Ereignisse (Cholangitis, Cholezystitis, Leberabszess, Bakteriämie/Sepsis); stentbedingte Ereignisse (frühe Stentokklusion, Migration [intraperitoneal oder intraluminal], Fehlpositionierung, späte Reobstruktion aufgrund von Tumorwachstum); systemische Ereignisse (sedierungsbedingte kardiopulmonale Komplikationen, Kontrastmittelallergie); sowie andere seltene Ereignisse (subkapsuläre Leberhämatome, Pneumoperitoneum, Verletzung der Pfortader, zurückgebliebener abgebrochener Führungsdraht, verfahrensbedingter Tod)17,19 gehörten. RBO wurde als Zustand definiert, der sowohl durch symptomatische Beschwerden als auch durch radiologisch bestätigte Dilatation des Gallengangs gekennzeichnet ist15. Die Prozedurdauer wurde vom Zeitpunkt der Endoskopeinführung bis zur Stentplatzierung definiert17,19.

Qualitätsbewertung

Zwei unabhängige Prüfer (Yu und Liu) bewerteten systematisch die methodische Qualität der eingeschlossenen Beobachtungsstudien mithilfe der Newcastle-Ottawa-Skala (NOS). Dieses validierte Instrument bewertet Studien in drei Bereichen: Auswahl der Studiengruppen, Vergleichbarkeit der Gruppen und Erfassung des interessierenden Ergebnisses. Studien mit 7 bis 9 Punkten wurden als von hoher methodischer Qualität (geringes Bias-Risiko) eingestuft, solche mit 4 bis 6 Punkten als mittlere Qualität und solche mit 0 bis 3 Punkten als niedrige Qualität. Unstimmigkeiten zwischen den Prüfern wurden durch Konsens oder unter Konsultation eines dritten Prüfers (Zhang) gelöst.

Statistische Analyse

Alle statistischen Analysen wurden mit der Software Review Manager (RevMan), Version 5.4 (The Cochrane Collaboration, London, UK), durchgeführt. Dichotome Daten wurden mittels Odds Ratios (OR) und 95%-Konfidenzintervallen (CIs) analysiert. Für die Datensynthese wurde vorrangig ein fest-effects-Modell verwendet. Obwohl ein random-effects-Modell in der Regel empfohlen wird, wenn eine erhebliche Heterogenität (I2 > 50 %) vorliegt, könnte die begrenzte Anzahl der in die Analyse eingeschlossenen Studien (n = 6) zu einer ungenauen Schätzung der Varianz zwischen den Studien (τ2) führen. Daher wurde der fest-effects-Ansatz beibehalten, um zu verhindern, dass kleineren Studien ein übermäßiges Gewicht zugewiesen wird; jedoch wurde zusätzlich ein random-effects-Modell als vorgegebene Sensitivitätsanalyse durchgeführt, um die Stabilität der gepoolten Schätzwerte angesichts klinischer Heterogenität zu überprüfen. Die Beurteilung von Publikationsbias durch visuelle Inspektion von Funnel-Plots und formelle statistische Tests wurde ursprünglich in Betracht gezogen. Gemäß den Empfehlungen des Cochrane Handbuchs wurde diese Analyse jedoch nicht durchgeführt, da die Anzahl der eingeschlossenen Studien (n = 6) unzureichend war (weniger als 10), um ausreichend powerstarke und zuverlässige Ergebnisse zu erzielen.

Zunächst wurden studienspezifische Effektgrößen berechnet. Bei dichotomen Ergebnissen wurde dies als Odds Ratio (OR) mit 95 % Konfidenzintervall (KI) angegeben, berechnet nach der Mantel-Haenszel-Methode. Bei kontinuierlichen Ergebnissen wurde die mittlere Differenz (MD) mit 95 % KI mittels der Invers-Varianz-Methode ermittelt. Anschließend wurden gepoolte Ergebnisanteile für jede Interventionsgruppe mittels der Invers-Varianz- und Logit-Transformation-Methode geschätzt. Die Heterogenität wurde mit dem Cochran-Q-Test und der I2-Statistik bewertet. Um mögliche Quellen erheblicher Heterogenität zu untersuchen, waren Subgruppenanalysen basierend auf unterschiedlichen EUS-BD-Ansätzen oder Arten der gastrointestinalen Rekonstruktion geplant. Zusätzlich wurden Sensitivitätsanalysen durchgeführt, indem einzelne Studien nacheinander ausgeschlossen wurden, um die Stabilität und Zuverlässigkeit der gepoolten Ergebnisse zu prüfen.

Ergebnisse

Studienauswahl und Merkmale der klinischen Prüfung

Insgesamt wurden 528 Datensätze durch die systematische Suche identifiziert16,17,18,19,20,21. Nach dem Entfernen von 37 Duplikaten wurden 491 Datensätze anhand von Titel und Abstract gescreent, wodurch 234 Studien ausgeschlossen wurden. Die verbleibenden 257 Artikel wurden einer Volltextbewertung unterzogen, von denen 251 ausgeschlossen wurden, sodass genau 6 Studien übrig blieben, die letztlich die Aufnahmekriterien erfüllten. Insgesamt wurden 578 Patienten aus den sechs eingeschlossenen Studien identifiziert (EUS-BD: 203; ERCP: 375)15,16,17,18,19,20. Es ist wichtig anzumerken, dass die Unterschiede in den Nennern bei bestimmten Ergebnisanalysen (z. B. 572 Patienten zur Beurteilung des technischen Erfolgs, 443 für den klinischen Erfolg) fehlende Ergebnisdaten in den ursprünglichen Primärstudien widerspiegeln und nicht einer selektiven Patientenausschließung aus der gepoolten Analyse entsprechen. Alle Patienten in den Studien stammten ausschließlich aus Ostasien. Die Ätiologien der Gallengangsobstruktion in den eingeschlossenen Studien umfassten eine heterogene Mischung aus malignen und benignen Erkrankungen. Während maligne Erkrankungen – vor allem Bauchspeicheldrüsen-, Magen-, Gallenblasen- und Gallengangskrebs – den Großteil der Fälle ausmachten, wurden auch benigne Erkrankungen wie Steine im Ductus choledochus untersucht15,16,17,18,19,20. Der Durchmesser des Ductus choledochus lag in beiden Gruppen zwischen 8 mm und 14 mm15,16,19. Die Arten der gastrointestinalen Rekonstruktion umfassen Folgendes: Billroth-II-Gastrojejunostomie, Roux-en-Y-Rekonstruktion, Pankreatikoduodenektomie, Choledochojejunostomie und Gastrojejunostomie.

Qualitätsbewertung der eingeschlossenen Studien

Die methodische Qualität der sechs eingeschlossenen retrospektiven Kohortenstudien war insgesamt hoch, wobei die NOS-Scores zwischen 6 und 9 lagen (Tabelle 2). Insbesondere wiesen alle Studien eine robuste Erfassung der Exposition und der Ergebnisse auf, obwohl im Bereich der Vergleichbarkeit aufgrund inhärenter Unterschiede in den anatomischen Rekonstruktionen der Basislinie unter den Kohorten eine gewisse Variabilität festgestellt wurde. Keine der Studien wurde aufgrund der Qualitätsbewertung ausgeschlossen, doch wurden die identifizierten methodischen Feinheiten streng bei der Interpretation der gepoolten Schätzungen berücksichtigt.

Hauptergebnisse

Erfolgsbezogene Ergebnisse

Technischer Erfolg

Sechs Studien, die den technischen Erfolg von EUS-BD (182/201, 90,5 %) und ERCP (261/371, 70,4 %) verglichen, wurden mittels eines festen Effektmodells für die Effektgrößenanalyse zusammengefasst15,16,17,18,19,20. Die Odds Ratio (OR) betrug 3,60 mit einem 95 %-Konfidenzintervall (KI) von (2,12; 6,13). Der Test auf gesamte Wirkung ergab Z = 4,73, p < 0,00001. Diese Ergebnisse deuten auf eine signifikant höhere technische Erfolgsrate bei EUS-BD im Vergleich zu ERCP hin, mit einer absoluten Risikodifferenz von 20,1 % (Abbildung 1A). Angesichts der beträchtlichen Heterogenität, die beim technischen Erfolg beobachtet wurde (I2 = 75 %), wurden eine Leave-one-out-Sensitivitätsanalyse und eine Analyse nach dem Zufallseffektmodell durchgeführt. Die statistische Signifikanz, die Effektgröße und die Konfidenzintervalle blieben auch beim Zufallseffektmodell robust, was darauf hindeutet, dass die Ergebnisse stabil sind, trotz der zugrundeliegenden Varianzen in anatomischer Rekonstruktion, Krankheitsätiologie und spezifischen Verfahrenstechniken. Eine qualitative Bewertung legt nahe, dass diese Heterogenität hauptsächlich durch klinische und methodologische Unterschiede und nicht durch statistische Anomalien verursacht wird. Insbesondere umfassten die eingeschlossenen Studien unterschiedliche Typen der gastrointestinalen Rekonstruktion (z. B. Roux-en-Y vs. Billroth-II) und verwendeten verschiedene EUS-BD-Ansätze (z. B. hepaticogastrostomie vs. choledochoduodenostomie). Darüber hinaus könnten die unterschiedlichen Erfolgsraten, die in bestimmten Studien berichtet wurden (z. B. Xu 2022), die institutionelle Lernkurve widerspiegeln, die mit fortgeschrittenen EUS-Techniken bei äußerst komplexen anatomischen Varianten verbunden ist.

Klinischer Erfolg

Fünf Studien berichteten über klinischen Erfolg (443 Patienten). Die Odds Ratio (OR) betrug 3,52 mit einem 95 %-Konfidenzintervall (KI) von (2,07; 5,98). Der Test auf den Gesamteffekt ergab Z = 4,66, p < 0,00001. Die Rate des klinischen Erfolgs bei EUS-BD ist höher als bei ERCP (Abbildung 1B). Im Vergleich zur EUS-BD-Gruppe (25,9 %, 52/201) wies die ERCP-BD-Gruppe eine niedrigere Inzidenz von Nebenwirkungen auf (20,5 %, 76/371), wie in sechs Studien berichtet wurde15,16,17,18,19,20. Es besteht kein Unterschied hinsichtlich der Nebenwirkungen zwischen EUS-BD und ERCP (OR, 1,54; 95 % KI, 0,97–2,44) (Abbildung 2A).

Postinterventionelle Pankreatitis

Vier Studien berichteten über eine Pankreatitis nach dem Eingriff (437 Patienten). Die biliäre Drainage mit EUS führte im Vergleich zur ERCP-BD zu keinem Unterschied bezüglich der Pankreatitis nach dem Eingriff (OR, 0,55; 95 % CI, 0,17–1,74; P, 0,73, Z = 1,02) (Abbildung 2B).

Aspirationspneumonie

Hinsichtlich der Inzidenz einer Aspirationspneumonie zeigten die beiden Studien einen Unterschied zwischen den beiden Gruppen: Bei der EUS-BD-Gruppe trat kein einziger Fall auf, während bei der ERCP-Gruppe zwei Fälle beobachtet wurden. Das Risiko für eine Aspirationspneumonie unterschied sich zwischen den Gruppen nicht signifikant (OR, 0,66; 95 % CI, 0,07–6,44; P, 0,72; Z = 0,36) (Abbildung 2C).

Darmperforation

Drei Studien untersuchten eine Darmperforation (361 Patienten). Die Odds Ratio (OR) betrug 0,51 mit einem 95-%-Konfidenzintervall (KI) von (0,09; 3,10). Der Test auf den Gesamteffekt ergab Z = 0,73, p = 0,47. Auf der Grundlage dieser Analyseergebnisse besteht kein signifikanter Unterschied zwischen EUS-BD und ERCP (Abbildung 2D).

Zeitbezogene Ergebnisse – Verfahrensdauer

Eine gepoolte Analyse zweier Studien17,19 zeigte eine signifikant kürzere Gesamtprozedurdauer für die EUS-BD im Vergleich zur Alternative, mit einer durchschnittlichen Reduktion von 37,95 min (95 % KI: -39,97 bis -35,93; Z = 36,82). Diese Ergebnisse erforderten jedoch äußerste Vorsicht bei der Interpretation, da die gepoolte Reduktion im Wesentlichen auf einen einzelnen Datensatz zurückzuführen war, der etwa 98 % des statistischen Gewichts ausmachte. Aufgrund methodischer Unterschiede bei der Definition der Prozedurdauer wurde dieses Ergebnis als fragil angesehen und konnte nicht allgemein auf alle EUS-BD- und ERCP-Prozeduren übertragen werden (Abbildung 3A).

Andere Ergebnisse

Blutung

Es zeigte sich eine Tendenz zu einem verringerten Blutungsrisiko bei EUS-BD, obwohl dieser Unterschied keine statistische Signifikanz erreichte (OR 3,77; 95 % CI 0,44–32,13, Z 1,21, p 0,23) (Abbildung 3B). Vier Studien berichteten über RBO-Raten für die EUS-BD- und ERCP-BD-Gruppen. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (OR 0,89, 95 % CI 0,53–1,49, Z = 0,45, p 0,65) (Abbildung 3C).

VERFÜGBARKEIT VON DATEN:

Die Rohdaten, die die Schlussfolgerungen dieser systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse unterstützen, einschließlich der umfassenden Datenauswertungsbögen und der Dateien zur statistischen Analyse, wurden im öffentlichen Repository Zenodo hinterlegt und sind unter https://zenodo.org/records/21455497 frei zugänglich.

Forest-Plot der Odds-Ratios für endoskopische Behandlungen (EUS vs. ERCP); vergleichende Metaanalyse-Daten.
Abbildung 1: Forest-Plots zum Vergleich der Erfolgsraten zwischen EUS-BD und ERCP. (A) Technischer Erfolg. (B) Klinischer Erfolg. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Diagramm der Wald-Analyse zur Darstellung der Odds-Ratio-Datenanalyse für EUS im Vergleich zu ERCP-Studien in den Untergruppen A-D.
Abbildung 2: Wald-Diagramme zum Vergleich sicherheitsrelevanter Ergebnisse zwischen EUS-BD und ERCP. (A) Gesamtanzahl unerwünschter Ereignisse. (B) Postinterventionelle Pankreatitis. (C) Aspirationspneumonie. (D) Darmperforation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Forestplot zum Vergleich von EUS und ERCP; Odds Ratio und mittlere Differenz; Ergebnisse der statistischen Analyse.
Abbildung 3: Forestplots zum Vergleich zeitbezogener und anderer klinischer Ergebnisse zwischen EUS-BD und ERCP. (A) Prozedurdauer. (B) Blutung. (C) Rezidivierende biliäre Obstruktion (RBO). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Schema der Magenchirurgie-Techniken mit endoskopischen Instrumenten, die Anastomosenstenose und -winkelung zeigen.
Abbildung 4: Schematische Darstellungen veränderter gastrointestinaler Anatomie und technischer Herausforderungen während einer ERCP. Die Abbildung wurde von den Autoren eigenständig konzipiert und neu mit Adobe Illustrator erstellt. Die anatomischen Konfigurationen und die beschriebenen Verfahrensszenarien basieren auf der direkten klinischen Erfahrung der Autoren sowie auf den standardmäßigen chirurgischen und endoskopischen Verfahren, die regelmäßig durch das Team durchgeführt werden. Die anatomischen Strukturen, die Positionen des Endoskops, die Instrumentenwege und die technischen Herausforderungen wurden manuell als Vektorgrafiken gezeichnet. Anschließend wurden die Darstellungen zusammengestellt, beschriftet und mit Adobe Illustrator als PDF exportiert. Es bestehen keine Urheberrechtsbedenken. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Autor, JahrLand / StudiendesignEndoskopierfahrung des Operateurs / Zentrums*Patienten (ERCP / EUS)Indikation (gutartig / bösartig)Chirurgisch veränderte AnatomieSpezifische ERCP-TechnikSpezifische EUS-BD-TechnikDefinition des technischen Erfolgs*Definition des klinischen Erfolgs*
Itonaga 2025Japan / MultizentrischZentren mit hoher Fallzahl (Tertiärzentren)98 (54 / 44)Ausschließlich bösartigRoux-en-Y, Billroth II, Choleodocho
jejunostomie, Gastro
jejunostomie		BE-ERCPHGS, HGS+AG, AG, HJSErfolgreiche Stent- oder Drainagenplatzierung>50 % Abnahme des Bilirubins innerhalb von 14 Tagen
Iwashita 2023Japan / MultizentrischErfahrene Endoskopiker119 (96 / 23)Ausschließlich gutartig (CBD-Steine)Roux-en-Y, Billroth II, Choleodocho
jejunostomie		BE-ERCPAGErfolgreiche SteinbeseitigungSymptom- und Cholangitisresolution
Xu 2022China / EinzelzentrumZentrum mit hoher Fallzahl43 (17 / 26)Ausschließlich bösartigRoux-en-Y, Billroth II, Hepatico
jejunostomie		Standard- / BE-ERCPGemischte EUS-BD (nicht vollständig spezifiziert)Erfolgreiche Stentplatzierung über die Stenose hinweg>50 % Abnahme des Bilirubins innerhalb von 2 Wochen
Khashab 2016Multinational / MultizentrischInternationale Expertenzentren98 (49 / 49)Gemischt (gutartig 63 / bösartig 35)Roux-en-Y, Billroth II, Pankreatiko
duodenektomie (angenommen)		BE-ERCPHGS, AGS, RV, HJS, HDSErfolgreicher Zugang und Stentplatzierung>50 % Abnahme des Bilirubins nach 2 Wochen
Hakuta 2024Japan / EinzelzentrumErfahrene Endoskopiker150 (118 / 32)Ausschließlich bösartigPankreatiko
duodenektomie, Gastrektomie, EHBD-Resektion		BE-ERCPHGS, HJSErfolgreiche Stentplatzierung>50 % Abnahme des Bilirubins innerhalb von 14–28 Tagen
Shibuki 2025Japan / EinzelzentrumErfahrene Tertiärzentren70 (41 / 29)Ausschließlich bösartigRoux-en-Y, Billroth II, Pankreatiko
duodenektomie		SBE-ERCPHGSErfolgreiche Applikation eines Metall- oder Plastikstents>50 % Abnahme des Bilirubins innerhalb von 2–4 Wochen

Tabelle 1: Grundlegende Merkmale und Verfahrensdetails der eingeschlossenen Studien. Die Tabelle fasst die spezifischen Interventionen, Patientendemografien, zugrundeliegende chirurgisch veränderte Anatomien sowie die genauen Definitionen des technischen und klinischen Erfolgs zusammen, die in den eingeschlossenen Studien angewendet wurden. Abkürzungen: ERCP = endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie; EUS-BD = endoskopisch ultraschallgestützte biläre Drainage; BE-ERCP = ballongestützte enteroskopische ERCP; SBE-ERCP = Ein-Ballon-Enteroskopie-gestützte ERCP; HGS = hepatisch-gastrische Anastomose; AG = antegrade Intervention; HJS = hepaticojejunostomie; RV = Rendezvous; HDS = hepaticoduodenostomie.

StudieAuswahl (0–4)Vergleichbarkeit (0–2)Ergebnis (0–3)Gesamtpunktzahl
Hakuta 20243238
Itonaga 20254138
Iwashita 20233227
Khashab 20164239
Shibuki 20253137
Xu 20223126

Tabelle 2: Qualitätsbewertung der eingeschlossenen Beobachtungsstudien anhand der Newcastle-Ottawa-Skala (NOS). Studien mit 7 bis 9 Punkten galten als methodisch von hoher Qualität und wiesen damit ein geringes Bias-Risiko auf, während Punktzahlen von 4 bis 6 eine moderate Qualität anzeigten.

Zusatz-Tabelle 1: PubMed-Datenbank. Detaillierte Suchstrategie und verwendete Begriffe für die PubMed-Datenbank, einschließlich Kombinationen von Medical Subject Headings (MeSH) und Freitext-Schlüsselwörtern.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Zusatz-Tabelle 2: Web of Science. Detaillierte Suchstrategie und verwendete Suchbegriffe für die Web of Science-Datenbank, einschließlich der verwendeten booleschen Operatoren und Suchzeichenfolgen.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Ergänzende Tabelle 3: Embase. Detaillierte Suchstrategie und verwendete Suchbegriffe für die Embase-Datenbank, einschließlich der verwendeten booleschen Operatoren und Suchzeichenketten.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Zusatz-Tabelle 4: Cochrane Library. Detaillierte Suchstrategie und verwendete Suchbegriffe für die Datenbank Cochrane Library, einschließlich der spezifischen booleschen Operatoren und Suchzeichenketten.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Erweiterte Tabelle 5: Newcastle-Ottawa-Skala. Detaillierte Bewertung des Bias-Risikos mithilfe der Newcastle-Ottawa-Skala (NOS) für Kohortenstudien.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Zusatzdatei 1: Prüfliste. Die aktualisierte PRISMA-Prüfliste für die vorliegende Studie. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Diskussion

In dieser systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse von 6 Beobachtungs-Kohortenstudien mit insgesamt über 578 Patienten wurden die Erfolgsraten, Sicherheitsprofile und zeitbezogenen Ergebnisse von EUS-BD und ERCP-BD bei obstruktiven Gallengangerkrankungen bei Patienten mit veränderter gastrointestinaler Anatomie verglichen. Die zusammengefassten Analysen ergaben folgende zentrale Ergebnisse: 1) EUS-BD wies im Vergleich zu ERCP signifikant höhere technische und klinische Erfolgsraten sowie eine kürzere Prozedurdauer auf; 2) Obwohl bei EUS-BD eine numerisch höhere Inzidenz von unerwünschten Ereignissen (25,9 %) im Vergleich zu ERCP (20,5 %) beobachtet wurde, war dieser Unterschied nicht statistisch signifikant (OR 1,54; 95 % KI: 0,97–2,44; p = 0,07).

Die EUS-BD wies im Vergleich zur ERCP eine signifikant höhere Erfolgsrate auf. Mögliche Erklärungen für diese Beobachtung sind folgende: Erstens hängt die erfolgreiche Durchführung einer ERCP stark davon ab, die duodenale Papille oder eine bilioenterische Anastomose mittels eines retrograden endoskopischen Ansatzes zu erreichen und erfolgreich zu kanülieren21,22. Nach einer Veränderung der gastrointestinalen anatomischen Struktur, beispielsweise nach einer Roux-en-Y- oder Billroth-II-Rekonstruktion, erschweren lange Schlingen, akute Winkel usw. das Erreichen der Zielstelle durch das Endoskop. Die EUS-BD hingegen nutzt die "transmurale Punktion"-Technik, um von Magen oder Duodenalbulbus aus in intrahepatische oder extrahepatische Gallengänge einzudringen23,24. Auf diese Weise werden die durch anatomische Gegebenheiten verursachten Navigationsprobleme umgangen. Diese "Umgehung von Hindernissen"-Strategie könnte die höhere technische Erfolgsrate der EUS-BD in dieser Metaanalyse teilweise erklären. Außerdem erfordert die ERCP-Behandlung solcher Fälle häufig die Unterstützung durch endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie22. Selbst wenn die Zielposition erreicht wird, kann die Intubation aufgrund eines ungünstigen Winkels oder unzureichender Stützung misslingen. Im Gegensatz dazu verwendet die EUS-BD spezielle Nadeln, Katheter und die endoskopische Sonographie, um neue Zugangswege zu wählen, wodurch das technische Ziel klarer und fokussierter wird.

Der technische Erfolg – insbesondere eine erfolgreiche Tubenplatzierung – ist eng mit dem klinischen Erfolg verknüpft. Die endosonographisch gesteuerte Biliendrainage (EUS-BD) ist mit einer höheren Wahrscheinlichkeit eines technischen Erfolgs assoziiert, was als angenommener Mechanismus für die entsprechende klinische Wirksamkeit gilt. Zudem kann der durch die EUS-BD geschaffene Drainageweg – insbesondere bei einer Hepatogastrosomie – kürzer und direkter sein. Dies könnte die Gallenflüssigkeitsdrainage physiologischer oder effizienter machen und dadurch zu einer schnelleren Senkung der Bilirubinspiegel führen23,24,25. Darüber hinaus kann der unter EUS-Kontrolle platzierte Metallstent in einigen Fällen besser an die Gangwand anliegen, was eine stabilere Verankerung ermöglicht und das Risiko einer frühen Drainagefunktionsstörung verringert26.

Bei EUS-Verfahren wird die Notwendigkeit einer langwierigen und unsicheren Navigation durch komplexe intestinale Anatomie vermieden. Dieser Navigationsprozess ist in der Regel der zeitaufwändigste Schritt bei der enteroskopiegestützten ERCP. Sobald der Zielgallengang mittels Ultraschall lokalisiert ist, sind die Schritte zur Punktion und Stentplatzierung relativ standardisiert und schnell25. Es sollte beachtet werden, dass die meisten der eingeschlossenen Studien aus erfahrenen Zentren stammen11,12,13,14,15,16. In diesen Einrichtungen ist die EUS-BD bereits ein gut etabliertes Verfahren. Im Gegensatz dazu können schwierige ERCP-Fälle wiederholte Versuche der Kanülierung oder Instrumentenwechsel erfordern, was die Prozedurdauer erheblich verlängern kann22. Die Analyse zeigte, dass die ERCP mit einer niedrigeren Gesamtrate an unerwünschten Ereignissen und einem verringerten Blutungsrisiko im Vergleich zur ERCP-BD assoziiert war, obwohl dieser Unterschied statistisch nicht signifikant war. Dies könnte auf Zufallseffekte zurückzuführen sein: Erstens war die Gesamtstichprobengröße klein. Zweitens unterschieden sich die Studien stark voneinander, was einen direkten Vergleich erschwert. Unabhängig von statistischer Zufälligkeit könnte dieses Ergebnis auf die grundlegend unterschiedlichen Risikoprofile der beiden Techniken beruhen, die sich aus den wesentlichen prozeduralen Unterschieden bei der Erzielung einer bilären Drainage ergeben.

Aus klinischer Sicht ist das spezifische Profil unerwünschter Ereignisse bei der EUS-BD wahrscheinlich mit einer Kombination aus ihren technischen Prinzipien, den Kriterien zur Patientenauswahl und dem Grad der Verfahrenserfahrung verbunden. Die EUS-BD ist eine "Wegschaffende"-Drainagetechnik, die die Dekompression durch die Herstellung einer nichtphysiologischen Fistel mittels direkter Punktion erreicht23. Ihr Risikospektrum umfasst hauptsächlich Komplikationen wie Gallenleck, Punktblutung und Stentprobleme, die sich von den Risikomustern der ERCP unterscheiden24,25. Beispielsweise sind unerwünschte Ereignisse wie Pankreas- und Darmperforation häufig mit der "Pfadverfolgung"-Eigenschaft der Standard-ERCP assoziiert26,27. Die EUS-BD wird bei "ultrahochriskanten" Patienten eingesetzt, bei denen ein Misserfolg der ERCP erwartet wird oder die über äußerst komplexe anatomische Strukturen verfügen25. Diese Patientengruppe weist von vornherein ein höheres Basisrisiko für Komplikationen auf26,27. Darüber hinaus hängt die Sicherheit der EUS-BD, da es sich um eine fortgeschrittene und noch in der Optimierung befindliche Technik handelt, stark von der Erfahrung des Untersuchers ab, und die Lernkurve kann ebenfalls zu einem Teil der unerwünschten Ereignisse beitragen28. Folglich spiegelt dieser Trend wider, wie die EUS-BD, obwohl sie höhere technische Erfolgsraten bei der Behandlung "unzugänglicher" Obstruktionen erzielt, dies auf Kosten eines spezifischen Risikoprofils tut.

Insgesamt gehören die "risikoreichen Schritte" der beiden Techniken unterschiedlichen Kategorien an. In den in diese Analyse eingeschlossenen Studien wurden jedoch relevante Maßnahmen ergriffen – wie die Verwendung gedeckter Stents bei der EUS-BD und die prophylaktische Stentplatzierung im Pankreasgang bei der ERCP –, um die jeweiligen Hauptgefahren auf einem ähnlich niedrigen Niveau zu halten, was erklären könnte, warum kein statistisch signifikanter Unterschied in der Gesamtinzidenz festgestellt wurde. Die mit der ERCP-BD assoziierte Blutung resultiert hauptsächlich aus einer therapeutischen Sphinkterotomie oder Dilatation. Dabei handelt es sich um einen aktiven und invasiven Eingriff, bei dem Blutungen zu den wichtigsten und häufigsten Komplikationen zählen26,27. Im Gegensatz dazu hängt das Blutungsrisiko bei der EUS-BD hauptsächlich mit einer vaskulären Verletzung entlang der Punktionsbahn zusammen. Unter Echtzeit-Ultraschallführung kann der Operateur wichtige Gefäße im Punktionsweg gezielt auswählen und vermeiden, wodurch das Blutungsrisiko bereits im Voraus minimiert werden kann24. Daher stellt die Blutung bei der EUS-BD eher ein potenzielles Risiko dar, das durch sorgfältige Technik verhindert werden kann, statt ein unvermeidbares Ergebnis des Verfahrens selbst zu sein.

Es ist entscheidend, anzuerkennen, dass die eingeschlossenen Studien eine Zusammenfassung unterschiedlicher klinischer Szenarien darstellen, insbesondere die Vermischung maligner Obstruktionen und benigner Ursachen (z. B. Hepatolithiasis). Diese Unterscheidung ist von grundlegender Bedeutung; Tumoreinwachstum verschärft häufig die anatomische Verformung und erhöht die Gewebezerbrechlichkeit, was die Komplikationsprofile und Erfolgsraten im Vergleich zu benignen Steinleiden intrinsisch verzerren kann. Von entscheidender Bedeutung ist die Anerkennung, dass der gepoolte Effekt in dieser Analyse einen Vergleich heterogener interventionsmedizinischer Strategien darstellt und keinen direkten Vergleich zwischen zwei einheitlich standardisierten Interventionen. Die experimentellen und Kontrollgruppen umfassen grundverschiedene Techniken, die nicht identische Indikationen, technische Endpunkte oder Profile von Nebenwirkungen teilen. Darüber hinaus umfassten die analysierten EUS-BD-Interventionen verschiedene eigenständige Techniken, darunter Hepaticogastrostomie (HGS), Choledochoduodenostomie (CDS) und antegrade Vorgehensweisen. Jede dieser Modalitäten weist ein eigenes Risiko-Nutzen-Verhältnis auf – beispielsweise könnte die HGS per se ein anderes Risikoprofil bezüglich Stentmigration oder Gallenleckage aufweisen als die antegrade Steinbeseitigung. Da die eingeschlossenen Studien maligne biliäre Obstruktionen mit benignen Erkrankungen (z. B. Hepatolithiasis) kombinieren, die sich hinsichtlich Behandlungszielen, technischen Endpunkten, Rezidivobstruktionsrisiko und erwarteter Überlebenszeit grundlegend unterscheiden, stellt diese Vermischung der Ätiologien eine wesentliche Limitation dar, die die klinische Übertragbarkeit der gepoolten Schätzwerte erheblich einschränkt. Folglich sollten die Ergebnisse nicht als generelle Therapiepräferenz für alle Patienten mit chirurgisch veränderter Anatomie interpretiert werden; vielmehr muss die Wahl der Drainagetechnik sorgfältig an die zugrundeliegende Ätiologie individuell angepasst werden.

Diese Studie legt nahe, dass bei Patienten mit chirurgisch veränderter gastrointestinaler Anatomie die beobachteten Vorteile der EUS-BD hinsichtlich der technischen und klinischen Erfolgsraten die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen ersten Behandlungsversuchs verbessern könnten29. Klinisch könnte dies bedeuten, dass die Notwendigkeit für Wiederholungsinterventionen, mehrere Narkosesitzungen und Behandlungsverzögerungen, mit denen Patienten nach erfolglosen ERCP-Versuchen sonst konfrontiert wären, verringert wird. Bei Patienten mit maligner Obstruktion könnte dieser vergleichsweise direktere und schnellere Weg zur bilären Drainage günstigere Voraussetzungen für nachfolgende antitumorale Therapien schaffen30. Zudem kann die kurze Operationsdauer der EUS-BD den Behandlungsablauf verbessern und das intraoperative Risiko für die Patienten reduzieren31.

Studien haben gezeigt, dass bei Patienten mit komplexen anatomischen Strukturen die Behandlungsstrategie zugunsten einer endosonographisch gesteuerten Biliarablation (EUS-BD) gegenüber einer einfachen ERCP entschieden werden kann, wodurch ein individualisierter, anatomisch angepasster Therapieweg gefördert wird. Aus klinisch-praktischer Sicht ist die EUS-BD eine wirksame und vielversprechende alternative Drainagestrategie für Patienten mit nachweisbarer Vorgeschichte einer gastrointestinalen Rekonstruktion. Soweit bekannt, handelt es sich hierbei um die erste Metaanalyse, die die endosonographisch gesteuerte Biliarablation (EUS-BD) mit der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie-Biliarablation (ERCP-BD) bei obstruktiver Cholestase nach chirurgischer Veränderung der gastrointestinalen Anatomie vergleicht. Frühere Metaanalysen stützten sich ausschließlich auf Beobachtungsdaten und bewerteten nicht gezielt den Einfluss anatomischer Veränderungen auf die klinische Wirksamkeit und Sicherheit der EUS-BD. Außerdem wurden in früheren Vergleichen Ergebnisse wie Aspirationspneumonie und Darmperforation nicht untersucht.

Die vorliegende Metaanalyse weist mehrere Einschränkungen auf. Erstens könnten die ergänzenden Suchstrategien eine suboptimale Sensitivität aufgewiesen haben; die unbeabsichtigte Anwendung restriktiver Filter in bestimmten Datenbanken könnte relevante nicht randomisierte vergleichende Studien ausgeschlossen haben. Zweitens birgt das insgesamt akzeptable methodische Qualitätsniveau der eingeschlossenen Studien gemäß der NOS-Bewertung aufgrund ihres inhärent retrospektiven Beobachtungsdesigns ein unvermeidbares Risiko für Selektionsbias und unbeobachtete Störgrößen. Zu den wesentlichen verbleibenden Störgrößen zählen die Auswahl von EUS-BD nach erwarteten oder vorangegangenen ERCP-Schwierigkeiten, Unterschiede im institutionellen Fachwissen, erhebliche Unterschiede in der Ausgangsanatomie sowie Variationen bei den eingesetzten Stents. Detaillierte Bewertungen des Bias-Risikos, die die einzelnen NOS-Beurteilungen unterstützen, sind in Supplementary Table 5 zur Berücksichtigung dieses Aspekts enthalten. Diese Einschränkung erfordert, dass die Schlussfolgerungen bezüglich der Überlegenheit von EUS-BD mit angemessener Vorsicht interpretiert werden, da die fehlende Randomisierung die beobachteten Effektgrößen übertreiben könnte. Außerdem könnte die fehlende Standardisierung der Definitionen für klinischen Erfolg in den Primärstudien – mit geringfügigen Abweichungen hinsichtlich der erforderlichen Bilirubin-Reduktion und der Zeitpunkte der Beurteilung – Informationsbias verursachen und zur beobachteten Heterogenität der gepoolten Schätzungen beitragen. Darüber hinaus ist die Anzahl der eingeschlossenen Studien gering, mit lediglich 572 Fällen, was die statistische Power verringern und dazu führen kann, dass subtile Unterschiede in den Ergebnissen, wie postoperativer Pankreatitis oder rezidivierender biliärer Obstruktion, nicht erkannt werden. Daher ist Vorsicht geboten bei der Interpretation von Ergebnissen, die statistisch nicht signifikant sind. Zweitens beschränkte die geringe Zahl eingeschlossener Studien die Möglichkeit, robuste quantitative Subgruppen- und Sensitivitätsanalysen durchzuführen. Folglich musste – trotz erheblicher Heterogenität beim technischen Erfolg (I2 = 75 %) – auf die Schätzwerte des Fixed-Effects-Modells zurückgegriffen werden, um willkürliche Gewichtungen der Varianz zwischen den Studien zu vermeiden. Die gepoolten Ergebnisse dieser Studie sollten daher als durchschnittliche Effektschätzung über verschiedene klinische Szenarien hinweg betrachtet werden. Ihre Übertragbarkeit auf spezifische klinische Situationen erfordert eine sorgfältige Beurteilung anhand individueller Patientenfaktoren. Schließlich enthielt diese Metaanalyse keine randomisierten kontrollierten Studien (RCTs). Stattdessen wurden die derzeit verfügbaren Belege aus Beobachtungs-Kohortenstudien zusammengefasst, um wichtige vorläufige Daten zur Unterstützung therapeutischer Entscheidungen bereitzustellen.

Angesichts des Fehlens randomisierter kontrollierter Studien auf diesem Gebiet werden zukünftige Untersuchungen mit aussagekräftigeren Studiendesigns unerlässlich sein, um die vorliegenden Ergebnisse zu bestätigen und zu verfeinern. Schließlich beschränkte die begrenzte Stichprobengröße von vornherein die Möglichkeit, robuste quantitative Subgruppenanalysen durchzuführen. Folglich war es nicht möglich, klinische Ergebnisse und Komplikationsprofile statistisch nach der Obstruktionsursache (maligne versus benigne) oder nach dem spezifischen technischen Ansatz (z. B. hepaticogastrostomie versus antegrade Eingriffe) zu stratifizieren. Zukünftige multizentrische prospektive Studien mit größeren Kohorten sind entscheidend, um diese wichtigen Subgruppenbewertungen zu ermöglichen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Metaanalyse darauf hindeutet, dass die EUS-BD bei Patienten mit chirurgisch veränderter Anatomie höhere technische und klinische Erfolgsraten aufweist als die ERCP. Diese Schlussfolgerung muss jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, da die Anzahl der Studien begrenzt ist, eine erhebliche Heterogenität besteht und die derzeitige Evidenz ausschließlich auf Beobachtungsstudien beruht. Diese Ergebnisse bedürfen der Bestätigung durch zukünftige, sorgfältig konzipierte randomisierte kontrollierte Studien.

Offenlegungen

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Danksagungen

Die Autoren danken dem Medical Technology College, dem Basic Medical College und dem Zweiten Krankenhaus der Hebei Medical University für die administrative und technische Unterstützung sowie für die Bereitstellung der wesentlichen Forschungseinrichtungen und des klinischen Umfelds, die diese Studie ermöglicht haben.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
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EmbaseElsevierURL: https://www.embase.com; Datenbank abgerufen bis zum 1. Januar 2026Recherche in der Fachliteratur
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PROSPEROCentre for Reviews and Dissemination, University of YorkURL: https://www.crd.york.ac.uk/prospero; Kennung: CRD420261297962Protokollregistrierung
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