Takayasu-Arteriitis bei einem Kind mit chronisch-aktiver Proktitis unbekannter Ätiologie: Ein Fallbericht mit diagnostischen Herausforderungen und Literaturübersicht

Zusammenfassung

Diese Studie stellt einen pädiatrischen Fall einer Takayasu-Arteriitis mit intestinaler Entzündung und einem vermuteten Morbus Behçet dar. Sie verdeutlicht einen multidisziplinären diagnostischen Ablauf und eine schrittweise biologische Behandlungsstrategie bei komplexen autoimmunen Überlappungserkrankungen.

Zusammenfassung

Die Takayasu-Arteriitis (TAK) ist eine seltene Vaskulitis großer Gefäße bei Kindern. Ein 14-jähriges Mädchen zeigte intermittierendes Fieber, erhöhte Entzündungsparameter (C-reaktives Protein bis zu 117,63 mg/L und BSG von 93 mm/h) sowie eine computertomographische Angiographie, die eine diffuse Wandverdickung des Aortenbogens und seiner Hauptäste zeigte. Zuvor war bei ihr eine Colitis ulcerosa diagnostiziert worden; eine Koloskopie und Biopsie ergaben jedoch eine schwere chronisch aktive Proktitis mit drüsenförmigen Architekturstörungen und gelegentlicher Kryptitis, jedoch ohne Kryptaabszesse oder Granulome, sodass die Befunde insgesamt nicht ausreichten, um entweder eine Colitis ulcerosa oder ein intestinales Morbus-Beçhet zu bestätigen. Eine Morbus-Beçhet wurde aufgrund des Fehlens oraler oder genitaler Ulzerationen, okulärer Läsionen und kutaner Manifestationen ausgeschlossen. Die Patientin erfüllte sowohl die Klassifikationskriterien von 2010 (EULAR/PReS/PRINTO) als auch die von 2022 (ACR/EULAR) für die TAK. Die initiale Therapie mit Prednison und Adalimumab führte in Remission. Ein Krankheitsschub im Juni 2025 (C-reaktives Protein: 53,43 mg/L; BSG: 50 mm/h; sowie progredientere Wandverdickung der Arteria carotis) wurde durch Erhöhung der Prednisondosis und Zugabe von Tocilizumab kontrolliert. Bei der Nachuntersuchung nach 10 Monaten blieb die Patientin asymptomatisch mit stabilen vaskulären Befunden. Dieser Fall verdeutlicht die Bedeutung einer strengen Anwendung diagnostischer Kriterien, um eine Fehldiagnose von Morbus-Beçhet bei Kindern mit TAK und unspezifischer intestinaler Entzündung zu vermeiden.

Einleitung

Die Takayasu-Arteriitis (TAK) ist eine chronische granulomatöse Vaskulitis großer Gefäße, die hauptsächlich die Aorta und ihre großen Seitenäste betrifft. Obwohl die TAK bei pädiatrischen Patienten die häufigste Vaskulitis großer Gefäße ist, ist ihre Inzidenz bei Kindern äußerst gering und wird auf etwa 0,4 pro eine Million Personenjahre geschätzt¹. Im Vergleich zur erwachsenen Form der Erkrankung weist die kindliche TAK eine stärkere Organbeteiligung, eine höhere Rezidivrate und schlechtere Langzeitergebnisse auf^2,3,4. Der klinische Verlauf bei Kindern ist oft schleichend und unspezifisch, wobei unerklärliches Fieber, Unwohlsein, Gewichtsverlust und erhöhte akute-Phase-Reaktanten zu den häufigen frühen Symptomen gehören, was oft zu diagnostischen Verzögerungen führt^5,6.

Das gleichzeitige Auftreten von TAK mit entzündlichen Darmerkrankungen (IBD), insbesondere Colitis ulcerosa (CU), wird in der Literatur zunehmend beschrieben^7,8,9. Epidemiologische Daten deuten darauf hin, dass bei etwa 6,4 % der Patienten mit TAK eine CU auftritt, und beide Erkrankungen weisen genetische Anfälligkeitstellen auf, darunter HLA-B*52:01 und IL12B¹⁰. Beide Krankheiten könnten zudem gemeinsame immunopathologische Signalwege nutzen, einschließlich einer Dysregulation der B-Zellen und des Nachweises von Autoantikörpern gegen den endothelialen Protein-C-Rezeptor¹¹. Das gleichzeitige Auftreten von TAK und einem klinischen Befund, der auf CU hindeutet, bei Kindern ist jedoch äußerst selten, und diagnostische Schwierigkeiten ergeben sich, wenn die intestinale Pathologie nicht den klassischen histopathologischen Kriterien für CU entspricht.

Die Morbus-Beçhet-Erkrankung (MBE) ist eine systemische Vaskulitis, die sowohl große als auch kleine Gefäße betreffen kann und mit gastrointestinalen Ulzera sowie vaskulärer Entzündung auftreten kann, was zu einer diagnostischen Überschneidung mit TAK und UC¹² führt. Die MBE wird jedoch durch rezidivierende orale Ulzera als obligatorisches Kriterium definiert, zusammen mit mindestens zwei der folgenden Merkmale: Genitalulzera, Augenläsionen, Hautläsionen oder ein positiver Pathergy-Test¹³. Wenn ein Kind sowohl eine intestinale Entzündung als auch eine Vaskulitis großer Gefäße aufweist, wird die MBE häufig in die Differenzialdiagnose einbezogen. Eine strikte Einhaltung validierter Klassifizierungskriterien ist daher entscheidend, um Fehldiagnosen und unnötige Therapien zu vermeiden.

Hier berichten wir über eine 14-jährige Patientin mit einer vorbestehenden Diagnose einer Colitis ulcerosa, die mit intermittierendem Fieber auftrat und schließlich mit einer eindeutigen Takayasu-Arteriitis und einer chronisch aktiven Proktitis unklarer Ätiologie diagnostiziert wurde. Morbus Behçet (BD) wurde in die Differenzialdiagnose mit einbezogen, jedoch aufgrund des Fehlens charakteristischer klinischer Hauptmerkmale strikt ausgeschlossen. Dieser Fall verdeutlicht die diagnostischen Schwierigkeiten bei der Abgrenzung der Takayasu-Arteriitis gegen BD und Colitis ulcerosa bei Kindern und unterstreicht die Bedeutung der Anwendung validierter Klassifikationskriterien.

Fallpräsentation:
Die Patientin war ein 14-jähriges Mädchen, das am 15. Januar 2025 mit einer 20-tägigen Vorgeschichte von intermittierendem Fieber ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Die höchste gemessene Temperatur betrug 38,1 °C, wobei sich ein unregelmäßiges Fiebermuster zeigte. Während der fieberhaften Episoden klagte sie über Schwindel, Übelkeit und Nackenschmerzen. Ungefähr ein Jahr vor der Einlieferung war bei ihr aufgrund von Hämatochezie am Siebten Medizinischen Zentrum des Allgemeinen Krankenhauses der Chinesischen Volksbefreiungsarmee eine Colitis ulcerosa diagnostiziert worden. Sie hatte eine zehntägige stationäre Behandlung erhalten und seit der Entlassung regelmäßig orale Mesalazin-Granulat (0,5 g zweimal täglich) über einen Zeitraum von einem Jahr eingenommen. Bei der Nachsorge blieben Stuhluntersuchungen sowie Leber- und Nierenfunktionstests im Normalbereich.

Bei Aufnahme waren die Vitalzeichen wie folgt: Körpertemperatur 37,1 °C; Herzfrequenz 112 Schläge/min; Atemfrequenz 24 Atemzüge/min. Der Blutdruck wurde in Rückenlage mit einem standardmäßigen Quecksilber-Sphygmomanometer und einer passend dimensionierten Manschette sequenziell an allen vier Extremitäten gemessen. Am 18. Januar 2025 betrug der Blutdruck 105/64 mmHg im linken oberen, 106/64 mmHg im rechten oberen, 104/73 mmHg im linken unteren und 102/67 mmHg im rechten unteren Extremitätenabschnitt. Es wurde kein anhaltender interextremitätaler Blutdruckunterschied von mehr als 20 mmHg beobachtet. Die peripheren Pulse waren palpabel, ohne Defizite, und es wurden keine vaskulären Geräusche festgestellt. Die körperliche Untersuchung ergab keine orale Ulzerationen, Genitalulzerationen, Hautveränderungen (einschließlich Erythema nodosum oder Follikulitis) oder okulären Auffälligkeiten. Ein druckempfindlicher rechtsseitiger zervikaler Lymphknoten von etwa 1,5 × 1,0 cm Größe mit guter Beweglichkeit war tastbar. Die kardiopulmonale, abdominelle, muskuloskelettale und neurologische Untersuchung war ansonsten unauffällig. Serum-Amyloid-A (SAA) war einmalig vor der Aufnahme in einem externen Krankenhaus mit 307,71 mg/L (Referenz <10 mg/L) gemessen worden; dieser Test wurde im Verlauf nicht wiederholt.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Eine laborchemische Untersuchung wurde an Proben durchgeführt, die an verschiedenen Tagen gesammelt wurden. Am 15. Januar 2025 zeigte die vollständige Blutbilduntersuchung eine leichte Anämie (Hämoglobin, 108 g/L; Referenz, 114–154 g/L) und eine Thrombozytose (Thrombozytenzahl, 463 × 10⁹/L; Referenz, 150–407 × 10⁹/L). Der C-reaktive-Protein-(CRP)-Spiegel betrug 93,19 mg/L (Referenz, <10 mg/L), und die Erythrozyten-Sedimentationsrate (ESR) lag bei 90 mm/h (Referenz, 0–20 mm/h). Am selben Tag war die Autoantikörpertestung positiv für perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (pANCA), während antinukleäre Antikörper (ANA), rheumafaktor und Antikörper gegen zyklisches zitruilliniertes Peptid negativ waren. Die Komplementfaktoren C3 (2,060 g/L; Referenz, 0,850–1,930 g/L) und C4 (0,494 g/L; Referenz, 0,120–0,360 g/L) waren erhöht. Die Serumspiegel der Immunglobuline (IgG, IgA, IgM und IgE) lagen im Normalbereich. Die Infektionsscreening-Untersuchungen waren negativ, und Leber- sowie Nierenfunktionstests waren unauffällig.

Die Computertomographie-Angiographie (CTA) zeigte eine diffuse Wandverdickung des Aortenbogens und des Truncus brachiocephalicus sowie der beidseitigen Arteria carotis communis, der Arteria subclavia und der Arteria axillaris mit luminaler Stenose, die in den Arteriae subclaviae am stärksten ausgeprägt war. Aneurysmen wurden nicht nachgewiesen (Abbildung 1). Die anfängliche Farb-Doppler-Sonographie vom 18. Januar 2025 bestätigte eine Verdickung der beidseitigen Arteria carotis communis (links: 2,6 mm; rechts: 2,0 mm) und der linken Arteria subclavia (1,3 mm). Die Koloskopie vom 6. Februar 2025 ergab Schleimhauterhebungen mit Erosionen im Rektum. Die histopathologische Untersuchung der Rektumbiopsie zeigte eine schwere chronisch-aktive Proktitis, charakterisiert durch fokale Schleimhauterosion/Ulzeration, glanduläre Architekturstörungen, ausgeprägte lymphoplasmazelluläre und neutrophile Infiltration sowie gelegentliche Kryptitis; Kryptabzesse oder Granulome wurden nicht gefunden. Biopsien aus dem terminalen Ileum, dem Z盲kum und dem Sigma zeigten lediglich milde chronische entzündliche Veränderungen ohne Kryptitis oder Kryptabzesse. Die Ganz-Exom-Sequenzierung identifizierte keine pathogenen Varianten, die mit monogenen autoinflammatorischen oder autoimmunen Erkrankungen assoziiert sind.

Der Patient erfüllte die Klassifikationskriterien der EULAR/PReS/PRINTO aus dem Jahr 2010 für eine kindliche Form der Takayasu-Arteriitis, basierend auf angiographischen Auffälligkeiten der Aorta und ihrer großen Seitenäste sowie erhöhten akuten-Phase-Reaktanten^2,14. Daher wurde die Diagnose einer Takayasu-Arteriitis gestellt.

Die Behçet-Krankheit (BD) wurde in die Differenzialdiagnose einbezogen, da eine intestinale Entzündung (eine vorherige Diagnose einer Colitis ulcerosa und eine biopsiebestätigte Proktitis) sowie eine Vaskulitis großer Gefäße gleichzeitig vorlagen. Allerdings erfüllte die Patientin die Kriterien der Internationalen Studiengruppe (ISG) für die Behçet-Krankheit¹⁵ nicht.

Die vorherige Diagnose einer Colitis ulcerosa wurde anschließend erneut bewertet. Die histopathologische Untersuchung zeigte eine unregelmäßige Drüsenarchitektur und eine aktive Entzündung im Rektum, einschließlich gelegentlicher Kryptitis, jedoch keine Krypteneiterungen oder Granulome. Obwohl auch milde chronisch-entzündliche Veränderungen im terminalen Ileum, im Zäkum und im Sigma auftraten, war die gesamte Verteilung sowie das histopathologische Muster nicht spezifisch genug, um eine klassische Colitis ulcerosa zu bestätigen. 

Histopathologisch wurde die rektale Läsion als schwere chronisch-aktive Proktitis diagnostiziert. Da die gesamten klinischen, endoskopischen und histopathologischen Befunde nicht ausreichten, um eine spezifische Ätiologie festzustellen, wurde die Erkrankung letztendlich als chronisch-aktive Proktitis ungeklärter Ätiologie klassifiziert. Dieser Befund kann eine begrenzte Form einer entzündlichen Darmerkrankung, eine unspezifische Entzündung oder eine intestinale Manifestation einer systemischen Entzündung darstellen.

Basierend auf der Integration der klinischen Symptome, bildgebenden Befunde, Laborergebnisse und der histopathologischen Untersuchung lauteten die endgültigen Diagnosen: (1) sichere Takayasu-Arteriitis und (2) chronisch aktive Proktitis unklarer Ätiologie.

Protokoll

Die vorliegende Studie folgte streng den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki und wurde formell vom Ethikkomitee des Baoding Hospitals des Beijing Children’s Hospital der Capital Medical University genehmigt (ethische Nummer: 2026-23). Von allen gesetzlichen Vertretern wurde eine informierte Einwilligung eingeholt.

1. Patientenaufnahme und klinische Beurteilung

1. Der Patient wurde mit einer 20-tägigen Vorgeschichte von intermittierendem Fieber auf die pädiatrische Station aufgenommen.
2. Es wurde eine umfassende körperliche Untersuchung durchgeführt, einschließlich der Beurteilung der Vitalzeichen (Körpertemperatur, Herzfrequenz und Atemfrequenz) sowie der Blutdruckmessung an allen vier Gliedmaßen mithilfe eines standardmäßigen Quecksilber-Sphygmomanometers mit einer entsprechend dimensionierten Manschette, während sich der Patient in Rückenlage befand.
3. Die peripheren Pulse wurden palpiert und vaskuläre Geräusche mittels Auskultation über den Arterien a. carotis, a. subclavia, aorta abdominalis und a. femoralis beurteilt.
4. Es wurde eine detaillierte Anamnese erhoben, wobei der Fokus auf der vorherigen Diagnose Colitis ulcerosa, der Dauer der Symptome, der Medikationsanamnese (Mesalazin, 0,5 g zweimal täglich seit einem Jahr) sowie einer systematischen Erfassung von Befunden mit besonderer Beachtung oraler und genitaler Ulzerationen, Hautveränderungen, okulären Symptomen, Gelenkbeschwerden und gastrointestinalen Symptomen lag.

2. Laboruntersuchungen

1. Blutproben wurden mittels Venenpunktion in Vakuumröhrchen entnommen (EDTA-Röhrchen für die vollständige Blutbildanalyse, Natriumcitrat-Röhrchen für die Erythrozyten-Sedimentationsrate und Serumtrennröhrchen für die chemischen und immunologischen Untersuchungen).
2. Das C-reaktive Protein wurde mittels Immuntrübungsmessung bestimmt, und die Erythrozyten-Sedimentationsrate wurde nach der Westergren-Methode ermittelt.
3. Die vollständige Blutbildanalyse wurde mit einem automatisierten Hämatologieanalysator durchgeführt.
4. Es wurde eine Autoantikörpertestung durchgeführt. Perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper wurden mittels indirekter Immunfluoreszenz nachgewiesen, antinukleäre Antikörper mittels indirekter Immunfluoreszenz, rheumatoide Faktoren mittels Immuntrübungsmessung und Antikörper gegen zyklisches zitruilliniertes Peptid mittels Immunblot-Assay.
5. Die Konzentrationen von Komplementfaktor C3 und C4 wurden nephelometrisch gemessen.
6. Ein Infektionsscreening wurde mittels Tuberkulose-T-Zell-Spot-Test (enzymgekoppelter Immunospot-Assay), einem Nukleinsäurepanel für Atemwegsviren (Polymerase-Kettenreaktion) und einer Anti-Streptolysin-O-Testung (Immuntrübungsmessung) durchgeführt.
7. Leber- und Nierenfunktionstests wurden mit einem automatisierten biochemischen Analysator durchgeführt.

3. Bildgebende Auswertung

1. Die Computertomographie-Angiographie wurde mit einem 64-Schicht-Multidetektor-CT-Scanner durchgeführt. Die Untersuchung umfasste die Arterien des Halses, der Arteria subclavia, des Thorax, des Abdomens, der Nieren, des Mesenteriums und der Arteria iliaca. Ein nichtionisches jodhaltiges Kontrastmittel (Iohexol, 350 mg I/mL) wurde intravenös mit 1,8 mL/kg Körpergewicht verabreicht.
2. Verdickung der Gefäßwand, luminaler Stenose und Aneurysmabildung wurden von einem erfahrenen Radiologen beurteilt.
3. Serielle Farbdoppler-Sonographie wurde mit einem Ultraschallsystem, das mit einem linearen 7–15-MHz-Schallwandler ausgestattet war, zur Beurteilung der Halsgefäße durchgeführt.

4. Gastrointestinale Beurteilung

1. Die Koloskopie wurde mit einem Videokoloskop nach standardmäßiger Darmvorbereitung mit Polyethylenglykol und unter sedierter Bewusstseinsdämpfung mit Midazolam und Fentanyl durchgeführt. Der gesamte Colonabschnitt von Rektum bis zum terminalen Ileum wurde untersucht.
2. Biopsieproben wurden mittels standardmäßiger Biopsie-Zangen aus dem terminalen Ileum, dem Zäkum, dem Sigma und dem Rektum entnommen. Pro Lokalisation wurden mindestens ein bis zwei Biopsieproben gewonnen und unverzüglich in 10% neutralgepuffertem Formalin fixiert.
3. Die Gewebeproben wurden in Paraffin eingebettet, geschnitten und mit Hämatoxylin und Eosin gefärbt.
   HINWEIS: Die histopathologische Untersuchung diente der Beurteilung epithelialer Veränderungen, der Kryptenarchitektur, entzündlicher Infiltrate (Lymphozyten, Plasmazellen und Neutrophile) sowie des Vorhandenseins oder Fehlens von Kryptenabszessen oder Granulomen.

5. Genetische Untersuchung

1. Die Ganz-Exom-Sequenzierung wurde durchgeführt, um monogene autoinflammatorische und autoimmune Erkrankungen zu evaluieren.

6. Diagnostische Integration

1. Klinische, laborchemische, bildgebende und histopathologische Befunde wurden zusammengeführt.
2. Infektiöse Erkrankungen, monogene Störungen und andere systemische Vaskulitiden wurden anhand der klinischen, laborchemischen, bildgebenden und genetischen Befunde ausgeschlossen.
3. Der Patient wurde gemäß den Klassifikationskriterien der EULAR/PReS/PRINTO aus dem Jahr 2010 für die Takayasu-Arteriitis sowie den Kriterien der International Study Group für die Morbus-Beçhet-Erkrankung beurteilt.

7. Behandlungsbeginn

1. Die orale Prednisongabe wurde mit 2 mg/kg/Tag (maximal 60 mg einmal täglich) zur Induktionstherapie begonnen. Die Dosis wurde 4 Wochen lang beibehalten, dann alle 2 Wochen um 5 mg reduziert, bis auf 25 mg einmal täglich, anschließend alle 4 Wochen um 5 mg.
2. Adalimumab wurde subkutan alle 2 Wochen mit 40 mg verabreicht.
3. Mesalazin wurde mit 0,5 g zweimal täglich fortgesetzt. Calciumcarbonat D3 (3 g/Tag), Alfacalcidol (10 µg/Tag) und Omeprazol (10 mg zweimal täglich) wurden verabreicht, um glucocorticoidassoziierte Nebenwirkungen zu reduzieren.

8. Überwachung und Nachbetreuung

1. Entzündungsmarker (C-reaktives Protein und Blutsenkungsgeschwindigkeit) wurden bei jedem Folgebesuch (2 Wochen, 1 Monat, monatlich für 6 Monate und danach alle 2–3 Monate) mit den in den Schritten 2.1 und 2.2 beschriebenen Methoden gemessen.
2. Serielle vaskuläre Ultraschalluntersuchungen wurden nach 1 Monat, 2 Monaten und danach alle 2–3 Monate durchgeführt, um die Therapieantwort durch Messung der Wanddicke der Arteria carotis communis und der Arteria subclavia gemäß Schritt 3.3 zu beurteilen.
3. Klinische Symptome, darunter Fieber, Nackenschmerzen, Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Blutdruckveränderungen und gastrointestinale Symptome, wurden bei jedem Folgebesuch erhoben.

9. Behandlung eines Krankheitsschubs

1. Das Krankheitsrezidiv wurde anhand von wiederkehrenden Nackenschmerzen, erhöhten entzündlichen Markern (C-reaktives Protein und Blutsenkungsgeschwindigkeit) sowie einer vergrößerten Wanddicke der Gefäße im Ultraschall festgestellt.
2. Die Prednison-Dosis wurde auf 1,5 mg/kg/Tag erhöht.
3. Tocilizumab wurde alle 4 Wochen in einer Dosis von 8 mg/kg verabreicht.

10. Ergebnisbewertung

1. Die Normalisierung entzündlicher Marker wurde durch wiederholte Messungen des C-reaktiven Proteins und der Blutsenkungsgeschwindigkeit überwacht, wie in Schritt 8.1 beschrieben.
2. Die Stabilität vaskulärer Läsionen wurde mittels wiederholter vaskulärer Sonographie beurteilt, wie in Schritt 8.2 beschrieben.

Ergebnisse

Die Behandlung wurde mit oralem Prednison (2 mg/kg/Tag; maximal 60 mg einmal täglich) und subkutanem Adalimumab (40 mg alle 2 Wochen) begonnen, nachdem die Computertomographie-Angiographie zum Basiszeitpunkt eine diffuse Wandverdickung des Aortenbogens und seiner Hauptäste zeigte (Abbildung 1). Das Fieber besserte sich innerhalb weniger Tage nach Behandlungsbeginn.

Am 4. Februar 2025 hatte sich der C-reaktive Proteinspiegel (CRP) auf 1,38 mg/L (Referenz: <10 mg/L) verringert, und die Erythrozyten-Sedimentationsrate (ESR) betrug 15 mm/h (Referenz: 0–20 mm/h). Bis zum 26. Februar 2025 war der CRP-Spiegel weiter auf <0,50 mg/L gesunken, und die ESR hatte sich auf 9 mm/h reduziert. Am 3. April 2025 blieb der CRP-Spiegel bei <0,50 mg/L, die ESR betrug 5 mm/h, wobei beide Werte im Normalbereich lagen. Eine serielle vaskuläre Ultraschalluntersuchung zeigte eine fortschreitende Besserung. Am 19. März 2025 betrug die Wanddicke der linken Arteria carotis communis 2,2 mm und die der rechten Arteria carotis communis 1,1 mm. Am 27. April 2025 hatte sich die Wanddicke der linken Arteria carotis communis auf 1,0 mm verringert, die der rechten Arteria carotis communis auf 0,9–1,0 mm, und die Wanddicke der linken Arteria subclavia war auf 0,9 mm gesunken.

Am 10. Mai 2025 stieg der CRP-Wert auf 6,22 mg/L an, und die BSG erhöhte sich auf 15 mm/h, was auf eine leichte Wiederaktivierung der Erkrankung hindeutete. Am 8. Juni 2025 stieg der CRP-Wert weiter auf 15,91 mg/L, während die BSG im Normbereich bei 17 mm/h verblieb. Am 13. Juni 2025 zeigte die vaskuläre Sonographie eine Wanddicke der linken Arteria carotis communis von 1,0 mm, ohne offensichtliche Verdickung der rechten Arteria carotis communis, sowie eine Wanddicke der linken Arteria subclavia von 0,7–0,9 mm. Allerdings entwickelte sich im Juni 2025 erneut Nackenschmerz, und vaskuläre Geräusche wurden bei der Auskultation hörbar. Am 6. Juli 2025 stieg der CRP-Wert auf 53,43 mg/L, und am 15. Juli 2025 erhöhte sich die BSG auf 50 mm/h. Bei der Ultraschall-Nachuntersuchung am 16. Juli 2025 zeigte sich eine Verschlechterung der Gefäßbeteiligung, mit einer Zunahme der Wanddicke der linken Arteria carotis communis auf 2,6 mm und der rechten Arteria carotis communis auf 1,5 mm. Die Wanddicke der linken Arteria subclavia betrug 1,4 mm bei einem Lumendurchmesser von 2,4 mm, während die Wanddicke der rechten Arteria subclavia 1,3 mm betrug bei einem Lumendurchmesser von 2,8 mm. Nach Nachweis eines Krankheitsschubs wurde die Prednison-Dosis auf 1,5 mg/kg/Tag erhöht, und Tocilizumab wurde mit 8 mg/kg intravenös alle 4 Wochen begonnen. Die Nackenschmerzen besserten sich rasch nach der Therapieanpassung.

Am 31. Juli 2025 hatte sich der CRP-Wert auf 1,16 mg/L verringert und die BSG auf 5 mm/h. Bis zum 14. August 2025 war der CRP-Wert weiter auf <0,20 mg/L gesunken. Eine Ultraschalluntersuchung am 28. August 2025 zeigte eine Besserung: die Wanddicke der linken Arteria carotis communis betrug 1,6–1,9 mm, die der rechten Arteria carotis communis 1,0–1,4 mm, die der linken Arteria subclavia 1,4 mm und die der rechten Arteria subclavia 1,1 mm.

Am 25. September 2025 lag der CRP-Spiegel weiterhin unter <0,20 mg/L. Bei der Nachuntersuchung am 3. November 2025 war die Patientin beschwerdefrei mit einem CRP-Spiegel von <0,20 mg/L und einer BSG von 15 mm/h. Die am selben Tag durchgeführte vaskuläre Sonographie zeigte eine beidseitige Verdickung der Wand der Arteria carotis communis von etwa 1,7 mm, die auch die Arteriae subclaviae und Abschnitte der Arteriae axillares betraf, wobei das Ausmaß der Verdickung im Vergleich zur aktiven Erkrankungsphase deutlich reduziert war. Eine anschließende sonographische Untersuchung am 29. März 2026 zeigte eine anhaltende leichte Wandverdickung, wobei die linke Arteria carotis communis 1,1–1,4 mm, die rechte Arteria carotis communis 1,0–1,4 mm und der Truncus brachiocephalicus 0,8–1,0 mm maß; eine signifikante Verdickung der Arteriae subclaviae war nicht feststellbar. Bei der abschließenden Nachuntersuchung blieb die Patientin klinisch stabil, ohne Fieber oder Schmerzen, und die Entzündungsmarker lagen weiterhin im Normbereich.

Abbildung 1: Ergebnisse der computertomographischen Angiographie zur Darstellung des Befalls großer Gefäße. (A) Dreidimensionales volumenrenderiertes Ganzkörperbild der computertomographischen Angiographie. Es zeigte sich eine diffuse, konzentrische Wandverdickung sowie luminal bedingte Stenosen in unterschiedlichem Ausmaß im Aortenbogen, im Truncus brachiocephalicus, in den beidseitigen Arterien carotis communes, Arterien subclaviae und Arterien axillares, wobei die stärkste Stenose in den beidseitigen Arterien subclaviae auftrat. Es wurde kein Aneurysma oder eine arterielle Dilatation nachgewiesen, was mit einer Takayasu-Arteriitis übereinstimmt. (B) Axiales kontrastverstärktes Bild der computertomographischen Angiographie auf Höhe des Halses mit Nachweis einer Wandverdickung und leichter Stenose der beidseitigen Arterien carotis communes. Das axiale Quellbild ermöglichte eine detaillierte Beurteilung des zervikalen Gefäßbefalls. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Ansicht dieser Abbildung anzuzeigen.

Diskussion

Es wurde ein pädiatrischer Fall einer eindeutigen Takayasu-Arteriitis (TAK) bei einem 14-jährigen Mädchen mit vorheriger Diagnose einer Colitis ulcerosa (CU) und biopsiegesicherter chronisch aktiver Proktitis vorgestellt. Das gleichzeitige Auftreten einer entzündlichen Darmerkrankung und einer Vaskulitis großer Gefäße ließ anfänglich eine Behçet-Erkrankung (BD) vermuten, doch die strikte Anwendung validierter Klassifizierungskriterien ermöglichte einen sicheren Ausschluss der BD. Aus diesem Fall ergeben sich mehrere wichtige Erkenntnisse.

Die Diagnose einer Takayasu-Arteriitis (TAK) erfolgte gemäß den Klassifikationskriterien von 2010 der EULAR/PReS/PRINTO, die zwingend angiographische Auffälligkeiten der Aorta oder ihrer großen Seitenäste sowie mindestens eines von fünf zusätzlichen Kriterien erfordern¹⁴. Die Patientin erfüllte das zwingende Kriterium aufgrund der Befunde einer Computertomographie-Angiographie, die eine diffuse Wandverdickung des Aortenbogens und seiner großen Seitenäste zeigte, und erfüllte zudem das zusätzliche Kriterium erhöhter akuter Phase-Reaktanten (CRP, 117,63 mg/L; BSG, 93 mm/h). Die EULAR/PReS/PRINTO-Kriterien wurden speziell für die kindliche Form der TAK entwickelt und stellen seit einem Jahrzehnt den Standard für die Klassifizierung der pädiatrischen TAK dar¹⁵. Bemerkenswerterweise wies die Patientin trotz umfangreicher Gefäßbeteiligung weder Pulsdefizite noch signifikante interlimbale Blutdruckdifferenzen auf. Bei früher oder aktiv entzündlicher Erkrankung kann eine Wandverdickung der Gefäße noch keine hämodynamisch relevante Stenose verursachen, und eine beidseitig symmetrische Beteiligung kann einen normalen Blutdruck erhalten. Die mittels serieller Ultraschalluntersuchungen dokumentierten dynamischen Veränderungen der arteriellen Wanddicke – mit Verschlechterung während Krankheitsschüben und Besserung nach Therapie – stützten die Diagnose weiter und verdeutlichten den Wert der Sonographie als nichtinvasives Verfahren zur Krankheitsüberwachung.

Der Ausschluss einer Morbus-Beçhet-Erkrankung stellt einen zentralen Aspekt dieses Falles dar. Obwohl die BD sowohl den Gastrointestinaltrakt als auch große Gefäße betreffen kann, ist gemäß den Kriterien der International Study Group (ISG) und den International Criteria for Behçet's Disease (ICBD) das Auftreten rezidivierender oraler Ulzerationen ein obligatorisches Diagnosekriterium^13,16,17. Der Patient wies bei wiederholten körperlichen Untersuchungen während des gesamten Krankenhausaufenthalts und der Nachsorge keine oralen Ulzerationen auf und entwickelte weder Genitalulzerationen noch okuläre Läsionen oder charakteristische Hautmanifestationen wie Erythema nodosum oder Follikulitis. Ein Pathergie-Test wurde nicht durchgeführt. Daher konnte die Diagnose BD mit großer Sicherheit ausgeschlossen werden. Dieser Fall verdeutlicht, dass eine isolierte Vaskulitis großer Gefäße, selbst wenn sie mit unspezifischer intestinaler Entzündung einhergeht, bei Abwesenheit der definierenden kutanomukösen Manifestationen keine Diagnose einer BD rechtfertigt¹².

Die vorherige Diagnose einer Colitis ulcerosa erforderte ebenfalls eine erneute Beurteilung anhand der histopathologischen Befunde, die während des aktuellen Krankenhausaufenthalts erhoben wurden. Die Colitis ulcerosa zeichnet sich histologisch durch eine kontinuierliche Mukosaentzündung aus, die sich proximal vom Rektum aus erstreckt, und ist assoziiert mit Kryptaeiterungen, einer Veränderung der Kryptaarchitektur sowie einer diffusen Infiltration durch entzündliche Zellen^18,19. Im Gegensatz dazu war die schwere chronisch-aktive Entzündung am stärksten im Rektum ausgeprägt, wo eine unregelmäßige Drüsenarchitektur und gelegentlich Kryptitis vorlagen, jedoch weder Kryptaeiterungen noch Granulome nachgewiesen wurden. Biopsien aus dem terminalen Ileum, dem Zäkum und dem Sigma zeigten lediglich milde chronische entzündliche Veränderungen ohne Kryptitis oder Kryptaeiterungen. Obwohl einige histopathologische Auffälligkeiten mit Merkmalen übereinstimmten, die bei entzündlichen Darmerkrankungen auftreten können, waren die Gesamtverteilung und das histologische Muster nicht spezifisch genug, um eine klassische Colitis ulcerosa zu bestätigen. Die intestinale BD manifestiert sich typischerweise durch tiefe, ausgestanzte Ulzerationen, am häufigsten in der Ileozökumregion, und kann eine submuköse Vaskulitis aufweisen, Merkmale, die ebenfalls fehlten²⁰. Dementsprechend wurde die rektale Läsion histopathologisch als schwere chronisch-aktive Proktitis diagnostiziert. Nach Einbeziehung der klinischen, endoskopischen und histopathologischen Befunde wurde die intestinale Erkrankung als chronisch-aktive Proktitis unklarer Ätiologie klassifiziert. Eine mesenteriale Ischämie als Folge einer TAK wurde in Betracht gezogen; jedoch zeigte die CT-Angiographie keine Stenose der Mesenterialarterien. Alternative Erklärungen umfassen eine begrenzte Form einer entzündlichen Darmerkrankung oder einen unabhängigen entzündlichen Prozess.

Die beobachtete Therapieantwort bei diesem Patienten entspricht dem derzeitigen Verständnis der Pathophysiologie der TAK. Tumornekrosefaktor-α (TNF-α) und Interleukin-6 (IL-6) sind zentrale Mediatoren der vaskulären Entzündung bei TAK, und biologische Therapien, die auf diese Zytokine abzielen, haben sich als wirksame Behandlungsoptionen erwiesen, insbesondere für Patienten mit therapieresistentem Verlauf oder solche, bei denen eine glucocorticoidsparende Strategie erforderlich ist^21,22,23. Der Patient erreichte eine anfängliche Remission nach Behandlung mit Prednison und Adalimumab (Anti-TNF-α-Therapie). Obwohl es später zu einem Krankheitsschub kam, führte die Erhöhung der Glucocorticoid-Dosis in Kombination mit der Gabe von Tocilizumab (einem monoklonalen Antikörper gegen den IL-6-Rezeptor) zu einer raschen klinischen und laborchemischen Besserung, mit Normalisierung der CRP- und BKS-Werte sowie Stabilisierung der Wandverdickung der Gefäße in der Verlaufssonographie. Diese schrittweise biologische Strategie, beginnend mit einer Anti-TNF-α-Therapie und einer Eskalation auf eine Anti-IL-6-Therapie bei therapieresistentem Verlauf, wird durch aktuelle multizentrische Studien und systematische Übersichtsarbeiten gestützt^24,25. Die günstige therapeutische Antwort stützt zudem die Diagnose einer TAK, da die Aktivierung sowohl des TNF-α- als auch des IL-6-Signalwegs bei aktiver Erkrankung nachgewiesen wurde²⁶.

Der Wert der seriellen Farbdoppler-Sonographie zur Überwachung der Krankheitsaktivität verdient ebenfalls besondere Betonung. Bei diesem Patienten korrelierte die Wanddicke der Arteria carotis eng mit sowohl den klinischen Symptomen als auch den Spiegeln entzündlicher Marker und nahm während Schübe zu sowie abnahm nach der Behandlung. Der chinesische Expertenkonsens 2025 zur Diagnose und Behandlung der pädiatrischen Takayasu-Arteriitis empfiehlt die Farbdoppler-Sonographie als bevorzugte bildgebende Methode zur Beurteilung der Krankheitsaktivität aufgrund ihres nichtinvasiven Charakters, des Fehlens einer Strahlenexposition, der guten Reproduzierbarkeit und der Fähigkeit, die Dicke der vaskulären Wand in Echtzeit zu evaluieren². Die hier dargestellten longitudinalen sonographischen Befunde veranschaulichen deutlich den klinischen Nutzen dieser Überwachungsstrategie.

Die Erstellung dieses Fallberichts und der Literaturübersicht folgte den Prinzipien des strukturierten medizinischen Schreibens, wie sie von Kasapçopur²⁷ beschrieben wurden. Mehrere Einschränkungen müssen berücksichtigt werden. Erstens wurde keine Genotypisierung für HLA-B51 und HLA-B52 durchgeführt. Obwohl das Fehlen rezidivierender oraler Ulzerer die Diagnose BD unabhängig vom HLA-Status ausschließt, hätte die Genotypisierung zusätzliche immunogenetische Informationen liefern können²⁸. Zweitens beschränkte sich die bildgebende Diagnostik auf die Computertomographie-Angiographie und die farbkodierte Duplexsonographie. Eine kontrastmittelverstärkte Magnetresonanztomographie, die zur Beurteilung von Wandschwellungen als Zeichen aktiver Entzündung geeignet ist, wurde nicht durchgeführt, und der Grad der Lumeneinengung wurde qualitativ geschätzt, anstatt angiographisch quantifiziert zu werden. Drittens wurde keine formale Numano-Angiographieklassifikation vorgenommen, und ein standardisiertes Instrument zur Beurteilung der Krankheitsaktivität wie die Indian Takayasu Arteritis Score (ITAS) wurde nicht für die longitudinale Bewertung verwendet. Diese Einschränkungen führten dazu, dass eine detaillierte Klassifikation der Erkrankung sowie eine quantitative Beurteilung der Krankheitsaktivität nicht möglich war.

Dieser Fall verdeutlicht die Bedeutung der Anwendung validierter Klassifikationskriterien und einer sorgfältigen Neubewertung früherer Diagnosen bei Kindern mit Vaskulitis großer Gefäße und Darmentzündung. Der Patient erfüllte die Klassifikationskriterien von 2010 der EULAR/PReS/PRINTO für eine definitive Takayasu-Arteriitis, während eine Morbus-Beçhet-Erkrankung aufgrund des Fehlens obligatorischer diagnostischer Merkmale sicher ausgeschlossen werden konnte. Eine erneute histopathologische Beurteilung lieferte keine ausreichenden Hinweise, um die vorherige Diagnose Colitis ulcerosa zu bestätigen. Die Rektalbiopsie zeigte eine schwere chronisch aktive Proktitis, und die Einbeziehung der klinischen, endoskopischen und histopathologischen Befunde sprach für die Einordnung der Darmstörung als chronisch aktive Proktitis ungeklärter Ätiologie. Insgesamt unterstreichen diese Befunde die Notwendigkeit einer Integration klinischer Beurteilung, vaskulärer Bildgebung und histopathologischer Evaluation, um Fehldiagnosen zu vermeiden und die angemessene Behandlung von pädiatrischen Patienten mit Takayasu-Arteriitis und unspezifischer Darmentzündung zu leiten.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Injektion mit Adalimumab	AbbVie	N/V	Anti-TNF-α-monoklonaler Antikörper, 40 mg subkutan alle 2 Wochen
Alfacalcidol	Teva (oder gleichwertig)	N/V	Vitamin-D-Analogon zur Unterstützung des Knochenstoffwechsels
System zur Autoantikörper-Detektion	EUROIMMUN (oder gleichwertig)	N/V	Nachweis von pANCA und anderen Autoantikörpern
Calciumcarbonat-D3-Granulat	Bayer (oder gleichwertig)	N/V	Ergänzungsmittel zum Knochenschutz während einer Steroidtherapie
Koloskopie-System	Olympus	N/V	endoskopische Beurteilung von Darmveränderungen
Farb-Doppler-Ultraschallsystem	Philips / GE Healthcare	N/V	zur dynamischen Überwachung der Gefäßwanddicke verwendet
CT-Angiographie-(CTA-)System	Siemens / GE Healthcare	N/V	Bildgebendes System zur Beurteilung einer Vaskulitis großer Gefäße
Histopathologisches Aufbereitungssystem	Leica Biosystems	N/V	Gewebeprozessierung und mikroskopische Beurteilung
Laborblutanalysator	Beckman Coulter / Sysmex	N/V	Verwendung für Blutbild, CRP, BSG und biochemische Tests
Mesalazin-Granulat mit verlängerter Freisetzung	Dr. Falk Pharma (oder gleichwertig)	N/V	Erhaltungstherapie bei Darmentzündung
Omeprazol-Kapseln	AstraZeneca (oder gleichwertig)	N/V	Protonenpumpenhemmer zum Magenschutz
PCR-Nachweiskits (virales Panel)	Verschiedene Anbieter	N/V	Nachweis von EBV, Influenza, RSV, Mycoplasma
Prednison-Tabletten	Pfizer (oder gleichwertig)	N/V	orales Glukokortikoid zur Induktion und Schubkontrolle
Injektion mit Tocilizumab	Roche	N/V	Anti-IL-6-Rezeptor-monoklonaler Antikörper, 8 mg/kg i.v. alle 4 Wochen
T-SPOT.TB-Testkit	Oxford Immunotec	N/V	Tuberkulosescreening
Plattform für die Ganzexomsequenzierung	Illumina	N/V	Genetische Untersuchung zur Ausschlussdiagnose monogener Erkrankungen