Diagnostische Untersuchung des primären nebennieren, hochgradigen undifferenzierten pleomorphen Sarkoms, das sich zunächst als Hirnmetastase äußert

Zusammenfassung

Dieser Fall zeigt die diagnostische Bewertung und multidisziplinäre Behandlung primärer nebennierender hochgradiger undifferenzierter pleomorpher Sarkome, die zunächst mit Hirnmetastasen auftreten, und hebt diagnostische Herausforderungen, pathologische Charakterisierung, Behandlungsentscheidungen und Krankheitsprogression hervor.

Zusammenfassung

Das primäre adrenale hochgradige undifferenzierte pleomorphe Sarkom (UPS) ist eine außergewöhnlich seltene bösartige mesenchymale Neoplasie, und eine Präsentation mit Hirnmetastasen als Erstmanifestation ist noch seltener. Dieser Bericht hebt die diagnostische Evaluation und multidisziplinäre Behandlung eines Patienten hervor, der mit einer undifferenzierten Hirnmetastase und einer Nebennieren-Masse einhergeht. Eine 75-jährige Frau zeigte Sprachstörungen, kognitive Verlangsamung, Gedächtnisverlust, Ganginstabilität und Schwäche der rechten Seite. Gehirn-Computertomographie und kontrastverstärkte Magnetresonanztomographie zeigten eine linke Frontalläsion mit mehreren intrazerebralen Knoten. Die Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie zeigte zudem eine linke Nebennierenläsion und zusätzliche metastasierte Foci. Aufgrund des symptomatischen Masseneffekts wurde die Gehirnläsion operativ entfernt. Die anfängliche Pathologie deutete auf einen schlecht differenzierten bösartigen Tumor hin, und der Tumorursprung blieb nach der ersten immunhistochemischen Untersuchung ungewiss. Eine anschließende multidisziplinäre Überprüfung, serielle Nebennierenbildgebung, eine Nebennierenkern-Nadelbiopsie und vergleichende pathologische Untersuchung lenkten die Diagnose schrittweise auf ein hochgradiges, undifferenziertes Sarkom um, das morphologisch mit UPS übereinstimmt. Anschließend erhielt der Patient eine postoperative Hirnstrahlentherapie, eine auf Anthracyclin basierende Chemotherapie, zusätzliche systemische Therapie und eine lokale Behandlung für fortschreitende metastasierte Erkrankungen. Trotz multimodaler Behandlung entwickelte sich der Tumor schnell mit Oberschenkelmetastasen, beidseitiger Nebennierenbeteiligung, Skelettverbreitung und beidseitigen pathologischen Femurfrakturen. Der Patient starb schließlich an einer intrazerebralen Blutung. Dieser Fall erweitert das klinische Spektrum der primären Nebennieren-UPS und unterstreicht die Bedeutung einer dynamischen diagnostischen Neubewertung, mehrortiger Gewebeprobennahme, erweiterter immunhistochemischer Untersuchung und multidisziplinärer Zusammenarbeit bei der Bewertung undifferenzierter Hirnmetastasen, die mit einer Nebennierenmasse assoziiert sind.

Einleitung

Undifferenziertes pleomorphes Sarkom (UPS) ist ein hochgradiges bösartiges mesenchymales Neoplasma ^1,2. In ihrer Klassifikation von 2013 standardisierte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Terminologie der erstgenannten Entität malignes fibriöses Histiocytom und definierte UPS als eine Gruppe von undifferenzierten oder dedifferenzierten Weichteiltumoren ohne klare Differenzierungslinie ^3,4. UPS tritt am häufigsten in den tiefen Weichgeweben der Extremitäten, des Rumpfes und des Retroperitoneums auf und ist durch ausgeprägte Aggressivität gekennzeichnet, mit einem erheblichen Risiko für lokale Rückfälle und entfernte Metastasen trotz aktiver Behandlung⁵. Eine Langzeitstudie eines großen tertiären Versorgungszentrums zeigte, dass Lunge und Lymphknoten zu den häufigsten metastatischen Stellen von UPS⁶ gehören. Im Gegensatz dazu ist Nebennieren-UPS äußerst selten, und die derzeit verfügbaren Belege für primäre Nebennieren-UPS beschränken sich auf Einzelfallberichte und eine kleine Anzahl von Literaturübersichten 7,8,9,10.

Aufgrund seiner unspezifischen klinischen Darstellung und des Fehlens charakteristischer bildgebender Merkmale kann primäres Nebennieren-UPS leicht präoperativ falsch diagnostiziert werden, da Phäochromozytom, Nebennierenkarzinom (ACC), metastasierte Erkrankungen oder andere primäre Nebennierensarkome¹¹ und bösartige Nebennierentumoren häufig diagnostische Herausforderungen^{darstellen 12}. Eine genaue Klassifikation erfordert in der Regel die Integration von bildgebenden Befunden, endokriner Begutachtung, Histomorphologie und immunhistochemischen Ergebnissen und, wenn nötig, fachkundige Beratung oder wiederholte Gewebeproben, um den Tumorursprung zu klären^13,14. UPS macht etwa 10–20 % aller Fälle von Weichteilsarkomen (STS) aus, während Hirnmetastasen bei STS¹⁵ selten sind. Frühere Studien haben eine Inzidenz von nur ~0,6 % für Hirnmetastasen in STS¹⁶ gemeldet, was die außergewöhnliche Seltenheit der primären Nebennieren-UPS-Präsentation mit Hirnmetastasen weiter unterstreicht. Bemerkenswert ist, dass unter den derzeit verfügbaren Berichten zur primären Nebennieren-UPS nur zwei Publikationen dieselbe 44-jährige Frau mit einer primären Läsion aus der linken Nebenniere beschrieben, und während der ^6-monatigen Nachbeobachtung nach Behandlung wurde^keine metastasierte Erkrankung beobachtet.

Soweit wir wissen, wurde kein weiterer Fall von primärer Nebennieren-UPS, die zunächst mit Hirnmetastasen auftritt, berichtet. Dieser Bericht beschreibt den diagnostischen und klinischen Entscheidungsprozess eines Patienten mit primärer Nebennieren-UPS, dessen erste Manifestation eine Hirnmetastase war, und behandelt den Fall im Kontext der bestehenden Literatur. Neben klinischen Belegen für diese außergewöhnlich seltene Entität zeigt dieser Fall einen schrittweisen diagnostischen Weg für Patienten mit einer undifferenzierten Hirnmetastase und einer Nebennierenmasse.

Fallpräsentation:

Eine 75-jährige Frau zeigte zunächst Sprachstörungen und Schwäche der rechten Extremitäten. In den verfügbaren medizinischen Unterlagen wurden keine vorherige Malignität, Nebennierenerkrankung oder erbliches Tumorsyndrom dokumentiert. Der Patient hatte keine dokumentierten Symptome, die auf einen Überschuss von Nebennierenhormon hindeuteten, und verfügbare endokrin- und routinemäßige Laborergebnisse, einschließlich Elektrolytwerte, Schilddrüsenfunktionstests, Myokardenzymmessungen, Adrenokortikotropen Hormonspiegel und Cortisolspiegel, zeigten keine offensichtlichen Auffälligkeiten. Familien- und Rauchgeschichte wurden nicht dokumentiert. Kopf-Computertomographie (CT) und kontrastverstärkte Magnetresonanztomographie (MRT) zeigten eine linke Frontallappenmasse mit mehreren intrazerebralen Knoten, was auf eine bösartige Erkrankung hindeutet. Die Positronenemissionstomographie/CT (PET/CT) identifizierte zudem eine linke Nebennierenläsion, mehrere intracerebrale Massen und abnormale knochene Stoffwechselläsionen. Basierend auf Pathologie, Immunhistochemie und wiederholter fachkundiger Beratung lautete die endgültige Diagnose primäre adrenale hochgradige UPS mit Hirn- und Knochenmetastasen. Trotz multimodaler Behandlung, einschließlich Operationen, Chemotherapie, Strahlentherapie und gezielter Therapie, starb der Patient letztlich an einer intrazerebralen Blutung.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Der Patient zeigte zunächst Sprachstörungen, Gedächtnisabschwächung, kognitive Verlangsamung, Schwäche der rechten Seite und Ganginstabilität, was auf eine intrazerebrale Raumnutzungsläsion hindeutet. Ein kontrastverstärktes Hirn-MRT wurde durchgeführt, um die intrazerebrale Läsion zu charakterisieren (Abbildung 1A). Die Bildgebung zeigte eine Masse des linken Frontallappens mit mehreren intrazerebralen Knoten, was die Diagnose einer malignen neoplastischen Erkrankung unterstützt. Anschließend wurde PET/CT durchgeführt, um die primäre Läsion zu identifizieren und die systemische metastatische Ausbreitung zu bewerten (Abbildung 1B–1E). PET/CT zeigte eine hypermetabolische linke Nebennierenläsion, mehrere intrazerebrale Massen und abnormale metabolische Brennpunkte in den Wirbeln T12 und L4. Diese Ergebnisse begünstigten eine systemische Malignität mit Hirnmetastasen statt einer primären Neoplasie des zentralen Nervensystems.

Abbildung 1. Erste bildgebende Ergebnisse, die die intrazerebrale Läsion, die Nebennierenläsion und die metastasierende Erkrankung bei der Präsentation (27. November 2024) zeigen. (A) Kontrastverstärkte Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns, die eine ringverstärkende Läsion im linken Frontallappen (Pfeil) zeigt, assoziiert mit umgebendem Ödem und Masseneffekt. (B) Positronenemissions-Tomographie/Computertomographie (PET/CT) Fusionsbild, das eine hypermetabolische Läsion im linken Nebennierenbereich zeigt (Pfeil). (C) PET/CT-Fusionsbild, das eine hypermetabolische metastasierte Läsion im T12-Wirbelkörper zeigt (Pfeil). (D) PET/CT-Fusionsbild, das eine hypermetabolische metastasierte Läsion am L4-Wirbelkörper zeigt (Pfeil). (E) PET/CT-Fusionsbild des Gehirns zeigt eine erhöhte Stoffwechselaktivität in der Läsion des linken Frontallappens (Pfeil). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Da die Patientin fortschreitende neurologische Symptome zeigte und die intrazerebrale Läsion eine Massenwirkung ausübte, während sie die zugänglichste Stelle für die Entnahme diagnostischer Gewebe darstellte, unterzog sie sich einer mikroskopischen supratentorialen Kraniotomie mit Resektion des intracerebralen Tumors. Die postoperative Pathologie zeigte einen schlecht differenzierten bösartigen Tumor mit ausgedehnter Nekrose, der zunächst metastasiertes ACC bevorzugte. Die Immunhistochemie zeigte einen Ki-67-Markierungsindex von etwa 50 %, partielle Cytokeratin-(CK)-Positivität, fokale MelanA-Positivität und α-inhibin-Positivität, während steroidogener Faktor 1 (SF-1) negativ war. Gliale, melanozytische und die meisten neuroendokrinen Marker waren negativ. Weitere immunhistochemische Studien zeigten Vimentin-Positivität und verstreute S-100-Positivität, während Synaptophysin (Syn), α-Inhibin, Calretinin und Chromogranin A (CgA) negativ waren. Insgesamt fehlte dem Tumor eine stabile adrenokortikale oder neuroendokrine Differenzierung.

Während der Nachbeobachtung wurde ein linker Nebennierenknoten festgestellt und ein kontrastverstärktes Nebennieren-MRT durchgeführt, um das Fortschreiten der Läsion zu beurteilen. Am 9. Januar 2025 zeigte ein kontrastverstärktes Bauch-MRT einen linken Nebennierenknoten mit einer Größe von etwa 12,03 mm (Abbildung 2A). Das wiederholte MRT am 28. Februar 2025 zeigte eine Vergrößerung der Läsion auf etwa 26,14 mm (Abbildung 2B), was auf den Krankheitsfortschritt hinweist. Verfügbare endokrin-bezogene Laborergebnisse, einschließlich Elektrolytspiegel, Adrenokortikotropen Hormonspiegel und Cortisolspiegel, zeigten keine offensichtlichen Auffälligkeiten. Spezifische Plasma- oder Urinmetanephrin-/Katecholamintests auf Phäochromozytom wurden in den verfügbaren medizinischen Unterlagen nicht dokumentiert.

Abbildung 2. Serielle Magnetresonanztomographie zeigt das Fortschreiten der linken Nebennierenläsion. (A) Axialkontrastverstärkte abdominale Magnetresonanztomographie am 9. Januar 2025, die eine linke Nebennierenläsion mit einem maximalen Durchmesser von etwa 12,03 mm zeigt. (B) Folgeuntersuchung axialer kontrastverstärkter abdominaler Magnetresonanztomographie am 28. Februar 2025, die eine Vergrößerung der linken Nebennierenläsion auf etwa 26,14 mm zeigt, was auf Krankheitsprogression hinweist. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Die Immunhistochemie der Nebennierenbiopsie zeigte, dass die Tumorzellen negativ auf CK, Epithelmembranantigen (EMA), karzinoembryonales Antigen (CEA) und CK5/6 waren, was keinen Hinweis auf eine eindeutige epitheliale Differenzierung lieferte. Steroidogener Faktor 1 (SF-1), MelanA, α-inhibin und Calretinin waren negativ und sprachen gegen eine stabile adrenokortikale Differenzierung aus. Synaptophysin (Syn) und Chromogranin A (CgA) waren ebenfalls negativ, was eine neuroendokrine Differenzierung unwahrscheinlich macht. Das gepaarte Box-Gen 8 (PAX8), S100, Desmin und anaplastisches Lymphomkinase (ALK) waren negativ, während Maus Doppelminute 2 (MDM2) negativ war und cyclinabhängige Kinase 4 (CDK4) nur eine schwache Positivität zeigte, ohne eine spezifische Differenzierungslinie zu unterstützen. Die Färbung des Retikulins zeigte eine teilweise Zerstörung des Retikulinrahmens. Zusammen mit morphologischen Merkmalen und externer Beratung von Experten begünstigten diese Ergebnisse ein hochgradiges, undifferenziertes Sarkom. Die vergleichenden immunhistochemischen Befunde aus der Hirnläsion, der Nebennierenläsion und der rechten Oberschenkelläsion sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Exemplar	Positive Marker	Fokal/teil/gestreute positive Marker	Negative Marker	Interpretation
Hirnläsion	Ki-67 etwa 50 %; Vimentin positiv in weiteren Studien	CK-Teilpositivität; fokale MelanA-Positivität in der Erstbewertung; verstreute S-100-Positivität; Fokus-Syn-Positivität bei der Erstbewertung; α-inhibin-Positivität in der Erstbewertung, aber in weiteren Studien nicht reproduziert	GFAP, Olig-2, SOX10, HMB45, BRAF, TTF-1, CgA, SF-1, calretinin/CR, CD34, ERG, CD21, CD35	Schlecht differenzierter bösartiger Tumor ohne stabile Hinweise auf gliale, melanozytische, adrenokortikale oder neuroendokrine Differenzierung
Nebennierenläsion	Keine davon unterstützt eine bestimmte Differenzierungslinie	CDK4 schwache Positivität; CD31 beschränkt auf vaskuläre Färbungen; CD68 und CD163 Hintergrundpositivität	CK, EMA, CEA, CK5/6, MelanA, SF-1, α-inhibin, calretinin/CR, Syn, CgA, PAX8, S100, MDM2, desmin, ALK, CD30	Hochgradiges, undifferenziertes Sarkom bevorzugt; Keine eindeutige epitelielle, adrenokortikale, neuroendokrine, melanozytische oder muskuläre Differenzierung
Läsion am rechten Oberschenkel	Vimentin-positiv	CK-Fokalpositivität	MelanA, SF-1, α-inhibin, Syn, CgA, SMA, desmin, MyoD1, CD34, S100, MDM2, CDK4, CD163	Metastasierter, schlecht differenzierter bösartiger Tumor, der mit einer Metastase des Nebennierensarkoms übereinstimmt

Tabelle 1: Vergleichende immunhistochemische Profile der Läsionen im Gehirn, der Nebenniere und des rechten Oberschenkels. Immunhistochemische Befunde aus der Hirnläsion, der Nebennierenläsion und der rechten Oberschenkelläsion werden anhand der verfügbaren pathologischen Berichte und externen Beratungsergebnissen zusammengefasst. Fokale, partielle, schwache oder verstreute Färbungsmuster werden getrennt von diffuser Positivität präsentiert, da diese Ergebnisse keinen reproduzierbaren Beleg für eine spezifische Differenzierungslinie lieferten. CD31-Färbungen, die auf Gefäßstrukturen beschränkt sind, und Hintergrundfärbungen bei CD68 und CD163 wurden nicht als Hinweis auf eine Differenzierung der Tumor-Zelllinie interpretiert. Ki-67 wird als proliferativer Index angegeben. Zusammen unterstützten die immunhistochemischen Befunde keine eindeutige gliale, epitheliale, adrenokortikale, neuroendokrine, melanozytische oder myogene Differenzierung und begünstigten, zusammen mit morphologischen Befunden und klinischem Verlauf, die Diagnose eines hochgradigen, undifferenzierten pleomorphen Sarkoms. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Eine gezielte Next-Generation-Sequenzierung (NGS) des Tumorgewebes wurde mit einem Panel durchgeführt, das 1.066 tumorbezogene Gene umfasste. Der Test bewertete Einzelnukleotid-Varianten, kurze Einsätze/Deletionen, Kopienzahlvariationen und bekannte Fusionsgene. Der Tumor war mikrosatellitenstabil (MSS) und hatte eine geringe Tumormutationslast (TMB-L). Es wurden zwei Mutationen identifiziert: TP53 mit einer Variantenallelhäufigkeit von 20,5 % und plättchenabgeleiteter Wachstumsfaktorrezeptor alpha (PDGFRA) mit einer Variantenallelfrequenz von 3,5 %. Diese Ergebnisse lieferten zusätzliche Informationen zur Tumorbiologie. Die TP53-Veränderung entsprach der genomischen Instabilität, die häufig bei hochgradigen Sarkomen beobachtet wird, war jedoch nicht spezifisch für UPS oder den Ursprung der Nebennieren. Obwohl die PDGFRA-Veränderung auf eine mögliche Beteiligung der Rezeptor-Tyrosinkinase-Signalübertragung hindeutete, begrenzten ihre niedrige Allel-Variantenfrequenz und das Fehlen einer dokumentierten handlungsfähigen Hotspot-Mutation ihre klinische Bedeutung. Daher wurden die NGS-Ergebnisse als ergänzende Informationen und nicht als schlüssige diagnostische oder behandlungsgerichtete Evidenz betrachtet.

Nach einem Chemotherapiezyklus entwickelte der Patient eine zunehmend wachsende schmerzhafte Masse im rechten Oberschenkel. Das abdominale MRT zeigte eine weitere Vergrößerung der linken Nebennierenläsion mit einem maximalen Durchmesser von etwa 45,01 mm (Abbildung 3A). Ein gleichzeitiges axiales Bild zeigte eine beidseitige Nebennierenbeteiligung, ausgeprägter auf der linken Seite (Abbildung 3B). Das MRT des rechten Oberschenkels zeigte eine große Weichteilmasse im rechten Oberschenkelbereich. Im Kontext des klinischen Verlaufs und der pathologischen Befunde wurde diese Läsion als metastasiert betrachtet (Abbildung 3C). Die Kernnadelbiopsie der neu entwickelten rechten Oberschenkelläsion zeigte einen schlecht differenzierten bösartigen Tumor mit umfangreicher Nekrose. Die Immunhistochemie zeigte Vimentin-Positivität und fokale CK-Positivität, während adrenokortikale, neuroendokrine, myogene und andere linienspezifische Marker negativ waren. Es konnte keine eindeutige Unterscheidungslinie festgestellt werden.

Abbildung 3. Nachfolgende Magnetresonanztomographie zeigt das Fortschreiten einer Nebennierenerkrankung und die Entwicklung einer metastasierten Läsion am rechten Oberschenkel (27. April 2025). (A) Axiale abdominale Magnetresonanztomographie zeigt eine deutliche Vergrößerung der linken Nebennierenläsion mit einem maximalen Durchmesser von etwa 45,01 mm. (B) Axiale abdominale Magnetresonanztomographie, die eine bilaterale Nebennierenbeteiligung (Pfeile) zeigt, mit ausgedehnter Erkrankung auf der linken Seite. (C) Axiale Magnetresonanztomographie beider Oberschenkel, die eine große metastatische Weichteilläsion im rechten Oberschenkel/rechten Oberschenkelbereich zeigt (Pfeil). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Bildgebende Untersuchungen, die am 9. August 2025 durchgeführt wurden, zeigten einen weiteren Krankheitsfortschritt. Eine CT ohne Kontrast am Kopf zeigte, dass die zuvor beobachtete niedrigdichte Läsion im linken Frontallappen abgenommen hatte, aber eine neue niedrigdichte Läsion mit umgebendem Ödem im rechten Frontallappen festgestellt wurde (Abbildung 4A). Im Kontext der Anamnese des Patienten deutete dieser Befund auf eine neue intrazerebrale metastatische Läsion hin. Nicht-kontrastgebende abdominopelvische CT zeigte beidseitige pathologische Femurfrakturen, was auf tumorbedingte Knochenzerstörung hinweist (Abbildung 4C). Zusätzlich blieben beidseitige Nebennierenläsionen bestehen, wobei die linke Seite stärker betroffen war, und eine große tumoröse Läsion wurde im linken Psoasbereich festgestellt. Diese Läsion hatte undeutliche Ränder zu benachbarten Strukturen, was auf eine lokale Invasion oder Weichteilmetastase hindeutet (Abbildung 4B).

Abbildung 4. Bildgebung zeigt fortgeschrittenen Krankheitsfortschritt und skelettbedingte Komplikationen (9. August 2025). (A) Kopf-Computertomographie ohne Kontrast (CT), die eine neue niedrigdichte Läsion mit umgebendem Ödem im rechten Frontallappen zeigt, was mit einer neuen intrazerebralen metastatischen Läsion übereinstimmt. (B) CT des axialen Abdominopelvix zeigt eine große Läsion im linken Psoas-Bereich von etwa 61,06 × 88,38 mm, mit undeutlichen Rändern relativ zu benachbarten Strukturen, was auf eine lokale Invasion oder eine metastatische Beteiligung von Weichgeweben hindeutet. (C) Dreidimensionale CT-Rekonstruktion des Beckens und der beidseitigen Oberschenkelknochen, die beidseitige pathologische Femurfrakturen als Folge einer metastasierenden Erkrankung zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Basierend auf der anfänglichen neurologischen Präsentation, bildgebenden Hinweisen auf eine Nebennierenmasse mit multiortor metastasierter Erkrankung, konvergierenden pathologischen Befunden aus dem Gehirn und Nebennierenläsionen sowie wiederholten Expertenkonsultationen, die eine hochgradige mesenchymale Malignität belegten, lautete die endgültige Diagnose primäre adrenale hochgradige UPS, die zunächst mit Hirnmetastasen präsentiert wurde. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen umfassten adrenokortikales Sarkomatoidkarzinom, Hirnmetastasen durch ACC, andere metastasierte Sarkome, andere primäre hochgradige Nebennierenmalignitäten sowie metastasierte, nicht differenzierte bösartige Tumore unbekannter Herkunft im zentralen Nervensystem (Tabelle 2).

Differenzialdiagnose	Befunde, die die Berücksichtigung unterstützen	Befunde, die gegen diese Diagnose sprechen / endgültige Interpretation
Adrenokortikales Sarkomatoide Karzinom	Nebennierenregion mit weit verbreiteter metastasierter Erkrankung; Die anfängliche Hirnpathologie begünstigte ein metastasiertes Adrenokortikalkarzinom (ACC).	Die Nebennierenbiopsie zeigte keine stabile adrenokortikale oder epitheliale Differenzierung. SF-1, MelanA, α-inhibin, Calretinin/CR, CK, EMA, CEA und CK5/6 waren negativ. Wiederholte fachkundige pathologische Überprüfung begünstigte hochgradig Sarkom/UPS.
Hirnmetastasen durch ein Adrenokortikal Karzinom	Eine Hirnläsion trat in Verbindung mit einer linken Nebennierenmasse auf, weshalb ACC mit Hirnmetastasen eine wichtige erste Überlegung ist.	SF-1 war negativ. Die Expression von MelanA, α-Inhibin und Calretinin/CR war bei späteren Tests inkonsistent oder fehlte. Die endokrin-bezogenen Laborergebnisse waren unauffällig, und die integrierte Pathologie begünstigte hochgradige Sarkome.
Andere metastasierte Sarcome mit der Nebenniere	Hochgradige mesenchymale Morphologie und Multisite-Erkrankungen, die Gehirn, Nebennierenregion, Knochen und rechten Oberschenkel betreffen.	Die Nebennierenläsion wurde früh im Krankheitsverlauf erkannt und zeigte eine fortschreitende Vergrößerung. Es wurde keine alternative primäre Sarkomstelle bestätigt. Die multidisziplinäre Überprüfung bevorzugte primäres Nebennieren-UPS mit metastasierter Ausbreitung.
Weitere primäre hochgradige Nebennierenmalignitäten	Aggressiver Tumor in der Nebennierenregion mit schneller systemischer Progression.	Es wurde keine spezifische alternative Linie identifiziert. Syn, CgA, PAX8, S100, Desmin, ALK, MDM2 und andere linienassoziierte Marker waren negativ oder nicht diagnostisch. Die endgültige Diagnose blieb ein hochgradiges, undifferenziertes Sarkom durch Ausschluss.
Metastasierter, undifferenzierter bösartiger Tumor unbekannter Herkunft	Die anfängliche Hirnläsion war schlecht differenziert und der primäre Ort war unsicher.	Serielle Nebennierenbildgebung, Nebennierenbiopsie, vergleichende Pathologie, rechte Oberschenkelbiopsie, molekulare Tests und wiederholte Expertenüberprüfungen unterstützten primäre Nebennieren-UPS, die zunächst mit Hirnmetastasen aufwies.

Tabelle 2: Differenzielle diagnostische Überlegungen bei primären nebennieren, hochgradigen undifferenzierten pleomorphen pleomorphen Sarkoms, die sich zunächst als Hirnmetastase äußern. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen, die während der diagnostischen Untersuchung berücksichtigt wurden, werden zusammengefasst, zusammen mit den Hauptergebnissen, die jede Diagnose unterstützen und widersprechen. Die diagnostischen Unterscheidungen basierten auf klinischer Präsentation, seriellen Bildbefunden, Histopathologie, Immunhistochemie, molekularen Tests und wiederholter fachkundiger pathologischer Beratung. Insgesamt unterstützte das Fehlen einer stabilen adrenokortikalen, epithelialen, neuroendokrinen, melanozytischen, glialen oder myogenen Differenzierung zusammen mit den morphologischen Befunden und dem klinischen Verlauf die endgültige Diagnose eines primären nebennieren, hochgradigen pleomorphen pleomorphen Sarkom mit metastasierter Erkrankung. UPS, undifferenziertes pleomorphes Sarkom; ACC, Adrenokortikal Karzinom; CK, Cytokeratin; SF-1, steroidogener Faktor 1; IHC, Immunhistochemie. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Eine chronologische Zusammenfassung der wichtigsten diagnostischen Bewertungen, pathologischen Überprüfungen, molekularen Tests, Behandlungen, Krankheitsprogressionen, Skelettkomplikationen und des Endergebnisses ist in Tabelle 3 bereitgestellt.

Datum	Veranstaltung	Hauptbefund / Entscheidung
1. Oktober 2024	Erste Präsentation	Neurologische Symptome entwickelten sich, darunter Sprachstörungen, kognitive Verlangsamung, Ganginstabilität und Schwäche der rechten Seite.
25.–27. November 2024	Erste Bildgebung	Hersen-CT und MRT zeigten eine linke frontale Läsion mit mehreren intrazerebralen Knoten. PET/CT zeigte Läsionen, die die linke Nebennierenregion, das Gehirn, den T12-Wirbel und den L4-Wirbel betreffen.
29. November 2024	Hirntumorresektion	Es wurde eine chirurgische Entfernung der intrazerebralen Läsion durchgeführt. Die anfängliche Pathologie begünstigte metastasiertes Adrenokortikal Karzinom.
Dezember 2024–Januar 2025	Pathologische Überprüfung	Eine externe pathologische Beratung verlagerte den diagnostischen Eindruck schrittweise hin zu einem hochgradigen Sarkom.
3. Januar 2025	Gehirnstrahlentherapie	Die postoperative Hirnstrahlentherapie wurde eingeleitet.
9. Januar–28. Februar 2025	Serien-Nebennieren-MRT	Die linke Nebennierenläsion vergrößerte sich von etwa 12 mm auf 26 mm, was auf das Fortschreiten der Krankheit hinweist.
3.–24. März 2025	Nebennierenbiopsie und multidisziplinäre Überprüfung	Die Ergebnisse der Nebennierenbiopsie und die multidisziplinäre Übersicht begünstigten ein hochgradiges Sarkom, das morphologisch mit UPS übereinstimmt.
24. März 2025	Molekulare Tests	NGS zeigte einen mikrosatellitenstabilen Status (MSS), eine geringe Tumormutationslast (TMB-L), eine TP53-Mutation und eine PDGFRA-Mutation.
2. April 2025	Erstlinien-Chemotherapie	Liposomales Doxorubicin plus Ifosfamid wurde als systemische Erstlinientherapie verabreicht.
April–Mai 2025	Krankheitsverlauf	Fortschreitende Nebennierenerkrankung sowie Metastasen am rechten Oberschenkel/Oberschenkel wurden festgestellt. Die Biopsie am rechten Oberschenkel unterstützte ein metastasiertes Nebennierensarkom.
21. Mai 2025	Zweitlinientherapie	Gemcitabin sowie Nab-Paclitaxel und lokale Tomotherapie wurden eingeleitet.
Ende Mai 2025	Behandlungsunterbrechung	Die Behandlung wurde wegen Müdigkeit, Durchfall, schlechter oraler Aufnahme und Myelosuppression Grad III unterbrochen.
Anfang Juni 2025	Zielgerichtete Therapie	Die orale Anlotinib wurde nach der hämatologischen Erholung eingeleitet. Eine Verbesserung der Schmerzen im rechten Oberschenkel wurde dokumentiert.
25. August – 25. August	Skelettkomplikationen	Beidseitige pathologische Femurfrakturen wurden mit Femurarterienembolisierung, innerer Fixation, Kurettage, Knochenklementfüllung und Radiofrequenzablation behandelt.
5. September 2025	Endergebnis	Der Patient starb an intrazerebraler Blutung in einem örtlichen Krankenhaus.

Tabelle 3: Chronologische Zusammenfassung diagnostischer Bewertungen, Behandlungen, Krankheitsverlauf, Skelettkomplikationen und Endergebnis. Diese Tabelle fasst die wichtigsten klinischen Ereignisse von der ersten neurologischen Präsentation des Patienten bis zum Endergebnis zusammen. Zu den wichtigsten Ereignissen gehören diagnostische Bildgebung, neurochirurgische Resektion, pathologische Überprüfung, Nebennierenbiopsie, molekulare Tests, systemische Therapie, Strahlentherapie, Entwicklung metastasierender Erkrankungen, Skelettkomplikationen, orthopädische Eingriffe und Tod durch intrazerebrale Blutungen. Der Zeitstrahl veranschaulicht den sequentiellen diagnostischen Neubewertungs- und Entscheidungsprozess der Behandlung, der letztlich zur Diagnose eines primären adrenalen hochgradigen undifferenzierten pleomorphen pleomorphen Sarkoms führte, das zunächst mit Hirnmetastasen auftritt. Daten werden gemäß den verfügbaren rückwirkenden medizinischen Unterlagen angegeben; Einige Verfahrensdetails und genaue Bewertungszeitpunkte waren nicht vollständig abrufbar. PET/CT, Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie; MRT, Magnetresonanztomographie; CT, Computertomographie; NGS, Next-Generation-Sequencing; MSS, Mikrosatellitenstabil; TMB-L, geringe Tumormutationsbelastung; UPS, undifferenziertes pleomorphes Sarkom. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Nachdem die diagnostische Richtung klarer wurde, richtete sich das Management zunächst auf die symptomatischen Hirnmetastasen, um neurologische Symptome zu lindern, den Masseneffekt zu reduzieren und ausreichendes Gewebe für die pathologische Begutachtung zu erhalten. Anschließend wurde eine lokale postoperative Hirnbehandlung durchgeführt, um die intrazerebrale Kontrolle zu verbessern. Als sich die Diagnose zunehmend hin zu einem hochgradigen Sarkom verlagerte, wurde die Behandlung auf eine systemische Strategie auf Basis des Weichteilsarkoms ausgerichtet, zusammen mit lokaler Intervention für fortschreitende Läsionen. Aufgrund der Aggressivität, des schnellen Fortschreitens und der frühen Multiorgan-Verbreitung des Tumors war die Behandlung palliativ und konzentrierte sich auf die Verzögerung des Fortschreitens, die Kontrolle der Symptome und die Erhaltung der Lebensqualität. Das Vorhandensein von Hirn- und Knochenmetastasen bei der Erststadienphase deutete von Anfang an auf eine nicht-heilende Behandlungsabsicht hin. Die Behandlung wurde im Mai 2025 überwiegend palliativ nach einer raschen systemischen Progression, als der Patient eine schmerzhafte metastasierte Erkrankung am rechten Oberschenkel und Oberschenkel, fortschreitende Nebennierenläsionen, Leistungsnachlassen, Durchfall, schlechte orale Aufnahme und Myelosuppression Grad III während der Zweitlinien-Chemoradiotherapie entwickelte. In den verfügbaren medizinischen Unterlagen wurde keine formelle Palliativbehandlungsberatung dokumentiert.

Protokoll

Dieser rückwirkende Einzelpatienten-Fallbericht wurde vom Ethikausschuss des Qingdao Central Hospital, University of Health and Rehabilitation Sciences (Ethikgenehmigung/Meinung Nr. [Y]KY202603601; Akzeptanz Nein. KY202603601). Der Ausschuss bestätigte, dass der Bericht den institutionellen ethischen Anforderungen entsprach und genehmigte seine Veröffentlichung. Eine schriftliche informierte Einwilligung für die Veröffentlichung der klinischen Informationen und der begleitenden Bilder wurde vom Rechtsvertreter des Patienten eingeholt. In diesem Bericht wurden keine identifizierbaren persönlichen Informationen offengelegt.

1. Chirurgische Behandlung der symptomatischen Hirnmetastasen

1. Erste klinische Beurteilung
   1. Der Patient zeigte Sprachstörungen, kognitive Verlangsamung, Gedächtnisverlust und Schwäche der rechten Extremitäten.
   2. Kopf-CT und kontrastverstärktes Hirn-MRT zeigten eine linke Frontallappen-Masse mit mehreren intrazerebralen Knötchen, was auf eine bösartige Erkrankung hindeutet.
   3. Die chirurgische Kandidatur wurde anhand fortschreitender neurologischer Symptome, radiologischer Hinweise auf eine chirurgisch zugängliche dominante linke Frontalläsion mit intracerebraler Massenwirkung, der Notwendigkeit einer Gewebediagnose und dem Fehlen offensichtlicher Kontraindikationen für eine Operation bestimmt.
   4. Die klinische Behandlung konzentrierte sich zunächst auf die symptomatische Hirnmetastase aufgrund des Vorhandenseins neurologischer Symptome und des intracerebralen Masseneffekts.
2. Chirurgische Entfernung der intrazerebralen Läsion
   1. Die chirurgische Eignung wurde anhand des neurologischen Zustands des Patienten, des Vorhandenseins fortschreitender Symptome und des intrazerebralen Masseneffekts, der Zugänglichkeit der dominanten linken Frontalläsion, des Bedarfs an ausreichendem Gewebe für die pathologische Diagnose, der Toleranz gegenüber Vollnarkose und routinemäßigen präoperativen Untersuchungen bewertet, einschließlich vollständiger Blutbild, Gerinnungsfunktion, Leber- und Nierenfunktion sowie Elektrolyten.
   2. Vor dem Eingriff wurden keine absoluten Kontraindikationen für eine Operation festgestellt.
   3. Unter Vollnarkose wurde eine mikroskopische supratentoriale koronale Kraniotomie zur Resektion des intrazerebralen Tumors durchgeführt.
   4. Das chirurgische Ziel war eine maximal sichere Entfernung der dominanten symptomatischen Läsion, um den Masseneffekt zu verringern, neurologische Symptome zu lindern und genügend Gewebe für eine pathologische Diagnose zu erhalten.
   5. Das entfernte Tumorgewebe wurde einer routinemäßigen histopathologischen Untersuchung und immunhistochemischen Analyse unterzogen.
   6. Nach der Einleitung der Vollnarkose wurde der Patient in die Rückenposition gelegt, wobei der Kopf etwa um 10° leicht angehoben war.
   7. Basierend auf präoperativer Bildgebung wurden ein koronaler Kopfhautschnitt und eine linke Frontalkraniotomie durchgeführt und ein etwa 7 cm × 10 cm großer linker Frontallappe entfernt.
   8. Die Tumorresektion wurde unter einem ZEISS K900-Operationsmikroskop durchgeführt. Ein weicher, dunkelbrauner, mäßig vaskulärer Tumor wurde unter dem linken Frontallinde identifiziert und entlang seines Rand unter mikroskopischer Visualisierung seziert, wobei benachbartes kortikales Gewebe erhalten und Venen nach Möglichkeit entwässert wurden.
   9. Das Ausmaß der Resektion wurde durch eine intraoperative mikroskopische Untersuchung und eine postoperative Schädel-CT beurteilt.
   10. Das entfernte Gewebe wurde einer routinemäßigen pathologischen Untersuchung unterzogen, einschließlich Formalinfixierung, Paraffineinbettung, Hämatoxylin- und Eosinfärbung sowie immunhistochemischer Analyse.
   11. Die verfügbare Operationsunterlagen dokumentierten die Nutzung eines Neuronavigationssystems nicht.
   12. Die pathologischen Befunde aus dem entfernten Gewebe wurden zur Steuerung der anschließenden systemischen Diagnostik und Behandlungsplanung verwendet.
3. Postoperative Begutachtung
   1. Der neurologische Status wurde während routinemäßiger postoperativer Überwachung durch klinische Untersuchung am Bett bewertet, einschließlich Bewusstseinsniveau, Sprachfunktion, kognitiver Reaktion und motorischer Funktion der Extremitäten.
   2. Die verfügbaren Unterlagen dokumentierten postoperative Verbesserungen des Bewusstseins, der Sprachfunktion und der rechten motorischen Aktivität.
   3. Exakte postoperative Beurteilungszeitpunkte und standardisierte neurologische Skalenwerte waren nicht vollständig aus den retrospektiven medizinischen Unterlagen abrufbar.
   4. Im Vergleich zum Ausgangszustand wurde eine Verbesserung des Bewusstseins, der Sprachfunktion und der rechten motorischen Aktivität beobachtet, was auf einen kurzfristigen symptomatischen Nutzen nach der Resektion der intrazerebralen Läsion hindeutet.

2. Postoperative lokale Behandlung der Hirnmetastasen

1. Postoperative Strahlentherapieplanung
   1. Die postoperative Hirnstrahlentherapie wurde am 3. Januar 2025 nach einer chirurgischen Entfernung der intrazerebralen Läsion eingeleitet, um die lokale Kontrolle zu verbessern und das Risiko einer intrazerebralen Progression zu verringern.
   2. Die Strahlentherapie erfolgte über eine Tomotherapie-Plattform.
   3. Die Behandlungsplanung basierte auf postoperativen Hirnbildgebungen und Strahlentherapie-Simulationsdaten.
   4. Die Strahlentherapieplanung erfolgte mit dem Accuray Precision Treatment Planning System, Version 2.0.1.1.
   5. Die Strahlentherapie wurde mit einem Radixact X5 Treatment Delivery System, einer helikalen Tomotherapie-Plattform, durchgeführt.
   6. Detaillierte Informationen zur Immobilisierungsmethode und zum Bild-Orientierungsprotokoll waren aus den verfügbaren retrospektiven medizinischen Unterlagen nicht vollständig abrufbar.
   7. Die verschriebene Dosis betrug 52,5 Gy in 15 Fraktionen von je 3,5 Gy, die 95 % des geplanten Bruttotumorvolumens (PGTV) zugeführt wurden.
   8. Die Zielvolumenabgrenzung basierte auf postoperativen Hirnbildgebungen, präoperativen kontrastverstärkten MRT-Befunden, der Resektionshöhle und sichtbaren intrazerebralen metastasierenden Erkrankungen.
   9. Das PGTV wurde gemäß institutioneller Strahlentherapiepraxis erstellt, um Setup-Unsicherheiten zu berücksichtigen.
   10. Die Dosisauswahl basierte auf der postoperativen Hirnmetastase, dem Bedarf an lokaler intrazerebraler Kontrolle, der Lage der Läsion, der erwarteten Toleranz des angrenzenden normalen Hirngewebes und dem allgemeinen metastasierenden Krankheitszustand des Patienten.
   11. Detaillierte Dosis-Einschränkungsparameter, Ziel-Marge-Definitionen und Zielabgrenzungs-Workflow waren nicht vollständig aus den verfügbaren retrospektiven medizinischen Unterlagen abrufbar.
2. Behandlungsüberwachung
   1. Der Patient wurde während der gesamten Strahlentherapie auf Behandlungstoleranz und neurologische Komplikationen überwacht.
   2. Die Überwachung umfasste die Basisuntersuchung der neurologischen Untersuchung vor der Strahlentherapie sowie eine routinemäßige klinische Untersuchung während der Behandlung während des Strahlentherapiekurses.
   3. Eine symptomausgelöste Neubewertung wurde durchgeführt, wenn neue oder sich verschlechternde neurologische Symptome auftraten.
   4. Die Beurteilung konzentrierte sich auf das Bewusstseinsniveau, die Sprachfunktion, die motorische Funktion der Extremitäten, Kopfschmerzen, Erbrechen, Krampfanfälle und andere Anzeichen von intrazerebralem Ödem oder akuter neurologischer Verschlechterung.
   5. Detaillierte standardisierte Beurteilungsskalen und genaue Beurteilungsdaten waren nicht vollständig aus den verfügbaren retrospektiven Krankenakten abrufbar.
   6. Während der Behandlung wurden keine schweren akuten neurologischen Komplikationen dokumentiert, die einen sofortigen Abbruch der Strahlentherapie erforderlich machten.

3. Systemische Erstlinientherapie

1. Behandlungsauswahl
   1. Die pathologische Überprüfung und interdisziplinäre Untersuchung verlagerten den diagnostischen Eindruck schrittweise von einem bösartigen Tumor möglichen Nebennyrekortikals zu einem hochgradigen Sarkom, das morphologisch mit UPS übereinstimmt.
   2. Die Behandlungsauswahl wurde durch multidisziplinäre Beratung nach Integration der Hirnläsionspathologie, des Fortschreitens der Nebennierenläsion, der Nebennierenbiopsie und der externen pathologischen Überprüfung diskutiert.
   3. Da der Tumor letztlich als hochgradiges Weichteilsarkom mit aggressivem metastasiertem Verhalten betrachtet wurde, wurde ein sarkombasiertes systemisches Regime mit Anthracyclin und Ifosfamid als erste systemische Therapie ausgewählt.
   4. Das Behandlungsziel war Krankheitskontrolle und Symptomlindierung statt Heilung.
   5. CT-geführte perkutane Kernnadelbiopsie der Nebennierenläsion wurde durchgeführt, um Tumorgewebe für histopathologische, immunhistochemische und molekulare Analysen zu gewinnen.
   6. Präverfahrens-CT-Bilder wurden überprüft, um eine sichere Stichroute auszuwählen und benachbarte größere Gefäße und Organe zu vermeiden.
   7. Unter CT-Anleitung wurden zwei Kerngewebeproben aus der Nebennierenläsion mit einer 18-Gauge-Biopsiepistole entnommen.
   8. Das gewonnene Nebennierengewebe wurde der Formalinfixierung, der Paraffineinbettung, der Färbung von Hämatoxylin und Eosin sowie der immunhistochemischen Analyse unterzogen.
   9. Zusätzliches Gewebe wurde für die Next-Generation-Sequenzierung verwendet, wenn genügend Material verfügbar war.
   10. Die Überwachung nach der Biopsie erfolgte gemäß institutioneller Praxis, einschließlich der Beobachtung von Blutungen an der Stichstelle, Bauch- oder Flankenschmerzen sowie weiteren verfahrensbedingten Komplikationen.
   11. Das Tumorgewebe wurde einer gezielten Next-Generation-Sequenzierung mit einem tumorbezogenen Panel von 1.066 Genen von Nanjing Geneseeq Technology Inc., China, durchgeführt.
   12. Detaillierte Informationen zur DNA-Extraktion, zum Modell des Sequenzierungsinstruments, zur Bioinformatik-Pipeline, zu Variantenaufrufkriterien und zu Berichtsschwellenwerten waren in den retrospektiven klinischen Unterlagen nicht vollständig verfügbar.
   13. Eine histopathologische und immunhistochemische Untersuchung wurde an Tumorproben durchgeführt, die aus der intrazerebralen Läsion, der Nebennierenläsion und den metastatischen Stellen gewonnen wurden.
   14. Die Gewebeverarbeitung erfolgte mit einem automatisierten, geschlossenen Gewebeprozessor, Histo-Tek VP1, gefolgt von Paraffin-Einbettungen, Schnitten sowie Hämatoxylin- und Eosinfärbung.
   15. Die immunhistochemische Färbung wurde mit einem automatisierten immunhistochemischen Färbungssystem BenchMark ULTRA PLUS durchgeführt.
   16. Die für den diagnostischen Vergleich verwendeten immunhistochemischen Marker sind in Tabelle 1 zusammengefasst, und die Ergebnisse wurden von Pathologen in Zusammenhang mit Histomorphologie und klinischer Bildgebung interpretiert.
2. Chemotherapie-Verabreichung
   1. Die Erstlinien-Chemotherapie bestand aus liposomalem Doxorubicin, das am ersten Tag 30 mg und Ifosfamid mit 1 g an den Tagen 2–5 für einen Behandlungszyklus verabreicht wurde.
   2. Das Regime wurde als systemische Behandlung auf Basis von Weichteilsarkomen ausgewählt, nachdem eine multidisziplinäre und pathologische Überprüfung eine hochgradige Sarkomdiagnose unterstützte.
   3. Die Behandlungstoleranz wurde anhand klinischer Symptome, Leistungsstatus, vollständiger Blutbild, Leber- und Nierenfunktion sowie Elektrolytüberwachung bewertet.
   4. Unterstützende Betreuung, einschließlich antiemetikaler Behandlung, Flüssigkeitszufuhr und Laborüberwachung, wurde gemäß institutioneller Praxis angeboten.
   5. Die genauen Namen der unterstützenden Medikationen, das geplante Zyklusintervall und die formalen Dosierungsanpassungskriterien waren aus den verfügbaren retrospektiven medizinischen Unterlagen nicht vollständig abrufbar.
   6. Der Patient wurde während der Chemotherapie auf die Behandlungsreaktion und Nebenwirkungen überwacht.
   7. Die Reaktionsbewertung basierte auf klinischen Symptomen, körperlicher Untersuchung und Folgebildgeben, wenn ein Krankheitsprogression vermutet wurde oder neue Symptome auftraten.
   8. Die Sicherheitsüberwachung umfasste die Beurteilung von Magen-Darm-Symptomen, oraler Aufnahme, Leistungszustand, vollständigem Blutbild, Leber- und Nierenfunktion sowie Elektrolyten.
   9. Ein fester Bildablauf und standardisierte Bewertungskriterien wie RECIST-basierte Messungen wurden in den verfügbaren retrospektiven Krankenakten nicht vollständig dokumentiert.

4. Systemische Zweitlinientherapie und gezielte Therapie

1. Bewertung des Krankheitsverlaufs
   1. Der Patient entwickelte nach Abschluss der Erstlinien-Chemotherapie eine zunehmend wachsende schmerzhafte Masse im rechten Oberschenkel.
   2. Der Krankheitsverlauf wurde mittels Symptombewertung, körperlicher Untersuchung und Nachsorgebildgebung bewertet.
   3. Am 27. April 2025 zeigte ein MRT des rechten Oberschenkels eine Masse im rechten Femoralbereich, die im klinischen Kontext mit einer metastasierenden Erkrankung übereinstimmt.
   4. Eine weitere metastasierte Beteiligung wurde in der rechten femoralen Medullarhöhle, dem rechten medialen Femurkondylus und mehreren Läsionen in der linken Femoralmedullarhöhle festgestellt.
   5. Eine wiederholte Nebennieren-MRT am selben Tag zeigte ein weiteres Fortschreiten beidseitiger Nebennierentumore, überwiegend auf der linken Seite, wobei die größte Läsion etwa 45 mm maß.
   6. Diese Befunde, zusammen mit der neuen schmerzhaften Weichteilmasse und der multifokalen Knochenbeteiligung, wurden als systemischer Krankheitsprogression und Behandlungsversagen nach der Erstlinien-Chemotherapie interpretiert.
   7. Formelle RECIST-basierte Messungen und ein vorgegebener Bildgebungs-Antwort-Plan wurden in den verfügbaren retrospektiven medizinischen Unterlagen nicht vollständig dokumentiert.
2. Verabreichung der Second-Line-Chemotherapie
   1. Die Second-Line-Chemotherapie wurde mit Gemcitabin, das an den Tagen 1 und 8 in 1,4 g verabreicht wurde, sowie mit nanopartikelgebundenem albumingebundenem Paclitaxel (nab-paclitaxel) mit 200 mg an den Tagen 2 und 9 eingeleitet.
   2. Dieses Regime wurde nach Fortschreitung nach anthracyclin- und ifosfamidhaltiger Erstlinien-Chemotherapie ausgewählt.
   3. Das Behandlungsziel war es, schnell fortschreitende metastasiertes hochgradiges Sarkom zu kontrollieren und tumorbedingte Symptome zu lindern.
   4. Die Behandlung wurde nach institutioneller onkologischer Praxis im Kontext fortschreitender metastasierter Erkrankungen ausgewählt.
   5. Die unterstützende Versorgung umfasste klinische Überwachung, Laborüberwachung, Behandlung von Antiemetika, Ernährungsunterstützung bei Bedarf und hämatologische Unterstützung bei Zytopenie.
   6. Die geplante Zykluslänge, detaillierte Namen der unterstützenden Medikamente und die formalen Kriterien zur Dosisänderung waren nicht vollständig aus den verfügbaren retrospektiven medizinischen Unterlagen abrufbar.
   7. Behandlungsreaktion und Nebenwirkungen wurden mittels klinischer Symptombewertung, körperlicher Untersuchung, Leistungsstatusbewertung, Labortests und klinisch angezeigter Nachsorge überwacht.
   8. Die Sicherheitsüberwachung umfasste die Beurteilung von Müdigkeit, gastrointestinalen Symptomen, oraler Aufnahme, vollständigem Blutbild, Leber- und Nierenfunktion sowie Elektrolyten.
   9. Da der Patient während der Second-Line-Chemoradiotherapie eine schnelle klinische Verschlechterung erlebte, wurde die Reaktionsbewertung nach dem klinischen Verlauf und symptomausgelösten Bildgebung durchgeführt, anstatt nach einem festen RECIST-basierten Bildschema.
   10. Ein vorab festgelegtes Bildgebungsintervall und ein standardisierter Ablauf-Bewertungsplan wurden in den verfügbaren retrospektiven medizinischen Unterlagen nicht vollständig dokumentiert.
3. Lokale Strahlentherapie bei fortschreitenden metastasierten Läsionen
   1. Lokale Tomotherapie (TOMO) wurde an der Nebennierenläsion und der metastasierten Läsion am rechten Oberschenkel verabreicht.
   2. Die Behandlungsplanung basierte auf Strahlentherapie-Simulationsdaten zusammen mit diagnostischen Bildgebung der Nebennieren- und rechten Oberschenkelläsionen.
   3. Makrostreue Tumorziele wurden anhand der sichtbaren Erkrankung in bildgebender und institutioneller Strahlentherapie abgegrenzt.
   4. Detaillierte Informationen zum Tomotherapie-Plattformmodell, zur Version des Behandlungsplanungssystems, zur Immobilisierungsmethode, zum Zielabgrenzungsablauf, zu Organ-im-Risiko-Einschränkungen und Bildleitverfahren waren nicht vollständig aus den verfügbaren retrospektiven medizinischen Unterlagen abrufbar.
   5. Die verschriebenen Dosen betrugen 95 % PGTV 1 (PGTV1) 55 Gy in 25 Fraktionen von 2,2 Gy und 95 % PGTV 2 (PGTV2), 50 Gy in 25 Fraktionen von 2,0 Gy.
   6. Die Zielvolumenabgrenzung basierte auf groben metastasierenden Erkrankungen, die auf diagnostischen Bildgebungs- und Strahlentherapie-Simulationsbildern identifiziert wurden.
   7. PGTVs wurden nach institutioneller Praxis erstellt, um die Einrichtungsunsicherheit und das lokale Ausmaß der Krankheit zu berücksichtigen.
   8. Die Dosisauswahl basierte auf der palliativen Absicht der Behandlung, dem Bedarf an lokaler Kontrolle fortschreitender Nebennieren- und rechten Oberschenkelläsionen, der erwarteten normalen Gewebetoleranz und dem allgemeinen metastasierenden Zustand des Patienten.
   9. Detaillierte Margendefinitionen und Dosisbeschränkungsparameter waren aus den verfügbaren retrospektiven Krankenakten nicht vollständig abrufbar.
4. Verabreichung gezielter Therapie
   1. Die Behandlung wurde anschließend auf orales Anlotinib mit 10 mg an den Tagen 1–14 eines dreiwöchigen Behandlungszyklus angepasst.
   2. Anlotinib wurde nach rascher systemischer Progression, Intoleranz gegenüber fortgesetzter kombinierter Chemoradiotherapie, nachlassendem körperlichem Zustand und dem Bedarf an einer oralen systemischen Behandlungsoption mit möglicher Aktivität bei fortgeschrittenem Weichteilsarkom ausgewählt.
   3. Die Behandlungsauswahl erfolgte in erster Linie durch den Krankheitsverlauf, den klinischen Zustand und das multidisziplinäre therapeutische Urteil und nicht durch eine eindeutige, umsetzbare molekulare Veränderung.
   4. Die verfügbaren molekularen Befunde, einschließlich TP53- und PDGFRA-Veränderungen, wurden als ergänzende Informationen zur Tumorbiologie betrachtet und nicht als schlüssige Biomarker für die Anlotinib-Therapie interpretiert.
   5. Nach der Anpassung der Behandlung wurde eine Verbesserung der Schmerzsymptome beobachtet.
   6. Die Verbesserung der Schmerzsymptome wurde klinisch anhand der vom Patienten gemeldeten Schmerzen am rechten Oberschenkel und der routinemäßigen Symptombeurteilung während der Nachsorge bewertet.
   7. Die verfügbaren Unterlagen dokumentierten eine verringerte Schmerzen am rechten Oberschenkel nach Beginn von Anlotinib.
   8. Ein standardisierter Schmerzwert, eine Schmerzaufnahme oder eine Lebensqualitätsskala wurden in den verfügbaren retrospektiven medizinischen Unterlagen nicht vollständig dokumentiert.

5. Behandlungsbedingte Nebenwirkungen und unterstützende Versorgung

1. Bewertung behandlungsbedingter Nebenwirkungen
   1. Während der Strahlen- und Chemotherapie entwickelte der Patient ausgeprägte Müdigkeit, Durchfall, schlechte orale Aufnahme und Myelosuppression des Grade-III-Grades, was sich in einer Reduktion der weißen Blutkörperchen-, Neutrophil- und Blutplättchenzahlen äußerte.
   2. Unerwünschte Ereignisse und Myelosuppression wurden nach institutioneller klinischer Toxizitätsbewertung unter Verwendung der Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)-basierter Terminologie klassifiziert.
   3. Die Klassifikation Grad III basierte auf der dokumentierten Schwere hämatologischer Auffälligkeiten, darunter Leukopenie, Neutropenie und Thrombozytopenie.
   4. Hämatologische und klinische Parameter wurden während der Behandlung mittels vollständiger Blutbildwerte, klinischer Symptombewertung, oraler Aufnahmeuntersuchung und Leistungsbeobachtung überwacht.
   5. Die therapiebedingte Toxizität wurde anhand neuer oder sich verschlechternder klinischer Symptome festgestellt, darunter Müdigkeit, Durchfall, schlechte orale Aufnahme und abnormale Laborbefunde, insbesondere Rückgänge der weißen Blutkörperchen-, Neutrophilen- und Thrombozytenzahlen.
   6. Die verfügbaren Unterlagen dokumentierten eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 1,48 × 10⁹/L, eine Neutrophilenzahl von 1,00 × 10⁹/L sowie eine Thrombozytenzahl von 39 × 10⁹/L während der Behandlung.
   7. Der genaue Laborüberwachungsplan und alle Beurteilungsdaten waren nicht vollständig aus den verfügbaren retrospektiven medizinischen Unterlagen abrufbar.
2. Unterstützende Pflege
   1. Die unterstützende Behandlung umfasste leukozytenstimulierende Therapie, thrombozytenunterstützende Behandlung, Ernährungsunterstützung und symptomatische Behandlung.
   2. Diese Interventionen wurden nach der Entwicklung von klinisch signifikanter Müdigkeit, Durchfall, schlechter oraler Aufnahme und Myelosuppression Grad III während kombinierter Zweitlinien-Chemotherapie und lokaler Strahlentherapie durchgeführt.
   3. Die örtliche Strahlentherapie wurde aufgrund nachlassender körperlicher Erkrankung und hämatologischer Toxizität ausgesetzt.
   4. Spezifische Namen der unterstützenden Medikamente, Dosierungen, Verabreichungsdauer, Transfusionsdetails und formale Behandlungsschwellenwerte wurden in den verfügbaren retrospektiven Krankenakten nicht vollständig dokumentiert.
   5. Der klinische Status wurde nach unterstützender Behandlung durch Symptombewertung, körperliche Zustandsbeurteilung, orale Überwachung und wiederholte hämatologische Tests neu bewertet.
   6. Die Myelosuppression Grad III galt als am wahrscheinlichsten behandlungsbedingt, da sie während der kombinierten Chemotherapie und Strahlentherapie auftrat und sich nach hämatologischer Unterstützung und Behandlungsunterbrechung verbesserte.
   7. Ein multifaktorieller Beitrag konnte jedoch nicht ausgeschlossen werden, da der Patient eine aggressive disseminierte Erkrankung, eine metastasierte Beteiligung von Knochen, einen abnehmenden Ernährungszustand und einen schlechten allgemeinen Zustand hatte.
   8. Daher wurde die Myelosuppression überwiegend als behandlungsbedingt interpretiert, mit möglichen krankheits- und erkrankungsbedingten Faktoren.

6. Behandlung von Komplikationen im Zusammenhang mit Knochenmetastasen

1. Beurteilung von Skelettkomplikationen
   1. Beidseitige pathologische Femurfrakturen wurden während des Krankheitsverlaufs festgestellt, was auf eine verschlechternde skelettale metastasierte Belastung und schwere knochenbedingte Komplikationen hinweist.
   2. Das Fortschreiten der Skeletterkrankungen wurde mittels Symptombewertung, körperlicher Untersuchung und bildgebender Untersuchung bewertet.
   3. Der Patient kam nach einem Sturz zu Hause mit starken beidseitigen Oberschenkelschmerzen und eingeschränkter Beweglichkeit vor.
   4. Eine Notfall-CT von Bauch- und Beckenuntersuchungen zeigte beidseitige femoralpathologische Frakturen.
   5. Frühere MRT am rechten Oberschenkel zeigte eine metastasierte Masse im rechten Femoralbereich, eine metastasierte Beteiligung der rechten Femoralmedullärhöhle und des medialen Femoralkondylus sowie mehrere metastasierte Läsionen in der linken Femoralmedullärhöhle.
   6. Die Diagnose eines pathologischen Bruchs basierte auf dem Auftreten von Frakturen in Knochen mit bekannter metastasierter Beteiligung, starken Schmerzen, Aktivitätseinschränkungen und bildgebenden Hinweisen auf eine knochenartige metastasierende Erkrankung.
   7. Das Ausmaß der Knochenbeteiligung und frakturbedingter Komplikationen wurden vor der Intervention anhand klinischer Symptome, Mobilitätsstatus und bildgebender Ergebnisse bewertet.
   8. Eine chirurgische Behandlung wurde als notwendig angesehen, da der Patient beidseitige femoralpathologische Brüche, starke Schmerzen, deutliche Beweglichkeitseinschränkungen und metastasierende Zerstörung der gewichttragenden Knochen hatte.
   9. Die Behandlungsziele waren die Stabilisierung der Brüche, die Schmerzlinderung, die Erhaltung oder Wiederherstellung der Gliedmaßenfunktion sowie die Vermeidung weiterer skelettbedingter Komplikationen.
   10. Formelle orthopädische Bewertungssysteme für bevorstehende oder abgeschlossene pathologische Frakturrisiken wurden in den verfügbaren retrospektiven medizinischen Unterlagen nicht vollständig dokumentiert.
2. Behandlung pathologischer Femurfrakturen
   1. Die Embolisation der linken Unterschenkelarterie wurde am 12. August 2025 unter lokaler Betäubung durchgeführt, bevor die linke Oberschenkeloperation operiert wurde.
   2. Die Embolisation der Oberschenkelarterie rechts unteren Extremitäten wurde am 19. August 2025 vor der rechten Oberschenkeloperation durchgeführt.
   3. Das Verfahrensziel war es, die Tumorgefäße zu reduzieren und die intraoperative Blutung vor orthopädischer Stabilisierung und Tumorabbau zu minimieren.
   4. Detaillierte Informationen zu den selektiven Zielgefäßen, der Embolisationstechnik, den angiographischen Endpunkten und den embolischen Materialien waren nicht vollständig aus den verfügbaren retrospektiven medizinischen Unterlagen abrufbar.
   5. Am 12. August 2025 unterzog sich der Patient einer offenen Reduktion und der internen Fixierung der linken Femoralfraktur, einer Kurettage der metastasierten Läsion, einer Knochenzementfüllung und einer Radiofrequenzablation.
   6. Am 20. August 2025 unterzog sich der Patient einer offenen Reduktion und einer internen Plattenfixierung des rechten femoralpathologischen Bruchs, einer Kurettage der metastatischen Läsion, der Entfernung des Weichteiltumors, einer Knochenbetonfüllung und einer Radiofrequenzablation.
   7. Läsionen wurden für die Intervention ausgewählt, basierend auf abgeschlossener pathologischer Fraktur, starken Schmerzen, eingeschränkter Mobilität, struktureller Instabilität des Oberschenkelknochens und dem Bedarf an lokaler Tumorkontrolle.
   8. Detaillierte Informationen zum spezifischen Fixationshardware-Modell, Knochenbetontyp, Radiofrequenzablationsparametern und intraoperativer Margebewertung wurden in den verfügbaren retrospektiven medizinischen Unterlagen nicht vollständig dokumentiert.
3. Postoperative Begutachtung
   1. Postoperativer klinischer Status und Mobilität wurden während der stationären Überwachung und vor der Entlassung bewertet.
   2. Die Beurteilung umfasste die Bewertung von Schmerzen, Gliedmaßenfunktion, Wundheilung, postoperativen Komplikationen und Bewegungstoleranz nach der Fixierung.
   3. Rehabilitation und Mobilisierung wurden entsprechend der orthopädischen postoperativen Praxis und dem allgemeinen Zustand des Patienten durchgeführt.
   4. Detaillierte Rehabilitationsprotokolle, Anweisungen zur Gewichtstragung, standardisierte Mobilitätswerte und exakte postoperative Beurteilungszeiten waren aus den verfügbaren retrospektiven medizinischen Unterlagen nicht vollständig abrufbar.
   5. Nach der Behandlung wurde eine Verbesserung der Mobilität und des allgemeinen postoperativen Zustands beobachtet.
   6. Die verfügbaren Unterlagen dokumentierten, dass beide Eingriffe erfolgreich abgeschlossen wurden und der Patient am 3. September 2025 in verbessertem Zustand entlassen wurde.
   7. Eine standardisierte funktionelle Ergebnisskala wurde in den verfügbaren retrospektiven Krankenakten nicht dokumentiert.

7. Nachfolgeergebnis

1. Nachuntersuchung
   1. Der Patient unterzog sich einer chirurgischen Entfernung der intrazerebralen Läsion, postoperativer Strahlentherapie, Erstlinien- und anschließender systemischer Therapie, lokaler Strahlentherapie sowie chirurgischer Behandlung von Komplikationen im Zusammenhang mit Knochenmetastasen.
   2. Der klinische Zustand, der Krankheitsverlauf, die Behandlungsreaktion und behandlungsbedingte Komplikationen wurden während der Nachsorge mittels Symptombeurteilung, körperlicher Untersuchung, Labortests und wiederholter Bildgebende Untersuchung überwacht, wenn es klinisch induziert war.
   3. Die bildgebende Überwachung umfasste eine CT oder MRT des Gehirns auf intrazerebrale Erkrankungen.
   4. Die bildgebende Überwachung umfasste außerdem ein Nebennieren-MRT oder CT für Nebennierenläsionen, ein Oberschenkel-MRT für Weichteil- und Oberschenkelbeteiligung sowie eine CT-Bildgebung für systemische oder skelettale Komplikationen.
   5. Der Krankheitsverlauf wurde anhand des Auftretens neuer Läsionen, einer Vergrößerung bekannter Läsionen, einer Verschlechterung der metastasierenden Belastung, neuer skelettbedingter Ereignisse, einem Leistungsabfall und dem Auftreten tumorbedingter Symptome wie Schmerzen oder eingeschränkter Mobilität bewertet.
   6. Ein fester Nachsorgeplan, ein vordefiniertes Bildgebungsintervall und eine formale RECIST-basierte Reaktionsbewertung wurden in den verfügbaren retrospektiven medizinischen Unterlagen nicht vollständig dokumentiert.
2. Endergebnis
   1. Trotz multimodaler Behandlung starb der Patient letztlich an einer intrazerebralen Blutung.
   2. Die verfügbaren Unterlagen enthielten nicht genügend Informationen, um eine einzige eindeutige Ursache der intrazerebralen Blutung zu bestimmen.
   3. Die Blutung galt als am wahrscheinlichsten multifaktoriell im Zusammenhang mit intrazerebraler metastasierter Erkrankung, vorheriger neurochirurgischer Resektion, postoperativer Hirnstrahlentherapie, aggressiver systemischer Progression, fortgeschrittenem Alter, früherer Myelosuppression des Grades III während der kombinierten Behandlung und einer vorherigen Exposition gegenüber antiangiogener gezielter Therapie.
   4. Detaillierte terminale Bildgebung, Laborbefunde, Thrombozytenzahlen, Gerinnungsparameter und Autopsieergebnisse lagen nicht vor, da der Patient in einem örtlichen Krankenhaus starb.
   5. Folglich konnten die relativen Beiträge von tumorbedingten Blutungen, behandlungsbedingten Effekten, altersbedingter vaskulärer Fragilität, Thrombozytopenie oder anderen Faktoren nicht endgültig festgestellt werden.
   6. Das endgültige klinische Ergebnis wurde nach Krankheitsprogression und Behandlungsversagen dokumentiert.
   7. Der Patient entwickelte erstmals im Oktober 2024 neurologische Symptome.
   8. Eine diagnostische intrazerebrale Tumorresektion wurde am 29. November 2024 durchgeführt.
   9. Die Diagnose entwickelte sich nach einer Nebennierenbiopsie und einer multidisziplinären pathologischen Überprüfung im März 2025 schrittweise auf primäres nebennierenes hochgradiges undifferenziertes pleomorphes Sarkom zu.
   10. Der Patient starb am 5. September 2025, etwa 9 Monate nach der diagnostischen neurochirurgischen Resektion und etwa 5,5 Monate nach der endgültigen sarkomorientierten pathologischen Diagnose.
   11. Die Gesamtbehandlungsabsicht war nicht heilend aufgrund von Metastasierungserkrankungen im Gehirn, Knochen und Nebennieren.
   12. In den verfügbaren rückwirkenden Patientenakten wurden weder ein formeller End-of-Life-Behandlungsplan noch eine Palliativbehandlungsberatung dokumentiert.

Ergebnisse

Die erste Bildgebende Untersuchung zeigte eine Läsion des linken Frontallappens mit mehreren intracerebralen Knötchen im Hirn-MRT (Abbildung 1A). PET/CT identifizierte eine hypermetabolische Läsion im linken Nebennierenbereich (Abbildung 1B) sowie abnormale metabolische Foci, die den T12-Wirbelkörper (Abbildung 1C) und den L4-Wirbelkörper betreffen (Abbildung 1D). Eine erhöhte metabolische Aktivität wurde auch in der linken frontalen Läsion auf PET/CT-Hirnbildgebung beobachtet (Abbildung 1E). Nach der Entfernung der intrazerebralen Läsion verbesserten sich die Sprachfunktion und die rechte motorische Aktivität des Patienten im Vergleich zum Ausgangswert, was auf einen kurzfristigen neurologischen Nutzen durch die Operation hindeutet.

Das serielle MRT zeigte eine fortschreitende Vergrößerung der linken Nebennierenläsion von etwa 12,03 mm am 9. Januar 2025 (Abbildung 2A) auf etwa 26,14 mm am 28. Februar 2025 (Abbildung 2B), was auf ein fortgesetztes Krankheitsverlauf hinweist. Das Folge-MRT vom 27. April 2025 zeigte eine weitere Vergrößerung der linken Nebennierenläsion auf etwa 45,01 mm (Abbildung 3A), eine beidseitige Nebennierenbeteiligung (Abbildung 3B) und die Entwicklung einer großen metastasierten Läsion im rechten Oberschenkel (Abbildung 3C).

Vergleichende pathologische Untersuchung, immunhistochemische Analyse und wiederholte fachkundige Beratung lenkten die Diagnose schrittweise von einer bösartigen Krankheit möglichen Adrenokortikalen Ursprungs hin zu einem hochgradigen, nicht differenzierten Sarkom um. Die wichtigsten betrachteten Differenzialdiagnosen und die Befunde, die die endgültige Diagnose stützen, sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Die vergleichenden immunhistochemischen Befunde aus der Hirnläsion, der Nebennierenläsion und der rechten Oberschenkelläsion sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Trotz multimodaler Behandlungen, einschließlich Operationen, Strahlentherapie, Chemotherapie, gezielter Therapie und Behandlung von Skelettkomplikationen, entwickelte sich die Krankheit weiter. Die Nachsorge am 9. August 2025 zeigte eine neue intrazerebrale metastasierte Läsion im rechten Frontallappen (Abbildung 4A), eine große Läsion im linken Psoasbereich (Abbildung 4B) sowie bilaterale pathologische Femurfrakturen als Folge der metastasierenden Erkrankung (Abbildung 4C).

Während der Behandlung entwickelte der Patient Myelosuppression Grad III und weitere behandlungsbezogene Nebenwirkungen. Die Myelosuppression galt überwiegend als behandlungsbedingt, da sie während einer kombinierten Zweitlinien-Chemotherapie und lokaler Strahlentherapie auftrat und sich nach Behandlungsunterbrechung und unterstützender Versorgung verbesserte. Ein multifaktorieller Beitrag konnte jedoch nicht ausgeschlossen werden, da der Patient eine aggressive, disseminierte Erkrankung, eine ausgedehnte metastasierte Beteiligung an den Knochen, eine schlechte orale Aufnahme und einen sich verschlechternden allgemeinen Zustand hatte. Die anschließende intrazerebrale Blutung konnte aufgrund der verfügbaren medizinischen Unterlagen nicht auf eine einzige eindeutige Ursache zurückgeführt werden. Angesichts der Vorgeschichte von intrazerebraler metastasierter Erkrankung, vorheriger neurochirurgischer Resektion, postoperativer Hirnstrahlentherapie, fortgeschrittenem Alter, vorheriger Myelosuppression Grad III, systemischer Erkrankungsprogression und vorheriger Exposition gegenüber antiangiogenen gezielten Therapien galt die Blutung als höchstwahrscheinlich multifaktoriell. Endbildgebende Befunde, Thrombozytenzahlen, Gerinnungsparameter und Autopsiebefunde lagen nicht vor, da der Patient in einem örtlichen Krankenhaus starb. Der Patient starb schließlich an einer intrazerebralen Blutung.

Diskussion

Ein entscheidender Aspekt dieses Falls war der schrittweise diagnostische Workflow, der verwendet wurde, um primäre Nebennieren-UPS von anderen hochgradigen Nebennierenmalignitäten zu unterscheiden. Frühere Berichte betonten, dass primäre Nebennieren-UPS im Wesentlichen eine Ausschlussdiagnose ist und die Integration von Bildbefunden, Histomorphologie und Immunhistochemie^erfordert. Im vorliegenden Fall bevorzugte die anfängliche pathologische Interpretation der intrazerebralen Läsion einen bösartigen Tumor möglichen Nebennyrenskortikalen Ursprungs statt eines hochgradigen Sarkoms. Eine diagnostische Klärung erfolgte erst nach serieller Bildgebung der Nebennierenläsion, einer Bijnierenkern-Nadelbiopsie, vergleichender pathologischer Begutachtung und wiederholter fachkundiger Konsultation.

Das immunhistochemische Profil war besonders wichtig, um adrenokortikale und epitheliale Malignitäten auszuschließen. SF-1 ist ein wichtiger Marker, der die adrenokortikale Differenzierung unterstützt; daher sprach das Fehlen der SF-1-Expression sowohl in der intrazerebralen als auch in der Nebennierenläsion gegen das konventionelle adrenokortikale Karzinom. MelanA, α-inhibin und Calretinin könnten eine adrenokortikale Differenzierung unterstützen, wenn sie in Kombination mit Morphologie und einem breiteren Markerfeld interpretiert werden, aber die Befunde in diesem Fall waren inkonsistent und nicht proproduzierbar pro Proben. Die anfängliche fokale oder begrenzte Expression von MelanA und α-Inhibin in der Hirnläsion wurde durch die nachfolgenden Nebennierenbiopsie-Ergebnisse nicht unterstützt, wobei SF-1, MelanA, α-Inhibin und Calretinin negativ waren. Ebenso reichte die fokale oder partielle CK-Expression in einem schlecht differenzierten Tumor nicht aus, um eine epithheliale Differenzierung zu etablieren, insbesondere da die Nebennierenbiopsie negativ für CK, EMA, CEA und CK5/6 war. Insgesamt unterstützte das Fehlen einer stabilen adrenokortikalen, epithelialen, neuroendokrinen, melanozytischen, glialen oder myogenen Differenzierung die endgültige Diagnose eines hochgradigen, undifferenzierten Sarkoms im passenden klinischen und morphologischen Kontext. Diese Erfahrung verdeutlicht eine wichtige methodische Überlegung: Einzelne Gewebeproben und begrenzte immunhistochemische Beurteilung können unzureichend sein, wenn eine undifferenzierte Malignität mit Hirnmetastasen und einer Nebennierenmasse bewertet wird.

Eine weitere Herausforderung bestand darin, UPS von adrenokortikalem Sarkomatoiden Karzinom, Hirnmetastasen durch ACC und anderen primären oder metastasierenden Nebennierensarkomen zu unterscheiden. Frühere Studien haben gezeigt, dass ein adrenokortidales Sarcomatoidakarzinom sowohl karzinomöse als auch sarkomatoide Komponenten enthalten kann und bei begrenzter Gewebeprobenentnahme^das primäre Nebennierensarkom stark nachahmen ^kann. Hirnmetastasen durch ACC wurden ebenfalls berichtet, obwohl sie^{weiterhin selten sind: 20,21}. Im Einklang mit früheren Berichten zeigte der vorliegende Fall, dass wiederholte Neubewertung, mehrfache Gewebeproben und multidisziplinäre Überprüfung die diagnostische Genauigkeit im Vergleich zur Abhängigkeit von einer einzelnen Biopsie oder einer einzelnen Zeitpunktinterpretation verbessern können 22,23,24,25,26,27. Diese Ergebnisse unterstützen die breitere Anwendbarkeit eines dynamischen diagnostischen Ansatzes bei der Bewertung von Patienten mit undifferenzierten Hirnmetastasen, die von Nebennierenläsionen begleitet werden.

Aus therapeutischer Sicht konzentrierte sich das Management zunächst auf die lokale Kontrolle der symptomatischen intrazerebralen Metastase, gefolgt von einer systemischen Behandlung nach allgemeinen Prinzipien für fortgeschrittenes Weichteilsarkom 28,29,30,31,32,33,34. Die chirurgische Dekompression führte zu einer kurzfristigen neurologischen Verbesserung und unterstrich den Wert einer frühen Intervention bei symptomatischen intrazerebralen Erkrankungen. Postoperative Hirnstrahlentherapie wurde verabreicht, um die intrazerebrale lokale Kontrolle zu verbessern. Nachdem sich die Diagnose hin zu einem hochgradigen Sarkom verlagerte, wurde ein anthracyclinbasiertes Regime in Kombination mit Ifosfamid als systemische Erstlinientherapie ausgewählt, was mit allgemein anerkannten Behandlungsprinzipien für fortgeschrittenes hochgradiges Weichteilsarkom übereinstimmt. Nach schnellem Krankheitsverlauf mit schmerzhafter metastasierter Beteiligung am rechten Oberschenkel und Oberschenkeln wurden Gemcitabin plus Nab-Paclitaxel als anschließende systemische Therapie mit palliativer Absicht verabreicht. Eine lokale Strahlentherapie für die metastasierten Läsionen der Nebenniere und des rechten Oberschenkels wurde ausgewählt, um die lokale Krankheitskontrolle zu verbessern und Symptomlinderung zu gewährleisten. Anlotinib wurde später eingeführt, nachdem die systemische Progression fortgesetzt wurde, die Toleranz gegenüber kombinierter Chemoradiotherapie abnimmt und eine orale systemische Behandlung mit möglicher Aktivität bei fortgeschrittenem Weichteilsarkom erforderlich war. Diese Behandlungsentscheidung wurde in erster Linie durch den Krankheitsverlauf, den klinischen Zustand und das multidisziplinäre therapeutische Urteilsvermögen geleitet und nicht durch eine endgültige, umsetzbare molekulare Veränderung.

Zielgerichtete NGS lieferte zusätzliche biologische Informationen, stellte jedoch keine spezifische Diagnose und bestimmte nicht direkt die Behandlungswahl. Die TP53-Veränderung entsprach der genomischen Instabilität und dem aggressiven biologischen Verhalten, die häufig bei hochgradigen Sarkomen beobachtet wurden; allerdings war es nicht spezifisch für UPS oder Bijnnierenursprung. Die PDGFRA-Veränderung deutete auf eine mögliche Beteiligung der Rezeptor-Tyrosinkinase-Signalübertragung hin; Aufgrund der niedrigen Variantenhäufigkeit des Allels und des Fehlens dokumentierter Amplifikation oder einer validierten Hotspot-Mutation wurde sie jedoch in diesem Fall nicht als definitiver therapeutischer Biomarker interpretiert. Daher wurden die molekularen Ergebnisse als ergänzende Informationen zur Tumorbiologie betrachtet und nicht als schlüssige diagnostische, prognostische oder behandlungsgerichtete Evidenz. Trotz Operationen, Strahlentherapie, anthracyclinbasierter Chemotherapie, anschließender systemischer Therapie, gezielter Therapie und Behandlung von Skelettkomplikationen verschlimmerte sich die Krankheit jedoch rasch. Dieses Ergebnis hebt eine wichtige Einschränkung der derzeit verfügbaren Behandlungsansätze für primäre Nebennieren-UPS bei weit verbreiteten metastasierenden Erkrankungen hervor.

Der vorliegende Fall erweitert das klinische Spektrum der primären Nebennieren-UPS und könnte nach unserem besten Wissen den ersten gemeldeten Fall darstellen, der zunächst mit Hirnmetastasen auftritt. Der Fall zeigt die Bedeutung dynamischer bildgebender Beurteilung, mehrstelliger Gewebeprobennahme, erweiterter immunhistochemischer Untersuchung, molekularer Tests und multidisziplinärer Beratung bei der Bewertung undifferenzierter Bösartigkeiten, die sowohl das Gehirn als auch die Nebenniere betreffen. Frühere Studien deuten darauf hin, dass UPS zu den Weichteilsarkom-Subtypen gehören könnte, die eher von der Hemmung des Immunsystem-Checkpoints^profitieren 35,36,37,38. Obwohl bei diesem Patienten keine Immuntherapie verabreicht wurde, könnten zukünftige Studien ihre Rolle im fortgeschrittenen primären Nebennieren-UPS weiter klären. Der in diesem Bericht vorgestellte diagnostische Arbeitsablauf kann für Kliniker nützlich sein, die ähnlich komplexe Fälle bewerten, bei denen der Tumorursprung trotz anfänglicher pathologischer Begutachtung unsicher bleibt.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Anlotinib-Hydrochlorid-Kapseln	Chia Tai Tianqing Pharmaceutical Group Co., Ltd., China	N/A	Zielgerichtete Therapie
Automatisiertes Immunhistochemie-Färbesystem	Roche Diagnostics / Ventana Medical Systems, Inc., Vereinigte Staaten	BenchMark ULTRA PLUS	Verwendet für immunhistochemische Analyse
Gehirn-Magnetresonanztomographie-System	GE Healthcare, Vereinigte Staaten	Discovery MR750 3.0T	Verwendet für Diagnose und Nachsorgebildgebung
Vollautomatischer Hämatologie-Analysator	Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., China	CAL 7000 Automated Hematology Analyzer	Verwendet für hämatologische Überwachung während Chemotherapie, Strahlentherapie und unterstützender Pflege
Computertomographie-System	Philips Healthcare, Niederlande	Brilliance iCT	Verwendet für diagnostische Bildgebung, CT-gesteuerte Biopsieplanung und Nachsorgeuntersuchung
Stanzbiopsie-Gerät	Nanjing Canyon Medical Technology Co., Ltd., China	BN-2/181600-1 (18-Gauge, 160 mm)	Verwendet für CT-gesteuerte perkutane Nebennierenbiopsie
Formalin-Fixiermittel	Nanchang Yulu Laboratory Equipment Co., Ltd., China	10% neutral gepuffertes Formalin (Katalognummer nicht dokumentiert)	Verwendet für Gewebefixierung vor histopathologischer Bewertung
Gemcitabin	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China	N/A	Zweitlinien-Chemotherapie
Hämatoxylin- und Eosin-Färbereagenzien	Roche Diagnostics / Ventana Medical Systems, Inc., Vereinigte Staaten	VENTANA HE 600 Reagenzien; Hämatoxylin: Roche #07024282001; Eosin: Katalognummer nicht dokumentiert	Verwendet für routinemäßige histopathologische Färbung von Gewebeschnitten
Histopathologie-Verarbeitungsplattform	Sakura Finetek, Japan	Histo-Tek VP1 automatisierter geschlossener Gewebeprozessor	Verwendet für routinemäßige Gewebeverarbeitung und Dehydratisierung vor Paraffineinbettung
Ifosfamid	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China	N/A	Erstlinien-Chemotherapie
Liposomales Doxorubicin	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China	N/A	Erstlinien-Chemotherapie
Nanopartikelalbumin-gebundenes Paclitaxel	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China	N/A	Zweitlinien-Chemotherapie
Plattform für die nächste Generation der Sequenzierung	Nanjing Geneseeq Technology Inc., China	Kundenspezifisches 1.066-Gen-Tumor-bezogenes Panel (Katalognummer/RRID nicht anwendbar)	Verwendet für molekulares Profiling mit einem 1.066-Gen-Tumor-bezogenen Panel
Paraffineinbettungssystem/-materialien	Paishijie Medical, China; Jiangsu Shitai Laboratory Equipment Co., Ltd., China	BM450B Paraffin-Einbettungssystem; gewebespezifisches Paraffinwachs (Katalognummer nicht dokumentiert)	Verwendet für die Herstellung von formalinfixierten, Paraffin eingebetteten Gewebeblöcken
Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie-System	Siemens Healthineers, Deutschland	Biograph Vision PET/CT	Verwendet für systemische Stadieneinteilung
Behandlungsplanungssystem für Strahlentherapie	Accuray Incorporated, Vereinigte Staaten	Precision Treatment Planning System v2.0.1.1	Verwendet für Tomotherapie-Behandlungsplanung, Dosisberechnung und Planüberprüfung
Chirurgisches Mikroskop	Carl Zeiss Meditec, Deutschland	ZEISS K900 chirurgisches Mikroskop	Verwendet für die mikroskopische Resektion der Hirnmetastase
Tomotherapie-Plattform	Accuray Incorporated, Vereinigte Staaten	Radixact X5 Treatment Delivery System	Verwendet für die helikale Tomotherapie-Behandlungsdurchführung