endoskopische Beutelbildung und Drainage einer septierten Sphenoid-Sinusmukozele in einer Revision Skull Base-Setting

Zusammenfassung

Dieser Fallbericht beschreibt die endoskopische transnasale Marsupialisierung einer septierten Sphenoid-Sinusmukozele in einem Revisionsfall. Es legt Wert auf eine bahnbrechende Dissektion, vollständige Höhlenvereinigung und sichere Entwässerung neben kritischen neurovaskulären Strukturen der Schädelbasis.

Zusammenfassung

Keilbein-Sinus-Mukozelen sind seltene Läsionen, die weniger als 2 % aller sinusnasalen Schleimhaut ausmachen. In Revisionsfällen ist die Operation schwieriger, da frühere Eingriffe die normale Anatomie verändern und wichtige chirurgische Orientierungspunkte entfernen. Ein 79-jähriger Mann trat zehn Jahre nach einer früheren Keilbeinbeinoperation wegen Pilzkrankheit mit Kopfschmerzen auf. Das präoperative MRT zeigte eine multilokuläre, expansile Keilhaut des Keilbeinoids. Die Knochenerosion betraf den Sellarboden und den rechten internen Karotisarteriegang (ICA), mit zusätzlicher Erosion des mittleren Clivus. Die endoskopische transnasale Beutelbildung wurde unter Verwendung des hinteren Choana und des Nasenseptums als feste Orientierungspunkte durchgeführt, um das Keilbeingesicht zu lokalisieren. Nach dem Eintritt in den Keilbeinsinus wurden die Prominenz des Sehnervs, die ICA-Prominenz, die Optikocarotid-Rezession und die Sella an der hinteren Wand identifiziert. Ein schrittweises, kompartimentweise Ansatz wurde verwendet, um die Schleimhaut zu entwässern und alle Septationen unter kontinuierlicher Visualisierung dieser Orientierungspunkte zu entfernen. Die vordere Keilbeinwand wurde vollständig entfernt, um eine breite und dauerhafte Entwässerung zu schaffen. Alle Mukozelenkompartimente wurden erfolgreich entleert. Alle hinteren Keilbein-Landmarken waren klar identifiziert. Die Knochenausweichung wurde am Sellarboden, im mittleren Clivus und im rechten ICA-Kanal festgestellt. Die Dura war an allen Standorten intakt. Es traten keine Komplikationen auf. Die Kopfschmerzen wurden nach der Operation besser. Die Nachuntersuchung bestätigte eine patentierte Sphenoidotomie ohne Rückfall. Diese Technik bietet einen sicheren und systematischen Ansatz für die Revision der Sphenoidschleimhauthautopf-Operation. Sie kann auf andere komplexe Keilbein-Läsionen angewendet werden, bei denen veränderte Anatomie und Schädelbasis-Dehiszenz eine sorgfältige, markenbasierte Dissektion erfordern.

Einleitung

Sphenoid-Sinus-Mukozelen sind seltene, langsam ausdehnende zystische Läsionen und machen weniger als 2 % aller sinonasalen Schleimhaut^aus. Sie sind aufgrund ihrer anatomischen Lage und des Risikos schwerer Komplikationen von hoher klinischer Bedeutung ^1,2. Die Keilbeinsinus steht in enger Verbindung zu wichtigen neurovaskulären Strukturen, darunter die Hypophyse, die Sehnerven, die inneren Halsschlagadern (ICA) und die kavernösen Sinus ^1,2. Sie entwickeln sich meist bei Patienten mit früheren Keilbein- oder Transsphenoidoperationen, und die Diagnose wird meist verzögert, da sie meist mit vagen, unspezifischen Symptomen wie Kopfschmerzen auftreten, die häufigste Beschwerde ^3,4 ist. Offensichtlichere Symptome treten nur auf, wenn die Mukozele groß ist und benachbarte Strukturen zusammendrückt. Zu diesen Symptomen gehören Sehstörungen, Diplopie, Hirnnervenlähmungen und Hypopituitarismus ^2,5. Sphenoid-Sinuserkrankung kann sich mit erheblicher Schädelbasis-Knochenerosion oder -remodellierung sowie intrakranieller Erweiterung auf der Bildgebung äußern, während der Patient nur wenige milde Symptome^zeigt. Das MRT kann die Merkmale der Keilhaut des Keilbeins, der Septation, der intrakraniellen Ausdehnung und der Beteiligung wichtiger Strukturen wie des Sehnervs, ICA, der Sinus cavernos und der Hypophyse ^2,5 aufzeigen.

Die Standardbehandlung der Sphenoidschleimhaut ist die endoskopische transnasale Beutelbildung mit Drainage, die optimale Exposition, direkte Sichtbarkeit und langfristige Drainage ermöglicht. Sie hat eine hohe Erfolgsrate, eine niedrige Rückfallrate und deutlich geringere Morbiditäts- und Komplikationsraten im Vergleich zum offenen ^{Ansatz 1,2,7}. Die endoskopische Keilbeinchirurgie bringt aufgrund ihrer anatomischen Lage und der umliegenden lebenswichtigen Strukturen eigene Herausforderungen^mit sich. In Revisionsfällen ist die Operation komplexer, insbesondere nach fortgeschrittener Keilbeinerkrankung oder transsphenoidaler Schädelbasisoperation, aufgrund veränderter Anatomie, Verlust normaler Orientierungspunkte, Narbenbildung und neuer Osteogenese ^2,3,8. In diesen Fällen sind präoperative bildgebende Analysen und Planung unerlässlich ^5,6. Intraoperativ ist eine sorgfältige Technik zur Identifizierung wichtiger Orientierungspunkte wie den Sehnerv und ICA-Prominenzen, die Optikokarotiden-Nische, die Sella und den Clivus unerlässlich für einen sicheren Zugang und zur Vermeidung katastrophaler Komplikationen ^9,10. In diesem Artikel stellen die Autoren einen Fall der Keilhaut vor und beschreiben endoskopisches transnasales Management einer multilokulierten Keilhauthaut sekundär zu einer früheren Keilbein-Operation bei Pilzerkrankungen. Das Hauptziel ist es, eine sichere Technik zu erklären, um Komplikationen und Verletzungen lebenswichtiger Strukturen zu vermeiden sowie eine vollständige Beutelbildung und Entwässerung der Keilhaut zu gewährleisten.

Fallpräsentation:
Ein 79-jähriger Mann trat zehn Jahre nach einer früheren Keilbeinbeinoperation wegen Pilzkrankheit mit Kopfschmerzen auf. Er hatte keine signifikante systemische Krankengeschichte. Er blieb mehrere Jahre postoperativ asymptomatisch, bevor sich die Kopfschmerzen allmählich entwickelten. Bei der Präsentation war er aufmerksam und orientiert, ohne neurologische Defizite. Sehschärfe und Okularbeweglichkeit waren intakt. Das Gesichtsfeld war beidseitig voll. Die Nasenendoskopie zeigte eine posteriore Septektomie und eine Sphenoidotomie. Die mittleren und oberen Nasenmuscheln fehlten beidseitig. Eine glatte, ausgedehnte Wölbung durch die vordere Keilbeinwand wurde festgestellt, die rechts deutlich auffälliger ist. Es wurden kein sinonasaler Ausfluss oder Polypen beobachtet. Der Nasopharynx war frei von Läsionen oder Massen.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Als primäre diagnostische Untersuchung wurde eine MRT der paranasalen Nasennebenhöhlen und der Schädelbasis durchgeführt. T1- und T2-gewichtete Sequenzen zeigten eine multilokuläre, expansile Läsion, die im Sphenoidsinus zentriert war, überwiegend auf der rechten Seite und über die Mittellinie, mit heterogener innerer Signalintensität und mehreren internen Septationen. Es gab Expansion und Knochenerosion am Sellarboden, am rechten ICA-Kanal und im mittleren Clivus, wobei die Hypophyse, die rechte ICA und die Basilararterie intakt waren. Die bilateralen paraclivalen ICA-Segmente waren neben dem mittleren Cliva-Bereich sichtbar, wobei der rechte paraclivale ICA am nächsten an den unteren Teil der Läsion lag. Es wurde keine intrakranielle Extension, eine Invasion der Sinushöhle kavernosis oder eine Beteiligung der hinteren Fossa festgestellt. Die bildgebenden Eigenschaften und die Operationsgeschichte stimmten am stärksten mit einer Sphenoid-Mukozele überein. Die endoskopische transnasale Beutelbildung und das Drainagen der Keilbeinhöhlen waren als endgültige Behandlung geplant.

Protokoll

Dieses Protokoll wurde in Übereinstimmung mit den institutionellen Richtlinien für die Ethik der Humanforschung durchgeführt. Diese Studie wurde gemäß der Helsinkier Erklärung durchgeführt. Eine ethische Genehmigung wurde vom Ethikkomitee der Taif-Universität eingeholt (Genehmigungsnummer HAPO-02-T-105).

1. Präoperative Vorbereitung und bildgebende Überprüfung

1. Präoperative Magnetresonanztomographie (MRT) der paranasalen Nasennebenhöhlen und der Schädelbasis wurde mit T1- und T2-gewichteten Panels untersucht. Es wurden Läsionsmerkmale identifiziert, darunter Mukozelengehalt, Septationsmuster und das volle Ausmaß der Nebenhöhlenbeteiligung.
2. Alle Bereiche mit knöcherlicher Dehiszenz, Erosion oder Kompression wurden identifiziert und auf der Bildgebung dokumentiert. Besondere Aufmerksamkeit wurde dem Sehnervenkanal, dem ICA-Kanal, dem Sellarboden und dem Clivus gewidmet.

2. Patientenpositionierung und -einrichtung

1. Der Patient wurde rückenliegend mit erhobenem Kopf in der umgekehrten Trendelenburg-Position gelegt. Der Kopf war fixiert und der Hals in neutraler Position gehalten.
2. Die Vollnarkose wurde mit einem Total Intravenous Anesthesia (TIVA)-Protokoll verabreicht, um die Schleimhautblutung zu minimieren. Beidseitiges Augenschmiermittel wurde aufgetragen und die Augenlider mit Klebeband verschlossen. Beide Augen blieben für den Chirurgen während des gesamten Eingriffs sichtbar.
3. Ein 0-Grad-starres Endoskop (4 mm Durchmesser) wurde vorbereitet und die Bildqualität überprüft. Ein 30-Grad- und ein 45-Grad-Endoskop standen ebenfalls zur Inspektion seitlicher Vertiefungen oder Läsionserweiterungen zur Verfügung.
4. Chirurgische Instrumente wurden vorbereitet, darunter ein Freer-Septum-Aufzug, ein Kerrison-Punch, gerade und gebogene Absaugvorrichtungen, gerade und schräg durchschneidende Zangen, Blakesley-Zange, gebogene Curetten sowie bipolare und monopolare Elektrokauterität.
5. Resorbierbares hämostatisches Material und neurochirurgische Patties wurden im Feld als verfügbar bestätigt (siehe Materialtabelle).

3. Exposition und anfänglicher nasaler Zugang

1. Das 0-Grad-Endoskop wurde nacheinander in beide Nasenhöhlen eingeführt.
2. Es wurde eine systematische Untersuchung der Nasenanatomie durchgeführt, einschließlich aller Nasenmuscheln, des Nasenscheidewands, des Keilbeinostiums und aller postoperativen Veränderungen durch vorherige Operationen.
   HINWEIS: Wenn Synechien vorhanden sind, sollten diese entfernt und die mittlere Nasenmuschel lateralisiert werden, bevor das Endoskop nach hinten vorgeschoben wird.
3. Während der vorherigen Operation war eine hintere Septektomie durchgeführt worden, und die Keilbeinostien fehlten. Das hintere Choana und das Nasenseptum dienten als ständige anatomische Orientierungspunkte zur Identifikation des Keilbeingesichts, das auch die vordere Wand der Schleimhaut bildete.
4. Die Mittellinie wurde mittels Nasenseptum lokalisiert. Der Bereich mit maximaler Wölbung durch das Keilbeingesicht wurde identifiziert. Der am meisten inferomediale und markantste Teil der vorderen Wand wurde als Einstiegspunkt ausgewählt.
   HINWEIS: Wenn keine vorherige posteriore Septektomie durchgeführt wurde, wird ein Killian-Schnitt in der Nähe des knöchern-knorpeligen Übergangs des Nasenseptums gemacht. Heben Sie die mukoperiostale Lappe mit einem Septum-Elevator in der subperiostealen Ebene an. Bewegt sich rückwärts zum Keilbeinrostrum, wobei der Aufzug mit dem Knochen in Kontakt bleibt, bis der Keilkiel des Keilbeins vollständig freigelegt ist und beide Keilbeinostien identifiziert sind. Kauterisieren Sie die Schleimhaut um die Keilbeinostien mit Saugdiathermie. Vergrößern Sie das Keilbeinoid inferomedial mit einem Kerrison-Schlag, schwächen Sie das Rostrum und entfernen Sie es mit einer Blakesley-Pinzette, um Zugang zum Keilbeinsinus zu erhalten.

4. Beutelbildung der Mukozele

1. Der geplante Eintrittsort wurde mittels bipolarer Diathermie kauterisiert, um die Blutung zu minimieren. An der identifizierten Eingangsstufe wurde mit einem Freer-Aufzug ein Schnitt gemacht, und die Öffnung wurde vorsichtig vergrößert, um Zugang zur Mukozele-Höhle zu erhalten.
2. Der Inhalt der Schleimhauzele wurde mit gerader Absaugung aspiriert. Die Höhlung war vollständig entleert. Alle Aspirationen wurden unter direktem endoskopischem Sehen durchgeführt.
3. Nach der anfänglichen Entwässerung des ersten Mukozele-Kompartments wurden die hinteren Orientierungspunkte der Keilbeinwand sorgfältig identifiziert.
4. Die Prominenz des Sehnervs, die ICA-Prominenz, die Optikokaratotid-Rezession (OCR) und die Sella wurden an der hinteren Wand identifiziert. Jeder Orientierungspunkt wurde vor der Weiterfahrt bestätigt.
5. Die Mukozelensepta wurden entfernt, während die hinteren Keilbein-Orientierungspunkte kontinuierlich sichtbar blieben.
6. Die Sektion erfolgte zunächst medial, dann seitlich, wobei der Inhalt aus jedem Kompartiment nacheinander aspiriert wurde. Nach der Entfernung der Septa und des Inhalts wurden der mittlere Clivus und der Keilbeinboden identifiziert.
7. Für jedes Abteil wurde die Septation geöffnet und der Inhalt vollständig evakuiert. Alle anatomischen Orientierungspunkte wurden vor dem Fortfahren neu bewertet. Ein gebogener Saug wurde verwendet, um die seitlichen Erweiterungen abzusaugen.
   HINWEIS: Wenn eine laterale Vertiefung vorhanden ist, identifizieren Sie das Orientierungszeichen des Nervus Maxillary (V2) superior und das Orientierungszeichen des Nervus vidian lower als Orientierungsleitfäden für eine sichere laterale Dissektion.
   VORSICHT: Wenn eine Septation an oder in der Nähe der ICA-Prominenz befestigt ist, teilen Sie sie mit Durchschnittszangen in einem sauberen Durchschnitt. Vermeiden Sie jegliche Manipulation, Traktion oder Knochenbrüche in diesem Bereich. Instrumentiere niemals direkt über die ICA-Prominenz.
8. Der Dehiszente Knochen der Schädelbasis wurde während der gesamten Dissektion untersucht, und die darunterliegende Dura wurde an allen Stellen der Knochendehiszenz als intakt bestätigt, bevor sie fortgesetzt wurde.
9. Alle verbleibenden Septationen wurden entfernt und Mukozeleninhalte evakuiert, wobei durchgehend die Keilbein-Orientierungspunkte sichtbar wurden.
10. Die Sektion setzte sich fort, bis alle Nebenhöhlenwände der Keilbeineus klar sichtbar waren, die Höhlung vollständig beutelartig war und keine Restkompartimente mehr vorhanden waren.

5. Etablierung einer ausreichenden Entwässerung

1. Die Sphenoidotomie wurde weiter verbreitert, um einen breiten, langlebigen Entwässerungsweg zu gewährleisten.
2. Die verbliebenen Knochenränder des Sphenoidgesichts wurden mit Durchschnittszangen und einem Kerrison-Punch entfernt.
3. Der Abfluss wurde bis zum Keilbeinboden verlängert.

6. Endendoskopische Inspektion

1. Es wurde eine umfassende endoskopische Untersuchung der gesamten Keilbeinhöhle durchgeführt, ohne Restmaterial oder Septationen. Der Sinus wurde weit geöffnet und erfolgreich entwässert.
2. Alle wichtigen anatomischen Orientierungspunkte wurden deutlich sichtbar, darunter die ICA-Prominenzen beidseitig, die Sehnervprominenzen beidseitig, die Optikocarotid-Vertiefungen auf beiden Seiten sowie der Sellarboden und der Clivus.
3. Jeder Bereich der knöchernen Dehiszenz wurde sorgfältig untersucht und bestätigte die Duralintegrität an jeder Stelle. Dann wurde eine Hämostase erreicht.

Ergebnisse

Ein 79-jähriger Mann trat mit Kopfschmerzen auf. Er hatte keine neurologischen Defizite. Zehn Jahre zuvor hatte er sich einer Keilbeinoperation wegen Pilzkrankheiten unterzogen. Die Magnetresonanztomographie zeigte eine multilokuläre, expansile Läsion, die im Keilbeinsinus, überwiegend rechts, zentriert ist und sich über die Mittellinie erstreckt, mit heterogener innerer Signalintensität und mehreren internen Septationen (Abbildung 1A–B). Kn...

Diskussion

Dieser Fall veranschaulicht zentrale Prinzipien für die sichere endoskopische Behandlung einer Sphenoid-Sinus-Mukozele in einer Revisionsumgebung. Eine Revision der Keilbeinoidchirurgie ist schwieriger als die Primäroperation. Frühere Operationen verursachen veränderte Anatomie, Narben und Knochenbildung^11,12. Die mittleren und oberen Nasenmuscheln könnten entfernt worden sein. Die Keilbeinostien sind oft stenosiert oder ausgelös...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Bipolar Forceps 23 cm, bayonet, 1,2 mm	Karl Storz	28163BPL	Bipolar Diathermie, Hämostase
BLAKESLEY  Nasenforceps, Größe 4, 11 cm	Karl Storz	456004	Entfernung des Keilbeinfortsatzes; gerade Gewebeentfernung
Centricity PACS System	GE HealthCare	7.0 SP2.01	MRT-Bildansicht
Kurett, 2 mm, Arbeitslänge 13 cm	Karl Storz	28164KLH	Zur  Dissektion, Exposition
FREER Elevator, doppelköpfig	Karl Storz	474000	Mukoperiostalklappenhebung; Mukozelenzugang
GELFOAM absorbierbarer Gelatineschwamm	Pfizer	09-0353-01	Gelatineschwammpackung und Hämostase
HOPKINS Teleskop, 0°, ø 4 mm, Länge 18 cm	Karl Storz	28132 AA	Primäres Endoskop für alle Phasen
HOPKINS Teleskop, 30°, ø 4 mm, Länge 18 cm	Karl Storz	28132 BA	Winkelansicht in den Keilbeinsinus und seitliche Recessus
HOPKINS Teleskop, 45°, ø 4 mm, Länge 18 cm	Karl Storz	28132 FA	Winkelansicht in den Keilbeinsinus und seitliche Recessus
Isolierte Kanüle für Saugen & Koagulation, 3 mm, AL 16 cm	Karl Storz	28164 MXB	Saugdiathermie, Hämostase
Isolierte Kanüle für Saugen & Koagulation, gebogen, 2,5 mm	Karl Storz	28164 MXA	Saugdiathermie, Hämostase
Kerrison-Stichbohrer, aufwärts gebogenes Meißelblatt 60°, 2 mm, AL 17 cm	Karl Storz	28164 MKB	Keilbeinknochenentfernung und Keilbeinhöhlenerweiterung
Kerrison-Stichbohrer, aufwärts gebogenes Meißelblatt 60°, 3 mm, AL 17 cm	Karl Storz	28164 MKC	Keilbeinknochenentfernung und Keilbeinhöhlenerweiterung
Nasenforceps, durchschneidend, Kiefer schräg 45° nach oben	Karl Storz	28164 UB	Schräg durchschneidend; Septierung nahe ICA
NasoPore Nasenverband	Stryker	5400-020-108ITL	Resorbierbare Packung und Hämostase am Ende des Eingriffs
Neurochirurgische Cottonoid-Watte, röntgensichtbar	Integra / Codman	801407	Intraoperative Packung und Hämostase
Skalpellklinge Nr. 15	Bard-Parker	371615	Killian-Inzision
Skalpellgriff Nr. 3	Bard-Parker	371030	Haltegriff für Nr. 15 Klinge
Saugschlauch, gerade, 9 Charr., AL 15 cm	Karl Storz	28164 XG	Gerader Saugschlauch für den Abfluss von Mukozeleninhalten, großer Durchmesser
Saugschlauch, Spitze nach oben gebogen, 8 Charr.	Karl Storz	28164 XC	Gebogener Saugschlauch; Aspiration seitlicher Recessus
Durchschneidende Forceps, 18 cm, gerade	Karl Storz	28164GS	Gerade Durchschneidung; Septierungsentfernung