Die angeborene Radiusköpfchenluxation (CRHD) ist eine bekannte angeborene Anomalie des Ellbogens, die aufgrund subtiler Symptome und diagnostischer Schwierigkeiten oft erst verspätet erkannt wird. Die Diagnose basiert auf klinischen und bildgebenden Befunden, während die Behandlung – je nach Symptomen und funktioneller Einschränkung – von Beobachtung bis hin zur Operation reicht.
Übersichtsartikel
Kongenitale Radialkopfdislokation: Ein narrativer Review zu Ätiologie, Diagnose und Behandlung
* These authors contributed equally
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die angeborene Radiusköpfchenluxation (CRHD) ist eine seltene orthopädische Anomalie des Ellenbogengelenks und wird häufig mit anderen angeborenen Fehlbildungen assoziiert. Diese narrative Übersichtsarbeit fasst Evidenz zusammen, die durch gezielte Recherchen in PubMed und Web of Science identifiziert wurde, wobei der Schwerpunkt auf begutachteten Studien zu Epidemiologie, Entwicklungs- und genetischen Mechanismen, diagnostischer Beurteilung, klinischer Differenzierung, Behandlungsstrategien und Therapieergebnissen bei CRHD liegt. CRHD kann als einseitige oder beidseitige Luxation auftreten, wobei die posteriore Luxation am häufigsten beschrieben wird. Da CRHD im Kindesalter häufig übersehen wird, tritt sie klinisch meist erst in der Adoleszenz oder im Erwachsenenalter in Erscheinung, gekennzeichnet durch Symptome wie Ellenbogenschmerzen, kosmetische Auffälligkeiten, mechanische Beschwerden und eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit. Die Diagnosestellung bleibt aufgrund der variablen klinischen Präsentation herausfordernd und erfordert oft eine sorgfältige Integration von Anamnese, körperlicher Untersuchung und bildgebenden Befunden. Die Pathogenese von CRHD ist multifaktoriell und beinhaltet komplexe genetische, entwicklungsbedingte und strukturelle Abnormalitäten, insbesondere Defekte des Kollagens vom Typ I, Störungen der enchondralen Ossifikation sowie ein disproportionales Wachstum zwischen Ulna und Radius. Die therapeutischen Ansätze reichen von konservativer Beobachtung bei asymptomatischen oder leicht symptomatischen Patienten bis hin zu chirurgischen Eingriffen wie der Radiusköpfchenexzision, ulnaren Osteotomie, offenen Reduktion und Rekonstruktion des ligamentum anulare bei ausgewählten symptomatischen Fällen. Obwohl die Operation Schmerzlinderung und eine verbesserte Unterarmrotation bewirken kann, birgt sie potenzielle Komplikationen wie Handgelenkschmerzen, rezidivierende Fehlstellungen und erneute Luxationen. Weitere Forschung ist erforderlich, um die diagnostischen Kriterien zu verfeinern, die Patientenselektion für chirurgische Eingriffe zu optimieren und die langfristigen funktionellen Ergebnisse bei Patienten mit CRHD zu verbessern.
Einleitung
Eine Luxation des Radiuskopfs ist eine seltene Erkrankung, die entweder angeboren oder erworben sein kann. Erworbene Luxationen sind am häufigsten mit Traumata assoziiert, insbesondere vernachlässigten oder chronischen Monteggia-Luxationsfrakturen. Im Gegensatz dazu ist die angeborene Radiuskopf-Luxation (CRHD) eine seltene Entwicklungsstörung und stellt die häufigste angeborene Erkrankung des Ellbogengelenks dar. Trotz ihrer Seltenheit bleibt die CRHD eine wichtige diagnostische Überlegung, da sie in der Kindheit oft übersehen wird und möglicherweise erst im Jugendalter oder Erwachsenenalter erkannt wird1. Die CRHD kann als isolierte Anomalie oder in Verbindung mit verschiedenen angeborenen Syndromen und muskuloskelettalen Erkrankungen auftreten, einschließlich des Klippel-Feil-Syndroms, des Nagel-Patella-Syndroms und anderer Skelettanomalien. Die Erkrankung kann ein oder beide Ellbogengelenke betreffen, wobei eine beidseitige Beteiligung häufiger vorkommt. Obwohl die genaue Ätiologie unklar bleibt, wird angenommen, dass die CRHD auf einer abnormalen Entwicklung des radiokapitellären Gelenks während der Embryogenese beruht, was zu einer progressiven knöchernen Umgestaltung und Fehlstellung des proximalen Unterarms führt2,3,4.
Die natürliche Krankheitsgeschichte der konservativ behandelten CRHD zeichnet sich durch eine längere Phase klinischer Latenz in der Kindheit aus, gefolgt von progressiven, altersabhängigen strukturellen und funktionellen Anpassungen. Bei pädiatrischen Kollektiven ist die Erkrankung typischerweise asymptomatisch und wird häufig zufällig entdeckt oder aufgrund einer auffälligen kosmetischen Veränderung des Ellenbogens bemerkt. Die frühen funktionellen Ergebnisse und die Lebensqualität bleiben hoch, da eine kompensatorische Hypermobilität des gleichseitigen Handgelenks und Schultergelenks leichte Defizite in der terminalen Ellenbogenstreckung und der Unterarmrotation – vor allem der Supination – wirksam ausgleicht5. Wenn die Patienten ins späte Jugendalter und ins Erwachsenenalter übergehen, führen veränderte Gelenkkinematik und chronische mechanische Fehlstellungen unweigerlich zu fortschreitenden degenerativen Veränderungen. Dazu gehören eine Hypoplasie des Capitulum humeri, eine kuppelförmige Deformation des Radiuskopfs und ein fortgeschrittener osteochondraler Abbau. Folglich entwickeln erwachsene Patienten häufig belastungsabhängige Schmerzen, ein mechanisches Schnappen oder Knirschen infolge einer Arthrose. Obwohl diese degenerativen Veränderungen selten schwere Einschränkungen der täglichen Aktivitäten verursachen, können sie zu subtilen beruflichen Beeinträchtigungen führen, insbesondere in Berufen, die wiederholte Unterarmrotationen oder schwere körperliche Arbeit erfordern. Dennoch bleibt die konservative Therapie die Standardstrategie für Patienten mit funktionstüchtigen, schmerzfreien oberen Extremitäten, da späte operative Eingriffe (wie die Exzision des Radiuskopfs) primär die Schmerzen lindern, jedoch nicht den verlorenen Bewegungsumfang wiederherstellen2,3,4 (Abbildung 1A–B).
Abhängig von der Richtung der Dislokation kann die CRHD als anterior, posterior oder lateral klassifiziert werden, wobei die posteriore Dislokation den am häufigsten berichteten Subtyp darstellt. Historisch gesehen wurde eine einseitige Radiusköpfchen-Dislokation oft als traumatisch bedingt angesehen, während ein beidseitiger Befall als Hinweis auf eine angeborene Ätiologie galt6,7. Die anteriore Dislokation ist bemerkenswerter, jedoch seltener, da Symptome wie Schmerzen und eingeschränkte Beweglichkeit auftreten. Eine Studie untersuchte den Zusammenhang zwischen Bewegungsumfang und Dislokationstyp und berichtete, dass posteriore Dislokationen den geringsten Einfluss hatten, während anteriore Dislokationen am stärksten betroffen waren8. Zudem zeigte eine Untersuchung zur CRHD bei Kindern, dass die Supination und Pronation bei Kindern mit anteriorer Dislokation deutlich stärker eingeschränkt war als bei Kindern mit posteriorer oder lateraler Dislokation9. Der letztgenannte CRHD-Typ ist die laterale Dislokation. Dieser Dislokationstyp ist selten, wie eine Übersichtsarbeit zeigte, in der nur 17 % der CRHD-Fälle eine laterale Dislokation aufwiesen, während 65 % posteriore Dislokationen betrafen10. Diese Klassifikationen sind entscheidend für die Entwicklung umfassender diagnostischer und therapeutischer Strategien, um die spezifischen Einschränkungen jedes Einzelfalls zu adressieren.
Angesichts der Seltenheit und klinischen Komplexität der CRHD fasst dieser Übersichtsartikel das derzeitige Verständnis ihrer Epidemiologie, Pathogenese, genetischen Grundlagen, diagnostischen Evaluierung und Behandlung zusammen. Wir untersuchen zudem die Ergebnisse moderner Therapiestrategien, erörtern die wesentlichen diagnostischen Herausforderungen und identifizieren zentrale Wissenslücken sowie zukünftige Forschungsperspektiven. Durch die Zusammenfassung der verfügbaren Evidenz zielt dieser Übersichtsartikel darauf ab, Ärzten und Forschern eine praktische, umfassende Referenz für die Diagnose und Behandlung der CRHD zu bieten.
Überprüfung und Perspektive
Epidemiologische Forschung und Pathogenese
CRHD ist eine seltene orthopädische Erkrankung, die einseitig oder beidseitig auftreten kann und eine geschätzte Inzidenz von 0,06 % bis 0,16 % aufweist11,12. Bei neuen Patienten, die das Alfred I. duPont Institute aufsuchten, betrug die Inzidenz von CRHD 0,15 %, wobei 27 der insgesamt 50 betroffenen Personen eine beidseitige Dislokation hatten, was bedeutet, dass insgesamt 77 Ellenbogen von CRHD betroffen waren10. Unter den übrigen 23 einseitigen Fällen lagen 11 rechts und 12 links10. Obwohl CRHD relativ selten ist, verdeutlichen diese Befunde ihre klinische Relevanz, da die Erkrankung erhebliche funktionelle Auswirkungen auf die betroffenen Personen haben kann6,7,13.
Darüber hinaus ist der Ossifikationsprozess aufgrund der Unreife des epiphysären Zentrums des Humerus und des Radiuskopfes erst im Alter von etwa 5 Jahren vollständig abgeschlossen14. Daher ist es schwierig, mithilfe der üblichen diagnostischen Verfahren eine genaue Diagnose zu stellen. Hinsichtlich der Epidemiologie der CRHD bestehen demografische Unterschiede (Alter, Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit). Abhängig von der Klassifikation kann das Alter bei der Diagnosestellung jedoch erheblich variieren und reicht von der Säuglingszeit bis zu 18 Jahren, wobei das durchschnittliche Alter bei der Diagnose bei etwa 6 Jahren liegt10. Die große Altersspanne verdeutlicht die Unsicherheit, die bei der Beurteilung neuer potenzieller Patienten entsteht, da die charakteristischen Symptome und Merkmale der CRHD mit zunehmendem Alter des Betroffenen deutlicher werden. Zudem bestehen geschlechtsspezifische Unterschiede in der Prävalenz der CRHD, wie in der Studie von Mardam-Bey mit 50 Patienten gezeigt wurde10. Die Auswertung ergab eine geringe Überrepräsentation von Frauen mit 29 weiblichen und 21 männlichen Patienten. Andere Studien haben jedoch insgesamt eine gleichmäßigere Geschlechtsverteilung in der betroffenen Population ergeben, was darauf hindeutet, dass die CRHD nicht zwangsläufig einem Geschlecht vorzugsweise vorkommt und dass diese Verteilung hauptsächlich von der Population und der Stichprobengröße der jeweiligen Studie abhängt15,16.
Um die Gesamtepidemiologie der CRHD zu verstehen, ist es ebenfalls erforderlich, die Rolle genetischer Faktoren in diesem Gesamtbild zu untersuchen. Forschungsarbeiten mit Fokus auf die genetischen Aspekte der CRHD haben uns ein neues Verständnis über den gesamten Einfluss von Vererbungsmustern und genetischen Mutationen auf die Epidemiologie der CRHD vermittelt6. Ein möglicher Zusammenhang zwischen dem 6p25.3-Deletionssyndrom und der CRHD wurde berichtet. Bei einem Patienten mit einer 1,9-Mb-Deletion im Chromosom 6p25.3 wurde im Alter von 6 Monaten eine bilaterale CRHD diagnostiziert, zusammen mit Merkmalen wie Hörverlust, globaler Entwicklungsverzögerung und okulären Anomalien des vorderen Augenabschnitts8. Obwohl dieser Fall nahelegt, dass die CRHD Teil des phänotypischen Spektrums des 6p25.3-Deletionssyndroms sein könnte, beweist er keinen kausalen Zusammenhang. Langzeitnachuntersuchungen identifizierten zudem weitere Manifestationen, darunter eine abnorme Zahnentwicklung, gynäkologische Auffälligkeiten und persistierend niedrige IgM-Werte8.
Zusätzlich sind Bindegewebserkrankungen, die mit Kollagenstörungen assoziiert sind, wie das Shprintzen-Goldberg-Syndrom, das Loeys-Dietz-Syndrom und das Ehlers-Danlos-Syndrom, aufgrund einer generalisierten Gelenkhyperlaxität und einer beeinträchtigten strukturellen Integrität des annulären Ligaments ebenfalls an der CRHD beteiligt16. Ein weiterer wichtiger Mechanismus, der bei der Entstehung der CRHD eine Rolle spielt, betrifft Störungen der enchondralen Ossifikation und der Entwicklung der Wachstumsfuge. Die Signalübertragung durch Wachstumsfaktoren der Fibroblastenfamilie (FGF) spielt eine entscheidende Rolle bei der Regulation der Chondrozytenproliferation, -differenzierung und -reifung während des Längenwachstums der Knochen. Mutationen in FGFR1, FGFR2 und FGFR3, die mit mehreren Skelettdysplasie-Syndromen assoziiert sind, darunter dem Apert-Syndrom, dem Pfeiffer-Syndrom und der Achondroplasie, stören die normale Chondrozytenreifung und beeinträchtigen die enchondrale Ossifikation. Solche Entwicklungsstörungen können die Morphologie und Ausrichtung des Radiocapitellar-Gelenks beeinflussen und die Betroffenen für eine angeborene oder entwicklungsbedingte Luxation des Radiuskopfs prädisponieren17,18,19. Fehler in anderen zentralen Signalwegen, die an der enchondralen Ossifikation beteiligt sind, wie beispielsweise dem WNT-Signalweg, tragen ebenfalls zur CRHD bei. Mutationen in Genen wie LMX1B (Nagel-Patella-Syndrom) und FLNA (Oto-Palato-Digital-Syndrom) beeinflussen den WNT-Signalweg und führen zu skelettalen Anomalien, einschließlich der Luxation des Radiuskopfs20,21,22,23. Ein disproportionales Wachstum zwischen Ulna und Radius stellt einen weiteren Mechanismus dar, der zur CRHD beiträgt. Syndrome wie das Holt-Oram- und das Rothmund-Thomson-Syndrom, die durch Defizite des radialen Strahls gekennzeichnet sind, weisen häufig die CRHD als klinisches Merkmal auf. Mutationen im TBX5-Gen mit gain-of-function-Effekten, wie sie beim atypischen Holt-Oram-Syndrom beobachtet werden, führen zu übermäßigem radialem Wachstum. Dieses abnormale Wachstum stört die Ausrichtung zwischen Radiuskopf und Capitulum humeri und verursacht letztlich eine Luxation24,25,26.
Darüber hinaus sind HOX-Gene, eine Untergruppe der Homeobox-Gene, entscheidend für die Entwicklung des Wirbeltierskeletts, des zentralen Nervensystems und insbesondere der Gliedmaßen27. Dies zeigt sich besonders deutlich an den Funktionen von Hoxs A und D, die für die korrekte Bildung der oberen Extremität unerlässlich sind. Die Segmentierung unterschiedlicher Bereiche entlang der proximal-distalen Achse wird durch die sequenzielle Aktivierung von HOX-Genen in den frühen Stadien der embryonalen Entwicklung gesteuert27. Insbesondere werden die HOX D1-3-Gene im anterioren (radialen) Mesoderm exprimiert, und zwar nach einem Muster, das häufig als "Russische Puppen“ bezeichnet wird16,28. Dieses Expressionsmuster ist entscheidend für die normale Gliedmaßenentwicklung bei CRHD, und andere Gliedmaßenanomalien wurden mit Veränderungen in den HOX D-Genen assoziiert. Beispielsweise ist CRHD ein wesentliches klinisches Merkmal der Erkrankung Kantaputra-Mesomelische Dysplasie (KMD)9,29. Kleinwuchs, Verkürzung von Ulna und Radius sowie weitere Skelettanomalien sind charakteristisch für KMD9. Genetische Untersuchungen haben ergeben, dass der zugrundeliegende Krankheitsmechanismus eine Duplikation des HOXD-Lokus auf Chromosom 2q darstellt9. Die beobachteten Skelettanomalien werden durch diese Duplikation verursacht, die die normale Expression der HOXD-Gene stört. Der Vererbungsmodus von CRHD, ob isoliert oder syndromisch, ist weiterhin unklar.
Nach einigen Studien könnte die Vererbungsweise von CRHD autosomal sein, wobei je nach Bedingungen dominante und rezessive Muster auftreten können2,30 (Abbildung 2). Im Gegensatz zur autosomal dominanten Vererbung, bei der bereits eine einzige Kopie des fehlerhaften Gens von einem Elternteil ausreicht, um die Erkrankung auszulösen, erfordert die autosomal rezessive Vererbung, dass das mutierte Gen von beiden Elternteilen getragen wird. Das genaue Vererbungsmuster kann sich je nach der spezifischen genetischen Mutation und der zugrundeliegenden Erkrankung unterscheiden2,30.
Diagnostische Untersuchungen
Diagnostische Werkzeuge wie konventionelle Röntgenaufnahmen, Ultraschall, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) sind nützlich zur Untersuchung der kongenitalen radioulnaren Hüftdysplasie (CRHD) und ihrer assoziierten Syndrome. Die anfängliche radiologische Beurteilung der CRHD stützt sich auf knöcherne Deformitäten, die McFarland 1936 definiert hat, darunter eine relative Längendifferenz der Unterarme (kurze Ulna oder langer Radius), einen hypoplastischen oder fehlenden Capitulum humeri, einen hervorstehenden Epicondylus ulnaris, eine strukturelle distale Radialnut, eine unterentwickelte Trochlea sowie einen kuppelförmigen Radiuskopf mit verlängertem Hals31. Um die diagnostische Spezifität gegenüber chronischen posttraumatischen Luxationen zu verbessern, übernahmen Mardam-Bey und Ger (1979) McFarlands radiologischen Ansatz, schlugen jedoch zusätzliche klinische Kriterien vor. Dazu gehören bilaterale Beteiligung, familiäres Auftreten, Fehlen einer vorangegangenen Verletzung, Unmöglichkeit einer geschlossenen Reposition, Dokumentation bei der Geburt oder gleichzeitige systemische Anomalien32.
Um zu verdeutlichen, wie wichtig die konventionelle Röntgenuntersuchung für die Diagnose der CRHD ist, muss betont werden, dass bei Verdachtsfällen der CRHD die konventionelle Röntgenuntersuchung eines der ersten diagnostischen Hilfsmittel ist, das zur Untersuchung des Patienten eingesetzt wird32,33. Dies liegt daran, dass sie wichtige vorläufige Einblicke in die strukturellen Anomalien bietet, die mit dieser Erkrankung assoziiert sind (Abbildung 3A–B)34, und zudem durch ihre Schnelligkeit und Zugänglichkeit überzeugt. Außerdem ist die konventionelle Röntgenuntersuchung in verschiedenen gesundheitlichen Versorgungsbereichen weiter verbreitet und häufiger im Einsatz, da sie kostengünstiger ist als andere bildgebende Verfahren. Bei diesem Fall handelte es sich um einen männlichen Patienten, der im Alter von drei Jahren mit einer angeborenen, beidseitigen Einschränkung der Unterarmrotation vorgestellt wurde. Die röntgenologische Bildgebung zeigte eine anteriore Dislokation beider Radiusköpfe. Zudem erwies sich der proximale Radius im Vergleich zum proximalen Ulna als hypoplastisch. Diese Befunde ermöglichen die frühe Diagnose einer beidseitigen CRHD35. MRT und CT sind zusätzliche bildgebende Verfahren, die komplementäre Informationen liefern, die mit der konventionellen Röntgenuntersuchung nicht erhältlich sind. Die überlegene Weichteilkontrastierung und die präzise anatomische Visualisierung machen die MRT zu einem wertvollen Instrument in der medizinischen Bildgebung36. Die MRT unterstützt insbesondere komplexe Fälle, die Bänder, Sehnen und Knorpel betreffen können (Abbildung 4A–C). Eine Studie, die diese Wirksamkeit belegt, konzentrierte sich auf die Beurteilung einer ulnaren Rotationsosteotomie zur Behandlung der anterioren Dislokationsvariante der CRHD37. Darüber hinaus kann die MRT zeigen, ob die Radiusnut der Ulna an der anterolateralen Seite liegt, anstatt an ihrer üblichen Position an der lateralen Seite, und es wurde nachgewiesen, dass der Knorpel die Radiusnut bedeckt und teilweise oberflächlich angeordnet ist37.
Darüber hinaus bieten CT-Aufnahmen äußerst detaillierte Bilder des Knochens und sind eine hervorragende Methode, um die dreidimensionale Struktur des Ellenbogens zu beurteilen. Sie können ein gewisses Ausmaß an Anomalien zeigen, einschließlich Veränderungen an der Radialnut der Ulna sowie Hypoplasie oder Überwucherung des Caput radii. Diese detaillierten Bilder sind entscheidend für die chirurgische Planung, da sie eine präzise Beurteilung der Knochenmorphologie ermöglichen und die räumliche Beziehung zwischen Capitulum und Caput radii bestimmen, was im Fall beidseitiger anteriorer CRHD deutlich erkennbar ist. Mithilfe von CT-Aufnahmen des betroffenen Bereichs konnte ein individuellerer Behandlungsplan erstellt werden, da die vom CT-Scanner erzeugten Bilder detailliert waren und den Forschern ein besseres Verständnis des Bewegungsumfangs und der Rotation ermöglichten – ob diese eingeschränkt war und in welchem Maße – sowie ein verbessertes Verständnis darüber, ob ein chirurgischer Ansatz für den Patienten notwendig war38.
Nichtoperative Behandlung
Das Management der CRHD hängt in erster Linie vom Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung, der Schmerzintensität und dem Alter des Patienten ab (Tabelle 1). Da die CRHD bei einigen Personen asymptomatisch verlaufen kann, ist bei vielen Fällen kein unmittelbarer therapeutischer Eingriff erforderlich, und die Behandlung beschränkt sich auf eine konservative Vorgehensweise mit regelmäßiger Überwachung der Gelenkfunktion. Patienten mit erhaltenem Bewegungsumfang empfinden die CRHD in der Regel als gut beherrschbar. Begleitend kann ein fortschreitender Cubitus valgus auftreten, möglicherweise bedingt durch lateralen physären Druck durch den nach vorne dislozierten Radiuskopf. Bei fehlenden Symptomen oder funktionellen Einschränkungen genügt oft ein konservativer Ansatz mit klinischer Beobachtung und führt zu zufriedenstellenden Ergebnissen34. Der therapeutische Ansatz bei CRHD ist Gegenstand laufender Diskussionen und weiterer Entwicklung. Im Allgemeinen wird empfohlen, insbesondere bei Kindern, eine Beobachtungsstrategie gegenüber einem operativen Eingriff zu bevorzugen, um potenzielle Risiken einer erneuten Dislokation und verwandter Komplikationen zu vermeiden39. Darüber hinaus sollte die Indikationsstellung für einen chirurgischen Eingriff individuell für jeden Patienten erfolgen. Sowohl vom Patienten als auch von den Eltern ist eine Einwilligung einzuholen, und eine effektive Kommunikation zwischen Patient, Eltern und Chirurgen ist aufrechtzuerhalten, um ein klares Verständnis des Behandlungsplans und der erwarteten Ergebnisse sicherzustellen.
Chirurgische Techniken
Symptomatische Patienten benötigen oft eine chirurgische Behandlung, um die Funktion zu verbessern und Beschwerden zu verringern. Die Resektion des Radiuskopfs ist eine häufig angewandte chirurgische Option bei CRHD12,32,40. Wurde der Eingriff jedoch vor dem 15. Lebensjahr durchgeführt, zeigte sich eine bemerkenswerte Tendenz zum Nachwachsen des proximalen Radius; bei Durchführung nach dem 15. Lebensjahr hingegen wurde die Schmerzreduktion und das ästhetische Erscheinungsbild verbessert, während der Einfluss auf die Beweglichkeit gering blieb6. Miao et al. evaluierten retrospektiv 20 Kinder mit kongenitaler Radiuskopfluxation, die mittels rotatorischer Osteotomie des proximalen Ulna behandelt wurden. Bei einer durchschnittlichen Nachuntersuchungszeit von 33,9 Monaten wurden weder Rezidivluxationen noch schwerwiegende Komplikationen beobachtet; die Ellenbogenbeugung verbesserte sich signifikant, während die Drehung des Unterarms erhalten blieb; 85 % der Patienten erzielten exzellente radiologische und funktionelle Ergebnisse. Diese Befunde legen nahe, dass die rotatorische Osteotomie des proximalen Ulna eine sichere und wirksame chirurgische Option für ausgewählte Fälle anteriorer CRHD darstellt41. Eine offene Reponierung des Radiuskopfs in Kombination mit einer Ulnaosteotomie und Rekonstruktion des annulären Ligaments kann ebenfalls durchgeführt werden. Das annuläre Ligament kann mittels freier Sehnentransplantation, der Trizepssehne, der Unterarmfaszie oder der Faszie des Musculus extensor carpi ulnaris rekonstruiert werden, die über die Ulna zugänglich ist13. Die Rekonstruktion des annulären Ligaments mithilfe eines Nahtankers ist eine weitere hochwirksame Technik zur Wiederherstellung des Ligaments und zur Erzielung einer vollständigen funktionellen Genesung bei Kindern mit Radiuskopfluxation42. Dieser Ansatz der offenen Reponierung wurde jedoch bisher als unzuverlässig für alle Patienten angesehen, selbst wenn er durch eine Ulna- oder Radiusosteotomie oder eine Rekonstruktion des annulären Ligaments ergänzt wurde, aufgrund des hohen Rezidivluxationsrisikos. Zu den begünstigenden Faktoren zählen ein hypoplastischer oder fehlender Capitulum humeri oder ein kuppelförmiger Radiuskopf. Zudem stellen ausgeprägte Deformitäten des Radiuskopfs, die oft mit posterioren Radiusluxationen assoziiert sind, eine Kontraindikation für die offene Reponierung dar. Letztendlich bietet die Kombination aus Ulnaosteotomie und Rekonstruktion des annulären Ligaments eine wirksamere Methode zur Stabilisierung der Radiusköpfe und zur Erzielung günstiger Ergebnisse13. Um potenzielle Komplikationen einer einzelnen Osteotomie wie Hämatom, Thrombose, Infektion und sogar funktionelle Beeinträchtigung entgegenzuwirken, wurde für CRHD-Patienten eine Doppelosteotomie der proximalen Ulna vorgeschlagen5. Alternativ kann ein chirurgisches Verfahren mittels eines „Zwei-Schnitt-Ansatzes“ durchgeführt werden, um die Reponierung und Stabilisierung des radiokapitellären Gelenks zu ermöglichen. Der erste Schnitt dient der Verkürzung des Radius, während der zweite Schnitt für die offene Reponierung des radiokapitellären Gelenks verwendet wird1. Schließlich kann, wenn das annuläre Ligament zwischen dem dislozierten Radiuskopf und dem Capitellum eingeklemmt ist, ein Schnappgefühl entstehen, das die Beweglichkeit deutlich einschränkt und die Lebensqualität erheblich mindert. Diese Einschränkung resultiert aus dem "Checkrein-Phänomen", bei dem das annuläre Ligament den Radiushals eng umschließt. Chirurgische Maßnahmen wie die Freilegung des eingeklemmten Ligaments oder die Exzision des annulären Ligaments haben in diesen spezifischen Fällen günstige Ergebnisse gezeigt43.
Behandlungsergebnisse
Die in der Literatur berichteten klinischen und funktionellen Ergebnisse variieren erheblich je nach gewählter chirurgischer Strategie, Patientendemografie und Länge der Nachuntersuchung. Eine Übersichtsarbeit mit 16 Patienten, davon 10 operativ behandelt und 6 konservativ versorgt, bewertete die Ergebnisse über einen durchschnittlichen Zeitraum von 10 Jahren bei der operativen Gruppe und 16 Jahren bei der nichtoperativen Gruppe. Unter diesen Patienten hatten 8 bilaterale Luxationen. Die Studie zeigte, dass sich die Ellbogenbeugung in der operativ behandelten Gruppe nicht veränderte, während die Unterarmrotation signifikant verbessert wurde. Der Tragwinkel war zwischen der operativen und der nichtoperativen Gruppe vergleichbar, doch wiesen die operativ behandelten Patienten eine deutliche ulnare Varianz von +4,9 mm im Vergleich zu -0,4 mm in der nichtoperativen Gruppe auf. Bemerkenswerterweise erhielten die Patienten der operativen Gruppe erhebliche Schmerzlinderung nach der Resektion des Radiusköpfchens. Allerdings entwickelten 25 % dieser Patienten Handgelenkschmerzen, die wahrscheinlich auf die erhöhte ulnare Varianz zurückzuführen sind, und benötigten eine zusätzliche chirurgische Korrektur12. Eine Studie an acht Ellbogen mit CRHD bei sechs Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 13 Jahren untersuchte die Ergebnisse der Radiusköpfchenresektion über einen Nachbeobachtungszeitraum von sieben Jahren. Postoperativ verbesserten sich Ellbogenbeugung und -streckung moderat um 11°, während die Unterarmrotation einen signifikanten Anstieg um 53° zeigte. Alle Teilnehmer berichteten nach dem Eingriff über Schmerzlinderung. Die Gesamtergebnisse wurden bei 5 Ellbogen als gut, bei 2 als mittelmäßig und bei 1 als schlecht bewertet. Das schlechte Ergebnis erforderte eine erneute Resektion nach Reformation40. Die Resektion des Radiusköpfchens bei Patienten mit isolierter CRHD und assoziierten Symptomen linderte die Schmerzen wirksam und führte zu hohen Zufriedenheitswerten der Patienten. Allerdings verbesserte sich die Unterarmrotation zwar leicht, doch war keine spürbare Verbesserung der Ellbogenbeugung oder -streckung festzustellen12,32. Die offene Reponierung des Radiusköpfchens in Kombination mit einer Ulnaosteotomie bei einem fünfjährigen Jungen mit CRHD führte zu Schmerzlinderung, signifikanter Verbesserung der Ellbogenmobilität und zeigte nach einer 10-jährigen Nachuntersuchung keine Anzeichen einer Arthrose5. Darüber hinaus zeigte eine Studie an 14 Kindern mit CRHD, die eine Doppelosteotomie der proximalen Ulna erhielten, dass nach einer posterolateralen Rotation des proximalen Radioulnargelenks im Anschluss an die Ulnaschnitte alle Teilnehmer eine erhebliche Verbesserung der Ellbogenbeweglichkeit und eine Korrektur des Tragwinkels auf normale Werte erzielten. Beugung, Streckung und Rotation verbesserten sich ebenfalls signifikant, ohne dass während der Nachuntersuchung schwerwiegende Komplikationen, Nervenschäden oder Rekurrentluxationen beobachtet wurden. Somit zeigte die Doppelosteotomie der proximalen Ulna überlegene Ergebnisse und eine höhere Patientenzufriedenheit bei geringeren Komplikationen5. Bei dem chirurgischen Eingriff an einem ansonsten gesunden 8-jährigen Patienten unter Verwendung des „Zwei-Schnitt-Ansatzes“ zeigte sich nach einem Jahr Nachuntersuchung ein stabiler Ellbogen ohne Valgusdeformität oder fixierte Beugeprobleme. Die Supination verbesserte sich signifikant von 1° auf 40°. Die radiologische Beurteilung ergab eine Reformation des Radiusköpfchens, eine korrekte Gelenkausrichtung und die Korrektur der Radiuswölbung1. Die Rekurrentluxation des Radiusköpfchens ist eine häufige Komplikation nach korrigierender Ulnaosteotomie. Die zugrundeliegende Ursache der Rekurrentluxation bleibt jedoch unklar, und es besteht weiterhin Diskussionsbedarf bezüglich der Wirksamkeit einer Reoperation als Behandlungsansatz.
Diagnostische Herausforderungen und zukünftige Überlegungen
Die gering ausgeprägten Symptome im frühen Lebensalter erschweren die Diagnose einer CRHD. Manchmal wird die Erkrankung zufällig entdeckt, wenn Kinder im Jugendalter oder bei Untersuchungen wegen anderer Erkrankungen Bewegungseinschränkungen oder Schmerzen im Ellenbogengelenk aufweisen. Die Fehlbildungen sind radiologisch bei kleinen Kindern durch die unreifen Epiphysenzentren des Radiuskopfs und des Capitulum humeri verdeckt. Diese Veränderungen werden nach der Ossifikation, gewöhnlich um das fünfte Lebensjahr herum, deutlicher sichtbar. Daher können frühe Röntgenaufnahmen die charakteristischen Merkmale der CRHD nicht zeigen, was die Diagnose verzögert. Trotz ihrer Bedeutung erfordert die klinische Untersuchung häufig eine bildgebende Bestätigung, da Merkmale wie ein langer, schmaler Radiushals oder ein gewölbter Radiuskopf unauffällig sein können und mit anderen Erkrankungen verwechselt werden. Eine umfassende Anamnese, einschließlich des Fehlens von Traumata und familiärer Vorkommnisse, sowie die klinische Untersuchung sind für die Diagnose der CRHD unerlässlich. Um die CRHD von traumatischen Luxationen abzugrenzen, ist es wichtig, Faktoren wie bilaterale Luxation, assoziierte angeborene Anomalien, fehlende Traumageschichte und Irreduzibilität32 zu berücksichtigen. Das Auftreten von Schnapp- oder Blockierungserscheinungen bei anterioren Luxationen, wie in der Literatur beschrieben, kompliziert das klinische Bild erheblich39. Zudem kann die Erkennung einer CRHD im Jugend- oder Erwachsenenalter besonders schwierig sein, wenn Patienten nach einem Ellenbogentrauma vorgestellt werden, da angeborene und traumatische Radiuskopfluxationen überlappende klinische und radiologische Merkmale aufweisen können. Eine Fehldiagnose kann zu ungeeigneten Reduktionsversuchen und unnötigen Interventionen führen. In unklaren Fällen kann die hochauflösende Bildgebung wertvolle diagnostische Informationen liefern44. Die CT ermöglicht eine detaillierte Beurteilung der knöchernen Morphologie, während die MRT ligamentäre, knorpelige und Knochenmarkveränderungen sichtbar machen kann, die auf eine akute Verletzung hindeuten. Die Arthrographie kann zusätzlich helfen, die intrakapsuläre von der extrakapsulären Position des Radiuskopfs zu unterscheiden39,44. Kürzlich wurde ein zweistufiges diagnostisches Algorithmus vorgeschlagen, das klinische Anamnese, radiologische Befunde und moderne bildgebende Verfahren integriert, um die Differenzierung zwischen angeborener und traumatischer Radiuskopfluxation zu verbessern und die klinische Entscheidungsfindung in komplexen Fällen zu unterstützen44. Allerdings können die klinischen Manifestationen gelegentlich gering ausgeprägt sein. Bei leichten Symptomen wird im Allgemeinen empfohlen, die Behandlung bis zur Skelettreife hinauszuzögern, es sei denn, eine erhebliche funktionelle Einschränkung erfordert eine sofortige Intervention. Um eine CRHD korrekt zu diagnostizieren und wirksam zu behandeln, müssen moderne bildgebende Verfahren wie MRT und Arthrographie mit einer gründlichen klinischen Beurteilung kombiniert werden.
Schlussfolgerungen
Zusammengenommen sollte CRHD als Entwicklungsspektrum und nicht als einheitliche Ellbogenfehlstellung betrachtet werden. Ihre klinische Bedeutung ergibt sich nicht nur aus der Position des Caput radii, sondern auch aus dem Ausmaß von Schmerzen, Bewegungseinschränkung der Drehung des Unterarms, Ellbogenstabilität, Skelettreife und den individuellen funktionellen Anforderungen des jeweiligen Patienten. Daher sollte die Behandlung individuell erfolgen: Bei Patienten mit erhaltenen Funktionen und minimalen Beschwerden bleibt eine Beobachtung angemessen, während ein chirurgischer Eingriff erst dann in Betracht gezogen werden sollte, wenn Schmerzen, mechanische Symptome oder funktionelle Beeinträchtigungen eine Intervention eindeutig rechtfertigen. Aus klinischer Sicht ist ein höheres Bewusstsein für CRHD unerlässlich, um eine verzögerte Diagnosestellung, eine Fehlklassifizierung als traumatische Luxation und unnötige Repositionsversuche zu vermeiden. Künftige Studien sollten standardisierte diagnostische Kriterien etablieren, die Indikationen für eine konservative gegenüber einer operativen Therapie klären und die langfristigen funktionellen Ergebnisse unterschiedlicher chirurgischer Techniken vergleichen. Multizentrische Studien, die Schmerzen, Beweglichkeitsumfang, radiologische Verlaufsbeurteilung, Komplikationen und patientenberichtete Ergebnisse einheitlich erfassen, werden besonders wichtig sein, um die evidenzbasierte Entscheidungsfindung zu verbessern und die Versorgung von Patienten mit CRHD zu optimieren.
Abbildung 1: Klinische Untersuchung. (A) Frontalansicht mit deutlicher Vorwölbung des rechten Radiusköpfchens. (B) Schrägblick, der eine Deformität des rechten Ellenbogens zeigt, die mit einer angeborenen Radiusköpfchenluxation vereinbar ist. Die Autoren haben diese Bilder selbst aufgenommen, um den Inhalt der Übersichtsarbeit zu unterstützen; es bestehen keine Urheberrechtsbedenken. Klicken Sie bitte hier, um eine vergrößerte Darstellung dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 2: Genetische Beteiligung an der angeborenen Radiusköpfchenverrenkung. Eine veränderte HOXD-Expression könnte die koordinierte Entwicklung des Unterarms beeinträchtigen, was zu einer abnormalen Interaktion zwischen Capitulum und Radiusköpfchen sowie zu einer Subluxation oder Luxation des Radiusköpfchens führen kann. Die Autoren haben diese Bilder selbst aufgenommen, um den Inhalt der Übersichtsarbeit zu unterstützen; urheberrechtliche Bedenken bestehen nicht. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 3: Konventionelle Röntgenaufnahmen des rechten Ellenbogens mit Nachweis einer kongenitalen Radiusköpfchenluxation. (A) Aufnahme des gebeugten Ellenbogens mit Darstellung einer Radiokapitularen-Inkonkruenz. (B) Aufnahme des gestreckten Ellenbogens mit Nachweis einer persistierenden Dislokation des Radiusköpfchens. Die Autoren haben diese Bilder selbst aufgenommen, um den Inhalt der Übersichtsarbeit zu unterstützen; es bestehen keine Urheberrechtsprobleme. Klicken Sie bitte hier, um eine vergrößerte Darstellung dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 4: MRT-Aufnahmen des rechten Ellenbogens. (A) Sagittales Bild, (B) koronales Bild und (C) axiales Bild; zeigen eine deutliche Dislokation des rechten Radiuskopfs in anteriore, obere und laterale Positionen (Pfeile), mit glatter Gelenkoberfläche und geringer Flüssigkeitsansammlung im rechten Ellenbogengelenk (Dreieck). Die Autoren haben diese Bilder selbst aufgenommen, um den Inhalt der Übersichtsarbeit zu unterstützen; urheberrechtliche Bedenken bestehen nicht. Klicken Sie bitte hier, um eine vergrößerte Ansicht dieser Abbildung einzusehen.
| Behandlungsansatz | Indikationen | Verfahrensdetails | Ergebnisse |
| Konservative Behandlung (12) | Asymptomatische Patienten, minimale funktionelle Einschränkungen | Regelmäßige Überwachung und funktionelle Beurteilung. Schwerpunkt liegt auf Erhaltung des Bewegungsumfangs. | Typischerweise zufriedenstellend bei Fällen mit minimalen Symptomen. |
| Resektion des Caput radii (40) | Schmerzhafte oder funktionell einschränkende Fälle in der Adoleszenz oder im Erwachsenenalter | Chirurgische Entfernung des Caput radii zur Schmerzlinderung und Wiederherstellung eines gewissen Bewegungsumfangs. | Bessert Schmerzen und Funktion, obwohl langfristig eine Ellbogeninstabilität auftreten kann. |
| Offene Reposition und Ulna-Osteotomie (13) | Symptomatische Fälle, häufig bei jüngeren Patienten durchgeführt | Reposition des Caput radii mit Neuausrichtung der Ulna zur Korrektur einer Fehlstellung. | Langzeitnachuntersuchungen zeigen gute Ergebnisse mit Wiederherstellung des Bewegungsumfangs und Gelenkstabilität. |
| Rekonstruktion des Ligamentum anulare (16) | Chronische Fälle mit Instabilität oder rezidivierender Luxation | Rekonstruktion des Ligamentum anulare zur Stabilisierung des Caput radii nach erfolgter Reposition. | Langfristige Stabilität, obwohl die Gelenkfunktion eingeschränkt bleiben kann. |
Tabelle 1: Behandlungsansätze bei kongenitaler Radiusköpfchenluxation. Die Tabelle zeigt konservative und chirurgische Behandlungsstrategien bei CRHD, einschließlich Indikationen, Verfahrensgrundsätzen und berichteter klinischer Ergebnisse.
Offenlegungen
Die Autoren sammelten die Bilder zur Unterstützung der Überprüfung. Von dem Patienten wurde eine schriftliche informierte Einwilligung zur Veröffentlichung eingeholt. Die Autoren geben an, keine Interessenkonflikte zu haben.
Danksagungen
Nicht zutreffend.
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