Forschungsartikel

Perioperative Versorgung unter Anwendung von Enhanced Recovery after Surgery bei älteren Erwachsenen mit intertrochanteren Femurfrakturen: Eine prospektive Vergleichsstudie

118 Aufrufe

⸱

DOI:

10.3791/71987

⸱

18. August 2026

 ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, The 960th Hospital of the PLA Joint Logistic Support Force

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Dieser Artikel beschreibt die Implementierung eines verbesserten postoperativen Versorgungswegs nach der Operation für ältere Erwachsene mit intertrochantären Oberschenkelfrakturen und skizziert einen strukturierten, multidisziplinären Arbeitsablauf, der darauf ausgelegt ist, das perioperative Management zu optimieren und die frühe funktionelle Erholung in der routinemäßigen klinischen Praxis zu unterstützen.

Zusammenfassung

Ältere Erwachsene mit intertrochantären Femurfrakturen stellen eine Hochrisikopopulation dar, bei der das perioperative Management weiterhin herausfordernd bleibt und häufig zu verzögerter Genesung und erhöhtem Komplikationsaufkommen führt. Das Konzept der beschleunigten Genesung nach chirurgischen Eingriffen (Enhanced Recovery after Surgery, ERAS) bietet einen strukturierten, multidisziplinären Ansatz zur Optimierung der perioperativen Versorgung; die Anwendung dieses Ansatzes bei geriatrischen orthopädischen Traumapatienten bedarf jedoch weiterer Klarstellung. Diese Studie evaluiert einen standardisierten, ERAS-gestützten perioperativen Behandlungsweg, der darauf abzielt, die klinische Effizienz und die frühe funktionelle Erholung im Routinebetrieb zu verbessern. Anhand institutioneller klinischer Daten wurden 80 Patienten im Alter von 70 Jahren oder älter, die einer intramedullären Osteosynthese unterzogen wurden, hinsichtlich zweier perioperativer Behandlungsmodelle analysiert: einem konventionellen und einem ERAS-gestützten Behandlungsweg. Der Behandlungsweg beinhaltete eine beschleunigte diagnostische Abklärung, gezielte präoperative Optimierung, zielgerichtete Anästhesie und Flüssigkeitsmanagement, multimodale Analgesie, frühe orale Ernährung und strukturierte frühe Mobilisation. Perioperative Effizienz, physiologische Stabilität, Schmerzverläufe, funktionelle Erholung und postoperative Komplikationen wurden systematisch erfasst. Die Implementierung des ERAS-Weges war mit einem kürzeren Zeitintervall von der Aufnahme bis zur Anästhesie verbunden (26,3 ± 9,1 vs. 47,8 ± 11,9 h, p < 0,001), einer geringeren Abnahme des Hämoglobinspiegels (16,1 ± 4,9 vs. 21,1 ± 6,1 g/L, p < 0,001), niedrigeren postoperativen Schmerzwerten nach 24 h (3,8 ± 0,9 vs. 4,6 ± 1,0, p < 0,001) sowie einer reduzierten Gesamtkomplikationsrate (10,0 % vs. 32,5 %, p = 0,014). Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass ein strukturierter, ERAS-gestützter perioperativer Behandlungsweg bei älteren Erwachsenen mit intertrochantären Femurfrakturen machbar und klinisch anwendbar ist und einen reproduzierbaren Rahmen bietet, der eine optimierte perioperative Versorgung unterstützt und die frühe Genesung im klinischen Routinebetrieb fördert.

Einleitung

Intertrochantäre Femurfrakturen sind häufige Fragilitätsverletzungen bei älteren Erwachsenen und stellen für orthopädische Traumasysteme eine große Herausforderung dar, da diese Verletzungen häufig mit Fragilität, Multimorbidität, funktionellem Leistungsabfall und erheblichem perioperativem Risiko assoziiert sind1,2. Obwohl moderne Fixationsstrategien die Frakturstabilisierung verbessert haben, bleiben ältere Patienten anfällig für verzögerte Genesung, da der chirurgische Erfolg nicht nur von der Implantatwahl, sondern auch von einer zeitnahen perioperativen Optimierung, Blutkonservierung, Schmerzkontrolle, Prävention von Komplikationen und einer frühen Mobilisierung abhängt3. Die intramedulläre Fixation wird bei diesen Frakturen weit verbreitet eingesetzt, da diese Technik mechanische Stabilität bietet und die frühe Rehabilitation unterstützt; zudem haben mehrere Studien Reduktionstechniken, Nageldesign, Schraubenkonfiguration und fixationsbedingte Komplikationen in dieser Population untersucht4,5,6. Dennoch stellen auch bei technisch erfolgreicher Fixation perioperative verdeckte Blutverluste, verzögerte funktionelle Erholung und Variabilität in der postoperativen Rehabilitation wichtige Hindernisse für eine frühe Genesung dar7,8.

Die klinische Komplexität von intertrochantären Frakturen bei älteren Erwachsenen macht diese Population besonders geeignet für einen strukturierten, nach dem Enhanced-Recovery-after-Surgery-(ERAS)-Konzept geführten Behandlungsweg. Im Gegensatz zu elektiven orthopädischen Patienten erfordern diese Patienten in der Regel eine dringende operative Koordination nach einem akuten Frakturereignis, oft unter Bedingungen akuter Schmerzen, Anämie, Dehydratation, eingeschränkter kardiopulmonaler Reserve und verminderten Toleranz gegenüber längerer Immobilisation. Frühere Studien, die verschiedene intramedulläre Implantate und auf Arthroplastie basierende Strategien verglichen, haben gezeigt, dass die Wahl des Implantats und die operative Technik die radiologischen und klinischen Ergebnisse beeinflussen, doch allein diese Faktoren reichen nicht aus, um die perioperative Anfälligkeit oder die frühe funktionelle Erholung vollständig zu adressieren9,10,11. Überleben und Genesung bei sehr alten Patienten werden außerdem durch die zugrundeliegende physiologische Reserve und das perioperative Management beeinflusst, was die Bedeutung eines koordinierten Behandlungswegs unterstreicht, der über den chirurgischen Eingriff selbst hinausgeht12. Zusätzliche Strategien wie cerclagetechnische Fixation, Hydroxylapatit-Augmentation oder Umwandlung in eine Arthroplastie können bei ausgewählten Frakturmustern oder versagter Fixation relevant sein, ersetzen jedoch nicht die Notwendigkeit einer standardisierten perioperativen Versorgung im routinemäßigen geriatrischen Frakturmanagement13,14,15,16.

Ein spezifisches, bisher nicht gelöstes Problem in dieser Patientengruppe betrifft die Frage, ob ein vollständiger und reproduzierbarer perioperativer Workflow für akute orthopädische Traumata im geriatrischen Bereich umgesetzt werden kann, ohne die Operation zu verzögern oder die Sicherheit zu beeinträchtigen. Die herkömmliche Behandlung älterer Patienten mit intertrochantären Frakturen kann eine fragmentierte präoperative Beurteilung, variable Nüchternheits- und Analgesieverfahren, eine nicht standardisierte physiologische Optimierung, inkonsistente Temperatur- und Flüssigkeitsmanagement sowie verzögerte orale Nahrungsaufnahme und Mobilisierung beinhalten. Diese prozessbezogenen Probleme sind klinisch bedeutsam, da komplexe Frakturmuster, Instabilität der Seitenwand, rotationsbedingte Veränderungen nach der Fixierung, das Risiko einer Re-Fraktur auf der Gegenseite und verdeckter Blutverlust die Genesung und die Planung der Entlassung erschweren können17,18,19,20. Zudem hat sich die vergleichende Evidenz zu Fixierungsverfahren und biomechanischer Stabilität erheblich erweitert, doch bisher wurde weniger Aufmerksamkeit darauf gerichtet, ob ein standardisierter perioperativer Behandlungsweg die Ergebnisse der frühen Genesung nach einer intramedullären Fixierung bei älteren Patienten im klinischen Alltag verbessern kann21,22,23.

Daher beschreibt und bewertet die vorliegende Studie einen standardisierten, ERAS-gestützten perioperativen Behandlungsweg für ältere Erwachsene mit intertrochantären Femurfrakturen, die einer intramedullären Osteosynthese unterzogen werden. Der primäre Endpunkt war die postoperative Verweildauer im Krankenhaus, die als Indikator für eine integrierte frühe Genesung gewählt wurde, einschließlich physiologischer Stabilisierung, Schmerzkontrolle, Mobilisationsbereitschaft, Wundstabilität, oraler Nahrungsaufnahme und Entlassungsreife. Zu den sekundären Endpunkten gehörten die Zeit von der Aufnahme bis zur Anästhesie, der intraoperative Blutverlust, der postoperative Hämoglobinspiegelabfall, Schmerzwerte, Opioidverbrauch, Meilensteine der frühen Mobilisation, Gehstrecke, postoperative Komplikationen und die Einhaltung der Kernkomponenten des ERAS-Behandlungswegs. Es wurde vermutet, dass die Implementierung eines strukturierten, ERAS-gestützten Behandlungswegs mit einer kürzeren postoperativen Krankenhausverweildauer und einer verbesserten frühen Genesung verbunden ist, ohne das perioperative Sicherheitsrisiko zu erhöhen.

Protokoll

Ethische Genehmigung

Alle Verfahren, an denen menschliche Teilnehmer beteiligt waren, wurden gemäß den ethischen Standards des institutionellen Forschungsausschusses durchgeführt und hielten sich an die Deklaration von Helsinki. Die ethische Genehmigung wurde von der institutionellen Prüfkommission des 960. Krankenhauses der PLA Joint Logistic Support Force erteilt (Genehmigungs-ID: 2023–110). Von allen Teilnehmern oder von gesetzlich bevollmächtigten Vertretern wurde vor der Einbindung eine schriftliche informierte Einwilligung eingeholt.

Studienaufbau

Die Studie wurde in einem tertiären akademischen orthopädischen Traumazentrum durchgeführt, das in der Lage ist, komplexe geriatrische Frakturen zu behandeln. Im Zeitraum von Mai 2023 bis Mai 2024 wurden alle älteren Erwachsenen mit Verdacht auf eine intertrochantäre Femurfraktur systematisch über einen einheitlichen Arbeitsablauf evaluiert. Berechtigte Patienten wurden nacheinander eingeschlossen und gemäß einem von zwei perioperativen Behandlungswegen versorgt: dem etablierten konventionellen klinischen Pfad oder dem ERAS-Pfad, der während dieses Zeitraums neu in der Abteilung eingeführt wurde. Beide Pfade verwendeten identische operative Techniken und Methoden der internen Fixation, wodurch ein aussagekräftiger Vergleich der perioperativen Prozesse ermöglicht wurde. Die Datenerhebung erfolgte standardisiert und prospektiv im elektronischen Patientenakte während der klinischen Versorgung; es fand keine retrospektive Rekonstruktion der Krankenakten statt. Alle chirurgischen Eingriffe in beiden Pfaden wurden von einem festen Team aus drei leitenden orthopädischen Traumachirurgen durchgeführt, von denen jeder vor Studienbeginn bereits mehr als 200 eigenständige intramedulläre Fixationen bei intertrochantären Femurfrakturen durchgeführt hatte. Während der Studie agierte kein neuer Chirurg, Fellow oder Auszubildender als primärer Operateur. Die gleiche operative Teamstruktur wurde während des gesamten Zeitraums von Mai 2023 bis Mai 2024 beibehalten, um technische Homogenität sicherzustellen und Variabilität durch unterschiedliche chirurgische Erfahrung oder personelle Wechsel auszuschließen. Standardisierte operative Indikationen, Reduktionsprinzipien und Fixationstechniken wurden bei allen Fällen einheitlich angewandt.

Klärung der Gruppenzuordnung und Minimierung von Selektionsbias

Da es sich hierbei nicht um eine randomisierte Studie handelte, erfolgte die Gruppenzuordnung gemäß einer vordefinierten, zeitbasierten, abteilungsinternen Arbeitsablaufzuweisung. Die Patienten wurden nicht individuell basierend auf der Präferenz des Chirurgen, der Patienten, der Angehörigen, der Bettenverfügbarkeit oder dem klinischen Ausgangszustand dem konventionellen oder dem ERAS-Protokoll zugewiesen. Stattdessen richtete sich der Behandlungsweg danach, ob der Patient vor oder nach der offiziellen Einführung des ERAS-Protokolls in der Abteilung aufgenommen wurde. Dieses Design minimierte die subjektive Auswahl durch die behandelnden Ärzte, konnte jedoch mögliche zeitbedingte Effekte nicht vollständig ausschließen. Um dieses Risiko zu verringern, wurde die Studie an einer einzigen Institution über einen begrenzten Zeitraum von einem Jahr durchgeführt, wobei dasselbe leitende operatives Team, eine identische Fixierungsstrategie, ein einheitliches perioperatives Personal, eine konsistente postoperative Überwachung und eine standardisierte prospektive Datenerhebung zum Einsatz kamen. Die Basischarakteristika wurden zwischen den Gruppen verglichen, und multivariable Regressionsanalysen wurden durchgeführt, um gemessene Störfaktoren weiter zu berücksichtigen. Da die arbeitsablaufbasierte Zuweisung nicht zufällig erfolgte, konnte eine verbleibende Störung nicht vollständig ausgeschlossen werden. Insbesondere der Zeitpunkt der Aufnahme, Aufnahme an Wochentagen im Vergleich zu Wochenenden, Zeit von der Verletzung bis zur Aufnahme, Schweregrad der Fraktur, perioperative Personalbedingungen und zeitliche Veränderungen im abteilungsinternen Vorgehen könnten die Ergebnisse der frühen Genesung beeinflusst haben. Diese Faktoren wurden daher bei der Bias-Beurteilung berücksichtigt. Soweit verfügbar, wurden in die adjustierten Analysen die Zeit von der Verletzung bis zur Aufnahme, der Schweregrad der Fraktur, das Alter, das Geschlecht, die ASA-Klasse (American Society of Anesthesiologists), der Charlson-Comorbiditätsindex, der basislinien-Hämoglobinwert und die Mobilität vor der Verletzung einbezogen. Unbeobachtete zeitliche und arbeitsablaufbezogene Störfaktoren könnten jedoch weiterhin bestehen und wurden als Limitationen der Studie anerkannt.

Patientenscreening, Einwilligung und Eignung

Bei Ankunft wurden alle Patienten unverzüglich einer triagebasierten klinischen Beurteilung durch fachärztlich tätige Orthopäden unterzogen. Die Einschlussuntersuchung umfasste die Erhebung der Anamnese, eine körperliche Untersuchung, Standard-Röntgenaufnahmen und eine laborchemische Beurteilung. Einschlussberechtigt waren Patienten im Alter von 70 Jahren oder älter bei Aufnahme, die eine intertrochantäre Oberschenkelfraktur aufweisen, die durch standardmäßige anteroposteriore und seitliche Hüft-Röntgenaufnahmen bestätigt wurde, sowie bei Bedarf eine zusätzliche Computertomographie zur Klärung der Frakturmorphologie oder der Integrität der Seitenwand durchgeführt wurde. Zudem musste die Eignung für eine operative Behandlung mittels standardisierter intramedullärer Fixation gegeben sein, ausreichende kognitive Fähigkeiten zur Verständigung perioperativer Anweisungen und zur aktiven Teilnahme an der Rehabilitation bestehen, die Bestätigung der Einschlusskriterien vor der Studienteilnahme erfolgen und die Aufnahme sowie Behandlung vollständig innerhalb des definierten Studienzeitraums stattfinden. Ausgeschlossen wurden Patienten bei zusätzlichen Frakturen an wesentlichen anatomischen Regionen, einschließlich Becken, Wirbelsäule oder kontralateraler Hüfte, oder bei schwerem Polytrauma; bei pathologischen Frakturen aufgrund von Tumoren, Metastasen, metabolischer Knochenerkrankung oder anderen nichttraumatischen Ursachen; bei schwerer Organfunktionsstörung, einschließlich dekompensierter Herzinsuffizienz entsprechend der New York Heart Association-Klasse III–IV, fortgeschrittener hepatischer Insuffizienz, Niereninsuffizienz im Endstadium mit Dialysepflicht oder schwerer chronisch obstruktiver Lungenerkrankung mit Sauerstofflangzeittherapie; bei nicht kontrollierter Gerinnungsstörung, hämatologischen Erkrankungen, systemischer entzündlicher Erkrankung oder schwerer Immunsuppression; bei aktiven psychiatrischen oder neurokognitiven Störungen, die eine verlässliche Mitarbeit an der perioperativen Versorgung verhindern; bei Ablehnung einer operativen Therapie; oder bei unvollständigen klinischen Unterlagen für wesentliche perioperative Variablen. Während des Studienzeitraums wurde ein Zweiwege-Modell der klinischen Patientenversorgung angewandt. Die Patienten wurden entweder gemäß dem konventionellen Behandlungsweg (vorhandene Standardpraxis) oder dem neu implementierten ERAS-Programm (Enhanced Recovery After Surgery) behandelt.

Konventioneller Versorgungsweg

Der konventionelle Behandlungsweg spiegelte lang etablierte lokale Praxis zur Versorgung von intertrochantären Frakturen wider und zeichnete sich durch nicht standardisierte Abläufe in den präoperativen, intraoperativen und postoperativen Phasen aus. In der präoperativen Phase wurden Patienten über die routinemäßige Triage aufgenommen und erhielten Laboruntersuchungen, Koagulationsdiagnostik, Röntgenaufnahmen des Thorax, Elektrokardiographie sowie eine anästhesiologische Beurteilung, ohne dass vordefinierte Zeitvorgaben galten. Die Nüchternheit bezüglich fester und flüssiger Nahrung begann um Mitternacht vor der Operation, und die präoperative Optimierung erfolgte nach Ermessen des behandelnden Arztes, da keine standardisierten Kriterien für die Operationsbereitschaft existierten. Die Schmerztherapie basierte hauptsächlich auf intermittierenden intravenösen oder intramuskulären Analgetika, die nur verabreicht wurden, wenn die Patienten mündlich mittlere bis schwere Schmerzen meldeten. In der intraoperativen Phase wählte der Anästhesist entweder eine Regional- oder Vollnarkose nach klinischem Ermessen. Das Flüssigkeitsmanagement basierte auf konventioneller hämodynamischer Überwachung, ohne den Einsatz zielgerichteter Strategien. Es wurde eine Standard-Intramedullarnagelung durchgeführt, und Maßnahmen zur Temperaturregulation wurden inkonsistent angewandt. In der postoperativen Phase wurde die orale Nahrungsaufnahme so lange verzögert, bis die Darmmotilität zurückkehrte, was typischerweise 24–48 h nach der Operation der Fall war, und die Mobilisierung wurde hinausgezögert, bis die Schmerzen als erträglich eingestuft wurden und die Wunde als stabil galt. Die Rehabilitation verfügte über keine strukturierten Kriterien für den Behandlungsfortschritt, und die Entfernung von Kathetern oder Drainagen folgte der routinemäßigen lokalen Praxis ohne standardisierte Zeitpläne. Die Überwachung von Komplikationen erfolgte reaktiv statt protokollbasiert.

Klinischer ERAS-Weg

Die Kernbestandteile des ERAS-Programms wurden aus veröffentlichten ERAS-Empfehlungen für die orthopädische Chirurgie und evidenzbasierten Leitlinien zur Hüftfrakturbehandlung übernommen, einschließlich präoperativer Aufklärung, verkürzter Nüchternzeit, multimodaler opioidsparender Analgesie, zielgerichteter Flüssigkeitsführung, früher oraler Nahrungsaufnahme, Thromboprophylaxe, Minimierung von medizinischen Geräten und früher Mobilisation21,22.

Präoperative Phase des ERAS

Im ERAS-Pfad durchliefen die Patienten einen straff organisierten und beschleunigten präoperativen Prozess, der mit einem „Green-Channel“-Diagnoseablauf begann, bei dem Röntgenaufnahmen, bei Bedarf CT, vollständige Blutuntersuchungen, Koagulationsanalysen, Thoraxbildgebung und Elektrokardiographie innerhalb von 4 Stunden nach Krankenhausaufnahme abgeschlossen wurden. Innerhalb der ersten 24 Stunden überprüfte ein interdisziplinäres Team aus Orthopäden, Anästhesisten und Internisten die Komorbiditäten und erstellte einen individuellen Operationsplan. Eine speziell beauftragte ERAS-Krankenschwester führte anschließend innerhalb von 24 bis 72 Stunden eine strukturierte Aufklärungssitzung von 30 bis 45 Minuten durch, in der sie Merkmale der Fraktur, Operationsziele, die Bedeutung einer frühen Mobilisierung, erwartete Schmerzen und die multimodale Analgesiestrategie, Atem- und Gliedmaßenaktivierungsübungen, postoperative Erwartungen sowie psychologische Beruhigung behandelte. Unterstützt wurde dies durch illustrierte Diagramme und vereinfachte Übungsanleitungen, wobei Familienangehörige teilnahmen und den Abschluss der Schulung bestätigten. Die präoperative physiologische Optimierung erfolgte durch einen internistischen Konsiliararzt, der kardiovaskulare, respiratorische, renale und metabolische Funktionen systematisch beurteilte und stabilisierte, einschließlich Kontrolle von Blutdruck, Glukose- und Elektrolythaushalt, Beratung zur Raucherentwöhnung, pulmonale Konditionierung mittels Incentive-Spirometrie, Korrektur einer Anämie bei Hämoglobin <110 g/L, Beurteilung des venösen Thromboembolierisikos sowie Ernährungs-Screening zur Identifizierung von Fragilität. Die Ernährungsvorbereitung folgte den ERAS-Prinzipien: Normale Mahlzeiten waren bis 6–12 Stunden vor der Operation erlaubt, klare Flüssigkeiten bis 2 Stunden vor der Anästhesie, und verlängertes Fasten wurde vermieden, es sei denn, es war medizinisch notwendig; fragile Patienten erhielten eiweißreiche orale Supplemente, um katabolen Stress und postoperative Insulinresistenz zu verringern21,22.

intraoperativer ERAS-Phasenabschnitt

Während der intraoperativen Phase des ERAS-Pfades wurde die Anästhesie nach standardisierten, zielgerichteten Prinzipien durchgeführt, bei denen die regionale Anästhesie zur Verringerung des Risikos einer postoperativen Deliriums im Vordergrund stand, ergänzt durch sorgfältig dosierte Sedierung zur Vermeidung einer Übermedikation sowie aktive Wärmetherapie zur Aufrechterhaltung einer Normothermie zwischen 36–37 °C. Regionale Nervenblockaden wurden, wenn angebracht, eingesetzt, um eine opioidsparende Analgesie zu unterstützen. Das Flüssigkeitsmanagement folgte einer zielgerichteten Strategie unter Verwendung dynamischer hämodynamischer Überwachung, einschließlich Schlagvolumenvariation, mittlerem arteriellen Druck und Urinausstoßzielen (≥ 0,5 mL/kg/h), um eine Überresuscitation zu vermeiden und die konsequente Anwendung ausgewogener Kristalloidlösungen sicherzustellen21,23. Das chirurgische Vorgehen basierte auf einer minimalinvasiven, standardisierten intramedullären Fixationstechnik, die sich durch kleine Hautschnitte, stumpfe Weichteildissektion, fluoroskopisch geführte Fraktur-reposition und präzise Nagelimplantation auszeichnet, um die laterale Femurwand zu schonen. Die Blutstillung wurde systematisch vor der Wundverschlussphase sichergestellt, und Wunddrainagen wurden, wenn möglich, vermieden. Operationsdauer und intraoperative Blutverluste wurden in Echtzeit dokumentiert, um die Prozedurkonsistenz und Qualitätssicherung zu gewährleisten.

Postoperative Phase des ERAS

Postoperativ bildete die multimodale Analgesie die Grundlage der Schmerztherapie. Sofern nicht kontraindiziert, erhielten die Patienten planmäßig nicht-opioide Basisanalgesie mit Paracetamol 500 mg alle 6–8 h sowie einen Cyclooxygenase-2-Hemmer entsprechend der Nierenfunktion, des gastrointestinalen Risikos und des kardiovaskulären Risikos. Regionale Analgesieverfahren, einschließlich Ultraschall-geführter Faszia-iliaca-Kompartiment-Blockade oder Femoralisnervenblockade mit Ropivacain, wurden angewendet, wenn der Gerinnungsstatus und der klinische Zustand dies zuließen. Eine opioidbasierte Rescue-Analgesie wurde nur verabreicht, wenn die numerische Ratingskala (NRS) weiterhin ≥4 betrug, trotz der Basisbehandlung, wobei kurzwirksame Opioide entsprechend der klinischen Reaktion dosiert wurden. Übermäßige Sedierung und langwirksame Opioide wurden vermieden, um Delirium, Atemdepression, Obstipation und Sturzrisiko zu reduzieren. Schmerzbeurteilungen erfolgten nach 12, 24 und 48 h, und die Opioidexposition wurde zur Analyse in morphinäquivalente Dosis umgerechnet. Die Mobilisation begann innerhalb von Stunden nach der Aufwachphase aus der Anästhesie gemäß einem strukturierten Fortschrittsplan: Am postoperativen Tag 0 führten die Patienten Knöchelpumpübungen, Quadrizepskontraktionen, gluteale Isometrie und Setzen am Bettrand durch; am Tag 1 standen die Patienten mit Unterstützung auf und begannen mit Gehhilfen-assistierter Gehtherapie; bis zu den Tagen 2–3 wurden längere Gehstrecken und Treppentraining bei entsprechender Eignung erreicht, wobei die Belastung individuell entsprechend der Frakturstabilität angepasst wurde und Physiotherapeuten täglich funktionelle Meilensteine dokumentierten. Eine frühe orale Ernährung wurde innerhalb von 6 h nach der Operation eingeleitet, beginnend mit klaren Flüssigkeiten und schrittweiser Steigerung auf weiche und reguläre Kost entsprechend der Verträglichkeit, wodurch eine Reduktion der intravenösen Flüssigkeitszufuhr möglich war, sobald eine ausreichende orale Aufnahme erreicht war. Die pulmonale Optimierung umfasste Atemtherapie mittels Incentive-Spirometrie alle 2 h, assistiertes Husten und Aufrichtpositionierung für mindestens 2 h pro Tag. Die Thromboseprophylaxe folgte den ERAS-Best-Practice-Richtlinien mit pharmakologischen Mitteln, die innerhalb von 12 h begonnen wurden, sofern nicht kontraindiziert, kontinuierlicher Nutzung mechanischer Kompressionsgeräte bis zur selbstständigen Mobilität und täglichen Extremitätenuntersuchungen. Das Management von medizinischen Hilfsmitteln betonte eine frühzeitige Entfernung, wobei Harnkatheter innerhalb von 24–48 h gezogen wurden und operative Drainagen nach Möglichkeit vermieden wurden. Die Entlassungsreife wurde bestätigt, wenn die Patienten stabile Vitalzeichen, ausreichende orale Nahrungsaufnahme, gut kontrollierte Schmerzen unter oraler Medikation, selbstständige Mobilität mit Hilfsmitteln, eine saubere und trockene Operationswunde sowie die abgeschlossene Entlassungsunterweisung für Patienten und Angehörige aufwiesen21,22,24.

Um die Reproduzierbarkeit und strikte Einhaltung der ERAS-Prinzipien sicherzustellen, enthielt der Behandlungsweg einen standardisierten Satz obligatorischer Elemente. Ein beschleunigter diagnostischer Ablauf, der als „Green-Channel“ bezeichnet wurde, ermöglichte die Durchführung wesentlicher bildgebender und laborchemischer Untersuchungen innerhalb von 4 Stunden nach der Aufnahme, gefolgt von einer interdisziplinären Beurteilung durch die Teams für Orthopädie, Anästhesiologie und Innere Medizin innerhalb von 24 Stunden. Eine zertifizierte ERAS-Pflegefachkraft führte eine strukturierte Aufklärungssitzung von 30–45 Minuten Dauer durch, die psychologische Beratung und Mobilitäts-Training umfasste. Eine umfassende präoperative Optimierung beinhaltete die Korrektur einer Anämie, pulmonale Konditionierung, glykämische Regulation, Stabilisierung der Elektrolyte sowie Screenings zur Fragilität und Ernährungssituation. Eine verkürzte Nüchternzeit erlaubte klare Flüssigkeiten bis zwei Stunden vor der Anästhesieinduktion. Regionale Anästhesie wurde bevorzugt und durch Nervenblöcke ergänzt, um die Opioidexposition zu minimieren, während ein zielgerichtetes Flüssigkeitsmanagement auf der Grundlage dynamischer hämodynamischer Parameter zur Aufrechterhaltung der Euvolämie eingesetzt wurde. Eine standardisierte minimalinvasive intramedulläre Fixationstechnik wurde angewandt, wobei besonderes Augenmerk auf die Qualität der Frakturreposition und den Erhalt der lateralen Femurwand gelegt wurde. Das multimodale Analgesiekonzept sah regelmäßige Schmerzbeurteilungen 12, 24 und 48 Stunden postoperativ vor. Die orale Ernährung wurde innerhalb von sechs Stunden nach der Aufwachphase aus der Narkose begonnen, und ein strukturiertes Mobilisierungstraining startete am postoperativen Tag 0 mit dem Sitzen am Bettrand. Eine frühzeitige Entfernung von medizinischen Geräten umfasste, wann immer möglich, das Ziehen des Harnkatheters innerhalb von 24–48 Stunden. Die Meilensteine der Physiotherapie wurden täglich mithilfe standardisierter Rehabilitationsdokumentationsbögen erfasst. Die einheitliche Anwendung dieser Elemente gewährleistete, dass alle Patienten in der ERAS-Gruppe identisch und nach Protokoll behandelt wurden.

Ergebnisparameter

Die Ergebnismessungen wurden während des gesamten Krankenhausaufenthalts systematisch anhand vordefinierter, standardisierter Kriterien evaluiert, um die Reproduzierbarkeit sicherzustellen und die Interbeobachter-Variabilität zu minimieren11,25,26. Alle Beurteilungen wurden zeitgleich durch geschultes klinisches Personal in der elektronischen Patientenakte dokumentiert. Die evaluierten Bereiche umfassten die perioperative Effizienz, die postoperative physiologische Erholung, Schmerzverläufe, hämatologische Stabilität, funktionelle Mobilität sowie die Überwachung postoperativer Komplikationen. Die perioperative Effizienz wurde anhand dreier zentraler Indikatoren bewertet. Die Zeit vom Krankenhausaufenthalt bis zum Beginn der Anästhesie wurde automatisch im Krankenhausinformationssystem erfasst und diente als Indikator für die Effizienz des diagnostischen und präoperativen Optimierungsprozesses. Die Operationsdauer wurde als Zeitintervall zwischen Hautschnitt und Wundverschluss definiert und elektronisch im Operationssaal dokumentiert. Der intraoperative Blutverlust wurde geschätzt, indem das Volumen des Absaugbehälters nach Abzug der Spüllösung mit der gravimetrischen Bestimmung der chirurgischen Tupfer mittels kalibrierter digitaler Waagen kombiniert wurde. Die endgültigen Werte wurden als Durchschnitt der unabhängig voneinander durch die Instrumentier- und die Pflegekraft ermittelten Messungen erfasst. Die postoperative physiologische Erholung wurde durch serielle Hämoglobinbestimmungen überwacht, die präoperativ innerhalb von 6 h und erneut 24–36 h nach der Operation mithilfe standardisierter automatisierter Hämatologieanalysatoren durchgeführt wurden, wodurch die absolute Hämoglobinsenkung als Marker für hämodynamische Stabilität und perioperative Blutkonservierung berechnet werden konnte. Die Schmerzintensität wurde an festgelegten Zeitpunkten von 12, 24 und 48 h nach der Aufwachphase anhand der numerischen Ratingskala von 0–10 bewertet. Die Beurteilungen erfolgten durch geschultes Pflegepersonal, und jährliche Kompetenzbewertungen wurden durchgeführt, um die Konsistenz sicherzustellen. Die Dauer des postoperativen Krankenhausaufenthalts wurde als Anzahl der Tage von der Operation bis zur Entlassung definiert, wobei die Entlassung durch ein multidisziplinäres Gremium gemäß standardisierter Meilensteine bezüglich Mobilität, Schmerzkontrolle, Wundstabilität und Bereitschaft zur Rehabilitation festgelegt wurde. Die Ergebnisse zur funktionellen Mobilität wurden anhand eines strukturierten Physiotherapieprotokolls erfasst, in dem der Zeitpunkt des ersten Sitzens, des ersten assistierten Stehens und des ersten Gehens mit Gehwagen sowie die gemessenen Gehstrecken an den postoperativen Tagen 1–3 mithilfe eines kalibrierten Gangs auf der Station dokumentiert wurden, um eine präzise und objektive Quantifizierung zu gewährleisten. Bei der Entlassung wurden die Patienten anhand der Beurteilung durch den Physiotherapeuten in standardisierte Gehstufen eingeteilt. Diese Kategorien umfassten das selbstständige Gehen mit Gehwagen, das beaufsichtigte Gehen sowie das assistierte Gehen mit vollständiger Unterstützung. Diese Klassifizierung ermöglichte einen konsistenten Vergleich der funktionellen Ergebnisse zwischen den Patienten. Postoperative Komplikationen wurden kontinuierlich gemäß eines institutionellen Protokolls zur Erfassung unerwünschter Ereignisse überwacht. Kardiopulmonale Ereignisse wurden als Pneumonie, Atektasen, akutes Herzversagen, Arrhythmie oder Lungenembolie definiert. Alle Diagnosen wurden anhand etablierter, richtlinienbasierter Kriterien gestellt und durch Kardiologie- oder Pneumologie-Spezialisten bestätigt. Die venöse Thromboembolie wurde mittels Duplexsonographie bei klinischem Verdacht oder bei Hochrisikopatienten untersucht. Delirium wurde täglich durch geschultes Pflegepersonal mit der Confusion Assessment Method (CAM) erfasst, wobei kognitive Schwankungen und Verhaltensstörungen dokumentiert wurden. Wundkomplikationen wie Infektion, Hämatom und verzögerte Wundheilung wurden täglich durch das orthopädische Team beurteilt, wobei bei Bedarf zusätzliche bildgebende Verfahren oder Labortests angeordnet wurden. Harnverhalt wurde als Fehlen einer Blasenentleerung nach Katheterentfernung definiert, die eine erneute Katheterisierung erforderte, während gastrointestinale Störungen wie Obstipation oder Ileus anhand fehlender Stuhlgänge, Unverträglichkeit oraler Nahrungsaufnahme oder radiologischer Befunde diagnostiziert wurden. Alle Komplikationen wurden anhand der Clavien-Dindo-Klassifikation graduiert, um eine standardisierte Berichterstattung über die Schweregrade in der Kohorte sicherzustellen. Alle Ergebnisse der vorliegenden Studie wurden während des indexnahen Krankenhausaufenthalts erhoben. Es erfolgte kein systematisches Follow-up nach der Entlassung bezüglich mittelfristiger Komplikationen, Rehospitalisierungen, Einweisungen in Pflegeeinrichtungen, funktioneller Erholung, Lebensqualität oder Mortalität nach der Entlassung. Daher beschränkte sich die Ergebnisbewertung auf die frühe, im Krankenhaus stattfindende perioperative Erholung.

Verblindung und Reduzierung von Bias bei der Ergebnisbeurteilung

Aufgrund der Art der perioperativen Versorgungsintervention konnten Patienten, Chirurgen, Anästhesisten, Pflegekräfte und Physiotherapeuten bezüglich der Zuweisung zum Behandlungspfad nicht verblindet werden. Diese Einschränkung war insbesondere für subjektive Endpunkte wie Schmerzskalen und die Beurteilung der funktionellen Mobilität relevant. Um Beobachterbias zu reduzieren, wurde die Schmerzintensität mittels der standardisierten numerischen Ratingskala von 0–10 zu festgelegten postoperativen Zeitpunkten durch geschultes Pflegepersonal erhoben, und funktionelle Meilensteine wurden anhand vordefinierter operationaler Kriterien statt anhand subjektiver Gesamtbewertungen dokumentiert. Erstes Sitzen, erstes Stehen mit Unterstützung, erstes Gehen mit Gehhilfe sowie Gehstrecke wurden in strukturierten Physiotherapieprotokollen festgehalten, und die zurückgelegte Gehstrecke wurde mithilfe eines kalibrierten Gangs auf der Station gemessen. Objektive Endpunkte wie Zeit von Aufnahme bis Anästhesie, Operationsdauer, Hämoglobinwerte, Opioidverbrauch, Verweildauer und Mortalität wurden aus den elektronischen Patientenakten extrahiert. Komplikationen wurden anhand vorab definierter klinischer Kriterien festgelegt und durch Überprüfung der Quelldokumente verifiziert. Dennoch könnte die fehlende Verblindung zu Beobachterbias geführt haben, was bei der Interpretation der subjektiven Erholungsparameter berücksichtigt wurde.

Qualitätskontrolle und Interrater-Reliabilität

Ein mehrdimensionaler Qualitätskontrollrahmen wurde implementiert, um methodische Strenge, prozedurale Konsistenz und Reproduzierbarkeit sicherzustellen. Alle orthopädischen Chirurgen, die eine Marknagelung durchführten, hatten jeweils mehr als 200 vorherige Eingriffe absolviert, wodurch eine einheitliche technische Kompetenz über alle Fälle hinweg gewährleistet war. Das ERAS-Pflegepersonal erhielt strukturierte Schulungen, die psychologische Beratung, die Vermittlung standardisierter Patientenaufklärung sowie Anforderungen an die postoperative Überwachung umfassten. Physiotherapeuten hielten sich an einheitliche Rehabilitationsprotokolle und dokumentierten den Fortschritt der Patienten mithilfe standardisierter täglicher Beurteilungsformulare; die Einhaltung der Protokolle wurde wöchentlich durch die Rehabilitationsaufsicht überprüft. Die Zuverlässigkeit der Datenerhebung wurde durch eine doppelte Extraktion aller Variablen durch zwei unabhängige Forscher sichergestellt, wobei Diskrepanzen durch erneute Prüfung der ursprünglichen Quelldokumente behoben wurden; die Übereinstimmung zwischen Beobachtern bei kategorialen Ergebnissen lag über 95 %. Um die Einhaltung des ERAS-Pfads weiter zu gewährleisten, wurde die Pfadkonformität anhand von 13 vorab festgelegten obligatorischen ERAS-Elementen bewertet. Jedes Element wurde als abgeschlossen, nicht abgeschlossen oder nicht anwendbar dokumentiert, falls eine klinische Kontraindikation vorlag. Für jeden Patienten wurde die Gesamtkonformitätsrate als Anzahl der abgeschlossenen anwendbaren ERAS-Elemente geteilt durch die Gesamtanzahl der anwendbaren Elemente berechnet. Eine hohe Konformität wurde als Abschluss von ≥90 % der anwendbaren Elemente definiert, eine moderate Konformität als 80–89 % und eine wesentliche Protokollabweichung als Abschluss von <80 % der anwendbaren Elemente oder als Auslassung einer sicherheitskritischen Komponente ohne dokumentierte Begründung. Sicherheitskritische Komponenten umfassten die perioperative Risikobewertung, die prophylaktische Behandlung venöser thromboembolischer Ereignisse, die geplante Schmerzbewertung, die Beurteilung der frühen Mobilisierung sowie die postoperative Überwachung auf Komplikationen. Ein monatlicher Audit wurde von einem gemeinsamen orthopädisch-anaesthesiologischen Aufsichtsausschuss durchgeführt, um die Konformitätsraten zu überprüfen, Abweichungen zu identifizieren, Gründe für Nichteinhaltung zu dokumentieren und Rückmeldungen an das klinische Personal zu geben.

Statistische Analyse

Die a priori-Stichprobengröße wurde basierend auf dem primären perioperativen Ergebnis der postoperativen Verweildauer geschätzt. Historische institutionelle Daten deuteten darauf hin, dass die Einführung von ERAS mit einer Verringerung der postoperativen Krankenhausbehandlungsdauer von etwa 1,5 Tagen verbunden war, bei einer geschätzten Standardabweichung von 2,0 Tagen. Unter Verwendung eines zweiseitigen t-Tests für unabhängige Stichproben mit einem α-Niveau von 0,05 und einer statistischen Teststärke (1 − β) von 0,80 ergab sich eine minimale erforderliche Stichprobengröße von 34 Teilnehmern pro Gruppe. Die endgültige Kohorte von 80 Patienten (40 pro Behandlungsweg) übertraf diese Anforderung und bot ausreichende Teststärke, um klinisch bedeutsame Unterschiede bei allen primären und sekundären Endpunkten nachweisen zu können27.

Die statistischen Analysen wurden gemäß einem vorgegebenen Analyseplan durchgeführt, um alle Ergebnisdomänen zwischen der ERAS- und der herkömmlichen Versorgungsgruppe zu vergleichen. Alle Analysen wurden mit validierter statistischer Software durchgeführt. Die Datenaufbereitung umfasste die Prüfung der Verteilungsnormalität aller stetigen Variablen mittels des Shapiro-Wilk-Tests sowie die Überprüfung auf Ausreißer anhand von Boxplots, um mögliche Eingabefehler oder außergewöhnliche klinische Situationen zu identifizieren. Fehlende Daten waren aufgrund der Echtzeit-Erfassung elektronisch selten; falls vorhanden, wurde eine Complete-Case-Analyse angewandt, um Verzerrungen durch Imputation zu vermeiden. Stetige Variablen wurden als Mittelwert ± Standardabweichung zusammengefasst, sofern sie normalverteilt waren, und die Unterschiede zwischen den Gruppen wurden mittels t-Tests für unabhängige Stichproben untersucht. Bei Variablen mit Abweichung von der Normalverteilung wurde der nichtparametrische Mann-Whitney-U-Test verwendet. Kategoriale Variablen wurden als Häufigkeiten und Prozentangaben dargestellt, wobei der Vergleich zwischen den Gruppen mittels Chi-Quadrat-Tests oder exaktem Fisher-Test bei geringen erwarteten Zellenhäufigkeiten erfolgte. Alle Tests waren zweiseitig, und ein p-Wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Die Hierarchie der Ergebnisse war vorgegeben. Die postoperative Verweildauer im Krankenhaus war das primäre Zielkriterium. Sekundäre Endpunkte umfassten die Zeit von der Aufnahme bis zur Anästhesie, den intraoperativen Blutverlust, den postoperativen Hämoglobinspiegelabfall, Schmerzwerte, Opioidverbrauch, Mobilisationsmeilensteine, Gehstrecke, postoperative Komplikationen und die Einhaltung der ERAS-Maßnahmen. Da in dieser auf die Implementierung ausgerichteten Studie mehrere sekundäre Endpunkte evaluiert wurden, erfolgte keine formale Korrektur für multiple Tests bei den sekundären Endpunkten. Die Ergebnisse zu den sekundären Endpunkten wurden daher als explorativ und unterstützend interpretiert, wobei der Fokus auf Effektgrößen, Richtung der Schätzwerte und Konsistenz über verwandte Erholungsdomänen lag und nicht auf isolierten p-Werten. Konfidenzintervalle (CIs) wurden dort, wo anwendbar, auf dem 95 %-Niveau berechnet, um die Präzision der Effektschätzung darzustellen. Um Überanpassung in dieser begrenzten Kohorte zu vermeiden, beschränkten sich die adjustierten Analysen auf das primäre Zielkriterium und ausgewählte stetige sekundäre Endpunkte und wurden als explorative Sensitivitätsanalysen interpretiert. Die adjustierten linearen Regressionsmodelle verwendeten eine sparsame, a priori festgelegte Kovariatengruppe, darunter Alter, ASA-Klasse (American Society of Anesthesiologists), Ausgangshämoglobin und Schweregrad der Fraktur. Da die Anzahl der intrafazilen Komplikationsereignisse begrenzt war, wurde kein vollständiges multivariates logistisches Regressionsmodell für die Gesamtkomplikationen erstellt.

Ergebnisse

Die Ergebnisse werden gemäß der vorgegebenen Ergebnis-Hierarchie präsentiert. Der primäre Endpunkt war die postoperative Verweildauer. Sekundäre Endpunkte werden als explorative Ergebnisse berichtet und umfassen perioperative Workflow-Indikatoren, hämatologische Parameter, Schmerzwerte, Opioidverbrauch, funktionelle Erholungsmaße, Komplikationen und die Einhaltung des Behandlungspfads. Da mehrere sekundäre Endpunkte ausgewertet wurden, sollten diese Befunde unter Berücksichtigung der Effektgrößen und der Konsistenz über verwandte Bereiche hinweg und nicht isolierter p-Werte interpretiert werden.

Basislinien-klinische, funktionelle und Frakturmerkmale der Studienkohorte

Insgesamt wurden 80 ältere Erwachsene mit intertrochantären Oberschenkelbrüchen rekrutiert, darunter 40 Patienten im ERAS-Programm und 40 Patienten mit konventioneller Behandlung (Abbildung 1). Wie in Tabelle 1 zusammengefasst, zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich demografischer Merkmale, Komorbiditätslast, Ernährungs- und kognitivem Status, Frakturmorphologie oder Mobilität vor der Verletzung (alle p > 0,05). Diese Ergebnisse zeigen, dass die beiden Gruppen zum Studienbeginn weitgehend vergleichbar waren, was die Interpretierbarkeit der anschließenden Vergleiche perioperativer und früher Erholungsergebnisse unterstützt.

Beschleunigter perioperativer Workflow und verbesserte physiologische Stabilität unter ERAS-Management

Wie in Abbildung 2 und Tabelle 2 gezeigt, wiesen die Patienten der ERAS-Gruppe kürzere perioperative Zeiträume auf als die der herkömmlichen Versorgungsgruppe. Wie in Abbildung 2 dargestellt, hatten Patienten, die nach ERAS-Protokoll behandelt wurden, kürzere Zeiträume von der Aufnahme bis zur Anästhesieinduktion, begannen früher mit oraler Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme und erreichten früher wichtige Meilensteine der Mobilisation (erstes Sitzen, Stehen und Gehen) im Vergleich zu Patienten mit konventioneller Versorgung. Der Zeitraum von der Aufnahme bis zur Anästhesie war in der ERAS-Gruppe kürzer als in der Gruppe mit herkömmlicher Behandlung (Tabelle 2). Die Dauer von der Aufnahme bis zur Anästhesie war bei ERAS-Patienten nahezu halbiert im Vergleich zu Patienten des konventionellen Behandlungswegs (26,3 ± 9,1 h vs. 47,8 ± 11,9 h, p < 0,001), mit einer durchschnittlichen Gruppendifferenz von −21,5 h. Auch intraoperative Merkmale unterschieden sich signifikant: ERAS-Patienten wiesen geringeren intraoperativen Blutverlust, bessere Temperaturregulation und reduzierte Kristalloidinfusion auf, während die Operationsdauer zwischen den Gruppen vergleichbar blieb. Der postoperative Abfall des Hämoglobinspiegels, ausgedrückt als Veränderung des Hämoglobins (ΔHb), war unter ERAS-Management signifikant geringer (16,1 ± 4,9 g/L vs. 21,1 ± 6,1 g/L, p < 0,001). Abbildung 3A veranschaulicht zusätzlich den Zusammenhang zwischen intraoperativem Blutverlust und Hämoglobinabfall, wobei die ERAS-Gruppe eine flachere Regressionssteigung zeigt. Abbildung 3B bestätigt diese Muster und zeigt signifikant niedrigere ΔHb-Werte in der ERAS-Kohorte. In Übereinstimmung mit diesen physiologischen Vorteilen war die Dauer des postoperativen Krankenhausaufenthalts in der ERAS-Gruppe signifikant kürzer.

Explorative angepasste Analysen und Effektgrößenanalysen

Für das primäre Ergebnis und ausgewählte kontinuierliche sekundäre Ergebnisse wurden explorative, angepasste Analysen unter Verwendung eines sparsamen Kovariablensatzes durchgeführt. Nach Anpassung für Alter, ASA-Klasse (American Society of Anesthesiologists), Ausgangswerte des Hämoglobins und Schweregrad der Fraktur blieb die Zuordnung zum ERAS-Programm mit einer kürzeren postoperativen Verweildauer assoziiert. Bei der postoperativen Abnahme des Hämoglobinspiegels und dem NRS-Schmerzwert nach 24 Stunden war die Richtung der Assoziation konsistent mit den unangepassten Vergleichen. Da die Anzahl der intra­hospitalen Komplikationsereignisse begrenzt war, wurde für die Gesamtkomplikationen keine multivariable logistische Regression durchgeführt. Insgesamt traten Komplikationen bei 4 von 40 Patienten in der ERAS-Gruppe und bei 13 von 40 Patienten in der konventionellen Versorgungsgruppe auf, was einer absoluten Risikodifferenz von −22,5 Prozentpunkten und einer nicht angepassten Odds Ratio von 0,23 (95 % KI, 0,07–0,79; p = 0,014) entspricht.

Abgeschwächte postoperative Schmerzverläufe und verminderte Opioidanforderungen

Obwohl die präoperative Schmerzintensität zwischen den Gruppen ähnlich war, unterschieden sich die postoperativen Verläufe deutlich (Tabelle 3). 12, 24 und 48 Stunden nach der Operation berichteten Patienten der ERAS-Gruppe von signifikant niedrigeren NRS-Schmerzwerten (alle p < 0,001). Wie in Abbildung 4A dargestellt, zeigten ERAS-Patienten einen schnelleren und stärkeren Rückgang der NRS-Schmerzwerte 12, 24 und 48 Stunden nach der Operation (alle p < 0,001). Entsprechend weist Abbildung 4B einen signifikant niedrigeren, morphinäquivalenten Opioidverbrauch an den postoperativen Tagen 1 und 2 in der ERAS-Kohorte auf, was einem opioidsparenden Muster im Rahmen des ERAS-Programms entspricht.

Postoperatives Sicherheitsprofil und Komplikationslast

Das Auftreten einzelner postoperativer Komplikationen, einschließlich pulmonaler Infektionen, venöser Thromboembolien, Harnretention, Wundkomplikationen, Delirien und kardialer Ereignisse, unterschied sich zwischen den Gruppen nicht signifikant (alle p > 0,05). Die Gesamtkomplikationsrate war jedoch in der ERAS-Kohorte niedriger (10,0 % vs. 32,5 %, p = 0,014; Tabelle 4). Die Schwere der Komplikationen wurde zusätzlich nach der Clavien-Dindo-Klassifikation zusammengefasst. Die meisten Komplikationen waren leicht bis mäßig ausgeprägt und wurden konservativ oder pharmakologisch behandelt. In der ERAS-Gruppe wurden alle erfassten Komplikationen als Grad I–II eingestuft, ohne Vorkommen von Grad III–V. In der konventionellen Behandlungsgruppe waren die meisten Komplikationen ebenfalls Grad I–II, wobei ein intra-hospitaler Todesfall als Grad V klassifiziert wurde. Komplikationen vom Grad III–IV, die einen chirurgischen, endoskopischen, radiologischen oder intensivmedizinischen Eingriff erforderten, wurden nicht dokumentiert. Aufgrund der geringen Anzahl an Ereignissen wurden die Schweregrade nach Clavien-Dindo beschreibend berichtet. Die intra-hospitale Mortalität war selten und zwischen den Gruppen vergleichbar, wobei in der ERAS-Gruppe kein Todesfall auftrat. Diese Ergebnisse untermauern die Durchführbarkeit und kurzfristige Sicherheit des ERAS-Programms und zeigen eine beschleunigte frühe Genesung ohne nachweisbare Erhöhung des perioperativen Risikos in dieser Kohorte.

Verbesserte frühe funktionelle Erholung und Mobilitätsleistung

Die Indikatoren für die funktionelle Erholung unterschieden sich zwischen den Gruppen, wie in Tabelle 5 dargestellt. Die Zeit bis zur eigenständigen Nutzung eines Gehstocks war signifikant kürzer (4,6 ± 1,2 vs. 7,1 ± 1,8 Tage, p < 0,001), und die Gehstrecken an den postoperativen Tagen 1–3 waren in der ERAS-Gruppe durchgängig größer (alle p < 0,001). Wie in Abbildung 5A gezeigt, waren die während der postoperativen Tage 1–3 erfassten Gehstrecken bei Patienten der ERAS-Gruppe konstant größer. Zudem war die Zeit bis zur eigenständigen Nutzung des Gehstocks signifikant kürzer, und ein höherer Anteil der ERAS-Patienten erreichte vor der Entlassung eine eigenständige Mobilität (Abbildung 5B; Tabelle 5). Zusammenfassend zeigen Tabelle 5 und Abbildung 5 die frühen intrahospitalen Ergebnisse der funktionellen Erholung und belegen, dass das ERAS-Management mit einer früheren Nutzung des Gehstocks, einer größeren Gehstrecke in der Anfangsphase und einer höheren Unabhängigkeit vor der Entlassung assoziiert war.

Treue zu den Komponenten des ERAS-Protokolls über den gesamten perioperativen Verlauf hinweg

Die quantitative Einhaltung vordefinierter Pfadbestandteile ist in Tabelle 6 und Abbildung 6 dargestellt. In der ERAS-Gruppe waren die Einhaltungsraten bei den zentralen Elementen hoch, einschließlich präoperativer Aufklärung, frühzeitiger oraler Nahrungsaufnahme, Mobilisierung am postoperativen Tag 0, multimodaler Analgesie, Temperaturerhaltung und Prophylaxe venöser thromboembolischer Ereignisse. Die gesamte ERAS-Einhaltung wurde anhand der 13 vordefinierten verpflichtenden Elemente berechnet, und Protokollabweichungen wurden im Rahmen monatlicher Audits überprüft. In der konventionellen Versorgungsgruppe waren die Abschlussraten für ERAS-spezifische Komponenten niedriger, wie erwartet, da diese Elemente nicht als verbindliche Ablaufvorgaben in die routinemäßige Versorgung integriert waren. Diese Einhaltungsdaten werden angegeben, um die Treue der Implementierung und die Durchführung des Protokolls zu dokumentieren. Diese Einhaltungsdaten sollten nicht als Beleg dafür interpretiert werden, dass allein die Einhaltung die beobachteten Unterschiede in den klinischen Ergebnissen verursacht hat.

Zusammenfassend wies die ERAS-Gruppe einen kürzeren primären Endpunkt der postoperativen Verweildauer auf und zeigte im Vergleich zur konventionellen Versorgungsgruppe eine kürzere Zeit von der Aufnahme bis zur Anästhesie, einen geringeren postoperativen Hämoglobinspiegelabfall, niedrigere Schmerzwerte in der frühen postoperativen Phase, geringeren Opioidverbrauch, früheres Aufstehen und Bewegen sowie weniger insgesamt auftretende stationäre Komplikationen. Da es sich bei dieser Studie um eine nicht randomisierte Untersuchung mit mehreren sekundären Endpunkten handelte, sollten diese Ergebnisse als Assoziationen im Rahmen eines frühen stationären Erholungsprozesses interpretiert werden. Die Dokumentation der Einhaltung gibt Aufschluss über die Umsetzungstreue, belegt jedoch nicht, dass einzelne ERAS-Komponenten unabhängig die beobachteten Unterschiede bei den Ergebnissen verursacht haben.

VERFÜGBARKEIT VON DATEN:

Die zur Erstellung von Tabelle 1–6 und Abbildung 1–6 verwendeten anonymisierten Rohdaten auf Patientenebene sind als Zusatzdatei 1 verfügbar. Diese Datei ist für die öffentliche Veröffentlichung als Teil der ergänzenden Materialien des Artikels vorgesehen. Der Datensatz umfasst anonymisierte demografische, klinische, perioperative, postoperative Genesungs-, Komplikations- und Protokolladhärenz-Variablen. Direkt identifizierbare Teilnehmerinformationen sind nicht enthalten.

Flussdiagramm der Studie zu Schenkelhalsnahtfrakturen; Prozess der Teilnehmer-Screening und Ergebnisbewertung.
Abbildung 1: Studienflussdiagramm und Zuordnung des perioperativen Behandlungswegs. Dieses Flussdiagramm fasst die Patienten-Screening, Eignungsbeurteilung, Ausschlusskriterien, Gruppeneinteilung und die bewegungsbezogene Outcome-Bewertung im Krankenhaus für ältere Erwachsene mit vermuteten intertrochantären Oberschenkelfrakturen zusammen, die während eines einjährigen Studienzeitraums aufgenommen wurden. ERAS, Enhanced Recovery After Surgery. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

ERAS im Vergleich zu konventionellem Erholungsbar-Chart; Zeiten von der Aufnahme bis zur Anästhesie, Sitzen, Stehen, Gehen.
Abbildung 2: Perioperative Effizienz und frühe Erholungsmeilensteine bei ERAS im Vergleich zu konventionellen Wegen. Diese Abbildung fasst zeitabhängige perioperative Meilensteine zusammen, einschließlich der Zeit von der Aufnahme bis zur Anästhesie, erstes Sitzen, erstes Stehen und erstes Gehen. Die Balken stellen Mittelwerte dar, Fehlerbalken zeigen die Standardabweichung (SD), und einzelne Punkte repräsentieren patientenbezogene Beobachtungen. Zeitvariablen sind in Stunden (h) angegeben. Sterne kennzeichnen die zwischen den Gruppen bestehende statistische Signifikanz, wie in der Abbildung dargestellt. ERAS, Enhanced Recovery After Surgery. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Analyse des postoperativen Hämoglobinspiegelabfalls; A) Streudiagramm mit Regressionslinien, B) Violin-Plot-Vergleich.
Abbildung 3: Hämoglobinstabilität in Bezug auf intraoperativen Blutverlust. (A) Panel A zeigt Streudiagramme mit angepassten Regressionslinien, die den Zusammenhang zwischen intraoperativem Blutverlust und postoperativem Hämoglobinspiegelabfall veranschaulichen. Der postoperative Hämoglobinspiegelabfall wird als Änderung des Hämoglobins (ΔHb, g/L) ausgedrückt, und R2 gibt das Bestimmtheitsmaß für jede angepasste Linie an. (B) Panel B zeigt Violin-Diagramme mit eingebetteten Boxplots, die ΔHb zwischen Gruppen vergleichen. Die mittlere Linie zeigt den Median, die Boxen zeigen den Interquartilsabstand und die Whisker zeigen den Bereich der beobachteten Daten. ERAS, enhanced recovery after surgery. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

ERAS im Vergleich zu konventionellem Schmerzscore und Opioidverbrauch; Liniendiagramme und Balkendiagramme; Ergebnisse einer klinischen Studie.
Abbildung 4: Postoperative Schmerzverläufe während der ersten 48 Stunden nach der Operation. (A) Darstellung A zeigt die Schmerzintensität anhand der numerischen Ratingskala (NRS) zum präoperativen Basiswert sowie 12, 24 und 48 Stunden postoperativ. Die NRS reicht von 0 bis 10, wobei höhere Werte für eine stärkere Schmerzintensität stehen. Verbundene Markierungen repräsentieren die Gruppenmittelwerte, einzelne Punkte zeigen patientenbezogene Beobachtungen. (B) Darstellung B zeigt den Opioidverbrauch, ausgedrückt als morphinäquivalente Dosis an den postoperativen Tagen 1 und 2. Die Balken stellen die Mittelwerte dar, Fehlerbalken die Standardabweichung (SD), und einzelne Punkte zeigen patientenbezogene Beobachtungen. Sterne kennzeichnen die intergruppelle statistische Signifikanz, wie in der Abbildung dargestellt. ERAS, Enhanced Recovery After Surgery. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Diagramm zur Gehstrecke im Vergleich zwischen ERAS und konventionellen Methoden; Balkendiagramm mit Details zur Patientenunterstützung
Abbildung 5: Frühe funktionelle Erholung und postoperative Gehleistung. (A) Panel A zeigt die Gehstrecke während der postoperativen Tage 1–3. Verbundene Markierungen stellen die Gruppenmittelwerte dar, Fehlerbalken zeigen die Standardabweichung (SD), und einzelne Punkte repräsentieren patientenbezogene Beobachtungen. Die Gehstrecke ist in Metern angegeben. (B) Panel B zeigt den Mobilitätsstatus bei Entlassung, klassifiziert als eigenständiges oder assistiertes Gehen. Die Werte über den Balken geben die Anzahl der Patienten in jeder Kategorie an. Sternchen kennzeichnen die intergruppelle statistische Signifikanz, wie in der Abbildung dargestellt. ERAS, Enhanced Recovery After Surgery. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

ERAS-Adhärenz-Radardiagramm zum Vergleich konventioneller und ERAS-Methoden bei präoperativen Prozessen.
Abbildung 6: Einhaltung der Kernelemente des ERAS-Klinikpfads. Das Radardiagramm zeigt die Adhärenzraten bezüglich der zentralen ERAS-Komponenten, einschließlich präoperativer Aufklärung, früher oraler Flüssigkeitszufuhr, frühzeitiger Diätinitiierung, Mobilisierung am ersten postoperativen Tag (POD0), multimodaler Analgesie, Temperaturerhaltung und prophylaktischer Maßnahmen gegen venöse thromboembolische Ereignisse (VTE). Die Werte sind als Prozentsätze der Patienten dargestellt, die jeweils die einzelnen Pfadkomponenten abgeschlossen haben. Die gestrichelte Kreislinie stellt die durchschnittliche Gesamtadhärenzrate für ERAS dar. ERAS, Enhanced Recovery After Surgery. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

VariableERAS-Gruppe (n = 40)Konventionelle Gruppe (n = 40)Teststatistikp-Wert
Alter, Jahre78,4 ± 4,279,1 ± 4,6t = -0,5790,565
Weiblich, n (%)26 (65,0)25 (62,5)χ2 = 0,0540,816
BMI, kg/m223,1 ± 3,222,8 ± 3,0t = 0,4330,667
Wohnsituation: selbstständig/Familie/Institution18/19/317/20/3χ2 = 0,0540,973
Mobilität vor Verletzung (selbstständig/unterstützt/nicht)25/12/324/13/3χ2 = 0,0600,97
Zeit zwischen Verletzung und Aufnahme (h)10,8 ± 4,411,2 ± 4,1t = -0,3060,76
CCI3,6 ± 1,23,7 ± 1,3t = -0,3510,727
ASA II/III/IV14/22/413/21/6χ2 = 0,4600,794
Albumin, g/L38,6 ± 4,138,2 ± 4,3t = 0,4280,67
NRS-2002 ≥3, n (%)10 (25,0)12 (30,0)χ2 = 0,2510,617
CRP, mg/L18,7 ± 6,419,5 ± 7,1t = -0,3730,71
MMSE23,1 ± 2,922,8 ± 3,2t = 0,4470,655
Evans II/III/IV8/20/1210/18/12χ2 = 0,3280,849
χ2 = 0,0500,823
Linke Fraktur, n (%)22 (55,0)21 (52,5)
Rechte Fraktur, n (%)18 (45,0)19 (47,5)
Arterielle Hypertonie, n (%)24 (60,0)23 (57,5)χ2 = 0,0520,82
Diabetes, n (%)14 (35,0)15 (37,5)χ2 = 0,0540,816

Tabelle 1: Basisdemografische, klinische, ernährungsmedizinische, kognitive und Frakturmerkmale. Diese Tabelle vergleicht die basislinienbezogenen Patientenmerkmale zwischen der ERAS- und der konventionellen Versorgungsgruppe, einschließlich demografischer Variablen, Komorbiditätslast, Ernährungsstatus, kognitivem Status, Frakturmorphologie und Mobilität vor der Verletzung. Stetige Variablen werden als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben, kategoriale Variablen als n (%).

ErgebnisERAS-Gruppe (n = 40)Konventionelle Gruppe (n = 40)Teststatistikp-Wert
Aufnahme bis Anästhesie, h26,3 ± 9,147,8 ± 11,9t = -9,077<0,001
Operationsdauer, min86,5 ± 15,489,7 ± 17,2t = -0,8770,384
Blutverlust, mL152,0 ± 58,7181,5 ± 69,2t = -2,0560,043
präop. Hb, g/L118,2 ± 11,6117,5 ± 10,9t = 0,2780,782
postop. Hb, g/L102,1 ± 10,896,4 ± 11,7t = 2,2640,027
ΔHb, g/L16,1 ± 4,921,1 ± 6,1t = -4,042<0,001
Regionalanästhesie, n (%)31 (77,5)24 (60,0)χ2 = 2,8510,091
verwendeter Nervenblock, n (%)28 (70,0)15 (37,5)χ2 = 8,4980,004
niedrigste Temperatur, °C36,2 ± 0,435,7 ± 0,6t = 4,205<0,001
intraoperative Flüssigkeiten, mL780 ± 2101010 ± 260t = -4,082<0,001
erste orale Flüssigkeitsaufnahme, h4,8 ± 1,215,6 ± 3,1t = -20,171<0,001
erste orale Ernährung, h7,5 ± 2,427,8 ± 5,6t = -20,995<0,001
Katheterentfernung, h28,5 ± 8,652,2 ± 12,4t = -11,033<0,001
erstes Sitzen, h12,5 ± 4,221,7 ± 5,3t = -8,059<0,001
erstes Stehen, h22,9 ± 6,537,4 ± 9,2t = -7,817<0,001
erste Mobilisation, h33,7 ± 8,156,5 ± 12,6t = -10,011<0,001
postop. Verweildauer, Tage7,6 ± 2,110,3 ± 2,6t = -5,109<0,001
gesamte Krankenhausverweildauer, Tage9,9 ± 2,514,7 ± 3,1t = -7,481<0,001

Tabelle 2: Perioperative Effizienz und hämatologische Parameter. Diese Tabelle vergleicht die Zeitspanne von der Aufnahme bis zur Anästhesie, die Operationsdauer, den intraoperativen Blutverlust, die Kristalloidinfusion, die Temperaturerhaltung, den Hämoglobinspiegelabfall sowie die postoperative Verweildauer zwischen der ERAS- und der konventionellen Behandlungsgruppe. Stetige Variablen werden als Mittelwert ± SD angegeben.

ErgebnisERAS-Gruppe (n = 40)Konventionelle Gruppe (n = 40)Teststatistikp-Wert
präop NRS7,4 ± 1,07,5 ± 1,1t = -0,4250,672
NRS 12 h5,0 ± 1,06,0 ± 1,1t = -4,254<0,001
NRS 24 h3,8 ± 0,94,6 ± 1,0t = -3,761<0,001
NRS 48 h2,5 ± 0,83,2 ± 0,9t = -3,677<0,001
Opioidverbrauch POD1 (mg ME)16,8 ± 6,128,5 ± 8,2t = -7,133<0,001
Opioidverbrauch POD2 (mg ME)10,3 ± 4,818,7 ± 6,5t = -6,379<0,001
Wirksamkeit der Nervenblockade, n (%)30 (75,0)14 (35,0)χ2 = 12,929<0,001

Tabelle 3: Schmerzverläufe nach der Operation innerhalb von 48 Stunden nach dem Eingriff. Diese Tabelle zeigt die NRS-Schmerzwerte zur präoperativen Basislinie sowie 12, 24 und 48 Stunden postoperativ, zusammen mit dem postoperativen Opioidverbrauch, wo zutreffend. Die NRS reicht von 0 bis 10, wobei höhere Werte eine stärkere Schmerzintensität anzeigen. Stetige Variablen werden als Mittelwert ± SD angegeben.

KomplikationERAS-Gruppe (n = 40)Konventionelle Gruppe (n = 40)χ2-Wertp-Wert
Lungeninfektion1 (2,5 %)4 (10,0 %)0,8530,356
Tiefe Venenthrombose1 (2,5 %)2 (5,0 %)0,3460,556
Harnverhaltung1 (2,5 %)3 (7,5 %)0,2630,608
Wundkomplikation0 (0 %)1 (2,5 %)1,0130,314
Delir1 (2,5 %)2 (5,0 %)0,3460,556
Kardiale Ereignisse0 (0 %)1 (2,5 %)1,0130,314
Gesamtkomplikationen4 (10,0 %)13 (32,5 %)6,0500,015
Clavien-Dindo-Grad I-II4 (10,0 %)12 (30,0 %)
Clavien-Dindo-Grad III-IV0 (0,0 %)0 (0,0 %)
Clavien-Dindo-Grad V0 (0,0 %)1 (2,5 %)
Letalität im Krankenhaus0 (0 %)1 (2,5 %)1,0130,314

Tabelle 4: Postoperative Komplikationen, Schweregradeinteilung nach Clavien–Dindo und intraoperative Mortalität. Diese Tabelle fasst pulmonale Infektionen, venöse Thromboembolien, Harnverhaltung, Wundkomplikationen, Delirien, kardiale Ereignisse, Gesamtkomplikationen, Schweregradkategorien nach Clavien–Dindo und die intraoperative Mortalität in den ERAS- und herkömmlichen Behandlungsgruppen zusammen. Kategoriale Variablen werden als n (%) angegeben. Die Schweregradkategorien nach Clavien–Dindo werden deskriptiv berichtet, da die Anzahl der Ereignisse gering ist.

ErgebnisERAS-Gruppe (n = 40)Konventionelle Gruppe (n = 40)Teststatistikp-Wert
Zeit bis zur Nutzung eines unabhängigen Gehstocks (Tage)4,6 ± 1,27,1 ± 1,8t = -7,133<0,001
POD1 Gehstrecke (m)18,5 ± 5,29,4 ± 2,6t = 6,653<0,001
POD2 Gehstrecke (m)38,2 ± 7,522,6 ± 5,3t = 7,439<0,001
POD3 Gehstrecke (m)67,4 ± 12,841,1 ± 9,2t = 9,323<0,001
Mobilität bei Entlassung (selbstständig/assistiert)29/1118/22χ2 = 6,2410,012

Tabelle 5: Frühe funktionelle Erholungsergebnisse nach ERAS-geleiteter perioperativer Behandlung. Diese Tabelle vergleicht die Zeit bis zur Nutzung eines Gehstocks ohne Hilfe, die Gehstrecke während der postoperativen Tage 1–3 sowie den Mobilitätsstatus bei der Entlassung zwischen der ERAS- und der konventionellen Behandlungsgruppe. Stetige Variablen werden als Mittelwert ± SD angegeben, kategoriale Variablen als n (%).

ERAS-KomponenteERAS-Gruppe (n = 40)Konventionelle Gruppe (n = 40)Teststatistikp-Wert
Präoperative Aufklärung37 (92,5 %)11 (27,5 %)χ2 = 35,208<0,001
Frühe orale Flüssigkeitszufuhr <6 h33 (82,5 %)7 (17,5 %)χ2 = 33,800<0,001
Frühe orale Ernährung <12 h31 (77,5 %)4 (10,0 %)χ2 = 37,029<0,001
Frühmobilisation am POD028 (70,0 %)5 (12,5 %)χ2 = 27,286<0,001
Adhärenz zur multimodalen Analgesie34 (85,0 %)19 (47,5 %)χ2 = 12,579<0,001
Temperaturerhaltung ≥36 °C36 (90,0 %)26 (65,0 %)χ2 = 7,1680,007
Adhärenz zur VTE-Prophylaxe39 (97,5 %)32 (80,0 %)χ2 = 4,5070,034

Tabelle 6: Einhaltung der Schlüsselelemente des ERAS-Programms. Diese Tabelle fasst die Einhaltung vorab definierter ERAS-Komponenten zusammen, einschließlich präoperativer Aufklärung, früher oraler Nahrungsaufnahme, Mobilisierung am Tag 0 nach der Operation (POD0), multimodaler Analgesie, Temperatuerhaltung und prophylaktischer Maßnahmen gegen venöse Thromboembolien (VTE). Die Einhaltung wird als n (%) angegeben, sofern nicht anders angegeben.

Zusatz-Tabelle 1: Rohdaten. Alle für die Studie verwendeten anonymisierten Patientendaten sind in dieser Tabelle aufgeführt.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Diskussion

Die vorliegende Studie bewertete einen strukturierten, nach dem Konzept der Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) gestalteten perioperativen Behandlungsweg für ältere Erwachsene, die sich einer intramedullären Fixierung wegen intertrochantärer Femurfrakturen unterziehen. In dieser prospektiven vergleichenden Studie war die Zuweisung zum ERAS-Protokoll mit einer kürzeren postoperativen Verweildauer, einer kürzeren Zeitspanne von der Aufnahme bis zur Anästhesie, einer geringeren postoperativen Abnahme des Hämoglobinspiegels, niedrigeren Schmerzwerten in der frühen postoperativen Phase, reduziertem Opioidverbrauch, früherer Mobilisation und weniger gesamten intra­hospitalen Komplikationen assoziiert. Da die Studie ein nicht randomisiertes, auf dem klinischen Workflow basierendes Zuweisungsdesign verwendete, sollten diese Ergebnisse als Assoziationen innerhalb eines frühen intra­hospitalen Erholungsrahmens verstanden werden und nicht als definitive kausale Effekte. Frühere Studien zur Behandlung intertrochantärer Frakturen legten ihren Schwerpunkt hauptsächlich auf die Fixationsstrategie, Implantatauswahl, mechanische Stabilität und postoperative Komplikationen21,22. Die vorliegende Studie erweitert diesen Wissensstand, indem sie untersucht, wie ein strukturierter perioperativer Workflow im Kontext der akuten geriatrischen Frakturversorgung operationalisiert werden kann, anstatt die Genesung allein auf chirurgische Fixierung oder implantatbezogene Faktoren zurückzuführen23.

Der Hauptbeitrag dieser Studie liegt nicht einfach in der Beobachtung, dass die Zuweisung zum ERAS-Programm mit kürzeren Krankenhausaufenthalten oder früherer Mobilisierung assoziiert war, da ähnliche erholungsorientierte Ziele bereits umfassend in der orthopädischen perioperativen Versorgung diskutiert wurden. Vielmehr besteht der spezifische Wert der vorliegenden Arbeit in dem detaillierten Implementierungsrahmen für die Notfallversorgung geriatrischer orthopädischer Traumapatienten. Der Behandlungspfad integrierte eine beschleunigte diagnostische Beurteilung, eine frühe multidisziplinäre Optimierung, standardisierte Anästhesie- und Flüssigkeitsmanagement, opioidreduzierte Analgesie, frühe orale Nahrungsaufnahme, Thromboembolieprophylaxe, Minimierung von medizinischen Hilfsmitteln und strukturierte Mobilisierung in einen einzigen operativen Workflow. Frühere Studien haben gezeigt, dass technische Faktoren wie die Rotationsausrichtung und das Verhalten der Gleitschraube die Ergebnisse nach intramedullärer Fixierung beeinflussen können24,25. Im Gegensatz dazu berichtet die vorliegende Studie über Workflow-Kennzahlen, vordefinierte Bestandteile des Behandlungspfads, die Bewertung der Protokolltreue sowie die Umsetzung eines perioperativen Versorgungsmodells im realen klinischen Alltag.

Mehrere praktische Umsetzungsaspekte verdienen besondere Betonung. Erstens erforderte die Durchführung des Behandlungspfads eine enge Abstimmung zwischen orthopädischen Chirurgen, Anästhesisten, Internisten, Pflegekräften, Physiotherapeuten, Patienten und deren Angehörigen. Zweitens zählten zu den häufigen Hindernissen präoperative Schmerzen, Dehydration, Anämie, Elektrolytstörungen, instabile chronische Erkrankungen, Bedenken hinsichtlich verkürzter Nüchternzeit, Angst vor früher Mobilisation, orthostatische Intoleranz sowie inkonsistente Dokumentation von Meilensteinen der Rehabilitation. Drittens hing die Einhaltungstrue zuverlässige ERAS-Pflegefachkräfte, strukturierte Aufklärung von Patienten und Angehörigen, schriftliche perioperative Checklisten, tägliche Physiotherapie-Protokolle, vordefinierte Kriterien zur Adhärenz und monatliche multidisziplinäre Audits. Diese Merkmale sind deshalb relevant, weil die postoperative Genesung nach intertrochantärem Bruch nicht nur von der Erfolgsrate der Fixation abhängt, sondern auch von Komplikationen nach Fixationsversagen, der Bereitschaft zur Rehabilitation sowie der funktionellen Anfälligkeit auf Patientenebene26,27. Allerdings sollten Daten zur Einhaltungstreue nicht als Beweis dafür interpretiert werden, dass einzelne ERAS-Komponenten die beobachteten Unterschiede in den Ergebnissen verursacht haben. Vielmehr dokumentieren die Daten zur Einhaltungstreue, ob der vorgesehene Behandlungspfad wie geplant umgesetzt wurde, und liefern einen Kontext für die Interpretation der klinischen Assoziationen.

Diese Studie weist mehrere wichtige Einschränkungen auf. Erstens könnte die nicht randomisierte, zeitbasierte Zuweisung des Arbeitsablaufs verbleibende Störfaktoren und langfristige Effekte verursacht haben, obwohl die Zuweisung nicht auf der Präferenz des behandelnden Arztes, der Patienten oder dem wahrgenommenen klinischen Risiko basierte. Faktoren wie der Zeitpunkt der Aufnahme, Aufnahme an Wochentagen im Vergleich zu Wochenenden, Personalbedingungen, zeitliche Veränderungen im Abteilungsalltag sowie nicht erfasste Unterschiede in der basalen Fragilität könnten dennoch die Ergebnisse beeinflusst haben. Zweitens war die Stichprobengröße bescheiden, und die Anzahl an Komplikationsereignissen war begrenzt; daher wurden adjustierte Analysen als explorativ und nicht als definitive kausale Belege behandelt. Drittens konnten weder die Patienten noch die Auswertenden bezüglich der Pfadzuweisung verblindet werden. Obwohl standardisierte Bewertungsinstrumente, feste Zeitpunkte, die elektronische Erfassung von Krankenakten sowie vordefinierte funktionelle Kriterien verwendet wurden, um Verzerrungen zu reduzieren, bleiben subjektive Ergebnisse wie Schmerzskalen und funktionelle Mobilität anfällig für Beobachter- und Leistungsverzerrungen. Viertens wurden mehrere sekundäre Endpunkte ohne formelle Korrektur für multiple Tests bewertet; daher sollten sekundäre Befunde anhand der Effektgrößen und der Konsistenz über verwandte Erholungsbereiche hinweg interpretiert werden, anstatt anhand isolierter p-Werte.

Weitere Einschränkungen betreffen die Verallgemeinerbarkeit und die Dauer der Nachbeobachtung. Es handelte sich um eine Einzelzentrenstudie mit 80 ausgewählten Patienten, die eine Marknagelosteosynthese erhalten konnten und an perioperativen Anweisungen sowie der Rehabilitation teilnehmen konnten. Die Ausschlusskriterien – schwere Organfunktionsstörungen, schwere psychiatrische oder neurokognitive Erkrankungen, pathologische Frakturen, schwere Polytraumen oder unvollständige Schlüsseldokumentation – könnten die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf fragilere Hüftfrakturpopulationen, wie sie in der Routineversorgung häufig anzutreffen sind, einschränken. Diese Einschränkung ist wichtig, da umfangreiche Beobachtungs- und Vergleichsstudien gezeigt haben, dass die Ergebnisse bei geriatrischen intertrochantären Frakturen je nach Implantatmerkmalen, Revisionsrisiko und Frakturkomplexität variieren können28,29,30. Zudem beschränkten sich alle Ergebnisse auf den Indexaufenthalt im Krankenhaus. Komplikationen nach der Entlassung, Rehospitalisierungen, Einweisung in ein Pflegeheim, mittelfristige funktionelle Erholung, Lebensqualität oder Mortalität nach der Entlassung wurden in der Studie nicht erfasst. Frühere Befunde deuten darauf hin, dass die Behandlungsstrategie und die Erholung nach der Fraktur die langfristige Prognose sowie die Belastung der Pflegenden beeinflussen können, doch solche Endpunkte lagen außerhalb des Untersuchungsrahmens der vorliegenden Studie31,32,33,34. Die Ergebnisse sollten daher nicht als Beleg für eine dauerhafte Genesung, eine verbesserte langfristige Widerstandsfähigkeit oder langfristige funktionelle Vorteile interpretiert werden.

Zukünftige Studien sollten diesen Implementierungsrahmen in größeren und vielfältigeren Kohorten älterer Erwachsener mit intertrochantären Femurfrakturen validieren. Randomisierte, cluster-randomisierte oder stepped-wedge-Designs würden dazu beitragen, Selektionsbias zu verringern und besser zu bewerten, ob die umfassende Implementierung von ERAS am Workflow unabhängig mit frühen Erholungsergebnissen assoziiert ist. Zukünftige Arbeiten sollten außerdem eine Nachbeobachtung nach 30 Tagen, 90 Tagen und einem Jahr einbeziehen, um zu ermitteln, ob Assoziationen einer frühen stationären Erholung in einen dauerhaften klinischen Nutzen umgesetzt werden. Da technische Faktoren wie Lokalisationsmethoden, Reduktionsqualität, Implantatwahl und Reduzierbarkeit die Erholung nach einer intertrochantären Fraktur ebenfalls beeinflussen können, sollten zukünftige Studien die Beurteilung des perioperativen Behandlungswegs mit frakturspezifischen chirurgischen Variablen kombinieren.

Offenlegungen

Die Autoren erklären, dass keine finanziellen, persönlichen oder institutionellen Interessenkonflikte hinsichtlich der in dieser Studie vorgestellten Materialien, Methoden oder Ergebnisse bestehen.

Danksagungen

Wir danken aufrichtig dem klinischen Pflegepersonal, dem Physiotherapie-Team und der Anästhesieabteilung für die engagierte Unterstützung bei der Umsetzung des perioperativen Behandlungswegs.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
AnästhesiearbeitsplatzDrägerhttps://www.draeger.com/en_in/Products/Fabius-PlusAnästhesiegabe; Produkt-URL angegeben, da keine öffentliche Katalognummer verfügbar war
Automatischer HämatologieanalysatorSysmexhttps://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hematology/xn-series/xn-1000Hämoglobintestung; Produkt-URL angegeben, da keine öffentliche Katalognummer verfügbar war
BiochemieanalysatorRoche Diagnostics04745914001Biochemische Untersuchung; Herstellerkatalognummer für das cobas c 501-Modul
GerinnungsanalysatorSysmexhttps://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hemostasis/sysmex-cs-5100Gerinnungsprofil; Produkt-URL angegeben, da keine öffentliche Katalognummer verfügbar war
CT-ScannerSiemens Healthineershttps://www.siemens-healthineers.com/en-us/computed-tomography/ecoline-refurbished-systems/somatomdefinitionasKlärung der Frakturmorphologie; Produkt-URL angegeben, da keine öffentliche Katalognummer verfügbar war
DigitalradiographiesystemGE HealthCarehttps://landing1.gehealthcare.com/rs/005-SHS-767/images/Discovery%20XR656HD%20Product%20Datasheet.pdfPräoperative AP-/Seiten-Aufnahmen der Hüfte; Produkt-URL angegeben, da keine öffentliche Katalognummer verfügbar war
ElektrokardiographiegerätPhilips860315Präoperative kardiologische Beurteilung; Katalognummer für PageWriter TC70-Kardiograph
Elektronisches PatientenaktensystemWinning Healthhttps://www.winning.com.cn/Prospektive klinische Datenerfassung; Produkt-URL angegeben, da keine öffentliche Katalognummer verfügbar war
Durchleuchtungs-C-BogenZiehm Imaginghttps://www.ziehm.com/en/cn/products/ziehm-vision-rfd/Intraoperative Bildgebung; Produkt-URL angegeben, da keine öffentliche Katalognummer verfügbar war
Warmluft-WärmesystemSolventumhttps://assets.solventum.com/is/content/mmmspinco/Bair-Hugger-Therapy-775-Service-Manual-EnglishpdfNormothermieerhaltung; Produkt-URL angegeben, da keine öffentliche Katalognummer verfügbar war
GrafiksoftwareGraphPadhttps://www.graphpad.com/featuresErstellung von Abbildungen und Diagrammen; Produkt-URL angegeben, da keine Katalognummer anwendbar ist
InspirationsstimulatorTeleflex8884719009Pulmonale Optimierung; Herstellerproduktidentifikator
Orthopädisches Bohrsystem mit ElektroantriebStrykerhttps://www.stryker.com/us/en/orthopaedic-instruments/products/system-8.htmlBohren und Schraubeneinsetzen; Produkt-URL angegeben, da keine öffentliche Katalognummer verfügbar war
PACS-BildgebungssystemNeusofthttps://www.neusoft.com/products/healthcare/intelligent-hospital-products/Speicherung von radiologischen Bildern und Abruf; Produkt-URL angegeben, da keine öffentliche Katalognummer verfügbar war
PatientenüberwachungssystemMindrayhttps://www.mindray.com/en/products/patient-monitoring/continuous-patient-monitoring/benevision-n22-n19Überwachung der Vitalzeichen; Produkt-URL angegeben, da keine öffentliche Katalognummer verfügbar war
Tragbarer PulsoximeterMasimohttps://www.masimo.com/products/bedside-solutions/radical-7/Kontinuierliche SpO2-Überwachung; Produkt-URL angegeben, da keine öffentliche Katalognummer verfügbar war
Proximales Femurnagel-AntirotationssystemDePuy Syntheshttps://pdf.medicalexpo.com/pdf/depuy-synthes/pfna/79814-91907.htmlIntrameditulläre Fixation; Produkt-URL angegeben, da die genaue Implantatkatalognummer nicht spezifiziert wurde
Statistische Software SPSSIBMhttps://www.ibm.com/products/spss-statisticsStatistische Analyse; Produkt-URL angegeben, da keine Katalognummer anwendbar ist
Chirurgische NähteEthiconhttps://www.ethicon.com/na/epc/search/platform/wound%20closure?lang=en-defaultWundverschluss; Produkt-URL angegeben, da der genaue Nahtcode von Größe und Nadeltyp abhängt
Ultraschallsystem für NervenblockadenFUJIFILM SonoSitehttps://www.fujifilm.com/br/en/healthcare/ultrasound/devices/edge2Leitfaden für Nervenblockaden und Sonographie bei klinischer Indikation; Produkt-URL angegeben, da keine öffentliche Katalognummer verfügbar war
GehgestellMedlineMDS86410XWWPostoperative Mobilität; Herstellerkatalognummer

Referenzen

  1. Aygün Ü, et al. An overview of patients with intertrochanteric femoral fractures treated with proximal femoral nail fixation using important criteria. BMC Musculoskelet Disord. 2024;25(1):1051.
  2. Hino M, et al. Does early administration of denosumab delay bone healing after intertrochanteric femoral fractures? J Orthop Sci. 2025;30(1):136–141.
  3. Huang J, et al. Hip arthroplasty following failure of internal fixation in intertrochanteric femoral fractures: Classification decision–making for femoral stem selection and clinical validation. J Orthop Surg Res. 2024;19(1):671.
  4. Huang X, et al. The use of intramedullary reduction techniques in the treatment of irreducible intertrochanteric femoral fractures with negative medial cortical support. Front Surg. 2024;11:1391718.
  5. Kürüm H, et al. Intertrochanteric femoral fractures: A comparative analysis of clinical and radiographic outcomes between Talon intramedullary nail and Intertan nail. Cureus. 2023;15(12):e50877.
  6. Vahabi A, et al. Comparative analysis of radiological outcomes among cephalomedullary nails: helical, screw, and winged screw. PeerJ. 2024;12:e18020.
  7. Lou L, et al. Comprehensive assessment of risk factors and development of novel predictive tools for perioperative hidden blood loss in intertrochanteric femoral fractures: A multivariate retrospective analysis. Eur J Med Res. 2024;29(1):626.
  8. Suh YS, et al. Midterm outcomes of intramedullary fixation of intertrochanteric femoral fractures using compression hip nails: Radiologic and clinical results. Clin Orthop Surg. 2023;15(3):373–379.
  9. Yalın M, Golgelioglu F, Key S. Intertrochanteric femoral fractures: A comparison of clinical and radiographic results with the proximal femoral intramedullary nail (PROFIN), the anti–rotation proximal femoral nail (A–PFN), and the InterTAN nail. Medicina (Kaunas). 2023;59(3):559.
  10. Yang F, Li X, Zhao L, Yang Q. Dual–screw versus single–screw cephalomedullary nails for intertrochanteric femoral fractures: A systematic review and meta–analysis. J Orthop Surg Res. 2023;18(1):607.
  11. Chen WH, et al. Arthroplasty vs proximal femoral nails for unstable intertrochanteric femoral fractures in elderly patients: A systematic review and meta–analysis. World J Clin Cases. 2021;9(32):9878–9888.
  12. Ergin Ön, et al. Prognostic factors affecting survival of patients with intertrochanteric femoral fractures over 90 years treated with proximal femoral nailing. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020;46(3):663–669.
  13. Gupta A, Bansal H, Kumar A, Mittal S, Trikha V. The effect on outcomes of the application of circumferential cerclage cable following intramedullary nailing in reverse intertrochanteric femoral fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2020;30(5):949.
  14. Iwata H, et al. Effect of hydroxyapatite tubes on the lag screw intraoperative insertion torque for the treatment of intertrochanteric femoral fractures. Injury. 2021;52(11):3377–3381.
  15. Jin Z, et al. Cemented hemiarthroplasty versus proximal femoral nail antirotation in the management of intertrochanteric femoral fractures in the elderly: A case control study. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):846.
  16. Morsi EMZ, Drwish AEE, Saber AM, Nassar IM, Zaki AEM. The use of standard cemented femoral stems in total hip replacement after failed internal fixation of intertrochanteric femoral fractures. J Arthroplasty. 2020;35(9):2525–2528.
  17. Söylemez MS, Fidan F, Polat A, Kazdal C, Kurtan A. Proximal femoral lateral locking plate versus short cephalomedullary nails for treating AO/OTA 31 A3 intertrochanteric femoral fractures: A retrospective clinical study. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2021;88(3):196–203.
  18. Wang D, Zhang K, Qiang M, Jia X, Chen Y. Computer–assisted preoperative planning improves the learning curve of PFNA–II in the treatment of intertrochanteric femoral fractures. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):34.
  19. Wang R, et al. Intramedullary nails in combination with reconstruction plate in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures with lateral wall damage. Int Orthop. 2021;45(11):2955–2962.
  20. Yu S, et al. Risk factors for contralateral hip refractures in patients aged over 80 years with intertrochanteric femoral fractures. Front Surg. 2022;9:924585.
  21. Chowdhury AK, Townsend O, Edwards MR. A comparison of hemiarthroplasty versus dynamic hip screw fixation for intertrochanteric femoral fractures: A systematic review. Hip Int. 2023;33(4):752–761.
  22. Fei L, et al. The effect of compressive trabecular bone–cephalocervical implant relationship on stability in intertrochanteric femoral fractures: A clinical review and biomechanical research. Front Bioeng Biotechnol. 2025;13:1628529.
  23. Lähdesmäki M, et al. Intramedullary nailing of intertrochanteric femoral fractures in a level I trauma center in Finland: What complications can be expected? Clin Orthop Relat Res. 2024;482(2):278–288.
  24. Han C, Li X, Han Z, Dong Q. Rotational changes and associated risk factors following intramedullary nail fixation for intertrochanteric femoral fractures in elderly patients. Front Surg. 2025;12:1576336.
  25. Hattori Y, et al. Effect of hydroxyapatite augmentation on femoral lag screw insertion in intertrochanteric femoral fractures in the elderly: A biomechanical study. Cureus. 2025;17(3):e81448.
  26. Li J, et al. Effects and complications of hip arthroplasty after failure of internal fixation in stable and unstable intertrochanteric femoral fractures. Orthop Surg. 2025;17(11):3262–3271.
  27. Lu X, Zhu J, Zheng B, Wang J. Effect of denosumab combination with proximal femoral nail antirotation surgery in elderly patients with intertrochanteric femoral fractures: A comparative study. Bone Rep. 2025;26:101860.
  28. Shaath MK, Page B, Nasir BA, Rechter G, Haidukewych GJ. Increased lag–screw slide and all–cause revision in a new–generation cephalomedullary nail after treatment of geriatric intertrochanteric femoral fractures. J Orthop Trauma. 2025;39(5):252–260.
  29. Wang H, et al. Application of 3D–printed navigation templates in intertrochanteric femoral fractures: Technical optimization and prospective randomized controlled study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2025;35(1):313.
  30. Wang Z, et al. Intramedullary nail or primary arthroplasty? A systematic review and meta–analysis on the prognosis of intertrochanteric femoral fractures based on randomized controlled trials. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2022;13:21514593221118212.
  31. Gonzalez CA, et al. Integrated dual lag screws have higher reoperation rates for fixation failure than single lag component cephalomedullary nails: A retrospective study of 2,130 patients with intertrochanteric femoral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2024;106(18):1673–1679.
  32. Sukchokpanich P, et al. Quality of life and depression status of caregivers of patients with femoral neck or intertrochanteric femoral fractures during the first year after fracture treatment. Orthop Surg. 2023;15(7):1854–1861.
  33. Wu X, Lin Y, Xu Y, Yan L, Tu S. Application of the "3–2–1" body surface localization method in intertrochanteric femoral fractures: A technical note. Front Surg. 2024;11:1394575.
  34. Zhu F, et al. Research on classification criteria for the reducibility and irreducibility of intertrochanteric femoral fractures. Orthop Surg. 2025;17(6):1852–1866.

Nachdrucke und Genehmigungen

Tags

ERAS Pfadintramedull re Fixationmultimodale Analgesiefr hzeitige Mobilisationfunktionelle Wiederherstellungpostoperative Komplikationen
Kontaktieren Sie uns
Der Bibliothek empfehlen

Datenschutz

Nutzungsbedingungen

Richtlinien

Urheberrecht © 2026 MyJoVE Corporation. Alle Rechte vorbehalten.