Übersichtsartikel

Pflegerische Rollen bei der Prävention von diabetischen Fußgeschwüren, dem Wundmanagement und dem digitalen Monitoring

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11. September 2026

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1Department of Cardiology, Hangzhou Ninth Hospital, 2Hebei North University, 3Department of Orthopedics, Hangzhou Ninth Hospital, 4The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, 5The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Dieser Artikel fasst pflegerische Strategien zur Behandlung von diabetischen Fußgeschwüren zusammen, einschließlich Patientenaufklärung, systematischer Überwachung, fortgeschrittener Wundversorgung, Infektionsprävention und neuartiger digitaler Gesundheitstechnologien wie Telemedizin und tragbarer Sensoren zur Verbesserung der Früherkennung, der Behandlungsergebnisse und der langfristigen Prävention.

Zusammenfassung

Diabetische Fußgeschwüre (DFUs) sind nach wie vor eine Hauptursache für Infektionen, Krankenhausaufenthalte, eingeschränkte Lebensqualität und nichttraumatische Amputationen der unteren Extremitäten bei Menschen mit Diabetes. Eine wirksame Behandlung erfordert koordinierte Präventionsmaßnahmen, strukturierte Beurteilung des Fußrisikos, Druckentlastung, Wundversorgung, Überwachung von Infektionen, Patientenschulung und eine multidisziplinäre Nachsorge. Diese narrative Übersichtsarbeit untersucht die von Krankenschwestern und Krankenpflegern geleiteten und unterstützten Komponenten der modernen DFU-Versorgung. Pflegefachkräfte leisten Beiträge durch routinemäßige Beurteilung von Füßen und Wunden, Verstärkung präventiven Verhaltens und Therapieadhärenz, Unterstützung bei der Druckentlastung, Überwachung nach Débridement und fortgeschrittenen Wundtherapien sowie durch die frühe Erkennung von Infektionen, Ischämie, Osteomyelitis oder klinischer Verschlechterung. Die Schulung von Patienten und Angehörigen sollte praktisch, individuell angepasst und im Verlauf wiederholt werden. Die derzeitigen Evidenzen stützen am konsistentesten Verbesserungen im Bereich Wissen über die Fußpflege, selbstständiges Gesundheitsmanagement und Kompetenz der Gesundheitsfachkräfte, während die Effekte auf das Wiederauftreten von Ulzera, Krankenhausaufenthalte und Amputationen weniger gesichert sind. Digitale Technologien wie Telemedizin, tragbare Sensoren, mobile Gesundheitsplattformen und die künstliche Intelligenz-basierte Wundbeurteilung können den Zugang zu Überwachung, Kommunikation und frühzeitiger Risikoerkennung verbessern. Allerdings variieren ihre Evidenzgrundlage und klinische Reife, und eine verbesserte Überwachung führt nicht zwangsläufig zu besserer Wundheilung oder weniger Amputationen. Ihre Nützlichkeit hängt von der Schulung der Patienten, Datenqualität, Governance, zeitnaher professioneller Auswertung und Integration in sichere Überweisungspfade ab. Digitale Hilfsmittel sollten daher die direkte klinische Beurteilung und die multidisziplinäre Entscheidungsfindung unterstützen, nicht ersetzen. Insgesamt ist die pflegerische Praxis entscheidend dafür, evidenzbasierte DFU-Managementstrategien in kontinuierliche, koordinierte und patientenzentrierte Versorgung umzusetzen.

Einleitung

Diabetes mellitus stellt eine der bedeutendsten globalen Gesundheitsherausforderungen dar, wobei seine Prävalenz weltweit weiterhin rapide ansteigt1. Unter den chronischen Komplikationen sind diabetische Fußgeschwüre (DFG) besonders verheerend; sie betreffen während des Lebens etwa 15–25 % der Menschen mit Diabetes und verursachen einen erheblichen Anteil der diabetesbedingten Krankenhausaufenthalte2. Da die Häufigkeit von Diabetes mit zunehmendem Alter steigt, hat die diabetische Fußerkrankung eine wichtige Rolle in der Geriatrie eingenommen und spiegelt die komplexen klinischen Anforderungen älterer Erwachsener mit chronischen Stoffwechselerkrankungen wider3. DFG sind eine Hauptursache für nichttraumatische Amputationen der unteren Extremitäten und mit hoher Morbidität, Mortalität und hohen Gesundheitskosten verbunden. Die Pathogenese der DFG ist multifaktoriell und umfasst in der Regel Wechselwirkungen zwischen peripherer Neuropathie, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, beeinträchtigter Immunfunktion und abnormer mechanischer Belastung des Fußes. Diese Faktoren beeinträchtigen gemeinsam die Gewebeintegrität, verzögern die Wundheilung und erhöhen die Anfälligkeit für Infektionen, wodurch DFG zu einer komplexen Erkrankung werden, die eine umfassende und koordinierte Behandlung erfordern2,4 (Abbildung 1).

In den letzten Jahren wurden erhebliche Fortschritte beim Verständnis der Mechanismen, die der gestörten Wundheilung bei Diabetes zugrunde liegen, sowie bei der Entwicklung fortschrittlicher therapeutischer Strategien erzielt. Verbesserungen in den Technologien zur Wundversorgung, Strategien zur Infektionskontrolle, Entlastungstechniken und digitalen Gesundheitswerkzeugen haben das therapeutische Spektrum für das Management von diabetischen Fußulzera (DFU) deutlich erweitert5,6. Trotz dieser Fortschritte bleibt die Rezidivrate von DFUs hoch, und die Langzeitergebnisse sind in vielen medizinischen Versorgungssituationen weiterhin unbefriedigend. Ein wirksames Management erfordert daher geeignete medizinische und chirurgische Maßnahmen sowie eine kontinuierliche Überwachung, eine frühzeitige Erkennung von Komplikationen und die Einbindung der Patienten in vorbeugende Maßnahmen5,7. In diesem multidisziplinären Rahmen spielen Pflegefachkräfte eine zentrale Rolle bei der Prävention, Beurteilung und fortlaufenden Behandlung von diabetischen Fußkomplikationen. Ihre Aufgaben reichen über die routinemäßige Wundversorgung hinaus und umfassen die Patientenaufklärung, Risikobewertung, Überwachung von Komorbiditäten, Koordination der multidisziplinären Versorgung sowie die Anwendung neuartiger Technologien, die eine Fernüberwachung und frühzeitige Intervention ermöglichen. Pflegegeleitete Strategien sind besonders wichtig, um die Therapietreue der Patienten zu verbessern, selbstständiges Krankheitsmanagement zu fördern und die Versorgungskontinuität über verschiedene Gesundheitsversorgungsumgebungen hinweg sicherzustellen8,9.

Diese Übersichtsarbeit zielt darauf ab, aktuelle Fortschritte in der Versorgung von DFUs aus pflegerischer Sicht zusammenzufassen. Insbesondere werden aktuelle Strategien zur Patientenbildung und -überwachung, moderne Ansätze zum Wundmanagement und zur Infektionsprävention, die Rolle der Komorbiditätskontrolle und psychosozialen Unterstützung sowie die zunehmende Bedeutung digitaler Gesundheitstechnologien und der interdisziplinären Zusammenarbeit bei der Optimierung der Behandlungsergebnisse bei DFUs hervorgehoben.

Überprüfung und Perspektive

Überprüfungs-Methodik
Diese narrative Übersichtsarbeit basierte auf einer strukturierten Suche in PubMed und Web of Science. Suchbegriffe umfassten Kombinationen aus „diabetischem Fußgeschwür“, „Pflegeversorgung“, „Patientenschulung“, „Fußbeurteilung“, „Druckentlastung“, „Wundmanagement“, „Infektionsprävention“, „Schmerzmanagement“, „Ernährung“, „Telemedizin“, „Fernüberwachung“, „tragbaren Sensoren“ und „künstlicher Intelligenz“. Es wurden englischsprachige klinische Leitlinien, systematische Übersichtsarbeiten, Metaanalysen, klinische Studien, Beobachtungsstudien sowie relevante Pflegestudien zur Prävention, Behandlung oder Nachsorge von diabetischen Fußgeschwüren berücksichtigt. Konferenzabstracts, Studienprotokolle, Leitartikel sowie Arbeiten, die nicht direkt mit der Versorgung des diabetischen Fußes zusammenhingen, wurden ausgeschlossen. Die Literatur wurde in die Themenbereiche Aufklärung und Überwachung, Wundmanagement und Infektionsprävention, Schmerz- und Ernährungsunterstützung sowie Fernüberwachung und digitale Technologien gegliedert. Da es sich um eine narrative Übersicht handelte, wurden keine formale, PRISMA-basierte Screening-Methode, eine unabhängige Auswahl durch zwei Prüfer, eine Bewertung des Bias-Risikos oder eine Metaanalyse durchgeführt.

Patientenaufklärung und klinische Überwachung
Aufklärung und systematische Überwachung sind grundlegende Bestandteile bei der Prävention und Früherkennung von diabetischen Fußulzera (DFUs). Der Beitrag von Pflegefachkräften in diesem Prozess ist besonders bedeutend, da Pflegekräfte häufig als primäre Aufklärer, klinische Monitorinnen bzw. Monitor und Patientenvertreter für Personen mit erhöhtem Risiko für diabetische Fußkomplikationen fungieren. Durch kontinuierliche Patientenbeteiligung ermöglichen Pflegekräfte die Umsetzung präventiven Wissens in tägliche Selbstpflegepraktiken und gewährleisten die frühzeitige Erkennung klinischer Veränderungen, die Patienten für die Entwicklung eines Ulkus prädisponieren könnten10,11. Gemäß den aktuellen Leitlinien der International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) und des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sollte eine strukturierte Fußrisikobewertung bei der Diagnosestellung von Diabetes durchgeführt werden, danach mindestens jährlich, bei Auftreten eines neuen Fußproblems sowie während eines Krankenhausaufenthalts oder bei einer klinisch relevanten Veränderung des Zustands des Patienten. Die Häufigkeit nachfolgender Fußuntersuchungen sollte anhand der ermittelten Risikokategorie festgelegt werden, wobei eine engmaschigere Überwachung und rechtzeitige Überweisung an einen Facharzt für Patienten mit erhöhtem Ulkusrisiko erforderlich ist12. Die Aufklärung von Patienten und Angehörigen stellt eine zentrale Säule der Prävention von DFUs dar. Effektive präventive Strategien erfordern einen umfassenden, gemeinsam von Ärzten und Pflegepersonal vermittelten Bildungsansatz, der darauf abzielt, das Verständnis der Patienten für geeignete Fußpflegepraktiken zu verbessern und die Bedeutung einer gewissenhaften Fußüberwachung hervorzuheben13,14. Um das Verständnis und die Behaltensleistung von Informationen zu optimieren, können mehrere Bildungsformate eingesetzt werden. Strukturierte Vorträge ermöglichen es medizinischen Fachkräften, zentrale Konzepte zur diabetischen Fußpflege darzustellen und gleichzeitig Gelegenheiten für Interaktion mit den Patienten sowie zur Klärung von Fragen zu bieten15. Insgesamt zeigen Belege aus systematischen Übersichtsarbeiten, randomisierten Studien und quasi-experimentellen Untersuchungen, dass strukturierte Bildungsmaßnahmen das Wissen über Fußpflege, präventives Verhalten sowie die Kompetenz der an der diabetischen Fußpflege beteiligten Gesundheitsfachkräfte verbessern können. Die systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Drovandi et al. liefert die umfassendsten Belege und zeigt allgemein positive Effekte auf das Patientenwissen und das Selbstpflegeverhalten, möglicherweise verbunden mit einer Verringerung des Ulkus- und Amputationsrisikos16. Monami et al. zeigten zudem, dass ein kurzes Programm, das theoretischen Unterricht mit betreuter praktischer Schulung kombiniert, das kurzfristige Auftreten von Ulzera bei Patienten mit hohem Risiko reduzieren kann17. Allerdings beschränken die relativ kleine Stichprobengröße, die geringe Anzahl an Ulkusereignissen und die kurze Nachbeobachtungszeit die Sicherheit und Übertragbarkeit dieses Befunds. Im Gegensatz dazu zeigten Aalaa et al., dass sich das Wissen von Gesundheitsfachkräften nach einem interaktiven Workshop verbesserte, doch dieses Ergebnis auf Ebene der Anbieter belegt keine entsprechenden Verbesserungen hinsichtlich Ulkuszellerung, Rezidivrate oder Amputationshäufigkeit18. Insgesamt sind die Befunde am konsistentesten bezüglich Verbesserungen von Wissen, praktischen Fähigkeiten und Selbstpflegeverhalten, während die Belege für nachhaltige Effekte auf klinische Endpunkte weniger sicher sind, da sich die Interventionen hinsichtlich Inhalt, Intensität, Dauer, Zielgruppe und Nachbeobachtungszeit unterscheiden. Bildungsprogramme sollten daher praktisch ausgerichtet, individuell angepasst, im Zeitverlauf wiederholt und in die Risikobewertung, geeignete Schuhversorgung und Entlastung, Wundüberwachung sowie multidisziplinäre Nachsorge integriert sein. Darüber hinaus sollten Bildungsprogramme mehrere wesentliche Aspekte des Fußgesundheitsmanagements ansprechen. Patienten sollten angewiesen werden, täglich eine Fußinspektion durchzuführen, wobei besondere Aufmerksamkeit Bereichen gilt, die schwer einsehbar sind, wie der plantare Fläche und den Interdigitalräumen19. Angemessene Hygienemaßnahmen, einschließlich sorgfältigen Waschens, gründlichem Trocknen und geeigneter Feuchtigkeitspflege, sind wichtig, um Hautschäden und Rissbildung vorzubeugen20. Auch die Aufklärung über sichere Nagelpflege ist notwendig, um das Risiko von Bagatellverletzungen beim Schneiden zu minimieren21. Darüber hinaus ist eine Anleitung zur Auswahl geeigneter Fußbekleidung entscheidend, da schlecht sitzende Schuhe Druckstellen erzeugen können, die Patienten für Ulzera prädisponieren. Patienten sollten außerdem geschult werden, frühe Anzeichen von Gewebeschäden zu erkennen, wie Erythem, Schwellung, lokal erhöhte Temperatur oder Veränderungen der Hautfarbe21,22. Zudem sollte in der Aufklärung die Bedeutung einer adäquaten glykämischen Kontrolle betont werden, da anhaltende Hyperglykämie zur Neuropathie, Gefäßschädigung und verzögerten Wundheilung beiträgt23. Lebensstilfaktoren wie regelmäßige körperliche Aktivität, Rauchstopp und ausgewogene Ernährung sollten ebenfalls angesprochen werden, da sie einen erheblichen Einfluss auf die allgemeine vaskuläre und metabolische Gesundheit haben24,25.

Bei Patienten mit eingeschränkter Mobilität, Sehstörungen oder anderen funktionellen Einschränkungen wird die Einbeziehung der Familie zu einem wesentlichen Bestandteil einer wirksamen präventiven Versorgung. Gesundheitsfachkräfte sollten daher sicherstellen, dass Familienmitglieder oder Pflegepersonen angemessen in Techniken der Fußinspektion geschult werden und Anzeichen erkennen können, die eine sofortige medizinische Beurteilung erfordern. Die Förderung der familiären Beteiligung an routinemäßigen klinischen Nachsorgeuntersuchungen und die Betonung der Wichtigkeit regelmäßiger medizinischer Evaluierungen stärken präventive Maßnahmen weiter26,27. Wantonoro et al. führten eine Längsschnittstudie durch, um die Wirkung einer sechsmonatigen interdisziplinären Schulung auf das Wissen und die Selbstwirksamkeit von Familienpflegekräften in der Wundversorgung bei Diabetes zu bewerten28. Die Intervention umfasste zweimal wöchentlich eine hausbasierende interdisziplinäre Schulung durch Fachkräfte aus Pflege, Physiotherapie, Ernährung und Psychologie für 16 Pflegepersonen von Patienten mit diabetischen Ulzera. Nach sechs Monaten zeigten die Pflegekräfte eine signifikante Verbesserung ihres Wissens über die Wundversorgung und ihrer Selbstwirksamkeit, was darauf hindeutet, dass langfristige, interdisziplinäre Bildungsunterstützung die Kompetenz der Pflegenden stärken und die familiäre Beteiligung an der Behandlung diabetischer Ulzera verbessern kann28. Neben der Schulung ist eine routinemäßige klinische Überwachung entscheidend für die frühzeitige Erkennung von Risikofaktoren und präulzerativen Läsionen. Pflegefachkräfte sollten periodische Fußuntersuchungen durchführen, wobei die Häufigkeit vom individuellen Risikoprofil des Patienten abhängt. Eine umfassende Fußbeurteilung umfasst typischerweise die Inspektion auf Hautläsionen, Verfärbungen, Deformitäten und Hornhautbildung sowie die Beurteilung der sensiblen Funktion mittels Monofilament- oder Stimmgabeltest29,30. Der vaskuläre Status sollte durch Palpation der Fußpulsen und Beurteilung der Kapillarfüllzeit evaluiert werden. Strukturelle Anomalien, Einschränkungen der Gelenkbeweglichkeit und Gangstörungen sollten ebenfalls untersucht werden, da diese Faktoren die Druckverteilung am Fuß verändern können2,4. Darüber hinaus ist die Beurteilung der Schuhversorgung notwendig, um eine geeignete Passform sicherzustellen und potenzielle Druckstellen zu identifizieren, die Patienten für die Ulkusentstehung prädisponieren können31. Wenn eine zusätzliche Beurteilung erforderlich ist, können verschiedene diagnostische Verfahren weitere Einblicke in den vaskulären und Gewebestatus liefern. Dazu gehören Doppler-Ultraschall zur vaskulären Beurteilung, Drucksensoren zur Analyse der plantaren Druckverteilung, thermografische Bildgebung zur Detektion lokalisierter entzündlicher Veränderungen, Laser-Doppler-Verfahren zur Beurteilung der mikrozirkulatorischen Perfusion und die transkutane Sauerstoffmessung (TcPO2) zur Evaluierung der Gewebeatmung32,33,34. Die Zusammenarbeit mit Fachärzten, einschließlich Podologen, Endokrinologen und Gefäßchirurgen, ist oft notwendig, um eine umfassende Behandlung für Patienten mit erhöhtem Risiko für diabetische Fußkomplikationen sicherzustellen35,36. Außerdem spielen Pflegefachkräfte eine wichtige Rolle bei der Aufklärung der Patienten über korrekte Insulinpen-Anwendungstechniken und bei der Stärkung der Adhärenz zu vorgeschriebenen Medikationsregimen und Therapieplänen37,38. Eine solche Unterstützung trägt dazu bei, eine effektive glykämische Kontrolle sicherzustellen, die ein entscheidender Faktor bei der Verhinderung von Neuropathie, vaskulärer Beeinträchtigung und gestörter Wundheilung bleibt. Schließlich können Pflegefachkräfte durch regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen und strukturierte Überwachungsprogramme frühzeitige pathologische Veränderungen erkennen, rechtzeitige präventive Maßnahmen einleiten und die Patienten sowie deren Familien weiter aufklären, bevor sich Ulzera entwickeln39.

Entlastung und mechanische Druckumverteilung
Die Entlastung ist ein grundlegender Bestandteil des Managements diabetischer Fußulzerationen (DFU), da wiederholte Belastungen der Fußsohle und mechanischer Gewebestress lokale Verletzungen aufrechterhalten und die Wundheilung verzögern können, selbst wenn eine Débridement, Infektionskontrolle und geeignete Wundauflagen durchgeführt werden. Die aktuelle Leitlinie der International Working Group on the Diabetic Foot empfiehlt ein nicht abnehmbares knöchelhohes Entlastungsgerät als Therapie der ersten Wahl bei neuropathischen plantaren Vorder- oder Mittelfußulzera. Dies kann entweder eine Total-Contact-Gipsschiene oder ein vorgefertigter knöchelhoher Gehwagen sein, der so modifiziert wird, dass er nicht abgenommen werden kann; die Auswahl hängt von der Fußdeformität, klinischer Expertise, verfügbaren Ressourcen und der Akzeptanz durch den Patienten ab40. Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse zeigte, dass nicht abnehmbare Geräte die Wahrscheinlichkeit der Ulkusheilung im Vergleich zu abnehmbaren Geräten erhöhen, hauptsächlich weil sie einen kontinuierlichen mechanischen Schutz bieten und die Möglichkeit verringern, das Gerät während belastender Aktivitäten abzunehmen41. Frühere randomisierte Studien belegten ebenfalls eine höhere Heilungswirksamkeit der Total-Contact-Behandlung im Vergleich zu weniger restriktiven Entlastungsmethoden42. Wenn ein nicht abnehmbares knöchelhohes Gerät kontraindiziert, nicht verfügbar oder nicht verträglich ist, kann ein abnehmbares knöchel- oder fußhohes Entlastungsgerät in Betracht gezogen werden. Die Patienten sollten angewiesen werden, das vorgeschriebene Gerät bei allen belastenden Aktivitäten zu verwenden, einschließlich kurzer Gehphasen innerhalb der Wohnung. Konventionelle Schuhe und standardmäßige therapeutische Fußbekleidung sollten während der aktiven Behandlung eines plantaren Ulkus nicht als Ersatz für ein geeignetes Entlastungsgerät verwendet werden40. Die klinische Wirksamkeit abnehmbarer Geräte hängt jedoch stark von der Therapietreue ab. Objektive Aktivitätsüberwachung hat gezeigt, dass Patienten abnehmbare Gipsgehstützen während nur etwa eines Drittels ihrer gesamten belastenden Aktivitäten tragen43. Das Gewicht des Geräts, Unbequemlichkeit, Schwierigkeiten bei der Durchführung alltäglicher Aktivitäten, berufliche Anforderungen, beeinträchtigtes Gleichgewicht und das fehlende Schmerzempfinden bei neuropathischen Ulzera können zu geringer Therapietreue beitragen. Daher sollte bei der Auswahl eines Entlastungsgeräts sowohl dessen Druckminderungsfähigkeit als auch die Wahrscheinlichkeit berücksichtigt werden, dass der Patient es konsequent verwendet.

Therapeutische Schuhe und maßgefertigte Einlagen spielen nach der Geschwürheilung eine wichtigere Rolle, wenn sich das Ziel von der aktiven Wundbehandlung auf die Rezidivprävention verlagert. Die Schuhe sollten strukturelle Deformitäten ausgleichen, übermäßige Reibung vermeiden und den Druck von zuvor ulzierten oder risikobehafteten plantaren Regionen umverteilen. Wo validierte Druckmesssysteme im Schuh verfügbar sind, sollten druckoptimierte Schuhe oder Einlagen eine klinisch relevante Reduktion des maximalen plantaren Drucks erreichen. Die IWGDF definiert eine nachgewiesene druckentlastende Wirkung entweder als eine Reduktion von mindestens 30 % an hochbelasteten Stellen im Vergleich zum vorhandenen Schuhwerk oder als einen im-Schuh-Spitzen-Druck unter 200 kPa während des Gehens44. Studien legen nahe, dass druckoptimierte therapeutische Schuhe und Einlagen das Risiko für rezidivierende plantare Ulzerationen senken können, wobei ihre Wirksamkeit weiterhin von der regelmäßigen Nutzung abhängt45. Eine multizentrische randomisierte Studie zeigte ebenfalls, dass der präventive Nutzen maßgefertigter Schuhe eng mit der Einhaltung der vorgeschriebenen Tragezeit verbunden war46. Pflegefachkräfte spielen eine wichtige Rolle bei der sicheren und wirksamen Umsetzung der Entlastung. Die Patientenaufklärung sollte verdeutlichen, dass die Druckumverteilung eine aktive Therapie und kein optionales Zusatzmittel darstellt und dass abnehmbare Hilfsmittel stets beim Stehen oder Gehen getragen werden müssen. Bei der Nachsorge sollten Pflegekräfte Passform, Gangstabilität, Mobilität, Therapietreue sowie den Zustand des ulzierten und des kontralateralen Fußes überprüfen. Die Haut sollte auf Abschürfungen, Blasenbildung, Mazeration, Ödeme, neue Druckläsionen oder gerätebedingte Verletzungen untersucht werden, während die Wunde hinsichtlich Größenveränderungen, Exsudat, Entzündungszeichen und Infektion beurteilt werden sollte. Patienten und Betreuungspersonen sollten angewiesen werden, über neue Schmerzen, Hautverfärbungen, zunehmende Schwellungen, Fieber, Geräteschäden oder Gehbeschwerden zu berichten. Wenn die Entlastung schlecht vertragen wird, wiederholt abgenommen wird, mit neuen Läsionen oder Stürzen einhergeht oder keine zufriedenstellende Heilung erzielt wird, sollte das interdisziplinäre Team die Geräteauswahl, die plantare Druckumverteilung, die Therapietreue, den Gefäßstatus, eine Infektion sowie die Notwendigkeit alternativer oder chirurgischer Entlastungsmaßnahmen erneut bewerten. Nicht-abnehmbare Hilfsmittel erfordern besondere Vorsicht, wenn aufgrund einer mittelschweren Infektion, Ischämie oder starkem Exsudat eine häufige Wundkontrolle notwendig ist40,47.

Wundmanagement und Infektionsprävention
Ein effektives Wundmanagement und die Kontrolle von Infektionen stellen zentrale Bestandteile der Behandlung diabetischer Fußulzera (DFU) dar, da persistierende Gewebenekrose, mikrobielle Kolonisation und eine beeinträchtigte Immunabwehr des Wirts die Wundheilung bei Patienten mit Diabetes erheblich verzögern19. Eine optimale Versorgung erfordert einen strukturierten Ansatz, der regelmäßige Wundbeurteilung, geeignete Débridements, die Aufrechterhaltung einer feuchten Wundumgebung sowie die frühzeitige Erkennung und Behandlung von Infektionen kombiniert. Innerhalb des multidisziplinären DFU-Behandlungsteams spielen Pflegefachkräfte eine Schlüsselrolle bei der routinemäßigen Wundbeurteilung, der Umsetzung evidenzbasierter Verbandleitlinien und der Überwachung klinischer Anzeichen einer Infektion während der Nachsorge48,49. Das Débridement gilt als zentrale Maßnahme im Management von DFUs, da das Vorhandensein von nekrotischem Gewebe, Biofilmen und hyperkeratotischem Schwielen die bakterielle Belastung erhöht und die Bildung gesunden Granulationsgewebes verhindert. Die regelmäßige Entfernung von vitalitätsverminderter Gewebe fördert die Reepithelialisierung und reduziert lokale entzündliche Reaktionen50,51. Abhängig von den Wundeigenschaften und der Verträglichkeit des Patienten können verschiedene Débridement-Techniken angewendet werden, darunter scharfes oder chirurgisches Débridement, enzymatisches Débridement, mechanische Methoden und autolytische Verfahren, die durch feuchtigkeitsbindende Verbände unterstützt werden. Unter diesen Methoden bleibt das scharfe Débridement die effektivste Technik, um nekrotisches Gewebe rasch zu entfernen und Infektionen bei chronischen DFUs zu kontrollieren, insbesondere wenn umfangreicher Belag oder Schwielen vorliegen51,52. Weniger invasive Ansätze wie autolytisches oder enzymatisches Débridement können jedoch bei Patienten mit ischämischen Wunden oder bei solchen, die aggressive Verfahren nicht vertragen, bevorzugt werden53. Eine regelmäßige Neubeurteilung ist unerlässlich, um den Bedarf an wiederholten Débridements im Verlauf der verschiedenen Heilungsphasen zu bestimmen. Darüber hinaus ist die Aufrechterhaltung einer optimalen Wundumgebung ein weiterer entscheidender Aspekt des DFU-Managements. Moderne Wundverbände sind darauf ausgelegt, das Feuchtigkeitsgleichgewicht zu erhalten, Exsudat zu kontrollieren und die Wunde vor äußerer Kontamination zu schützen54. Die Auswahl des Verbandes sollte individuell an Tiefe der Wunde, Exsudatmenge und Vorliegen einer Infektion angepasst werden55. Beispielsweise fördern Hydrokolloid- und Hydrogelverbände die autolytische Débridierung und unterstützen die epitheliale Migration bei relativ trockenen Wunden, während Schaum- und Alginateverbände aufgrund ihrer hervorragenden Absorptionsfähigkeit besser für stark exsudierende Ulzera geeignet sind56,57. Antimikrobielle Verbände, die Wirkstoffe wie Silber oder Jod enthalten, können zusätzlich eingesetzt werden, um die mikrobielle Belastung bei Wunden mit Infektionsrisiko zu verringern58,59. Eine kontinuierliche Neubeurteilung der Wundeigenschaften ist erforderlich, um die Verbandstherapie während des Heilungsprozesses anzupassen und Komplikationen durch übermäßige Feuchtigkeit oder Austrocknung zu vermeiden (Tabelle 1). In den letzten Jahren wurden mehrere fortschrittliche Wundtherapien eingeführt, um die Heilung komplexer DFUs zu verbessern. Die Vakuumtherapie bei Wunden (Negative Pressure Wound Therapy, NPWT) hat breite klinische Anwendung gefunden, da sie überschüssiges Exsudat entfernt, lokales Ödem verringert, die Gewebedurchblutung verbessert und die Bildung von Granulationsgewebe stimuliert60. Klinische Studien haben gezeigt, dass NPWT die Wundschließung beschleunigen und das Risiko einer großen Amputation bei Patienten mit großen oder tiefen diabetischen Ulzera reduzieren kann61,62. Zusätzlich haben bioengineerte Hautersatzstoffe und azelluläre Dermalmatrizes vielversprechende Ergebnisse erzielt, indem sie strukturelle Gerüste bereitstellen, die die Zellmigration und die Umgestaltung der extrazellulären Matrix unterstützen63,64. Wachstumsfaktor-basierte Therapien, einschließlich Formulierungen des plättchenabgeleiteten Wachstumsfaktors, können in ausgewählten Fällen die Fibroblastenproliferation und Angiogenese weiter fördern65. Die Auswahl bioengineerter Hautersatzstoffe, Dermalmatrizes oder Wachstumsfaktor-Therapien sollte auf einer multidisziplinären Beurteilung beruhen und nicht allein durch pflegerische Entscheidungen getroffen werden. Pflegefachkräfte unterstützen deren sichere Anwendung, indem sie das Wundbett vorbereiten, die vorgeschriebene Therapie gemäß Protokoll anwenden oder pflegen, Patienten über Schutzmaßnahmen und Therapietreue aufklären und auf Infektionen, Dislokation, übermäßiges Exsudat, allergische Reaktionen oder ausbleibenden Wundfortschritt achten. Zudem bleibt die Infektion eine der schwerwiegendsten Komplikationen von DFUs und trägt maßgeblich zu verzögerter Heilung, Krankenhausaufenthalten und Amputationen der unteren Extremitäten bei66. Eine frühzeitige Erkennung und sofortige Behandlung sind daher unerlässlich (Tabelle 2). Mikroorganismen sind häufig in offenen DFUs nachweisbar; die mikrobielle Kolonisation allein weist jedoch noch nicht auf eine Infektion hin, und eine positive Kultur ohne entsprechende klinische Entzündungszeichen sollte nicht als Hinweis auf eine diabetische Fußinfektion gewertet werden. Die diabetische Fußinfektion bleibt primär eine klinische Diagnose, die auf lokalen oder systemischen Entzündungszeichen beruht. Gemäß der Klassifikation der IWGDF/Infectious Diseases Society of America (IDSA) gilt ein Ulcus als nicht infiziert, wenn keine lokalen oder systemischen Entzündungszeichen vorliegen67. Eine leichte oder lokal begrenzte Infektion ist auf die Haut und das Unterhautgewebe beschränkt und zeichnet sich durch mindestens zwei lokale Befunde aus, darunter Schwellung oder Induration, Erythem, das sich mehr als 0,5 cm, aber weniger als 2 cm vom Wundrand ausdehnt, Druckschmerz oder Schmerz, erhöhte Wärme oder eitrige Sekretion. Andere nichtinfektiöse Ursachen einer Entzündung, wie Trauma, Gicht, akute Charcot-Neuro-Osteoarthropathie, Fraktur, Thrombose oder venöse Stase, sollten ausgeschlossen werden67. Eine mittelschwere Infektion ist gekennzeichnet durch ein Erythem, das sich mindestens 2 cm vom Wundrand ausdehnt, oder durch die Beteiligung tieferer Strukturen als Haut und Unterhautgewebe, einschließlich Faszie, Sehne, Muskel, Gelenk oder Knochen, ohne systemische Manifestationen. Eine ausgedehnte Weichteilinfektion fällt daher in der Regel in die Kategorie „mittelschwer“. Eine schwere Infektion wird definiert als eine Fußinfektion, die mit mindestens zwei Kriterien einer systemischen Entzündungsreaktion einhergeht, darunter abnormale Körpertemperatur, Tachykardie, Tachypnoe oder eine abnorme Leukozytenzahl67,68,69,70. Der Begriff „lebensbedrohliche Extremitäteninfektion“ stellt keine separate Schweregradkategorie der IWGDF/IDSA dar, sondern beschreibt eine schwere oder komplizierte mittelschwere Infektion, die mit ausgedehnter Gangrän, nekrotisierender Infektion, tiefem Abszess, Kompartmentsyndrom, rasch progredienter Gewebszerstörung oder klinisch relevanter Ischämie der unteren Extremität assoziiert ist. Diese Befunde erfordern eine sofortige chirurgische und vaskuläre Beurteilung. Sepsis sollte nicht als Synonym für eine schwere diabetische Fußinfektion angesehen werden; sie wird definiert als lebensbedrohliche Organdysfunktion infolge einer dysregulierten Wirtsreaktion auf eine Infektion und erfordert unverzügliche Notfallbehandlung67,71. NICE empfiehlt ebenfalls eine sofortige Überweisung an akutmedizinische Dienste bei lebensbedrohlichen oder extremitätenbedrohlichen diabetischen Fußproblemen, einschließlich Ulzerationen in Verbindung mit Fieber oder Sepsis, Gangrän, Ischämie oder Verdacht auf tiefe Weichteil- oder Knocheninfektion12,71. Zudem sollte bei klinischem Verdacht auf Infektion die mikrobiologische Untersuchung die Diagnose unterstützen, nicht jedoch allein stellen. Nach Wundreinigung und Débridement ist eine aseptisch gewonnene Gewebeprobe mittels Kürettage oder Biopsie in der Regel klinisch aussagekräftiger als ein oberflächlicher Abstrich. Vergleichende Studien haben gezeigt, dass die Übereinstimmung zwischen oberflächlichen Abstrichen und Gewebeproben je nach Ulkuseigenschaften und Schwere der Infektion variiert, wobei oberflächliche Abstriche klinisch relevante Erreger bei tieferen oder schwereren Infektionen möglicherweise übersehen68,72,73. Daher sollten oberflächliche Abstriche nicht generell als unzulässig betrachtet, aber im Allgemeinen vermieden werden, wenn eine verlässliche Tiefengewebeprobe sicher gewonnen werden kann. Außerdem sind Antibiotika bei klinisch infizierten DFUs indiziert, sollten aber nicht allein zur Infektionsprophylaxe oder zur Beschleunigung der Wundheilung bei klinisch nicht infizierten Ulzera verordnet werden. Bei der Auswahl antimikrobieller Substanzen sollten Schwere der Infektion, wahrscheinliche oder nachgewiesene Erreger, vorherige Antibiotikatherapie, aktuelle Kulturergebnisse, Nierenfunktion, Arzneimittelinteraktionen, Nebenwirkungsprofile und lokale Resistenzmuster berücksichtigt werden12,67. Diese Unterscheidung ist zentral für das Antimikrobielle Stewardship und reduziert unnötige Antibiotikabehandlungen, ohne die angemessene Therapie einer bestätigten Infektion zu beeinträchtigen.

Eine wirksame Infektionsprävention hängt auch von der strikten Einhaltung aseptischer Wundpflegepraktiken während des Verbandwechsels ab. Die Einhaltung der Händehygiene, die Verwendung steriler Geräte und die Aufrechterhaltung einer sauberen Wundumgebung sind grundlegende Maßnahmen zur Minimierung bakterieller Kontamination74,75. Eine enge Zusammenarbeit zwischen Pflegekräften, Infektiologen und Chirurgen ist entscheidend, um eine angemessene Antibiotikaselektion sicherzustellen, die therapeutische Ansprechreaktion zu überwachen und gegebenenfalls rechtzeitig chirurgisch einzugreifen76,77. Pflegekräfte unterstützen die richtlinienbasierte Infektionsbehandlung, indem sie lokale und systemische Anzeichen einer Infektion überwachen, die korrekte Probennahme erleichtern, die verordnete antimikrobielle Therapie verabreichen, die Therapieansprechreaktion und Nebenwirkungen beurteilen, den Wundverlauf dokumentieren und klinische Verschlechterungen unverzüglich an Infektiologie-, Gefäß-, chirurgische oder multidisziplinäre diabetische Fußteams weiterleiten. Eine regelmäßige Dokumentation der Wundgröße, -tiefe, des Exsudatverhaltens und des Zustands des umgebenden Gewebes ermöglicht die frühzeitige Erkennung einer klinischen Verschlechterung und erleichtert eine rechtzeitige Anpassung der Behandlungsstrategien78.

Schmerzmanagement und Ernährungsunterstützung
Schmerzen im Zusammenhang mit diabetischen Fußulzera (DFUs) werden trotz ihrer erheblichen Auswirkungen auf die Lebensqualität, Mobilität und Therapieadhärenz der Patienten häufig nicht erkannt und unzureichend behandelt. Die Schmerzbewertung bei Patienten mit DFUs sollte nach dem zugrundeliegenden Mechanismus erfolgen, da neuropathische, nozizeptive, ischämische und infektionsbedingte Schmerzen unterschiedliche klinische Konsequenzen und Behandlungsanforderungen haben79. Die Schmerzintensität allein mag unzureichend sein; die Beurteilung sollte zusätzlich Schmerzqualität, -lokalisation, -zeitpunkt, auslösende Faktoren, Zusammenhang mit Gehen oder Wundversorgungsmaßnahmen sowie assoziierte neurologische, vaskuläre oder entzündliche Befunde berücksichtigen. Das Vorliegen einer peripheren Neuropathie kann den Schutzsinn verringern und klinisch bedeutsame Ischämie oder Infektion maskieren; daher schließt das Fehlen starker Schmerzen keine schwerwiegende Fußpathologie aus44,79. Neuropathische Schmerzen treten typischerweise als brennende, kribbelnde, stechende oder stromschlagartige Schmerzen, Allodynie oder Hyperalgesie auf und können gleichzeitig mit Taubheitsgefühl und Verlust des Schutzsinns bestehen. Die Behandlung sollte individuell an Schwere der Symptome, Komorbiditäten, Wechselwirkungen von Medikamenten und Risiken für Nebenwirkungen angepasst werden. Empfohlene pharmakologische Substanzklassen umfassen Gabapentinoiden, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, trizyklische Antidepressiva und Natriumkanalblocker. Opiate sollten bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie nicht routinemäßig eingesetzt werden, da ihr Langzeitnutzen-Risiko-Verhältnis ungünstig ist80. Die aktualisierten Leitlinien der American Academy of Neurology unterstützen diese Medikamentenklassen und betonen gleichzeitig die Notwendigkeit einer individualisierten Therapieauswahl80. Nozizeptive Wundschmerzen entstehen durch Gewebeschädigung und lokale Entzündung und werden oft als dumpf, pochend, scharf oder druckempfindlich beschrieben. Sie können kontinuierlich auftreten oder durch das Entfernen von Verbänden, Wundreinigung, Débridement, Druck oder Bewegung ausgelöst werden. Die Behandlung sollte geeignete Analgetika mit schonenden Verbandstechniken, vorsichtiger Wundbehandlung, Vorbereitung vor schmerzhaften Eingriffen und erneuter Schmerzbewertung während und nach der Therapie kombinieren. Ein deutlicher Anstieg bisher stabiler Wundschmerzen sollte eine Abklärung auf Infektion, Ischämie, druckbedingte Schädigung oder andere zugrundeliegende Komplikationen veranlassen, anstatt automatisch die Analgetikatherapie zu intensivieren79,81. Ischämische Ruheschmerzen sollten bei Patienten mit anhaltenden Schmerzen im Fuß oder Vorfuß in Ruhe in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn sie mit fehlenden Pulsen, Kältegefühl, Blässe, verzögerter Kapillarfüllung, Gewebenekrose, Gangrän oder einer sich verschlechternden Ulzeration einhergehen. Die periphere Neuropathie kann typische ischämische Symptome abschwächen, sodass eine vaskuläre Erkrankung nicht allein aufgrund fehlender oder milder Schmerzen ausgeschlossen werden darf. Neu aufgetretene Ruheschmerzen oder klinische Anzeichen einer schweren Ischämie erfordern eine rasche vaskuläre Abklärung und Überlegungen zur Revascularisierung; Analgetika sollten das Wohlbefinden unterstützen, dürfen aber die definitive vaskuläre Diagnostik nicht verzögern44,82. Zudem können infektionsbedingte Schmerzen als neu aufgetretene oder zunehmende Druckschmerzhaftigkeit oder Schmerzen auftreten, begleitet von Erythem, Wärmegefühl, Schwellung, eitriger Sekretion, vermehrtem Exsudat, Foulgeruch, Verschlechterung der Wunde oder systemischen Symptomen. Allerdings können Schmerzen und andere entzündliche Befunde durch Neuropathie, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Immunschwäche abgeschwächt sein. Die Infektion sollte daher klinisch anhand des gesamten lokalen und systemischen Befundes beurteilt werden, nicht allein anhand der Schmerzintensität. Verdacht auf ausgedehnte Infektion, Beteiligung tiefer Gewebe, systemische Verschlechterung oder schwere Infektion erfordert eine sofortige, interdisziplinäre Beurteilung und Therapie67. Die Leitlinie von IWGDF/IDSA nennt Schmerz oder Druckschmerz als mögliche lokale Manifestation, betont jedoch, dass die Schwere der Infektion und systemische Befunde die Therapieintensivierung leiten67. Die analgetische Therapie sollte entsprechend dem zugrundeliegenden Schmerzmechanismus und dem klinischen Profil des Patienten gewählt werden. Bei älteren Erwachsenen sollten systemische nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), falls zur Behandlung nozizeptiver, entzündlicher oder eingriffsbedingter Schmerzen in Betracht gezogen, mit Vorsicht eingesetzt werden, da altersbedingte Einschränkungen der Nierenreserve, Multimorbidität und Polypharmazie das Risiko für gastrointestinale Blutungen, akutes Nierenversagen, Flüssigkeitsretention, Hypertonie und kardiovaskuläre Komplikationen erhöhen. Vor Therapiebeginn sollten Nierenfunktion, kardiovaskuläres und gastrointestinales Risiko sowie gleichzeitig eingenommene Medikamente überprüft werden; falls ein NSAR notwendig ist, sollte die niedrigste wirksame Dosis über die kürzestmögliche Dauer angewendet werden, gegebenenfalls mit gastroprotektiver Therapie und klinischer Überwachung83,84. Pflegekräfte spielen eine wichtige Rolle bei der Differenzierung dieser Schmerzmuster, indem sie Schmerzintensität und -qualität dokumentieren, auslösende Faktoren im Zusammenhang mit Eingriffen oder Aktivitäten identifizieren, sensorische Ausfälle beurteilen, die Wunde und das umliegende Gewebe untersuchen und vaskuläre sowie systemische Befunde überwachen. Neu aufgetretene oder rasch zunehmende Schmerzen, ischämische Ruheschmerzen, unerwartete Schmerzen während der Druckentlastung, Verdacht auf Infektion oder Schmerzen im Zusammenhang mit klinischer Verschlechterung sollten unverzüglich an das interdisziplinäre Team für diabetischen Fuß, vaskuläre Medizin, Infektiologie oder Chirurgie weitergeleitet werden81,85.

Nicht-pharmakologische Maßnahmen können jedoch die pharmakologische Schmerztherapie sinnvoll ergänzen. Psychischer Stress, Angstzustände und Depressionen sind bei Patienten mit chronischen Wunden häufig und können die Schmerzwahrnehmung verstärken86. Interventionen wie Entspannungstherapie, achtsamkeitsbasierte Stressreduktion und kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze haben sich als wirksam erwiesen, um die Bewältigungsmechanismen zu verbessern und die schmerzbedingte Belastung bei Patienten mit chronischen Erkrankungen zu verringern87,88,89,90. Narrative Pflege und patientenzentrierte Kommunikationsstrategien können zudem dazu beitragen, die therapeutische Beziehung zu stärken und die emotionale Unterstützung während der langfristigen Wundbehandlung zu verbessern. Die Integration dieser unterstützenden Ansätze in die routinemäßige Pflege kann daher zu einer besseren Gesamterfahrung der Patienten und einer höheren Therapietreue beitragen87,88,89,90. Die Ernährungsversorgung von Patienten mit diabetischen Fußulzera (DFUs) sollte mit einer strukturierten Ernährungs-Screening-Untersuchung beginnen, anstatt mit routinemäßiger Supplementierung. Das Screening sollte bei der initialen Beurteilung durchgeführt und wiederholt werden, wenn eine klinische Verschlechterung, verzögerte Wundheilung, verminderte Nahrungsaufnahme, ungewollter Gewichtsverlust, rezidivierende Infektionen oder eine Hospitalisierung eintreten. Die Beurteilung sollte aktuelle Gewichtsveränderungen, den Body-Mass-Index, die Nahrungsaufnahme, den Appetit, Muskelabbau, den funktionellen Status, die Krankheitslast, gastrointestinale oder orale Probleme sowie den Zugang zu geeigneter Nahrung berücksichtigen. Patienten, bei denen ein ernährungsbedingtes Risiko festgestellt wird, sollten einer umfassenderen Beurteilung durch einen entsprechend qualifizierten Arzt oder Ernährungsfachmann unterzogen werden, wobei etablierte Verfahren wie die Subjektive Globale Bewertung oder die Kriterien der Global Leadership Initiative on Malnutrition angewendet werden sollten91,92,93. Mangelernährung ist bei Patienten mit DFUs weit verbreitet und wurde mit einer schlechteren Wundheilung und verlängerter Krankenhausbehandlung in Verbindung gebracht, was die Bedeutung einer frühzeitigen Erkennung und Intervention unterstreicht92,93. Bei Patienten mit bestätigter Mangelernährung oder hohem ernährungsbedingtem Risiko sollte die Behandlung auf die individuelle Korrektur von Protein-Energie-Mangel, die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr, die Behebung nachgewiesener Nährstoffmängel sowie die Behandlung von Faktoren abzielen, die die Nahrungsaufnahme einschränken. Ein ernährungsplanbasierter Ansatz sollte, wenn möglich, priorisiert werden, während orale Ernährungszusätze in Betracht gezogen werden können, wenn die alleinige Nahrungsaufnahme nicht ausreicht, um den ermittelten Bedarf des Patienten zu decken. Eine Überweisung an einen Ernährungsfachmann ist insbesondere bei Patienten mit anhaltend schlechter Nahrungsaufnahme, ungewolltem Gewichtsverlust, diätetischen Einschränkungen, Nieren- oder Lebererkrankungen, Schluck- oder gastrointestinellen Problemen oder komplexen metabolischen Anforderungen angezeigt. Die glykämische Einstellung sollte mit der Ernährungsversorgung abgestimmt werden, da übermäßig restriktive Diäten die Energie- und Proteinzufuhr weiter beeinträchtigen können. Obwohl Hyperglykämie mit einem erhöhten Risiko für Amputationen der unteren Extremitäten assoziiert ist, hat die verfügbare Beobachtungsevidenz nicht belegt, dass eine intensivere glykämische Kontrolle die Ulkusheilung direkt beschleunigt23,94. Chronische Wunden zeichnen sich durch anhaltende Entzündung und erhöhte metabolische Anforderungen aus, was den Proteinstoffwechsel und den Nährstoffbedarf erhöhen kann. Ausreichende Energie- und Proteinverfügbarkeit unterstützt die Kollagensynthese, die Immunfunktion und die Gewebereparatur, während die Vitamine A und C, Zink, ausgewählte Aminosäuren und Omega-3-Fettsäuren an biologischen Wegen beteiligt sind, die für die Wundheilung relevant sind95,96,97,98,99,100. Diese physiologischen Funktionen allein belegen jedoch nicht, dass eine routinemäßige Supplementierung die Behandlungsergebnisse bei DFUs verbessert. Gezielte Supplementierung sollte von einer allgemeinen Ernährungsoptimierung unterschieden werden. Die derzeitige Evidenz unterstützt nicht die routinemäßige Gabe von Arginin, Glutamin, Zink, Vitaminen A oder C, Omega-3-Fettsäuren oder anderen Mikronährstoffen bei allen Patienten mit DFUs. Eine Cochrane-Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass die Wirkung ernährungsbezogener Interventionen auf die Heilung von DFUs ungewiss bleibt, da die verfügbaren Studien klein waren und Evidenz von geringer oder sehr geringer Sicherheit lieferten101. Die IWGDF-Leitlinie zur Wundheilung aus dem Jahr 2023 empfiehlt ebenfalls ausdrücklich, pharmakologische Vitamin- und Spurenelement-Supplemente oder Proteinsupplemente nicht allein zur Verbesserung der Heilungsergebnisse über die Standardversorgung hinaus einzusetzen102. In einer randomisierten Studie verbesserte die Supplementierung mit Arginin, Glutamin und β-Hydroxy-β-Methylbutyrat die Heilung in der gesamten Studienpopulation nicht, obwohl explorative Subgruppenanalysen auf einen möglichen Nutzen bei Patienten mit niedrigen Albuminspiegeln oder eingeschränkter Extremitätenperfusion hindeuteten103. Daher sollten spezifische Supplemente nur nach individueller Beurteilung in Betracht gezogen werden, wenn Mangelernährung, unzureichende Aufnahme, ein nachgewiesener oder stark vermuteter Mangel oder eine andere klare klinische Indikation vorliegt. Die regelmäßige Überwachung des Ernährungsstatus während der Nachsorge ist ebenso wichtig. Pflegekräfte sind oft dafür verantwortlich, die Nahrungsaufnahme zu bewerten, Gewichtsveränderungen zu überwachen und die Einhaltung der Ernährungsempfehlungen zu unterstützen104. Durch kontinuierliche Beurteilung und Patientenaufklärung können Pflegefachkräfte sicherstellen, dass die Ernährungsinterventionen auf die sich verändernden metabolischen und klinischen Bedürfnisse der Patienten mit DFUs abgestimmt bleiben105,106. Durch die Integration einer wirksamen Schmerztherapie mit gezielter Ernährungs- und psychologischer Unterstützung können Gesundheitsdienstleister ein günstigeres physiologisches Umfeld für die Wundheilung schaffen und letztlich die klinischen Ergebnisse bei Personen verbessern, die von dieser schwerwiegenden diabetischen Komplikation betroffen sind (Abbildung 2).

Remote-Überwachung und Technologieeinsatz
Digitale Gesundheitstechnologien und Systeme zur Fernüberwachung verändern zunehmend das Management von DFUs, indem sie eine kontinuierliche Patientenüberwachung, die frühzeitige Erkennung von Komplikationen und eine verbesserte Koordination der Versorgung außerhalb traditioneller klinischer Umgebungen ermöglichen107,108. Da DFUs eine langfristige Nachsorge und häufige Wundbeurteilungen erfordern, bieten Plattformen zur Fernüberwachung eine vielversprechende Strategie, um den Zugang zur Versorgung zu verbessern, insbesondere für Patienten mit eingeschränkter Mobilität oder solche, die in geografisch abgelegenen Regionen leben. Aus Pflegeperspektive erleichtern diese Technologien die kontinuierliche Beurteilung des Wundverlaufs, unterstützen eine zeitnahe klinische Entscheidungsfindung und verbessern die Kommunikation zwischen Patienten und Gesundheitsdienstleistern (Abbildung 3)109,110,111. Die Telemedizin hat sich als einer der am weitesten verbreiteten digitalen Ansätze für das Management von DFUs etabliert. Durch Videoberatungen, digitale Wundbilderfassung und Integration in elektronische Gesundheitsakten können Ärzte Wundeigenschaften aus der Ferne beurteilen, die Therapieadhärenz überwachen und frühe Anzeichen einer Infektion oder Verschlechterung erkennen112,113. Evidenz aus klinischen Studien legt nahe, dass Telemedizin eine alternative Nachsorgeform für angemessen ausgewählte Patienten darstellen kann, jedoch keine überlegene Therapie darstellt. In einer cluster-randomisierten Nichtunterlegenheitsstudie zeigte die telemedizinisch unterstützte Nachsorge durch Gemeindekrankenschwestern und fachärztliche Konsultation eine Heilzeit, die der konventionellen ambulanten Nachsorge vergleichbar war114. Eine systematische Übersichtsarbeit kam zu einem ähnlichen Schluss: Die verfügbaren Studien zeigten insgesamt vergleichbare Heilungsergebnisse, während die Evidenz zu Kosteneinsparungen und weiteren klinischen Vorteilen unzureichend blieb115. Daher kann die Telemedizin den Zugang und die Kontinuität der Überwachung verbessern, insbesondere in unterversorgten geografischen Regionen, sollte aber die direkte Untersuchung nicht ersetzen, wenn eine Infektion, Ischämie, Beteiligung tiefer Gewebeschichten oder eine rasche Verschlechterung vermutet wird. Darüber hinaus stellen tragbare Überwachungstechnologien einen weiteren schnell wachsenden Bereich in der Prävention und Behandlung von DFUs dar. Intelligente Einlegesohlen und tragbare Sensoren können kontinuierlich die Druckverteilung an der Fußsohle, die Fußtemperatur, Gangdynamik und Feuchtigkeitswerte messen. Da eine abnormale Druckbelastung an der Fußsohle und lokalisierte Entzündungen häufig der Ulkusentstehung vorausgehen, ermöglichen diese Systeme die frühzeitige Erkennung von hochriskanten Zuständen116,117,118,119. Intelligente Einlegesohlen-Systeme, die Echtzeit-Feedback liefern, haben sich als hilfreich erwiesen, um Patienten dabei zu unterstützen, ihre Gewichtsverlagerung beim Gehen zu verändern und so mechanische Belastungen an gefährdeten Bereichen der Fußsohle zu verringern29. Ebenso können Technologien zur Temperaturüberwachung, wie sockenintegrierte Sensoren oder drahtlose thermometrische Matten, lokal erhöhte Temperaturen erkennen, die oft mehrere Wochen vor dem klinisch sichtbaren Ulkus auftreten120. Frykberg et al. berichteten, dass die ferngesteuerte Temperaturmessung an der Fußsohle mittels einer drahtlosen thermometrischen Fußmatte eine Sensitivität von 97 % bei der Erkennung bevorstehender DFUs bei einer Temperaturasymmetrie von 2,22 ᵒC erreichte, mit einer durchschnittlichen Vorlaufzeit von etwa 5 Wochen, was das Potenzial für eine Früherkennung bei hochriskanten Patienten unterstreicht121. Tragbare und fernüberwachende Technologien sollten auch hinsichtlich ihres Validierungsgrades bewertet werden. Die von Abbott et al. evaluierte intelligente Drucksensor-Einlegesohle zeigte eine Verringerung des Rezidivs von plantaren Ulzera, doch die Studie war explizit als randomisierte Machbarkeitsuntersuchung konzipiert und bedarf der Bestätigung in größeren und vielfältigeren Populationen29. Ebenso zeigte die randomisierte DIATEMP-Studie, dass die häusliche Temperaturüberwachung im Vergleich zur Standardversorgung keine signifikante Reduktion der Rezidive an oder nahe den überwachten Stellen bewirkte, es sei denn, die Patienten reagierten auf Temperaturabweichungen durch Verringerung ihrer Gehaktivität122. Diese Technologien liefern daher komplementäre, nicht austauschbare Informationen: Drucksensor-Einlegesohlen identifizieren primär abnorme mechanische Belastungen und können besonders nützlich sein, wenn Druckverlagerung und gangbezogene Risiken im Vordergrund stehen, während thermometrische Systeme Temperaturasymmetrien erfassen, die auf frühe entzündliche Veränderungen hindeuten können. Aus Sicht der Pflege sollte bei der Geräteauswahl der vorherrschende Risikofaktor des Patienten, dessen Fähigkeit, die Technologie konsequent zu nutzen, sowie die Bereitschaft, angemessen auf auffällige Befunde zu reagieren, berücksichtigt werden. Pflegefachkräfte können die Adhärenz stärken, gerätegenerierte Warnhinweise mit klinischen Befunden verknüpfen und eine rechtzeitige Eskalation unterstützen, wenn Abweichungen anhalten oder eine klinische Verschlechterung vermutet wird29,122.

Neuere Fortschritte in der künstlichen Intelligenz (KI) und im maschinellen Lernen erweitern die Fähigkeiten digitaler Wundüberwachungssysteme weiter. KI-basierte Bildanalysealgorithmen können Wundaufnahmen, die mit Smartphones oder Digitalkameras gemacht wurden, auswerten, um automatisch die Größe des Ulkus, die Gewebemerkmale und den Heilungsverlauf zu beurteilen123. Maschinelle Lernmodelle können außerdem mehrere klinische Variablen – einschließlich Wundcharakteristika, Begleiterkrankungen des Patienten und Behandlungsanamnese – integrieren, um die Wahrscheinlichkeit der Wundheilung abzuschätzen und Patienten mit erhöhtem Komplikationsrisiko zu identifizieren124. Basiri et al. entwickelten einen zeitlichen maschinellen Lernansatz unter Verwendung routinemäßig erhobener klinischer Metadaten von 268 Patienten mit 329 DFUs und erreichten dabei eine Vorhersagegenauigkeit von 78 % sowie eine Fläche unter der ROC-Kurve (AUC) von 0,90 für die Klassifizierung des Heilungsverlaufs beim nächsten Besuch125. Die Studie war jedoch retrospektiv und einzentrig, verfügte über keine unabhängige externe Validierung und wies ein Klassenungleichgewicht auf, was darauf hinweist, dass ihre Leistungsfähigkeit vor einer klinischen Anwendung in größeren, prospektiven, multizentrischen Populationen bestätigt werden muss125. Wang et al. entwickelten ein auf maschinellem Lernen basierendes Modell zur Vorhersage des DFU-Risikos bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und arteriosklerotischer Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten und berichteten über eine hohe Diskriminierungsleistung126. Dennoch birgt das retrospektive Studiendesign ein potenzielles Informationsbias, das Modell wurde nicht als auf die hausärztliche Versorgung übertragbar etabliert, und die Abhängigkeit von routinemäßig dokumentierten Krankenakten könnte relevante Prädiktoren ausgeschlossen haben126. Diese Ergebnisse untermauern das Potenzial maschineller Lernverfahren für die DFU-Risikobewertung und -überwachung, doch ihre Rolle in der routinemäßigen Pflege und klinischen Entscheidungsfindung hängt weiterhin von einer prospektiven Validierung und Bewertung in unterschiedlichen klinischen Umgebungen ab. Zudem stellen mobile Gesundheitsanwendungen (mHealth) eine weitere wichtige Komponente der digitalen DFU-Versorgung dar. Diese Plattformen ermöglichen es Patienten, Wundaufnahmen zu dokumentieren, Symptome zu verfolgen, Erinnerungen zur Medikamenteneinnahme zu erhalten und auf Bildungsressourcen zum Fußpflege- und Diabetesmanagement zuzugreifen127. mHealth-Tools können auch die bidirektionale Kommunikation zwischen Patienten und Gesundheitsdienstleistern fördern, sodass Pflegekräfte und Ärzte rechtzeitiges Feedback geben und Behandlungspläne bei Bedarf anpassen können128,129. Eine weitere technologische Innovation im Zusammenhang mit der DFU-Versorgung ist die Integration von Fernüberwachungssystemen mit umfassenderen Diabetesmanagement-Technologien wie der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM)130. Obwohl CGM-Geräte die Fußgesundheit nicht direkt überwachen, spielt eine verbesserte glykämische Kontrolle durch Echtzeit-Glukosemessung eine entscheidende Rolle bei der Prävention von Neuropathie, vaskulären Beeinträchtigungen und verzögerter Wundheilung131. Zivkovic et al. analysierten Realwelt-Daten von 1.271 Personen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes, die die mobile Gesundheitsanwendung mySugr nutzten, und fanden heraus, dass der Wechsel von der Selbstüberwachung des Blutzuckerspiegels zur Echtzeit-CGM die glykämische Kontrolle signifikant verbesserte, einschließlich einer Verringerung des mittleren Glukosespiegels und der Glukosevariabilität sowie einer Zunahme der Zeit im Zielbereich der glykämischen Werte132. Indem diese digitalen Werkzeuge die tägliche Selbstüberwachung unterstützen und präventives Verhalten stärken, könnten sie zur Verringerung des Wiederauftretens von DFUs beitragen. Dennoch sollten Telemedizin, tragbare Sensoren, mobile Gesundheitsplattformen und KI-gestützte Bewertungen die regelmäßige klinische Untersuchung, die richtlinienbasierte Risikobewertung, geeignetes Entlastungsmanagement, Infektions- und vaskuläre Beurteilung sowie etablierte multidisziplinäre Überweisungspfade ergänzen, nicht jedoch ersetzen. Trotz des erheblichen Potenzials der Fernüberwachungstechnologien bestehen mehrere Herausforderungen hinsichtlich ihrer breiten Einführung in die klinische Routine. Probleme im Zusammenhang mit Datensicherheit, Interoperabilität zwischen digitalen Plattformen, Gerätekosten und ungleichem Zugang zur digitalen Infrastruktur können die Akzeptanz in bestimmten Gesundheitseinrichtungen einschränken133. Zudem erfordert eine erfolgreiche Implementierung eine ausreichende Schulung der Patienten und eine nachhaltige Nutzung der Überwachungsgeräte134. Die Ergebnisse von KI- und maschinellem Lernen sollten die pflegerische und multidisziplinäre klinische Beurteilung unterstützen, nicht jedoch ersetzen. Pflegekräfte leisten ihren Beitrag, indem sie die Qualität der Wundaufnahmen und klinischen Daten sicherstellen, Alarmmeldungen im Kontext der Symptome und Befunde des Patienten interpretieren, Ergebnisse dem gesamten klinischen Team mitteilen und Verdachtsfälle von Infektion, Ischämie oder Verschlechterung eskalieren. Klinische Entscheidungen sollten nicht allein auf einer automatisierten Vorhersage basieren. Außerdem spielen Pflegekräfte eine zentrale Rolle bei der Bewältigung dieser Herausforderungen, indem sie Patienten in der Nutzung digitaler Werkzeuge schulen, klinische Daten aus der Ferne interpretieren und eine angemessene Nachsorge sicherstellen.

Im chinesischen Gesundheitswesen können Pflegekräfte die Umsetzung einer richtlinienbasierten Diabetikerversorgung durch standardisierte Risikobewertung, Aufklärung von Patienten und Angehörigen, Überwachung von Wunden und Haut, Unterstützung der Einhaltung von Entlastungsmaßnahmen, antimikrobielle Kontrolle sowie Koordination von Überweisungen zwischen primärer Versorgung, Fachambulanzen und multidisziplinären Diabetikerversorgungsdiensten unterstützen. Diese Aufgaben entsprechen nationalen Empfehlungen, die auf die multidisziplinäre Zusammenarbeit und die Entwicklung hierarchischer Versorgungswege bei der Diabetikerversorgung abzielen135.

Schlussfolgerungen

Ein wirksames Management von diabetischen Fußgeschwüren erfordert einen integrierten Ansatz, der Prävention, strukturierte Risikobewertung, geeignetes Entlasten, evidenzbasierte Wundversorgung, Infektionskontrolle, Schmerzmanagement, Ernährungsunterstützung und langfristige Nachsorge kombiniert. Pflegefachkräfte spielen eine zentrale Rolle durch Aufklärung von Patienten und Angehörigen, routinemäßige Fuß- und Wundbeurteilung, Förderung der Therapieadhärenz, frühzeitige Erkennung von Komplikationen sowie Koordination der interdisziplinären Versorgung. Neue Technologien wie Telemedizin, tragbare Sensoren, mobile Gesundheitsplattformen und künstliche Intelligenz zur Wundbeurteilung können eine frühzeitige Erkennung unterstützen und die Versorgungskontinuität verbessern. Eine erfolgreiche Implementierung erfordert die Beurteilung der Eignung der Patienten und ihrer digitalen Kompetenz, geeignete Schulung von Pflegekräften und Patienten, standardisierte Datenerfassung und Dokumentation, klare Zuständigkeiten für die Überprüfung von Alarmmeldungen sowie vordefinierte Eskalationswege. Praktische Hindernisse wie begrenzte technische Kompetenz, schlechte Konnektivität, Gerätefehlfunktionen, unzureichende Datenqualität, mangelnde Interoperabilität, Affordabilität, hohe Alarmlast und Datensicherheit sollten durch technische Unterstützung, Mitarbeiterschulung und institutionelle Governance angegangen werden. Digitale Technologien sollten die professionelle klinische Beurteilung und direkte klinische Untersuchung ergänzen, nicht ersetzen. Zukünftige Forschung sollte pflegefachlich geleitete Dienste zur Behandlung diabetischer Fußsyndrome, standardisierte Kompetenzrahmen für Pflegeberufe, praktikable Strategien zur digitalen Überwachung sowie die Kosteneffektivität und Zugänglichkeit neuer Technologien evaluieren. Die Stärkung der pflegerischen Praxis, der interdisziplinären Koordination und der evidenzbasierten Implementierung digitaler Lösungen könnte letztlich die Sicherheit, Kontinuität und Qualität der Versorgung bei diabetischen Fußerkrankungen verbessern.

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Abbildung 1: Wichtige pathophysiologische Mechanismen, die zur Entstehung von diabetischen Fußulzera beitragen, einschließlich vaskulärer Insuffizienz, Neuropathie, veränderter plantarer Druckverteilung, Ischämie und Gewebeschädigung, sowie deren Rolle bei der Ulzerationsinitiierung und -progression. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 2: Schlüsselrollen von Pflegefachkräften in der Versorgung von diabetischen Fußgeschwüren, einschließlich Schmerzmanagement, psychologischer Unterstützung, Ernährungsversorgung, Wundmanagement, Infektionskontrolle und Entlastung. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 3: Digitale Technologien zur Unterstützung der pflegerischen Überwachung diabetischer Fußgeschwüre, einschließlich Telemedizin, Fernbeurteilung von Wunden, tragbarer Sensoren und patientenbasierter Selbstüberwachung. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Tabelle 1: Klinische Eigenschaften häufig verwendeter Wundauflagen bei diabetischen Fußgeschwüren136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146. Die Auswahl der Wundauflage sollte individuell erfolgen; keine Art von Wundauflage ist universell überlegen. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Tabelle 2: Vertretende Mikroorganismen, die in diabetischen Fußulzera identifiziert wurden, und ihre potenzielle klinische Bedeutung bei Vorliegen einer Infektion147,148,149. Ein mikrobielles Wachstum allein bestätigt keine Infektion, die klinisch diagnostiziert werden sollte. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Offenlegungen

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Während der Erstellung dieses Manuskripts wurden KI-gestützte Werkzeuge zur Sprachprüfung und -optimierung eingesetzt. Die Abbildungen wurden durch die Kombination von BioRender und ChatGPT erstellt, wobei letzteres für die konzeptionelle Gestaltung und visuelle Verbesserung genutzt wurde. Der gesamte Inhalt wurde von den Autoren geprüft und genehmigt, die die volle Verantwortung für das endgültige Manuskript übernehmen.

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