Methodenartikel

Vorgehensweise bei der roboterassistierten transabdominalen Plikation des linken Zwerchfellhemisegments

16 Ansichten

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DOI:

10.3791/72031

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14. August 2026

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1Department of Surgery, University of Minnesota, 2Department of Surgery, Division of Thoracic and Foregut Surgery, University of Minnesota

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Diese Arbeit fasst den chirurgischen Zugang und die Schritte zur Durchführung einer roboterassistierten transabdominellen Plikation des linken Zwerchfellhälften zusammen.

Zusammenfassung

Eine eingeschränkte Kontraktionsfähigkeit des Zwerchfells kann sekundär auf eine Zwerchfelllähmung zurückgehen. Die Anzeichen und Symptome einer Zwerchfelllähmung variieren zwischen den Patienten. Einige Patienten sind asymptomatisch und werden zufällig diagnostiziert, während andere Dyspnoe aufgrund einer gestörten Ventilation verspüren. Symptomatische Patienten mit Zwerchfelllähmung können von einer chirurgischen Behandlung mittels Zwerchfellplikation profitieren. Für die Zwerchfellplikation stehen verschiedene chirurgische Zugangswege zur Verfügung, darunter offene, thorakoskopische, laparoskopische und roboterassistierte Verfahren. In dieser Arbeit beschreiben wir schrittweise unseren Ansatz zur roboterassistierten transabdominellen Zwerchfellplikation. Durchgeführt wurde das Verfahren bei einer 60-jährigen Patientin mit Dyspnoe infolge einer linkseitigen Hämizwerchfelllähmung. Die Technik beinhaltet die Induktion eines iatrogenen Pneumothorax, um ein Druckgleichgewicht zwischen dem Thorax- und dem Peritonealraum herzustellen. Anschließend erfolgt die Zwerchfellplikation in zweischichtiger Technik, wobei zunächst eine kontinuierliche Naht und danach verstärkende Einzelknopfnähte entlang zweier separater Achsen – der posterioren und der anterioren Achse – angelegt werden.  Abschließend wird die Plikationsnaht mittels eines thorakalen Zugangs überprüft, der anschließend zur Anlage einer Thoraxdrainage verwendet wird.

Einleitung

Eine Zwerchfellfunktionsstörung kann durch eine Zwerchfellparese, -lähmung oder seltener durch eine Zwerchfellherniation verursacht werden1. Unter einer Zwerchfellparese oder -lähmung versteht man eine teilweise oder vollständige Einschränkung der kontraktilen Fähigkeit des Zwerchfells, meistens infolge einer Schädigung des Nervus phrenicus, was zu einer beeinträchtigten Ventilation und Atemnot führen kann. Bei symptomatischen Patienten mit anhaltender Zwerchfelllähmung ist die Zwerchfellplikation ein wirksamer chirurgischer Ansatz, der zu einer deutlichen Verringerung der Atemnot, einer signifikanten Verbesserung der Lungenfunktionsprüfung (PFT) und einem besseren funktionellen Status führt2,3.

Bevor eine chirurgische Reparatur in Betracht gezogen wird, wird der Patient sorgfältig mittels Lungenfunktionstests, einem Sniff-Test und einer computertomographischen Bildgebung des Brustkorbs evaluiert. Diese Untersuchungsreihe ist unerlässlich, um andere mögliche Ursachen für Atemnot oder eine beeinträchtigte Ventilation auszuschließen. Patienten mit einer Zwerchfellfunktionsstörung zeigen in der Regel einen etwa 30 %igen Rückgang der forcierten Vitalkapazität in den Lungenfunktionstests sowie eine Abnahme des Lungenvolumens um 20 % bis 50 %, wenn sie von der aufrechten in die liegende Position wechseln4,5. Begleiterkrankungen und die chirurgische Vorgeschichte des Patienten sollten sorgfältig beurteilt werden, um den chirurgischen Ansatz zu planen und die Toleranzfähigkeit gegenüber einer Vollnarkose sicherzustellen. Die Beurteilung der chirurgischen Vorgeschichte ist notwendig, um das Risiko einer Adhäsivkrankheit einzuschätzen.

Die Reparatur des Zwerchfells kann auf verschiedene Weisen erfolgen3,4,6. Dazu gehören transthorakale oder transabdominelle Zugänge, bei denen das Zwerchfell mittels minimalinvasiver oder offener Techniken pliciert wird. Sowohl offene als auch minimalinvasive Techniken können zu einer erfolgreichen Zwerchfellplication und einer Verbesserung der Symptome führen. Minimalinvasive Techniken sind jedoch mit geringeren postoperativen Schmerzen und einer kürzeren Krankenhausaufenthaltsdauer assoziiert7.

Die Zwerchfellplication wird am häufigsten und zunehmend mittels minimalinvasiver Techniken durchgeführt, einschließlich robotikgestützter, thorakoskopischer oder laparoskopischer Zugänge. Eine aktuelle Metaanalyse fand keine signifikanten Unterschiede in den chirurgischen Ergebnissen zwischen den minimalinvasiven Techniken8. Die Entscheidung zwischen einem transabdominellen oder transthorakalen Zugang hängt von der Expertise des Chirurgen sowie von der chirurgischen Vorgeschichte und den Komorbiditäten des Patienten ab. Bei einem transthorakalen Zugang ist eine Ein-Lungen-Ventilation erforderlich, was bei Patienten mit eingeschränkter kardiopulmonaler Reservemöglichkeit ausschlaggebend sein kann. Adhäsive Erkrankungen bei Patienten mit vorangegangenen thorakalen Eingriffen können einen transabdominellen Zugang notwendig machen, während Patienten mit einer erheblichen Vorgeschichte abdominaler Operationen am besten mit transthorakalen Zugängen behandelt werden. Bei Patienten mit einer rechtsseitigen Hemi-Zwerchfelllähmung kann ein transthorakaler Zugang am vorteilhaftesten sein, da die Leber den Operationsraum einschränken könnte.

In dieser Arbeit überprüfen wir die technischen Schritte zur Durchführung einer transabdominellen, roboterassistierten linksseitigen Zwerchfellplikation. Unsere Technik beinhaltet die Plikation entlang einer vertikalen Achse posterior und einer horizontalen Achse anterior. Obwohl einige Belege die Sicherheit und Durchführbarkeit dieser Technik unterstützen, ist sie in der Literatur bisher vergleichsweise selten beschrieben und wird von Thoraxchirurgen nicht weit verbreitet angewandt. Dennoch stellt sie eine wertvolle Ergänzung des instrumentellen Repertoires des Thoraxchirurgen dar und könnte in ausgewählten klinischen Situationen eine wichtige Alternative bieten.

Fallpräsentation

Die Patientin ist eine 60-jährige Frau, die sich aufgrund eines anhaltenden Hustens und Beschwerden bei körperlicher Belastung an einen Pneumologen wandte. Bei der diagnostischen Bildgebung zeigte sich eine hochstehende linke Zwerchfellkuppel (Abbildung 1). Anschließend wurde sie zur weiteren Abklärung einer Plikation an die thoraxchirurgische Ambulanz überwiesen.

Diagnose, Beurteilung und Plan

Ihre Beurteilung umfasste PFTs in sitzender und liegender Position, die ein vermindertes forciertes Atemzugvolumen in einer Sekunde (FEV1) von 0,69 L in sitzender und 0,48 L in liegender Position (Abnahme um 11 % des Vorhersagewerts) sowie eine forcierte Vitalkapazität (FVC) von 0,82 L in sitzender und 0,56 L in liegender Position (Abnahme um 10 % des Vorhersagewerts) zeigten. Ein Schnupftest zeigte keine paradoxe Bewegung und keine Abwärtsbewegung ihres linken Zwerchfellhälften beim Atmen oder Schnuppern. Diese Befunde sprachen für eine Paralyse des linken Zwerchfellhälften. Aufgrund ihrer erheblich eingeschränkten PFTs unterzog sie sich einer pulmonalen Rehabilitation als Teil ihrer präoperativen Optimierung. Bemerkenswert war, dass ihr Body-Mass-Index (BMI) bei 26 lag. Nach der Rehabilitation litt sie weiterhin unter erheblichen respiratorischen Symptomen. Eine kardiologische und pulmonale Abklärung ergab keine weiteren pathologischen Befunde. Anschließend wurde die Entscheidung getroffen, eine Zwerchfellplikation wegen ihrer symptomatischen linken Zwerchfellhälftenparalyse durchzuführen. Aufgrund einer früheren operativen Vorgeschichte einer linken Thorakotomie zur Ligatur eines persistierenden Ductus arteriosus wurde für diese Patientin ein transabdominaler Zugang gewählt.

Protokoll

Am Tag der Operation wurde vom Patienten eine schriftliche informierte Einwilligung für den Eingriff eingeholt, und eine mündliche Einwilligung zur Videodokumentation des Eingriffs sowie zur Nutzung dieser Daten für eine mögliche Veröffentlichung wurde erhalten. Gemäß den Richtlinien der zuständigen Ethikkommission der University of Minnesota wird dieses Projekt als „Keine Forschung am Menschen“ (NHSR) eingestuft. Alle Daten wurden vollständig anonymisiert und ohne Identifizierbarkeit präsentiert, um eine direkte oder indirekte Rückverfolgung von Personen auszuschließen. Alle ethischen Richtlinien für den Umgang mit Daten und den Schutz der Privatsphäre wurden strikt eingehalten.

1. Präoperative Beurteilung

  1. Zur routinemäßigen präoperativen diagnostischen Abklärung gehörten Lungenfunktionstests in sitzender und liegender Position, Röntgenaufnahmen des Thorax in zwei Ebenen sowie eine fluoroskopische Schnuffelprobe zur Visualisierung der Zwerchfellfunktion während der Atmung.
  2. Eine Thorax-Computertomographie (CT) wurde durchgeführt, um andere mögliche Ursachen auszuschließen. Mithilfe der CT-Bildgebung lässt sich zudem eine Zwerchfellhernie von einer Zwerchfellhochstand abgrenzen.
    HINWEIS: Zusätzliche Untersuchungen wie eine Ultraschalluntersuchung des Zwerchfells oder eine Elektromyographie werden in der Praxis der Autoren nicht routinemäßig eingesetzt. Diese Verfahren können jedoch je nach institutioneller Praxis in Fällen mit unklarer Diagnose hilfreich sein.
  3. Typischerweise ist die Operationsindikation ein symptomatischer Zwerchfellhochstand, während alle übrigen Untersuchungen nur unterstützender Natur sind.

2. Präoperative Optimierung

  1. Nachdem festgestellt wurde, dass der Patient an einer symptomatischen Zwerchfelllähmung litt und von einer Zwerchfellplikation profitieren könnte, wurden sorgfältig andere begleitende Probleme abgeklärt.
  2. Es wurde eine kardiopulmonale Abklärung durchgeführt, um jegliche gleichzeitig bestehende Erkrankungen auszuschließen, die zur Atemnot beitragen könnten.
  3. Alle Patienten mit einem BMI über 35 werden an eine Gewichtsabnahmeklinik überwiesen. Eine Langzeit-Follow-up-Studie von Patienten nach Zwerchfellplikation identifizierte schwere Adipositas (BMI > 35) als einen Faktor, der zu einer verminderten oder fehlenden Beschwerdebesserung nach der Plikation beiträgt9. Der BMI dieser Patientin betrug 26, sodass sie aus dieser Sicht als optimiert galt.

3. Präoperative Beratung

  1. Während des präoperativen Klinikbesuchs wurden die Risiken und Vorteile des Eingriffs detailliert besprochen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf, schwerwiegende respiratorische Ereignisse, Arrhythmien, Blutungen, Infektionen, Notwendigkeit einer erneuten Operation, Lungenembolie, kardiale Ereignisse und Tod.
  2. Der stationäre Verlauf wurde mit dem Patienten besprochen, einschließlich des Plans zur Schmerztherapie, des Managements der Thoraxdrainage und der geschätzten Dauer des Krankenhausaufenthalts.

4. Operative Set-up 

  1. Allgemeine Anästhesie mit einem Einlumens-Endotrachealtubus wurde verwendet, da eine Lungenisolation bei transabdominaler Zugangsweise nicht erforderlich war. 
  2. Der Patient wurde in Rückenlage auf dem Operationstisch mit ausgestreckten Armen positioniert. Ein Fußbrett wurde platziert, um eine sichere umgekehrte Trendelenburg-Lage von 30°–45° während der Operation zu ermöglichen.
  3. Der Bauchraum sowie die kontralaterale Brustseite wurden in das Operationsfeld einbezogen, um Zugang über die Brusthöhle zu gewährleisten. 
  4. Das Verfahren wurde roboterassistiert durchgeführt. Die verwendeten Instrumente sind in der Tabelle der Materialien aufgeführt.
  5. Portplatzierung und Andocken
    1. Der Bauchraum wurde über eine Insufflationsnadel am Palmer-Punkt zugänglich gemacht, und ein optischer Trokar wurde für den initialen Zugang in die Bauchhöhle verwendet (siehe Tabelle der Materialien). Kohlendioxid-Insufflation wurde verwendet, um einen Pneumoperitoneum von 12 mmHg bei einer Flussrate von 40 L/min zu erreichen.
    2. Nach Erreichen dieses Zustands wurden die Ports unter direkter Sichtkontrolle mittels Laparoskop eingeführt. Vier 8-mm-laparoskopische Ports und ein laparoskopischer Assistentenport waren erforderlich. Die Ports wurden etwa 10–12 cm unterhalb des Schwertfortsatzes platziert. Ein 8-mm-Port wurde im suprumbilicalen Bereich eingeführt.
    3. Drei weitere 8-mm-Trokar-Ports wurden anschließend in einer horizontalen Linie quer über den Bauch des Patienten entlang derselben Linie, leicht oberhalb des Nabelniveaus, platziert. Die Ports wurden auf die Seite zentriert, die pliciert werden sollte.
    4. Ein 12-mm-Assistentenport, der hauptsächlich für zusätzliche Retraktion, Einführung und Entfernung von Nähten und Mullkompressen sowie für die Absaugung von Flüssigkeiten im Operationsfeld verwendet wurde, wurde unterhalb und links-lateral zum Nabel platziert (Abbildung 2). Nachdem die Portplatzierung als zufriedenstellend erachtet wurde, wurde der Roboter angedockt.
    5. Die robotische Kamera wurde in Port 3 platziert und um 30˚ nach oben geneigt. Die Zielerfassung erfolgte durch Zentrierung auf die Mitte des zu plicierenden Hemi-Zwerchfells. Ein bipolarer Greifer wurde in Port 1, eine atraumatische robotische Greifzange in Port 2 und ein fenestrierter Greifer in Port 4 platziert.
    6. Ein 10-mm-thorakaler Port wurde im 6ten oder 7ten Interkostalraum platziert, um nach Abschluss der Plikation eine transthorakale Verifizierung durchzuführen. Das Anästhesieteam wurde gebeten, die Beatmung für einige Sekunden anzuhalten und mittels eines optischen Trokars wurde ein Port in die Brusthöhle eingeführt. Dieser wurde später zur Platzierung einer Thoraxdrainage nach Abschluss der Rekonstruktion verwendet.
  6. Iatrogenes Pneumothorax
    ​HINWEIS: Aufgrund des erkrankten Zustands des Zwerchfells und des durch den Pneumoperitoneum erhöhten intraabdominellen Drucks wird das Hemi-Zwerchfell zephalad verlagert, wodurch es schwierig wird, es zum Zweck der Rekonstruktion zu greifen und zu manipulieren (Abbildung 3).
    1. Ein kleiner Defekt wurde an der Kuppel des Zwerchfells erzeugt, um ein Pneumothorax zu induzieren, die Druckverhältnisse zwischen Thorax- und intraabdominellem Raum auszugleichen und das Zwerchfell erschlaffen zu lassen. Mithilfe von Pinzetten wurde das Zwerchfell gegriffen und kaudal reträhiert.
    2. Eine geeignete Stelle an der Kuppel des Zwerchfells wurde identifiziert. Diese Stelle sollte in die endgültige Plikationslinie einbezogen werden können. Mit bipolaren Pinzetten, Elektrokauter und einer Koagulationseinstellung von 8 wurde ein kleines Loch von etwa 1 bis 2 cm Durchmesser erzeugt, bis die intrathorakale Kavität sichtbar war.
      ​HINWEIS: Falls eine Spannungskapnothorax befürchtet wird, sollte der Insufflationsdruck sofort reduziert werden. Zu beachten ist, dass der zu Beginn des Eingriffs platzierte thorakale Port eine kontrollierte Umgebung sicherstellt. Dieser kann als Entlüftungsport verwendet werden und ermöglicht es dem Chirurgen, den intrathorakalen Druck effektiv zu kontrollieren.
  7. Posteriore Zwerchfellpikation
    1. Das überschüssige Zwerchfellgewebe wurde an seiner hintersten Stelle gegriffen und kaudal reträhiert.
    2. Roboter-Port 4 wurde für den Nadelhalter verwendet. Ein Falz wurde mit dem überschüssigen Gewebe erzeugt, um eine Plikationslinie entlang der posterioren Achse zu bilden (Abbildung 4). Unter Verwendung einer nicht resorbierbaren, knotenlosen, barbierten Naht #0 wurde das Zwerchfell in laufender, verriegelnder Technik beginnend proximal und nach posterior verlängernd angenähert und straff gezogen (Abbildung 5).
    3. Die Plikationslinie wurde anschließend durch mehrere unterbrochene, mit Pledgetts versehene horizontale Matratzennähte aus #2 Ti-Cron verstärkt (Abbildung 6). Diese wurden im Abstand von 1 bis 2 cm gesetzt. Die Gesamtanzahl dieser Verstärkungsnähte richtete sich nach der Länge der Plikationslinie.
  8. Anteriore Zwerchfellpikation 
    1. Die anteriore Plikation wurde auf ähnliche Weise durchgeführt. Unter Verwendung einer nicht resorbierbaren, knotenlosen, barbierten Naht wurde das Zwerchfell entlang einer vertikalen Achse pliciert und mit #2, mit Pledgetts versehenen, nicht resorbierbaren Polyester-Nähten verstärkt. Zu beachten ist, dass diese Plikationslinie den zu Beginn des Eingriffs erzeugten Zwerchfelldefekt einbezieht, wodurch eine vollständige Defektschließung sichergestellt wird.
    2. Die Spannung der Zwerchfellpikation wurde entlang der Nahtlinie überprüft. Der abdominelle Insufflationsdruck wurde auf 8 mmHg reduziert. Anschließend wurde das Zwerchfell mit einem Greifer entlang der Plikationslinie abgeklopft, um sicherzustellen, dass es sich nicht vom Rippenbogen löst, was auf verbleibende Schlaffheit hindeuten würde. Zusätzliche Verstärkungsnähte können bei Bedarf in schlaffen Bereichen platziert werden.
  9. Transthorakale Verifizierung der Plikation
    Nach Abschluss der Plikation wurden die Plikationslinien erneut über den thorakalen Port überprüft, um sicherzustellen, dass das Lungengewebe frei liegt und die Rekonstruktion ausreichend durchgeführt wurde, insbesondere posterior (Abbildung 7). 
  10. Platzierung der Thoraxdrainage:
    Über die thorakale Portstelle wurde ein 19-French-Silikon-Thoraxdrain in die linke Pleurahöhle eingeführt, um verbleibendes Pneumothorax zu behandeln und mögliche postoperative Ergüsse aus dem neu entstandenen Raum abzuleiten (Abbildung 8).

5. Tipps und Fallstricke

  1. Starke umgekehrte Trendelenburg-Lage mit leichter seitlicher Aufwärtsneigung auf der Operationsseite verlagerte den Darm und ermöglichte eine bessere Sichtbarkeit.
    ACHTUNG: Bei der Erzeugung des Zwerchfelldefekts war besondere Vorsicht geboten, um intrathorakale Organe wie Lungenparenchym und Herz nicht zu verletzen.
  2. Die Kommunikation mit dem Anästhesieteam war entscheidend, um eine enge Überwachung von Blutdruck und Beatmung während des gesamten Eingriffs zu gewährleisten, insbesondere während der Erzeugung des iatrogenen Pneumothorax. Zu den Sicherheitsaspekten gehörten Beatmungsprobleme und Hypotonie, verursacht durch erhöhten intrathorakalen Druck.
  3. Der iatrogene Zwerchfelldefekt wurde in die Plikationsnähte einbezogen, um den Defekt als Teil des Verfahrens zu verschließen.
    ACHTUNG: Bei der Plikation ist Vorsicht geboten, um Verletzungen umgebender Strukturen zu vermeiden. Dazu gehören Leberparenchym, Lebervenen, Vena cava inferior und Ösophagus bei rechtsseitigen Plikationen sowie Magen, Milz und Colon bei linksseitigen Plikationen.
  4. Der Chirurg überprüfte regelmäßig die Spannung entlang der Ansatzstelle des Zwerchfells an den Rippenbogen, um sicherzustellen, dass keine übermäßige Zugbelastung auftrat.
  5. Während das Zwerchfell zunehmend straff wurde, wurden die Insufflationsdrücke gesenkt, um die Spannung erneut zu beurteilen und den erforderlichen Umfang weiterer Plikationen genauer zu bestimmen. 
  6. Die transthorakale Visualisierung am Ende des Eingriffs half dabei, die Angemessenheit der posterioren Plikation zu bewerten.
  7. Der Chirurg berücksichtigte die chirurgische Vorgeschichte des Patienten bei der Wahl des operativen Zugangs, da vorherige Eingriffe auf einer Seite des Zwerchfells zu Adhäsionen geführt haben könnten, die die Zwerchfellkompliance verringern und eine effektive Plikation einschränken.
  8. Bei einem transabdominalen Zugang könnte ein nicht biegsames Zwerchfell auf Adhäsionen an der thorakalen Oberfläche hindeuten. In solchen Fällen kann die Vergrößerung des Zwerchfelldefekts die Lyse von Adhäsionen auf der Thoraxseite erleichtern, um die Beweglichkeit zu verbessern und eine ausreichende Plikation zu ermöglichen. Falls weiterhin keine ausreichenden Ergebnisse erzielt werden, wird eine Umstellung auf einen thorakalen Zugang (z. B. Thorakotomie) in Betracht gezogen. 

6. Nachsorge nach der Operation 

  1. Die Thoraxdrainage wird entfernt, sobald eine angemessene Wiederexpansion der Lunge bestätigt ist und der Ausstoß unter 300 mL innerhalb von 24 Stunden liegt. Bei diesem Patienten erfolgte die Entfernung am dritten postoperativen Tag.
  2. Ein wesentlicher Bestandteil der postoperativen Versorgung des thorakalen Patienten ist eine gründliche pulmonale Hygiene mit Tiefatmung, Husten und Atemtherapie mittels Incentive-Spirometer. Eine multimodale Schmerztherapie sowie eine frühzeitige Mobilisierung werden ebenfalls dringend empfohlen.
  3. Die Plikation wird vor der Entlassung radiologisch mittels Röntgenaufnahme des Thorax in posterior-anteriorer und lateraler Projektion beurteilt. 
  4. Ein geplantes Darmregime wird eingeleitet, um Verstopfung und Pressen zu vermeiden, da dies die Reparatur beeinträchtigen könnte.
  5. Die Patienten werden über wichtige postoperative Anzeichen aufgeklärt, die eine sofortige Untersuchung erfordern können, wie zunehmende Brustschmerzen und Atemnot, sowohl in Ruhe als auch bei Belastung. Bis zu zwei Monate nach der Operation ist ein gewisses Maß an Atemnot zu erwarten, während sich die ipsilaterale Lunge wieder ausdehnt, um den durch die Plikation entstandenen Raum auszufüllen.

7. Nachuntersuchung

  1. Die Plikation wird bei den Nachuntersuchungen nach 1 Monat und 1 Jahr anhand von posteroanterior und seitlichen Thoraxaufnahmen sowie anhand von Lungenfunktionstests in sitzender und liegender Position beurteilt. 

Ergebnisse

Verlauf nach der Operation

Der Patient vertrug den Eingriff gut und wurde nach Abschluss der Operation zur routinemäßigen postoperativen Versorgung auf die allgemeine chirurgische Station gebracht. Bis zum ersten postoperativen Tag (POD 1) war eine Sauerstoffsupplementierung über eine Nasenkanüle erforderlich, wurde danach jedoch nach Anwendung der Atemtherapie mittels Incentive-Spirometrie abgesetzt. Die Thoraxdrainage blieb aufgrund eines kleinen Luftaustritts und eines geringen linksseitigen Pleuraergusses (Abbildung 9) weiterhin belassen. Auf den täglichen Röntgenaufnahmen des Thorax wurde kein Pneumothorax festgestellt. Der Luftaustritt verschloss sich spontan, und der Pleuraerguss verbesserte sich langsam, war jedoch zum Zeitpunkt der Entfernung am POD 3 noch vorhanden (Abbildung 10). Der Patient berichtete während des gesamten Krankenhausaufenthalts über keine Atemnot, was zuvor eines der Symptome infolge der Hochstellung des linken Zwerchfellhälften gewesen war. Die Intaktheit der Zwerchfellrekonstruktion blieb im Röntgenbild des Thorax während des gesamten Aufenthalts erhalten.

Der postoperative Verlauf war durch Episoden von Brustschmerzen und Druckgefühl in der Brust kompliziert. Diese wurden mittels Labortests – einschließlich vollständiger Blutbildanalyse, basischem Stoffwechselprofil und hochsensitiven Troponinen – sowie Elektrokardiogramm und Röntgenaufnahmen des Thorax evaluiert. Es traten keine kardialen oder respiratorischen Ereignisse auf, und die Schmerzepisoden wurden einer unzureichenden Schmerztherapie und Angstzuständen zugeschrieben. Der Patient erlitt außerdem eine Harnverhaltung, die am ersten postoperativen Tag (POD 1) zur Einlage eines Harnkatheters führte. Der Harnkatheter verblieb bis zur Entlassung eingelegt. Am zwölften postoperativen Tag (POD 12) erfolgte ein Miktionsversuch, bei dem der Katheter entfernt wurde. Der Patient erlitt keine weiteren Komplikationen.

Der Patient war medizinisch am 4. PO-Tag entlassungsreif, blieb jedoch bis zum 8. PO-Tag im Krankenhaus, da auf die Unterbringung in einer Übergangspflegeeinrichtung gewartet wurde.

Bei der Nachuntersuchung nach einem Monat berichtete die Patientin über minimale postoperative Schmerzen und eine Verbesserung der Symptome. Die Röntgenaufnahmen des Thorax in zwei Ebenen zeigten eine sehr geringe linksseitige Restpleuraergussbildung, die sich jedoch im Vergleich zur Röntgenaufnahme bei Entlassung deutlich verbessert hatte. Das plicierte linke Zwerchfell blieb in angemessener Position (Abbildung 11). Ein Jahr nach der Operation wird die Patientin Lungenfunktionstests (PFTs) durchlaufen, um Veränderungen der pulmonalen Funktion zu beurteilen.

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Abbildung 1: Präoperative Röntgenaufnahmen des Brustkorbs mit Nachweis einer Hebung des linken Zwerchfells. Vertretende Röntgenaufnahmen des Brustkorbs in posterior-anteriorer und lateraler Projektion vor der Operation, die eine Hebung des linken Zwerchfells zeigen, passend zu einer Zwerchfellparese. (A) Seitenansicht der Röntgenaufnahme des Brustkorbs, (B) Posterior-anteriorer Ansicht der Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 2: Platzierung der Instrumentenports für die roboterassistierte transabdominale Plikation des linken Zwerchfellhälften. Fotografische und schematische Darstellungen der Lage der robotischen Zugänge, des Assistentenzugangs und des thorakalen Zugangs, die während des Eingriffs verwendet wurden. (A) Fotografische Darstellung der intraoperativen Platzierung der Roboter- und Assistentenports, die im Verfahren verwendet wurden, (BSchematische Darstellung der Lage der robotischen Zugänge, des Assistentenzugangs und des thorakalen Zugangs. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Abbildung 3: Erscheinungsbild des linken Zwerchfellhälften vor der Plikation. Intraoperative Ansicht, die das erhöhte und überschüssige linke Zwerchfell vor der Plikation zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 4: Achsen der Zwerchfellplikation. Diagramm, das die hinteren und vorderen Plikationsachsen zeigt, die bei der Zwerchfellreparatur mit Doppelachse verwendet werden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 5: Hinterer Laufnaht während der Zwerchfellplikation. Intraoperative Aufnahme, die die Platzierung der verwendeten laufenden barbierten Naht zeigt, mit der die hintere Plikationslinie begonnen wird. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 6: Vollständige hintere Plikationsnaht. Intraoperatives Bild, das die vollständige hintere Plikation zeigt, die mit Einzelknopfnahten verstärkt wurde. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 7: Transthorakale Ansicht der vollständigen Plikation. Intraoperative transthorakale Aufnahme, die die endgültige posteriore Plikationslinie und die Überprüfung der Reparaturintegrität zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 8: Unmittelbares postoperatives Röntgenbild des Thorax nach Plication des Zwerchfells. Im Aufwachraum angefertigtes Röntgenbild des Thorax, das die Platzierung einer Thoraxdrainage und eine verbesserte Position des linken Zwerchfellhauptes nach der Plication zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 9: Röntgenaufnahme des Thorax am ersten postoperativen Tag. Röntgenaufnahme des Thorax mit Darstellung des linken Thoraxdrainageschlauchs und eines kleinen linken Pleuraergusses mit Verstumpfung des linken Costophrenic-Winkels. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 10: Röntgenaufnahmen des Brustkorbs am sechsten postoperativen Tag. Vertretende posteroanterior und laterale Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zeigen eine Verbesserung des linken Pleuraergusses im zeitlichen Verlauf. (A) Seitenansicht der Röntgenaufnahme des Brustkorbs, sechster postoperativer Tag, (B) Posteroanterioransicht der Röntgenaufnahme des Brustkorbs, sechster postoperativer Tag. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 11: Röntgenaufnahmen des Brustkorbs nach einem Monat. Stellvertretende posteroanterior und laterale Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zeigen einen kleinen restlichen Pleuraerguss, jedoch eine aufrechterhaltene Korrektur der Linkshälfte der Zwerchfellhochstellung nach Plikation. (A) Seitliche Röntgenaufnahme des Brustkorbs, einen Monat nach der Operation. Das Zwerchfell verbleibt in korrigierter Position. (B) Posteroanterior Röntgenaufnahme des Brustkorbs, einen Monat nach der Operation. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Diskussion

Die Zwerchfellplication ist eine wirksame chirurgische Behandlungsmethode bei Zwerchfelllähmung symptomatischer Patienten. Betroffene können eine eingeschränkte Atemfunktion aufweisen, was sich in verminderten Lungenfunktionstests (PFTs) und einer reduzierten respiratorischen Lebensqualität äußert; beides hat sich nach Zwerchfellplication als verbessert erwiesen. Thoraxchirurgen haben traditionell transthorakal über offene sowie minimalinvasive Techniken wie die videoskopisch assistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) oder die roboterassistierte thorakoskopische Chirurgie (RATS) am Zwerchfell operiert. Laparoskopische und roboterassistierte transabdominelle Zugänge erzielen hinsichtlich postoperativer Komplikationen und symptomatischer Besserung vergleichbare Ergebnisse wie die offene Technik3. Es ist wichtig zu beachten, dass die meisten Studien Fallberichte oder Fallserien einzelner Institutionen darstellen. Dennoch zeigen diese, dass minimalinvasive Techniken die mit Zwerchfelllähmung assoziierten Symptome, insbesondere Atemnot, sowie die Lungenfunktion gemessen an der Vitalkapazität und der forcierten Vitalkapazität, verbessern10,11,12. 

Minimale invasive Techniken, einschließlich laparoskopischer und thorakoskopischer Zugänge, sind mit einer Verbesserung der Symptome, geringeren postoperativen Schmerzlevels, einer Besserung der Lungenfunktionsparameter (PFT), niedrigen Komplikationsraten und vergleichbaren Rezidivraten verbunden7,10,13. Ein robotergestützter Ansatz bietet zusätzliche Vorteile wie verbesserte Beweglichkeit und bessere Visualisierung des Zwerchfells10,14. Zudem profitieren roboterassistierte Verfahren von der Gelenkbeweglichkeit der robotischen Instrumente, wodurch das Nähen einfacher und schneller erfolgt10,14. Die roboterassistierte transabdominale Zwerchfellplikation weist ein ähnliches Komplikationsprofil wie laparoskopische und transthorakale Zugänge auf. Intraoperative Komplikationen können Verletzungen intraabdomineller Organe wie Darm, Milz, Leber oder intrathorakaler Organe wie der Lunge umfassen. Unmittelbar postoperativ können Komplikationen Pleuraerguss, Pneumonie und Arrhythmien beinhalten. Letztlich ist die wichtigste langfristige Komplikation das Wiederauftreten einer Zwerchfellhochstellung.

Ob die Reparatur über einen transthorakalen oder transabdominellen Zugang erfolgt, sind die Behandlungsergebnisse, Komplikationen und Gesamtergebnisse vergleichbar3. Eine sorgfältige Patientenauswahl ist entscheidend. Nach Erfahrung der Autoren stellt ein transabdomineller Zugang eine geeignete Option für eine linksseitige Zwerchfellplikation dar, da hier mehr Arbeitsraum zur Verfügung steht als auf der rechten Seite, wo die Leber aufgrund der normalen Anatomie eine vollständigere posteriore Plikation behindern könnte. Die chirurgische Vorgeschichte muss berücksichtigt werden, da das Vorliegen thorakaler oder abdomineller Adhäsionen einen Eingriff in der betroffenen Körperhöhle aufgrund schwieriger anatomischer Verhältnisse ausschließen kann. Bemerkenswert ist, dass beim transabdominellen Zugang mit künstlicher Erzeugung eines Pneumothorax die zu Beginn des Eingriffs vorgenommene Zwerchfellperforation vergrößert werden kann, um die thorakale Körperhöhle zu erreichen und Adhäsionen zwischen Lunge und Zwerchfell zu lösen. Dadurch wird sichergestellt, dass die Plikation sicher durchgeführt wird und kein Lungenparenchym in die Naht einbezogen wird. Begleiterkrankungen des Patienten sollten sorgfältig überprüft werden, um Unverträglichkeiten gegenüber Vollnarkose und Pneumoperitoneum auszuschließen. Bei Patienten, die eine Ein-Lungen-Ventilation nicht tolerieren können, kann ein transabdomineller Zugang eine wertvolle Alternative darstellen. Bei adipösen Patienten sollte ein robotikgestützter Zugang in Betracht gezogen werden, um die chirurgische Ergonomie zu verbessern15,16. Unabhängig vom gewählten Zugang ist es entscheidend, dass die Plikation ausreichend straff ist, um optimale funktionelle Ergebnisse zu erzielen, jedoch nicht übermäßig, um ein Einreißen des Zwerchfells zu vermeiden. Die Fähigkeit, diesen feinen Unterschied zu erkennen, erfordert chirurgische Erfahrung. Darüber hinaus ist es wichtig, nach der Zwerchfellreparatur eventuelle Veränderungen des ösophagealen Zwerchfellbruchs zu erkennen und zu behandeln, da diese zu Schluckstörungen führen können17. 

Die Autoren sehen die Verwendung eines Netzes in Fällen vor, in denen das Zwerchfell dünn ist und die Gewebestabilität eingeschränkt ist. In einer Einzentrenstudie mit 28 Patienten, die entweder eine einfache Plikation oder eine Plikation mit Netz erhielten, traten bei zwei Patienten der Gruppe mit alleiniger Plikation postoperative Komplikationen auf, darunter ein Rezidiv und eine Herniation. Obwohl ein ursächlicher Zusammenhang bisher nicht direkt belegt ist, vertreten einige Experten die Ansicht, dass die Verwendung eines Netzes zur Verstärkung der Plikation beitragen und das Risiko eines Rezidivs verringern könnte 18,19.

Zwerchfellplikationen sind technisch anspruchsvolle Eingriffe, die eine methodische Durchführung der oben genannten Schritte erfordern. Nach Ansicht und Erfahrung der Autoren sind entscheidende Schritte für einen maximalen Erfolg die Schaffung eines kleinen Zwerchfelldefekts, die Reparatur in zwei separaten Lagen und der Dual-Achsen-Ansatz. Der erste Schritt ermöglicht eine einfachere Handhabung des Zwerchfells und führt zu einer Optimierung der Plikation, wobei möglichst viel des überschüssigen Zwerchfells einbezogen werden kann. Der zweite entscheidende Schritt bezieht sich auf die Durchführung der Plikation in zwei Lagen. Die Verwendung einer fortlaufenden barbierten Naht ermöglicht es dem Chirurgen, das überschüssige Gewebe mithilfe der barbierten Naht zu sammeln, die Falten zusammenzuführen und sie festzuhalten. Die zweite Lage umfasst die Verwendung von unterlegten Einzelknopfnähten, die die Reparatur verstärken. Nach Präferenz der Autoren sollte eine einzige, fortlaufende Nahtlage vermieden werden, da Bedenken bestehen, dass barbierte Nähte bei wiederholten und möglicherweise belastenden Bewegungen durch das Zwerchfellgewebe reißen könnten. Zuletzt ist der dritte entscheidende Schritt die Anwendung des Dual-Achsen-Ansatzes. Nach Erfahrung der Autoren ermöglicht die Durchführung der hinteren Plikation mit horizontalen Matratznähten aufgrund der Laxität des überschüssigen Zwerchfells und der Form des hinteren Zwerchfells eine effektivere Plikation in diesem Bereich. Die Plikation entlang zweier Achsen hilft, die Spannung gleichmäßiger über das Zwerchfell zu verteilen und das Gewebe straffer zusammenzufassen.

Zusammenfassend beschreibt dieses Protokoll einen sicheren und wirksamen Ansatz zur transabdominellen, roboterassistierten Plikation des linken Hemiaphragmas. Obwohl dies sicherlich nicht der einzige Ansatz zur Diaphragmaplikation ist, stellt er eine wirksame und sichere chirurgische Option für Patienten mit vorheriger thorakaler Operation und für solche, die eine Ein-Lungen-Ventilation nicht vertragen, dar. Künftige Forschungsbemühungen sollten sich auf die kurz- und langfristigen Ergebnisse zwischen minimalinvasiven, transthorakalen und transabdominellen Ansätzen hinsichtlich der Patientenergebnisse und der Dauerhaftigkeit der Plikation konzentrieren.

Offenlegungen

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte. 

Danksagungen

Für diese Arbeit war keine Finanzierungsquelle erforderlich.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Luftdichter Insufflator-Trokar, klingenlos, 12x120 mmConMedIAS12-120LPLaparoskopischer Hilfsport
Cadière-Griffzange, 8 mm, EndowristIntuitive Surgical471049
Brustdrainage-Flasche – Saugbrustdrainage mit Trockensystem und Wasserabdichtung, ShoreAlleva Medical Ltd.ST381-0001
da Vinci Xi Chirurgisches SystemIntuitive SurgicalModellnummer IS4000
DaVinci Xi Dichtung universell 5–12 mm Intuitive Surgical470500
Endodissektor Kittner, ZigarettenformCarefree Surgical Specialties15505/25
Endotrokar Ersteinstich KII FIOS Z-Gewinde, 5x100 mmApplied MedicalCTF03Thorakaler Hilfsport
Isolierte Elektrode mit KlingeMedtronicE1455Elektrokauter
Runde Jackson-Pratt-Drainage, 19 FrCardinal HealthJP-HUR195
Laparoskopische Darmgreiferzange, 5 mmStryker250-080-084
Lange bipolare Greifzange Intuitive Surgical471400
Mega SutureCut Nadelhalter, 8 mmIntuitive Surgical471309
Monocryl-Naht, 4-0, PS-2, ungefärbtEthiconY426H
Nadelinsufflation, 13 GA, 150 mmApplied MedicalC2202
Pellets, weiches TFE-PolymerEthiconD7044
Seidennaht, Nr. 0, SH-NadelEthiconK834H
Seidennaht, Nr. 2-0, SH-NadelEthiconK833H
Seidenschnur, Nr. 0EthiconA306H
Chirurgische Klinge, Nr. 15Bard-Parker371115
Surgicel SNoW resorbierbarer Hämostyptikum Ethicon2083
Ti-Cron-Naht, Nr. 2, GS-21-Taper-Nadel, geflochten, nicht resorbierbarCovidien3146-81
Tip-Up fenestrierte Greifzange, 8 mmIntuitive Surgical470347
Gewebegewinnungssystem, 12-mm-EinführtrokarConMedTRS-ROBO-12
Vicryl-Naht, Nr. 0, UR6-Nadel, VLTEthiconVCP603H
Vicryl-Naht, Nr. 2-0, SH-Nadel, ungefärbtEthiconJ417H
V-Loc-Naht, Nr. 0, GS-21-Nadel, 9 Zoll, nicht resorbierbar MedtronicVLOCM0346
Wayne-Pneumothorax-Set, 29 cmCook MedicalG56537Thorakostomiekatheter

Referenzen

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