Wirksamkeit der perkutanen transhepatischen einstufigen biliären Fistulisation bei Gallenverengung bei Hepatolithiasis nach Lebertransplantation

Zusammenfassung

Diese retrospektive Ein-Zentrum-Studie untersuchte die perkutane transhepatische einstufige biliäre Fistelisation (PTOBF) bei 25 Patienten nach einer Lebertransplantation mit Gallenverengung und Steinen. In dieser kleinen Kohorte war PTOBF mit einer günstigen Strikturauflösung und Steinbeseitigungsraten assoziiert, was auf ein signifikantes klinisches Potenzial hindeutet. Prospektive Studien sind erforderlich, um Wirksamkeit und Sicherheit zu bestätigen.

Zusammenfassung

Mit der zunehmenden Reife der perkutanen transhepatischen Cholangioskopie und der Gallenwegsdrainage hat sich PTOBF allmählich als neuartige minimalinvasive Behandlung für Gallenverengungen und Hepatolithiasis etabliert. Diese retrospektive Einzelzentrumsstudie umfasste 25 Patienten nach einer Lebertransplantation, bei denen zwischen Januar 2022 und Dezember 2025 Gallenverengungen und Steine diagnostiziert wurden, mit dem Ziel, die klinische Wirksamkeit und Sicherheit von PTOBF weiter zu bewerten. Der Grad der Striktur, die Verteilung der Steine, Gesamtbilirubin (TBIL), direktes Bilirubin (DBIL), Alanin-Aminotransferase (ALT), Aspartataminotransferase (AST), Fibrinogen (FIB), γ-Glutamyl-Transpeptidase (r-GGT), Prothrombinzeit (PT), C-reaktives Protein (CRP), postoperative Komplikationsrate, Striktur-Auflösungsrate und Steinbeseitigungsrate usw. wurden analysiert. Insgesamt wurden 73 PTOBF-Eingriffe bei den 25 Patienten durchgeführt, um Strikturen zu behandeln. Der mittlere Gallengangdurchmesser nach der Dilatation betrug 5,472 ± 0,667 mm. Die Strikture-Auflösungsrate betrug 92,0 % (23/25). Während einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 19,1 ± 8,2 Monaten lag die endgültige Steinräumungsrate bei 88,0 % (22/25). Im Vergleich zu präoperativen Werten waren die postoperativen Werte von DBIL, ALT, AST und FIB signifikant reduziert. In dieser kleinen retrospektiven Kohorte war PTOBF mit günstiger Strikturauflösung und Steinbeseitigungsraten assoziiert, was auf ein signifikantes klinisches Potenzial hindeutet. Prospektive Studien sind erforderlich, um Wirksamkeit und Sicherheit zu bestätigen.

Einleitung

1963 wurde die weltweit erste Lebertransplantation von Professor Starzl durchgeführt, bekannt als der "Vater der Lebertransplantation^". Mit dem rasanten technologischen Fortschritt ist die Lebertransplantation zu einer gängigen Behandlungsmethode für verschiedene Endstadium-Lebererkrankungen^geworden. Eine häufige Komplikation nach einer Lebertransplantation ist jedoch die Gallenverengung mit einer Inzidenzrate von etwa 15–30 ^{%, von} denen über 80 % an anatomischen Stellen wie der Gallenanastomose^auftreten. Gallenverengungen können sekundär zu einer Reihe von unerwünschten Symptomen führen, darunter Cholangitis, Hepatolithiasis und verminderte Leberfunktion, und können sogar schwerwiegende Folgen wie Allograft-Abstoßung und Graftversagen⁶ verursachen. Klinisch wurde die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) vorläufig zur interventionellen Behandlung von nachtransplantierten Gallenverengungen eingesetzt. Allerdings erfordern ERCP-Techniken oft einen Schnitt am papillaren Schließmuskel des Duodenal, ein Nachteil, der zu erheblicher Debatte geführt^{hat 7}.

Derzeit bleibt die Behandlung von Gallenverengungen nach einer Lebertransplantation eine medizinische Herausforderung, die oft mehrere aufeinanderfolgende chirurgische Eingriffe erfordert, darunter die Dilatation des verengten Gallengangs, das Einsetzen des Stents und die Räumung von Steinen ^8,9. Perkutane transhepatische einstufige galliäre Fistelisation (PTOBF) beinhaltet eine erfolgreiche perkutane transhepatische Gallengangspunktion unter Ultraschallleitung, gefolgt von direkter Erweiterung des Trakts bis 16F, Einsetzen einer Schutzhülle und anschließendem Einsatz eines starren Choledochoskops zur Steinentfernung und Behandlung von Gallenverengungen. Dieses Verfahren wurde vorläufig bei der klinischen Intervention der Gallenwegserkrankung 10,11,12 angewandt. Die Anwendung von PTOBF speziell bei galliären Strikturen mit Steinen nach einer Lebertransplantation wurde jedoch nicht systematisch bewertet. Daher zielt diese retrospektive Studie darauf ab, die klinischen Ergebnisse von PTOBF bei Patienten nach einer Lebertransplantation mit Gallenverengungen und begleitender Hepatolithiasis präzise zu bewerten. Die vordefinierten Ergebnisse umfassen die Restriktionsresolutionsrate, die Entfernungsrate der Steine, verfahrensbedingte Komplikationen sowie Veränderungen der Leberfunktionsbiomarker (DBIL, ALT, AST, FIB, TBIL, γ-GGT, PT) und des entzündlichen Markers (CRP).

Diese Studie liefert neuartige klinische Belege für die Wirksamkeit und Sicherheit von PTOBF bei galliären Strikturen nach einer Lebertransplantation mit begleitender Hepatolithiasis. Die Ergebnisse könnten die breitere klinische Anwendung von PTOBF als minimalinvasive einstufige Interventionsstrategie unterstützen.

Protokoll

Diese Studie wurde vom Ethikausschuss des ersten angeschlossenen Krankenhauses der Guangzhou Medical University (Nr. YKLS201709) geprüft und genehmigt. Der Ethikausschuss genehmigte einen Verzicht auf die informierte Einwilligung für diese rückwirkende Analyse der medizinischen Unterlagen. Für das PTOBF-Verfahren wurde von allen Patienten eine schriftliche informierte Zustimmung eingeholt. Die im Artikel gezeigten Bilder wurden mit vollständiger informierter Zustimmung der Patienten aufgenommen.

Eine retrospektive Analyse der klinischen Daten von 25 Patienten mit Gallenverengungen wurde durchgeführt, die sich einer Lebertransplantation unterzogen und von Januar 2022 bis Dezember 2025 im First Affiliated Hospital der Guangzhou Medical University mit PTOBF behandelt wurden. Alle aufeinanderfolgenden Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurden eingeschlossen. Wenn ein Patient mehrere PTOBF-Eingriffe durchlief und mehrere postoperative Testergebnisse hatte, wurden die Analyseergebnisse aller Eingriffe erhoben. Die Kohorte umfasste 24 männliche und 1 weibliche Patientin. Einschlusskriterien: Diagnose als post-leber-Transplantationsstatus mittels präoperativer Bildgebung oder medizinischer Vorgeschichte, gleichzeitig kompliziert mit Gallenverengung; wurde einer perkutanen transhepatischen einstufigen galliären Fistelisationsoperation unterzogen; präoperative Leberfunktion Child-Pugh Grad A oder B; unterzog sich präoperativen, kontrastverbesserten Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT). Ausschlusskriterien: gleichzeitiger Leberkrebs oder Cholangiokarzinom; schwere Gerinnungsstörungen; Allergie gegen das Kontrastmittel Iopromid.

PTOBF-Verfahren
Die Hauptprozesse des PTOBF sind in Abbildung 1 dargestellt. Die in diesem Prozess verwendeten Materialien sind in der Datei "Table of Materials" zu finden. Basierend auf präoperativer Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP), Ultraschall und anderen bildgebenden Untersuchungen wurden der Ort der Hepatolithiasis und der Ausmaß der Gallenverengung bewertet (Abbildung 1A). Die Wahl des Punktionsansatzes wurde durch den Zielgallengang bestimmt: Für linke intrahepatische Gallengänge wurde ein anterolateraler Ansatz verwendet, um Segment 2 oder 3 zu punktieren; für die rechten intrahepatischen Gallengänge wurde ein interkostaler Ansatz verwendet, um Segment 5 oder Segment 8 zu durchbohren (Abbildung 1B–C). Nachdem die Stichnadel genau in den Zielgallengang eingedrungen war und ein glatter Gallefluss beobachtet wurde, wurde sofort ein Führungsdraht eingesetzt. Mit einer Ein-Schritt-Methode wurde ein 8F-Dilatator perkutan entlang des Leitdrahts in die Leber eingeführt, und immer größere Dilatatoren wurden ausgetauscht, um den Trakt allmählich auf 16°F zu dehnen. Anschließend wurde zusammen mit dem Dilatator eine 16°F-Schutzhülle in den Gallengang eingeführt; Der Dilatator wurde zurückgezogen, sodass das distale Ende der Hülle im hepatobiliären Gang verblieb, wodurch ein künstlicher Durchgang entstand, der den hepatobiliären Gang mit der äußeren Umgebung verbindet (Abbildung 1D). Nach Abschluss der Choledochostomie wurde ein Choledochoskop eingesetzt und entlang des Gallenzweis vorgeschoben, um den Zielgallengang für weitere Steinentfernung und Strikturdilatation auszuwählen. Es wurde alles unternommen, um eine vollständige Steinräumung zu erreichen und die Verengung zu korrigieren. Membranöse Strikturen wurden direkt mit einem starren Choledoscoop und einer Hülle dilatiert: Basierend auf dem Grad der Luminalverengung wurde der Durchmesser der starren Choledokoscope-Spitze als Referenz verwendet, und eine stumpfe Dilatation wurde durch Platzieren eines Führungsdrahts und eines Drainagerohrs durchgeführt. Bei röhrenförgeren Strikturen wurden Elektrokauterierschnitte an den Positionen 3, 6, 9 und 12 Uhr vorgenommen (mit routinemäßiger Platzierung einer dispersiven Elektrodenplatte; Schneidleistung auf 15 W und Gerinnungsleistung auf 20 W) oder kombiniert mit Ballondilatation (Ballongröße entsprechend dem anastomotischen Durchmesser, typischerweise 6–8 mm; nach Durchgang der Verengung, Kontrastmittel wurde injiziert, um den Ballon unter Druck aufzublasen, erreichte allmählich 1,01 × 10⁶ Pa und hielt es 3–5 Minuten aufrecht) (Abbildung 1E). Unter C-Arm-Röntgenleitung wurde ein 18°F Unterstützungsdrainagerohr jenseits des distalen Englendes der Verengung platziert. Ein Drainagerohr wurde postoperativ im Trakt zurückgelassen, eine Cholangiographie zur Beurteilung der Gallenwegspatenz durchgeführt, und eine postoperative CT-Cholangiographie wurde wiederholt, um das Ergebnis des PTOBF-Verfahrens zu bewerten.

Nachfolge
Alle 25 Patienten wurden erfolgreich telefonisch und ambulant nachgefasst, mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 19,1 ± 8,2 Monaten. Die Nachverfolgungsfrist war der 31. Dezember 2025.

Ergebnismaße
Die wichtigsten beobachteten Blutparameter waren Gesamtbilirubin (TBIL), direktes Bilirubin (DBIL), Alanin-Aminotransferase (ALT), Aspartat-Aminotransferase (AST), Fibrinogen (FIB), Gamma-Glutamyl-Transferase (γ-GGT), Prothrombinzeit (PT) und C-reaktives Protein (CRP) vor und nach dem Eingriff. Zusätzlich wurden die Operationszeit, die Anzahl der Verfahren, die postoperative Komplikationsrate, die Restriktionsauflösungsrate und die Steinentfernungsrate analysiert. Gallenverstriktionen wurden als schwer oder mild bis moderat klassifiziert: Schwere Verengung wurde definiert als das Durchmesserverhältnis des proximalen Gallengangs an der Verengung zum dilatierten distalen Gallengang < 1/2 bei der Bildgebung oder als das Vorhandensein einer röhrenförmigen oder "türlückenähnlichen" Verengung bei Choledokoskopie. Die leichte bis mittlere Striktur wurde als Durchmesserverhältnis ≥ 1/2 bei der Bildgebung oder als membranöse Verengung unter Choledochoskopie definiert. Die Auflösung der Leberkanalverengung und die Steinräumung wurden durch intraoperative und postoperative Cholangioskopie und bildgebende Analysen bestimmt. Die Steinbeseitigungsrate wurde als der Anteil der Patienten definiert, die nach dem Abschlussverfahren keine Reststeine mehr hatten und während der Nachsorge keine Hepatolithiasis festgestellt hatten. Die Restriktionsresolutionsrate wurde definiert als der Anteil der Patienten ohne Hinweis auf eine gallenartige Striktur während der Nachbeobachtung nach dem letzten Eingriff. Der Rückfall von Steinen wurde definiert als der Anteil der Patienten, bei denen intrahepatische Gallengängsteine mehr als sechs Monate nach der endgültigen Behandlung während der Nachsorgephase bildgebend diagnostiziert wurden.

Sicherheitsbewertung
Unter den 25 Patienten hatte einer eine intraoperative Blutung. Bei der Choledochoskopie wurde die blutende Gallengangsschleimhaut lokal mit normaler Kochsalzlösung mit Noradrenalin gespült, was lokale Vasospasmen auslöste und die Blutung verringerte. Innerhalb von 24 Stunden nach dem Eingriff war die Abflussflüssigkeit aus dem Gallenwegsdrainagerohr hellgelb, ohne dass Blutflüssigkeit festgestellt wurde. Innerhalb eines Monats postoperativ traten bei den 25 Patienten insgesamt drei Komplikationen auf, darunter zwei Fälle von septischem Schock und ein Fall von chronischem Leberversagen. Nach der Behandlung, einschließlich Antiinfektionstherapie, Flüssigkeitsreanimation, Enzymhemmung, Säuresuppression und Fasten, zeigten alle Patienten eine Symptomverbesserung. Während der Nachbeobachtungsphase entwickelte nur einer der 25 Patienten drei Monate nach dem Eingriff ein Leberversagen. Alle Patienten, die in dieser Studie Komplikationen im Zusammenhang mit PTOBF hatten, erhielten täglich immunsuppressive Therapie. Das Auftreten von Komplikationen kann mit ihrem eigenen immunsuppressiven Status zusammenhängen oder auf eine Kombination aus dem PTOBF-Verfahren und der zugrunde liegenden Erkrankung der Patienten resultieren. Klinische, symptomatische und unterstützende Behandlungen wurden durchgeführt. Diese Studie sammelte rückwirkend Patientendaten.

Statistische Analyse
Die statistische Analyse wurde mit der Software SPSS 25.0 und SPSSAU durchgeführt. Normal verteilte kontinuierliche Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung (x̄ ± s) angegeben, und Vergleiche zwischen den Gruppen wurden mit dem gepaarten oder unabhängigen Stichproben-t-Test durchgeführt. Kategoriale Daten wurden als Häufigkeiten und Prozentsätze beschrieben, und Vergleiche zwischen den Gruppen wurden mit dem^χ-2-Test durchgeführt. Ein p-Wert < 0,05 galt als statistisch signifikant.

Ergebnisse

Charakteristika der Basispatienten
Insgesamt wurden 25 Patienten mit Gallenverengungen nach einer Lebertransplantation in diese Studie aufgenommen. Das Durchschnittsalter betrug (51,760 ± 15,954) Jahre. Unter ihnen hatten 22 Patienten anastomotische Strikturen des Gallengangs nach einer Lebertransplantation. Gallenverengungen traten mehr als 10 Jahre nach der Lebertransplantation bei 9 Patienten und innerhalb 5 Jahre nach der Lebertransplantation bei 11 Patienten auf. Es gab 18 Patienten mit schweren ...

Diskussion

Patienten mit Gallenverengungen und begleitenden Steinen nach einer Lebertransplantation zeigen häufig einen schlechten körperlichen Zustand und eine komplexe Gallenwegsanatomie, was typischerweise mehrere chirurgische Eingriffe erfordert und zu hohen Raten von Reststeinen führt. Folglich sind minimalinvasive Ansätze zur Linderung von Gallenverengungen und zur Beseitigung von Steinen als neue Generation von Behandlungsmethoden^{entstanden 13}. Mit technologischen For...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Abdominalsonde	Hitachi Aloka	5–1 MHz C25P	Verwendet in der Analyse
Gallenblasen-Ballon-Dilatationskatheter	Changmei Medical Equipment Co., Ltd.	6 mm × 6 cm	Verwendet bei chirurgischen Eingriffen
Zentralgelochter Punktionsführung/Zentralgelochte Nadelführung	Hitachi Aloka	0°-15°-30°	Verwendet in der Analyse
Farbdoppler-Ultraschall-Diagnosesystem	Hitachi Aloka	S-70	Verwendet in der Analyse
Elektrochirurgiesystem	HuTong	GD350-B	Verwendet bei chirurgischen Eingriffen
Fasziendilator	HuaMei	8 ~ 16 F	Verwendet bei chirurgischen Eingriffen
Hydrophiler Führungsdraht	COOK	0,035 Zoll × 150 cm	Verwendet bei chirurgischen Eingriffen
Intrakavitäre Spülpumpe	Jielun	NICHT VERFÜGBAR	Verwendet bei chirurgischen Eingriffen
Natriumchloridlösung	Sihao Pharmaceutical Co., Ltd.	100 mL	Verwendet bei chirurgischen Eingriffen
Pneumatischer intrakorporaler Lithotriptor	APL	APL-2	Verwendet bei chirurgischen Eingriffen
PTC-Nadel (Perkutane transhepatische Cholangiographie-Nadel)	COOK	18 G	Verwendet bei chirurgischen Eingriffen
Starrer Choledochskop	Richard Wolf GmbH	12 F × 33 cm	Verwendet bei chirurgischen Eingriffen
Steingreifzange	KangJi	5 F	Verwendet bei chirurgischen Eingriffen
Steinfangkorb	PuRuiXiSi	2,2Fr	Verwendet bei chirurgischen Eingriffen