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Forschungsartikel
Diese Studie präsentiert eine Metaanalyse zum Vergleich der endoskopisch-ultraschallgesteuerten bilären Drainage (EUS-BD) und der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) bei bilärer Obstruktion bei Patienten mit veränderter gastrointestinaler Anatomie.
Die ERCP-Intubation ist bei Patienten mit biliärer Obstruktion und Veränderungen der gastrointestinalen Anatomie, wie nach einer Roux-en-Y- oder Billroth-II-Operation, oft schwierig. Die EUS-BD ist eine alternative Methode. Diese Metaanalyse soll systematisch die Wirksamkeit und Sicherheit von EUS-BD und ERCP bei diesen Patienten vergleichen. Studien wurden von 2011 bis 2026 aus PubMed, Embase, Web of Science und der Cochrane Library abgerufen. Eingeschlossen wurden Originalarbeiten, die EUS-BD und ERCP bei Patienten mit biliärer Obstruktion und Vorgeschichte einer gastrointestinalen Rekonstruktion verglichen. Zwei Forscher führten unabhängig voneinander die Literaturscreening, Datenauswertung und Qualitätsbewertung durch. Eine Metaanalyse wurde mit Review Manager durchgeführt. Die primären Endpunkte waren technische Erfolgsrate, klinische Erfolgsrate, Nebenwirkungen und Prozedurdauer. Insgesamt wurden 6 Studien mit 572 Patienten (201 in der EUS-BD-Gruppe und 371 in der ERCP-Gruppe) in die Analyse der technischen Erfolgsrate eingeschlossen. Die Metaanalyse zeigte, dass die gepoolte technische Erfolgsrate bei der EUS-BD-Gruppe 90,5 % (182/201) und bei der ERCP-Gruppe 70,4 % (261/371) betrug, was einer Odds Ratio (OR) von 3,60 (95 % KI: 2,12–6,13; p< 0,00001) entspricht. Hinsichtlich des klinischen Erfolgs betrug die gepoolte Odds Ratio 3,52 (95 % KI: 2,07–5,98; p< 0,00001), was einen statistisch signifikanten Vorteil gegenüber ERCP belegt. Hinsichtlich der Sicherheit zeigte sich kein Unterschied in der Gesamtinzidenz von Nebenwirkungen zwischen den beiden Gruppen (25,9 % vs. 20,5 %; OR: 1,54, 95 % KI: 0,97–2,44). Bei Patienten mit biliärer Obstruktion und chirurgisch veränderter gastrointestinaler Anatomie war EUS-BD in den verfügbaren Beobachtungsstudien mit höheren gepoolten technischen und klinischen Erfolgsraten sowie kürzerer Prozedurdauer im Vergleich zu ERCP assoziiert. Die derzeitigen Evidenzen reichen jedoch nicht aus, um einen definitiven Unterschied hinsichtlich der Gesamtinzidenz von Nebenwirkungen nachzuweisen. EUS-BD stellt daher eine machbare und hochwirksame alternative Drainagemethode für diese anspruchsvolle Patientengruppe dar, insbesondere wenn eine Standard-ERCP voraussichtlich technisch anspruchsvoll ist.
Die biliäre Obstruktion ist eine obstruktive Erkrankung. Pathologisch gesehen ist das Gallensystem blockiert1. Zu den Ätiologien gehören Pankreaserkrankungen, Cholangiokarzinom, Papillenkarzinom, Gallensteine, chirurgische Zustände usw.2. Die zentrale pathologische Veränderung ist die Stase der Galle und ein erhöhter Druck im Gallengang, was zu einer Reihe von Symptomen und Komplikationen führt3. Endoskopische interventionelle Techniken wie ERCP-BD und EUS-BD werden klinisch angewendet4. Die ERCP-BD ist die wichtigste palliative Behandlungsmethode bei biliärer Obstruktion, die Symptome lindern und die Überlebenszeit verlängern kann5. Anatomische Probleme können ihren Erfolg beeinträchtigen, insbesondere wenn die Papille durch den Duodenum infiltriert ist, was die Hauptursache für das Versagen der ERCP-BD darstellt, mit einer Misserfolgsrate zwischen 0,5 % und 16 %. Prozedurassoziierte Pankreatitis ist ein großes Problem in der klinischen Praxis6,7. Trotz dieser Einschränkungen bleibt die ERCP-BD eine zentrale interventionelle Maßnahme, und zahlreiche Metaanalysen wurden durchgeführt, um ihre therapeutische Wirksamkeit systematisch mit alternativen Drainagemethoden wie der EUS-BD zu vergleichen8,9.
In den letzten Jahren hat sich die endoskopische ultraschallgeführte biläre Drainage schnell bei der Behandlung von malignen Biliarobstruktionen etabliert, wobei ihre klinischen Anwendungen sich deutlich erweitert haben4,10. Die endoskopische Ultraschalluntersuchung (EUS) ist ein hochmodernes medizinisches Verfahren, das endoskopische und ultraschallbasierte Technologien kombiniert und erhebliche Vorteile bietet: Erstens ermöglicht sie einen flexibleren Punktweg und direkten Zugang zu den intrahepatischen oder extrahepatischen Gallengängen über den Magen oder das proximale Duodenum, wodurch eine zuverlässige Drainage für Patienten mit Duodenalinvasion oder postoperativen anatomischen Veränderungen gewährleistet wird. Zweitens vermeidet diese Technik komplikationsbedingte Risiken im Zusammenhang mit der ERCP, insbesondere das Fehlen einer Pankreasgangintubation, wodurch das Risiko für die Bauchspeicheldrüse reduziert wird11. Darüber hinaus kann mittels EUS-BD unter Echtzeit-Ultraschallführung das umgebende Gewebe des Gallengangs sowie Tumoreinwucherungen beurteilt werden, was zusätzliche Informationen für die Diagnose und Stadieneinteilung liefert. Außerdem stellt diese Methode selbst eine entscheidende Lösung dar, um klinische Sackgassen bei erfolgloser ERCP oder postoperativer Reobstruktion zu überwinden, und bietet eine Strategie für therapeutische Behandlungswege12.
Obwohl zahlreiche Metaanalysen EUS-BD und ERCP systematisch hinsichtlich der konventionellen biliären Drainage verglichen haben12,13,14, liegen bezüglich Patienten mit chirurgisch veränderter gastrointestinaler Anatomie (SAGA) weiterhin nur begrenzte Evidenz vor. Bei dieser spezifischen Population ist die Standard-ERCP aufgrund ausgeprägter anatomischer Veränderungen technisch anspruchsvoll und häufig erfolglos. Es wird vermutet, dass die EUS-BD, die aufgrund des direkten transmuralen Zugangs diese anatomischen Barrieren von vornherein umgeht, höhere technische und klinische Erfolgsraten bei vergleichbarem Sicherheitsprofil im Vergleich zur ERCP aufweist. Nach gegenwärtigem Kenntnisstand handelt es sich hierbei um die erste systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse, die gezielt darauf abzielt, die vergleichende Wirksamkeit und Sicherheit dieser beiden Verfahren in der SAGA-Population zu bewerten. Durch eine fundierte Synthese der aktuellen Evidenz soll diese Studie neue Erkenntnisse liefern und evidenzbasierte Empfehlungen für die klinische Entscheidungsfindung in dieser anspruchsvollen Patientengruppe etablieren.
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Richtlinien und offizielle Dokumentation
Die Berichterstattung erfolgte gemäß der PRISMA-Richtlinie (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses); die ausgefüllte PRISMA-Checkliste ist in den Zusatzmaterialien enthalten. Das Studienprotokoll wurde prospektiv in PROSPERO (CRD420261297962) registriert. Alle für diese Studie verwendeten Geräte oder Materialien sind in der Tabelle der Materialien aufgelistet.
Suchstrategie
Drei Gutachter führten die umfassende elektronische Suche unabhängig voneinander doppelt durch und berücksichtigten Aufzeichnungen vom 1. Januar 2011 bis zum 1. Januar 2026. Diese Studie verwendete eine Abdeckungsstrategie bei der Suche und erfasste systematisch elektronische Datenbanken, darunter PubMed, Embase, Web of Science und das Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Eingeschlossene Studien beschränken sich auf Beobachtungs-Kohortenstudien. Um die neuesten Belege zu erfassen, wurde eine ergänzende Suche unter Verwendung derselben Datenbanken und Suchstrategie durchgeführt, um neu veröffentlichte Beobachtungs-Kohortenstudien zu identifizieren, die die Einschlusskriterien erfüllten.
Einschlusskriterien
Die systematische Übersichtsarbeit verwendete Suchbegriffe wie: „biliäre Obstruktion“, „obstruktive Gelbsucht“, „ERCP“, „EUS“ und „endosonographische Untersuchung“. „chirurgisch veränderte Anatomie“, „Steine im Ductus choledochus“ und „Rekonstruktion des Verdauungstrakts“. Die detaillierten booleschen Suchabfragen und die für jede Datenbank spezifische Syntax sind in den ergänzenden Tabellen 1–4 angegeben. Es gab keine sprachlichen Einschränkungen, die Suche war jedoch auf die letzten 15 Jahre, vom 1. Januar 2011 bis zum 1. Januar 2026, begrenzt. Die Einschlusskriterien für Patienten waren wie folgt: Eingeschlossene Patienten waren über 20 Jahre alt15; es wurde eine EUS-BD (einschließlich aller transmuralen oder transpapillären, ultraschallgesteuerten Zugänge) oder eine ERCP (einschließlich Standard-ERCP und ballonunterstützter Enteroskopie-ERCP) zur Behandlung ihrer biliären Obstruktion durchgeführt; und sie hatten eine Vorgeschichte einer oberen gastrointestinalen Operation mit Roux-en-Y- oder Billroth-II-Rekonstruktion16. Technische oder narrative Übersichtsarbeiten, nicht vergleichende Studien, Fallberichte sowie Studien zu Obstruktionen anderer Organe wurden ausgeschlossen. Die Literaturverzeichnisse der nach der Erstsuche identifizierten Artikel wurden ebenfalls manuell überprüft.
Datenextraktion
Zwei Gutachter (Yu, Liu) entnahmen unabhängig voneinander detaillierte Studienmerkmale und trugen sie in Tabelle 1 ein, wobei sie streng folgende Angaben erfassten: spezifische EUS-BD- und ERCP-Techniken, zugrundeliegende chirurgische Anatomie, benigne versus maligne Indikationen, studienspezifische Definitionen des technischen und klinischen Erfolgs (einschließlich Schwellenwerte für die Bilirubinreduktion und Zeitpunkte der Beurteilung), sowie die Expertise der Operateure oder Institutionen. Die analysierten Daten umfassen technischen Erfolg, klinischen Erfolg, Cholangitis, Pankreatitis, unerwünschte Ereignisse, Stentokklusion, Überlebenszeit, Prozedurdauer, Krankenhausaufenthaltsdauer, Stentdysfunktion und Stentmigration. Bei Beobachtungs-Kohortenstudien mit mehr als zwei Gruppen oder faktoriellen Designs, die mehrfache Vergleiche ermöglichten, wurden nur die für die Forschungsfrage relevanten Informationen und Daten aus den Originalpublikationen selektiv extrahiert. Falls ein Metaanalyse die Einbeziehung unveröffentlichter Daten beschrieb, die direkt von den ursprünglichen Autoren stammten, wurden diese Daten aus den Forest-Plots entnommen, und die Originalstudienberichte wurden zur Überprüfung der Zulässigkeit gemäß den Einschlusskriterien konsultiert. Daten, die als relevant für unsere interessierenden Endpunkte bestätigt wurden, wurden anschließend mit den aus den primären Studienpublikationen extrahierten Daten zur Analyse zusammengeführt.
Definitionen
In dieser Metaanalyse wurde die EUS-BD als umfassende interventionelle Kategorie bewertet. Zu den spezifischen Verfahrensweisen, die unter die EUS-BD fallen, zählen die endosonographisch gesteuerte hepatische Gastrostomie (EUS-HGS), die endosonographisch gesteuerte Choledochoduodenostomie (EUS-CDS), die endosonographisch gesteuerte antegrade Intervention (EUS-AG) sowie die endosonographisch gesteuerte Rendezvous-Technik (EUS-RV). Für die primäre statistische Analyse wurden die Ergebnisdaten aller dieser spezifischen EUS-BD-Modalitäten umfassend zu einer einzigen experimentellen Kohorte zusammengefasst, um sie mit der ERCP-Kontrollgruppe zu vergleichen. Der technische Erfolg wurde anhand des folgenden Kriteriums bestimmt: die geplante Platzierung eines Metallstents oder die Entfernung von Konkrementen wurde erfolgreich mittels EUS oder ERCP abgeschlossen. Während der klinische Erfolg vorwiegend als Abnahme der serumgesamten Bilirubinwerte auf unter die Hälfte des Ausgangswerts innerhalb von 1 bis 4 Wochen definiert wurde15,17,18,19, wurden die von jeder Originalstudie verwendeten spezifischen Definitionen übernommen. Diese geringfügigen, studienspezifischen Abweichungen bei der Definition des klinischen Erfolgs (z. B. Unterschiede im Evaluationszeitraum oder die Einbeziehung der Rückbildung klinischer Symptome) wurden während der Datenaufnahme sorgfältig dokumentiert.
Alle unerwünschten Ereignisse, die innerhalb von 14 Tagen nach der Operation auftraten, wurden als Gesamtanzahl unerwünschter Ereignisse definiert, zu denen procedurbedingte Ereignisse (Blutung, Perforation einschließlich biliärer oder duodenaler Perforation, akute Pankreatitis, Gallenleckage); infektiöse Ereignisse (Cholangitis, Cholezystitis, Leberabszess, Bakteriämie/Sepsis); stentbedingte Ereignisse (frühe Stentokklusion, Migration [intraperitoneal oder intraluminal], Fehlpositionierung, späte Reobstruktion aufgrund von Tumorwachstum); systemische Ereignisse (sedierungsbedingte kardiopulmonale Komplikationen, Kontrastmittelallergie); sowie andere seltene Ereignisse (subkapsuläre Leberhämatome, Pneumoperitoneum, Verletzung der Pfortader, zurückgebliebener abgebrochener Führungsdraht, verfahrensbedingter Tod)17,19 gehörten. RBO wurde als Zustand definiert, der sowohl durch symptomatische Beschwerden als auch durch radiologisch bestätigte Dilatation des Gallengangs gekennzeichnet ist15. Die Prozedurdauer wurde vom Zeitpunkt der Endoskopeinführung bis zur Stentplatzierung definiert17,19.
Qualitätsbewertung
Zwei unabhängige Prüfer (Yu und Liu) bewerteten systematisch die methodische Qualität der eingeschlossenen Beobachtungsstudien mithilfe der Newcastle-Ottawa-Skala (NOS). Dieses validierte Instrument bewertet Studien in drei Bereichen: Auswahl der Studiengruppen, Vergleichbarkeit der Gruppen und Erfassung des interessierenden Ergebnisses. Studien mit 7 bis 9 Punkten wurden als von hoher methodischer Qualität (geringes Bias-Risiko) eingestuft, solche mit 4 bis 6 Punkten als mittlere Qualität und solche mit 0 bis 3 Punkten als niedrige Qualität. Unstimmigkeiten zwischen den Prüfern wurden durch Konsens oder unter Konsultation eines dritten Prüfers (Zhang) gelöst.
Statistische Analyse
Alle statistischen Analysen wurden mit der Software Review Manager (RevMan), Version 5.4 (The Cochrane Collaboration, London, UK), durchgeführt. Dichotome Daten wurden mittels Odds Ratios (OR) und 95%-Konfidenzintervallen (CIs) analysiert. Für die Datensynthese wurde vorrangig ein fest-effects-Modell verwendet. Obwohl ein random-effects-Modell in der Regel empfohlen wird, wenn eine erhebliche Heterogenität (I2 > 50 %) vorliegt, könnte die begrenzte Anzahl der in die Analyse eingeschlossenen Studien (n = 6) zu einer ungenauen Schätzung der Varianz zwischen den Studien (τ2) führen. Daher wurde der fest-effects-Ansatz beibehalten, um zu verhindern, dass kleineren Studien ein übermäßiges Gewicht zugewiesen wird; jedoch wurde zusätzlich ein random-effects-Modell als vorgegebene Sensitivitätsanalyse durchgeführt, um die Stabilität der gepoolten Schätzwerte angesichts klinischer Heterogenität zu überprüfen. Die Beurteilung von Publikationsbias durch visuelle Inspektion von Funnel-Plots und formelle statistische Tests wurde ursprünglich in Betracht gezogen. Gemäß den Empfehlungen des Cochrane Handbuchs wurde diese Analyse jedoch nicht durchgeführt, da die Anzahl der eingeschlossenen Studien (n = 6) unzureichend war (weniger als 10), um ausreichend powerstarke und zuverlässige Ergebnisse zu erzielen.
Zunächst wurden studienspezifische Effektgrößen berechnet. Bei dichotomen Ergebnissen wurde dies als Odds Ratio (OR) mit 95 % Konfidenzintervall (KI) angegeben, berechnet nach der Mantel-Haenszel-Methode. Bei kontinuierlichen Ergebnissen wurde die mittlere Differenz (MD) mit 95 % KI mittels der Invers-Varianz-Methode ermittelt. Anschließend wurden gepoolte Ergebnisanteile für jede Interventionsgruppe mittels der Invers-Varianz- und Logit-Transformation-Methode geschätzt. Die Heterogenität wurde mit dem Cochran-Q-Test und der I2-Statistik bewertet. Um mögliche Quellen erheblicher Heterogenität zu untersuchen, waren Subgruppenanalysen basierend auf unterschiedlichen EUS-BD-Ansätzen oder Arten der gastrointestinalen Rekonstruktion geplant. Zusätzlich wurden Sensitivitätsanalysen durchgeführt, indem einzelne Studien nacheinander ausgeschlossen wurden, um die Stabilität und Zuverlässigkeit der gepoolten Ergebnisse zu prüfen.
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Studienauswahl und Merkmale der klinischen Prüfung
Insgesamt wurden 528 Datensätze durch die systematische Suche identifiziert16,17,18,19,20,21. Nach dem Entfernen von 37 Duplikaten wurden 491 Datensätze anhand von Titel und Abstract gescreent, wodurch 234 Studien ausgeschlossen wu...
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In dieser systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse von 6 Beobachtungs-Kohortenstudien mit insgesamt über 578 Patienten wurden die Erfolgsraten, Sicherheitsprofile und zeitbezogenen Ergebnisse von EUS-BD und ERCP-BD bei obstruktiven Gallengangerkrankungen bei Patienten mit veränderter gastrointestinaler Anatomie verglichen. Die zusammengefassten Analysen ergaben folgende zentrale Ergebnisse: 1) EUS-BD wies im Vergleich zu ERCP signifikant höhere technische und klinische Erfolgsraten sowie eine kürzere Prozedurdauer...
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Die Autoren haben nichts offenzulegen.
Die Autoren danken dem Medical Technology College, dem Basic Medical College und dem Zweiten Krankenhaus der Hebei Medical University für die administrative und technische Unterstützung sowie für die Bereitstellung der wesentlichen Forschungseinrichtungen und des klinischen Umfelds, die diese Studie ermöglicht haben.
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| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Cochrane Library | Wiley | URL: https://www.cochranelibrary.com; Datenbank abgerufen bis zum 1. Januar 2026 | Recherche in der Fachliteratur |
| Embase | Elsevier | URL: https://www.embase.com; Datenbank abgerufen bis zum 1. Januar 2026 | Recherche in der Fachliteratur |
| EndNote | Clarivate | URL: https://endnote.com; Version 21 | Verwaltung von Referenzen und Bibliographien |
| PROSPERO | Centre for Reviews and Dissemination, University of York | URL: https://www.crd.york.ac.uk/prospero; Kennung: CRD420261297962 | Protokollregistrierung |
| PubMed | U.S. National Library of Medicine | URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov; Datenbank abgerufen bis zum 1. Januar 2026 | Recherche in der Fachliteratur |
| Review Manager (RevMan) | The Cochrane Collaboration | URL: https://revman.cochrane.org; Version 5.4 | Metaanalyse und Forest-Plot |
| Web of Science | Clarivate | URL: https://www.webofscience.com; Datenbank abgerufen bis zum 1. Januar 2026 | Recherche in der Fachliteratur |
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