Übersichtsartikel

Endoskopisches Management von Gallengangsstrikturen nach Lebertransplantation: Aktuelle Evidenz und neue Ansätze

27 Aufrufe

⸱

11. September 2026

 ,  ,  , 
1The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Posttransplante biliäre Stenosen beeinträchtigen die Transplantatfunktion und das Überleben. Anastomotische und nicht-anastomotische Stenosen unterscheiden sich hinsichtlich ihres Zeitpunkts, ihrer Pathogenese und Prognose. Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie, kombiniert mit Ballondilatation sowie plastischen oder vollständig bedeckten Metallstents, ist die Therapie der ersten Wahl. Aktuelle Evidenz spricht für einen hohen technischen Erfolg, obwohl standardisierte Protokolle und langfristige randomisierte Studien weiterhin begrenzt sind.

Zusammenfassung

Die Lebertransplantation ist eine definitive Therapie der Leberinsuffizienz im Endstadium und kann die Lebensqualität sowie die Langzeitprognose verbessern. Postoperative biliäre Komplikationen stellen jedoch weiterhin eine wesentliche Einschränkung der Transplantatergebnisse dar, wobei die biliäre Stenose zu den häufigsten zählt. Patienten können mit Gelbsucht, Bauchschmerzen, rezidivierender Cholangitis und gestörter Leberfunktion auftreten, und eine verzögerte Behandlung kann zur biliären Zirrhose oder zum Transplantatversagen fortschreiten. Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) hat sich aufgrund ihrer minimalinvasiven Natur, Wiederholbarkeit und geringen negativen Auswirkungen auf das Transplantat zur Therapie der ersten Wahl entwickelt. Diese Übersichtsarbeit fasst die pathogenetischen Mechanismen, klinischen Manifestationen, diagnostischen Verfahren und endoskopischen Behandlungsstrategien für biliäre Stenosen nach Lebertransplantation zusammen. Sie unterscheidet zwischen anastomotischen und nicht-anastomotischen Stenosen und erörtert die Rolle der magnetresonanztomographischen Cholangiopankreatikographie und der ERCP in Diagnose und Therapie. Außerdem werden Ballondilatation, mehrfache plastische Stents, vollständig gedeckte selbstexpandierende Metallstents sowie neuartige endoskopische Techniken diskutiert, wobei besonderes Augenmerk auf Behandlungseffektivität, Rezidivrate, Komplikationen und den Aufwand der Verfahren gelegt wird. Aktuelle Evidenz untermauert die Wirksamkeit der endoskopischen Therapie, bleibt jedoch durch heterogene Protokolle und das Fehlen langfristiger randomisierter kontrollierter Studien begrenzt. Ziel dieser Übersicht ist es, eine standardisierte Behandlung zu unterstützen, die klinische Entscheidungsfindung zu verbessern und Forschungsprioritäten für diese komplexe und klinisch wichtige Patientengruppe nach Transplantation zu identifizieren.

Einleitung

Biliäre Strikturen sind eine häufige und schwerwiegende Komplikation nach Lebertransplantation und können die Transplantatfunktion sowie das Überleben des Patienten negativ beeinflussen. Die berichtete Inzidenz liegt bei etwa 5–15 % und macht ungefähr 50 % der posttransplantaren Komplikationen aus1. Biliäre Strikturen werden im Allgemeinen in anastomotische und nicht-anastomotische Strikturen unterteilt. Anastomotische Strikturen sind häufiger, entwickeln sich gewöhnlich innerhalb des ersten Jahres nach der Transplantation und machen etwa 80 % aller biliären Strikturen aus2. Nicht-anastomotische Strikturen treten seltener auf, sind jedoch oft komplexer und mit einer ungünstigeren Prognose assoziiert3. Biliäre Strikturen können auch zusammen mit Gallenleckage, Gallensteinen und Cholangitis auftreten, was den klinischen Verlauf weiter erschwert1.

Zu den herkömmlichen Behandlungsoptionen gehören Chirurgie und perkutane Eingriffe. Obwohl die Operation die Striktur direkt korrigieren kann, ist sie invasiv, mit erheblichen Risiken verbunden und kann eine längere postoperative Erholungsphase erfordern. Einige Patienten benötigen letztendlich eine Neutransplantation4. Perkutane Ansätze, darunter die perkutane transhepatische Cholangiographie-gestützte biläre Drainage und Dilatation, werden häufig bei therapieresistenten biliären Strikturen eingesetzt, insbesondere wenn eine endoskopische Behandlung nicht erfolgreich ist oder nicht durchgeführt werden kann4. Diese Ansätze sind jedoch ebenfalls invasiv und können mit Komplikationen verbunden sein, die die Lebensqualität negativ beeinflussen5.

Fortschritte in endoskopischen Techniken haben die endoskopische Therapie als primäre Behandlungsstrategie bei biliären Strikturen nach Lebertransplantation etabliert. Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) in Kombination mit Verfahren wie Sphinkterotomie, Ballondilatation und Platzierung biliärer Stents hat hohe Erfolgsraten und niedrige Komplikationsraten bei der Behandlung anastomotischer Strikturen und biliärer Steine gezeigt6,7,8. Diese Übersicht fasst die Klassifizierung, Diagnose und endoskopische Behandlung posttransplantärer biliärer Strikturen zusammen und untersucht die Rolle aktueller Therapiestrategien zur Verbesserung der Transplantat- und Patientenergebnisse.

Überprüfung und Perspektive

1. Ätiologische Klassifizierung und Mechanismen von Gallengangsstenosen nach Lebertransplantation

Zu den häufigen Ursachen einer Gallengangsstenose gehören postoperative Anastomosenstenosen, wie beispielsweise eine Choledochojejunostomie-Stenose nach Lebertransplantation; iatrogene Gallengangsverletzungen, wie zufällige Verletzungen während einer laparoskopischen Cholezystektomie; chronisch-entzündliche Erkrankungen, einschließlich primär sklerosierender Cholangitis (PSC) und IgG4-assoziiierter sklerosierender Cholangitis; Strahlencholangitis; sekundäre Stenosen durch Gallengangsteine; Traumata; sowie angeborene Anomalien.

Postoperative Anastomosenstenosen treten besonders häufig bei Lebertransplantatempfängern auf. Wichtige Unterschiede zwischen Anastomosenstenosen (AS) und nicht-anastomotischen Stenosen (NAS) wurden hinsichtlich Pathogenese, Zeitpunkt des Auftretens, Ansprechen auf endoskopische Behandlung, Rezidivhäufigkeit, Langzeitprognose und Risiko einer Re-Transplantation dokumentiert. Die AS entsteht aus einer fokalen perianastomotischen Verletzung. Eine frühe AS, definiert als Auftreten innerhalb von < 1 Monat, wird primär auf chirurgisch-mechanische Faktoren wie Anastomosenspannung und Diskrepanz zwischen Spender- und Empfänger-Ganggröße zurückgeführt, während eine späte AS, definiert als Auftreten > 1 Monat, überwiegend mit fokaler ischämiebedingter perianastomotischer Fibrose assoziiert ist9.

Im Gegensatz dazu ist NAS mit einer diffusen Beeinträchtigung der mikrovaskulären Durchblutung der Gallenwege assoziiert. Dazu tragen Faktoren wie cholangiozytäre Schädigung infolge kalter Ischämie, Ischämie-Reperfusionsschäden, ABO-unverträgliche Transplantation sowie immunvermittelte Verletzungen bei, die gemeinsam multifokale fibrotische Läsionen hervorrufen können, die sich über die Anastomosestelle hinaus erstrecken4,10,11,12. Die meisten AS entwickeln sich innerhalb des ersten Jahres nach Lebertransplantation7. Im Gegensatz dazu kann NAS früh nach einer schweren ischämischen Schädigung auftreten oder Jahre nach der Transplantation im Zusammenhang mit anhaltenden immunvermittelten Schädigungen entstehen8.

Die endoskopische Ballondilatation und Stentimplantation ist bei ausgewählten Patienten mit lokalisiertem AS mit hohen Erfolgsraten bei der Strikturaufhebung verbunden, die bei etwa 90 %–97 % liegen13. Bei diffusen NAS ist die endoskopische Behandlung häufig weniger dauerhaft, wobei berichtete Langzeiterfolgsraten der Therapie bei 25 %–50 % liegen14. Nach erfolgreicher endoskopischer Behandlung wurde ein Rezidiv des AS in etwa 21 %–33 % der Fälle beschrieben13,15, während bei NAS trotz wiederholter Interventionen offenbar häufiger ein Rezidiv auftritt. Das AS verläuft im Allgemeinen günstiger, wenn es erfolgreich behandelt wird. Im Gegensatz dazu kann das NAS mit rezidivierender Cholangitis, progressivem biliärem Gewebeschaden, Transplantatdysfunktion und in therapieresistenten Fällen mit einer Re-Transplantation assoziiert sein; in einigen Fallserien wurde bei etwa 30 % der betroffenen Patienten eine Re-Transplantation berichtet12.

2. Klinische Manifestationen und Diagnose einer Gallengangsstenose nach Lebertransplantation

  1. Klinische Manifestationen
    Biliäre Strikturen nach Lebertransplantation können mit vielfältigen und oft unspezifischen Symptomen auftreten, hauptsächlich Cholangitis und Anzeichen einer biliären Obstruktion wie Ikterus, Fieber und Schmerzen im rechten Oberbauch. Bei vollständiger biliärer Obstruktion können Patienten einen zunehmenden Ikterus, Pruritus oder tonfarbene Stühle entwickeln. Einige Patienten leiden an rezidivierender Cholangitis, und schwere Fälle können sich bis zum Leberversagen fortentwickeln, wodurch die Transplantatfunktion und das Überleben des Patienten beeinträchtigt werden16.
    Laborbefunde umfassen häufig erhöhte Serumtransaminasen, Bilirubin und Gesamtbilsäuren. Gamma-Glutamyltransferase (GGT) und/oder alkalische Phosphatase (ALP), deren Werte mehr als das Doppelte der oberen Normgrenze überschreiten, können diagnostische Bedeutung haben7.
  2. Diagnose
    Die Sonographie wird aufgrund ihrer Verfügbarkeit und Kosteneffizienz häufig zur initialen Beurteilung einer biliären Dilatation und Leberfunktionsstörung eingesetzt. Die magnetresonanztomographische Cholangiopankreatographie (MRCP) ist eine wichtige nichtinvasive Methode zur Diagnose posttransplantärer biliärer Strikturen mit einer berichteten Sensitivität von 93–97 % und einer Spezifität von 92–98 %. Die gadoxetsäuregestützte biliäre Bildgebung kann die diagnostische Aussagekraft weiter verbessern12,14,17.
    Die Computertomographie (CT) und Sonographie können eine ergänzende Beurteilung peribiliaerer Strukturen und assoziierter Auffälligkeiten liefern, einschließlich Gallengangsteine, parenchymatöse Leberveränderungen und postoperative Gefäßsituation18. Dreidimensionale Bildgebungstechniken können die Visualisierung der intrahepatischen Ganganatomie verbessern, indem sie einige räumliche Einschränkungen konventioneller zweidimensionaler CT- und MRT-Aufnahmen überwinden. Zu den beschriebenen Vorteilen zählen die Visualisierung aus mehreren Blickwinkeln, eine präzisere chirurgische Planung und eine verbesserte interdisziplinäre Zusammenarbeit.
    Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) bleibt der diagnostische Goldstandard für posttransplantäre biliäre Strikturen, da sie eine direkte Beurteilung von Lokalisation, Länge und Schweregrad der Striktur ermöglicht und gleichzeitig die therapeutische Entscheidungsfindung leitet5. Die endoskopische Ultraschalluntersuchung (EUS) kann zusätzliche Informationen liefern, wenn die ERCP-Befunde uneindeutig sind, indem sie eine hochauflösende Beurteilung der Gallengangwand und benachbarter Lymphknoten erlaubt. Die digitale Cholangioskopie ermöglicht eine direkte intraluminale Visualisierung und kann die Beurteilung epithelialer Läsionen, Gallengangsteine und stentassoziierte Komplikationen verbessern19.

3. Fortschritte in endoskopischen Behandlungstechniken

  1. Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie
    Die ERCP ist die zentrale Säule der endoskopischen Therapie von Gallengangsstenosen nach Lebertransplantation. Der direkte endoskopische Zugang und die Kontrastmittelbildgebung ermöglichen die Beurteilung von Länge, Lokalisation und Schweregrad der Stenose und leiten die anschließende Intervention. Therapeutische Optionen umfassen die Ballondilatation zur Wiederherstellung der Gallengangspatenz sowie die Platzierung von Kunststoff- oder Metallstents zur Aufrechterhaltung des Abflusses und zur Verringerung des Rezidivrisikos.
    Zu den jüngsten Verbesserungen der ERCP zählen hochauflösende Endoskope und fortschrittliche Führungsdraht-Techniken, die die Kanalisation von Stenosen und die Sicherheit des Eingriffs verbessern sollen. Dreidimensional gedruckte Silikonmodelle können zudem die Ausbildung von Operateuren unterstützen, indem sie komplexe Anatomien und interventionelle Manöver simulieren20. Techniken wie das Prä-Cut-Verfahren, die Doppel-Führungsdraht- oder die pankreatikoduktusgestützte Kanalisation des Ductus choledochus können den Zugang erleichtern, obwohl ihre technische Komplexität und die erforderliche Lernkurve eine breite Anwendung einschränken können21.
    Außerhalb der standardmäßigen, fluoroskopiegeführten ERCP haben mehrere neuere endoskopische Verfahren die Behandlungsmöglichkeiten bei komplexen posttransplantären Gallengangsstenosen erweitert, insbesondere bei Patienten mit schwieriger Kanalisation oder chirurgisch veränderter oberer Gastrointestinalanatomie. Die digitale Ein-Operator-Cholangioskopie ermöglicht die direkte intraluminale Visualisierung der Gallengangschleimhaut und kann helfen, entzündliche, fibrotische oder ischämische Stenoseformen voneinander abzugrenzen. Außerdem kann sie assoziierte Schlammansammlungen, Steine oder lose Nähte identifizieren und die visuell gesteuerte Passage des Führungsdrahts erleichtern, wenn die fluoroskopische Kanalisation fehlschlägt22. Die Cholangioskopie ist jedoch durch höhere Verfahrenskosten, längere Eingriffszeiten, das Risiko einer cholangitisbedingten Komplikation und lernkurvenabhängige Fähigkeiten des Operateurs eingeschränkt. Ein Großteil der Evidenz stammt aus kleinen, single-center Fallserien und nicht aus großen vergleichenden Studien.
    Bei Patienten mit chirurgisch veränderter Anatomie kann die konventionelle, duodenoskopbasierte ERCP erfolglos verlaufen. Bei einer Roux-en-Y-Magenbypass-Anatomie ermöglicht die EUS-gesteuerte transgastrische ERCP (EDGE) die Schaffung einer temporären gastrogastrischen Fistel, um den Zugang für eine standardmäßige duodenoskopbasierte Intervention zu gewährleisten23. Bei Patienten mit Hepaticojejunostomie oder anderen Veränderungen der Gallengangsanatomie kommen alternative Ansätze wie gerätegestützte Enterokopie, EUS-gestützte Gallengangsdrainage oder perkutane Interventionen in Betracht. Die EUS-gestützte Gallengangsdrainage (EUS-BD) schafft eine direkte transmurale Gallengang-Darm-Fistel zur Dekompression, wenn kein transpapillärer Zugang möglich ist, und kann eine Alternative zur perkutanen transhepatischen Gallengangsdrainage darstellen.
    Obwohl diese Ansätze einige Komplikationen im Vergleich zu perkutanen Eingriffen vermeiden können, bergen sie spezifische Risiken wie die Migration von lumennahen Metallstents, Fistel-assoziierte Leckagen, Blutungen und peritoneale Infektionen. Die verfügbare Evidenz stammt größtenteils nicht aus transplantationsbezogenen Studien, und prospektive, transplantationsbezogene Kohorten sind weiterhin begrenzt. Standardisierte Protokolle zur Fistelbildung, zur Verweildauer der Stents und zum Verschluss der Fistel nach der Behandlung wurden bisher nicht etabliert. Daher dienen diese Techniken derzeit hauptsächlich als Rettungsstrategien und nicht als Ersatz für die konventionelle ERCP als Therapie erster Wahl23–25.
  2. Gallengangs-Stentierung
    Die Platzierung von Gallengangsstents ist ein zentraler Bestandteil der ERCP-basierten Behandlung von Gallengangsstenosen nach Lebertransplantation. Stents erhalten die Patenz der Gallengänge, unterstützen die Dilatation verengter Abschnitte und verringern das Risiko einer rezidivierenden Obstruktion. Bei komplexen oder multifokalen Stenosen werden Mehrfachstent-Strategien eingesetzt, um die Gallengangsdrainage zu verbessern und Rezidive zu reduzieren26.
    Die Methode mit mehreren Kunststoffstents (MPS) wird häufig bei anastomotischen Stenosen verwendet. Veröffentlichte Protokolle beinhalten in der Regel die Platzierung von zwei bis drei 10-Fr-Kunststoffstents, gefolgt von einem Austausch in Abständen von etwa drei Monaten und, wenn möglich, schrittweisen Erhöhungen der Stentgröße oder -anzahl. Die Behandlung wird oft etwa zwölf Monate lang fortgesetzt und bei therapieresistenten Fällen verlängert. Der Stententfernung wird typischerweise nach klinischer Besserung, Normalisierung oder deutlicher Verbesserung der Leberwerte sowie endoskopischem Nachweis einer ausreichenden Gallengangsdrainage nachgegangen. Eine kontinuierliche Nachsorge nach der Stententfernung ist ratsam, da Rezidive auftreten können27.
    Vergleichende Studien deuten darauf hin, dass MPS und vollständig bedeckte selbstexpandierende Metallstents (FCSEMS) bei anastomotischen posttransplantären Gallengangsstenosen in etwa vergleichbare Stenoseauflösungsraten von etwa 93–97 % erreichen, obwohl die Ergebnisse je nach Studie und Behandlungsprotokoll variieren13. Die berichteten Rezidivraten nach vollständiger Stententfernung liegen bei beiden Verfahren zwischen 21 % und 33 %, wobei Beobachtungsstudien Unterschiede in Abhängigkeit von der Stentverweildauer und der Schwere der Stenose zeigen13,15.
    Die Stentmigration stellt eine wichtige Einschränkung von FCSEMS dar. Konventionelle FCSEMS können Migrationsraten von bis zu 9,8 % aufweisen, wobei dieses Risiko durch die Verwendung von Über-den-Scope-Clip-Verankerungen oder stentinterner Flügelverankerung reduziert werden kann28,29. Im Gegensatz dazu ist MPS häufiger mit einer Stentokklusion durch Gallengangsschlamm assoziiert. Beide Strategien teilen sich prozedurbedingte Risiken wie post-ERCP-Pankreatitis, biliäre Infektionen und Blutungen. FCSEMS können zusätzlich Cholezystitis und intrastentale Hyperplasie verursachen, während MPS-assoziierte Komplikationen hauptsächlich Okklusion durch Schlamm und rezidivierende Cholangitis umfassen13,30,31.
    FCSEMS können im Vergleich zu MPS die Anzahl erforderlicher ERCP-Eingriffe reduzieren; eine vergleichende Studie berichtete über einen Median von zwei Eingriffen mit FCSEMS gegenüber vier mit MPS13. Auch die Behandlungsdauer unterscheidet sich zwischen den Ansätzen. Standard-MPS-Protokolle erfordern in der Regel etwa zwölf Monate lang gestaffelte Austauschintervalle im Abstand von drei Monaten, während FCSEMS typischerweise für einen kontinuierlichen Behandlungszeitraum von 6–12 Monaten belassen wird13,30.
    FCSEMS können bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen die Reduktion der Anzahl wiederholter endoskopischer Eingriffe ein wichtiges therapeutisches Ziel darstellt, sofern das Migrationsrisiko und andere stentassoziierte Nebenwirkungen berücksichtigt werden. MPS bleibt eine etablierte Alternative, insbesondere wenn Metallstents ungeeignet sind oder eine wiederholte, gestaffelte Therapie bevorzugt wird. Keiner der beiden Ansätze liefert zufriedenstellende kurative Ergebnisse bei diffuser NAS, bei der die endoskopische Intervention in der Regel lediglich eine palliative Gallengangsdilatation ermöglicht. Trotz zunehmender vergleichender Evidenz besteht bisher kein Konsens zur optimalen Stentwahl, und die Therapie sollte individuell anhand der Stenoseanatomie, der Komorbiditäten des Patienten und des lokalen endoskopischen Fachwissens angepasst werden13.
  3. Ballondilatation
    Die Ballondilatation erweitert Gallengangsstenosen mechanisch, um den Gallenfluss wiederherzustellen und biliäre Stase sowie Infektionen zu reduzieren. Eine sorgfältige Kontrolle von Dilatationsdruck und -dauer ist wichtig, da eine übermäßige Dilatation zu Perforationen oder Pseudoaneurysmabildung führen kann24. Nicht-kompliante Ballons werden schrittweise auf den gewünschten Durchmesser aufgeblasen, und anschließend kann gegebenenfalls ein Stent platziert werden, um die Patenz aufrechtzuerhalten. Die Kombination aus Ballondilatation und Stentierung wurde mit einer besseren Wirksamkeit und geringeren Rezidivraten im Vergleich zur alleinigen Stentierung assoziiert.

4. Bewertung der endoskopischen Therapie und Management von Komplikationen

  1. Wirksamkeit der endoskopischen Therapie
    Eine retrospektive Studie berichtete über ein längeres medianes Gesamtüberleben bei Patienten, die eine geplante endoskopische Behandlung erhielten, im Vergleich zu unbehandelten Patienten, nämlich 19,7 Jahre. gegenüber 7,7 Jahre15Da diese Ergebnisse auf Beobachtungsdaten basieren, sollte der Unterschied im Kontext möglicher selektions- und behandlungsbedingter Störfaktoren interpretiert werden. In einer Langzeit-Kohorte von 165 Patienten, die nach Lebertransplantation endoskopisch wegen biliärer Strikturen behandelt wurden, betrug die initiale technische Erfolgsrate 83,6 %, die Behandlungsversagenrate 24,2 % und die Rezidivrate 21,2 %. Die mediane Gesamtüberlebenszeit bei Patienten mit anastomotischen Strikturen betrug 17,6 Jahre. Dieselbe Kohorte berichtete über eine 15-Jahres-Graft-Überlebensrate von 70,6 %.32Diese Befunde stützen die potenzielle Langzeitwirksamkeit einer endoskopischen Behandlung, obwohl die Ergebnisse je nach Art der Striktur, Patientencharakteristika, Behandlungsprotokoll und Studiendesign variieren können.
  2. Komplikationsmanagement bei endoskopischer Therapie
    Die endoskopische Behandlung von posttransplantären Gallengangsstenosen birgt anerkannte Risiken, darunter Pankreatitis, biliäre Infektion, Blutung und Perforation. Berichtete Raten einer Pankreatitis nach ERCP liegen zwischen 3,47 % und 14,7 %, bei Blutungen zwischen 0,004 % und 0,07 %; Perforationen werden bei etwa 0,05 % der Eingriffe beschrieben.8,33.
    Prophylaktische nichtsteroidale Antirheumatika und die Platzierung eines Pankreasstents können das Risiko einer Post-ERCP-Pankreatitis verringern. Biliäre Infektionen sind mit einer intraoperativen Kontamination und Immunsuppression assoziiert und erfordern eine sorgfältige aseptische Technik sowie eine angemessene Antibiotikatherapie. Das Management einer biliären Perforation hängt von deren Schweregrad ab. Geringfügige Perforationen können konservativ behandelt werden, während größere Perforationen, die mit einer Peritonitis oder hämodynamischer Instabilität einhergehen, einen sofortigen chirurgischen Verschluss erfordern können.34Seltene Komplikationen, einschließlich Gasembolie und Nervenverletzungen, unterstreichen zusätzlich die Bedeutung einer sorgfältigen Überwachung und eines multidisziplinären Managements.35. Ein Überblick über die Klassifizierung, Diagnose und endoskopische Behandlung von Gallengangsstenosen nach Lebertransplantation wird gegeben in Abbildung 1.

figure-protocol-1
Abbildung 1: Übersicht über die Klassifizierung, Diagnose und endoskopische Behandlung von Gallengangsstenosen nach Lebertransplantation. Die Abbildung verdeutlicht den Hintergrund und die klinische Bedeutung von Gallengangsstenosen nach Lebertransplantation, unterscheidet zwischen anastomotischen und nicht-anastomotischen Stenosen und hebt deren Unterschiede hinsichtlich Zeitpunkt, Pathogenese, Therapieansprechen, Rezidivhäufigkeit und Prognose hervor. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Schlussfolgerungen

Diese Übersicht fasst die ätiologische Klassifizierung, Bildgebung und endoskopische Diagnose von Gallengangsstenosen nach Lebertransplantation zusammen. Außerdem werden die wichtigsten endoskopischen Interventionen im Mittelpunkt von ERCP, einschließlich Ballondilatation, mehreren plastischen Stents und vollständig bedeckten selbstexpandierenden Metallstents, zusammen mit den verfügbaren Belegen zu Langzeitergebnissen und Komplikationsprävention untersucht.

Anastomotische Strikturen sprechen im Allgemeinen gut auf eine schrittweise endoskopische Behandlung an und weisen in veröffentlichten Fallserien günstige Raten der Strikturlösung auf. Im Gegensatz dazu sind ischämische, nicht-anastomotische Strikturen oft diffus, haben ein höheres Risiko für langfristige Rezidive und können auf eine endoskopische Dekompression nur vorübergehend ansprechen. Modifizierte Stents, endosonographisch basierte Ansätze und dreidimensionale Visualisierungsverfahren könnten bei ausgewählten Patienten zusätzliche diagnostische oder therapeutische Optionen bieten, obwohl die unterstützenden Belege hierfür weiterhin begrenzt sind. Allerdings fehlen nach wie vor evidenzbasierte Standards bezüglich der Verweildauer von Stents, der Dilatationsparameter und des Managements von Patienten mit veränderter Anatomie. Der größte Teil der verfügbaren Belege stammt aus einzentrischen retrospektiven Studien, während qualitativ hochwertige randomisierte kontrollierte Studien mit stratifizierten Vergleichsgruppen und Langzeitnachbeobachtung begrenzt sind.

Künftige Forschungsarbeiten sollten auf der gestuften Behandlung therapieresistenter Strikturen, der Langzeitsicherheit biologisch abbaubarer Stents und der individualisierten infektionspräventiven Maßnahmen während der Endoskopie liegen. Standardisierte endoskopische Behandlungsabläufe, die an den SpenderTyp, die Strikturklassifizierung und die zugrundeliegende Lebererkrankung angepasst sind, könnten die Behandlungskonsistenz und die Langzeitergebnisse von Lebertransplantatempfängern verbessern.

Offenlegungen

Die Autoren geben keine Interessenkonflikte an. Keine kommerziellen Unternehmen, Stent-Hersteller oder Medizinproduktefirmen haben finanzielle Unterstützung, Beratungsgebühren oder andere Vorteile im Zusammenhang mit der Erstellung oder Veröffentlichung dieses Artikels bereitgestellt. Die Autoren berichten über keine proprietären oder finanziellen Interessen an endoskopischen Geräten oder biliären Stent-Produkten, die in diesem Überblick besprochen werden.

Danksagungen

Diese Arbeit wurde durch klinische Forschungsmittel des Ersten Angegliederten Krankenhauses der Medizinischen Universität Guangzhou unterstützt. Die Autoren danken dem klinischen Personal der Abteilung für Hepatobiliäre Chirurgie und des Zentrums für Lebertransplantation für ihre Unterstützung bei der Sammlung klinischer Daten und der Zusammenstellung der Literatur. Die Autoren danken außerdem den Patienten mit biliären Strikturen nach Lebertransplantation, die in die entsprechenden klinischen Studien eingeschlossen wurden. Schließlich danken die Autoren den Herausgebern und anonymen Gutachtern für ihre konstruktiven Kommentare und Vorschläge. ChatGPT (OpenAI) wurde zur Unterstützung bei der Erstellung von Abbildung 1 verwendet. Die Autoren haben die endgültige Abbildung überprüft und genehmigt und sind für deren Genauigkeit und Inhalt verantwortlich.

Referenzen

  1. Matar AJ, et al. Biliary complications following adult deceased donor liver transplantation: risk factors and implications at a high-volume US center. Transplant Direct. 2021;7(10):e754. doi:10.1097/TXD.0000000000001207.
  2. Yasen A, et al. Efficiency of percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of biliary complications after liver transplantation. HPB (Oxford). 2023;25(4):463–471. doi:10.1016/j.hpb.2023.01.010.
  3. Vingrovich O, et al. Biliary strictures post pediatric liver transplantation: incidence and risk factors in a single tertiary referral transplant center. Pediatr Transplant. 2024;28(3):e14727. doi:10.1111/petr.14727.
  4. López Álvarez M, et al. Endoscopic treatment of biliary complications after liver transplantation. Rev Esp Enferm Dig. 2020;112(8):605–608. doi:10.17235/reed.2020.6704/2019.
  5. Karakaya MF, et al. Management of biliary complications in liver transplant recipients with duct-to-duct anastomosis: a single-center experience. Turk J Gastroenterol. 2023;34(2):177–181. doi:10.5152/tjg.2023.22724.
  6. Khubutiya MSh, et al. Endoscopic intraluminal treatment of early biliary complications after orthotopic liver transplantation. Pirogov Russ J Surg. 2023;(8):13. doi:10.17116/hirurgia202308113.
  7. Macías-Gómez C, Dumonceau JM. Endoscopic management of biliary complications after liver transplantation: an evidence-based review. World J Gastrointest Endosc. 2015;7(6):606–616. doi:10.4253/wjge.v7.i6.606.
  8. Seehofer D, Eurich D, Veltzke-Schlieker W, Neuhaus P. Biliary complications after liver transplantation: old problems and new challenges. Am J Transplant. 2013;13(2):253–265. doi:10.1111/ajt.12034.
  9. Crismale JF, Ahmad J. Endoscopic management of biliary issues in the liver transplant patient. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2019;29(2):237–256. doi:10.1016/j.giec.2018.11.003.
  10. Ito T, et al. Nonanastomotic biliary strictures after liver transplantation. Am Surg. 2020;86(10):1363–1367. doi:10.1177/0003134820964461.
  11. Taniai T, et al. Multimodal management for refractory biliary stricture after living donor liver transplantation. Transplant Proc. 2023;55(4):940–944. doi:10.1016/j.transproceed.2023.04.001.
  12. Xu YB, et al. Diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography for biliary complications in orthotopic liver transplantation: a meta-analysis. Transplant Proc. 2013;45(6):2341–2346. doi:10.1016/j.transproceed.2013.03.031.
  13. Sissingh NJ, et al. Intraductal fully covered self-expandable metal stent versus multiple plastic stents for treating biliary anastomotic strictures after liver transplantation. Gastrointest Endosc. 2023;97(4):704–712.e2. doi:10.1016/j.gie.2022.11.018.
  14. Jorgensen JE, et al. Is MRCP equivalent to ERCP for diagnosing biliary obstruction in orthotopic liver transplant recipients? A meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2011;73(5):955–962. doi:10.1016/j.gie.2010.12.014.
  15. Zhang CC, et al. Scheduled endoscopic treatment of biliary anastomotic and nonanastomotic strictures after orthotopic liver transplantation. Gastrointest Endosc. 2023;97(1):42–49. doi:10.1016/j.gie.2022.08.034.
  16. Kimura K, et al. Intractable biliary strictures after living donor liver transplantation: a case series. Transplant Proc. 2021;53(5):1726–1730. doi:10.1016/j.transproceed.2021.04.015.
  17. Keane MG, et al. Diagnosis and management of benign biliary strictures post liver transplantation in adults. Transplant Rev. 2021;35(1):100593. doi:10.1016/j.trre.2020.100593.
  18. Patel VB, Musa RK, Patel N, Patel SD. Role of MRCP to determine the etiological spectrum, level and degree of biliary obstruction in obstructive jaundice. J Fam Med Prim Care. 2022;11(7):3436–3441. doi:10.4103/jfmpc.jfmpc_2362_21.
  19. Yu JF, Zhang DL, Wang YB, Hao JY. Digital single-operator cholangioscopy for biliary stricture after cadaveric liver transplantation. World J Gastrointest Oncol. 2022;14(5):1037–1049. doi:10.4251/wjgo.v14.i5.1037.
  20. Shin SP, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography training using a silicone simulator fabricated using a 3D printing technique (with videos). Sci Rep. 2025;15(1):2619. doi:10.1038/s41598-025-86755-9.
  21. Lopes L, Canena J. ERCP in Portugal: a wide survey on the prevention of post-ERCP pancreatitis and papillary cannulation techniques. GE Port J Gastroenterol. 2019;26(1):14–23. doi:10.1159/000487150.
  22. Hüsing-Kabar A, et al. Single-operator cholangioscopy for biliary complications in liver transplant recipients. World J Gastroenterol. 2017;23(22):4064–4071. doi:10.3748/wjg.v23.i22.4064.
  23. Khara HS, et al. Review of ERCP techniques in Roux-en-Y gastric bypass patients: highlight on the novel EUS-directed transgastric ERCP (EGDE) technique. Curr Gastroenterol Rep. 2021;23(7):10. doi:10.1007/s11894-021-00808-3.
  24. Bowen H, et al. The reasonable therapeutic modality for biliary duct-to-duct anastomotic stricture after liver transplantation: ERCP or PTC? Front Oncol. 2022;12:1035722. doi:10.3389/fonc.2022.1035722.
  25. Parlak E, et al. The classification of biliary strictures in patients with right-lobe liver transplant recipients and its relation to traversing the stricture with a guidewire. Transplantation. 2022;106(2):328–336. doi:10.1097/TP.0000000000003738.
  26. Han S, et al. Biliary and pancreatic stents. Gastrointest Endosc. 2023;97(6):1003–1004. doi:10.1016/j.gie.2023.03.016.
  27. Koksal AS, Eminler AT, Parlak E, Gurakar A. Management of biliary anastomotic strictures after liver transplantation. Transplant Rev. 2017;31(3):207–217. doi:10.1016/j.trre.2017.03.002.
  28. Brinkmann F, et al. Anchoring fins of fully covered self-expandable metal stents affect pull-out force and stent migration. Gastrointest Endosc. 2024;99(3):377–386.e3. doi:10.1016/j.gie.2023.10.036.
  29. Wang X, et al. Effects of clip anchoring on preventing migration of fully covered self-expandable metal stent in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a multicenter, randomized controlled study. Am J Gastroenterol. 2024;119(10):2028–2035. doi:10.14309/ajg.0000000000002813.
  30. Thiruvengadam NR, Saumoy M, Schneider Y, Kochman ML. Fully covered self-expanding stents are cost-effective at remediating biliary strictures in patients with chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(2):552–554.e4. doi:10.1016/j.cgh.2022.02.019.
  31. Vanella G, et al. Fully versus partially-covered self-expandable metal stents for palliation of distal malignant biliary obstruction: a meta-analysis. Pancreatology. 2023;23:e79. doi:10.1016/j.pan.2023.06.605.
  32. Fan Z, et al. Endoscopic treatment of benign biliary stricture using different stents: a systematic review and meta-analysis. Videosurgery Miniinv. 2022;17(1):35–60. doi:10.5114/wiitm.2021.108418.
  33. Balderramo D, et al. Complications after ERCP in liver transplant recipients. Gastrointest Endosc. 2011;74(2):285–294. doi:10.1016/j.gie.2011.04.025.
  34. Jung Y. Medical dispute related to gastrointestinal endoscopy complications: prevention and management. Korean J Gastroenterol. 2019;73(6):315–321. doi:10.4166/kjg.2019.73.6.315.
  35. Zhang CMJ, Wang X. Suspected cerebrovascular air embolism during endoscopic esophageal varices ligation under sedation with fatal outcome: a case report. World J Clin Cases. 2022;10(1):371–380. doi:10.12998/wjcc.v10.i1.371.

Nachdrucke und Genehmigungen

Tags

ERCP TherapieMagnetresonanz CholangiopankreatikographieBallondilatationKunststoffstentsMetallstentspostoperative KomplikationenTransplantatversagen
Kontaktieren Sie uns
Der Bibliothek empfehlen

Datenschutz

Nutzungsbedingungen

Richtlinien

Urheberrecht © 2026 MyJoVE Corporation. Alle Rechte vorbehalten.