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Übersichtsartikel
Diese Scoping-Übersichtsarbeit fasst die derzeitigen Erkenntnisse zu den mehrstufigen Barrieren und Förderfaktoren zusammen, die die Beteiligung von Intensivpflegekräften an Entscheidungen am Lebensende (EOL) beeinflussen. Ziel ist es, die anhaltende Diskrepanz zwischen der Anerkennung der Rolle und der tatsächlichen Beteiligung zu klären und Strategien zu informieren, die ein wirksames Engagement in der klinischen Praxis fördern.
Intensivpfleger*innen gelten weithin als wesentliche Akteure bei Entscheidungen am Lebensende (EOL), da sie kontinuierlich am Krankenbett anwesend sind, eng mit Patient*innen und Angehörigen interagieren und eine zentrale Rolle in der interprofessionellen Kommunikation einnehmen. Dennoch besteht weiterhin eine deutliche Diskrepanz zwischen der konzeptionellen Anerkennung dieser Rolle und der tatsächlichen Beteiligung von Pflegefachkräften an formellen Entscheidungsprozessen. Diese Scoping-Review fasst aktuelle Erkenntnisse zu Barrieren und Förderfaktoren für die Beteiligung von Intensivpfleger*innen an EOL-Entscheidungen sowie zum gegenwärtigen Stand ihrer Einbindung in die klinische Praxis zusammen. Die Review folgte dem Arksey-und-O’Malley-Rahmenkonzept und orientierte sich an den PRISMA-ScR-Berichtsleitlinien. Der Population–Konzept–Kontext-(PCC)-Rahmen leitete die Einschlusskriterien, die Studienauswahl und die Datengewinnung, und die Ergebnisse wurden mittels eines induktiven, thematischen Syntheseverfahrens zusammengeführt. Acht englisch- und chinesischsprachige Datenbanken wurden systematisch von ihrem Beginn bis zum 29. September 2025 durchsucht. Studien waren einschlägig, wenn sie Daten zu examinierten Intensivpfleger*innen oder zu multidisziplinären Teams enthielten, aus denen pflegespezifische Informationen separat extrahierbar waren. Insgesamt erfüllten 32 Studien die Einschlusskriterien, die aus Nordamerika, Europa, Asien, Australien und Lateinamerika stammten und Querschnitts-, qualitative sowie gemischte Methodendesigns verwendeten; es wurden keine interventionsbasierten Studien identifiziert. Die Ergebnisse wurden auf vier miteinander verknüpften Ebenen synthetisiert. Zu den Barrieren zählten unzureichende Palliativschulungen, geringes Selbstvertrauen und moralische Belastung auf individueller Ebene; hierarchische Machtdisparitäten und ineffektive Kommunikation auf Teamebene; Personalmangel, hohe Arbeitsbelastung und fehlende Protokolle auf organisationaler Ebene sowie rechtliche Unsicherheiten und kulturelle Tabus im Zusammenhang mit dem Tod auf gesellschaftlich-kultureller Ebene. Förderfaktoren umfassten klinische Erfahrung, klare Rollendefinitionen, interprofessionelle Zusammenarbeit, strukturierte Kommunikationsinstrumente, institutionelle ethische Unterstützung sowie förderliche rechtliche Rahmenbedingungen. Die Beteiligung von Intensivpfleger*innen an EOL-Entscheidungen bleibt durch eine Diskrepanz zwischen anerkannter Rolle und tatsächlicher Einbindung eingeschränkt; koordinierte, mehrdimensionale Strategien sowie weiterführende interventionsbasierte Forschung sind erforderlich, um eine sinnvolle Beteiligung zu stärken.
Aufgrund der kontinuierlichen Fortschritte bei lebenserhaltenden Technologien und der beschleunigten Alterung der Bevölkerung hat der Anteil sterbender Patienten auf Intensivstationen (ICUs) deutlich zugenommen. Die Entscheidungsfindung am Lebensende (EOL-Entscheidungsfindung) bezieht sich im Allgemeinen auf wesentliche Entscheidungen, die für Patienten getroffen werden, die nicht in der Lage sind, selbst zu entscheiden, einschließlich des Unterlassens oder Absetzens lebenserhaltender Therapien, des Übergangs zur palliativen Versorgung und der Festlegung von „Nicht-reanimieren“-Anordnungen (DNR). Bei Patienten, die auf der Intensivstation sterben, wird berichtet, dass mehr als ein Drittel Entscheidungen unterzogen wird, die das Absetzen lebenserhaltender Maßnahmen beinhalten1, und die Qualität dieser Entscheidungen beeinflusst direkt die Würde der Patienten am Lebensende sowie die Trauerbewältigung der Angehörigen. Internationale Leitlinien betonen, dass eine multidisziplinäre Zusammenarbeit entscheidend ist, um eine hochwertige Entscheidungsfindung am Lebensende sicherzustellen2. Als Fachkräfte mit dem engsten und kontinuierlichsten Kontakt zu den Patienten spielen Intensivpflegekräfte eine unverzichtbare Rolle in diesem Prozess. Dennoch bleibt eine erhebliche Kluft zwischen konzeptioneller Anerkennung und der tatsächlichen klinischen Praxis bestehen. Trotz bestehender Empfehlungen in Leitlinien sehen sich Pflegekräfte weiterhin mit zahlreichen Herausforderungen konfrontiert, darunter unklare Rollenzuweisungen, organisationale und kulturelle Barrieren sowie unzureichende systemische Unterstützung2,3. Frühere Studien haben zudem eine abnehmende Häufigkeit der Einbindung von Pflegekräften in die Diskussionen zur EOL-Entscheidungsfindung gezeigt, was auf eine anhaltende Diskrepanz zwischen politischer Empfehlung und praktischer Umsetzung hindeutet4.
Derzeit bleibt die Evidenz in diesem Bereich fragmentiert, und eine systematische Synthese der Barrieren und Förderfaktoren für die Beteiligung von Intensivpflegekräften an Entscheidungen zum Lebensende fehlt noch. Eine Scoping-Review eignet sich besonders gut, um komplexe und heterogene Evidenzbestände dieser Art abzubilden. Daher hatte diese Studie zum Ziel, mithilfe eines Scoping-Review-Ansatzes die derzeitige Praxis der Beteiligung von Intensivpflegekräften an Entscheidungen zum Lebensende systematisch zu beschreiben und die Einflussfaktoren auf mehreren Ebenen zu identifizieren, die eine wirksame Beteiligung beeinflussen, um somit Evidenz bereitzustellen, die zur Verbesserung der klinischen Praxis und zur Entwicklung gezielter Interventionen beitragen kann.
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Diese Scoping-Übersichtsarbeit wurde gemäß den Empfohlenen Angaben zu systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen, Erweiterung für Scoping-Reviews (PRISMA-ScR), durchgeführt und folgte dem Rahmenkonzept von Arksey und O’Malley. Eine vollständige PRISMA-ScR-Checkliste ist als Zusatzdatei 1 beigefügt. Vor Durchführung dieser Übersichtsarbeit wurde kein formelles Protokoll registriert.
Forschungsfragen
Basierend auf einer vorläufigen Literaturübersicht untersuchte diese Scoping-Studie den derzeitigen Stand der Beteiligung von Intensivpflegekräften an Entscheidungen am Lebensende (EOL) und identifizierte Barrieren sowie Förderfaktoren, die ihre wirksame Einbindung in den Entscheidungsprozess beeinflussen.
Einschluss- und Ausschlusskriterien
Die Ein- und Ausschlusskriterien wurden gemäß dem Population–Konzept–Kontext (PCC)-Rahmenkonzept entwickelt, einem etablierten Strukturierungsansatz für Scoping-Reviews, der die Eignung entlang dreier Dimensionen definiert: die Zielgruppe, das Phänomen von Interesse und der Kontext, in dem es auftritt. Die Einbeziehungskriterien waren wie folgt: (1) die Population bestand aus approbierten Intensivpflegekräften oder multidisziplinären Teams, an denen Intensivpflegekräfte beteiligt waren, aus denen jedoch pflegespezifische Daten separat extrahiert werden konnten; (2) der Schwerpunkt des Konzepts lag auf Barrieren und/oder Förderfaktoren der Beteiligung von Intensivpflegekräften an Entscheidungen zum Lebensende; (3) der Kontext umfasste akute und kritische Versorgungsbereiche, einschließlich Intensivstationen, allgemeine Intensivstationen und spezialisierte Intensivstationen. Die Ausschlusskriterien waren folgende: (1) Studien, die sich ausschließlich auf allgemeine klinische Pflege, Entscheidungsergebnisse oder Patientenpräferenzen konzentrierten, ohne direkt die Beteiligung der Pflegekräfte an Entscheidungen zum Lebensende zu thematisieren; (2) Studien, die in pädiatrischen Intensivstationen oder außerhalb von Intensivstationen durchgeführt wurden; (3) Studien, für die der Volltext nicht verfügbar war oder die erheblich unzureichende methodische Informationen enthielten; (4) Publikationen, die nicht in chinesischer oder englischer Sprache vorlagen, sowie Übersichtsarbeiten, Konferenzabstracts oder Leitliniendokumente.
Recherche in der Fachliteratur
Im September 2025 wurde eine Literatursuche in acht großen Datenbanken durchgeführt: PubMed, Embase, Web of Science, CINAHL, PsycINFO, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Data und die Chinese Biomedical Literature Database. Die Suchstrategie wurde anhand des PCC-Rahmens unter Berücksichtigung vorläufiger Recherchen und Teamdiskussionen entwickelt. Die Strategie wurde beispielhaft anhand von PubMed erstellt: Dabei kamen eine Kombination aus Medical Subject Headings (MeSH) und Freitextbegriffen zum Einsatz.
("Intensive Care Units"[Mesh] OR ICU[Ti/Ab] OR "intensivmedizinische Versorgung"[Ti/Ab] OR "kritische Versorgung"[Ti/Ab]) AND ("Nurses"[Mesh] OR Pflege[Ti/Ab]) AND ("Entscheidung am Lebensende"[Ti/Ab] OR "Versorgung am Lebensende"[Ti/Ab] OR "palliative Versorgung"[Ti/Ab] OR "Do Not Resuscitate"[Ti/Ab] OR DNR[Ti/Ab] OR "Behandlungsentzug"[Ti/Ab] OR "Behandlungsabbruch"[Ti/Ab]) AND (Teilnahme[Ti/Ab] OR Beteiligung[Ti/Ab] OR Rolle[Ti/Ab] OR Engagement[Ti/Ab]) AND (Hindernis[Ti/Ab] OR Barriere[Ti/Ab] OR Herausforderung[Ti/Ab] OR Förderfaktor[Ti/Ab] OR Enabler[Ti/Ab] OR Unterstützung[Ti/Ab])
Für die anderen englischsprachigen Datenbanken wurden äquivalente Fachbegriffe und Freitextbegriffe verwendet. Für die chinesischen Datenbanken (CNKI, Wanfang und SinoMed) kamen spezifische Suchstrategien mit den entsprechenden chinesischen Schlagwörtern zum Einsatz. Die Suche umfasste alle Einträge vom Beginn der jeweiligen Datenbank bis zum 29. September 2025.
Studienauswahl und Datenauswertung
Alle abgerufenen Datensätze wurden in EndNote importiert und Duplikate entfernt. Zwei Prüfer, die eine Schulung in systematischer Review-Methodik erhalten hatten, screeningten unabhängig voneinander Titel und Abstracts gemäß vorab festgelegter Ein- und Ausschlusskriterien. Für Studien, die das erste Screening bestanden hatten, wurden die Volltexte beschafft, und dieselben beiden Prüfer führten anschließend unabhängig voneinander die Volltext-Bewertung durch. Unstimmigkeiten, die während des Screenings auftraten, wurden durch Diskussion mit einem dritten Prüfer bis zur Erreichung eines Konsenses gelöst. Für die letztlich eingeschlossenen Studien extrahierten die beiden Prüfer unabhängig voneinander beschreibende Informationen zu Studienzielen, Forschungsfragen, geografischen Rahmenbedingungen, Teilnehmern, Stichprobengröße, Methoden der Datenerhebung und -analyse sowie wesentlichen Ergebnissen.
Um die Ergebnisse der eingeschlossenen Studien zu analysieren und zu synthetisieren, verwendeten wir einen induktiven thematischen Syntheseansatz, da das Ziel dieser Scoping-Review darin bestand, Barrieren und Förderfaktoren der Beteiligung von Intensivpflegekräften an Entscheidungen am Lebensende zu identifizieren und abzubilden. Dieser Ansatz wird häufig in Scoping-Reviews verwendet, um qualitative und quantitative Befunde in beschreibende Themen zu integrieren. Das Forschungsteam überprüfte jede eingeschlossene Studie und extrahierte berichtete Barrieren und Förderfaktoren aus qualitativen Ergebnissen, Autoreninterpretationen und Umfrageergebnissen. Durch wiederholte Diskussionen wurden diese Faktoren in Kategorien gruppiert und anschließend in vier induktiv abgeleitete thematische Ebenen eingeteilt: individuell, zwischenmenschlich/Team, organisatorisch/System und sozial/kulturell. Der PCC-Rahmen leitete die Eingabekriterien, die Studienauswahl und die Datenauswertung. Die Theorie der Pflegeempowerment wurde nicht zur Leitung der Datensynthese herangezogen, sondern in der Diskussion als erläuternder Rahmen verwendet, um zu interpretieren, wie Barrieren und Förderfaktoren auf mehreren Ebenen die Beteiligung von Pflegekräften an Entscheidungen am Lebensende beeinflussen.
Recherche der Fachliteratur und Auswahl der Studien
Die anfängliche Datenbanksuche ergab 4.873 potenziell relevante Einträge. Nach Entfernung doppelter Einträge verblieben 3.660 Einträge zur Sichtung, und schließlich wurden 32 Studien in die Übersichtsarbeit eingeschlossen. Die Literaturlisten der oben genannten Artikel wurden überprüft, um zusätzliche Studien zu identifizieren, die die Einschlusskriterien erfüllen könnten. Insgesamt wurden 26 Artikel mit dieser Methode identifiziert; jedoch wurden nach Wiederholung des oben genannten Sichtungsprozesses alle ausgeschlossen. Der Prozess der Studienauswahl ist in Abbildung 1 dargestellt.
Merkmale der eingeschlossenen Studien
Unter den 32 in dieser Übersichtsarbeit eingeschlossenen Studien wurden 10 in Nordamerika durchgeführt5,6,7,8,9,10,11,12,13,14, 8 in Asien3,15,16,17,18,19,20,21, 7 in Europa4,22,23,24,25,26,27, 3 in Australien28,29,30 und 2 in Südamerika31,32, während 2 multinationale Studien waren33,34. Dreizehn Studien berichteten quantitative Daten unter Verwendung von Querschnittsumfragen3,6,7,10,12,14,16,17,18,19,20,21,25. Zusätzlich war eine Studie eine quantitative multizentrische Beobachtungsstudie34, eine war eine quantitative deskriptive Vergleichsstudie4, 16 waren qualitative Studien5,8,9,13,15,22,23,24,26,27,28,29,30,31,32,33 und eine Studie verwendete ein Mixed-Methods-Design11. Siebzehn Studien berichteten Daten ausschließlich von Pflegekräften, während die übrigen 15 Studien Daten von Ärzten, anderen Gesundheitsfachkräften oder Familienangehörigen enthielten. Die Merkmale und wichtigsten Ergebnisse der eingeschlossenen Studien sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Zusatz-Tabelle 1 enthält detaillierte, spezifische Daten zu Pflegekräften, die aus den 15 Studien mit gemischten Stichproben extrahiert wurden, einschließlich Studienzusammensetzung, Stichprobengrößen von Pflegekräften, Extraktionsquellen, Extraktionsmethoden und ergebnissen spezifisch für Pflegekräfte.
Pflegekräfte identifizierten sich häufig als Patientenvertreter, Unterstützer von Familienangehörigen und Koordinatoren von Informationen innerhalb des Gesundheitsteams, hauptsächlich weil ihr enger und kontinuierlicher Kontakt zu Patienten und Familien es ihnen ermöglicht, wesentliche Informationen über die Präferenzen der Patienten und die familiären Dynamiken zu erhalten9,33. Es besteht jedoch eine Lücke zwischen dieser anerkannten Rolle und der tatsächlichen Praxis. Beispielsweise berichtete eine vor mehr als einem Jahrzehnt in den USA durchgeführte multizentrische Studie, dass nur 31 % der Pflegekräfte angaben, häufig an Familiengesprächen teilzunehmen, obwohl bis zu 89 % eine Beteiligung wünschten10. Neuere Belege aus zwei Studien, die 2024 und 2025 veröffentlicht wurden, zeigen, dass die formelle Beteiligung von Pflegekräften an Entscheidungen am Lebensende in unterschiedlichen Versorgungskontexten weiterhin begrenzt ist29,34.
Wenn formelle Mitwirkungsmöglichkeiten in Entscheidungsprozessen unzureichend genutzt werden, hängt die Beteiligung von Pflegekräften weitgehend von informellen Kommunikationswegen ab. Pflegekräfte beeinflussen den Entscheidungsprozess hauptsächlich dadurch, dass sie Ärzte kontinuierlich mit Patientenbeurteilungen versorgen, Emotionen und Anliegen der Angehörigen vermitteln und während routinemäßiger Übergaben ihre Bedenken hinsichtlich der Behandlungspläne äußern8,30. Wenn Pflegekräfte den Eindruck haben, dass eine Behandlung auf Nutzlosigkeit zusteuert, können sie eine „Saaten“-Strategie anwenden, bei der sie Ärzte wiederholt mit relevanten, patienten- und familienbezogenen Informationen versorgen, um schrittweise eine Neubewertung der Behandlungsziele anzuregen27. Dieser indirekte Einfluss stimmt mit Befunden überein, nach denen Pflegekräfte oft als „Augen und Ohren“ des Patienten fungieren und durch ihre ständige Anwesenheit am Bett die Informationen prägen, auf deren Grundlage Ärzte ihre Entscheidungen treffen9. Die Abhängigkeit von solchen informellen Strategien kann sich weiter verstärken, wenn Institutionen über keine schriftlichen Leitlinien oder Protokolle verfügen, die die Verantwortlichkeiten und das Rederecht von Pflegekräften bei Entscheidungen am Lebensende definieren18, oder wenn die Einbeziehung der Ansichten von Pflegekräften vor allem vom individuellen Stil und der Haltung des behandelnden Arztes abhängt, anstatt auf einem stabilen und gerechten Verfahren zu beruhen32.
Die Beteiligung von Pflegekräften an Entscheidungen am Lebensende variiert ebenfalls je nach regionalen und kulturellen Gegebenheiten. Studien aus Australien, Neuseeland und den nordischen Ländern deuten darauf hin, dass die interprofessionelle Zusammenarbeit in einigen Kontexten relativ gut etabliert sein kann, mit klareren Rollen der Pflegekräfte und einer sichtbareren Beteiligung an Entscheidungen am Lebensende29,34. Im Gegensatz dazu zeigen Studien aus einigen asiatischen, lateinamerikanischen und nahöstlichen Regionen, dass die medizinische Entscheidungsfindung stärker ärztlich geführt sein kann und die Beteiligung von Pflegekräften weniger formalisiert bleibt, wobei Pflegekräfte häufiger durch Umsetzung, Informationsweitergabe oder indirekte Kommunikation beitragen, statt als ausdrückliche Mitentscheider aufzutreten21,25.
Hindernisse und Förderfaktoren für die Beteiligung von Intensivpflegekräften an Entscheidungen zum Lebensende
Barrieren
Individualebene:
Pflegekräfte verfügen im Allgemeinen nicht über eine professionelle Ausbildung in palliativer und Sterbebegleitung, was zu begrenzten Kompetenzen in der Symptomkontrolle und psychologischen Unterstützung für unheilbar kranke Patienten führt10,31. Entscheidungen am Lebensende haben moralische Implikationen für alle Beteiligten, und die Übernahme von Verantwortung für derartige Entscheidungen verursacht oft eine erhebliche subjektive Belastung9. Die Beendigung medizinischer Behandlungen, die den Tod beschleunigen kann, setzt Intensivpflegekräfte erheblichen Belastungen, Traumatisierungen, Erschöpfung durch Mitgefühl und sogar posttraumatischen Belastungsstörungen aus und verstärkt damit das moralische Leid25. Zudem betrachten viele Pflegekräfte die Entscheidungsfindung am Lebensende als rein ärztliche Angelegenheit und glauben, dass ihre Rolle darauf beschränkt ist, ärztliche Anweisungen umzusetzen, anstatt an der Entscheidungsfindung mitzuwirken32.
Interpersonale und Teamebene:
Ärzte dominieren in der Regel den Entscheidungsprozess und übersehen dabei häufig die Perspektiven der Pflegekräfte30. In einigen Fällen können widersprüchliche Entscheidungen verschiedener Ärzte zu Unsicherheiten bei den Pflegekräften hinsichtlich des angemessenen Vorgehens führen22. In vielen Intensivstationen wird von Pflegekräften erwartet, dass sie lediglich Entscheidungen umsetzen, anstatt aktiv an deren Entstehung mitzuwirken25. Wenn Pflegekräfte abweichende Meinungen äußern, können sie auf Ausgrenzung oder Nichtbeachtung durch das Team stoßen9.
Organisatorische und systemische Ebene:
Personalmangel und übermäßige Arbeitsbelastung erschweren es Pflegekräften, ausreichend Zeit für entscheidungsrelevante Gespräche aufzuwenden23. Zeitliche Einschränkungen können zudem verhindern, dass Pflegekräfte an langen Familiengesprächen und Teambesprechungen vollständig teilnehmen30. Bei der ethischen Entscheidungsfindung auf der Intensivstation untergräbt das Fehlen spezifischer Verfahren oder praktischer Leitlinien die Klarheit und Inklusivität des Prozesses und reduziert die Effektivität des Informationsaustauschs und der Kommunikation erheblich16,21.
Sozialer und kultureller Bereich:
Markante Unterschiede bestehen zwischen Ländern und Regionen hinsichtlich der rechtlichen Regelung und kulturellen Akzeptanz von Entscheidungen am Lebensende34. Eine solche Uneinheitlichkeit kann bei Pflegekräften im Berufsalltag Verwirrung stiften. Gesundheitsfachkräfte zögern oft, Entscheidungen am Lebensende offen zu besprechen und klar zu dokumentieren, aus Sorge vor rechtlichen Konsequenzen25, eine Befürchtung, die besonders in Regionen mit hoher Inzidenz medizinischer Klagen ausgeprägt ist. In einigen traditionellen kulturellen und religiösen Kontexten gelten Gespräche über den Tod als tabu, und verschiedene Formen der Therapieeinschränkung werden abgelehnt3,19. Der zeitliche Aufwand für die Entscheidungsfindung am Lebensende hängt weitgehend von der Akzeptanz der anstehenden Sterbephase des Patienten durch die Familienmitglieder ab30. Wenn Familienangehörige eine ungünstige Prognose nicht akzeptieren wollen, können sie lebenserhaltende Maßnahmen verlangen, die im Widerspruch zu den Wünschen des Patienten stehen, und sogar rechtliche Schritte androhen, um das Absetzen von Behandlungen zu verhindern6.
Begleiter
Individualebene:
Die Ansammlung beruflicher Erfahrung erhöht erheblich die Bereitschaft und Fähigkeit von Pflegekräften, an Entscheidungsprozessen teilzunehmen. Pflegekräfte mit langjähriger Erfahrung auf der Intensivstation können besser erkennen, wann Patienten sich am Lebensende befinden, und sind eher geneigt, auf der Grundlage ihres klinischen Urteils Gespräche einzuleiten oder daran teilzunehmen4,29,31. Pflegekräfte, die mit Empathie und Klarheit sowohl mit Angehörigen als auch mit Ärzten kommunizieren können, werden eher in den Entscheidungsprozess einbezogen; dies setzt die Fähigkeit voraus, schlechte Nachrichten zu überbringen, die Grenzen medizinischer Behandlungen zu erläutern und Familien dabei zu helfen, mit der Realität abzuschließen28,29. Darüber hinaus hilft die Fähigkeit, eigene Emotionen zu regulieren und die durch moralische Dilemmata verursachte Belastung abzumildern, Pflegekräften dabei, nachhaltig und rational an Entscheidungsprozessen teilzunehmen8,16. Viele Pflegekräfte betrachten den Schutz des besten Interesses des Patienten und die Vermeidung nicht förderlicher Behandlungen als zentrale ethische Verantwortung, was sie motiviert, Behandlungen, die sie als sinnlos empfinden, infrage zu stellen und sicherzustellen, dass die Wünsche der Patienten respektiert werden7,13.
Interpersonelle und Teamebene:
Die kontinuierlichen Beobachtungen von Patienten und Angehörigen durch Pflegekräfte sind äußerst wertvoll, um die Entscheidungsfindung von Ärzten zu unterstützen8. In multiprofessionellen Teams kann die Wertschätzung und Berücksichtigung von Pflegekräften durch Ärzte das Zugehörigkeitsgefühl der Pflegekräfte erheblich stärken4,13. Die Vermeidung nicht-nützlicher Behandlungen stellt eine gemeinsame zentrale Aufgabe und werteorientierte Grundhaltung sowohl für Intensivpflegekräfte als auch für Ärzte dar9. Klare Teamerwartungen hinsichtlich der Rolle von Pflegekräften bei Entscheidungsprozessen können Rollenunsicherheit und Konflikte verringern, während eine ausdrückliche Befugnis die Legitimität der Einleitung von Gesprächen durch Pflegekräfte stärkt16,29. Regelmäßige und strukturierte Teambesprechungen bieten Pflegekräften formelle Gelegenheiten, Bedenken zu äußern und Informationen auszutauschen, und sind gegenüber Entscheidungsfindung allein im Rahmen von Dienstübergaben oder telefonisch zu bevorzugen, da sie sicherstellen, dass alle betroffenen Pflegekräfte in den Prozess einbezogen werden24,28.
Organisatorische und systemische Ebene:
Standardisierte Entscheidungsverfahren und Leitlinien, wie beispielsweise Palliativpflege-Protokolle und Vorlagen für Patientenverfügungen, können Pflegekräften klare Handlungsanweisungen geben und rechtliche sowie ethische Unsicherheiten verringern3,12,19. Institutionelle Maßnahmen wie die Unterstützung durch Ethikkomitees, psychologische Beratung und Nachbesprechungen zur Bewältigung moralischer Belastungen wurden in einigen Studien als förderliche Faktoren genannt14. Kontinuierliche Weiterbildung und Schulungen in ethischer Entscheidungsfindung, schwierigen Gesprächen sowie Trauerbegleitung können die Kompetenz und das Selbstvertrauen von Pflegekräften direkt verbessern10. Zudem ist es auf Intensivstationen mit ausreichender personeller Besetzung und angemessener Dienstplanung wahrscheinlicher, dass Pflegekräfte die benötigte Zeit und den nötigen Raum erhalten, um an Familiengesprächen und Teambesprechungen teilzunehmen23,31.
Sozialer und kultureller Bereich:
In Regionen mit klaren rechtlichen Rahmenbedingungen und rechtlichem Schutz für Angehörige der Gesundheitsberufe gehen Pflegekräfte weniger rechtliche Risiken ein und sind eher bereit, an Entscheidungsprozessen mitzuwirken25. Öffentliche Aufklärung zum Thema Sterben und mediale Aufklärungskampagnen können dazu beitragen, die gesellschaftliche Vermeidung des Todes allmählich zu verringern3. In Gesellschaften, in denen offene Gespräche über den Tod und die Vorausplanung medizinischer Maßnahmen weiter verbreitet sind, sehen sich Pflegekräfte auf Intensivstationen deutlich geringeren Hindernissen bei der Beteiligung an Entscheidungen am Lebensende gegenüber24.
Bestehende Beteiligungslücke und individuelle Faktoren
In einem idealen, patientenzentrierten Versorgungsmodell sollen institutionelle Regelungen wie Patientenverfügungen und die Benennung von Stellvertretern für Entscheidungen die Autonomie der Patienten schützen. Als Angehörige der Gesundheitsberufe, die den engsten Kontakt zu den Patienten haben, sollten Pflegekräfte eine zentrale Rolle als Fürsprecher und Koordinatoren der Wünsche der Patienten übernehmen. Diese Übersichtsarbeit zeigt, dass im globalen intensivmedizinischen Alltag ein Muster aus hoher Anerkennung der Rolle, aber geringer tatsächlicher Beteiligung vorherrscht: Nur eine Minderheit der Pflegekräfte ist formal in Familienbesprechungen oder Entscheidungsprozesse am Lebensende eingebunden10,34. Die bestehende Literatur legt nahe, dass der Einfluss von Pflegekräften auf Entscheidungen am Lebensende nach wie vor weitgehend auf informellen, indirekten und oft unsichtbaren Formen der Beteiligung beruht, wobei ihr Hauptbeitrag in der Vermittlung von Informationen sowie der Weitergabe von Präferenzen zwischen Ärzten, Patienten und Angehörigen liegt3,4.
Die überprüften Belege deuten durchgängig auf individuelle Defizite hin, insbesondere auf unzureichende Kenntnisse in der Palliativversorgung und unklare Rollenwahrnehmung, die, obwohl nicht kausal nachgewiesen, plausibel mit einer verminderten Zuversicht und Begeisterung für die Teilnahme an Entscheidungen am Lebensende assoziiert sind3,4,10. Umgekehrt ermöglichen gesammelte klinische Erfahrung, Fähigkeiten zur emotionalen Regulierung sowie ein ausgeprägtes Gefühl der ethischen Verantwortung einigen Pflegekräften, effektiver Entscheidungsprozesse am Lebensende zu initiieren oder sich daran zu beteiligen4,7,13,29,31. Dieses Muster legt nahe, dass individuelle Barrieren, Wissen und Erfahrung keine bloßen inneren Eigenschaften sind, sondern vielmehr beeinflussen, wie Pflegekräfte ihre berufliche Identität im Kontext des Lebensendes wahrnehmen. Bemerkenswert ist, dass moralische Belastung, eine emotionale Reaktion auf wahrgenommene Machtlosigkeit, das Vertrauen von Pflegekräften in ihre Teilnahme an Entscheidungen am Lebensende weiter untergraben kann35,36,37. Zukünftige Maßnahmen sollten sowohl auf technische Schulungen als auch auf die Stärkung der beruflichen Rolle von Pflegekräften abzielen und ihnen helfen, die Beteiligung am Lebensende als zentrale berufliche Kompetenz neu zu definieren.
Team-übergreifende Barrieren und Kommunikationsdynamiken
Auf der Teamebene deuten mehrere in dieser Übersichtsarbeit enthaltene Studien darauf hin, dass hierarchische Teamstrukturen, eine ärztlich dominierte Entscheidungsfindung und institutionelle Unklarheiten die formelle Beteiligung von Pflegekräften an Entscheidungen am Lebensende begrenzen können4,15,19,21,31,32. Diese Befunde sollten jedoch nicht als homogene Merkmale größerer geografischer Regionen interpretiert werden, da sich Gesundheitssysteme, rechtliche Rahmenbedingungen und die Rolle der Pflegekräfte zwischen Ländern und Institutionen erheblich unterscheiden. Studien aus China berichteten, dass hierarchische Machtstrukturen die Eigeninitiative von Pflegekräften einschränkten15,18. Studien aus der Türkei und Jordanien identifizierten Machtungleichgewichte und institutionelle Mängel, die Pflegekräfte in eine passive Rolle drängten19,21. Brasilianische Studien zeigten zudem, dass kulturelle Normen und hierarchische Dynamiken die Autonomie von Pflegekräften bei Entscheidungen am Lebensende einschränken können31,32. Die Häufigkeit, mit der Pflegekräfte bei Entscheidungsprozessen erwähnt werden, spiegelt nicht notwendigerweise das Ausmaß ihrer inhaltlichen Beteiligung wider, was eine Diskrepanz zwischen formeller Anerkennung und sinnvoller Teilhabe aufzeigt. Insbesondere die ärztliche Dominanz bei Entscheidungen und die Tendenz, Pflegekräfte eher als Ausführende denn als Partner zu betrachten, kann dazu führen, dass der tatsächliche Beitrag von Pflegekräften unterschätzt wird, insbesondere wenn die Daten hauptsächlich auf ärztlich berichteten Perspektiven basieren4,38. Eine hohe Anerkennung der Rolle bei gleichzeitig geringer Entscheidungsbefugnis lässt sich nicht allein durch hierarchische Tradition erklären. Vielmehr könnte dies auch Unterschiede widerspiegeln, wie Beteiligung innerhalb interprofessioneller Teams verstanden wird. Ärzte könnten die Beteiligung von Pflegekräften vor allem als Informationslieferung betrachten, während Pflegekräfte sinnvolle Beteiligung als gemeinsame Beratung, geteilte Verantwortung und die Möglichkeit verstehen, Bedenken während der Entscheidungsfindung zu äußern. Ohne klar definierte Teamverfahren kann Rollenunsicherheit weiterhin die Beteiligung von Pflegekräften an formellen Entscheidungen am Lebensende begrenzen. Die Unterschiede in der Beteiligung von Pflegekräften, die selbst in Gesundheitssystemen mit etablierter Kooperationskultur berichtet wurden, legen nahe, dass die Verbesserung der teambasierten Entscheidungsfindung am Lebensende explizite Verfahrensregeln und institutionalisierte Möglichkeiten für die Einbringung pflegerischer Perspektiven erfordert, anstatt sich allein auf individuelle Präferenzen von Ärzten zu verlassen34.
Organisatorische und systemebene Unterstützung für eine sinnvolle Beteiligung
Diese Übersichtsarbeit zeigt, dass Barrieren für die Beteiligung von Pflegekräften aus mehreren miteinander verknüpften Faktoren resultieren. Strukturelle Defizite wie das Fehlen klarer Leitlinien, geschützter Zeit für Diskussionen und formeller Gelegenheiten zum Sprechen können die Teilnahme von Pflegekräften an Entscheidungen am Lebensende einschränken und zu moralischer Belastung sowie emotionaler Erschöpfung beitragen. Letztlich kann diese Situation nicht nur dazu führen, dass Patienten nicht förderliche Behandlungen erhalten, die den Sterbeprozess verlängern39, sondern auch die tief verwurzelte moralische Belastung verschärfen, die Intensivpflegekräfte erfahren35,36,37. Um zu verstehen, wie diese mehrschichtigen Barrieren und Förderfaktoren zusammenwirken und die Beteiligungslücke aufrechterhalten, haben wir die Theorie der Pflegeempowerment als erläuterndes Konzept verwendet, nicht als a-priori-Codierungsrahmen. Diese Theorie bietet eine nützliche Perspektive, um zu erklären, warum die Anerkennung der Rolle allein ohne strukturelle Unterstützung, institutionelle Autorisierung und formelle Möglichkeiten zur Teilnahme an Entscheidungen am Lebensende möglicherweise unzureichend ist. Die Ergebnisse verdeutlichen, dass organisatorische Unterstützung über bloße Rhetorik hinausgehen und sich in konkrete strukturelle Maßnahmen umsetzen muss. Dazu gehören die Etablierung klarer Protokolle für die Versorgung am Lebensende, die Sicherstellung fester Zeiten für Gespräche mit Angehörigen und die Gewährleistung angemessener Pflegekraft-Patienten-Verhältnisse, um eine sinnvolle Einbindung zu ermöglichen23,31. Institutionelle Mechanismen wie ethische Beratungsdienste und psychologische Nachbesprechungen zur Bewältigung moralischer Belastung sind ebenfalls entscheidende Unterstützungsangebote, die die emotionale Belastung des Personals verringern14. Während Bildungsprogramme notwendig sind, um Kompetenzen aufzubauen10, reichen sie allein nicht aus. Die Schulung muss in eine unterstützende Infrastruktur eingebettet sein. In Systemen mit starker institutioneller Unterstützung sind Pflegekräfte besser in der Lage, ihre klinische Expertise in Entscheidungsprozesse einzubringen. Umgekehrt stehen selbst hochmotivierte und qualifizierte Pflegekräfte in Umgebungen, in denen die organisatorische Unterstützung unklar oder unzureichend bleibt, unüberwindbaren strukturellen Barrieren gegenüber.
Soziokultureller Kontext, informelle Strategien und zukünftige Entwicklungen
Die Aussaatstrategie verdient besondere Aufmerksamkeit, da sie sowohl adaptive Ressourcenstarkheit als auch strukturelle Ausschlüsse widerspiegelt27. Einerseits zeigt sie, dass Pflegekräfte ihre kontinuierlichen Beobachtungen am Krankenbett und ihre Beziehungen zu den Familien aktiv nutzen, um die Interessen der Patienten zu wahren, wenn sie die laufende Behandlung als nicht vorteilhaft erachten19,27,30. In diesem Sinne kann die Aussaat als ethisch motivierte Strategie fungieren, durch die Pflegekräfte eine Überprüfung der Behandlungsziele anregen möchten27. Andererseits deutet die Notwendigkeit, sich auf wiederholte, indirekte und informelle Überzeugungsarbeit zu verlassen, darauf hin, dass Pflegekräfte möglicherweise über keine legitimen und stabilen Kanäle verfügen, um Bedenken innerhalb formeller Strukturen zur Entscheidungsfindung am Lebensende zu äußern18,30,32. Die Aussaatstrategie spiegelt daher sowohl die Bemühungen der Pflegekräfte wider, sich für die Patienten einzusetzen, als auch die begrenzten Möglichkeiten, an formellen Entscheidungsprozessen am Lebensende teilzunehmen10,18,32,34.
Auf der breitesten Ebene beeinflussen soziale und kulturelle Faktoren das rechtliche und normative Umfeld, in dem Intensivpflegekräfte tätig sind. Deutliche Unterschiede zwischen Ländern hinsichtlich der gesetzlichen Regelungen, der kulturellen Akzeptanz von Entscheidungen am Lebensende sowie religiöser Traditionen führen bei Pflegekräften zu Verwirrung und Risikoaversionsverhalten 3,19,25,34. In Regionen mit klaren rechtlichen Rahmenbedingungen und Schutzmechanismen für medizinisches Fachpersonal gehen Pflegekräfte geringere rechtliche Risiken ein und sind eher bereit, sich einzubringen 25. Umgekehrt stoßen Pflegekräfte in Gesellschaften, in denen der Todesthema tabuisiert ist oder in denen Angehörige rechtliche Schritte androhen, um lebenserhaltende Maßnahmen durchzusetzen, auf erhebliche soziokulturelle Hindernisse6,19. Die soziale und kulturelle Ebene bildet oft den Kontext, der sowohl Barrieren als auch Förderfaktoren auf allen anderen Ebenen prägt. Rechtliche Unklarheiten, beispielsweise ungenaue Definitionen der Haftung von Pflegekräften bei der Teilnahme an der Entwöhnung von lebensverlängernden Therapien (WLST), können selbst enge Teamzusammenarbeit und hohe individuelle Kompetenz überlagern40. Umgekehrt schaffen nationale Richtlinien, die Pflegekräfte ausdrücklich als legitime Akteure bei Entscheidungen am Lebensende anerkennen, eine top-down erlassene Zulässigkeit. Wichtig ist, dass kulturelle Tabus nicht unveränderlich sind; sie wandeln sich im Zuge öffentlicher Diskurse und fachübergreifender Fürsprache. Interventionen auf der soziokulturellen Ebene, wie beispielsweise krankenhausweite Kampagnen zur vorausschauenden Behandlungsplanung oder die Einbindung der Medien, sollten daher als langfristige Maßnahmen betrachtet werden, die unmittelbare organisatorische und teambasierte Lösungen ergänzen41.
Die Ergebnisse dieser Scoping-Übersichtsarbeit sollten vor dem Hintergrund mehrerer Einschränkungen interpretiert werden. Erstens wurde, obwohl diese Übersichtsarbeit die Beteiligung von Intensivpflegekräften an Entscheidungen am Lebensende und deren Einflussfaktoren untersucht hat, keine stratifizierte Analyse über verschiedene regionale und kulturelle Kontexte hinweg durchgeführt. Angesichts der erheblichen Unterschiede in kulturellen Werten, politischen Rahmenbedingungen und Praktiken zwischen Regionen, insbesondere zwischen asiatischen und westlichen Kontexten, könnte die Übertragbarkeit der Ergebnisse begrenzt sein, und regionsspezifische Barrieren möglicherweise nicht vollständig erfasst worden sein. Zweitens erfüllte keine interventionsbasierte Studie oder randomisierte kontrollierte Studie die Einschlusskriterien. Die Evidenzbasis bestand hauptsächlich aus qualitativen Studien und Querschnittsumfragen, wodurch eine Bewertung der Wirksamkeit von Strategien zur Verbesserung der Pflegefachkräftebeteiligung nicht möglich war. Drittens wurden ausschließlich Publikationen in chinesischer und englischer Sprache einbezogen, und die graue Literatur wurde nicht systematisch durchsucht, was zu einer Sprachverzerrung geführt haben könnte und relevante Studien ausgeschlossen haben mag. Viertens existiert kein einheitlicher Rahmen zur Klassifizierung der Beteiligung von Pflegekräften an Entscheidungen am Lebensende, und Unterschiede in der Definition von Rollen sowie in den Messmethoden der Beteiligung zwischen den Studien könnten die Vergleichbarkeit der Ergebnisse beeinträchtigt haben. Fünftens erfolgte im Einklang mit der Natur einer Scoping-Übersichtsarbeit keine formale Qualitätsbewertung oder Beurteilung des Bias-Risikos, und die Ergebnisse wurden nicht nach Studiendesign, Stichprobengröße oder methodischer Strenge gewichtet. Folglich könnten Ergebnisse aus kleineren oder methodisch weniger rigorosen Studien gleichwertig dargestellt worden sein wie solche aus größeren Studien. Zukünftige systematische Übersichtsarbeiten, die eine formale Qualitätsbewertung und gegebenenfalls eine Metaanalyse einschließen, sind erforderlich, um diese Ergebnisse zu validieren. Zukünftige Forschung sollte außerdem die regionale Abdeckung erweitern, vielfältigere Studiendesigns anwenden und standardisierte Bewertungsinstrumente entwickeln.
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In dieser Übersichtsarbeit wurden systematisch die mehrstufigen Faktoren erfasst, die die Beteiligung von Intensivpflegekräften an Entscheidungen am Lebensende beeinflussen. Die verfügbaren Belege zeigen, dass Intensivpflegekräfte weltweit häufig einem Paradoxon gegenüberstehen, das sich durch eine hohe Anerkennung ihrer Rolle, jedoch geringe praktische Einbindung auszeichnet. Die relevanten Barrieren erstrecken sich auf individueller, zwischenmenschlicher, organisatorischer und soziokultureller Ebene, und diese Faktoren...
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Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.
Diese Studie wurde unterstützt durch das Wuxi Association for Science and Technology Soft Science Research Project (KX-25-C145).
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