Ultraschallgeleitete Platzierung nasojejunaler Ernährungssonden am Bett bei kritisch kranken Patienten

Zusammenfassung

Die bettseitige Ultraschall-geführte Platzierung des nasojejunalen Rohrs ermöglicht eine Echtzeitvisualisierung der Katheterbahn und unterstützt die Bestätigung der postpylorischen Position im Duodenum oder Jejunum.

Zusammenfassung

Bei kritisch kranken Patienten ist die postpylorische Ernährung über eine nasojejunale (NJ) Sonde für diejenigen mit hohem Aspirationsrisiko unerlässlich. Traditionelle blinde Einführungstechniken sind jedoch mit hohen Versagensraten und Komplikationen verbunden. Diese Studie zielt darauf ab, ein standardisiertes, vom Bett geleitetes Ultraschall-Protokoll für die Platzierung von NJ-Sonden zu etablieren, um Sicherheit und Wirksamkeit zu erhöhen. Das Verfahren beinhaltet die Echtzeitverfolgung des NJ-Rohrs von der Speiseröhre bis zum Jejunum mit sowohl linearen als auch kurvilinearen Sonden. Wichtige technische Schritte umfassen die vorprozedurale Beurteilung des Magengeweihbereichs und der Beweglichkeit, die Zervikalüberprüfung sowie die dynamische Führung durch den Pylorus. Das Protokoll identifiziert spezifische sonografische Marker zur Bestätigung: Das "Doppelspur-Zeichen" dient als statischer Indikator für die Anwesenheit des Röhrchens im Magen-Darm-Trakt, während das dynamische "Wolkenzeichen" die Öffnung des Rohrs und die Spitzenposition bestätigt. Die Echtzeitvisualisierung ermöglicht die sofortige Korrektur von Komplikationen wie pharyngealer Spirale oder Trachealdeviation. Die Methode erleichtert den Durchgang durch den Pylorus, indem sie das Fortschreiten mit der Peristaltik synchronisiert. Die ultraschallgeführte Platzierung der NJ-Röhre bietet einen bettenfreundlichen, strahlenfreien Ansatz zur Visualisierung der Röhrenbahn und zur Erkennung einer Fehlstellung während des Eingriffs. Dieser Protokollartikel präsentiert repräsentative sonografische Befunde während des Fortschritts der NJ-Röhre; vergleichende Ergebnisse wie Erstversuchserfolgsrate, Verfahrenszeit und Nebenwirkungsraten wurden nicht bewertet.

Einleitung

Die enterale Ernährung (EN) gilt weithin als bevorzugter Weg zur Ernährungsunterstützung bei kritisch kranken Patienten und bietet erhebliche Vorteile gegenüber parenteraler Ernährung, indem sie die Darmschleimhaut bewahrt, die Immunantwort moduliert und infektiöse Komplikationen reduziert¹. Für Patienten mit hohem Aspirationsrisiko oder mit schwerer Magenintoleranz ist eine postpylorische Ernährung über die NJ-Sonde oft empfohlen, um eine sichere und effektive Nährstoffabgabe^{sicherzustellen}. Die Platzierung der NJ-Sonde am Bett bleibt jedoch eine erhebliche klinische Herausforderung. Traditionelle blinde Einführungstechniken sind mit hohen Versagensraten, häufigem Zusammenziehen im Magen und einem erheblichen Risiko einer unbeabsichtigten Tracheobronchialverlagerung verbunden, was oft mehrere Versuche erfordert, die den Beginn der kritischen Ernährung verzögern.

Während Fluoroskopie und Endoskopie als Goldstandards für die Platzierung von Führungsröhrchen dienen, ist ihr Nutzen auf der Intensivstation (ICU) durch logistische Einschränkungen begrenzt, darunter den Bedarf an Patiententransport, Strahlenbelastung, hohe Kosten und den Bedarf an spezialisiertem Personal⁴. Daher besteht ein dringender Bedarf an einer sicheren, Echtzeit- und strahlenfreien Alternative, die direkt am Bett durchgeführt werden kann, insbesondere in ressourcenarmen Umgebungen.

Der Ultraschall am Bett (US) hat sich als vielversprechendes 'visuelles Stethoskop' für die gastrointestinale Beurteilung etabliert und wird zunehmend zur Beurteilung des Magenrestvolumens und der antralen Beweglichkeit^eingesetzt. Frühere Studien haben die Anwendung erweitert, um die Einführung von Röhren in New Jersey zu steuern, sodass Ärzte die Flugbahn des Röhrchens durch Speiseröhre, Magen und Pylorus in Echtzeit visualisieren können, ohne ionisierende Strahlung⁶. Korrelationale Forschung legt nahe, dass US-geführte Techniken die Erfolgsraten beim ersten Versuch verbessern und die Verfahrenszeit im Vergleich zu blinden Methoden^{verkürzen können 3,7}. Diese Studie zielt darauf ab, ein umfassendes Protokoll für die standardisierte, ultraschallgeleitete Nasojejunalsonde zu veranschaulichen, kritische technische Überlegungen hervorzuheben und als Referenz sowohl für die klinische Praxis als auch für die medizinische Ausbildung zu dienen.

Protokoll

Alle Verfahren mit menschlichen Teilnehmern hielten sich an institutionelle ethische Standards und die Erklärung von Helsinki. Diese Studie wurde vom Ethikausschuss des Sir Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, genehmigt (Genehmigungsnummer: 2026-2151). Für die Veröffentlichung des Fallberichts und der begleitenden Bilder wurde eine schriftliche informierte Zustimmung des gesetzlich bevollmächtigten Vertreters eingeholt. Dieses Verfahren ist mit potenziellen Risiken verbunden, darunter Aspiration, Atemwegsverschiebung, gastrointestinale Verletzungen und andere klinisch bedeutsame Komplikationen.

1. Infektionskontrolle und Personal

1. Führen Sie die Handhygiene durch und treffen Sie die üblichen Vorsichtsmaßnahmen. Tragen Sie Nitril- oder latexfreie Handschuhe.
2. Verwenden Sie sterile Einweg-Ultraschall-Gelpäckchen, wenn der Patient offene Operationswunden oder eine beeinträchtigte Hautintegrität in der Nähe der Scan-Stelle hat.
3. Stellen Sie sicher, dass zwei Ärzte für den Eingriff zur Verfügung stehen. Weisen Sie einem im Intensivmedizin-Ultraschall ausgebildeten Kliniker die Sonde zu bedienen und Bilder zu interpretieren, und dem zweiten Kliniker die Ernährungssonde zu manipulieren.
4. Ständige Kommunikation zwischen dem Ultraschalloperator und dem Kliniker, der die Ernährungssonde bearbeitet, während des gesamten Eingriffs aufrechterhalten.

2. Ausrüstung und Maschineneinstellungen

1. Wählen Sie eine lineare Array-Sonde von 5–13 MHz für oberflächliche Strukturen, einschließlich der Halsösophagus und des Schilddrüsenniveaus.
2. Wählen Sie eine kurvilineare Array-Sonde von 2–5 MHz für tiefere Bauchstrukturen, einschließlich Magenantrum, Pylorus, Duodenum und Jejunum.
3. Passen Sie die Bildtiefe so an, dass das Zielorgan die mittleren zwei Drittel des Bildschirms einnimmt. Verwenden Sie eine Tiefe von etwa 3–6 cm für den Hals und 10–15 cm für den Bauch.
4. Optimieren Sie die Verstärkung, um das Röhrenlumen von den umliegenden Geweben zu unterscheiden. Vermeiden Sie übermäßige Gewinne, die Artefakte erzeugt.
5. Positioniere die Brennzone in der Tiefe der Zielstruktur.
6. Bereiten Sie ein NJ-Rohr mit entsprechender Länge und Durchmesser vor.
7. Bereiten Sie eine 50-ml-Spritze und warmes steriles Wasser vor.

3. Patientenvorbereitung und Positionierung

1. Bestätigen Sie, dass der Patient eine Indikation für die Einsetzung der NJ-Sonde hat, wie hohes Risiko für Aspiration, Gastroparese, traumatische Hirnverletzung oder Schluckstörung.
2. Kontraindikationen werden ausgeschlossen, einschließlich aktiver oberer Magen-Darm-Blutungen, schweres Pylorussödem, paralytischer Ileus, hämodynamischer Schock, vermutete Darmperforation oder Darmnekrose.
3. Stellen Sie sicher, dass der Patient 6–8 Stunden vor dem Eingriff NPO geblieben ist.
4. Verabreichen Sie Prokinetika 30 Minuten vor dem Einsetzen, sofern sie nicht kontraindiziert sind.
5. Führen Sie eine Magendekompression über eine bestehende Nasogastrische Sonde vor dem Einsetzen der NJ-Sonde durch, falls Magenluft oder Inhalt die Sicht verdecken.
6. Positionieren Sie den Patienten im Rücken oder mit dem Kopfteil des Bettes auf 30° angehoben, um die Zervikaluntersuchung durchzuführen. Strecke den Hals leicht aus, um den vorderen Hals freizulegen.
7. Positionieren Sie den Patienten auf Rücken oder mit dem Kopfteil des Bettes auf 30° angehoben für die Magenuntersuchung.
8. Setzen Sie den Patienten in die rechte laterale Dekubitusposition für die Pylorus- oder Duodenalscans, um die Magenentleerung zu erleichtern und den Pylorus mit dem Sondenfenster auszurichten.

4. Beurteilung des Magen-Antralbereichs und der Beweglichkeit

1. Platziere die kurvilineare Sonde im Epigastrium, längs zur Mittellinie, mit dem Indikator zum Kopf des Patienten.
2. Identifizieren Sie den linken Leberlappen und die Bauchaorta. Lokalisieren Sie das Magenantrum als ringförmige Struktur zwischen diesen Orientierungspunkten.
3. Messen Sie die magische antrale Querschnittsfläche (CSA), indem Sie den antralen Umfang manuell auf dem Ultraschallbild nachzeichnen. Verwenden Sie die eingebaute Software des Systems, um die Fläche zu berechnen.
4. Messen Sie den anteroposterioren (AP) und kraniokaudalen (CC) Durchmesser des Magenantrums für die Dual-Diameter-Methode.
5. Berechnen Sie die CSA wie folgt, unter der Annahme einer elliptischen Geometrie:
   CSA = (π × AP × CC) / 4
6. Bewerten Sie die Magenantralbeweglichkeit in der halbliegenden Position nach Aufnahme von 300 ml warmem Wasser, sofern dies klinisch angemessen ist.
7. Berechnen Sie die antrale Kontraktionsfrequenz (ACF), indem Sie die Gesamtzahl der in 6 Minuten beobachteten Kontraktionen durch 3 teilen.
8. Berechnen Sie die antrale Kontraktionsamplitude (ACA) wie folgt:
   ACA = (CSA max − CSA min) / CSA max
   Wobei CSA max und CSA min die antralen Bereiche während Relaxation bzw. Kontraktion darstellen.
9. Berechnen Sie den Motilitätsindex (MI) wie folgt:
   MI = ACF × ACA
10. Magenmotorik nach MI-Schwelle klassifizieren: normale Motilität, MI > 0,8; Hypomotilität, 0,4 < MI < 0,8; und Magenmotorschaden, MI < 0,4.
    HINWEIS: Der gastrische antrale Bereich korreliert mit dem Magenvolumen und kann zur Abschätzung des gastrischen Restvolumens sowie zur Beurteilung der antralen Beweglichkeit bei kritisch kranken Patienten verwendet werden.

5. Einsetzen in die Speiseröhre

1. Führen Sie den NJ-Schlauch vorsichtig durch das Nasenloch bis zu einer Tiefe von 20–25 cm vor.
2. Platziere die lineare Sonde quer auf Höhe der Schilddrüse.
3. Identifizieren Sie die dreieckige Struktur, die von Luftröhre, Speiseröhre und Halsschlagader gebildet wird.
4. Achten Sie auf das Double-Track-Schild im Speiseröhrenlumen, um das Vorhandensein der NJ-Röhre zu bestätigen.
5. Ziehen Sie ihn zurück und versuchen Sie erneut, wenn der Röhre im Ultraschall vorrückt und dann wieder zurückzieht, da dieser Befund auf eine pharyngeale Spirale hinweisen kann.
   HINWEIS: Das Doppelspur-Schild erscheint im Ultraschall als zwei parallele hyperechoische Linien. Das Versäumnis, den NJ-Röhrchen in der Speiseröhre sichtbar zu machen, kombiniert mit einer vor- und zurückziehenden Bewegung des Katheters ohne Luminaleintritt, weist auf eine Platzierung außerhalb der Speiseröhre hin und erfordert eine sofortige Neupositionierung.

6. Fortbewegung in den Magen

1. Schieben Sie das NJ-Rohr auf eine Tiefe von 50–60 cm vor.
2. Platzieren Sie die gekrümmte Sonde in der subxiphoiden Region in Längsorientierung. Identifizieren Sie das Magenantrum anhand der Leber und der Aorta als Orientierungspunkte.
3. Drehen Sie die kurvilineare Sonde in eine transversale Ausrichtung im Subxiphoid-Bereich.
4. Stellen Sie sich das Doppelspurzeichen vor, das sich innerhalb des Magenlumen bewegt, als statisches Zeichen für die Platzierung des Rohrs.
5. Bestätigen Sie die Position der Magensonde, bevor Sie Flüssigkeit durch die NJ-Sonde injizieren.
   VORSICHT: Geben Sie kein warmes Wasser, Kochsalzlösung oder andere Flüssigkeiten durch die NJ-Sonde ein, es sei denn, die korrekte Platzierung der Sonde im Magen-Darm-Trakt wurde überprüft. Wenn die Position des Röhrchens unsicher bleibt, lassen Sie eine abdominale Röntgenaufnahme am Bett durchführen, bevor Sie Flüssigkeit einbringen oder weiter fortfahren.
6. Nach Bestätigung der Position der Magenröhre injizieren Sie 40 ml warmes Wasser und anschließend 10 ml Luft.
7. Beobachten Sie das Wolkenzeichen als turbulenten, hyperechoischen Kontrast, der von der Rohrspitze im Magen ausgeht.
   HINWEIS: In der epigastrischen Ansicht ist das Magenantrum nahe dem linken Leberlappen und der Bauchaorta identifiziert. Das Antrum erscheint als ringartige Struktur innerhalb des Winkels, der von diesen beiden anatomischen Orientierungspunkten gebildet wird.

7. Durchgang durch den Pylorus in den Zwölffingerdarm

1. Die NJ-Tube auf eine Tiefe von 70–90 cm vorziehen.
2. Bringen Sie den Patienten in die rechte laterale Dekubitus-Position.
3. Bewegen Sie die kurvilineare Sonde in den rechten Subkostalbereich.
4. Warte auf das spontane Öffnen des Pylorus.
5. Nachdem bestätigt wurde, dass der Schlauch im Magen liegt, injizieren Sie bei Bedarf 50 ml warmes Wasser, um die Öffnung des Pylorus gemäß institutioneller Praxis zu erleichtern.
6. Schieben Sie das Rohr vorsichtig vor, wenn sich der Pyloruskanal öffnet. Nutze eine Verringerung des Widerstands oder ein "Geben"-Gefühl als taktile Passage.
7. Identifizieren Sie das Doppelgleiszeichen im horizontalen Duodenum als das statische Zeichen für eine erfolgreiche Tunnelpassage in New Jersey.
8. Nach Bestätigung der Position des intraluminalen Röhrchens injizieren Sie warmes Wasser und beobachten Sie das Wolkenzeichen, das vom Antrum durch den Pylorus in den Duodenum wandert.

8. Endgültige Platzierung im Jejunum

1. Schieben Sie das NJ-Rohr auf eine Tiefe von 95–105 cm vor.
2. Scanne die periumbikulale Region.
3. Identifizieren Sie das Doppelspurzeichen in einer mobilen Dünndarmschleife abseits der Magenanatomie.
4. Unterscheiden Sie das Jejunum vom Duodenum, indem Sie markante Valvulae conniventes identifizieren, wenn sie sichtbar sind.
   HINWEIS: Valvulae conniventes können bei kritisch kranken Patienten weniger deutlich sein. In diesem Zusammenhang sollte das Fehlen der Magenanatomie und das Vorhandensein des Doppelspurzeichens in einer mobilen Dünndarmschleife zur Unterstützung der jejunalen Lokalisierung genutzt werden.

9. Nachkontrolle

1. Sichern Sie den NJ-Schlauch am Nasenloch, sobald man annimmt, dass der Schlauch im Jejunum ist.
2. Erhalten Sie ein endgültiges statisches Ultraschallbild der NJ-Röhre an der Zielstelle, wobei das Doppelspur-Schild deutlich sichtbar ist.
3. Dokumentieren Sie die Tiefe der Einführung, erhaltene Ultraschallaufnahmen und Bestätigungszeichen.
4. Beginnen Sie erst mit der Nahrungsaufnahme nach endgültiger Bestätigung der postpylorischen Platzierung.
   HINWEIS: Obwohl der Ultraschall eine Echtzeitbestätigung liefert, sollten Sie vor Beginn der Stilllegung eine einfache Bauchröntgenaufnahme zur endgültigen Überprüfung durchführen, wenn dies durch die institutionelle Richtlinie erforderlich ist.

Ergebnisse

Diese Ultraschallbilder wurden auf der Notaufnahme der Intensivstation (EICU) des Sir Run Run Shaw Hospital während der Einsetzung der NJ-Sonde von Intensivisten aufgenommen. Die Bildgebung wurde von Sonographen mit einem Mindray M9 Ultraschallsystem durchgeführt. Das Oberflächen-Landmark-Bild wurde von einem standardisierten Patienten aufgenommen, während die sonografischen Bilder von Patienten aufgenommen wurden, die sich tatsächlich einer NJ-Sonde unterzogen hatten. Das beschriebene V...

Diskussion

Die Einrichtung eines zuverlässigen postpylorischen enteralen Zugangs ist ein Grundpfeiler der Ernährungsunterstützung für kritisch kranke Patienten, insbesondere für solche mit hohem Aspirationsrisiko oder Magenintoleranz ^8,9. Während Fluoroskopie und Endoskopie weiterhin die Goldstandards für die Platzierung von Röhren in New Jersey sind, ist ihr Nutzen oft durch logistische Hürden, Strahlenbelastung, Kosten und den Bedarf an s...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Nasojejunale Sonde	Zhejiang Jiancheng Medical Technology Co., Ltd.	20152140103	12 Fr
Spritze	Zhejiang Longde Pharmaceutical Co., Ltd.	20193141951	38TWSB
Ultraschallgel	Hangzhou Kaipule Medical Devices Co., Ltd.	20150031	KL-250 Typ II
Ultraschallsonden	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	120-018844-00	C5-1s und L12-4s
Ultraschallsystem	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	20193061691	M9