Ein hierarchisches Management, das Telemedizin, Risikostratifizierung, interdisziplinäre Versorgung und Infektionsschutzmaßnahmen kombinierte, ermöglichte die kontinuierliche Behandlung von Patienten mit diabetischem Fuß während der COVID-19-Pandemie, wobei in dieser retrospektiven Kohorte keine COVID-19-Fälle beobachtet wurden.
Methodenartikel
Hierarchisches Management chronischer infektiöser diabetischer Fußwunden während der COVID-19-Pandemie: Eine retrospektive Beobachtungsstudie eines einzelnen Zentrums
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In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) hat das Gesundheitssystem weltweit erheblich belastet und die routinemäßige Behandlung chronischer Erkrankungen gestört. Patienten mit diabetischem Fuß benötigen häufig wiederholte ambulante Besuche, Krankenhausaufenthalte und chirurgische Eingriffe, wodurch die kontinuierliche Wundversorgung während der Pandemie besonders herausfordernd wurde. Ziel dieser Studie war es, die klinischen Merkmale von Patienten mit diabetischem Fuß zu beschreiben, die während der COVID-19-Pandemie behandelt wurden, und die hierarchische Behandlungsstrategie zu erläutern, die an unserem Institut angewandt wurde. Diese einzentrische, retrospektive Beobachtungsstudie umfasste alle aufeinanderfolgenden Patienten mit diabetischem Fuß, die in unserem Krankenhaus zwischen dem 23. Januar und dem 27. März 2020 behandelt wurden. Die Patientenanzahl während des Studienzeitraums wurde mit derjenigen des entsprechenden Zeitraums im Jahr 2019 verglichen. Demografische Merkmale, Komorbiditäten, Wagner-Klassifikation, Behandlungsstrategien und klinische Ergebnisse wurden aus den elektronischen Patientenakten retrospektiv erfasst und analysiert. Insgesamt wurden 12 Patienten während des Studienzeitraums behandelt, was im Vergleich zum entsprechenden Zeitraum des Jahres 2019 eine deutliche Abnahme der Krankenhausbesuche darstellt (P < 0,0001). Die meisten Patienten waren ältere Erwachsene mit mehreren Komorbiditäten, und 58 % wiesen Läsionen im Wagner-Grad 4–5 auf. Acht Patienten erhielten eine chirurgische Behandlung, und die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus betrug 27,5 Tage ± 20,2 Tage. Kein Patient entwickelte während des Krankenhausaufenthalts oder der Nachsorge eine laborbestätigte COVID-19-Infektion. Ein Patient verstarb an einem infektiösen Schock, verursacht durch eine Infektion des diabetischen Fußes; der Tod stand nicht im Zusammenhang mit COVID-19. Patienten mit diabetischem Fuß weisen häufig ein hohes Alter, Diabetes, mehrere Komorbiditäten und chronische Wunden auf, die eine fortlaufende medizinische Versorgung erfordern und dadurch ihre Anfälligkeit während Ausbrüchen infektiöser Krankheiten erhöhen können. Die in dieser Studie beschriebene hierarchische Behandlungsstrategie ermöglichte es, die essenzielle Versorgung von Patienten mit diabetischem Fuß während der gesamten COVID-19-Pandemie aufrechtzuerhalten, und war mit keinem beobachteten COVID-19-Fall in dieser kleinen retrospektiven Kohorte verbunden. Weitere Studien mit größeren Populationen sind erforderlich, um die Wirksamkeit und Übertragbarkeit dieser Strategie zu bewerten.
Einleitung
Die durch das schwere akute respiratorische Syndrom-Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) verursachte Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) entwickelte sich rasch zu einer globalen Pandemie und belastete die Gesundheitssysteme weltweit in beispielloser Weise1. In den frühen Phasen der Pandemie wurden zahlreiche Gesundheitsressourcen auf Infektionskontrolle umgelenkt, was zu einem eingeschränkten Zugang zu routinemäßigen medizinischen Leistungen für Patienten mit chronischen Erkrankungen führte2. Obwohl die akute Phase der Pandemie vorüber ist, haben die während dieses Zeitraums aufgetretenen Herausforderungen die Bedeutung der Entwicklung praktischer klinischer Arbeitsabläufe unterstrichen, die eine kontinuierliche Versorgung während zukünftiger öffentlicher Gesundheitsnotlagen gewährleisten. Die aus COVID-19 gezogenen Lehren sind daher weiterhin von Relevanz für die Notfallvorsorge und die Widerstandsfähigkeit von Gesundheitssystemen3,4.
Das diabetische Fußsyndrom ist eine der schwerwiegendsten Komplikationen des Diabetes mellitus und steht in Zusammenhang mit chronischer Infektion, peripherer Neuropathie, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und gestörter Wundheilung5,6. Patienten benötigen häufig regelmäßige Wundkontrollen, Débridement, vaskuläre Untersuchungen, antibiotische Therapien und in schweren Fällen Krankenhausaufenthalt oder chirurgische Eingriffe7. Eine verzögerte Behandlung kann zu fortschreitenden Infektionen, großen Amputationen oder zum Tod führen6. Während der COVID-19-Pandemie wurden ambulante Routineleistungen erheblich eingeschränkt, und Reisebeschränkungen sowie Sorge vor einer Ansteckung im Krankenhaus verringerten den Zugang der Patienten zur medizinischen Versorgung weiter8. Folglich stellte die Balance zwischen Infektionsprävention und der zeitnahen Behandlung diabetischer Fußkomplikationen eine große Herausforderung für Ärzte weltweit dar. Aktuelle internationale Leitlinien betonen den Nutzen der Telemedizin, der Risikostratifizierung und des multidisziplinären Managements, um wesentliche Versorgungsleistungen für den diabetischen Fuß während Ausbrüchen infektiöser Krankheiten aufrechtzuerhalten5,8.
Mehrere Studien haben die klinischen Merkmale und Ergebnisse von Patienten mit COVID-19 oder Diabetes während der Pandemie beschrieben9,10. Allerdings liegen bisher nur vergleichsweise wenige Berichte vor, die einen detaillierten, reproduzierbaren klinischen Workflow zur Behandlung von Patienten mit diabetischem Fuß beschreiben, die unter strikten Infektionsschutzmaßnahmen weiterhin eine Therapie benötigten11. Praktische Informationen zu Fern-Triage, Kriterien für die Krankenhausaufnahme, multidisziplinärer Entscheidungsfindung, perioperativer Versorgung und Nachsorge waren begrenzt. Da diese Verfahren auch bei zukünftigen Ausbrüchen infektiöser Krankheiten oder in anderen Situationen, in denen die Gesundheitsressourcen eingeschränkt sind, von Wert sein könnten, bleibt die Dokumentation eines wirksamen Behandlungswegs klinisch relevant, auch jenseits der COVID-19-Pandemie12.
In dieser Studie haben wir retrospektiv Patienten mit diabetischem Fuß evaluiert, die während der ersten Epidemiewelle in der Provinz Zhejiang, China, in einem als COVID-19-Krankenhaus bestimmten Zentrum behandelt wurden. Wir beschreiben die an unserem Institut verfolgte hierarchische Managementstrategie, einschließlich telemedizinischer Konsultation, Patiententriage, Krankenhausaufnahme, multidisziplinärer Therapie und Nachsorge. Zusätzlich fassen wir die klinischen Merkmale und kurzfristigen Behandlungsergebnisse dieser Patientenkohorte zusammen. Anstatt die Wirksamkeit der Managementstrategie zur Verhinderung einer COVID-19-Infektion zu bewerten, zielt diese Studie darauf ab, einen praktischen und reproduzierbaren klinischen Workflow bereitzustellen, der medizinischem Personal bei der Aufrechterhaltung einer essenziellen Versorgung von Patienten mit diabetischem Fuß während zukünftiger gesundheitlicher Notlagen helfen kann.
Protokoll
Die Studie wurde gemäß der Deklaration von Helsinki durchgeführt und vom Medizinischen Ethikkomitee des Ersten Angegliederten Krankenhauses der Medizinischen Fakultät der Zhejiang-Universität genehmigt (Genehmigungsnummer 2024-0844). Von allen Patienten wurde schriftlich informierte Einwilligung für die Nutzung klinischer Informationen und die Veröffentlichung klinischer Bilder eingeholt.
Studienaufbau
Es handelte sich um eine einzentrische, retrospektive Beobachtungsstudie, die am Ersten Angegliederten Krankenhaus der Medizinischen Fakultät der Zhejiang-Universität in Hangzhou, China, durchgeführt wurde, das während der ersten Epidemiewelle in der Provinz Zhejiang als speziell zugewiesenes Behandlungszentrum für COVID-19 diente. Alle aufeinanderfolgenden Patienten mit diabetischem Fuß, die zwischen dem 23. Januar und dem 27. März 2020 aufgenommen wurden, wurden eingeschlossen. Die Patientenversorgung in diesem Zeitraum wurde mit der im entsprechenden Zeitraum des Jahres 2019 verglichen.
Patientenauswahl
Patienten waren berechtigt zur Teilnahme, wenn sie eine Diagnose eines diabetischen Fußes hatten, während des Studienzeitraums aufgenommen wurden und vollständige klinische Unterlagen zur Überprüfung vorlagen. Patienten wurden ausgeschlossen, wenn die Diagnose eines diabetischen Fußes nicht bestätigt werden konnte, wenn die medizinischen Unterlagen unvollständig waren oder wenn sie lediglich eine Online-Beratung ohne anschließende klinische Beurteilung erhalten hatten. Klinische Informationen wurden aus elektronischen Krankenakten, Pflegeakten, Laborbefunden, bildgebenden Untersuchungen und ambulanten Dokumentationen gewonnen.
Entfernte Triage und Krankenhausaufnahme
Während der COVID-19-Pandemie wurden Patienten dazu ermutigt, vor einem Krankenhausbesuch zunächst eine Erstberatung über den telemedizinischen Dienst des Krankenhauses oder eine sichere Kommunikationsplattform auf Basis von Instant Messaging in Anspruch zu nehmen. Der vollständige hierarchische Behandlungsablauf ist in Abbildung 1. dargestellt. Patienten oder deren Betreuer erhielten die Anweisung, standardisierte Wundfotos einzureichen, darunter Ansichten der betroffenen Fußregion von dorsal, plantar und lateral, zusammen mit Angaben zur Wunddauer, Sekretion, Geruch, Schmerzen, Fieber, Blutzuckerkontrolle, aktuellen Medikamenten und relevanter Vorerkrankungen. Falls die Bildqualität oder die klinischen Informationen unzureichend waren, wurden zusätzliche Fotos oder Klarstellungen angefordert, bevor eine weitere Beurteilung erfolgte.
Alle aus der Ferne übermittelten Informationen wurden durch den behandelnden orthopädischen Chirurgen geprüft und in der elektronischen ambulanten Patientenakte dokumentiert. Die Aufzeichnungen der Fernberatung dienten der Unterstützung der klinischen Triagierung; jedoch wurden nur Informationen in den Datensatz der retrospektiven Studie aufgenommen, die anschließend während einer persönlichen Untersuchung bestätigt und in der elektronischen Krankenakte des Krankenhauses verzeichnet wurden. Patienten, die ausschließlich eine Online-Beratung erhielten, ohne dass eine anschließende Krankenhausuntersuchung erfolgte, wurden von der vorliegenden Analyse ausgeschlossen.
Die Triage-Entscheidungen wurden vom behandelnden orthopädischen Chirurgen gemäß den institutionellen Protokollen zur Behandlung des diabetischen Fußes getroffen. Patienten mit oberflächlichen Ulzera, stabilen Wunden, ohne Anzeichen einer progredienten Infektion und mit einer Erkrankung vom Wagner-Grad 0–2 erhielten die Empfehlung, weiterhin Verbandswechsel, Druckentlastung, glykämische Kontrolle sowie planmäßige Nachsorge unter Fernüberwachung fortzusetzen. Patienten wurden zur stationären Beurteilung überwiesen, wenn sie eine vermutete tiefe Infektion, eine rasch progrediente Gewebenekrose, Abszessbildung, Osteomyelitis, eine lebensbedrohliche Ischämie, systemische Infektzeichen, ein Versagen der ambulanten Therapie oder eine Erkrankung vom Wagner-Grad 3–5 aufwiesen.
Vor der Krankenhausaufnahme unterzogen sich alle Patienten einer institutionellen COVID-19-Screening-Untersuchung, die die Erfassung der epidemiologischen Anamnese, die Messung der Körpertemperatur, die Beurteilung von Symptomen sowie eine routinemäßige laborchemische Evaluierung umfasste. Nach dem institutionellen Screening-Protokoll wurden eine Thorax-Computertomographie (CT) und/oder ein Test auf SARS-CoV-2 mittels reverser Transkription und Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) durchgeführt, wenn bei den Patienten epidemiologische Risikofaktoren, respiratorische Symptome, Fieber unklarer Genese vorlagen oder eine Aufnahme ins Krankenhaus beziehungsweise ein Notfallchirurgieeingriff geplant war.
Klinische Beurteilung und Behandlung
Nach der Krankenhausaufnahme erhielten alle Patienten eine multidisziplinäre Beurteilung durch Orthopäden, Endokrinologen, Gefäßchirurgen, Infektiologen, Rehabilitationsärzte und gegebenenfalls weitere Fachärzte. Die klinische Beurteilung umfasste die Wunduntersuchung, die Wagner-Klassifikation, die Beurteilung des Gefäßstatus, laborchemische Untersuchungen, mikrobiologische Tests bei Bedarf sowie bildgebende Verfahren wie Radiographie, Sonographie, CT oder Magnetresonanztomographie (MRT), je nach klinischer Indikation. Die Therapieentscheidungen wurden individuell anhand der Wundschwere, des Gefäßstatus und des allgemeinen Zustands des Patienten getroffen. Behandlungsoptionen beinhalteten konservative Wundversorgung, antibiotische Therapie, chirurgische Débridement, Vakuumtherapie der Wunde, vaskuläre Interventionen, geringfügige oder umfangreiche Amputationen sowie rekonstruktive Verfahren, sofern eine Extremitätenerhaltung noch möglich war. Während des gesamten Krankenhausaufenthalts und aller operativen Eingriffe wurden standardmäßige Infektionsschutzmaßnahmen eingehalten.
Follow-up und Ergebnisbewertung
Die Patienten wurden bis zum 1. April 2020 nachbetreut. Klinische Ergebnisse wurden aus den Krankenakten, ambulanten Nachuntersuchungen und bei Bedarf aus Telefoninterviews mit den Patienten oder ihren Familienangehörigen ermittelt. Zu den erfassten Ergebnissen gehörten Behandlungsmodalität, Dauer des Krankenhausaufenthalts, laborbestätigter COVID-19-Infektion, Wundstatus bei Entlassung und Überlebensstatus. Ein Patient verstarb an einem septischen Schock, verursacht durch eine diabetische Fußinfektion; der Tod stand nicht im Zusammenhang mit COVID-19.
Statistische Analyse
Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) angegeben, kategoriale Variablen als Anzahl (Prozentanteil). Die Einheit der Analyse für den Vergleich der Krankenhausaktivität war die tägliche Zahl der hospitalisierten Patienten mit diabetischem Fuß. Die während des Studienzeitraums (23. Januar bis 27. März 2020) erfassten täglichen Patientenzahlen wurden mit den Werten des entsprechenden Kalenderzeitraums des Jahres 2019 verglichen. Da der Februar 2020 29 Tage hatte, erstreckte sich der entsprechende Studienzeitraum 2019 vom 23. Januar bis zum 28. März, was jeweils 66 tägliche Beobachtungen pro Jahr ergab.
Vor der parametrischen Analyse wurde die Verteilung der täglichen Patientenzahlen mittels des Shapiro-Wilk-Tests überprüft, und die Varianzhomogenität zwischen den beiden Studienzeiträumen wurde mit dem Levene-Test evaluiert. Da die Annahmen der annähernden Normalverteilung und der gleichen Varianzen erfüllt waren, wurde ein unabhängiger Zweistichproben-t-Test verwendet, um die mittlere tägliche Anzahl der hospitalisierten Patienten zwischen den beiden Studienzeiträumen zu vergleichen. Die täglichen Daten zu stationären Patienten waren für beide Jahre vollständig, und es wurden keine fehlenden Werte identifiziert. Die statistischen Analysen wurden mit statistischer Analyse-Software durchgeführt. Alle statistischen Tests waren zweiseitig, und ein P < 0,05 galt als statistisch signifikant.
Ergebnisse
Patientenanzahl während der COVID-19-Pandemie
Zwischen dem 23. Januar und dem 27. März 2020 wurden insgesamt 12 Patienten mit diabetischem Fuß hospitalisiert, verglichen mit 35 Patienten im entsprechenden Zeitraum des Jahres 2019. Die durchschnittliche tägliche Zahl der hospitalisierten Patienten war während der COVID-19-Pandemie signifikant niedriger als im entsprechenden Zeitraum des Jahres 2019 (Abbildung 2, P < 0,0001). Die zeitliche Verteilung der täglich hospitalisierten Patienten während der beiden Studienzeiträume ist in Abbildung 3 dargestellt.
Charakteristika der Patienten
Die demografischen und klinischen Merkmale der Patienten sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Das mittlere Alter betrug 72,5 ± 10,5 Jahre, und zehn Patienten (83 %) waren älter als 60 Jahre (Abbildung 4). Bei sieben Patienten (58 %) handelte es sich um Frauen, und sechs (50 %) benötigten eine insulinbasierte Therapie zur glykämischen Kontrolle. Die meisten Patienten wiesen zum Zeitpunkt der Vorstellung eine fortgeschrittene Erkrankung auf. Sieben Patienten (58 %) hatten Wagner-Grad-4–5-Läsionen, und bei neun Patienten (75 %) wurde ein einseitiger Befall beobachtet. Acht Patienten erhielten eine chirurgische Behandlung, einschließlich Débridement, vaskuläre Intervention oder Amputation, während vier konservativ behandelt wurden (Abbildung 5). Die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus betrug 27,5 Tage ± 20,2 Tage. Hypertonie und kardiovaskuläre Erkrankungen lagen jeweils bei sieben Patienten (58 %) vor. Weitere Begleiterkrankungen umfassten Niereninsuffizienz, chronische Lungenerkrankung, zerebrovaskuläre Erkrankung und Malignität. Die anonymisierten Rohklinischen Daten, die die in dieser Studie präsentierten Analysen unterstützen, sind in Zusatzdatei 1 enthalten.
Klinische Ergebnisse
Während des Krankenhausaufenthalts oder der Nachbeobachtungszeit entwickelte kein Patient eine laborbestätigte COVID-19-Infektion. Im gleichen Zeitraum waren 17 Patienten mit einer hospitalisierten COVID-19-Infektion ebenfalls an Diabetes mellitus erkrankt. Diese Patienten wurden in die vorliegende Studie nicht einbezogen, da keiner von ihnen eine diabetische Fußerkrankung aufwies. Ein Patient verstarb an einem infektiösen Schock, der auf eine diabetische Fußinfektion zurückzuführen war. Kein Todesfall stand in Zusammenhang mit COVID-19.
Repräsentativer Fall
Abbildung 6A–C, Abbildung 7A–F, und Abbildung 8A, B zeigen den Behandlungsverlauf eines repräsentativen Patienten und dienen der Veranschaulichung des klinischen Behandlungswegs, nicht der Darstellung der Ergebnisse der gesamten Kohorte. Eine 88-jährige Frau mit einem diabetischen Fußgeschwür vom Wagner-Grad 4 stellte sich mit einer Gangrän der vierten Zehe und einer ausgedehnten Weichteilinfektion vor. Nach Ausschluss einer COVID-19-Infektion erhielt sie eine mehrstufige chirurgische Behandlung, bestehend aus wiederholter Débridement, Vakuumtherapie der Wunde, Implantation von antibiotikahaltigem Knochenzement und lokaler Lappenplastik. Die Wunde heilte allmählich ab, und die Patientin wurde ohne Hinweise auf eine COVID-19-Infektion entlassen.
VERFÜGBARKEIT DER DATEN:
Die anonymisierten Rohdaten, die die Ergebnisse dieser Studie unterstützen, sind als Zusatzdatei 1 verfügbar. Alle personenbezogenen Identifikatoren wurden entfernt, um den Datenschutz der Teilnehmer gemäß den institutionellen ethischen Anforderungen zu gewährleisten.
Abbildung 1: Arbeitsablauf der hierarchischen Behandlungsstrategie für Patienten mit diabetischem Fuß während der COVID-19-Pandemie. Die Patienten wurden zunächst mittels telemedizinischer Konsultation evaluiert. Nach der Fernbeurteilung und Einstufung nach Wagner wurden Patienten mit Wagner-Grad 0–2 je nach Situation zu Hause unter fernmündischer Anleitung und bei Bedarf mit Nachsorge behandelt. Patienten mit Wagner-Grad 3–5 oder Verdacht auf tiefe Infektion wurden nach einem COVID-19-Screening zur stationären Aufnahme überwiesen. Stationär behandelte Patienten erhielten eine interdisziplinäre Beurteilung und individuelle Therapie, einschließlich Wunddebridement, vaskuläre Intervention, antibiotische Therapie oder andere chirurgische Verfahren, je nach Indikation. Nach der Entlassung erhielten alle Patienten ambulante oder telefonische Nachsorge. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 2: Vergleich der mittleren täglichen Anzahl an hospitalisierten Patienten mit diabetischem Fuß während der Untersuchungszeiträume 2019 und 2020. Der Untersuchungszeitraum 2020 erstreckte sich vom 23. Januar bis zum 27. März. Da der Februar 2020 29 Tage hatte, umfasste der entsprechende Zeitraum 2019 den Zeitraum vom 23. Januar bis zum 28. März, was jeweils 66 tägliche Beobachtungen pro Jahr ergab. Die Fehlerbalken stellen die Standardabweichung (SD) dar. Zum Vergleich wurde ein unabhängiger Zweistichproben-t-Test verwendet (P < 0,0001). Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 3: Tägliche Anzahl hospitalisierter Patienten mit diabetischem Fuß während der Untersuchungszeiträume in den Jahren 2019 und 2020. Der Untersuchungszeitraum 2020 erstreckte sich vom 23. Januar bis zum 27. März, und der entsprechende Zeitraum 2019 vom 23. Januar bis zum 28. März, um den Schalttag zu berücksichtigen. Die Datumsachse stellt den Untersuchungszeitraum 2020 dar, wobei die entsprechenden Daten aus 2019 zur Vergleichbarkeit ausgerichtet wurden. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 4: Altersverteilung der Studienpopulation. Das Balkendiagramm zeigt die Anzahl der Patienten in jeder Altersgruppe unter den 12 in die Studie eingeschlossenen Patienten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 5: Verteilung der Behandlungsmodalitäten unter den Studienpatienten. Das Diagramm zeigt die Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts je nach klinischer Beurteilung und interdisziplinärer Entscheidungsfindung eine konservative oder chirurgische Behandlung erhielten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 6: Repräsentativer Patient vor der chirurgischen Behandlung. Klinische Fotografien zeigen eine repräsentative 88-jährige Frau mit einem diabetischen Fußgeschwür vom Wagner-Grad 4 im Anfangsstadium der Behandlung. (A) Dorsale Ansicht des rechten Fußes bei der ersten ambulanten Untersuchung, die eine Gangrän des vierten Zehs sowie eine Schwellung des umgebenden Weichgewebes zeigt. (B) Laterale Ansicht unmittelbar vor der initialen chirurgischen Débridement, die eine fortschreitende Gewebsnekrose zeigt. (C) Plantare Ansicht vor der Operation, die eine Beteiligung des plantaren Weichgewebes zeigt. Dieser Patient wird als repräsentativer Fall zur Veranschaulichung des Behandlungsprotokolls dargestellt und spiegelt nicht die Ergebnisse der gesamten Studienkohorte wider. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 7: Repräsentativer Patient während der mehrstufigen chirurgischen Behandlung. Serielle intraoperative Aufnahmen zeigen die verschiedenen Stadien der Extremitätenerhaltungstherapie. (A,B) Erscheinungsbild der Wunde nach der ersten chirurgischen Débridement mit Vakuumtherapie zur Wundbehandlung. (C,D) Erscheinungsbild der Wunde nach erneuter Débridement und Einlage von antibiotikahaltigem Knochenzement zur lokalen Infektionskontrolle. (E,F) Erscheinungsbild der Wunde nach lokaler Lappenplastik vor abschließender Wundheilung. Diese Bilder veranschaulichen die sequenziellen chirurgischen Verfahren, die während des Krankenhausaufenthalts durchgeführt wurden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 8: Repräsentativer Patient beim Krankenhausaustritt. Klinische Fotografien wurden nach Abschluss der stationären Behandlung angefertigt. (A) Seitenansicht des rechten Fußes mit zufriedenstellender Wundheilung nach gestufter Rekonstruktion. (B) Plantaransicht beim Austritt, die eine stabile Weichteildeckung ohne Anzeichen einer rezidivierenden Infektion zeigt. Der Patient wurde in stabilem Zustand entlassen, und während des Krankenhausaufenthalts trat keine laborbestätigte COVID-19-Infektion auf. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
| Merkmale | Gesamt (n = 12) | |
| Alter, Jahre | 72,5 ± 10,5 | |
| 50–59 | 2 (17 %) | |
| Altersbereich, Jahre | 60–69 | 2 (17 %) |
| 70–79 | 5 (41 %) | |
| ≥80 | 3 (25 %) | |
| Geschlecht | Männlich | 5 (42 %) |
| Weiblich | 7 (58 %) | |
| Methode der Blutzuckerkontrolle | Ernährung | 1 (8 %) |
| orale Medikation | 5 (42 %) | |
| Insulininjektion | 6 (50 %) | |
| Hypertonie | 7 (58 %) | |
| Herz-Kreislauf-Erkrankung | 7 (58 %) | |
| Komorbidität | Niereninsuffizienz | 3 (25 %) |
| Rauchen | 2 (17 %) | |
| Sonstige | 4 (33 %) | |
| 0–1 | 2 (17 %) | |
| Wagner-Grad | 2–3 | 3 (25 %) |
| 4–5 | 7 (58 %) | |
| Einstellig | 9 (75 %) | |
| Betroffene Fußläsion | Beidseitig | 3 (25 %) |
| Behandlung | Konservative Behandlung | 4 (33 %) |
| gefäßmedizinische Intervention | 1 (8 %) | |
| Debridement | 2 (17 %) | |
| Amputation | 5 (42 %) | |
| Verweildauer im Krankenhaus (Tage) | 27,5 ± 20,2 | |
| COVID-19-Infektion | 0 | |
| Tod | 1 (8 %) |
Tabelle 1: Demografische und klinische Merkmale von Patienten mit diabetischem Fuß (Angaben als Mittelwert ± Standardabweichung oder n (%))1. Bezüglich Komorbiditäten umfasste die kardiovaskuläre Erkrankung koronare Herzkrankheit (2 Fälle), Herzinsuffizienz (2 Fälle), zerebralen Infarkt (3 Fälle) und Lungenherzkrankheit (1 Fall), während andere Erkrankungen chronisch obstruktive Lungenerkrankung (2 Fälle), Kolonkarzinom (1 Fall) und rheumatoide Arthritis (1 Fall) einschlossen. Ein Patient verstarb an septischem Schock.
Zusatzdatei 1: Ungekennzeichnete Rohklinische Daten aller in die Studie eingeschlossenen Patienten. Zur Wahrung der Privatsphäre wurden die Patientenidentifikatoren entfernt.Bitte klicken Sie hier, um die Datei herunterzuladen.
Diskussion
Die COVID-19-Pandemie beeinträchtigte die Versorgung mit routinemäßiger medizinischer Betreuung nachhaltig, insbesondere für Patienten mit chronischen Erkrankungen, die eine kontinuierliche Nachsorge erfordern. Das diabetische Fußsyndrom ist eine schwere Komplikation des Diabetes mellitus, die häufig eine regelmäßige Wundbeurteilung, Infektionskontrolle, vaskuläre Untersuchung und rechtzeitige chirurgische Intervention erfordert7. Verspätete Behandlung ist mit einem erhöhten Risiko für die Progression der Wunde, große Amputationen und Mortalität assoziiert5. Während der Pandemie stellte die Gewährleistung des Zugangs zur notwendigen Versorgung des diabetischen Fußes bei gleichzeitiger Minimierung des SARS-CoV-2-Expositionsrisikos eine große Herausforderung für Kliniker dar13.
Um diesen Herausforderungen zu begegnen, führte die Einrichtung eine hierarchische Managementstrategie ein, die Telemedizin, Risikostratifizierung, multidisziplinäre Beurteilung und strikte Infektionskontrollmaßnahmen umfasste8,13. Obwohl die Zahl der stationär behandelten Patienten während des Untersuchungszeitraums abnahm, erhielten Patienten mit schwerer Infektion oder lebensbedrohlicher Erkrankung weiterhin zeitnahe stationäre Versorgung. Kein Patient in der vorliegenden Kohorte entwickelte eine laborbestätigte COVID-19-Erkrankung. Da es sich jedoch um eine retrospektive Beobachtungsstudie ohne Kontrollgruppe handelte, belegen diese Ergebnisse nicht, dass die Managementstrategie selbst eine SARS-CoV-2-Infektion verhindert hat. Vielmehr zeigen sie, dass wesentliche Versorgungsleistungen für das diabetische Fußsyndrom aufrechterhalten wurden und in dieser kleinen Kohorte keine COVID-19-Fälle beobachtet wurden.
Unsere Erfahrungen stimmen mit den Empfehlungen der Internationalen Arbeitsgruppe für das diabetische Fußsyndrom (IWGDF) überein, die auf Fernkonsultation, Patiententriage und die Aufrechterhaltung wesentlicher Versorgungsdienste für das diabetische Fußsyndrom abzielte, wobei Krankenhausressourcen für Patienten mit dringendem Abklärungsbedarf priorisiert wurden5. Ähnliche Empfehlungen wurden während der COVID-19-Pandemie auch von anderen Expertengruppen veröffentlicht, die Telemedizin als wirksame Methode für Nachsorgeuntersuchungen und frühe klinische Beurteilung hervorhoben, während Krankenhausressourcen für Patienten mit akutem Behandlungsbedarf reserviert blieben8. Diese Grundsätze gelten weiterhin auch jenseits der COVID-19-Pandemie und könnten dazu beitragen, die Versorgungskontinuität während zukünftiger gesundheitlicher Notlagen oder anderer Situationen mit begrenzten Gesundheitsressourcen aufrechtzuerhalten13.
Mehrere Einschränkungen sollten berücksichtigt werden. Erstens handelte es sich um eine Einzelzentren-Retrospektivstudie mit einer relativ geringen Stichprobengröße, was die Übertragbarkeit der Ergebnisse einschränkt. Zweitens stand keine Vergleichsgruppe zur Verfügung, wodurch nicht festgestellt werden konnte, ob die Behandlungsstrategie die klinischen Ergebnisse verbessert oder das Risiko einer COVID-19-Infektion verringert hat. Drittens beschränkte sich die Nachbeobachtung auf den Krankenhausaufenthalt und die frühe Erholungsphase; Langzeitergebnisse wie Wundheilung, Extremitätenerhalt, funktionelle Erholung und Lebensqualität wurden nicht bewertet. Schließlich war das Krankenhaus als Behandlungszentrum für COVID-19 in der Provinz Zhejiang ausgewiesen, wo die epidemiologische Lage sich von der in Gebieten mit höherer Krankheitslast, wie Wuhan, unterschied. Diese Faktoren sollten bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden.
Patienten mit diabetischem Fuß benötigen häufig eine kontinuierliche Wundversorgung, wiederholte klinische Beurteilungen und ein interdisziplinäres Management, wodurch die Aufrechterhaltung wesentlicher medizinischer Dienstleistungen besonders wichtig wird, wenn gesundheitliche Notfälle in der Öffentlichkeit auftreten. In dieser einzentrischen retrospektiven Kohortenstudie ermöglichte der hierarchische Behandlungsweg, der Telemedizin, Risikostratifizierung, interdisziplinäre Beurteilung und Infektionskontrollmaßnahmen umfasste, die Fortsetzung der Versorgung von Patienten mit diabetischem Fuß während der COVID-19-Pandemie. Bei den in diese Studie eingeschlossenen Patienten traten keine laborbestätigten COVID-19-Fälle auf.
Diese Ergebnisse sollten jedoch mit Vorsicht interpretiert werden. Da es sich bei der vorliegenden Studie um eine retrospektive Beobachtungsstudie mit einer geringen Stichprobengröße und ohne Kontrollgruppe handelt, kann nicht bestimmt werden, ob die Behandlungsstrategie die SARS-CoV-2-Infektion verringert, eine Exposition verhindert oder die klinischen Ergebnisse verbessert hat. Vielmehr beschreibt sie einen praktikablen klinischen Workflow, der die kontinuierliche Versorgung von Diabetikern mit Fußsyndrom während der Pandemie ermöglichte. Weitere prospektive, multizentrische Studien mit größeren Patientengruppen sind erforderlich, um die Wirksamkeit und Übertragbarkeit dieses Behandlungswegs bei zukünftigen gesundheitlichen Notlagen zu bewerten.
Offenlegungen
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.
Danksagungen
Die Autoren danken den medizinischen, pflegerischen und rehabilitativen Teams des Ersten Angegliederten Krankenhauses der Medizinischen Fakultät der Zhejiang-Universität für ihre Unterstützung bei der klinischen Betreuung der Patienten während der COVID-19-Pandemie. Wir danken außerdem allen Patienten und ihren Familien für ihre Zusammenarbeit während der gesamten Studie. Diese Arbeit wurde durch die Nationale Naturwissenschaftliche Stiftung Chinas (Förderkennzeichen Nr. 81702135), die Natürliche Wissenschaftliche Stiftung der Provinz Zhejiang (Förderkennzeichen Nr. LY20H060007) und das Forschungsprogramm für Traditionelle Chinesische Medizin Zhejiang (Förderkennzeichen Nr. 2016ZA124 und 2017ZB057) unterstützt. Die Finanzierungsstellen hatten keinerlei Einfluss auf das Studiendesign, die Datenerhebung, die Datenanalyse, die Erstellung des Manuskripts oder die Entscheidung zur Veröffentlichung des Manuskripts.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Persönliche Schutzausrüstung (PSA) | 3M, St. Paul, MN, USA | verschiedene | Wird von medizinischem Personal während der Patientenuntersuchung und -operation verwendet. |
| Chirurgische Handschuhe | Ansell Healthcare, Melbourne, Australien | verschiedene | Sterile Einweghandschuhe für chirurgische Eingriffe. |
| Sterile chirurgische Tücher | Molnlycke Health Care, Göteborg, Schweden | verschiedene | Werden zur Aufrechterhaltung eines sterilen Operationsfeldes verwendet. |
| Chirurgisches Instrumentenset | Lokaler Krankenhausbedarf | k.A. | Standardinstrumente für die Wunddébridement und Weichteilchirurgie. |
| System für die Vakuumtherapie bei Wunden (NPWT) | 3M + KCI, San Antonio, TX, USA | V.A.C. Therapy System | Wird nach chirurgischem Débridement angewendet, wenn indiziert. |
| Antibiotikahaltiger Knochenzement | Heraeus Medical, Wehrheim, Deutschland | PALACOS® R+G | Wird zur lokalen Infektionskontrolle bei ausgewählten Patienten verwendet. |
| Physiologische Kochsalzlösung (0,9 %) | Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA | verschiedene | Wird zur Wundspülung verwendet. |
| Steriler Gazeverband | 3M, St. Paul, MN, USA | verschiedene | Routinemäßiger Wundverband nach Débridement. |
| Computertomograph (CT) für die Brust | Siemens Healthineers, Erlangen, Deutschland | k.A. | Wird bei klinischer Indikation zur COVID-19-Screening durchgeführt. |
| SARS-CoV-2 RT-PCR-Assay | Lokales klinisches Labor | k.A. | Laborbestätigung von COVID-19 gemäß institutionellen Protokollen. |
| Elektronisches Patientenakten-System (EMR) | Krankenhaus-Informationssystem | k.A. | Quelle für demografische, laborchemische, bildgebende und Nachsorge-Daten. |
| Smartphone oder Telemedizinplattform | WeChat (Tencent, Shenzhen, China) | k.A. | Wird für Fernkonsultationen, Übertragung von Wundbildern und Nachsorge verwendet. |
| Digitalkamera | Canon Inc., Tokio, Japan | verschiedene | Dokumentation des Wundverlaufs und repräsentativer klinischer Bilder. |
| SPSS Statistics Version 23.0 | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Version 23.0 | Statistische Analyse. |
Referenzen
- World Health Organization. Building health systems resilience for universal health coverage and health security during the COVID-19 pandemic and beyond: WHO position paper. Geneva: World Health Organization; 2021:WHO report.
- Sagan A, et al., editors. Health systems resilience during COVID-19: lessons for building back better. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2021:European Observatory report.
- Ghanbari-Jahromi M, et al. Factors disrupting the continuity of care for patients with chronic disease during the pandemics: a systematic review. Health Sci Rep. 2024;7(2):e1881. doi:10.1002/hsr2.1881.
- Miranda C, Zanette G, Da Ros R. Diabetic foot disease during the COVID-19 pandemic: lessons learned for our future. Arch Med Sci Atheroscler Dis. 2022;7:e94-e103.
- Schaper NC, et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3657. doi:10.1002/dmrr.3657.
- Bus SA, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3651. doi:10.1002/dmrr.3651.
- Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-75.
- Rogers LC, Lavery LA, Joseph WS, Armstrong DG. All feet on deck: the role of podiatry during the COVID-19 pandemic: preventing hospitalizations in an overburdened health-care system, reducing amputation and death in people with diabetes. J Am Podiatr Med Assoc. 2023;113(2):doi:10.7547/20-051.
- Flynn S, Kirwan E, MacGilchrist C, McIntosh C. The impact of COVID-19 on the care of diabetic foot ulcers: a scoping review. J Tissue Viability. 2024;33(4):521–9.
- Rastogi A, Hiteshi P, Bhansali AA, Jude EB. Virtual triage and outcomes of diabetic foot complications during COVID-19 pandemic: a retro-prospective, observational cohort study. PLoS One. 2021;16(5):e0251143. doi:10.1371/journal.pone.0251143.
- Meloni M, et al. Fast-track pathway for diabetic foot ulceration during COVID-19 crisis: a document from International Diabetic Foot Care Group and D-Foot International. Diabetes Metab Res Rev. 2021;37(3):e3396. doi:10.1002/dmrr.3396.
- Agency for Clinical Innovation. Diabetes-related foot care pathway: a guide for clinicians during and beyond COVID-19. Sydney: Agency for Clinical Innovation; 2021:Agency for Clinical Innovation report.
- Senneville É, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3687. doi:10.1002/dmrr.3687