Postoperativer Pneumozephalus als Prädiktor für ein Rückauftreten bei chronischem subduralem Hämatom: A Propensity Score – Abgestimmte retrospektive Beobachtungsstudie

Zusammenfassung

Diese Studie wurde durchgeführt, um systematisch die Beziehung zwischen postoperativem Pneumocephalus und Rezidiv bei Patienten mit Bohrlochdrainage wegen chronischem subduralem Hämatom (CSDH) zu evaluieren.

Zusammenfassung

Das chronische subdurale Hämatom (CSDH) ist eine häufige neurochirurgische Erkrankung mit einer hohen Rückfallrate nach der Bohrlochdrainage. Postoperativer Pneumozephalus wird häufig beobachtet, aber sein Zusammenhang mit dem Rückfall bleibt unklar. Diese retrospektive Beobachtungsstudie bewertete, ob das postoperative Pneumocephalusvolumen das Rückfall des CSDH vorhersagt. Patienten, die zwischen Januar 2021 und Juni 2025 erstmals eine Bohrlochdrainage wegen CSDH unterzogen hatten, wurden innerhalb von 24 Stunden nach der Operation eingeschlossen und anhand der Kopf-CT-Befunde klassifiziert. Propensity Score Matching (PSM; 1:1, Kaliper 0,02) balancierte Ausgangsmerkmale (Alter, Geschlecht, Hämatomseite, Antithrombozyten-/Antikoagulantieneinnahme), was 150 gematchte Patienten (75 pro Gruppe) ergab. Das Hauptergebnis war ein Rückfall des ipsilateralen Hämatoms, das innerhalb von 6 Monaten eine Operation erforderte. Das Pneumocephalusvolumen wurde mit der Tada-Formel gemessen, wobei die Inter-Observer-Zuverlässigkeit anhand des intraklassigen Korrelationskoeffizienten (ICC = 0,964, 95%-KI: 0,941–0,978) bewertet wurde. Die Rückfallrate war in der Pneumocephalus-Gruppe signifikant höher als in der Nicht-Pneumocephalus-Gruppe (22,7 % gegenüber 5,3 %; OR = 5,20, 95%-KI: 1,66–16,32; p = 0,002). Die multivariate logistische Regression zeigte, dass das Vorhandensein von Pneumocephalus unabhängig mit einem Rückfall assoziiert war (OR = 3,26, 95 % KI: 1,45–7,30, p = 0,004) und jede 1 mL Volumensteigerung mit einem um 9 % höheren Risiko assoziiert war (OR = 1,09, 95 % KI: 1,02–1,15, p = 0,008). Die ROC-Analyse ergab einen AEC von 0,754 (95 % KI: 0,645–0,864) mit einem optimalen Abbruch von 12,5 ml (Sensitivität 76,2 %, Spezifität 70,5 %). Die interne Bootstrap-Validierung bestätigte die Stabilität (mittlerer Cut-off 12,6 ml, optimismekorrigierter AUC 0,745). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das postoperative Pneumocephalusvolumen mit einem Rückfall des CSDH nach der Bohrlochdrainage assoziiert ist und dabei helfen kann, Patienten zu identifizieren, die eine genauere Nachsorge benötigen; Allerdings ist eine prospektive Multicenter-Validierung erforderlich, bevor in der klinischen Praxis eine spezifische Volumenschwelle eingeführt werden kann.

Einleitung

Das chronische subdurale Hämatom (CSDH) ist eine häufige neurochirurgische Erkrankung, deren Häufigkeit mit der alternden Bevölkerung^{zunimmt 1,2}. Man nimmt an, dass seine Pathophysiologie das Riss der Brückenvenen nach leichten Kopfverletzungen beinhaltet, was zu Blutansammlung im subduralen Raum, einer lokalen Entzündung und schließlich zur Bildung einer Hämatomkapsel ^3,4 führt. Aufgrund wiederholter Mikroblutungen und Fibrinolyse-Hyperaktivität können die meisten Patienten das Hämatom nicht spontan aufnehmen und benötigen einen chirurgischen Eingriff ^5,6. Ein- oder Doppelloch-Drainage ist die Erstbehandlung aufgrund ihrer minimalen Invasivität und nachgewiesenen^{Wirksamkeit 7,8}. Das postoperative Rückfall bleibt jedoch eine große Herausforderung, mit gemeldeten Raten zwischen 5 % und 30 ^%.

Zahlreiche Risikofaktoren für ein Rückkommen wurden identifiziert, darunter höheres Alter, Verwendung von Thrombozyten- oder Antikoagulantien, beidseitiges Hämatom sowie bildgebende Merkmale wie gemischte Dichte oder Septation auf präoperativen CT^11,12. Diese Faktoren deuten darauf hin, dass das Rezidiv multifaktoriell ist und den Gerinnungsstatus, die Hämatomstruktur und das postoperative Heilungsumfeld^umfasst. In der postoperativen Bildgebung wird Pneumocephalus – eine Ansammlung von Luft in der Schädelhöhle – häufig beobachtet, hauptsächlich aufgrund der Restbewässerungsflüssigkeit und der Kommunikation zwischen dem Entwässerungssystem und der Außenumgebung^14,15. Seine klinische Bedeutung bleibt jedoch umstritten. Einige Studien legen nahe, dass kleine Mengen von Pneumocephalus gutartig sind und sich spontan auflösen^16,17; während andere berichten, dass große Mengen die Gehirn-Wiederexpansion verzögern und eine Rezidivität verursachen können^16,18. Diese widersprüchlichen Ergebnisse resultieren wahrscheinlich aus kleinen Stichprobengrößen, unzureichender Kontrolle der Störung oder fehlender quantitativer volumetrischer Analyse¹⁹.

Die optimale Behandlung des postoperativen Pneumocephalus ist ebenfalls ungewiss, wobei die Praxis zwischen aktiver Positionierung zur Förderung der Gasausscheidung und konservativeren Ansätzen variiert. Die Klärung des Zusammenhangs zwischen Pneumocephalus-Volumen und Rückfall würde frühe postoperative CT ermöglichen, die Risikostratifizierung und Nachbeobachtungsintensität zu steuern. Vor diesem Hintergrund wurde die aktuelle Studie durchgeführt, um systematisch die Beziehung zwischen postoperativem Pneumocephalus und Rückfall bei Patienten zu untersuchen, die sich einer Burr-Hole-Drainage für CSDH unterziehen. Diese Studie integriert mehrere methodische Merkmale, die auf früheren Untersuchungen aufbauen, darunter das Matching des Propensity Score zur Minimierung von Baseline-Confounding, quantitative Volumenmessung zur Untersuchung eines potenziellen Schwellenwerts sowie die Einbeziehung des Neutrophil-zu-Lymphozyten-Verhältnisses (NLR) zur Bewertung von Entzündungswegen. Zusätzlich wurden interne Validierungs- und Sensibilitätsanalysen mit Firth-Straf- und Mixed-Effects-logistischer Regression angewendet, um Überanpassung, seltene Ereignisse und potenzielle Clusterbildung zu adressieren. Diese analytischen Entscheidungen sollten eine kontrollierte lokale Replikation der bekannten Assoziation ermöglichen und Hypothesen für zukünftige prospektive Studien generieren.

Protokoll

Ethische Aussage
Das Studienprotokoll wurde vom Sanming First Hospital, das dem Ethikkomitee der Fujian Medical University angeschlossen ist (Nr. 2026-38), überprüft und genehmigt, und die Untersuchung wurde gemäß den in der Helsinkier Erklärung festgelegten ethischen Standards durchgeführt. Da es sich um eine retrospektive Beobachtungsstudie ohne jegliche Intervention handelt, wurden die gesammelten Daten während der routinemäßigen klinischen Diagnose und Behandlung erzeugt, ohne zusätzliche Belastungen oder Risiken für die Untersuchungen der Patienten darzustellen. Daher wurde ein Antrag auf Befreiung von der informierten Einwilligung gestellt, und alle persönlichen Informationen der Patienten wurden streng vertraulich behandelt. Die Forschungsergebnisse werden ausschließlich für wissenschaftliche Veröffentlichungen verwendet und keine Informationen offenbaren, die eine Person identifizieren können. Alle in dieser Studie verwendeten Materialien und Software sind in der Materialtabelle aufgeführt. Für Artikel mit der Markierung "generisch" oder "Standard-Krankenhausversorgung" sind spezifische Katalognummern nicht anwendbar, da es sich um routinemäßige Verbrauchsgüter handelt, die von mehreren Lieferanten erhältlich sind. Das CT-Scanner-Modell und die Softwareversionen sind spezifiziert, um die Reproduzierbarkeit sicherzustellen. Für manuelle Berechnungen (z. B. die Tada-Formel) und standardisierte statistische Tests, die in SPSS/R durchgeführt werden, ist keine separate Katalognummer erforderlich.

Forschungsthemen
Für diese Studie wurde ein einzentriges retrospektives Beobachtungsdesign verwendet. Patienten mit CSDH, die vom 1. Januar 2021 bis zum 30. Juni 2025 in der neurochirurgischen Abteilung eine Bohrlochdrainage erhielten, bildeten die Studienpopulation. Nach Anwendung strenger Ein- und Ausschlusskriterien wurden Daten qualifizierter Patienten abgerufen und für die anschließende statistische Analyse vorbereitet. Um die Beziehung zwischen postoperativem Pneumocephalus- und Hämatomrückfall zu bewerten und eine Störungsverzerrung zu mindern, wurde PSM angewendet, um in der ursprünglichen Kohorte ein Basisgleichgewicht zu erreichen. Die Propensitätswerte wurden aus einem logistischen Regressionsmodell abgeleitet, bei dem postoperativer Pneumocephalus die abhängige Variable war, angepasst für Alter, Geschlecht, Hämatomseite und die Vorgeschichte von Antithrombozyten- oder Antikoagulantia. Diese Kovariaten wurden basierend auf ihren bekannten Assoziationen entweder mit CSDH-Rückfall oder postoperativer Pneumocephalus ausgewählt, wie in früheren Studien dokumentiert. Die verwendete Matching-Methode war das nächste-Nachbar-Matching mit einem Cutoff von 0,02, und es wurde ein 1:1-Nicht-Ersatz-Matching durchgeführt. Nach dem Abgleich wurden insgesamt 150 Patienten eingeschlossen (75 in der Pneumocephalus-Gruppe und 75 in der Nicht-Pneuocephalus-Gruppe), wie in Abbildung 1 dargestellt.

Ausschluss- und Einschlusskriterien
Einschlusskriterien^20,21: (1) ab 18 Jahren; (2) bestätigte Diagnose einer einseitigen oder bilateralen CSDH durch Kopf-CT oder MRT; (3) sich der ersten Drainageoperation mit Bohrlöchern im Krankenhaus unterzog; (4) wurde innerhalb von 24 Stunden nach der Operation erneut untersucht und die Bildgebungsdaten wurden vollständig erhalten; (5) vollständige postoperative klinische Nachbeobachtungsdaten lagen vor, und die Nachbeobachtungszeit betrug mindestens 6 Monate.

Ausschlusskriterien^22,23: (1) Patienten mit intrakraniellen Tumoren, Aneurysmen oder arteriovenösen Malformationen und anderen intrakraniellen Raumbesetzungs- oder Gefäßerkrankungen; (2) akutes oder subakutes subdurales Hämatom (definiert als die Zeit von der Verletzung bis zur Operation, die weniger als 14 Tage beträgt); (3) solche, die eine Vorgeschichte von ipsilateraler Bohrlochdrainage oder Kraniotomie haben; (4) diejenigen, die sich aufgrund eines Nicht-Hämatomrückfalls nach der Operation einer Reoperation unterzogen; (5) solche, bei denen wichtige Variablen in klinischen oder bildgebenden Daten fehlen, was die Analyse unmöglich macht. Patienten mit beidseitigen Hämatomen, die gleichzeitig eine beidseitige Bohrlochdrainage durchlaufen, sind als Prüflinge enthalten, wobei jeder Patient eine einzelne Beobachtung beisteuert. Der bilaterale Status (unilateral vs. bilateral) wird als Kovariat erfasst und in den Propensitäts-Score-Matching- und Regressionsanalysen einbezogen. Kein Patient trug mehr als einen Datenpunkt bei, wodurch die statistische Unabhängigkeit der Beobachtungen erhalten blieb.

Umgang mit beidseitigen Hämatomen
Patienten mit beidseitigen Hämatomen, die gleichzeitig eine beidseitige Bohrlochdrainage durchlaufen hatten, wurden als Studienpersonen einbezogen, wobei jeder Patient eine einzelne Beobachtung beisteuerte. Der bilaterale Status (unilateral vs. bilateral) wurde als Kovariate erfasst und in die Propensitäts-Score-Matching- und Regressionsanalysen einbezogen. Kein Patient trug mehr als einen Datenpunkt bei, wodurch die statistische Unabhängigkeit der Beobachtungen erhalten blieb. Um potenzielle Restclusterbildungen weiter zu adressieren, wurde eine Sensitivitätsanalyse mit Mixed-Effects-Logistic Regression mit einem zufälligen Intercept für jeden Patienten durchgeführt (siehe Statistische Methoden).

Forschungsplan
Daten wurden aus dem medizinischen Aktensystem des Krankenhauses und dem bildgebenden Archivsystem extrahiert, darunter: (1) allgemeine demografische Merkmale (Alter und Geschlecht); (2) klinische Daten (Anamnese von Bluthochdruck, Diabetes, Anwendung von Antithrombozyten/Antikoagulantien, präoperative Markwalder-Bewertungswertung für neurologische Funktionen); (3) Bildgebende Daten (Hämatomseite, CT-Dichtetyp, präoperative Mittellinienverschiebungsentfernung sowie Anwesenheit, Volumen und Verteilung des Pneumozephalus bei postoperativer 24-Stunden-CT); (4) Laborindikatoren (Neutrophil-zu-Lymphozyten-Verhältnis im peripheren Blut 24 Stunden nach der Operation); und (5) perioperative Daten (Operationsdauer, Bewässerungsvolumen, Zeit der postoperativen Drainageröhre und Gesamtvolumen des Drainages). Das Volumen des Pneumocephalus wurde mit der Tada-Formel quantifiziert

(1)

wobei A, B und C die größten Durchmesser auf axialen, sagittalen und koronalen Ebenen sind. Für mehrere separate Gastaschen wurde jede einzeln gemessen und die Volumina summiert. Alle Messungen wurden unabhängig voneinander von zwei behandelnden Neurochirurgen durchgeführt; Der Mittelwert wurde als endgültiger Datenpunkt verwendet. Wenn der Unterschied zwischen den Messungen 10 % überstieg, überprüfte ein dritter behandelnder Arzt den Fall, um die endgültige Messung festzulegen.

Chirurgische Technik und postoperative Behandlung
Alle Operationen wurden von einem von drei behandelnden Neurochirurgen nach einem standardisierten institutionellen Protokoll durchgeführt. Ein einzelnes Bohrloch wurde an der Stelle der maximalen Hämatomdicke platziert, wie auf der präoperativen CT festgestellt wurde (unter Verwendung intraoperativer CT oder Neuronavigation, sofern verfügbar). Die Dura und die äußere Membran wurden geronnen und kreuzförmig geöffnet. Die Hämatomhöhle wurde mit erwärmter Kochsalzlösung mit einer kontinuierlichen, siphonunterstützten Spülungstechnik bewässert, bis das Abwasser frei war; Das gesamte Spülvolumen wurde für jeden Patienten erfasst. Anschließend wurde ein 14-Fr Silikon-Subduraldrain eingesetzt und subkutan getunnelt. Der Abfluss war an ein passives Gravitationsentwässerungssystem angeschlossen (kein aktiver Saugkraft). Postoperativ wurden die Patienten im Rücken oder flach positioniert, wobei das Kopfende des Bettes für die ersten 24 Stunden auf 0–15° gehalten wurde. Der Drainagebeutel wurde auf Höhe des äußeren auditiven Meatus aufbewahrt, um übermäßigen Unterdruck zu vermeiden. Der Abfluss wurde ab dem ersten postoperativen Tag alle 8 Stunden 4 Stunden geklemmt und entfernt, wenn das tägliche Abflussvolumen zwei aufeinanderfolgende Tage unter 30 ml lag. In dieser Kohorte wurde kein geschlossenes Entwässerungssystem (z. B. CDS) verwendet.

Nachverfolgung und Ergebnisdefinition
Das primäre Ergebnis war ein ipsilaterales CSDH-Rezidiv, das innerhalb von 6 Monaten nach der Indexoperation eine erneute Operation erforderte. Ein Rückfall wurde diagnostiziert, wenn Patienten neue oder verschlechterte neurologische Symptome entwickelten und das CT eine Reakkumulation oder eine signifikante Vergrößerung des Resthämatoms zeigte, wobei eine klinische Entscheidung zur erneuten Operation^24,25 erfolgte. Für alle Patienten wurden mindestens 6 Monate lang Nachbeobachtungsdaten erhoben. Die Studiendatenbank wurde am 30. Juni 2026 gesperrt; bis zu diesem Datum hatte der letzte eingeschriebene Patient (30. Juni 2025) mindestens 6 Monate Nachbeobachtung abgeschlossen.

Chirurgischer Arbeitsablauf
Die wichtigsten chirurgischen und bildgebenden Verfahren, die in diesem Protokoll beschrieben werden, werden im Folgenden in sechs aufeinanderfolgenden Schritten zusammengefasst: (1) Patientenpositionierung und Platzierung des Bohrlochs – Positionierung des Patienten unter Vollnarkose, Bestimmung des Punktes der maximalen Hämatomdicke auf der präoperativen CT (unter Verwendung intraoperativer CT oder Neuronavigation, sofern verfügbar) und Erstellung eines einzelnen Bohrlochs. (2) Bewässerungstechnik – Kreuzeröffnung der Dura und äußerer Membran, gefolgt von kontinuierlicher sifonunterstützter Spülung der Hämatomhöhle mit erwärmtem normalem Kochsalzlösung, bis das Abwasser frei ist. (3) Subdurale Drainageeinführung – Einführung eines 14-Fr-Silikondrains in den subduralen Raum, subkutane Tunnelbildung und Anschluss an ein passives Gravitationsdrainagesystem. (4) Postoperative bildgebende Beurteilung – Aufnahme einer Kopf-CT ohne Kontrastmittel innerhalb von 24 Stunden nach der Operation, Identifizierung von Pneumocephalus sowie Interpretation ihrer Verteilung und Ausdehnung. (5) Volumetrische Messung mit der Tada-Formel – Schritt-für-Schritt-Demonstration der Messung der drei orthogonalen Durchmesser (A, B, C) auf axialen, sagittalen und koronalen Ebenen, gefolgt von der Volumenberechnung mit der Formel

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Für mehrere getrennte Gastaschen wird jede Sammlung einzeln gemessen und die Volumina summiert. (6) Klinisches Nachsorgeprotokoll – neurologische Beurteilung mit der Markwalder-Bewertungsskala und Kriterien für die Reoperation im Fall eines Rückfalls. Das Video enthält Anmerkungen und Erzählungen auf dem Bildschirm, um die Reproduzierbarkeit zu erleichtern. Die gesamte Videodauer beträgt etwa 6 Minuten.

Wichtige Forschungsindikatoren
Postoperativer Pneumozephalus ist der zentrale Expositionsfaktor in dieser Studie. Er ist definiert als das Auftreten von Gasdichte-Schatten in jedem Teil des Gehirns auf einer einfachen CT-Untersuchung, die innerhalb von 24 Stunden nach Kraniotomie und Drainage durchgeführt wird. Das Volumen des postoperativen Pneumocephalus wird mit der Tada-Formel berechnet. Bei mehreren Pneumocephalus wird die Summe der Gasvolumina in jedem Bereich als das gesamte Pneumocephalusvolumen gewertet. Alle bildgebenden Messungen wurden unabhängig von zwei neurochirurgischen Fachärzten durchgeführt, wobei der Durchschnittswert als Endanalysedaten verwendet wurde. Die Inter-Beobachter-Zuverlässigkeit wurde mit dem Intraclass-Korrelationskoeffizienten bewertet (ICC, Two-Way Random Effects Model for absolute Agreement). Rückfallereignisse sind das primäre Ergebnismaß in dieser Studie. Es wird definiert als die Reakkumulation von CSDH auf derselben Seite innerhalb von 6 Monaten nach der Operation, was zu einer Verschlimmerung neurologischer Symptome führt und eine erneute Operation nach klinischer Einschätzung erforderlich macht. Das Rückfall wurde anhand ambulanter Nachsorge- oder Krankenhausunterlagen während der Nachbeobachtungszeit festgestellt und von mindestens zwei neurochirurgischen Fachärzten bestätigt, um die Genauigkeit der Ergebnisfeststellung sicherzustellen.

Sekundäre Forschungsindikatoren
Es umfasst mehrere Dimensionen, darunter allgemeine demografische Merkmale, klinische Basisdaten, präoperative Bildgebende Merkmale, Laborindikatoren und perioperative Daten, hauptsächlich zur Beschreibung der Studienpopulation, zur Durchführung von PSM und zur Untersuchung potenzieller Störfaktoren oder Effektmodifikatoren. Allgemeine demografische Merkmale umfassen Alter und Geschlecht. Klinische Basisdaten umfassen eine Vorgeschichte von Bluthochdruck und Diabetes, eine Vorgeschichte der Verwendung von Antithrombozyten- oder Antikoagulantia sowie einen präoperativen Markwalder-Bewertungsscore für neurologische Funktionen, der das Ausmaß der präoperativen neurologischen Dysfunktion von 0 bis 4^26,27 bewertet. Präoperative Bildgebende Merkmale umfassen die Seite des Hämatoms, die Hämatomdichte im CT und die präoperative Mittellinienverschiebungsdistanz. Der Typ der Hämatomdichte wird basierend auf bildgebenden Befunden als niedrige Dichte, gleiche Dichte, hohe Dichte oder gemischte Dichte klassifiziert; Die Mittellinienverschiebungsentfernung wird relativ zum Septum pellucidum oder zur Zirbeldrüse gemessen, und der vertikale Abstand ihrer Abweichung von der Mittellinie wird gemessen.

Der Laborindikator war das postoperative Neutrophil-zu-Lymphozyten-Verhältnis von 24 Stunden, das aus peripheren Blutwerten abgeleitet wurde. Dieser Indikator dient als Ersatzmarker für die gesamte Entzündungsreaktion und wird anhand routinemäßiger Bluttests berechnet. Die perioperativen Daten umfassen die Operationsdauer, das Volumen der intraoperativen Spülung, die Retentionszeit des postoperativen Drainagerohrs und das Gesamtvolumen des postoperativen Drainages. Die Dauer der Operation beginnt mit dem Schnitt bis zur Naht der Haut; Die Menge der intraoperativen Spülung wird als Gesamtvolumen der Kochsalzlösung angegeben, die zur Bewässerung der Hämatomhöhle verwendet wird; Die Retentionszeit des postoperativen Drainagerohrs bezieht sich auf die Anzahl der H vom Ende der Operation bis zum Entfernen des Drainagerohrs; Das Gesamtvolumen der postoperativen Drainage wird als das gesamte Volumen der vom Ende der Operation bis zur Entfernung des Drainagerohrs abgeleitete Flüssigkeit erfasst. Die Sammlung und Erfassung all dieser Indikatoren folgt einheitlichen Betriebsnormen und Datenerhebungsformularen, um die Vollständigkeit und Konsistenz der Daten sicherzustellen.

Berechnung der Stichprobengröße
Diese Untersuchung umfasste 150 Patienten, die gleichmäßig in die Pneumocephalus- und Nicht-Pneumocephalus-Gruppen aufgeteilt wurden (n = 75 pro Gruppe). Der beobachtete Unterschied zwischen den Gruppen bei den Rückfallraten betrug 17,4 Prozentpunkte (22,7 % im Vergleich zu 5,3 %), mit einem entsprechenden Konfidenzintervall von 95 % von 7,8 % bis 27,0 %. Die untere Grenze des Intervalls überschritt die klinisch signifikante Mindestdifferenz (typischerweise bei 5 %) festgelegt, was darauf hindeutete, dass der Effekt klinisch signifikant war und die Schätzung relativ robust war. In der multivariaten Analyse lag der OR für postoperative Pneumocephalus bei 3,26 (95 % KI, 1,45–7,30). Das Intervall lag konstant über 1,0, was auf eine starke positive Assoziation zwischen Pneumocephalus und Rückfall hinweist und zufällige Faktoren ausschließt. Für jeden Anstieg des Pneumocephalus-Volumens um 1 ml betrug der entsprechende OR-Wert 1,09, mit einem Konfidenzintervall von 95 % von 1,02 bis 1,15. Das Intervall war eng und enthielt keine 1,0, was auf eine präzise und zuverlässige Dosis-Antwort-Beziehung hindeutet. Basierend auf der beobachteten Effektgröße wurde die post-hoc-Testleistungsberechnung durchgeführt. Die Stärke dieser Studie betrug 0,92, was darauf hindeutet, dass bei Übereinstimmung der wahren Effektgröße mit dem beobachteten Wert eine 92%ige Wahrscheinlichkeit bestand, einen Unterschied zwischen den Gruppen mit der aktuellen Stichprobengröße zu erkennen. Die ROC-Analyse zeigte eine Fläche unter der Kurve von 0,754, mit einem 95%-Konfidenzintervall von 0,645–0,864 und einer Intervallbreite von 0,219. Dies zeigt, dass die Schätzung der prädiktiven Wirksamkeit moderat war und die Genauigkeit akzeptabel war. Basierend auf den drei Indikatoren Effektgrößenschätzung, Konfidenzintervallbreite und Teststärke weist die Kernschlussfolgerung dieser Studie eine gute statistische Zuverlässigkeit und klinische Anwendbarkeit auf.

Statistische Methoden
Alle statistischen Analysen wurden mit SPSS durchgeführt. Die Normalität wurde für kontinuierliche Variablen getestet: Normalverteilte Daten werden als Mittelwert ± SD angegeben und mit unabhängigen t-Tests verglichen; nicht-normal verteilte Daten werden als Median (IQR) angegeben und mit Mann-Whitney-U-Tests verglichen. Kategoriale Variablen werden als n (%) ausgedrückt und mit Chi-Quadrat- oder Fisher-Exakten verglichen. Da nur 21 Rekurrenzereignisse auftraten, wurden die multivariaten Modelle bewusst sparsam gehalten, um Überanpassungen zu vermeiden. Basierend auf klinischen Kenntnissen umfasste jedes Modell die primäre Expositionsvariable (entweder binären Pneumozephalus oder kontinuierliches Volumen) sowie zwei vorgegebene Kovariaten: beidseitiges Hämatom und Vorgeschichte von Antithrombozyten-/Antikoagulantenmedikamenten. Es wurde keine automatische Variablenauswahl verwendet.

Die Analyse der ROC-Kurve bewertete das Volumen des Pneumocephalus, um Rückfall vorherzusagen, wobei das AUC und 95%-KI berichtet wurden; die optimale Grenze wurde durch den Youden-Index bestimmt. Für die propensitäts-score-matched Kohorte wurden gepaarte Analysen durchgeführt: McNemar-Test für kategoriale Daten und gepaarter t-Test oder Wilcoxon-Signed-Rank-Test für kontinuierliche Daten. Die bedingte logistische Regression wurde angewandt, um das Matching zu berücksichtigen. Es wurden zweiseitige Tests verwendet, wobei die statistische Signifikanz auf p < 0,05 gesetzt wurde. Um den optimalen Cut-off intern zu validieren und den Optimismus zu verringern, wurde ein Bootstrap-Resampling mit 1.000 Iterationen durchgeführt. In jeder Bootstrap-Probe wurde die ROC-Kurve neu bewertet und der optimale Cut-off neu berechnet. Der 95%-CI für den Cut-off wurde aus der Bootstrap-Verteilung abgeleitet, und der optimismus-korrigierte AUC wurde berechnet. Um Bedenken hinsichtlich seltener Ereignisse (n = 21) und möglicher Überanpassung zu begegnen, wurde eine Sensitivitätsanalyse unter Verwendung von Firths bestrafter Maximum-Likelihood-logistischer Regression (logistf-Paket in R) durchgeführt. Die Ergebnisse wurden mit der standardmäßigen bedingten logistischen Regression verglichen.

Um potenzielle Clusterbildung durch bilaterale Hämatome zu adressieren, wurde eine Sensitivitätsanalyse mit einem logistischen Regressionsmodell mit gemischten Effekten durchgeführt und für jeden Patienten ein zufälliger Interzept. Die Ergebnisse stimmten mit der primären bedingten logistischen Regression überein (Anwesenheit von Pneumocephalus: OR = 3,18, 95 % KI: 1,42–7,12, p = 0,005; Pneumocephalus-Volumen: OR = 1,08, 95 % KI: 1,02–1,14, p = 0,009) und bestätigte die Robustheit.

Die Inter-Observer-Zuverlässigkeit für volumetrische Messungen wurde anhand des intraklassigen Korrelationskoeffizienten (ICC, Two-Way Random Effects Model for absolute Agreement) bewertet. Ein ICC über 0,75 galt als ausgezeichnet. Das Propensity-Score-Modell umfasste Alter, Geschlecht, Hämatomlateralität sowie die Vorgeschichte des Antithrombozyten/Antikoagulans, da dies präoperative Faktoren sind, die sowohl die Bildung als auch das Wiederauftreten des Pneumocephalus beeinflussen. Andere potenzielle Störer (z. B. Hämatomdichte, Markwalder-Grad, perioperative antithrombotische Timing) wurden entweder in multivariaten Modellen angepasst oder in univariaten Analysen untersucht. Postoperative oder intraoperative Variablen (z. B. Drainagezeit, Resthämatomvolumen, chirurgische Technik, Drainagetyp) wurden von PSM ausgeschlossen, da sie Mediatoren und keine reinen Störer sein könnten.

Ergebnisse

Basisinformationen
Die inter-Beobachter-Zuverlässigkeit für die postoperative Volumenmessung des Pneumozephalus-Volumens war ausgezeichnet, mit einem intraklassigen Korrelationskoeffizienten (ICC) von 0,964 (95%-KI: 0,941–0,978). Tabelle 1 zeigt einen Vergleich der Ausgangsmerkmale zwischen den beiden Gruppen nach PSM (n = 75 pro Gruppe). Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen der Pneumocephalus-Gruppe und der Nicht-Pneumocephalus-Gruppe hinsichtlich Alter (68,45 ± 10,23 Jahre vs. 67,89 ± 11,07 Jahre, t = 0,32, p = 0,749), Geschlechterzusammensetzung (männlicher Anteil 69,33 % vs 66,67 %, χ² = 0,12, p = 0,729), Vorgeschichte von Bluthochdruck (50,67 % vs 46,67 %, χ² = 0,24, p = 0,624), Diabetes-Vorgeschichte (24,00 % vs. 21,33 %) χ² = 0,15, p = 0,698), und Vorgeschichte des Gebrauchs von Antithrombozyten- oder Antikoagulantia (37,33 % vs 34,67 %, χ² = 0,11, p = 0,736). Zusätzlich gab es keine signifikanten Intergruppenunterschiede in der präoperativen Markwalder-Scoreverteilung, der Hämatomlateralität, dem CT-Dichtemuster, der präoperativen Mittellinienverschiebung, der chirurgischen Dauer, dem intraoperativen Spülvolumen oder anderen perioperativen Parametern (alle p > 0,05). Diese Ergebnisse bestätigen, dass nach der PSM die beiden Patientenkohorten über alle Ausgangsmerkmale vergleichbar waren, was eine solide Grundlage für spätere Analysen der Rückfallraten und des unabhängigen Beitrags der Pneumozephalus legt.

Hauptergebnis
Der Vergleich der postoperativen Rückfallraten zwischen den beiden Gruppen ist in Tabelle 2 dargestellt. Die Rückfallrate war in der Pneumocephalus-Gruppe signifikant höher als in der Nicht-Pneumocephalus-Gruppe (22,7 % vs. 5,3 %; χ² = 9,58, p = 0,002), mit einem Odds Ratio von 5,20 (95 %-KI: 1,66–16,32). Die Gesamtrückfallrate betrug 14,0 % (21/150).

Vorhersage des Rückfalls eines Hämatoms basierend auf dem postoperativen Pneumocephalusvolumen
Tabelle 3 und Abbildung 2 zeigen die ROC-Kurvenanalyse. Der AUC betrug 0,754 (95%-KI: 0,645–0,864). Der optimale Grenzwert (Youden-Index) betrug 12,5 ml, was einer Sensitivität von 76,2 % und einer Spezifität von 70,5 % entspricht. Die interne Bootstrap-Validierung (1.000 Reproben) ergab einen mittleren Cut-off von 12,6 mL (95 % KI: 11,2–13,9 mL) und einen optimistisch korrigierten AUC von 0,745, was auf gute Stabilität hinweist (Ergänzende Tabelle 1). Unter Verwendung des 12,5-ml-Grenzwerts wurden die Patienten in drei Pneumocephalus-Volumenschichten geschichtet: 0 mL (n = 75), > 0 bis 12,5 mL (n = 42) und >12,5 mL (n = 33). Die Wiederholungsraten betrugen 5,3 % (4/75), 14,3 % (6/42) bzw. 33,3 % (11/33) (χ² Trend = 17,24, p < 0,001; Tabelle 4).

Vergleich der Variablen zwischen Patienten mit und ohne Rückfall
Die perioperativen Indikatoren wurden zwischen den Rezidiv- und Nicht-Rezidivgruppen verglichen (Tabelle 5). Die Rezidivgruppe hatte eine signifikant längere postoperative Entwässerungsdauer (3,81 ± 1,12 vs. 3,24 ± 1,05 Tage; t = 2,30, p = 0,023; mittlerer Unterschied = 0,57 Tage, 95 % KI: 0,08–1,06). Das gesamte postoperative Drainagevolumen betrug 235,71 ± 78,45 mL in der Rezidivgruppe gegenüber 268,99 ± 82,33 mL in der Nicht-Rezidivgruppe (t = −1,73, p = 0,085; mittlerer Unterschied = −33,28 mL, 95%-KI: −71,21–4,65). Es wurden keine signifikanten Unterschiede in der Betriebsdauer (t = 1,36, p = 0,176) oder dem intraoperativen Spülvolumen (t = −0,74, p = 0,462) festgestellt.

Vergleich von Laborindikatoren und Bildgebungsindikatoren
Wie in Tabelle 6 gezeigt, zeigte der Vergleich der Labor- und Bildgebungsparameter, dass die Rezidivgruppe einen postoperativen NLR von 4,56 ± 1,87 aufwies, während die nicht-rezivierende Gruppe einen Wert von 3,89 ± 1,65 hatte, was eine grenzwertige signifikante Differenz darstellt (t = 1,72, p = 0,088; mittlerer Unterschied = 0,67, 95%-KI: −0,10–1,44). Die Prävalenz von Hämatom mit gemischter Dichte war in der Rezidivgruppe (66,67 % [14/21]) deutlich höher als in der Nicht-Rezidivgruppe (42,64 % [55/129]), mit einem statistisch signifikanten Unterschied (χ² = 4,18, p = 0,041; OR = 2,69, 95%-KI: 1,03–7,01). Im Gegensatz dazu unterschied sich der präoperative Mittellinienverschiebungsabstand zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant (t = 0,96, p = 0,338; mittlerer Unterschied = 0,74, 95%-KI: −0,78–2,26).

Logistische Regressionsanalyse
Univariate Regressionsanalyse
Die Ergebnisse der univariaten logistischen Regressionsanalyse für Faktoren, die mit dem postoperativen Rückfall von CSDH verbunden sind, sind in Tabelle 7 zusammengefasst. Signifikante Assoziationen mit Rückfallrisiko wurden für bilaterale Hämatom (OR = 2,78, 95%-KI: 1,02–7,58, p = 0,046), das Vorhandensein von postoperativem Pneumocephalus (OR = 5,20, 95%-KI: 1,66–16,32, p = 0,005) und Pneumozephalusvolumen (OR = 1,09, 95%-KI: 1,02–1,15, p = 0,006) beobachtet. Mehrere weitere Variablen zeigten in der Univariatanalyse eine Borderline-Signifizit und wurden anschließend in multivariate Modelle aufgenommen, darunter eine Vorgeschichte von Antithrombozyten- oder Antikoagulantien-Medikamenten (OR = 2,45, 95 % KI: 0,96–6,24, p = 0,061), Mischdichte-Hämatom (OR = 2,54, 95 % KI: 0,98–6,63, p = 0,056), postoperatives NLR (OR = 1,12, 95 % KI: 0,98–1,28, p = 0,100) sowie Dauer des Drainagerohrs (OR = 1,17, 95%-KI: 0,98–1,39, p = 0,080).

Multivariate Regressionsanalyse
Der Grad der Kollinearität zwischen dem binären Indikator des postoperativen Pneumocephalus und dem kontinuierlichen Maß des Pneumocephalus-Volumens wurde anhand des Spearman-Rangkorrelationskoeffizienten untersucht (Tabelle 8). Es wurde eine starke positive Korrelation festgestellt (Spearman r = 0,923, 95%-KI: 0,893–0,946, S. < 0,001), was die klinisch erwartete Beziehung widerspiegelt: Alle Patienten, die als Pneumocephalus-Patienten klassifiziert wurden, hatten ein Pneumocephalusvolumen von mehr als 0 ml, und das Ausmaß der Korrelation nahm mit größeren Pneumozephalusvolumen zu.

Angesichts der hohen Korrelation zwischen Anwesenheit und Volumen von Pneumocephalus (Spearman r = 0,923) wurden zwei separate konditionale logistische Regressionsmodelle konstruiert (Tabelle 9), um Multikollinearität zu vermeiden. Jedes Modell enthielt nur drei Variablen (die Pneumozephalus-Variable, das beidseitige Hämatom und die Antithrombozyten-/Antikoagulantia-Vorgeschichte), da die Anzahl der Rückfallereignisse begrenzt war (n = 21). Modell A (Pneumozephalus als binär) ergab eine OR von 3,26 (95%-KI: 1,45–7,30, p = 0,004). Modell B (Pneumocephalusvolumen pro ml) ergab eine OR von 1,09 (95%-KI: 1,02–1,15, p = 0,008). Sensitivitätsanalysen mit gemischter Effekt-logistischer Regression (Tabelle 10) und Firth-straffter logistischer Regression (Tabelle 11) lieferten nahezu identische Ergebnisse (z. B. Firth OR für Anwesenheit: 3,20, 95%-KI: 1,40–7,25, p = 0,006), was bestätigte, dass die Ergebnisse nicht durch Clusterbildung, Überparameterisierung oder niedrige Ereignishäufigkeit verzerrt waren.

DATENVERFÜGBARKEIT:
Alle während dieser Studie generierten oder analysierten Daten sind in diesem Artikel als ergänzender Ordner namens Raw Data enthalten.

Abbildung 1: Flussdiagramm. Das Flussdiagramm veranschaulicht den Prozess der Patienteneinbeziehung, des Ausschlusses und der Propensity Score Matching (PSM). Ausgehend von Patienten, die zwischen Januar 2021 und Juni 2025 eine Bohrlochdrainage wegen chronischen subduralen Hämatoms unterzogen hatten, wurden Einschluss- und Ausschlusskriterien angewendet. Nach PSM (1:1, Kaliper 0,02, Übereinstimmung zu Alter, Geschlecht, Hämatomseite und Antithrombozyten-/Antikoagulantiengeschichte) wurden 150 Patienten eingeschlossen (n = 75 in der Pneumocephalus-Gruppe, n = 75 in der Nicht-Pneumozephalus-Gruppe). Das Hauptergebnis war ein Rückfall, das innerhalb von 6 Monaten eine Reoperation erforderte. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 2: ROC-Kurve zur Vorhersage des Hämatomrückfalls basierend auf dem postoperativen intrakraniellen Volumen des Pneumocephalus. Die ROC-Kurve wurde unter Verwendung des postoperativen Pneumocephalusvolumens als kontinuierlichen Prädiktor erzeugt (n = 150 Patienten). Die Fläche unter der Kurve (AUC) betrug 0,754 (95%-KI: 0,645–0,864). Der optimale Grenzwert, der vom Youden-Index bestimmt wurde, betrug 12,5 ml, was eine Sensitivität von 76,2 % und eine Spezifität von 70,5 % ergab. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Indikatoren	Postoperative Pneumocephalusgruppe (n = 75)	Nicht-Pneumocephalus-Gruppe (n = 75)	Statistischer Wert	p
Alter (Jahre, Mittel±SD)	68.45 ± 10.23	67,89 ± 11:07	t = 0,32	0.749
Geschlecht [n (%)]	52 (69.33)	50 (66.67)	χ² = 0.12	0.729
Vorgeschichte von Bluthochdruck [n (%)]	38 (50.67)	35 (46.67)	χ² = 0.24	0.624
Diabetes-Vorgeschichte [n (%)]	18 (24.00)	16 (21.33)	χ² = 0.15	0.698
Vorgeschichte von Antithrombozyten/Antikoagulantia [n (%)]	28 (37.33)	26 (34.67)	χ² = 0.11	0.736
Präoperativer Markwalder-Wert [n (%)]			χ² = 0.42	0.811
0–1 Punkt	20 (26.67)	22 (29.33)
2 Punkte	41 (54.67)	42 (56.00)
3–4 Punkte	14 (18.66)	11 (14.67)
Lage des Hämatoms [n (%)]			χ² = 0.11	0.741
Einseitig	58 (77.33)	59 (78.67)
Bilateral	17 (22.67)	16 (21.33)
CT-Dichtetyp des Hämatoms [n (%)]			χ² = 1.16	0.762
Niedrige Dichte	12 (16.00)	14 (18.67)
Gleiche Dichte	18 (24.00)	20 (26.67)
Hohe Dichte	8 (10.67)	9 (12.00)
Gemischte Dichte	37 (49.33)	32 (42.66)
Präoperative Mittellinien-Verschiebungsdistanz (mm, Mittel±SD)	8.34 ± 3.21	8.12 ± 3.45	t = 0,40	0.686
Dauer der Operation (min, Mittelwert±SD)	45,23 ± 8,67	44,89 ± 9,01	t = 0,24	0.813
Die Menge der Bewässerung während des Betriebs (mL, Mittelwert±SD)	325,45 ± 78,23	318,76 ± 82,14	t = 0,51	0.609

Tabelle 1: Vergleich der Basisdaten zwischen den beiden Gruppen nach Tendenz-Score-Matching. Ausgangsmerkmale der abgestimmten Kohorte (n = 150 Patienten; n = 75 pro Gruppe) geschichtet nach postoperativem Pneumocephalus-Status. Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert ± SD präsentiert und mit unabhängigen t-Tests verglichen; Kategoriale Variablen werden als n (%) dargestellt und mit^χ-2-Tests verglichen. Alle p-Werte sind zweiseitig, und p < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Gruppe	Anzahl von Beispielen	Rückfall	Kein Rückfall	χ²	p	ODER (95%KI)
Postoperative Pneumocephalusgruppe (n = 75)	75	17 (22.67)	58 (77.33)	9.58	0.002	5.20 (1.66-16.32)
Nicht-Pneumocephalus-Gruppe (n = 75)	75	4 (5.33)	71 (94.67)
Insgesamt	150	21 (14.00)	129 (86.00)

Tabelle 2: Intergruppen-Vergleich der postoperativen Rückfallraten [n (%)]. Vergleich der 6-monatigen ipsilateralen Hämatomrückfallraten zwischen der Pneumocephalus- und der Nicht-Pneumozephalus-Gruppe in der abgestimmten Kohorte (n = 150). Rekurrence wurde definiert als die Notwendigkeit der Wiedereinsatz. Statistische Vergleiche wurden mit dem^χ-2-Test durchgeführt. Auch das Odds Ratio (OR) mit 95%-Konfidenzintervall (KI) wird präsentiert.

Indikatoren	Die Fläche unter der Kurve (AUC)	Standardfehler	95%-KI	Optimaler Cutoff-Wert (mL)	Empfindlichkeit (%)	Spezifität (%)	Youden-Index
Postoperatives Pneumocephalusvolumen	0.754	0.056	0.645–0.864	12.5	76.2	70.5	0.467

Tabelle 3: ROC-Kurvenanalyse zur Vorhersage des Rückfalls eines Hämatoms basierend auf dem postoperativen Pneumocephalusvolumen. Analyse der Empfänger-Operationscharakteristik (ROC) zur Bewertung der prädiktiven Leistung des postoperativen Pneumocephalus-Volumens für das 6-monatige Rückfall (n = 150 Patienten, n = 21 Rezidivereignisse). Die Fläche unter der Kurve (AUC), 95 % KI, optimaler Cut-off-Wert bestimmt durch den Youden-Index sowie entsprechende Sensitivität und Spezifität werden berichtet.

Gehirnhemisphärische Volumenschicht	Anzahl von Beispielen	Anzahl der Rückfallfälle	Wiederkehrungsrate (%)	χ²	p
Beabsichtigtes Pneumocephalusvolumen (0 mL) (n = 75)	75	4	5.33	17.24	<0,001
Eine kleine Menge Pneumozephalus (0 < Volumen ≤ 12,5 ml) (n = 42)	42	6	14.29
Massiver Pneumocephalus (Volumen > 12,5 mL) (n = 33)	33	11	33.33
Gesamt	150	21	14

Tabelle 4: Beziehung zwischen Pneumocephalus-Volumenschichten und postoperativer Rückfallrate [n (%)]. Verteilung der Rückfallraten über drei Pneumocephalus-Volumenschichten, abgeleitet vom optimalen Grenzwert (0 mL, >0–12,5 mL, >12,5 mL). Der Trend über die Schichten hinweg wurde mit dem^χ-2-Test für den Trend getestet. Patienten ohne Pneumocephalus dienten als Referenz.

Indikatoren	Rekurrente Gruppe (n = 21)	Die Nicht-Rekurrenzgruppe (n = 129)	t	p	Mittlere Differenz (95 % KI)
Dauer der Operation (min)	47,52 ± 9,34	44,76 ± 8,56	1.36	0.176	2.76 (-1.26–6.78)
Die Bewässerungsmenge während des Betriebs (mL)	310,48 ± 85,67	324.15 ± 79.23	-0.74	0.462	13.67 (-50.24–22.29)
Dauer des Verweilens des Entwässerungsrohrs (d)	3.81 ± 1.12	3.24 ± 1.05	2.3	0.023	0.57 (0.08–1.06)
Gesamtvolumen des postoperativen Abflusses (mL)	235,71 ± 78,45	268,99 ± 82,33	-1.73	0.085	-33.28 (-71.21–4.65)

Tabelle 5: Vergleich der perioperativen Parameter zwischen Patienten mit und ohne Rückfall. Perioperative Variablen (Operationsdauer, intraoperatives Spülvolumen, postoperative Entwässerungszeit und Gesamtvolumen) wurden zwischen der Rezidivgruppe (n = 21) und der Nicht-Rezidivgruppe (n = 129) verglichen. Die Daten werden als mittlere ± SD präsentiert und mit unabhängigen t-Tests verglichen, wobei mittlere Unterschiede und 95 % KI berichtet werden.

Indikatoren	Rekurrente Gruppe(n = 21)	Die Nicht-Rekurrenzgruppe (n = 129)	Statistischer Wert	p	Mittlere Differenz/OR (95 % KI)
Postoperative NLR (mean±SD)	4,56 ± 1,87	3,89 ± 1,65	t = 1,72	0.088	0.67 (-0.10–1.44)
Präoperative Mittellinienverschiebungsdistanz (mm, Mittel±SD)	8.89 ± 3.45	8.15 ± 3.28	t = 0,96	0.338	0.74 (-0.78–2.26)
Hämatom mit gemischter Dichte [n (%)]	14 (66.67)	55 (42.64)	χ²= 4.18	0.041	2.69 (1.03–7.01)

Tabelle 6: Vergleichende Analyse von Labor- und Bildbefunden zwischen Rezidiv- und Nicht-Rezidivkohorten. Vergleich des postoperativen Neutrophil-zu-Lymphozyten-Verhältnisses (NLR), des Mischdichte-Hämatomverhältnisses und des präoperativen Mittellinienverschiebungsabstands zwischen der Rezidiv- (n = 21) und der Nicht-Rezidivgruppe (n = 129). Kontinuierliche Variablen wurden mittels t-Tests verglichen; Kategoriale Variablen wurden mit^χ-2-Tests verglichen.

Variable	B	Standardfehler	Wald χ²	p	ODER	95%-KI
Alter	0.032	0.02	2.56	0.11	1.03	0.99–1.07
Geschlecht	0.324	0.512	0.4	0.527	1.38	0.51–3.77
Geschichte der Bluthochdruck	0.456	0.467	0.95	0.329	1.58	0.63–3.94
Geschichte des Diabetes	0.612	0.523	1.37	0.242	1.84	0.66–5.13
Vorgeschichte von Thrombozytenhemmenden und Antikoagulantia	0.895	0.478	3.51	0.061	2.45	0.96–6.24
Beidseitiges Hämatom	1.023	0.512	4	0.046	2.78	1.02–7.58
Hämatom mit gemischter Dichte	0.934	0.489	3.65	0.056	2.54	0.98–6.63
Präoperative Mittellinienverschiebungsdistanz	0.078	0.065	1.44	0.23	1.08	0.95–1.23
Postoperativer Pneumozephalus	1.649	0.582	8.03	0.005	5.2	1.66–16.32
Volumen der zerebralen Pneumatisierung	0.082	0.03	7.47	0.006	1.09	1.02–1.15
Postoperative NLR	0.112	0.068	2.71	0.1	1.12	0.98–1.28
Dauer des Verweilens im Entwässerungsrohr	0.156	0.089	3.07	0.08	1.17	0.98–1.39
Gesamtvolumen des postoperativen Abflusses	-0.003	0.002	2.25	0.134	1	0.99–1.00

Tabelle 7: Univariate logistische Regressionsanalyse identifiziert Prädiktoren für ein Rückfall nach einer Operation bei CSDH. Univariate bedingte logistische Regressionsanalyse potenzieller Risikofaktoren für das CSDH-Rezidiv in der abgestimmten Kohorte (n = 150, n = 21 Rezidivereignisse). Odds Ratios (OR), 95%-Konfidenzintervalle (KI) und p-Werte werden für jede Kandidatvariable angegeben.

Statistiken	Anwesenheit von Pneumocephalus, vs. Volumen des Pneumocephalus.
Spearman-Korrelationskoeffizient (R)	0.923
95%-Konfidenzintervall	0.893–0.946
p-Wert	<0,001

Tabelle 8: Korrelationsanalyse von Volumen und Präsenz von Pneumocephalus. Spearmans Rangkorrelationskoeffizient (r) zwischen dem binären Vorhandensein postoperativen Pneumocephalus und seiner kontinuierlichen Volumenmessung (n = 150 Patienten). Der 95%-KI und p-Wert werden angegeben.

Variable	B	Standardfehler	Wald χ²	p	ODER	95%-KI
Postoperativer Pneumozephalus	1.18	0.412	8.2	0.004	3.26	1.45–7.30
Volumen der zerebralen Pneumatisierung	0.082	0.031	7	0.008	1.09	1.02–1.15
Beidseitiges Hämatom	0.856	0.445	3.7	0.054	2.35	0.98–5.63
Vorgeschichte von Thrombozytenhemmenden und Antikoagulantia	0.623	0.412	2.29	0.13	1.87	0.83–4.19

Tabelle 9: Multivariate logistische Regressionsanalyse von Faktoren, die unabhängig mit dem postoperativen Rezidiv von CSDH assoziiert sind. Zwei getrennte Modelle der bedingten logistischen Regression (Modell A: Pneumocephalus als binär; Modell B: Pneumocephalusvolumen pro mL) angepasst auf beidseitige Hämatom und die Vorgeschichte von Antithrombozyten/Antikoagulantia (n = 150, n = 21 Rückfallereignisse). Odds Ratios (OR), 95%-KI und p-Werte werden für jedes Modell angegeben.

Modell	Prädiktor	Primäranalyse (bedingte logistische Regression)	Sensitivitätsanalyse (logistische Regression mit gemischten Effekten und zufälliger Intercept pro Patient)
		OR (95 % KI)	p-Wert	OR (95 % KI)	p-Wert
Modell A	Postoperativer Pneumocephalus (ja vs. nein)	3.26 (1.45–7.30)	0.004	3.18 (1.42–7.12)	0.005
Modell B	Volumen des Pneumocephalus (pro 1 ml Zunahme)	1.09 (1.02–1.15)	0.008	1.08 (1.02–1.14)	0.009

Tabelle 10: Sensitivitätsanalyse, die primäre bedingte logistische Regression mit der gemischten Effekt-logistischen Regression unter Berücksichtigung von Clustering innerhalb des Patienten vergleicht. Beide Modelle wurden auf beidseitiges Hämatom und die Vorgeschichte von Antithrombozyten-/Antikoagulanti-Medikamenten angepasst. Das Mixed-Effects-Modell enthielt für jeden Patienten einen zufälligen Intercept, um potenzielle interne Korrelationen aus bilateralen Hämatomfällen zu berücksichtigen. Die Ergebnisse waren nahezu identisch, was die Robustheit der Ergebnisse bestätigte.

Modell	Prädiktor	Standardlogistische Regression	Firth-logistische Regression
		OR (95 % KI)	p-Wert	OR (95 % KI)	p-Wert
Modell A	Postoperativer Pneumocephalus (ja vs. nein)	3.26 (1.45–7.30)	0.004	3.20 (1.40–7.25)	0.006
Modell B	Pneumocephalus-Volumen (pro 1 ml)	1.09 (1.02–1.15)	0.008	1.08 (1.01–1.14)	0.01

Tabelle 11: Sensibilitätsanalyse: Vergleich der Standard-logistischen Regression und der Firth-logistischen Regression zur Vorhersage des Rekurs. Beide Modelle passten die beidseitigen Hämatom- und Antithrombozyten-/Antikoagulantien-Vorgeschichte an. Die Firth-logistische Regression verwendet bestrafte Likelihood, um den Kleinstichproben-Bias bei seltenen Ereignissen zu reduzieren.

Ergänzende Tabelle 1: Bootstrap-interne Validierung des optimalen Cut-off-Werts und AUC. Bootstrap-Resampling mit 1.000 Iterationen wurde durchgeführt, um den optimalen Cut-off-Wert aus der ROC-Kurve intern zu validieren und den Optimismus durch Overfitting zu korrigieren. In jeder Bootstrap-Probe wurde die ROC-Kurve neu geschätzt und der optimale Cut-off (Youden-Index) neu berechnet. Die Tabelle zeigt die ursprüngliche Schätzung (aus dem vollständigen Datensatz), die Mittelwertschätzung aus Bootstrap-Proben, das 95%-Konfidenzintervall aus der Bootstrap-Verteilung und den Optimismus (ursprünglicher minus Bootstrap-Mittelwert). Die Analyse wurde in der abgestimmten Kohorte durchgeführt (n = 150 Patienten; n = 21 Rückfallereignisse). Der minimale Optimismus bestätigt, dass der Cut-off-Wert stabil ist und nicht wesentlich überangepasst zum Datensatz. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Diskussion

Postoperativer Pneumocephalus nach der Entwässerung des CSDH-Bohrlochs ist seit langem umstritten. Diese propensitäts-score-matched Studie mit 150 Patienten zeigte, dass das Vorhandensein von Pneumocephalus mit einem 3,26-fach höheren Rückfallrisiko (OR = 3,26, 95 % KI: 1,45–7,30) und einer Dosis-Wirkungs-Beziehung verbunden war (jede 1-ml-Volumensteigerung entsprach einem 9 % höheren Risiko, OR = 1,09, 95 % KI: 1,02–1,15). Der optimale Grenzwert für das Pneumocephalusvolumen lag bei 12,5 mL (AUC = 0,754; Sensitivität = 76,2 %; Spezifität = 70,5 %). Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass postoperativer Pneumocephalus ein unabhängiger Marker für das Rückfall ist (Kausalität nicht impliziert).

Die Ergebnisse stimmen mit veröffentlichten Metaanalysen überein. Eine Metaanalyse berichtete ein signifikant erhöhtes Rezidivrisiko bei Patienten mit Pneumocephalus im Vergleich zu Kontrollgruppen (OR = 3,22, 95%-KI: 2,47–4,20, S. < 0,001), wobei der Anstieg auf die Großvolumen-Untergruppen beschränkt war – ein Muster, das den Volumenschwelleneffekt in der vorliegenden Studie²⁸ widerspiegelt. Das Ein-Zentrum-OR von 3,26 ist nahezu identisch mit der gepoolten Schätzung und repliziert das bekannte Signal. Daher besteht der Hauptwert dieser Arbeit nicht darin, eine neue Assoziation zu entdecken, sondern eine methodisch kontrolliertere (Propensity Score Matching, interne Bootstrap-Validierung, Firth-Penalized Regression, Mixed-Effects-Modellierung) und quantitativ detaillierte (volumetrische Schwelle, Entwässerungszeit, Neutrophil-zu-Lymphozyten-Verhältnis) lokale Bestätigung zu bieten, die die klinische Praxis an der Studieneinrichtung leiten und als Vorlage für zukünftige prospektive Studien dienen kann. Eine retrospektive Analyse von 229 Patienten⁹ identifizierte das postoperative Pneumocephalusvolumen als einzigen signifikanten Prädiktor für ein Rückfall, mit einem berichteten Cutoff von 5,2 cm³, niedriger als die 12,5 ml in dieser Studie⁹. Die Diskrepanz in den Schwellenwertschätzungen lässt sich durch Unterschiede in volumetrischen Messtechniken (Produkt der orthogonalen Durchmesser vs. Tada-Formel), den Baseline-Kohortenmerkmalen und statistischen Ansätzen erklären (die vorliegende Studie beinhaltete PSM, Bootstrap und Firth-Regression, die von Alenezi et al. nicht explizit berichtet wurden). Trotz dieser methodologischen Unterschiede einigen sich beide Studien auf die zentrale Erkenntnis, dass ein größeres Pneumocephalusvolumen unabhängig das Rückfall vorhersagt, was die klinische Relevanz dieses bildgebenden Markers unterstreicht. Zukünftige gemeinsame Anstrengungen zur Bündelung einzelner Patientendaten und zur externen Validierung über mehrere Zentren hinweg werden unerlässlich sein, um eine universell anwandbare Volumenschwelle zu etablieren.

Kürzlich verglich eine retrospektive Ein-Zentrum-Kohortenstudie mit 460 Patienten ein geschlossenes Entwässerungssystem (CDS) mit Standardbewässerung (SI) für die CSDH-Evakuierung^29,30. Die CDS-Gruppe hatte signifikant weniger postoperativen Pneumozephalus (3,0±1,78 cm³ vs 49,3±11,97 cm³, p < 0,001) und eine deutlich niedrigere Rückfallrate (10,1 % vs. 27,5 %, p < 0,001). Die multivariate Analyse identifizierte das Volumen des Pneumocephalus (OR 1,0293 pro cm³, S. < 0,001) und das Resthämatom als unabhängige Prädiktoren für ein Rückfall, während SI ein signifikant erhöhtes Risiko mit sich brachte (OR 6,63, 95%-KI 1,08–40,74, p = 0,041). Diese Ergebnisse bestätigen stark die volumenabhängige Verbindung zwischen Pneumocephalus und Rückfall. Die aktuelle Studie verwendete Propensity Score Matching, interne Validierung der Volumenschwelle durch Bootstrap und Firth bestrafte logistische Regression für seltene Ereignisse – methodische Verfeinerungen, die die größere Stichprobengröße und den direkten chirurgischen Vergleich von Scala et al. ergänzen. Beide Studien zusammen unterstreichen, dass die Minimierung des postoperativen Pneumocephalusvolumens durch optimierte chirurgische Techniken (z. B. geschlossene Drainage) das Rückfall des CSDH verringern kann. Die starke Korrelation zwischen dem binären Vorkommen von Pneumocephalus und seinem kontinuierlichen Volumen (Spearman r = 0,923) schloss eine gleichzeitige Aufnahme in ein einziges multivariates Modell aus. Daher wurden zwei separate Modelle konstruiert – eines, das Pneumocephalus als dichotome Variable (Modell A) behandelt, und das andere als kontinuierliches Maß (Modell B). Diese Strategie vermeidet Multikollinearität und ermöglicht gleichzeitig die Bewertung sowohl des Schwelleneffekts als auch der Dosis-Antwort-Beziehung. Die konsistenten Ergebnisse beider Modelle stützen die Robustheit der Assoziation weiter.

Nach der Anpassung für das beidseitige Hämatom und der Vorgeschichte von Antithrombozyten- oder Antikoagulanti-Medikamenten wurde postoperativer Pneumozephalus in der multivariaten Analyse als unabhängig assoziierter Rückfallfaktor identifiziert. Eine Vorgeschichte der Verwendung von Antithrombozyten oder Antikoagulantia war in der Univariatanalyse marginal signifikant (OR = 2,45, p = 0,061), wurde jedoch im multivariaten Modell nicht beibehalten. Dies könnte auf die begrenzte Stichprobengröße zurückzuführen sein oder darauf hindeuten, dass die Assoziation von Pneumocephalus mit Rückfall die der früheren Antithrombozyten-/Antikoagulantientherapie überwiegt. Eine systematische Übersichtsarbeit von 61 Studien zeigte, dass der Gebrauch von Antikoagulantia das Risiko für eine Rückblutung durch Beeinträchtigung der Gerinnungsfunktion erhöht, und betonte zugleich, dass ein Rückfall durch mehrere Faktoren^30,31 verursacht wird.

Der Mechanismus, durch den postoperativer Pneumocephalus mit einem Rückfall assoziiert wird, verdient eine Untersuchung. Intrakranielle Gasansammlung kann die Heilung der Hämatomhöhle über mehrere Wege beeinträchtigen. Erstens kann Gas die Umpositionierung des Gehirns und die Durabindung beeinträchtigen, was möglicherweise zum Bestehen des subduralen Raums beiträgt und die Flüssigkeitsansammlung^erleichtert. Die signifikant längere postoperative Drainage-Retention in der Rezidivgruppe (3,81 vs. 3,24 Tage, p = 0,023) unterstützt indirekt eine unzureichende Hirn-Reexpansion. Zweitens kann Gas die lokale Entzündung und Fibrinolyse beeinträchtigen. Das postoperative Neutrophil-zu-Lymphozyten-Verhältnis stieg in der Rezidivgruppe an (4,56 vs. 3,89, p = 0,088), was darauf hindeutet, dass systemische Entzündungen beteiligt sein könnten, wie in einer früheren Studie³² festgestellt wurde. Drittens könnte Gasspannung die Angiogenese und die Kapseldurchlässigkeit beeinträchtigen und wiederholte Mikroblutungen fördern^33,34. Eine frühere Studie³⁸ fand heraus, dass kortikale Atrophie und unzureichende postoperative Mittellinienverschiebungsreduktion das Rezidiv vorhersagten, was die Rolle einer schlechten Gehirnrepositionierung^{unterstreicht 35}. Es ist auch plausibel, dass Pneumocephalus nicht direkt schädlich ist, sondern vielmehr ein Marker für unzureichende Gehirnreexpansion. Eine schlechte Neupositionierung hinterlässt einen größeren restlichen subduralen Raum, der sowohl Gasansammlung ermöglicht als auch eine Anfälligkeit für die Flüssigkeitsansammlung begünstigt. Daher kann die beobachtete Assoziation eher durch eine unzureichende Gehirnerweiterung als durch eine direkte kausale Wirkung von Gasen erklärt werden.

Bezüglich des Zusammenhangs zwischen Katheterplatzierung und Rückfall ergab die Studie, dass die Dauer der Katheterplatzierung in der Rezidivgruppe signifikant länger war, was mit klinischer Intuition übereinstimmt: Eine längere Katheterplatzierung weist oft auf eine schlechte Drainage oder eine langsame Neupositionierung des Gehirngewebes^hin.. Allerdings kann der Katheter selbst als Fremdkörper eine lokale Entzündungsreaktion auslösen, und eine längere Einlagerung kann das Infektionsrisiko erhöhen. Daher müssen in der klinischen Praxis die Vor- und Nachteile abgewogen werden. Eine systematische Übersichtsarbeit von Cochrane bestätigte, dass postoperative Entwässerung die Rückfallrate deutlich senken kann, aber die optimale Drainagedauer bleibt^{bis 37} Jahre unbestimmt. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass bei Patienten mit großem Volumen postoperativer Pneumocephalus eine angemessene Verlängerung der Katheterplatzierung die Gasausstoßung und die Umpositionierung des Hirngewebes erleichtern kann, wobei diese Annahme jedoch prospektive Forschung zur Verifizierung erfordert.

Diese Studie integriert mehrere methodische Merkmale, die die lokale Replikation der bekannten Assoziation stärken. Erstens wurde der Confounding Bias durch den Einsatz von PSM bekämpft, das ausgewogene und vergleichbare Schlüssel-Basismerkmale zwischen den Pneumocephalus- und Nicht-Pneumocephalus-Kohorten sicherstellte – ein methodisches Merkmal, das den meisten früheren retrospektiven Studien fehlte. Vor dem Matching war die Pneumocephalus-Gruppe älter und hatte einen höheren Anteil an Antithrombozytenmedikamenten; Nach dem Matching verschwanden diese Unterschiede, was die Vergleichbarkeit zwischen den Gruppen sicherstellte. Zweitens wurde das Volumen des Pneumocephaluses quantitativ gemessen und eine prädiktive Schwelle festgelegt, was einen operativen Referenzindikator für die klinische Praxis darstellte. Der Grenzwert von 12,5 ml weist eine hohe Sensitivität und Spezifität auf und kann für die frühe postoperative Risikostratifizierung verwendet werden. Drittens wurden entzündliche Indikatoren wie postoperative NLR in die Analyse einbezogen, um den Mechanismus zu untersuchen, durch den Pneumocephalus aus entzündlicher Sicht mit einem Rückfall assoziiert ist. Obwohl sie keine statistische Signifikans erreichte, gibt sie eine Richtung für die spätere Forschung.

Die Ergebnisse haben Auswirkungen auf die klinische Entscheidungsfindung. Die CT-Untersuchung des Kopfes innerhalb von 24 Stunden nach der Operation ist Routine, und die Messung des Pneumocephalus-Volumens ist einfach und ohne zusätzliche Kosten machbar. Bei Patienten mit einem Pneumocephalusvolumen von über 12,5 ml können Kliniker erwägen, die Nachsorgehäufigkeit zu erhöhen, die Entwässerungszeit zu verlängern oder proaktivere Maßnahmen zu ergreifen.^15,37. Eine Metaanalyse von vier randomisierten kontrollierten Studien mit Gruppe³⁸ zeigte, dass die Embolisation der mittleren meningealen Arterie (MMAE) das Rezidivrisiko um 60 % senkte (RR = 0,40, 95 % KI: 0,28–0,58). Bei Hochrisikopatienten (z. B. großer Pneumocephalus in Kombination mit Hämatom mit gemischter Dichte) könnte MMAE als ergänzende Behandlung betrachtet werden, obwohl Kosten-Wirksamkeitsanalysen darauf hindeuten, dass ihre weitverbreitete Anwendung unter universellen Versicherungssystemen wirtschaftlich nicht rentabel ist. Die moderate Gesamtrezidivrate (14 %) begrenzt den klinischen Nutzen eines einzelnen bildgebenden Markers. Selbst in der Hochrisikogruppe (Pneumocephalus-Volumen >12,5 ml) lag die Rückfallrate nur bei 33,3 %, was darauf hinweist, dass zwei Drittel der Patienten mit großem Pneumocephalus nicht rezidieren und 19 % der Rückfälle bei Patienten ohne Pneumocephalus auftraten. Daher sollte der vorgeschlagene Schwellenwert als eine Komponente einer Multiparameter-Risikobewertung verwendet werden und nicht als eigenständiger Auslöser für Interventionen.

Mehrere methodische Überlegungen zur Volumenquantifizierung sind diskussionswürdig. Die Tada-Formel, die weit verbreitet zur Schätzung des intrazerebralen Blutungsvolumens verwendet wird, nimmt eine regelmäßige Ellipsoidform an und kann unregelmäßige oder multilokuläre Gassammlungen überschätzen – eine inhärente Einschränkung dieses Ansatzes. Ihr Prinzip ist identisch mit dem der einfacheren ABC/2-Methode, die für postoperative Pneumocephalus-Messungen validiert wurde und eine starke Korrelation mit computerunterstützter volumetrischer Analyse zeigt (r = 0,992)³⁹. Die ausgezeichnete Inter-Observer-Übereinstimmung (ICC = 0,964) in dieser Studie deutet ebenfalls darauf hin, dass die Messmethode robust und reproduzierbar ist. Zukünftige Studien mit halbautomatisierten volumetrischen Techniken könnten noch größere Präzision bieten.

Diese Studie hat mehrere Einschränkungen. Erstens, als Single-Center-Retrospektivstudie, kann trotz Propensity Score-Matching ungemessene Störungen nicht vollständig eliminiert werden. Variablen, von denen bekannt ist, dass sie das Rückfall des CSDH beeinflussen – wie zerebrale Atrophie, detaillierte strukturelle Merkmale des Hämatoms (z. B. Septation, Lokulation, Membrandicke, Hämatomviskosität) und Variationen in der chirurgischen Technik (z. B. Bewässerungsmethode, Draintyp und -platzierung, aktiver vs. passiver Drainage, postoperative Kopfpositionierung) – waren im Datensatz nicht verfügbar. Die Einbeziehung von Hämatomen mit gemischter Dichte als Kovariaten erfasste teilweise die komplexe innere Struktur, aber granulare Bildmarker sollten in zukünftigen prospektiven Studien gesammelt werden. Zweitens wurde das Pneumocephalusvolumen nur auf der 24-stündigen postoperativen CT gemessen, die den dynamischen Prozess der Gasabsorption nicht erfasst. Drittens waren zwar die Stichprobengröße für die Primäranalyse ausreichend, aber einige Untergruppen (z. B. die großvolumige Pneumocephalus-Gruppe n = 33) waren klein, was die statistische Stabilität beeinflusste. Viertens war die Nachbeobachtungszeit auf 6 Monate begrenzt, sodass ein langfristiges Rückfall nicht bewertet wurde. Fünftens wurde der Einfluss neuerer Behandlungen (z. B. Embolisation der mittleren Meningealarterie) auf die Prognose von Patienten mit Pneumozephalus nicht untersucht. Sechstens wurde der optimale Grenzwert (12,5 mL), der aus der ROC-Kurve abgeleitet wurde, extern nicht validiert; daher bleibt seine Generalisierbarkeit auf andere Populationen oder klinische Einrichtungen unbekannt. Siebtens wurden detaillierte standardisierte Parameter der chirurgischen Technik (z. B. exakter Spüldruck, Drainage-Klemmplan, Kopfpositionierungen) nicht prospektiv dokumentiert, was die Reproduzierbarkeit des Verfahrens zwischen den Zentren einschränkte.

Als Beobachtungsstudie kann diese Arbeit keine Kausalität nachweisen. Der beobachtete Zusammenhang zwischen Pneumocephalus und Rückfall könnte darauf zurückzuführen sein, dass Pneumocephalus ein Marker für unvollständige Hirnausdehnung und keine direkte Ursache ist. Der vorgeschlagene Grenzwert von 12,5 ml wurde aus einem Datensatz mit nur einem Zentrum abgeleitet; Die interne Bootstrap-Validierung zeigte Stabilität, aber externe Validierung in unabhängigen Kohorten ist vor einer klinischen Anwendung erforderlich. Daher sollte die Schwelle als strikt explorativ und nicht als endgültige klinische Grenze betrachtet werden. Zusammenfassend ist das postoperative Volumen des Pneumocephalus mit einem Rückfall des CSDH nach der Bohrlochdrainage assoziiert und kann helfen, Patienten zu identifizieren, die eine engere Nachsorge benötigen. Allerdings ist eine prospektive Multicenter-Validierung erforderlich, bevor in der klinischen Praxis eine spezifische Volumenschwelle eingeführt werden kann. Die moderate Anzahl der Rekurrenzereignisse (n = 21) begrenzte die Kovariatenanpassung, und obwohl die Firth-Regression Robustheit zeigte, bleibt eine externe Validierung in größeren Kohorten erforderlich. Zukünftige Studien sollten auch Interventionsstrategien für Hochrisikopatienten untersuchen und multimodale Vorhersagemodelle entwickeln.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
14Fr Silikon-Subdural-Drainage	Medizinischer Silikon-Drainagekatheter (generisch)	14 Fr; wird mit passivem Schwerkraft-Drainagesystem verwendet
Computertomographie (CT) Scanner	Siemens Healthineers	SOMATOM Definition AS; FDA-zugelassen
Datenwörterbuch (Variablendefinitionen)	Studienteam	N/A (für diese Studie erstellt)
Excel (Microsoft Office)	Microsoft Corporation	Version 16.0+; https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel
Intraoperative CT / Neuronavigation	Siemens Healthineers	Somatom Definition AS mit Navigationsoption; wird verwendet, wenn verfügbar
logistf-Paket (Firth-bestrafte logistische Regression)	CRAN (R-Paket)	Version 1.26.1; https://CRAN.R-project.org/package=logistf[referenz:3]
Logistische Regression mit gemischten Effekten	R (lme4-Paket)	lme4-Paket; https://CRAN.R-project.org/package=lme4
Passives Schwerkraft-Drainagesystem	Standard-Subdural-Drainagebeutel	250 mL Kapazität; angeschlossen an 14Fr-Drain
R-Software-Umgebung	R Foundation	Version 4.4.x; https://www.r-project.org[referenz:5]
SPSS Statistics	IBM Corporation	Version 26.0; https://www.ibm.com/spss[referenz:6]
Tada-Formel (Volumenberechnung)	Manuelle Berechnung	N/A (Methode im Protokoll beschrieben)
Erwärmte Kochsalzlösung (Irrigationsflüssigkeit)	Standard-Krankenhausbedarf	0,9% NaCl, auf 37–38 °C erwärmt