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Übersichtsartikel
* These authors contributed equally
Diese Übersicht fasst zusammen, wie Narkosetechniken, infektionspräventive Maßnahmen in der perioperativen Phase, die Wahl von Medikamenten und postoperative Rehabilitationsstrategien das Risiko für Wundinfektionen und periprothetische Gelenkinfektionen bei Hüft- und Kniegelenkendoprothesen beeinflussen können, wobei der Beitrag des Anästhesisten zur präoperativen Infektionsprävention betont wird.
Wundinfektionen nach Operationen (SSI) und periprothetische Gelenkinfektionen (PJI) gehören weiterhin zu den schwerwiegendsten Komplikationen nach Hüft- und Kniegelenk-Totalendoprothesen und können zu verzögerter Genesung, Revisionsoperationen, verlängerter antimikrobieller Therapie, erhöhten Gesundheitskosten und schlechteren funktionellen Ergebnissen führen. Diese narrative Übersichtsarbeit untersucht, wie die perioperative anästhesiologische Versorgung das Infektionsrisiko bei Patienten beeinflussen kann, die einer Hüft- oder Kniegelenkendoprothese unterzogen werden, und fasst praktische Maßnahmen zusammen, die Anästhesieärzte ergreifen können, um zur Infektionsprävention beizutragen. Zunächst werden allgemeine, neuraxiale und regionale Anästhesietechniken sowie deren mögliche Auswirkungen auf die Immunfunktion, neuroendokrine Stressreaktionen, Gewebedurchblutung, Sauerstoffversorgung und postoperative Analgetikabedarfe verglichen. Anschließend werden aseptische Maßnahmen behandelt, die für den Arbeitsbereich der Anästhesie während einer Gelenkendoprothese relevant sind, einschließlich Händehygiene, Handschuhgebrauch, sichere Arzneimittelzubereitung, Management von Atemwegs- und Gefäßzugängen, Hautdesinfektion bei anästhesiebezogenen invasiven Eingriffen sowie die Einhaltung der Infektionskontrollprotokolle im Operationssaal. Arzneimittelbezogene Aspekte umfassen rechtzeitige antibiotische Prophylaxe, die immunmodulatorischen und glykämischen Wirkungen von Dexamethason, Infektionsrisiken durch unsachgemäße Handhabung von Propofol sowie den potenziellen Einfluss perioperativer Opioidexposition. Postoperative Erholungsstrategien wie multimodale Analgesie, frühe Mobilisation und angemessenes Management invasiver Vorrichtungen werden ebenfalls erörtert. Schließlich werden präoperative Optimierungsstrategien im Zusammenhang mit Hüft- und Kniegelenkendoprothesen besprochen, darunter glykämische Kontrolle, Ernährungsunterstützung, Rauchstopp, Anämie-Management, Screening und Dekolonisation von Staphylococcus aureus sowie strukturierte Prähabilitation. Insgesamt erfordert die Prävention von SSI und PJI nach Hüft- und Kniegelenkendoprothesen eine multidisziplinäre, protokollbasierte perioperative Versorgung, bei der anästhesiologische Entscheidungen mit etablierten chirurgischen, pflegerischen und infektionshygienischen Maßnahmen integriert werden.
Die Hüftgelenk-Totalendoprothetik und die Kniegelenk-Totalendoprothetik sind weit verbreitete Verfahren, die Patienten mit fortgeschrittener Gelenkerkrankung eine erhebliche Schmerzlinderung und funktionelle Verbesserung bieten. Laut der Disease Study 2021 lebten im Jahr 2020 etwa 595 Millionen Menschen – 7,6 % der Weltbevölkerung – mit Arthrose, was seit 1990 einem Anstieg von über 130 % entspricht. Bis zum Jahr 2050 wird erwartet, dass sich die Zahl der von Arthrose Betroffenen annähernd auf eine Milliarde erhöht, wobei die Fälle von Knie- und Hüftgelenksarthrose voraussichtlich um etwa 74,9 % bzw. 78,6 % zunehmen werden1. Trotz Verbesserungen in den chirurgischen Techniken, Implantatdesigns, antimikrobiellen Prophylaxen und der perioperativen Versorgung bleiben chirurgische Wundinfektionen (SSI) und periprothetische Gelenkinfektionen (PJI) schwerwiegende Komplikationen nach einer Gelenkendoprothetik. Obwohl die Inzidenz von PJI relativ gering ist, bedeutet das zunehmende Volumen primärer Endoprothesenoperationen, dass die absoluten klinischen und ökonomischen Belastungen weiterhin erheblich bleiben2,3. Eine PJI kann mehrfache Débridements, Implantatentfernungen, mehrstufige Wechseloperationen, eine verlängerte antimikrobielle Therapie und einen längeren Krankenhausaufenthalt erforderlich machen und ist zudem mit einer beträchtlichen Langzeitsterblichkeit assoziiert3,4. Daher bleibt die Infektionsprävention eine zentrale Priorität in der modernen Hüft- und Kniegelenkendoprothetik.
Die Entstehung einer Infektion nach einer Gelenkprothese ist multifaktoriell und spiegelt Wechselwirkungen zwischen patientenbezogenen Faktoren, chirurgischer Exposition, mikrobieller Kontamination und perioperativer Behandlung wider. Potenziell beeinflussbare Faktoren umfassen die Kontrolle des Blutzuckerspiegels, den Ernährungszustand, Rauchen, antimikrobielle Prophylaxe, Hautpräparation, Aufrechterhaltung der Normothermie, Blutmanagement und die Einhaltung aseptischer Praktiken5. Bestehende Studien zur Beziehung zwischen anästhesiologischem Management und postoperativen Infektionen sind heterogen und bewerten oft einzelne Komponenten isoliert6. Die Evidenz zu Vollnarkose, Neuraxialanästhesie und Regionalanästhesie basiert weitgehend auf Beobachtungsstudien, während mechanistische Untersuchungen zur Immunmodulation nicht unbedingt entsprechende Veränderungen in den klinischen Infektionsoutcomes zeigen7,8,9,10. Anästhesiebezogene Medikamente erfordern ebenfalls eine sorgfältige Interpretation. Infektionsbezogene Bedenken hinsichtlich Medikamente wie Dexamethason, Propofol und Opioiden hängen stark von der Dosis, den Patientenmerkmalen, den Handhabungspraktiken und dem perioperativen Kontext ab11,12,13,14. Diese Aspekte erfordern eine vorsichtige Interpretation, um etablierte Infektionspräventionsmaßnahmen von beobachteten Assoziationen sowie biologisch plausiblen, aber klinisch nicht nachgewiesenen Mechanismen zu unterscheiden.
Dementsprechend bewertet diese narrative Übersichtsarbeit kritisch, wie das perioperative anästhesiologische Management das Infektionsrisiko bei Hüft- und Kniegelenkendoprothesen beeinflussen könnte. Sie konzentriert sich nicht ausschließlich auf den Vergleich von Allgemein- und Neuraxialanästhesie oder auf die Beschreibung der Wirkmechanismen einzelner Arzneimittel. Stattdessen integriert sie Belege zu folgenden Aspekten: allgemeine, neuraxiale und regionale Anästhesietechniken; anästhesiebedingte immunologische und physiologische Signalwege; aseptische Praxis im anästhesiologischen Umfeld; antibiotische Prophylaxe, Dexamethason, Propofol- und Opioidexposition; sowie postoperative Erholung und präoperative Patientenoptimierung. Besonderes Augenmerk liegt auf der Stärke und den Grenzen der vorliegenden Evidenz sowie darauf, biologische Plausibilität und beobachtete Assoziationen von kausalen klinischen Effekten zu unterscheiden.
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Literaturrecherche und Selektionsstrategie
Dieser Artikel wurde als narrative Übersichtsarbeit konzipiert; daher wurde eine gezielte Literaturrecherche und keine formale systematische Übersicht durchgeführt. PubMed/MEDLINE, Web of Science, Scopus, Embase und Google Scholar wurden nach englischsprachigen Artikeln durchsucht, die zwischen Januar 2000 und Januar 2025 veröffentlicht wurden. Die Suchbegriffe umfassten Kombinationen aus „orthopedic surgery“, „hip arthroplasty“, „knee arthroplasty“, „surgical site infection“, „anesthesia“, „general anesthesia“, „spinal anesthesia“, „neuraxial anesthesia“, „regional anesthesia“, „immune response“, „aseptic technique“, „antibiotic prophylaxis“, „dexamethasone“, „propofol“, „opioids“, „postoperative analgesia“ und „patient optimization“. Außerdem wurden die Literaturverzeichnisse relevanter Übersichtsarbeiten und Schlüsselartikel manuell durchsucht. Eingeschlossen wurden Publikationen, die klinische Studien, systematische Übersichten, Metaanalysen, Leitlinien oder mechanistische Studien zum perioperativen Anästhesiemanagement, Infektionskontrollmaßnahmen, immunmodulatorischen Effekten, medikationsbezogenen Infektionsrisiken, postoperativen Erholungsprozessen oder der Optimierung des Patienten in der orthopädischen Chirurgie behandelten. Ausgeschlossen wurden Studien, die nicht mit der orthopädischen Chirurgie oder dem perioperativen Infektionsrisiko in Verbindung standen, das anästhesiologische Management oder Infektionskontrollmaßnahmen nicht adressierten, Duplikate darstellten, Konferenzabstracts ohne ausreichende methodische Details waren oder nicht in englischer Sprache vorlagen. Da es sich bei dieser Übersicht um eine narrative Arbeit handelt, wurden folgende pragmatische Evidenzkategorien verwendet: starke Evidenz bei aktuellen Leitlinien, randomisierten Studien oder konsistenten systematischen Übersichten, die direkt für die Infektionsprävention bei Gelenkendoprothesen relevant sind; moderate Evidenz bei konsistenten Beobachtungsstudien oder indirekten klinischen Hinweisen; geringe Evidenz bei einzentrischen Beobachtungsstudien, mechanistischen Studien oder indirekten Daten; und ungesicherte Evidenz bei widersprüchlichen oder unzureichenden Daten. Stattdessen verfolgten wir das Ziel, eine klinisch orientierte Synthese der aktuellen Evidenz sowie praktische Überlegungen zum anästhesiologischen Management und zur Infektionsprävention bei Hüft- und Kniegelenkendoprothesen zu liefern.
Infektionsschutz im Arbeitsbereich der Anästhesie während Hüft- und Kniegelenkprothesenoperationen
Anästhesiepersonal kann zur mikrobiellen Übertragung in der perioperativen Phase beitragen, da es wiederholt zwischen Atemweg, vaskulären Zugangsvorrichtungen, intravenösen Injektionsstellen, Medikamentenspritzen, Überwachungsgeräten und häufig berührten Oberflächen der Anästhesieanlage und des Versorgungswagens wechselt. Maßnahmen zur Infektionsprävention sollten daher auf anästhesiespezifische Aufgabenübergänge, sichere Injektionspraktiken, die Dekontamination häufig berührter Geräte sowie die Trennung kontaminierter Atemwegsvorrichtungen von sauberen Medikamenten- und vaskulären Zugangsbereichen ausgerichtet sein (Tabelle 1)15. Die Händehygiene sollte an anästhesiespezifische Aufgabenübergänge geknüpft werden, anstatt lediglich als allgemeine Vorsichtsmaßnahme beschrieben zu werden16. Entsprechende Gelegenheiten hierfür umfassen den Zeitpunkt vor der Zubereitung von Medikamenten, vor dem Einlegen oder Zugreifen auf intravenöse oder arterielle Leitungen, vor zentralnervösen oder peripheren Nervenblockaden, nach Manipulationen am Atemweg, nach dem Entfernen von Handschuhen, nach Kontakt mit kontaminierten Geräten oder Arbeitsflächen sowie vor dem Öffnen der Schubladen des Anästhesiewagens oder dem Umgang mit sauberen Materialien17. Desinfektionsmittel auf Alkoholbasis für die Händedesinfektion muss unmittelbar im Arbeitsbereich der Anästhesie verfügbar sein, insbesondere während Induktion und Aufwachphase, wenn häufiger Kontakt mit mehreren Oberflächen erfolgt18. Der angemessene Einsatz von Handschuhen sollte auf einer Risikobewertung basieren19. Handschuhe können die Exposition gegenüber blutübertragbaren Krankheitserregern verringern, aber unsachgemäßer Gebrauch kann Kreuzkontaminationen begünstigen. Unangemessene Nutzung könnte tatsächlich dazu führen, dass sich Patienteninfektionen ausbreiten20.
Während der Atemwegsmanipulation werden Handschuhe häufig durch orale und respiratorische Sekrete kontaminiert. Bei der Trachealintubation kann eine Doppelhandschuhung in Betracht gezogen werden, wobei die äußeren Handschuhe unmittelbar nach der Atemwegsinstrumentierung entfernt werden sollten. Der Anästhesiepfleger sollte danach vermeiden, intravenöse Anschlüsse, Medikamentenspritzen, Tastaturen oder sterile Materialien mit kontaminierten Handschuhen zu berühren, und so bald wie klinisch vertretbar eine Händehygiene durchführen21.
Bei invasiven, anästhesiebezogenen Eingriffen sollte vor der peripheren oder zentralen vaskulären Zugangnahme, der arteriellen Kanülierung, der Neuraxialanästhesie und der Durchführung regionaler Nervenblockaden eine antiseptische Hautdesinfektion durchgeführt werden. Sterile Barrieren, eine ausreichende antiseptische Einwirkzeit sowie die Vermeidung einer erneuten Palpation nach der Hautvorbereitung sind von besonderer Bedeutung. Die Vorbereitung des orthopädischen chirurgischen Schnittes selbst sollte im Rahmen des infektionspräventiven Protokolls des chirurgischen Teams betrachtet und nicht als anästhesiespezifische Verantwortung dargestellt werden22. Die rechtzeitige Gabe von prophylaktischen Antibiotika sowie, falls indiziert, die intraoperative Wiederholungsdosierung, die Aufrechterhaltung der Normothermie, die glykämische Kontrolle und die Sicherstellung der Gewebeperfusion sind wichtige anästhesiebezogene Bestandteile der Infektionsprävention. Da diese Maßnahmen jedoch über pharmakologische und physiologische Wirkwege und nicht durch direkte Kontrolle der Umweltkontamination wirken, werden sie in den Abschnitten zur Antibiotikaprophylaxe und zur perioperativen Patientenoptimierung gesondert behandelt23,24.
Agentenspezifische immunmodulatorische Mechanismen anästhetischer Arzneimittel
Während der perioperativen Phase beeinflussen Anästhesie und die zur Induktion verwendeten Medikamente das Immunsystem, insbesondere Immunzellen (Abbildung 1)25. Die Vollnarkose kann perioperative Immunantworten durch anästhetische Wirkstoffe, chirurgischen Stress und fachgebietsspezifische Atemwegsfaktoren beeinflussen, doch ihr unabhängiger Beitrag zum Infektionsrisiko ist schwer zu bestimmen, da die Infektionsausgänge von zahlreichen patienten-, operations- und institutionsbezogenen Variablen abhängen26. Studien deuten auf eine perioperative Immunmodulation hin, obwohl die klinische Wirkung auf postoperative Infektionen je nach Setting variiert27.
Experimentelle Studien zeigen, dass anästhetische Wirkstoffe verschiedene Funktionen von Immunzellen beeinflussen können, darunter die Adhäsion und Migration von Neutrophilen, die Phagozytose durch Makrophagen, die Aktivierung von Lymphozyten sowie die zytotoxische Wirkung natürlicher Killerzellen. Diese Effekte sollten im Hinblick auf das jeweilige Medikament und das verwendete experimentelle Modell diskutiert werden28. Die Freisetzung pro- und antiinflammatorischer Zytokine wird durch die Anästhesie beeinflusst. Zu den wichtigsten proinflammatorischen Zytokinen gehören IL-1, TNF-alpha, IL-8 und IL-6, während IL-10 ein bedeutendes antiinflammatorisches Zytokin darstellt. Unter Allgemeinanästhesie wurden Veränderungen der TNF- und Interferon-gamma (IFN-gamma)-Spiegel beobachtet29. Insbesondere inhalative Anästhetika wirken auf Neutrophile, NK-Zellen, DCs und Makrophagen sowie andere immunologisch wirksame Zellen30. Inhalative Anästhetika beeinträchtigen die Aktivität von Neutrophilen, verringern die Proliferation von Lymphozyten, führen zum Absterben von Lymphozyten und unterdrücken die Zytokinproduktion in dosisabhängiger Weise31. Neben direkten Effekten beeinflussen inhalative Anästhetika auch indirekt die endokrine Antwort über die Freisetzung von Hormonen wie Katecholaminen und Glukokortikoiden sowie über die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse32.
Einige Beobachtungsstudien berichteten über niedrigere Infektionsraten bei Patienten, die eine Neuraxialanästhesie erhielten. Mögliche Erklärungen umfassen eine verminderte neuroendokrine Stressreaktion, verbesserte Analgesie, geringere Opioidexposition und veränderte Gewebedurchblutung. Dennoch sollten diese Zusammenhänge mit Vorsicht interpretiert werden, da die Wahl der Anästhesie nicht zufällig erfolgt und Unterschiede in der Gesundheit der Patienten, der chirurgischen Komplexität sowie der perioperativen Versorgung widerspiegeln kann33. Regionale Anästhesieverfahren wurden in einigen Studien mit niedrigeren Infektionsraten assoziiert, möglicherweise aufgrund reduzierter Stressreaktionen, besserer Schmerztherapie und erhaltener Immunfunktion; die Kausalität bleibt jedoch ungewiss, da Studiendesign, Patientenauswahl und perioperative Störfaktoren diese Ergebnisse beeinflussen können9,34. Insgesamt sollte der Zusammenhang zwischen Anästhesietechnik und postoperativen Infektionen vorsichtig interpretiert werden. Obwohl die Neuraxial- oder Regionalanästhesie in einigen Studien mit niedrigeren SSI-Raten assoziiert war, beweisen diese Befunde keine Kausalität. Die Auswahl der Patienten, chirurgische Komplexität, Komorbiditäten, institutionelle Infektionskontrollprotokolle, Antibiotikagabezeitpunkt und postoperative Behandlungspfade können alle die beobachteten Infektionsraten beeinflussen. Daher sollte die Anästhesietechnik nicht allein zur Prävention von SSIs gewählt werden, sondern individuell angepasst werden entsprechend dem Patientenrisiko, den chirurgischen Anforderungen, analgetischen Zielen und der perioperativen Sicherheit9.
Wirkungen von Anästhetika auf das Infektionsrisiko
Dexamethason beeinflusst die immunologische Funktion schnell und umfassend35. Obwohl Bedenken hinsichtlich des Risikos postoperativer Infektionen geäußert wurden, hängt dieses Risiko möglicherweise von der Dosis, dem Zeitpunkt der Gabe, den Begleiterkrankungen des Patienten, der glykämischen Kontrolle und dem chirurgischen Kontext ab (Tabelle 2), insbesondere bei anfälligen Gruppen wie Patienten mit Diabetes, Immunsuppression oder anderen Risikofaktoren für eine gestörte Wundheilung. Prophylaktisch eingesetzte Antibiotika haben sich als wirksam bei der Senkung der Rate postoperativer Infektionen erwiesen36. Die chirurgische Antibiotikaprophylaxe ist ein wichtiger Bestandteil der perioperativen Infektionsprävention. Im Allgemeinen sollten prophylaktische Antibiotika 30–60 Minuten vor der Hautinzision verabreicht werden, wobei die Dauer an das jeweilige Verfahren und das lokale Protokoll angepasst werden sollte37,38. Eine gut etablierte Methode zur Verringerung des Infektionsrisikos bei orthopädischen Eingriffen ist der Einsatz prophylaktischer Antibiotika39.
Eine Opioidexposition kann auch die Immunfunktion und die postoperative Genesung beeinflussen. Die Begrenzung unnötiger perioperativer Opioidanwendung durch multimodale Analgesie kann opioidbedingte Nebenwirkungen verringern und indirekt die Infektionsprävention unterstützen, indem sie die Mobilisation und Erholung verbessert40. Propofol wird als Lipidemulsion formuliert, die bei Kontamination das bakterielle Wachstum fördern kann. Das Infektionsrisiko hängt jedoch hauptsächlich mit unsachgemäßen Handhabungspraktiken zusammen (z. B. Wiederverwendung von Spritzen, unzureichende Desinfektion der Außenfläche des Fläschchens, Verwendung von Fläschchen bei mehreren Patienten und kontinuierliche Propofol-Infusion), wodurch eine Kontamination wahrscheinlicher wird41.
Postoperative Genesung und potenzielle infektionsbezogene Wirkwege
Das anästhesiologische Management beeinflusst deutlich postoperative Schmerzen, den Opioidbedarf, die Mobilisierung und die Teilnahme an beschleunigten Genesungswegen5. Eine wirksame multimodale Analgesie kann die chirurgische Stressreaktion abschwächen und eine frühe Mobilisation fördern. Allerdings bleibt der direkte Nachweis, dass eine bestimmte postoperative analgetische Strategie unabhängig die Rate von Operationsstelleninfektionen nach Hüft- oder Kniegelenkersatzoperationen senkt, begrenzt42. Eine frühe Mobilisation ist wichtig für die funktionelle Genesung und die Verhinderung komplikationsbedingter Folgen der Immobilität, sollte jedoch als indirekte unterstützende Maßnahme und nicht als etablierte Intervention zur Prävention von Operationsstelleninfektionen betrachtet werden43. Es wurden mehrere biologisch plausible Mechanismen vorgeschlagen, um die in einigen Studien beobachteten niedrigeren Infektionsraten bei Neuraxialanästhesie zu erklären.
Diese Wirkwege stützen sich jedoch hauptsächlich auf physiologische, mechanistische oder Surrogat-Outcome-Beweise und sollten nicht als Nachweis einer kausalen Verringerung von postoperativen Wundinfektionen (SSI) interpretiert werden: Starke postoperative Schmerzen können das sympathische Nervensystem aktivieren, was möglicherweise zu einer peripheren Vasokonstriktion und verminderten Gewebedurchblutung führt. Regionale Analgesieverfahren könnten diese Reaktion abschwächen und die Gewebeoxygenierung unterstützen. Dennoch basiert der Nachweis für diesen Wirkweg überwiegend auf physiologischen Messungen statt auf klinischen Infektionsendpunkten, und es bleibt ungewiss, ob diese Veränderungen zu einer relevanten Verringerung von SSI führen44. Daher könnten Neuraxialanästhesie oder periphere Nervenblockaden in Kombination mit einer guten postoperativen Schmerztherapie die Inzidenz von SSI senken. Neuraxiale Anästhesie und wirksame regionale Analgesie können Komponenten der neuroendokrinen und entzündlichen Stressreaktion auf die Operation abschwächen45. Obwohl eine solche Modulation theoretisch bestimmte Aspekte der Immunfunktion des Wirts bewahren könnte, bedeuten Veränderungen in der Zytokinkonzentration oder der Aktivität von Immunzellen nicht zwangsläufig eine niedrigere Rate klinischer Infektionen8. Durch die Verringerung der unspezifischen Schmerzreaktion hat sich gezeigt, dass die Neuraxialanästhesie die entzündliche Reaktion nach einer Operation abschwächen kann46. Das Immunsystem könnte dadurch effektiver in den Kampf gegen Mikroorganismen eingreifen, indem diese unspezifischen Reaktionen vermindert werden. Periphere Nervenblockaden können die postoperative Schmerztherapie verbessern und den Opioidbedarf reduzieren, wodurch eine frühe Genesung unterstützt wird. Ob diese Vorteile das Risiko für SSI unabhängig voneinander beeinflussen, bleibt unklar47.
Narkosebedingte Komplikationen und Infektionen
Narkosebedingte Komplikationen können ebenfalls das Infektionsrisiko beeinflussen. Komplikationen wie eine schwierige Atemwegssicherung, die eine Intubation und maschinelle Beatmung erfordern kann, erhöhen das Risiko für pulmonale Infektionen48. Zudem stellen langfristig liegende intravenöse Katheter potenzielle Infektionsquellen dar49,50. Atemwegsbezogene Komplikationen, einschließlich der Intubation, sind mit einem erhöhten Risiko für Atemwegsinfektionen verbunden51. Infektionen im Zusammenhang mit langfristigem Kathetergebrauch sind in der perioperativen Versorgung eine bemerkenswerte Herausforderung52. Eine verlängerte endotracheale Intubation und maschinelle Beatmung können das Risiko einer postoperativen pulmonalen Infektion erhöhen, insbesondere bei fragilen Patienten oder solchen, die intensivmedizinische Behandlung benötigen53. In der routinemäßigen Arthroplastiepraxis sind eine angemessene Atemwegsmanagement, die Vermeidung unnötiger postoperativer Beatmung und eine rechtzeitige Extubation, sofern klinisch möglich, relevanter als eine detaillierte Diskussion über ventilatorassoziierte Pneumonien54.
Zusätzliche Überlegungen
Patientenbezogene Faktoren wie Komorbiditäten, Ernährungsstatus, Rauchen, Anämie, nasale Besiedelung mit Staphylococcus aureus und die baseline funktionelle Kapazität sind wichtige Determinanten des postoperativen Infektionsrisikos. Daher sollte die präoperative Optimierung als wesentlicher Bestandteil der Infektionsprävention bei Hüft- und Kniegelenkendoprothesenimplantation betrachtet werden und nicht als separates perioperatives Problem. Diabetische Patienten beispielsweise weisen ein erhöhtes Risiko für Wundinfektionen aufgrund einer beeinträchtigten Wundheilung auf55. Die perioperative glykämische Kontrolle sollte in Optimierungsstrategien einbezogen werden23. Eine präoperative Ernährungsoptimierung kann die Immunfunktion verbessern und das Infektionsrisiko senken56. Diabetes und andere Begleiterkrankungen gelten als Risikofaktoren für postoperative Infektionen, was die Notwendigkeit einer präoperativen Optimierung unterstreicht57. Bei Patienten mit Diabetes oder vermuteter Dysglykämie vor einer elektiven Hüft- oder Knieendoprothese sollte die präoperative glykämische Optimierung besonders betont werden23,58,59,60. HbA1c sollte im Rahmen der präoperativen Risikostratifizierung bestimmt werden, da erhöhte HbA1c-Werte und perioperative Hyperglykämie mit einem erhöhten Risiko für Wundinfektionen und periprothetische Gelenkinfektionen nach Totalendoprothesenimplantation assoziiert sind59,60. Obwohl der optimale HbA1c-Schwellenwert weiterhin diskutiert wird, legen mehrere Studien zur Endoprothetik nahe, dass das Infektionsrisiko steigt, wenn der HbA1c etwa 7,5–8,0 % überschreitet, und eine multizentrische Studie identifizierte 7,7 % als prädiktiveren Schwellenwert für periprothetische Gelenkinfektionen als den üblicherweise verwendeten Grenzwert von 7,0 %59,61. Daher sollte ein elektiver Eingriff idealerweise nach individueller glykämischer Optimierung geplant werden, wobei eine zu aggressive Blutzuckersenkung vermieden werden sollte, um das Risiko einer Hypoglykämie nicht zu erhöhen. Perioperativ sollte der Blutzuckerspiegel überwacht und im Allgemeinen innerhalb der empfohlenen Zielbereiche gemäß aktuellen Diabetesleitlinien und institutionellen Protokollen gehalten werden23,58. Eine präoperative Ernährungsunterstützung und -optimierung kann die Immunantwort stärken und die Wahrscheinlichkeit von Infektionen verringern62. Strukturierte Prähabilitationsprogramme sollten ebenfalls als Bestandteil der präoperativen Optimierung bei ausgewählten Patienten, die einer Hüft- oder Knieendoprothese zugewiesen sind, in Betracht gezogen werden63,64. Solche Programme umfassen üblicherweise individuelle Physiotherapie, Kräftigungs- und Ausdauerübungen, Patientenaufklärung zur postoperativen Mobilisation, Atemtherapie bei Patienten mit pulmonalen Risikofaktoren sowie eine psychologische Vorbereitung zur Reduktion von Angst und zur Verbesserung der Operationsbereitschaft65,66. Aktuelle Evidenz legt nahe, dass eine Prähabilitation vor einer Totalendoprothese am Hüft- oder Kniegelenk die körperliche Funktion, Kraft, Schmerz, die gesundheitsbezogene Lebensqualität und die frühe postoperative Genesung verbessern kann63,64. Allerdings gibt es bisher nur begrenzte direkte Belege dafür, dass Prähabilitation unabhängig das Risiko für Wundinfektionen senkt; daher sollte Prähabilitation als unterstützender Bestandteil eines verbesserten Erholungsprozesses und der perioperativen Risikooptimierung verstanden werden und nicht als nachweislich wirksame, spezifische Maßnahme zur Vermeidung von Wundinfektionen64.
Die Raucherentwöhnung ist ein weiteres modifizierbares Ziel vor einer orthopädischen Operation. Rauchen beeinträchtigt die Gewebeoxygenierung, die mikrovaskuläre Perfusion, die Entzündungsreaktion und die Wundheilung, wodurch das Risiko für Wundkomplikationen und Infektionen erhöht sein kann65. Erkenntnisse aus Studien zur raucherbezogenen perioperativen Behandlung deuten darauf hin, dass das Aufhören mit dem Rauchen vor der Operation postoperative Komplikationen verringern kann, und viele perioperative Programme empfehlen, wenn möglich, die Einstellung des Rauchens mindestens einige Wochen vor einer geplanten Gelenkersatzoperation66,67. Da Rauchen ein beeinflussbarer Risikofaktor ist, sollten strukturierte präoperative Raucherentwöhnungsprogramme, wenn möglich, vor einer geplanten Hüft- oder Kniegelenkendoprothese durchgeführt werden65,68,69. Solche Programme können kurze Beratungsgespräche, Überweisung an Raucherentwöhnungsangebote, pharmakologische Unterstützung wie Nikotinersatztherapie, falls angezeigt, sowie Nachbetreuung zur Verbesserung der Abstinenz vor der Operation umfassen5,70. Studienergebnisse an Patienten, die eine Hüft- oder Kniegelenktotalendoprothese erhalten haben, zeigen, dass Rauchen mit einem höheren Risiko für Wundkomplikationen und Protheseninfektionen verbunden ist, während die präoperative Raucherentwöhnung mit niedrigeren Infektionsraten nach einer Gelenktotalendoprothese assoziiert ist67,71. Daher sollten Patienten, die rauchen, dazu ermutigt werden, vor einer geplanten Operation mit dem Rauchen aufzuhören, idealerweise mindestens vier Wochen vor der Operation, um postoperative Komplikationen zu verringern und die Wundheilung zu unterstützen.
Zusätzlich kann bei Patienten, die einer totalen Gelenkendoprothetik unterzogen werden, ein Screening auf nasale Besiedlung mit Staphylococcus aureus, insbesondere MRSA, in Betracht gezogen werden. Es wurde berichtet, dass präoperative Screenings und gezielte Dekolonisierungen staphylokokkenbedingte Wundinfektionen im Bereich des Operationsgebiets bei orthopädischen Patientengruppen reduzieren können, und die Leitlinie der AAOS beschreibt eine auf Mupirocin basierende nasale Dekolonisierung als sinnvolle, risikoarme Maßnahme für MRSA-Träger vor einer Hüft- oder Kniegelenkendoprothetik72. Einige Einrichtungen können zudem universelle Dekolonisierungsprotokolle für Hochrisikopatienten bei Gelenkendoprothesen einführen, abhängig von der lokalen Epidemiologie und den Mustern der antimikrobiellen Resistenz. Zu den gängigen Dekolonisierungsprotokollen gehören eine fünftägige intranasale Anwendung von Mupirocin sowie Bäder oder Tücher mit Chlorhexidin vor der Operation bei Patienten, die mit MRSA oder MSSA kolonisiert sind73,74,75. Aktuelle Leitlinien zur Vermeidung von Wundinfektionen und orthopädische Empfehlungen befürworten Strategien zur Risikominderung durch S. aureus/MRSA bei Hochrisikoeingriffen, einschließlich der chirurgischen Implantation orthopädischer Prothesen23,74. Metaanalysen und orthopädische Kohortenstudien deuten darauf hin, dass Screening und selektive Dekolonisierung Wundinfektionen, periprothetische Gelenkinfektionen und S. aureus-bedingte Infektionen nach einer totalen Hüft- oder Kniegelenkendoprothetik reduzieren können, wobei die Effektstärke jedoch je nach Einhaltung des Protokolls, lokaler Prävalenz der Besiedlung und gleichzeitiger antibiotischer Prophylaxe variieren kann73,75,76.
Präoperative Anämie sollte ebenfalls erkannt und, wenn möglich, korrigiert werden, insbesondere bei größeren orthopädischen Eingriffen mit erwartetem Blutverlust. Eine Anämie erhöht die Wahrscheinlichkeit einer transfusionsbedingten perioperativen Behandlung, und Transfusionsbehandlungen wurden mit ungünstigen postoperativen Ergebnissen, einschließlich infektionsbedingter Komplikationen, assoziiert. Aktuelle internationale Konsensempfehlungen zur Anämiebehandlung raten dazu, die meisten Patienten vor einem größeren chirurgischen Eingriff zu screenen und Eisenmangel oder andere behandelbare Ursachen frühzeitig zu therapieren, um den Hämoglobinspiegel vor der Operation zu optimieren77. Daher sollten Hämoglobin- und Eisenspiegel präoperativ bestimmt werden78. Bei Patienten mit eisenmangelbedingter Anämie sollte eine Eisensupplementierung in Betracht gezogen werden; intravenöses Eisen kann bevorzugt werden, wenn die Operation bald ansteht, orales Eisen nicht vertragen wird oder eine rasche Hämoglobinoptimierung erforderlich ist. Erythropoietin kann nur bei ausgewählten Patienten gemäß den Protokollen zum patientenbezogenen Blutmanagement in Erwägung gezogen werden77,79. Schließlich kann eine präoperative Rehabilitation – bestehend aus individuellem Bewegungstraining, funktioneller Aufklärung, Ernährungsunterstützung und psychosozialer Vorbereitung – die körperliche Reservleistungsfähigkeit verbessern und eine frühzeitige Mobilisation nach einer Gelenkendoprothese erleichtern. Obwohl der direkte Einfluss der präoperativen Rehabilitation auf die Infektionsprävention noch ungewisser ist, deuten systematische Übersichtsarbeiten zu totaler Knie- und Hüftendoprothetik auf mögliche Vorteile hinsichtlich Muskelkraft, Verweildauer im Krankenhaus und früher Genesung hin, die indirekt die Infektionsprävention unterstützen könnten, indem sie die Mobilität verbessern und postoperative Komplikationen verringern80. Diese Maßnahmen sollten über einen multidisziplinären Behandlungsweg umgesetzt werden, an dem Chirurgen, Anästhesisten, Pflegekräfte, Rehabilitationsfachkräfte, Ernährungsspezialisten sowie Hausärzte oder endokrinologische Ärzte beteiligt sind, wo angezeigt.
Eine der am intensivsten erforschten nichtpharmakologischen Strategien zur Verhinderung von Wundinfektionen ist die Aufrechterhaltung der Normothermie, die die immunologische Funktion erhält und hypothermische Vasokonstriktion verhindert, einschließlich der Antikörperproduktion durch T-Zellen und der neutrophilen-vermittelten "nichtspezifischen" oxidativen Bakterienabtötung81. Zusätzliches Sauerstoffangebot wurde ursprünglich als eine weitere entscheidende Strategie zur Prävention von Wundinfektionen angesehen, da unzureichende Gewebeatmungsspannung die Gewebeheilung behindert und den oxidativen Abtötungsprozess von operativen Keimen beeinträchtigt. Die Dauer des Eingriffs, Hyperglykämie, Adipositas und Rauchen sind weitere perioperative Faktoren, die das Risiko einer Wundinfektion erhöhen82. Arterielle Vasokonstriktion, verminderte periphere Perfusion und reduzierte Gewebeatmungsspannung sind Folgen autonomer Reaktionen, die durch postoperative Wundschmerzen ausgelöst werden und die sympathische Aktivität sowie den Plasma-Catecholaminspiegel deutlich erhöhen82.
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Wundinfektionen am Operationsort und periprothetische Gelenkinfektionen nach Hüft- und Kniegelenkendoprothetik sind multifaktorielle Komplikationen. Anästhesisten leisten durch strikte aseptische Vorgehensweise, rechtzeitige antimikrobielle Prophylaxe, Aufrechterhaltung der Normothermie, angemessene Geräteverwaltung, multimodale Analgesie sowie Optimierung beeinflussbarer patientenbezogener Risikofaktoren einen Beitrag zur Infektionsprävention.
Obwohl spinale und regionale Anästhesieverfahren ...
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Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Nicht zutreffend.
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