Roboterassistierter Ileala-Harnleiter-Ersatz bei vollständiger Harnleiterablösung

Zusammenfassung

Hier präsentieren wir ein Protokoll für die sofortige Aufnahme des robotischen ilealen Harnleiters, um eine vollständige Harnleiteravulsion nach der Ureteroskopie zu reparieren, wodurch verzögerte Behandlung und langanhaltende Umleitung vermieden werden.

Zusammenfassung

Eine vollständige Harnleiteravulsion ist eine seltene, aber schwere iatrogene Komplikation bei der Behandlung von ureteroskopischen Steinen mit einer Inzidenz von weniger als 1 %. Die traditionelle Behandlung beinhaltet typischerweise eine anfängliche perkutane Nephrostomie-Drainage, gefolgt von einer verzögerten offenen Rekonstruktion – wie etwa der Ilealinterposition, der Nierenautotransplantation oder, in nicht zu rettenden Fällen, der Nephrektomie.

Dieser Bericht beschreibt einen Fall einer weiblichen Patientin, die während der Behandlung eines 8 mm großen proximalen Harnsteins eine iatrogene Harnsteinavulsion erlitt. Nach einer ersten perkutanen Nephrostomie wurde am nächsten Tag eine roboterassistierte ileale Interposition erfolgreich durchgeführt. Zusätzlich zur Entnahme und isoperistaltischen Interposition eines 25 cm langen Ilealsegments umfasste das Verfahren auch eine beidseitige Leistenbruchreparatur. Die Operation war technisch anspruchsvoll aufgrund des Körperhabitus des Patienten, was einen Wechsel von der ursprünglichen lateralen Dekubitusposition in Rücken und zurück zur lateralen Dekubitus erforderlich machte, was zu einer Operationszeit von etwa 300 Minuten mit minimalem Blutverlust führte. Der postoperative Verlauf verlief ereignislos; der Patient wurde am postoperativen Tag 7 entlassen, und der Foley-Katheter wurde am 10. Tag nach einer unauffälligen Zystogrammuntersuchung entfernt. Der intraluminale Drain wurde vier Wochen postoperativ zystoskopisch entfernt. Die sechsmonatige Nachbeobachtung verlief ereignislos (Kreatinin 0,8 mg/dL, glomeruläre Filtrationsrate (GFR) >90 mL/min/1,73^m2). Die Nierenszintigraphie zeigte keine Verstopfung. Dieser Fall zeigt, dass robotergestützte Reparaturen in ausgewählten Fällen eine sichere und praktische Option im Vergleich zur verzögerten Rekonstruktion sein können, da Patienten bei Behandlung in erfahrenen Zentren eine längere Harnabweichung vermeiden können.

Einleitung

Die Harnstoffavulsion tritt bei <1 % der ureteroskopischen Verfahren bei Steinerkrankungen auf und erfordert aufgrund von Devaskularisation und Längendefekten^oft eine komplexe Rekonstruktion. Das traditionelle Management basiert auf perkutaner Nephrostomie für die erste Drainage, gefolgt von verzögerten Eingriffen, meist ileale Interposition oder Nierenautotransplantation ^2,3,4. Diese mehrstufigen Ansätze bergen Risiken wie längere Ablenkung, Infektionen, Nierenverschlechterung und eine verminderte Lebensqualität⁵.

Die Interposition des Ileale Harnleiters hat sich als langlebige Option für Langsegmentdefekte erwiesen und bietet eine zuverlässige antegrade Entwässerung mit niedrigen Komplikationsraten ^6,7. Der roboterassistierte Ersatz des ilealen Harnleiters hat sich als machbar erwiesen und an Popularität^{gewonnen 6,8,9}.

Jüngste Studien, die roboterassistierte ileale Harnleiterersatz (RAIUR) und roboterassistierte Nierenautotransplantation (RAKAT) für komplexe lange Harnleiterdefekte vergleichen, haben gezeigt, dass beide Techniken ähnliche Verbesserungen der Nierenfunktion erzielen und vergleichbare Raten hochgradiger postoperativer Komplikationen^{aufweisen 10}. In den meisten Fällen bieten sowohl RAIUR als auch RAKAT endgültige Lösungen für komplexe lange Harnleiterdefekte.  RAIUR vermeidet im Vergleich zur Autotransplantation Gefäßkomplikationen.

Diese Technik ist für stabile Patienten in Einrichtungen mit robotischer Expertise geeignet, wo die intraoperative Erkennung der Avulsion eine schnelle Umwandlung^ermöglicht. Es eignet sich für Vollstreckendefekte mit begrenzten Gegenanzeigen bei sorgfältig ausgewählten Patienten. Leser sollten bei der Bewertung der Anwendbarkeit institutionelle Erfahrung, Patientenkomorbiditäten und alternative Optionen berücksichtigen.

Fallpräsentation

Eine 63-jährige Patientin mit arterieller Hypertonie, Divertikulose und indirekten beidseitigen leistenalen Hernien kam mit akuten Flankenschmerzen und typischen Symptomen einer Nierenkoliken in unsere Notaufnahme. Die Computertomographie (CT) zeigte eine Hydronephrose Grad I–II aufgrund eines 8 mm starken Steins im proximalen Harnleiter. Der Patient war leicht übergewichtig, hatte einen Body-Mass-Index (BMI) von 29 und hatte eine normale Nierenfunktion. Die präoperative Urinuntersuchung zeigte keine Anzeichen einer Infektion. Der Patient hatte keine urologische Vorgeschichte. Ein Doppel-J-Stent wurde eingesetzt, und der Patient wurde entlassen. Nach 4 Wochen unterzog sich der Patient einer ureteroskopischen Lithotripsie (URS). Während des ersten URS wurde ein halbstarres Ureteroskop (8 Fr) verwendet. Der 8 mm dicke Stein war im proximalen Harnleiter mäßig eingeschlagen. Steinkorb wurde mit einem Nitinol-Stein-Rückholkorb versucht. Das Steinstauben mittels Laserlithotripsie wurde als unnötig angesehen, da die Steingröße unterschätzt wurde. Nachdem der Stein erfolgreich erbeutet worden war, wurde der Korb zunächst mit bemerkenswertem Widerstand herausgezogen. Die Avulsion erfolgte während der Korbentfernung des einschlugen Steins bei leichtem Schleimhäutödem und einem bereits vorhandenen Doppel-J-Stent. Bis zum Avulsionsereignis wurden keine signifikanten operativen Schwierigkeiten festgestellt, die sofort durch den Verlust des Sehvermögens und den plötzlichen Widerstandsverlust erkannt wurden. Ein retrogrades Pyelogramm zeigte einen Verlust der Harnstoffkontinuität und eine ausgedehnte Exvasation (Abbildung 1A,B). Der endoskopische Eingriff wurde sofort abgebrochen, und ein Nephrostomie-Katheter wurde als Rettungsmaßnahme eingesetzt, um den Urin umzuleiten. Am folgenden Morgen zeigte eine CT mit urologischer/exkretiver Phase das Ausmaß der Verletzung, die den gesamten Harnleiter und ein großes retroperitoneales Hämatom betraf (Abbildung 2A,B). Nach ausführlicher Beratung mit der Patientin bezüglich der Behandlungsoptionen, einschließlich der verzögerten Reparatur in 3 Monaten oder RAKAT, bevorzugte sie eine sofortige Reparatur, die am selben Tag durchgeführt wurde.

Diagnose, Beurteilung und Plan

Die intraoperative Begutachtung bestätigte den vollständigen Harnleiterverlust vom Nierenbecken bis zur Blase. Eine perkutane Nephrostomie (PCN) wurde sofort eingesetzt. Eine kontrastverstärkte CT-Urographie wurde am Tag nach der intraoperativen Avulsion durchgeführt (etwa 18 Stunden nach dem Einsetzen der perkutanten Nephrostomie). Die Studie bestand aus einer Phase ohne Kontrast, einer arteriellen Phase, einer nephrographischen Phase (etwa 80–100 Sekunden nach dem Kontrast) und einer verzögerten Ausscheidungsphase (5 Min), um die Harnleiterschädigung vollständig zu charakterisieren und den Nierenabfluss zu beurteilen (Abbildung 2A,B). Befunde: 1) Verletzung der linken Harnleiter: Eine vollständige Dyskontinuität des linken Harnleiters wurde bestätigt, beginnend direkt distal vom ureteropelvischen Übergang (UPJ) und bis zum ureterovesischen Übergang (UVJ). Der proximale Harnstoffstumpf war nicht sichtbar; Der distale Stumpf zog sich in das Retroperitoneum zurück. 2) Retroperitoneales Hämatom: Eine große, nicht verstärkende, hyperdichte (35–45 HU: Hounsfield Unit) Sammlung von etwa 8 cm × 5 cm × 4 cm war im linken Becken-Retroperitoneum vorhanden und erstreckte sich von der Höhe der Iliakgefäße bis zur Beckenseite. Es wurde keine aktive Kontrast-Extravasation festgestellt. 3) Leichtes Emphysem: Im linken retroperitonealen Hämatom und im angrenzenden perirenalen Raum wurden mehrere kleine (2–4 mm) Gasfoci festgestellt. 4) Nierenausscheidung und Urinom – Die linke Niere zeigte eine erhaltene kortikale Verstärkung. Es wurde kein diskretes Urinom festgestellt. 5) Die vaskuläre Begutachtung zeigte keine Pathologien.

Klinische Begründung für sofortige Reparatur: Die Wahl von sofortiger RAIUR gegenüber verzögerter Rekonstruktion, Nierenautotransplantation oder Nephrektomie basierte auf einer systematischen Bewertung von fünf Schlüsselbereichen: Patientenstabilität, Nierenfunktion, Verletzungsausmaß, Kontamination/Entzündung und institutionelle Expertise. 1) Patientenstabilität: Der Patient blieb hämodynamisch stabil ohne Anzeichen von Sepsis, anhaltender Blutung oder Multiorgan-Dysfunktion. 2) Nierenfunktion: Das präoperative Serumkreatinin war normal, und der PCN sorgte für ausreichenden Abfluss mit erhaltener kortikaler Perfusion auf CT. Dies schuf ein Zeitfenster, um die Niere zu retten, anstatt eine Nephrektomie durchzuführen. Eine verzögerte Reparatur hätte den Patienten einer anhaltenden, nephrostomiebedingten Morbidität ausgesetzt (Infektion, Verschiebung, Nierenfunktionsverschlechterung). 3) Ausmaß der Verletzung: CT bestätigte eine vollständige Grad-V-Avulsion vom Nierenbecken bis zur Blase. Ein so umfangreicher Verlust schließt die Anwendung einer primären Ureteroureterostonie oder einer Ureteroneozystoma allein aus. Die Ilealinterposition oder Nierenautotransplantation ist die bewährte, dauerhafte Lösung für Langsegmentdefekte. 4) Kontamination und Entzündung: Die Verletzung war akut (<24 Stunden) mit einem eingeschlossenen retroperitonealen Hämatom, aber ohne Urinom, Abszess oder Stuhlinfektion. Im Gegensatz zur verzögerten Reparatur (Wochen bis Monate) wurde eine sofortige Rekonstruktion durchgeführt, bevor sich eine dichte Fibrose oder eine chronische Infektion entwickelte, was sonst die Dissektion und die anastomotische Heilung erschwert hätte. 5) Teamexpertise: Das chirurgische Team führt jährlich etwa 50 robotergestützte radikale Zystektomien durch, hauptsächlich mit intrakorporalem Ilealkanal oder Neoblasenkanal, und sammelt umfangreiche Erfahrung in der Entnahme von Ilealsegmenten, mesenterischer Konservierung mittels Indocyaningrüner (ICG)-Fluoreszenz, gehefteter ileo-ilealer Anastomose und spannungsfreien Harnrekonstruktionen. Die Abteilung hat zudem erfolgreich einen robotergestützten ilealen Harnleiterersatz für gutartige Strikturen durchgeführt und so die prozedurale Expertise für eine akute Avulation ermöglicht. Da eine Nierenautotransplantation nicht routinemäßig durchgeführt wird und die intakten Nierengefäße auf der CT sichtbar sind, würde eine Durchführung unnötige Gefäßrisiken ohne Nutzen mit sich bringen. Auch eine Autotransplantation hätte einen Transfer oder eine Verzögerung erfordert, beides wurde vermieden. Die Nephrektomie wurde bei diesem Patienten mit erhaltener Nierenfunktion und gutartigen Zuständen nicht als akzeptabel angesehen, insbesondere wenn rekonstruktive Optionen verfügbar waren.

Protokoll

Der Patient hat allen Behandlungsschritten und der anonymen Veröffentlichung schriftlich zugestimmt. Die Studie entspricht der Helsinkier Erklärung und wurde von den Ethikkomitees der Westfalen-Lippe Medizinischen Vereinigung und der Universität Münster (2023–500-f-S) für das retrospektive Datenmanagement genehmigt.

1. Perioperative Vorbereitung

1. Antibiotikaprophylaxe: Nach der iatrogenen Verletzung wurde eine Antibiotikatherapie eingeleitet. Eine zusätzliche Einzeldosis intravenöses Cephalosporin wurde 30 Minuten vor dem Hautschnitt verabreicht, und die Therapie wurde bis zur Entlassung fortgesetzt. Zusätzlich wurde vor Beginn der Darmmanipulation eine einzelne 500 mg Dosis Metronidazol intraoperativ verabreicht.
2. Die Darmvorbereitung erfolgte nicht nach institutionellen Standards.
3. Venöse Thromboprophylaxe: Subkutanes, niedrigmolekulares Heparin wurde in der Nacht vor der Operation verabreicht und täglich drei Wochen nach der Entlassung im Krankenhaus fortgesetzt. Intermittierende pneumatische Kompressionsvorrichtungen wurden nicht intraoperativ eingesetzt.
4. Ausgangslabore (Operationstag): Nierenfunktion, Blutgaswerte, Hämoglobinspiegel und Gerinnungsparameter befanden sich im Normalbereich.
5. Nach institutionellen Standards war kein abgestimmtes Blut erforderlich.
6. Einwilligung zur Darminterposition: Eine schriftliche informierte Einwilligung wurde speziell für den Ersatz des Ilealharnleiters eingeholt, einschließlich der Diskussion über metabolische Azidose, Schleimbildung, Darmkomplikationen (Leck, Verschluss, Ileus) und das seltene Risiko einer sekundären Malignität.
7. Die Anästhesierisikobewertung erfolgte gemäß institutionellen Standards.

2. Patientenposition im linken lateralen Dekubitus

1. Nach der Einführung der Vollnarkose wurde der Patient in lateralen Dekubitus positioniert, um eine optimale Exposition sowohl des oberen Bauches als auch des Beckens zu ermöglichen.
2. Der Patient war sicher am Operationstisch befestigt, um ein Verschieben zu verhindern.

3. Platzierung von Trokaren und Roboterandocken

1. Das Pneumoperitoneum (12 mm Hg) wurde durch eine Mini-Laparotomie paraumbilical etabliert.
2. Es wurde eine standardmäßige transperitoneale Nieren-Roboterkonfiguration verwendet: ein supraumbilikaler Kameraport und drei zusätzliche Trokare auf einer pararektalen Linie, ein Schädel-Trokar für bipolare Zangen und zwei Schwanz-Trokaren. Die erste, neben dem Kameraport, wurde für die Monopolarschere verwendet, und die schwanzste für das robotische Greifinstrument. Die Trokaren wurden in einem gebogenen Bogen zum Nierenbecken und zum Harnleiter angeordnet, wobei ein Abstand von 8 cm zwischen ihnen gehalten wurde.
3. Das Robotersystem wurde von einem seitlichen Anflug angedockt.
4. Instrumente umfassten eine Monopolschere, eine fenestratierte bipolare Zang, eine robotische chirurgische Zange und einen Nadelhalter.

4. Robotergestützte Adhäsiolyse und vollständige Resektion des Harnleiters

1. Eine systematische Bauchuntersuchung wurde durchgeführt.
2. Das Nierenbecken wurde isoliert, und der verletzte proximale Harnleiter wurde nach der Entfernung des retroperitonealen Hämatoms identifiziert.
3. Der mittlere Harnleiter wurde dann in den distalen perivesicalen Bereich zurückverfolgt. Der verbleibende Harnleiter wurde vollständig resektioniert, um freie Ränder für den Wiederaufbau zu gewährleisten.

5. Übergang vom lateralen Dekubitus zur Trendelenburg-Position

1. Die robotischen Instrumente wurden entfernt. Der Bauch wurde mit steriler Mullbinde bedeckt, und der Patient wurde in die Trendelenburg-Position gelegt.
2. Das Pneumoperitoneum wurde mit dem Assistenz-Trokar wieder aufgebaut. Die beiden am meisten kranialen Trokarschnitte wurden wiederverwendet, und die Öffnungen wurden durch sie eingeführt.
3. Im rechten oberen Bauchquadranten wurden zwei zusätzliche Trokar eingeführt.
4. Die vorhandenen Assistenten-Trokaren wurden wiederverwendet.
5. Die beiden größten Kaudal-Trokaren aus der ersten Operationsphase wurden vorübergehend geschlossen.

6. Ilealsegment-Ernte mit ICG und ileovesicaler Anastomose mit Psoas-Hitch

1. Ein 25 cm großes Ilealsegment wurde etwa 20 cm proximal zur ileocekalen Klappe ausgewählt. Die Segmentlänge wurde mit einer Skala gemessen.
2. Das Segment wurde mit einem endoskopischen Tacker isoliert, und eine seitliche ileo-ileale Anastomose wurde mit einer gehefteten Technik durchgeführt.
3. ICG-Fluoreszenzprotokoll: ICG-Pulver (25 mg) wurde in 10 ml sterilem Wasser zur Injektion (2,5 mg/ml) rekonstituiert. Die erste Dosis (3 ml) wurde verabreicht, um die Perfusion des Darmsegments zu beurteilen.
4. Die Enterotomie wurde mit einem linearen Tacker geschlossen. Das mesenterische Fenster wurde mit einer 3-0-Monofilament-Naht geschlossen. Die Klammerlinie wurde nicht verstärkt, und gemäß institutionellen Standards wurde kein ileal-Anastomose-Lecktest durchgeführt.
5. Es wurde eine prophylaktische Appendektomie durchgeführt, beidseitige große indirekte Leistenhernien wurden repariert, um das Risiko postoperativer darmbedingter Komplikationen zu minimieren, und eine Netzreparatur erfolgte. Das Netz wurde mit einer 3-0-Monofilamentnaht an der Bauchwand befestigt, was bei beiden Hernien 15 Minuten dauerte.
6. Ein mesenterisches Fenster im Sigma-Kolon-Mesenterium wurde geschaffen, um die Übertragung des ilealen Transplantats von rechts nach links zu erleichtern und so keine Spannung oder Torsion zu gewährleisten.
7. Die Blase wurde mobilisiert, während ihre Blutversorgung erhalten blieb, und ein Psoas-Hitch wurde durchgeführt, um die Spannung bei der geplanten ileovesischen Anastomose mit einer 2–0 absorbierbaren geflochtenen Naht zu verringern. Eine etwa 20-Ch-Zystotomie wurde an der ventrolateralen Schädelseite der Blase durchgeführt.
8. Die Orientierung des Darmsegments (isoperistaltisch), wobei die proximale Seite für die Beckenanastomose und die distale Seite für die vesicale Anastomose zugewiesen ist, wurde bestätigt.
9. Eine ileovesische Anastomose wurde mit 3-0 absorbierbaren Nähten mit Widerhaken durchgeführt. Vor Abschluss der Anastomose wurde ein 15-Kanal intraluminaler Drain im Ilealsegment angebracht.
10. Ein Wasserdichtkeitstest wurde durchgeführt, indem 200 ml Kochsalzlösung in die Blase eingebracht wurden.
11. Die ileopelvische Anastomose wurde eingeleitet, war aber technisch herausfordernd in der Trendelenburg-Position.

7. Übergang von der Trendelenburg- zur lateralen Dekubitusposition

1. Die robotischen Instrumente wurden entfernt. Der Bauch wurde mit sterilem Draperium bedeckt, und der Patient wurde erneut in die linke laterale Dekubitusposition gelegt.
2. Die beiden Trokare, die im rechten oberen Bauchbereich für die Entfernung von Ilealsegmenten eingeführt wurden, wurden geschlossen.
3. Das Capnoperitoneum wurde mit dem Assistenztrokar wieder aufgebaut. Die vier ursprünglich eingeführten robotischen Trokare wurden wiederverwendet, und die beiden Assistenten-Trokare wurden mit derselben Instrumentenzuweisung wie in Schritt 3 wiederverwendet.
4. Das Nierenbecken wurde gespatuliert, und die Perfusion wurde mittels ICG-Fluoreszenz über etwa 2 cm beurteilt. Eine wasserdichte, spannungsfreie Anastomose wurde mit 4-0 Widerhakennaht erreicht, beginnend mit der hinteren Wand.
5. Der intraluminale Drain wurde im Nierenbecken über das Ileal-Interpositionssegment zur Blase eingesetzt. Die Vorderwand der Anastomose wurde dann vollendet.
6. Ein Wasserdichtkeitstest wurde durchgeführt, indem Kochsalzlösung über den Nephrostomiekatheter eingetragen wurde.
7. Es wurde kein intraabdominaler Drain eingesetzt.

8. Stent- und Kathetermanagement

1. Die Nephrostomie-Tube wurde intraoperativ entfernt, nachdem eine ausreichende anastomotische Integrität bestätigt worden war.
2. Der Foley-Katheter wurde in die Blase gelegt und mit 10 ml Kochsalzlösung aufgeblasen.
3. Das Operationsfeld wurde auf Hämostase, Transplantatperfusion und anastomotische Integrität untersucht. Der Roboter wurde abgedockt und die Schnitte wurden geschlossen.

9. Postoperative Behandlung

1. Die postoperative Versorgung umfasste die Überwachung der Nierenfunktion, Elektrolyte und der Urinausscheidung, die während des gesamten Krankenhausaufenthalts im Normalbereich blieb.
2. Nach dem am Institut für radikale Zystektomie eingeführten Schnellverfahren durfte der Patient am selben Tag trinken und am ersten postoperativen Tag mit einer schrittweisen Diät beginnen.
3. Die Urinproduktion wurde während des gesamten Krankenhausaufenthalts genau überwacht und war normal.
4. Der Foley-Katheter wurde nach einer ereignislosen Zystographie am 10. postoperativen Tag entfernt.
5. Der intraluminale 15-Ch-Drain wurde 4 Wochen postoperativ entfernt.

Ergebnisse

Die Operationszeit betrug 300 Minuten, mit einem geschätzten Blutverlust von 300 ml. Der postoperative Verlauf verlief ereignislos. Die Schleimproduktion wurde konservativ mit Hydration kontrolliert. Die Histologie zeigte Harnleiterwandfibrose, Blutungen im Zusammenhang mit Lithiasis und fibrotisches Gewebe. Ultraschall- und Laborergebnisse waren unauffällig; Wunden heilten hauptsächlich. Der Patient wurde am siebten postoperativen Tag entlassen. Es traten keine Komplikationen auf (Clavien-Dindo Grad 0). Anastomotisches Leck wurde durch intraoperative Lecktests, eine negative Zystographie am postoperativen Tag 10 und normale Kreatininwerte ausgeschlossen. Die Darmfunktion kehrte spontan zurück (Flatus am ersten Tag, Stuhlgang am zweiten Tag); Es trat kein Ileus oder eine Verstopfung auf. Es gab keine infektiösen Komplikationen (Afebrile, negative Urinkulturen, verheilte Wunden), keine metabolische Azidose oder Wiederaufnahmen innerhalb von 30 Tagen oder 6 Monaten. Nach 4 Wochen postoperativ wurde der intraluminale Drain endoskopisch entfernt, nachdem eine retrograde Pyelographie keine Pathologien zeigte (Abbildung 3A,B). Späte Strikturüberwachung mittels Renographie und Nierenfunktion (Kreatinin 0,8 mg/dL; GFR > 90 mL/min/1,73 m² nach 6 Monaten) zeigte keine Anzeichen einer Verstopfung, und die Merccaptoacetyltriglycin (MAG3) Nierenszintigraphie zeigte ebenfalls keine Anzeichen einer Verstopfung.

Abbildung 1: Retrograde Bildgebung vor und nach Harnleiteravulsion während der Ureteroskopie (URS). (A) Prä-Avulsion retrograde Kontrastuntersuchung, die einen intakten linken Harnleiter zeigt.
(B) Postavulsionsretrograde Kontrastuntersuchung, die vollständige Harnleiterdiskontinuität mit Kontrastextravasation in das Retroperitoneum zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 2: CT-Urographie nach der Avulsion. Eine kontrastverstärkte Computertomographie (CT) Urographie wurde am Tag nach der Harnleiteravulsion (Prärekonstruktions-Verletzungsbewertung) durchgeführt. Die Studie wurde nach dringender Einsetzung einer perkutanen Nephrostomie und vor einer endgültigen robotergestützten Rekonstruktion durchgeführt. Die Bildgebung zeigt eine vollständige Verletzung der linken Harnleiter begleitet von einem ausgedehnten retroperitonealen Hämatom. Es wird kein Urinom oder aktive Kontrastextravasation beobachtet. (A) Koronale Ansicht. (B) Sagittalansicht. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 3: Retrograde Bildgebung nach RAIUR. Die Studie wurde 4 Wochen nach der Operation durchgeführt, unmittelbar vor der zystoskopischen Entfernung des bewohnenden intraluminalen Drains. Die perkutane Nephrostomie wurde intraoperativ entfernt, nachdem die anastomotische Patenz bestätigt worden war. Der Foleykatheter wurde am postoperativen Tag 10 nach negativer Zystographie entfernt. (A) Der einwohnende 15-Ch-intraluminale Drain wird im interposierten Harnleitersegment visualisiert. (B) Es gibt keine Hinweise auf eine Kontrastextravasation, und der Kontrastdurchgang in die Blase scheint unverstopft zu sein, was die anastomotische Integrität und die Öffnung des Transplantats bestätigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Diskussion

Obwohl sich das unmittelbare RAIUR in diesem Fall als sicher und wirksam erwies, muss diese Schlussfolgerung im klinischen Kontext interpretiert werden. Der Patient war hämodynamisch stabil, hatte die Nierenfunktion erhalten und wurde von einem erfahrenen robotergestützten Team zur Harnwegsableitung behandelt. Daher sollte unmittelbare RAIUR als Lösung für ausgewählte Fälle betrachtet werden und nicht als universell anwendbare Strategie. Ideale Kandidaten sind stabile Patienten mit vollständiger Avulsion, ohne aktive Infektion oder unkontrollierte Blutungen, behandelt in hochvolumigen Roboterzentren. Alternativ bleibt der verzögerte Wiederaufbau der Standard.

Eine Hauptherausforderung bei sofortiger Reparatur ist das Vorhandensein einer akuten Entzündung und eines retroperitonealen Hämatom^12,13. Die robotergestützte sofortige Reparatur behebt diese Schwierigkeiten durch hochauflösende 3D-Visualisierung und überlegene Geschicklichkeit, die eine präzise Identifikation anatomischer Ebenen und die Durchführung wasserdichter Anastomosen trotz Gewebeödem⁵ erleichtert. Darüber hinaus ist die Verwendung der ICG-Fluoreszenz ein entscheidender technischer Zusatz; Es gewährleistet die mesenterische vaskuläre Integrität des entnommenen Ilealsegments und bestätigt die Perfusion des gespatulierten nierenen Beckens, wodurch das Risiko einer ischämischen Striktur¹⁴ gemindert wird.

Ein isoperistaltisches ileales Segment wird häufig zur Behandlung von Langsegmentdefekten verwendet, da es den antegraden Harntransport über aktive Peristaltik aufrechterhält. Um erhebliche Längendefizite zu beheben und eine spannungsfreie distale Anastomose zu gewährleisten, dient der Psoas-Hitch als wesentliches Manöver. Bei unserem Patienten blieben metabolische Risiken – wie die hyperchlorämische metabolische Azidose – vermutlich aufgrund der Verwendung eines relativ kurzen Ileussegments vernachlässigbar. Ebenso war die Schleimproduktion minimal und wurde durch konservative Hydrationsstrategien effektiv kontrolliert.

Während sofortige RAIUR hier angemessen war, begünstigen andere Szenarien andere Ansätze: Eine verzögerte Reparatur (3–6 Monate) bleibt vorzuziehen, wenn der Patient instabil ist oder eine erhebliche Kontamination oder ein Urinom vorliegt. Eine verzögerte Reparatur lässt die Entzündung nachlassen und erleichtert eine sichere Sektion. Die Nierenautotransplantation ist die bessere Wahl, wenn der Patient bereits eine metabolische Azidose (z. B. chronische Nierenerkrankung) hat oder wenn das Ileum nicht verfügbar ist (vorherige Resektion, entzündliche Darmerkrankung)^3,10. Es kann auch bei jüngeren Patienten in Betracht gezogen werden, um die langfristigen metabolischen und bösartigen Risiken eines Ilealsegments zu vermeiden. Die Nephrektomie ist nur dann gerechtfertigt, wenn die Niere nicht mehr funktioniert, der Patient zu gebrechlich für eine längere Rekonstruktion ist oder wenn wiederkehrende Infektionen aus einer nicht drainierenden Niere die kontralaterale Niereneinheit bedrohen. In diesem Fall machten die erhaltene Nierenfunktion und die Stabilität des Patienten eine Nephrektomie inakzeptabel.

Durch die sofortige robotische Rettung haben wir die Komplikationen chronischer Harnumleitung vermieden, wie wiederkehrende Infektionen, das Lösen des Schlauchs und die fortschreitende Nierenverschlechterung, die oft während der "Wartezeit" auf verzögerte Reparatur zu beobachten ist. Zusätzlich unterstreicht die Möglichkeit, begleitende Eingriffe durchzuführen – wie die bilaterale Leistenhernien-Reparatur und Appendektomie – die Effizienz und Vielseitigkeit des robotischen Ansatzes, ohne die postoperative Morbidität zu erhöhen.

Trotz seiner Vorteile ist RAIUR ein technisch anspruchsvolles Verfahren mit einer erheblichen Lernkurve. Diese Studie weist Einschränkungen auf, die über die genannten hinausgehen. Erstens handelt es sich um einen Einzelfallbericht ohne Vergleichsgruppe, was seine Verallgemeinerbarkeit einschränkt. Zweitens beträgt die Nachbeobachtungszeit nur 6 Monate; Späte Komplikationen wie eine Anastomotenverengung und metabolische Azidose können danach auftreten. Drittens können schleimbedingte Komplikationen – die hier fehlen – bei längerer Nachbeobachtung auftreten und wurden konservativ ohne objektive Messung behandelt. Viertens bleiben langfristige Darmprobleme wie chronischer Durchfall, Vitamin-B12-Mangel oder eine adhäsive Dünndarmverstopfung mögliche Risiken für die Ilealinterposition.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Double-J-Stent	Boston Scientific	M0061752640; https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral/percuflex-plus.html	6 Fr, 28 cm
Endostapler	Endo GIA	EGIAUSTND; https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/surgical-stapling/surgical-staplers/laparoscopic-staplers/endo-gia-ultra-universal-stapler.html	endoskopischer Stapler
Führungsdraht	Terumo	https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires/glidewire.html	Hydrophil
Ilealsegment	Nicht zutreffend	Nicht zutreffend	15-20 cm; autologes Patientengewebe - kein kommerzielles Material
Monopolare Schere	Intuitive Surgical	470179; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf	Für das da Vinci X Roboter-Chirurgie-System; Standard
Nitinol-Stein-Entnahmekorb	Escape	M0063902000 oder M0063902010;	Steinentferner
Prograsp-Zange	Prograsp	471093; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf	Roboter-Chirurgie-Zange
Roboter-Stapler	Intuitive Surgical	470430 oder 470530; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf	EndoWrist-Stapler für das da Vinci X System
Roboter-Chirurgie-System	Intuitive Surgical	https://www.intuitive.com/en-us/products-and-services/da-vinci/systems/x; system-level model/configuration specific	da Vinci X
Vicryl-Nähte (4-0)	Ethicon	https://www.ethicon.com/na/epc/search?keyword=vicryl%204-0	Resorbierbar; Polyglactin 910