Roboterunterstützte radikale Prostatektomie bei einem Herztransplantationspatienten

Zusammenfassung

Die roboterassistierte radikale Prostatektomie bei einem Herztransplantatempfänger mit Tacrolimus wurde durch ein mit Tacrolimus assoziiertes linkes Harnleiterleck und sekundäre anastomotische Insuffizienz erschwert, die erfolgreich mit gestufter Harnableitung und multidisziplinärer Behandlung behandelt wurde.

Zusammenfassung

Die Literatur über größere urologische Operationen bei Herztransplantationsempfängern bleibt begrenzt, da diese Patienten historisch gesehen eine kürzere Lebenserwartung hatten, was die langfristige chirurgische Nachbeobachtung einschränkte. Fortschritte in der medizinischen Versorgung, immunsuppressiven Therapie und Patientenmanagement haben jedoch das Überleben verlängert und die Häufigkeit altersbedingter Erkrankungen, einschließlich Prostatakrebs, erhöht. Diese Schnittstelle von Herztransplantation und urologischer Erkrankung stellt einzigartige klinische Herausforderungen dar, die eine weitere Untersuchung optimaler chirurgischer und postoperativer Behandlung erfordern. Herztransplantationspatienten, die lebenslange Tacrolimus-basierte Immunsuppression erhalten, sind besonders anfällig für eine beeinträchtigte Wundheilung und postoperative Komplikationen. Die Autoren berichten von einem 71-jährigen Mann, der im November 2015 wegen ischämischer Kardiomyopathie eine Herztransplantation unterzog. Sein immunsuppressives Regime umfasste Tacrolimus (Zieltrog 5–7 μg/L), Mykophenolat-Mofetil und niedrig dosierte Steroide. Der Patient unterzog sich einer roboterassistierten radikalen Prostatektomie (RARP) mit einer beidseitigen Beckenlymphadenektomie wegen Prostataadenokarzinom (iPSA 9,3 ng/mL). Die Histopathologie zeigte pT3b pN1 (5/30) Gleason 7b (4 + 3, 80 % + 20 %) Krankheit mit negativen Rändern. Die Genesung verlief zunächst ereignislos, und er wurde am postoperativen Tag 5, katheterfrei nach spontaner Micturition, entlassen. Fünfzehn Tage postoperativ wurde der Patient mit akuten Flankenschmerzen wieder aufgenommen. Die Bildgebung zeigte eine Extravasation der linken Ureter. Die Überprüfung der chirurgischen Aufzeichnung schloss thermische Schäden während der Lymphadenektomie aus und deutet auf eine durch den Tacrolimus assoziierte Heilungsbeeinträchtigung als mögliche Ursache hin. Die Behandlung umfasste die Platzierung eines Doppel-J-Stents, Antibiotika und kardiale Überwachung. Da der Harnabfluss weiterhin unzureichend blieb, wurde eine Harnableitung mit einem Mono-J-Stent und einer perkutanen Nephrostomie (PCN) durchgeführt, wobei das kardiologische Risikoprofil des Patienten berücksichtigt wurde. Ein Zystogramm zeigte eine minimale sekundäre urethrovesische anastomotische Insuffizienz, möglicherweise im Zusammenhang mit endourologischer Manipulation, obwohl eine mit dem Tacrolimus assoziierte Heilungsstörung nicht ausgeschlossen werden konnte. Der Mono-J-Stent und der Nephrostomiekatheter wurden nach 2 bzw. 3 Monaten nach vollständiger Harntreiberheilung entfernt. Eine sekundäre perkutane Strahlentherapie mit Androgendeprivationstherapie wurde empfohlen. Dieser Fall zeigt die Machbarkeit von RARP bei Herztransplantationsempfängern auf und hebt gleichzeitig die potenziellen Auswirkungen der immunsuppressiven Therapie auf die postoperative Heilung hervor.

Einleitung

Die vorhandene Literatur über größere urologische Operationen an Herztransplantationspatienten ist recht begrenzt. Dieser Informationsmangel ist vor allem darauf zurückzuführen, dass diese Patienten früher tendenziell eine kürzere Lebenserwartung hatten, was die Möglichkeiten zur Dokumentation und Untersuchung^{solcher Operationen} einschränkte. Allerdings haben Fortschritte in der medizinischen Versorgung, immunsuppressiven Therapien und der umfassenden Patientenversorgung die Lebensdauer der Herztransplantationsempfänger deutlich verlängert^. Infolgedessen leben viele dieser Patienten inzwischen länger und haben ein höheres Risiko, neue gesundheitliche Herausforderungen zu begegnen, darunter verschiedene Krebsarten. Ein Beispiel dafür ist Prostatakrebs, der bei dieser Patientengruppe immer häufiger diagnostiziert wird ^2,3.

Chronische Immunsuppression mit Tacrolimus (oft kombiniert mit Mycophenolat-Mofetil und Steroiden) verhindert effektiv Abstoßung, ist aber mit geschädigtem Gewebe und Wundheilung verbunden, möglicherweise durch reduzierte Stickstoffmonoxidsynthese sowie Auswirkungen auf die Fibroblastenfunktion und Angiogenese ^4,5. Im Zeitalter der prostataspezifischen membranspezifischen Antigen-Positronen-Emissions-Tomographie-Computertomographie (PSMA-PET-CT) zeichnet sich ein neuartiger Ansatz zur Behandlung von Prostatakrebs ab. Patienten, die historisch eine Lymphknotendissektion (LAD) auf Basis von Nanogrammanalysen erhielten, obwohl sie den Eingriff nicht benötigten, können von dieser^{zusätzlichen Intervention} verschont bleiben. Im Gegensatz dazu hat PSMA-PET-CT bei fortgeschrittenen Erkrankungen Lymphknotenmetastasen offenbart, bei denen herkömmliche Stadienmethoden wie CT-Scans und Skelettszintigraphie⁷ übersehen haben. Einige dieser Metastasen befinden sich in Regionen, die typischerweise bei Standard-LAD-Verfahren bei Prostatakrebs nicht gezielt werden. Die Entfernung solcher Lymphknoten erfordert eine verlängerte oder überdehnte Lymphadenektomie, was mit höheren Risiken und Morbidität⁸ einhergeht.

Dieser Fall verdeutlicht die erfolgreiche Behandlung eines 71-jährigen Herztransplantationspatienten mit lokal fortgeschrittenem Krebs und dem Verdacht auf Metastasen der Lymphknoten, einschließlich präsakraler und beidseitiger gemeinsamer Iliak-Knoten. Der Patient, der weiterhin mit Tacrolimus behandelt wird, befindet sich weiterhin in ausgezeichneter allgemeiner Gesundheit und hat keine nennenswerten medizinischen Probleme, keine Harnwegsobstruktive Symptome oder erektile Dysfunktion. Nach ausführlicher Diskussion im multidisziplinären Tumorgremium und Berücksichtigung der Präferenzen des Patienten wurde beschlossen, mit einer roboterassistierten radikalen Prostatektomie (RARP) kombiniert mit einer supererweiterten Lymphadenektomie mit kurativer Absicht fortzufahren. Während RARP einen reduzierten Blutverlust und eine schnellere Genesung im Vergleich zur offenen Operation⁹ bietet, birgt eine verlängerte Beckenlymphadenektomie Risiken für Harnstoffverletzungen, die durch immunsuppressionsbedingte Heilungsdefizite verschärft werden können¹⁰. In experimentellen Modellen¹¹ wurde gezeigt, dass Tacrolimus die Wundheilung beeinträchtigt. Obwohl eine radikale Prostatektomie bei ausgewählten Transplantationsempfängern möglich ist,¹². Detaillierte Berichte über RARP bei Herztransplantationspatienten mit tacrolimusassoziierten Komplikationen bleiben¹³ selten. Dieser Fall ist relevant, da er die Notwendigkeit sorgfältiger intraoperativer Versorgung und enger Überwachung in dieser Hochrisikogruppe verdeutlicht.

Fallpräsentation:

Der Patient ist ein 71-jähriger Mann, der im November 2015 eine Herztransplantation wegen ischämischer Kardiomyopathie und Explantation des Defibrillatorsystems erhielt. Die lebenslange Immunsuppression bestand aus Tacrolimus (Zieltrog 5–7 μg/L), Mycophenolat-Mofetil und niedrig dosierten Steroiden. Komorbiditäten umfassten arterielle Hypertonie, chronische Nierenerkrankung Stadium G3a, Lymphknotenresektion der linken Thoraxwand (2017), Resektion von M. Bowen am Rücken (2021) und Totalendoprothese des linken Knies (2021). Er stellte sich für RARP nach histologischer Bestätigung des Prostataadenokarzinoms (iPSA 9,3 ng/mL) ein. Die körperliche Untersuchung ergab einen verdächtigen digitalen rektalen Befund; Der Patient war in gutem allgemeinen Zustand. Der Patient hatte keine relevanten unteren Harnwegssymptome (LUTS) und hatte einen internationalen Prostatasymptomwert von 3/35, post-void Resturin von 50 ml.

Diagnose, Beurteilung und Plan:

Die Diagnose wurde histologisch bestätigt. ¹⁸F-PSMA-1007 PET/CT zeigte eine Aufnahme in der rechten Prostata sowie verdächtige präsakrale/linke iliakale Lymphknoten (Abbildung 1). Das Prostatavolumen betrug im Ultraschall 36 ml. Eine roboterassistierte radikale Prostatektomie mit beidseitiger Beckenlymphadenektomie war geplant.

Protokoll

Der Patient gab eine schriftliche informierte Zustimmung zu allen Aspekten des Behandlungsplans, einschließlich jeder chirurgischen Intervention, und stimmte der anonymen Veröffentlichung seines Falls zu. Diese Studie entspricht den in der Helsinkier Erklärung festgelegten ethischen Standards und wird von den Ethikkomitees der Westfalen-Lippe Medizinischen Vereinigung und der Universität Münster (2023–500-f-S) für die rückwirkende Verwaltung der innerhalb der Abteilung verarbeiteten Patientendaten genehmigt. Alle in der Studie verwendeten Materialien sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Der Patient wurde einer standardmäßigen präoperativen Untersuchung unterzogen. Die kardiologische Untersuchung umfasste eine Elektrokardiographie (EKG) zur Beurteilung des Herzrhythmus und zur Erkennung ischämischer oder Leitungsstörungen sowie eine transthorakale Echokardiographie zur Bewertung der ventrikulären Funktion und des Klappenstatus. In Absprache mit dem behandelnden Herzteam wurde die Tacrolimus-Therapie angepasst und die Dosis anschließend reduziert.
2. Eine prophylaktische intravenöse Antibiotikatherapie mit Ampicillin/Sulbactam wurde 30 Minuten vor dem Hautschnitt gemäß den institutionellen Richtlinien zur perioperativen Infektionsprävention verabreicht.
3. Die perioperative Thromboprophylaxe wurde gemäß dem institutionellen Protokoll eingeleitet, um das Risiko einer venösen Thromboembolie unter Berücksichtigung des chirurgischen Risikoprofils des Patienten zu verringern.

2. Anästhesie und Patientenposition

1. Die Vollnarkose wurde unter umfassender invasiver hämodynamischer Überwachung eingeleitet. Kontinuierliche Elektrokardiographie (EKG), Pulsoximetrie und Kapnographie wurden durchgeführt, um den Herzrhythmus, die Sauerstoffversorgung und den Beatmungszustand während des gesamten Eingriffs zu überwachen.
2. Vor der Einleitung wurde eine invasive arterielle Blutdrucküberwachung mittels radialer arterieller Katheter eingeführt, um eine Echtzeit-Beat-to-Beat-Blutdruckmessung zu ermöglichen.
3. Der zentrale venöse Zugang wurde zur Verabreichung von Flüssigkeit und vasoaktiven Substanzen sowie zur Überwachung des zentralvenösen Drucks eingesetzt. Die anästhetische Einleitung erfolgte mit sorgfältig dosierten intravenösen Mitteln, um eine niedrige Blutzuckerbelastung zu vermeiden.
4. Die Aufrechterhaltung der Anästhesie konzentrierte sich auf strikte hämodynamische Stabilität, die Vermeidung von Flüssigkeitsüberlastung und die Erhaltung der kardialen Allograftfunktion durch ausgewogene Flüssigkeitsgabe und Vasopressor-Unterstützung bei Bedarf.
5. Der Patient wurde in eine Trendelenburg-Position mit den Beinen in Steigbügeln gelegt, um die Beckenbelastung zu optimieren.
6. Alle Druckpunkte wurden sorgfältig gepolstert, um eine neurovaskuläre Verletzung zu verhindern. Das Pneumoperitoneum wurde mittels Kohlendioxidinsufflation etabliert, das allmählich auf einen intraabdominalen Druck von 8 mm Hg erhöht wurde.
7. Die hämodynamische Reaktion auf Insufflation wurde genau überwacht, und es wurden bei Bedarf Anpassungen vorgenommen, um stabile kardiovaskuläre Parameter aufrechtzuerhalten.

3. Portplatzierung und robotischer Aufbau

1. Für die roboterassistierte radikale Prostatektomie (RARP) wurde eine standardmäßige transperitoneale Konfiguration mit vier Porten verwendet.
2. Die Trokareinführung erfolgte unter direkter Sicht. Die Roboterarme wurden dann positioniert, um ausreichenden Abstand zu gewährleisten, um eine Kollision des äußeren Arms während der Instrumentenmanipulation zu verhindern.
3. Das Robotersystem war in einer Mittellinie angedockt, ausgerichtet am Becken des Patienten, um einen optimalen Instrumentenzugang zu ermöglichen.

4. Die radikale Prostatektomie und Lymphadenektomie

1. Die Blasenhals-Dissektion wurde mit sorgfältiger Identifikation und Erhaltung anatomischer Orientierungspunkte durchgeführt. Die neurovaskulären Bündel wurden beidseitig erhalten, wo onkologisch möglich, unter Verwendung sorgfältiger nervensparender Techniken.
2. Die apikale Dissektion wurde mit Fokus auf die Erhaltung der Harnröhrenlänge durchgeführt, um eine spannungsfreie Anastomose zu ermöglichen. Die Hämostase wurde während der gesamten Zeit mit bipolarer Kauterie und Hem-o-loc-Klammern aufrechterhalten.
3. Es wurde eine beidseitig erweiterte Beckenlymphknotendissektion durchgeführt, einschließlich der äußeren Lymphknotenregionen iliak, interner iliaka und obturatoris.
4. Aufgrund des Verdachts auf Metastasen von Lymphknoten bei PSMA-PET-CT wurden auch die Lymphknoten um die gemeinsamen iliakkalen Gefäße und der präsakrale Bereich seziert (Abbildung 1).

Abbildung 1: Vermutete Lymphknoten, wie auf PSMA-PET-CT zu sehen. Links (sagittal) mit einem präsakralen Lymphknoten, rechts (axial) zwei linke gemeinsame iliakale Lymphknoten. Abkürzungen; PSMA-PET-CT = prostataspezifische Membran, Antigen-Positronen-Emissions-Tomographie-Computertomographie; LN = Lymphknoten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

5. Die Prostata- und Lymphknotenproben wurden durch den supraumbilicalen Schnitt entnommen.
6. Eine wasserdichte urethrovesische Anastomose wurde mit kontinuierlichen resorbierbaren Nähten durchgeführt. Die Harnleitung erfolgte durch einen transurethralen Katheter. Zusätzlich wurde ein suprapubischer Katheter gemäß institutionellen Standards eingesetzt.
7. Hämostase und Wundverschluss: Die abschließende Inspektion des Operationsfeldes erfolgte unter reduziertem Pneumoperitoneum, um eventuelle Restblutungsstellen zu identifizieren und zu kontrollieren.
8. Alle Trokarstellen wurden unter direkter Sicht entfernt, und die Fasziale Schließung erfolgte an der Mini-Laparatomie-Stelle und der Assistenz-Trokar-Stelle (12 mm). Hautschnitte wurden geschlossen.
9. Der Patient wurde extubiert und auf eine überwachte Station verlegt, mit fortgesetzter Immunsuppression und enger Überwachung des Takrolimusspiegels.

Ergebnisse

Die Histopathologie bestätigte pT3b pN1 (5/30) Gleason 7b (4 + 3, 80 % + 20 %) mit negativen Rändern. Die anfängliche Genesung verlief ereignislos, und der Patient wurde am postoperativen Tag 5 entlassen. Der Patient wurde 10 Tage nach der Erstentlassung (15 Tage postoperativ) aufgrund akuter Bauchschmerzen im unteren Bauch wieder aufgenommen. Die CT-Untersuchung zeigte eine linke Harnstoffextravasation mit Urinom und Hydronephrose. Eine retrograde Pyeloureterographie bestätigte die Diagnose (Abbildung 2).

Abbildung 2: Harnwegläsion. Im mittleren Drittel des linken Harnleiters wurde ein Kontrastmedienleck festgestellt. L zeigt eine Läsion am linken Harnleiter. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Aufgrund unzureichender Harndrainage mit dem DJ-Harnstoffkatheter wurde aufgrund des kardiologischen Risikoprofils eine Harnableitung mit einem Mono-J-Stent und einer perkutanen Nephrostomie (PCN) ausgewählt. Das Zystogramm zeigte eine minimale sekundäre Insuffizienz an der urethrovesischen Anastomose. Ein transurethraler Katheter wurde eingesetzt und blieb zwei Wochen lang an Ort und Stelle. Der Katheter wurde anschließend nach einer Zystographie, die keine Auffälligkeiten zeigte, zusammen mit dem Mono-J-Katheter entfernt. Der Nephrostomiekatheter wurde drei Monate nach der radikalen Prostatektomie entfernt, zu diesem Zeitpunkt hatte die vollständige Heilung der Harnleiterschädigung erfolgt (Abbildung 3).

Abbildung 3: Zeitleiste. Zeitplan für die ersten 90 Tage nach der Operation. Abkürzungen; PSMA-PET-CT = prostataspezifische Membran, Antigen-Positronen-Emissions-Tomographie-Computertomographie; MJ = mono J; DJ = doppelte J; LAD = Lymphknotendissektion; ASS = Acetylsalicylsäure; PSA = prostataspezifisches Antigen; RARP = roboterassistierte radikale Prostatektomie. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Dieser Fall wurde im interdisziplinären Post-Therapeutic Tumorboard geprüft. Adjuvante perkutane Strahlentherapie in Kombination mit Androgendeprivationstherapie wurde mit Vorsicht empfohlen. Die immunsuppressive Therapie wurde wie vom kardiologischen Team empfohlen fortgesetzt. Die wiederholten kariologischen Untersuchungen zeigten normale Befunde.

Diskussion

Dieser Fall zeigt die technische Machbarkeit einer roboterassistierten radikalen Prostatektomie bei einem Herztransplantationsempfänger mit Tacrolimus auf, wirft aber auch Licht auf eine mögliche Beteiligung der immunsuppressiven Therapie im postoperativen Verlauf. Grundsätzlich klingt eine roboterassistierte radikale Prostatektomie bei Herztransplantationspatienten sicher und machbar. Der Patient hatte keine größeren Komplikationen oder kardiovaskulären Ereignisse. Das anfängliche linke Harnleiterleck ist eine sehr seltene Komplikation in erfahrenen Händen. In einer Reihe von mehr als 1500 radikalen Prostatektomien, die vom Hauschirurgen (MF) durchgeführt wurden, gab es keine einzige solche Verletzung an den Harnleitern. Aufgrund einer verlängerten Lymphadenektomie verlangen institutionelle Standards, die Harnleiter zu identifizieren und zu lokalisieren, bevor die Lymphknoten entfernt werden. Nach sorgfältiger Prüfung des chirurgischen Videos wurden keine Harnleiterverletzungen, weder thermisch noch kalt, festgestellt. Eine Mikroverletzung oder eine verringerte Durchblutung zum Harnleiter durch das verlängerte LAD könnte bei anderen Patienten unbemerkt bleiben und subklinisch bleiben. Bei Patienten mit immunsuppressiver Therapie, wie Tacrolimus, mit beeinträchtigter Gewebereparatur kann ein Leck jedoch zwei Wochen nach der ersten Operation klinisch sichtbar^werden.

Immunsuppressive Regimes mit Tacrolimus verhindern effektiv Abstoßung nach einer Herztransplantation, können jedoch urologische Eingriffe erschweren, indem sie die Gewebereparatur beeinträchtigt⁴. Bei diesem Patienten trug die Kombination aus chirurgischem Trauma durch eine Beckenlymphadenektomie und chronischer Tacrolimus-Exposition wahrscheinlich zu einem verlängerten Bedarf an Harnableitung bis zur endgültigen Genesung bei. Eine sorgfältige kardiologische Überwachung gewährleistete eine stabile Allograftfunktion ohne Abstoßung. Die Literatur berichtet von variablen Wundheilungskomplikationen bei Transplantationsempfängern mit Calcineurin-Inhibitoren, wobei einige Studien keinen frühen Effekt zeigen, während andere eine deutliche Beeinträchtigung¹⁴ zeigen. Das interdisziplinäre Tumorkomitee diskutierte und gab eine sehr vorsichtige Empfehlung zur adjuvanten Strahlentherapie in Kombination mit GnRH-antagonistenbasierter Androgendeprivation heraus.

Dieser Bericht betont die Bedeutung eines sorgfältigen Harnleiterschutzes, eines reduzierten Energieverbrauchs in der Nähe kritischer Strukturen und einer wachsamen postoperativen Überwachung bei mit Tacrolimus behandelten Herztransplantationspatienten, die sich RARP unterziehen. Langzeitonkologische und funktionelle Ergebnisse in dieser Population erfordern weitere Untersuchungen. Die Literatur zu großen urologischen Operationen bei Herztransplantationspatienten ist begrenzt. Das liegt zum Teil daran, dass diese Patienten historisch gesehen eine kürzere Lebenserwartung hatten. Mit verbesserter medizinischer Versorgung erhalten viele jedoch inzwischen neue Krebsdiagnosen, wie zum Beispiel Prostatakrebs. Dieser Fallbericht soll das Verständnis dieses Themas verbessern. Es behandelt auch das Management unerwarteter Komplikationen und deren Behandlung.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Double-J Stent	Boston Scientific	https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral.html	6 Fr 28 cm
Führungsdraht	Terumo	https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires.html	Hydrophil
Monopolare Schere	Intuitive Surgical	https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci	Standard
Robotersystem	Intuitive Surgical	https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci	da Vinci X
Vicryl-Nähte (4-0)	Ethicon	J494G	Resorbierbar