Laparoskopische Pyeloplastik mit transmesenterisem Ansatz bei pädiatrischer Ureteropelvianschlussverstopfung

Zusammenfassung

Die transmesenteriale laparoskopische Pyeloplastik bei linksseitigem UPJO bei Kindern erreicht das erweiterte Becken durch ein mesenterisches Fenster und vermeidet so die Mobilisierung des Darms. Die Technik verkürzt die Operationszeit, minimiert den Blutverlust und beschleunigt die Wiederherstellung der postoperativen Darmfunktion, während sie ein fokussiertes Operationsfeld bietet.

Zusammenfassung

Mit fortschreitenden Fortschritten in minimalinvasiven chirurgischen Techniken ist die laparoskopische Pyeloplastik (LP) zum Standard für die Behandlung von pädiatrischer Ureteropelvic-Übergangsobstruktion (UPJO) geworden. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die laparoskopische Operation im Vergleich zur herkömmlichen offenen Chirurgie erhebliche Vorteile bietet, darunter weniger postoperative Schmerzen, verringerte chirurgische Traumata, beschnellte Genesung und bessere kosmetische Ergebnisse, während Erfolgsraten vergleichbar mit denen der offenen Chirurgie erzielt werden. Unter verschiedenen chirurgischen Ansätzen stellt der transmesenteriale Ansatz einen innovativen Weg dar, der direkt über das mesenterische Fenster auf das Nierenbecken zugelangt und damit den komplexen Schritt der umfangreichen Colonmobilisation umgeht, der bei der konventionellen transperitonealen laparoskopischen Pyeloplastik erforderlich ist. Dieser Ansatz ist besonders vorteilhaft für die Behandlung der linken UPJO bei Kindern, da er eine schnelle und präzise Lokalisierung des hydronephrotischen Nierenbeckens ermöglicht und gleichzeitig eine übermäßige Colonmobilisation vermeidet, wodurch die Operationszeit verkürzt und der intraoperative Blutverlust reduziert wird. Laparoskopische Näh- und Knotenbindetechniken bleiben jedoch technisch anspruchsvoll und herausfordernd, mit einer längeren Lernkurve, insbesondere bei pädiatrischen Patienten mit begrenztem intraabdominalem Arbeitsplatz, was strenge Anforderungen an die laparoskopische Kompetenz des Chirurgen stellt. Mit der fortschreitenden Standardisierung chirurgischer Techniken und der weitverbreiteten Einführung von robotergestützten chirurgischen Systemen hat die roboterassistierte laparoskopische Chirurgie – die dreidimensionale Visualisierung und das artikulieren von Roboterarmen mit bis zu sieben Freiheitsgraden – die Schwierigkeit feiner Manöver wie intrakorporaler Dissektion und Nähte erheblich reduziert. Die Kombination dieses Ansatzes mit fortschrittlicher laparoskopischer Technologie kann die chirurgischen Ergebnisse für pädiatrische UPJO weiter verbessern und das Fachgebiet zu größerer Präzision und minimaler Invasivität führen.

Einleitung

Hydronephrose gehört zu den häufigsten angeborenen Anomalien in der pädiatrischen Urologie, wobei UPJO die primäre Ätiologie ^1,2,3 bildet. Eine fortschreitende Erkrankung kann Harnwegsinfektionen, Flankenschmerzen und in schweren Fällen irreversible Nierenschädigung oder eine Nierenerkrankung im Endstadium^{auslösen 4}, was eine rechtzeitige chirurgische Behandlung erforderlich macht. Historisch gesehen diente die offene Pyeloplastik als Goldstandard für das UPJO-Management⁵. Die umfangreichen Schnitte und Gewebetraumata im Zusammenhang mit offener Chirurgie führten jedoch zur Suche nach minimalinvasiven Alternativen. Seit Schuesslers Erstbericht über LP im Jahr 1993 hat sich diese Technik erheblich weiterentwickelt und bietet eine vergleichbare Wirksamkeit wie eine offene Operation, minimiert chirurgische Traumata und beschleunigt die postoperative Genesung⁶. Konventionelle transperitoneale LP bei linksseitigem UPJO erfordert eine absteigende Mobilisierung des Dickdarms, um den ureteropelvischen Übergang freizulegen, wodurch die Operationszeit verlängert und das Risiko von Komplikationen erhöht wird. Der transmesenterische Ansatz, der avaskuläre mesenterische Ebenen durchquert, ermöglicht einen direkten Zugang zum Nierenbecken, wodurch Gewebedissektion und Organmanipulation^{eingeschränkt werden 7,8}. Hierin erläutern wir die prozeduralen Nuancen und den klinischen Nutzen der transmesenterischen LP, veranschaulicht durch einen repräsentativen pädiatrischen Fall der linksseitigen UPJO.

Fallpräsentation:
Ein 8-jähriger Junge hatte eine achtjährige Vorgeschichte von linker Hydronephrose, die zunächst in der 24. Schwangerschaftswoche mittels pränataler Ultraschall festgestellt und anschließend postnatal überwacht wurde. Das jüngste Auftreten von Bauchschmerzen und wiederkehrenden Harnwegsinfektionen führte zu weiteren Untersuchungen. Die Ultraschalluntersuchung zeigte eine schwere linke Hydronephrose mit einem anteroposterioren Beckendurchmesser von 6,0 cm, Calycealdilatation und junctionale Verengung (Abbildung 1A–C). Die Computertomographie bestätigte eine ausgeprägte Beckendehnung mit erhöhtem intrapelvisem Druck (Abbildung 2A–C). Die präoperative Vorbereitung umfasste Folgendes: die Verabreichung eines Glycerin-Einlaufs am Abend vor und am Morgen der Operation zur Darmentleerung; 0il per OS (NPO)-Status für 8 Stunden vor der Operation; prophylaktische Verabreichung von Antibiotika; und das Einsetzen einer Nasogastrischen Sonde und eines Harnkatheters.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Präoperative Diagnose: verlinkte UPJO. Die Bildgebende Bildnahme zeigte eine schwere Beckenerweiterung, die den linken Dickdarm seitlich verschiebt, was den traditionellen transkolonischen Zugang aufgrund der erforderlichen Colon-Reflexion und peritonealer Mobilisation mit einem damit verbundenen Risiko einer Darmverletzung gefährlich macht. Dementsprechend wurde die transmesenteriale LP als chirurgischer Ansatz ausgewählt.

Protokoll

Dieses Protokoll entsprach den ethischen Standards der medizinischen Ethikkomitees des Peking-Universitäts-Erstkrankenhauses und des Ningxia Frauen- und Kinderkrankenhauses, und es wurde eine informierte Zustimmung der Erziehungsberechtigten der Patientinnen eingeholt.

1. Voroperationelle Schritte

1. Nach der endotrachealen Intubation unter Vollnarkose wurde der Patient in der rechten lateralen Dekubitusposition (gesunde Seite nach unten) positioniert.
2. Der Lendenbereich wurde mit einem Kissen angehoben, und die betroffene (linke) Seite wurde auf etwa 45° angehoben, um die Belichtung des Nierhilums zu optimieren.
3. Es wurde eine standardmäßige Drei-Port-Konfiguration verwendet. Ein 5-mm-Trokar wurde am Nabelschnabel eingesetzt, um als Kameraport zu dienen.
4. Ein 3-mm-Trokar wurde 2 cm unterhalb des linken Kostalrandes entlang der mittleren Schlüsselvikularlinie platziert und fungierte als primärer Bedienport. Ein zusätzlicher 3-mm-Trokar wurde 3 cm oberhalb des linken Darmgrats entlang der mittleren Klavikularlinie eingesetzt und diente als Hilfsbetriebsport.
5. Das Pneumoperitoneum wurde während des gesamten Eingriffs bei einem konstanten Druck von 8 mmHg aufrechterhalten.

2. Chirurgische Schritte

1. Exposition des stenotischen Segments
   1. Ein 5-mm-Trokar wurde nach einem kleinen Hautschnitt direkt sichtbar am Nabelbein eingesetzt. Unter laparoskopischer Leitung wurden zwei zusätzliche 3-mm-Trokaren platziert.
   2. Nach der explorativen Laparoskopie wurde der Dickdarm vorsichtig mit atraumatischer Greifzange medizinisch zurückgezogen, um das Darmmesenterium freizulegen.
   3. Eine vorgewölbte Masse, die auf das hydronephrotische linke Nierenbecken hinweist, wurde durch das Mesenterium sichtbar.
   4. Im Mesenterium wurde ein 2-cm-avaskuläres Fenster geschaffen, wobei die zugrunde liegenden mesenterischen Gefäße sorgfältig identifiziert und erhalten wurden (Abbildung 3A,B).
   5. Durch dieses mesenteriale Fenster wurde der retroperitoneale Raum betreten.
   6. Ein 2 cm großer Schnitt der perirenalen Faszie (Gerota-Faszie) wurde angefertigt, um das Nierenbecken und den proximalen Harnleiter zu identifizieren. Das erweiterte Nierenbecken und der proximale Harnleiter wurden anschließend mobilisiert und vollständig freigelegt (Abbildung 3C).
2. Resektion und Anastomose
   1. Eine 3-0-absorbierbare Naht wurde an der Körperoberfläche des linken Nierenbeckens angebracht, und der obere Pol des Nierenbeckens wurde durch Traktion auf eine angemessene Höhe gehoben (Abbildung 3D).
   2. Der Harnleiter wurde unmittelbar unmittelbar distal vom stenotischen Segment transversal eingeschnitten, und das redundante Nierenbecken wurde getrimmt, wobei eine teilweise Verbindung zur Erhaltung der räumlichen Orientierung erhalten blieb.
   3. Eine längsliegende Ureterotomie von etwa 1,5 cm wurde entlang der dorsalen Seite des Harnleiters durchgeführt. Bei Verwendung einer nicht-klemmenden anastomotischen Technik wurden Nähte mit 5-0 absorbierbaren Nähten eingesetzt.
   4. Die anfängliche anastomotische Naht wurde an der am stärksten abhängigen Stelle des Nierenbeckens entlang der Nierenachse angebracht, genau ausgerichtet mit dem unteren Ausmaß der longitudinalen Ureterotomie.
   5. Nach dem Einsetzen des ersten Stiches wurde die anastomotische Spannung bewertet und als zufriedenstellend bestätigt.
   6. Die hintere Wand des Harnleiters und des Nierenbeckens wurde anschließend mit einer kontinuierlichen Nahttechnik anastomosiert.
   7. Anschließend wurde der verbleibende verbindende Teil des Nierenbeckens vollständig geteilt, und die Vorderwand wurde in ähnlicher kontinuierlicher Weise anastomosiert (Abbildung 3E,F).
3. Double-J (D-J) Ureteral-Stent-Einführung
   1. Eine 6-Fr-Pneumoperitoneum-Nadel wurde perkutan an der Körperoberfläche des linken Nierenbeckens eingesetzt, die sich unterhalb des linken Rippenrandes befindet.
   2. Ein superglatter Führungsdraht und ein (D-J) Stent wurden durch die Einstichstelle eingeführt. Bei direkter laparoskopischer Visualisierung wurde der D-J-Stent antegrad eingesetzt: Das distale Ende wurde in die Blase vorgeschoben, während das proximale Ende im nierenalen Becken positioniert war.
   3. Die erfolgreiche Platzierung wurde durch die Visualisierung der distalen Spule des D-J-Stents bestätigt, die entlang des Harnleiterverlaufs in die Blase eintritt (Abbildung 3G, H). Das Nierenbecken wurde anschließend gespült und eine sorgfältige Untersuchung durchgeführt, um das Fehlen aktiver Blutungen zu bestätigen.
   4. Das zuvor erhaltene stenotische Segment des ureteropelvischen Übergangs wurde entfernt. Die Vorderwand des Harnleiters und des Nierenbeckens wurde anschließend anastomosiert, womit die ureteropelvische Rekonstruktion abgeschlossen wurde.
4. Stilllegung und Entwässerung
   1. Der Pneumoperitoneum-Druck wurde reduziert, um die anastomotische Integrität zu bestätigen.
   2. Das Operationsfeld wurde bewässert und der mesenteriale Schnitt mit einer 4-0 absorbierbaren Naht geschlossen. Ein 18-Fr Silikon-Drain wurde über die Hilfsportstelle angebracht. Die Einschnitte wurden schichtweise geschlossen.

3. Postoperative Behandlung

1. Das entfernte stenotische Gewebe wurde zur histopathologischen Untersuchung mit Hämatoxylin-Eosin-Färbung eingereicht.
2. Eine postoperative Infektionsprophylaxe wurde verabreicht, und der Patient wurde ermutigt, die Mundflüssigkeitsaufnahme zu erhöhen, um das Risiko einer stentbedingten Obstruktion^zu verringern.
3. Am postoperativen Tag (POD) 1, nach dem Durchgang des Flatus, wurde die Nasogastrische Eileiter entfernt. Der Patient wurde ermutigt, frühzeitig zu gehen und die orale Aufnahme schrittweise wieder aufzunehmen.
4. Bei POD 3 wurden routinemäßige Laboruntersuchungen durchgeführt, darunter vollständige Blutbildaufnahmen, Serumbiochemie, Urinanalyse und Harnwegsultraschalluntersuchung.
5. Das Abflussrohr des Bauchs wurde entfernt, als das tägliche Abflussvolumen drei aufeinanderfolgende Tage unter 10 ml lag. Der Harnkatheter wurde bei POD 7 entfernt, und der Patient wurde bei POD 10 entlassen. Der D-J-Stent wurde 6 Wochen postoperativ¹⁰ Wochen entfernt.
6. Eine Nachuntersuchung der Harnwegsultraschall war für 3, 6 und 9 Monate nach der Entfernung des D-J-Stents geplant, um Veränderungen des anteroposterioren Durchmessers (APD) des Nierenbeckens und der renalen Parenchymaldicke zu überwachen.

Ergebnisse

Die Operationszeit betrug 120 Minuten, mit einem geschätzten intraoperativen Blutverlust von etwa 10 ml. Eine Bluttransfusion war nicht erforderlich. Der Patient erlebte eine ereignislose postoperative Genesung ohne Komplikationen, darunter Harnverlust, Darmverschluss, Wundinfektion oder Fieber. Eine postoperative Ultraschalluntersuchung wurde im Alter von 1, 5 und 9 Monaten durchgeführt, um die chirurgischen Ergebnisse zu bewerten (Abbildung 4A–D

Diskussion

UPJO stellt die Hauptursache für pädiatrische Hydronephrose dar, mit einer Inzidenz von etwa 1/2000 bis 1/1000¹². Chirurgische Indikationen umfassen eine Beckentrennung ≥3 cm bzw. ≥2 cm mit Kalyzealdilatation, begleitet von Symptomen oder wiederkehrenden Infektionen¹³. Eine zerstückelte Pyeloplastik ergibt Wirksamkeitsraten von über 95 ^%. Die tradi...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Elektrokoagulationshaken	Karl Storz	26050D	Verwendet für die Dissektionsabtrennung
Laparoskop--4K3D-Laparoskop	Karl Storz	L-EX2721	Das Operationsfeld zeigt
Aufblasbare Nadel	Karl Storz	26120J	Verwendet als Kanal für perkutanes Einführen von ureteralen Stents
Einmaliges laparoskopisches Punktionsgerät	Shide (Xiamen) Medical Equipment Co., Ltd.	IIA-3F-35X100	Das Einweg-Bauchpunktionsgerät wird verwendet, um ein Bauchoperationsloch zu schaffen.
Naht	Johnson Medical	5-0 Resorbierbare Naht	Anastomose von Nierenbecken und Ureter
Ureterstent	BARD	4.7F	Verwendet zur Unterstützung der Anastomosestelle
Da-Vinci-Operationssystem	Da-Vinci		robotergestützte chirurgische Systeme