Fallbericht

Primäres epithelioides Angiosarkom des Ovars mit extensiven Lymphknotenmetastasen: Ein Fallbericht und eine Literaturübersicht

DOI:

10.3791/72232

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14. August 2026

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1Department of Gynecology, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital, 2Department of Gastrointestinal Surgery, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital, 3Department of Pathology, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

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Das primäre ovarielle epitheloides Angiosarkom ist ein außergewöhnlich seltenes, aggressives vaskuläres Malignom mit einer schwierigen präoperativen Diagnosestellung. Dieser Bericht beschreibt umfangreiche pelvine und paraaortale Lymphknotenmetastasen sowie eine diffuse intraabdominelle Streuung, die durch histopathologische und immunhistochemische Untersuchungen bestätigt wurden. Eine vollständige makroskopische Zytoreduktion war möglich, doch die Prognose blieb ungünstig, was die Notwendigkeit verbesserter Therapien weltweit unterstreicht.

Zusammenfassung

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Das primäre ovarielle epitheloide Angiosarkom (EAS) ist ein außerordentlich seltenes und hochaggressives vaskuläres Malignom, zu dem bisher nur Einzelfälle in der Literatur beschrieben wurden. Aufgrund seiner unspezifischen klinischen Präsentation und überlappender radiologischer Merkmale ist eine präoperative Diagnose äußerst schwierig und imitiert oft häufigere gynäkologische Malignome. Folglich sind die Erkenntnisse zur optimalen Diagnose und Behandlung weiterhin begrenzt.

Eine 61-jährige postmenopausale Frau stellte sich mit Bauchschmerzen und einer rasch zunehmenden Beckenmasse vor. Die Ultraschalluntersuchung, Computertomographie und Magnetresonanztomographie zeigten einen riesigen hypervaskulären Beckentumor mit ausgedehnter Becken- und paraaortaler Lymphadenopathie, was zunächst auf ein Uterussarkom hindeutete. Die Serumspiegel von CA125 und Lactatdehydrogenase waren erhöht. Die diagnostische Laparotomie ergab einen dominierenden hypervaskulären Tumor des rechten Ovars mit diffuser peritonealer Streuung sowie massiven metastatischen Lymphknotenbefall im Becken- und paraaortalen Bereich. Eine umfassende klinische, radiologische, intraoperative, makropathologische, histopathologische und immunhistochemische Beurteilung wies eine primäre ovarielle Herkunft nach, ohne Hinweise auf ein extraovariales primäres Angiosarkom. Die Patientin erhielt eine radikale zytoreduktive Operation, einschließlich totale Hysterektomie, bilaterale Salpingo-Oophorektomie, Omentektomie, Appendektomie, Resektion sichtbarer metastatischer Läsionen sowie systematische pelvine und paraaortale Lymphadenektomie, wodurch eine vollständige makroskopische Zytoreduktion erreicht wurde. Die histopathologische Untersuchung zeigte epithelioide Tumorzellen mit vasogenetischer Differenzierung, während die Immunhistochemie eine diffuse starke Positivität für CD31, CD34 und FLI1 aufwies, was das primäre ovarielle epitheloide Angiosarkom bestätigte. Die Patientin lehnte eine adjuvante Chemotherapie ab, zeigte einen raschen postoperativen Krankheitsverlauf und verstarb etwa zwei Monate nach der Operation.

Dieser Fall verdeutlicht die erheblichen diagnostischen Schwierigkeiten und das äußerst aggressive biologische Verhalten eines primären ovarialen EAS mit ausgedehnten pelvinen und paraaortischen Lymphknotenmetastasen sowie diffuser intraabdomineller Streuung. Für eine genaue Diagnosestellung war eine umfassende klinisch-pathologische Korrelation erforderlich, die durch histopathologische und immunhistochemische Untersuchungen gestützt wurde. Obwohl eine vollständige makroskopische Zytoreduktion und eine systematische Lymphadenektomie technisch machbar waren, lässt sich aus einem Einzelfall kein therapeutischer Nutzen ableiten. Dieser Bericht erweitert die spärliche Literatur und unterstreicht die Notwendigkeit verbesserter diagnostischer Strategien, kollaborativer Datenerhebung sowie wirksamerer systemischer Therapien bei diesem seltenen Malignom.

Einleitung

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Das epithelioide Angiosarkom (EAS) ist ein seltenes und äußerst aggressives malignes vaskuläres Neoplasma mesenchymalen Ursprungs mit endothelialer Differenzierung und macht etwa 1–2 % aller Weichteilsarkome aus1. Das epitheloide Angiosarkom ist eine eigenständige histologische Variante des Angiosarkoms, die sich durch maligne endotheliale Zellen mit epitheloider Morphologie, ausgeprägte zytologische Atypie und vasogenetische Differenzierung auszeichnet, wie in der aktuellen Klassifikation der Tumoren von Weichgewebe und Knochen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) anerkannt2. Das epitheloide Angiosarkom wurde inzwischen an zahlreichen anatomischen Lokalisationen beschrieben, darunter Haut, Brust, Niere, Gastrointestinaltrakt, Lunge und Pleura3,4,5,6. Seltene Manifestationen wurden auch an ungewöhnlichen Stellen wie der Aorta nach endovaskulärer Reparatur und im kranialen Bereich berichtet, wobei der Tumor sich als subdurales Hämatom infolge einer Beteiligung des Schädels darstellen kann7,8.

Das Angiosarkom zeichnet sich durch ein aggressives biologisches Verhalten, einen schnellen Krankheitsverlauf, eine frühe metastatische Streuung und eine ungünstige Prognose aus. Die chirurgische Resektion bleibt die zentrale Behandlungsmethode bei lokalisiertem und potenziell resektionsfähigem Befund, da sie sowohl diagnostisches Gewebe als auch eine therapeutische Zytoreduktion ermöglicht, während die histopathologische und immunhistochemische Untersuchung für die definitive Diagnose unerlässlich ist9,10. Bei ausgewählten Patienten mit resektionsfähigem fortgeschrittenem Befund kann eine vollständige makroskopische Zytoreduktion in Betracht gezogen werden, um eine maximale Tumordebulking zu erreichen und ausreichendes Gewebe für eine endgültige pathologische Diagnose zu gewinnen; Hinweise auf einen therapeutischen Nutzen umfassender zytoreduktiver Maßnahmen oder einer systematischen Lymphadenektomie beim primären ovariellen epitheloiden Angiosarkom sind jedoch aufgrund der Seltenheit der Erkrankung äußerst begrenzt11,12,13.

Das primäre ovarielle Angiosarkom ist eine außerordentlich seltene Malignität, wobei in der Literatur nur vereinzelte Fälle beschrieben wurden9,10. Die epithelioide Unterform ist besonders selten und mit einem besonders aggressiven klinischen Verlauf assoziiert. Berichtete Fälle zeigen heterogene klinische Manifestationen, unterschiedliche Behandlungsstrategien und durchweg schlechte Prognosen11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Da die klinischen Symptome und bildgebenden Befunde unspezifisch sind, wird das ovarielle EAS präoperativ häufig fälschlicherweise als epitheliales Ovarialkarzinom, metastatische Erkrankung oder uterines Sarkom diagnostiziert9,10,19,22. Zusätzlich muss bei der Differenzialdiagnose ein metastasierendes Angiosarkom mit Beteiligung der Ovarien in Betracht gezogen werden, weshalb eine umfassende Korrelation klinisch-radiologischer, intraoperativer, histopathologischer und immunhistochemischer Befunde entscheidend ist, um eine primäre ovarielle Genese sicherzustellen. Diese diagnostische Unsicherheit erschwert die operative Planung und die intraoperative Entscheidungsfindung, insbesondere hinsichtlich des Umfangs einer zytoreduktiven Operation und des Vorgehens bei klinisch verdächtigen Lymphknoten bei fortgeschrittener Erkrankung.

Das übergeordnete Ziel des vorliegenden Berichts besteht darin, die begrenzten klinisch-pathologischen Erkenntnisse über primäre ovariale EAS zu erweitern und zusätzliche Einblicke in ihre diagnostischen Schwierigkeiten, metastasierenden Eigenschaften, chirurgische Behandlung und klinischen Ergebnisse zu geben. Wir stellen einen seltenen Fall eines primären ovarialen epitheloiden Angiosarkoms mit ausgedehnten Becken- und paraaortalen Lymphknotenmetastasen vor, der ursprünglich fälschlicherweise als Uterussarkom diagnostiziert wurde, zusammen mit einer Übersicht über zuvor publizierte Fälle. Die Diagnose eines primären ovarialen epitheloiden Angiosarkoms wurde durch das Vorhandensein einer dominierenden Raumforderung im rechten Ovar, die makroskopische und mikroskopische Beziehung des Tumors zum Ovarialgewebe, die Verteilung der metastatischen Erkrankung sowie eine umfassende klinische und radiologische Beurteilung gestützt, die keinen Hinweis auf ein primäres Angiosarkom an einer anderen anatomischen Lokalisation ergab. Die Begründung für die Darstellung dieses Falls liegt in der äußerst seltenen Beobachtung weitverbreiteter nodaler Metastasen und diffuser intraabdomineller Streuung, Merkmale, die in der aktuellen Literatur kaum dokumentiert sind. Obwohl eine vollständige makroskopische Zytoreduktion mit systematischer Becken- und paraaortaler Lymphadenektomie bei dieser Patientin technisch machbar war, impliziert der vorliegende Bericht keinen therapeutischen oder Überlebensvorteil dieses Vorgehens; vielmehr verdeutlicht er dessen Rolle bei der Erreichung einer vollständigen makroskopischen Resektion, einer genauen pathologischen Beurteilung und der Dokumentation des Krankheitsausmaßes. Indem wir diesen Fall in den Kontext der gesamten veröffentlichten Literatur stellen, wollen wir Klinikern und Chirurgen helfen, klinische Szenarien zu erkennen, in denen ein ovarieller EAS in die Differenzialdiagnose schnell wachsender, hypervaskularisierter Beckentumoren mit ausgedehnter nodaler Beteiligung einbezogen werden sollte.

Fallpräsentation

Eine 61-jährige postmenopausale Frau stellte sich im März 2023 an der Abteilung für Gynäkologie des Provinzialen Krankenhauses für Mütter- und Kindergesundheit Gansu mit einer zweiwöchigen Anamnese intermittierender Bauchschmerzen und fortschreitender Bauchvergrößerung vor. Die körperliche Untersuchung ergab einen großen abdominopelvinen Tumor, der sich etwa 10 cm oberhalb des Nabels erstreckte. Laboruntersuchungen zeigten erhöhte Serumspiegel von CA125 (156,1 U/mL) und Lactatdehydrogenase (257 U/L), während andere routinemäßig bestimmte gynäkologische Tumormarker im Normalbereich lagen.

Die transvaginale Sonographie, die kontrastmittelverstärkte Computertomographie und die Magnetresonanztomographie zeigten eine große hypervaskuläre rechtsseitige adnexale Raumforderung mit ausgedehnter Becken- und paraaortaler Lymphadenopathie, wodurch der Verdacht auf ein fortgeschrittenes gynäkologisches Malignom bestand, anfänglich als Uterussarkom betrachtet. Eine umfassende präoperative Bildgebung ergab keinen Hinweis auf ein primäres vaskuläres Malignom außerhalb des Beckens.

Der Patient unterzog sich einer diagnostischen Laparotomie mit dem Ziel einer vollständigen makroskopischen Zytoreduktion und einer definitiven Diagnosestellung. Intraoperativ wurde ein dominanter, hypervaskulärer Tumor des rechten Ovars mit diffuser peritonealer Streuung sowie massiver Beteiligung pelviner und paraaortaler Lymphknoten identifiziert, woraufhin eine radikale zytoreduktive Chirurgie durchgeführt wurde. Die endgültige Diagnose eines primären epitheloiden Ovarialangiosarkoms wurde histopathologisch und immunhistochemisch gesichert. Trotz einer zunächst unkomplizierten postoperativen Genesung lehnte der Patient eine adjuvante Chemotherapie ab, entwickelte ein rasch progredientes metastatisches Krankheitsbild und verstarb etwa zwei Monate nach der Operation. Der gesamte klinische Verlauf ist in Tabelle 1 zusammengefasst.

Diagnose, Beurteilung und Plan

Der Patient wies einen rasch wachsenden abdominopelvinalen Tumor, abdominelle Schmerzen, erhöhte Serumspiegel von CA125 und Lactatdehydrogenase sowie bildgebende Befunde auf, die auf ein fortgeschrittenes gynäkologisches Karzinom hindeuteten. Die transvaginale Sonographie, die kontrastmittelverstärkte Computertomographie und die Magnetresonanztomographie zeigten einen großen, hypervaskulären rechtsseitigen adnexalen Tumor mit ausgedehnter pelviner und paraaortaler Lymphadenopathie. Eine umfassende präoperative Bildgebung ergab keinen Hinweis auf ein primäres vaskuläres Karzinom außerhalb des Beckens.

Die differenzialdiagnostischen Überlegungen umfassten Uterussarkom, epithelialen Ovarialkarzinom, metastasierenden Karzinom, andere primäre gynäkologische Sarkome sowie seltener auftretende vaskuläre und epithelioide Neoplasien. Da die radiologischen Befunde unspezifisch waren, konnte keine definitive präoperative Diagnose gestellt werden. Angesichts des umfangreichen, aber potenziell resektablen Befundes wurde eine diagnostische Laparotomie durchgeführt, um eine vollständige makroskopische Zytoreduktion zu erreichen und eine endgültige histopathologische Diagnose zu stellen. Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung wurde nicht durchgeführt, da die intraoperativen Befunde zeigten, dass unabhängig vom pathologischen Befund eine sofortige zytoreduktive Operation erforderlich wäre.

Die Patientin erhielt eine totale Hysterektomie, bilaterale Salpingo-Oophorektomie, Omentektomie, Appendektomie, Resektion sichtbarer metastatischer Läsionen sowie eine systematische pelvine und paraaortale Lymphadenektomie, wodurch eine vollständige makroskopische Zytoreduktion erreicht wurde. Die histopathologische und immunhistochemische Untersuchung bestätigte die Diagnose eines primären epitheloiden Ovarialangiosarkoms. Aufgrund des aggressiven Charakters der Erkrankung und des ausgedehnten metastatischen Befalls wurde eine adjuvante Chemotherapie empfohlen; die Patientin lehnte jedoch eine weitere Behandlung ab und entwickelte anschließend rasch progredient eine fortgeschrittene Erkrankung.

Protokoll

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Das chirurgische Vorgehen wurde gemäß den institutionellen und nationalen ethischen Richtlinien durchgeführt. Der Fallbericht und der chirurgische Protokoll wurden vom Institutionellen Ethikkomitee des Provinzkrankenhauses für Mütter- und Kindergesundheit Gansu geprüft und genehmigt. Die schriftliche, informierte Einwilligung zur Behandlung und Veröffentlichung der Fallangaben sowie der begleitenden Bilder wurde vom Patienten vor dessen Tod eingeholt.

1. Präoperative klinische Beurteilung

  1. Klinische Erstbeurteilung
    1. Der Patient wurde einer detaillierten klinischen Untersuchung unterzogen, nachdem er aufgrund von intermittierenden Bauchschmerzen und fortschreitender Bauchvergrößerung vorgestellt wurde. Es wurde eine umfassende Anamnese erhoben, einschließlich gynäkologischer, chirurgischer, kardiovaskulärer, familiärer, beruflicher und umweltbedingter Vorerkrankungen.
    2. Die körperliche Untersuchung wurde durchgeführt, um Bauchdehnung, Merkmale einer tastbaren Masse sowie Hinweise auf eine metastatische Erkrankung zu beurteilen.
    3. Die klinische Beurteilung umfasste zudem die Evaluierung klinischer Merkmale, die auf ein extraovariales primäres Malignom hindeuten könnten. Es fanden sich keine klinischen Befunde, die auf ein primäres vaskuläres Neoplasma außerhalb des weiblichen Genitaltrakts hindeuteten, und anschließende radiologische sowie intraoperative Beurteilungen zeigten ebenfalls keine Hinweise auf ein anderes primäres Angiosarkom.
  2. Laboruntersuchungen
    1. Es wurden basisdiagnostische hämatologische und biochemische Untersuchungen durchgeführt, einschließlich vollständiger Blutbildanalyse, Leber- und Nierenfunktionstests, Serum-Elektrolyte sowie Gerinnungsprofil.
    2. Die Tumormarker-Bestimmung umfasste die Serumspiegel von CA125, Lactatdehydrogenase (LDH), CA19-9, CA15-3, karzinoembryonalem Antigen (CEA) und humanem Epididymis-Protein 4 (HE4), um die Differenzialdiagnose eines gynäkologischen Malignoms zu unterstützen.
      ​HINWEIS: Obwohl die Serumspiegel von CA125 und LDH erhöht waren, wurden diese Biomarker als unspezifische Indikatoren für Tumormasse, Beteiligung des Peritoneums und ausgedehnte intraabdominelle Erkrankung interpretiert, nicht jedoch als diagnostische Biomarker für ein primäres ovariell epitheloides Angiosarkom.
  3. Radiologische Beurteilung
    1. Die Beckenultraschalluntersuchung wurde zunächst durchgeführt, um die Beckenmasse zu charakterisieren und die interne Vaskularisation zu bewerten. Repräsentative ultraschallgestützte Befunde sind in Abbildung 1, Zusatzmaterial dargestellt.
    2. Im Anschluss wurden kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) des Abdomens und Beckens durchgeführt, um den Tumorursprung, lokale Invasion, Lymphknotenbeteiligung und intraabdominelle Streuung zu bestimmen. Die kontrastmittelverstärkte CT zeigte eine hypervaskuläre rechtsseitige adnexale Masse mit vergrößerten Becken- und paraaortalen Lymphknoten (Abbildung 2, Zusatzmaterial).
      HINWEIS: Alle bildgebenden Untersuchungen wurden unabhängig durch Radiologen begutachtet, die über Erfahrung in der Bildgebung der gynäkologischen Onkologie verfügen.
    3. Die Ultraschalluntersuchung ergab maximale Tumordimensionen von etwa 31 cm × 28 cm, während die MRT eine Läsion in der axialen Ebene mit 19,5 cm × 20,1 cm zeigte. Diese Unterschiede spiegelten Variationen in der Bildgebungsmodalität, der Messungsebene und der Beurteilungstechnik wider.
    4. Umfassende bildgebende Schnittbildverfahren zeigten keine Hinweise auf ein primäres Angiosarkom oder eine andere vaskuläre Malignität an einer anderen anatomischen Lokalisation, was für einen primären ovariellen Ursprung spricht.

2. Präoperative diagnostische Planung

  1. Differenzialdiagnostische Beurteilung
    1. Aufgrund der klinischen Präsentation, laborchemischen Untersuchungen und multimodalen Bildgebung umfasste die Differenzialdiagnose Uterussarkom, epithelialen Ovarialkarzinom, metastasierenden Karzinom und andere primäre gynäkologische Sarkome.
    2. Seltener in Betracht gezogene Erkrankungen waren metastasierendes Angiosarkom, epitheloides Sarkom, malignes Melanom, epitheloides Hämangioendotheliom, Müller’sche Neoplasien, Tumoren des Keimstrangs und des Stromas sowie andere epitheloide vaskuläre Neoplasien.
    3. Eine umfassende präoperative Bildgebung zeigte keine Hinweise auf eine primäre vaskuläre Malignität außerhalb des Beckens.
      HINWEIS: Da die radiologischen Befunde unspezifisch waren und mit denen mehrerer gynäkologischer Malignitäten überlappten, konnte keine definitive präoperative Diagnose gestellt werden.
  2. Operative Entscheidungsfindung
    1. Der Fall der Patientin wurde von einem multidisziplinären Team der gynäkologischen Onkologie besprochen. Aufgrund der klinischen Befunde, der bildgebenden Verfahren und des Vorliegens eines fortgeschrittenen, aber potenziell resektablen Befundes wurde eine explorative Laparotomie empfohlen.
    2. Die primären operativen Ziele bestanden darin, mittels pathologischer Untersuchung eine definitive Diagnose zu stellen und, falls technisch machbar, eine vollständige makroskopische Zytoreduktion zu erreichen.

3. Operativer Eingriff

  1. Exzisionslaparotomie
    1. Unter Vollnarkose wurde eine Exzisionslaparotomie über einen medianen Bauchschnitt durchgeführt. Die Bauchhöhle wurde systematisch inspiziert, um den Tumorursprung und das Ausmaß der metastatischen Streuung zu bestimmen.
    2. Zur systematischen Erkundung gehörte die Beurteilung der Peritonealhöhle, Leberoberfläche, des Zwerchfells, des Omentums, des Darms, des Mesenteriums, der Beckenorgane, des Retroperitoneums und der paraaortalen Region.
    3. Besonderes Augenmerk galt der Identifizierung des dominierenden Tumorsitzes und dem Ausschluss eines primären Angiosarkoms oder einer anderen vaskulären Malignität an einer anderen anatomischen Lokalisation. Repräsentative präoperative radiologische und intraoperative Befunde sind in Abbildung 1 dargestellt.
    4. Während der systematischen intraabdominellen Exploration wurde kein Hinweis auf ein primäres Angiosarkom außerhalb der Ovarien gefunden.
      HINWEIS: Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung wurde nicht durchgeführt, da die ausgedehnte intraabdominelle Streuung, der voluminöse Befall der Becken- und paraaortalen Lymphknoten sowie das technisch resektionsfähige Tumorvolumen eine sofortige radikale zytoreduktive Chirurgie erforderten, um eine komplette makroskopische Resektion zu erreichen und ausreichendes Gewebe für eine definitive histopathologische Diagnose zu erhalten.
  2. Intraoperative Tumorbeurteilung
    1. Der Primärtumor wurde als von dem rechten Ovar ausgehend identifiziert und zeigte eine deutliche Vaskularisation mit knotigen Oberflächenunregelmäßigkeiten. Der dominierende Tumor lag im rechten Ovar und wies makroskopisch eine Kontinuität mit dem Ovarialgewebe auf.
    2. Die intraoperative Beurteilung ergab eine metastatische Beteiligung des linken Ovars, der Uterusserosa, des Zervix, des Beckenperitoneums, des Sigmadarm-Mesenteriums, des Appendix sowie der Becken- und paraaortalen Lymphknoten. Das Ausmaß der metastatischen Streuung wurde vor der Resektion systematisch dokumentiert, und eine komplette makroskopische zytoreduktive Resektion wurde als technisch erreichbar angesehen.
  3. Radikale zytoreduktive Chirurgie
    1. Anschließend wurde eine radikale zytoreduktive Chirurgie durchgeführt, die eine totale Hysterektomie, bilaterale Salpingo-Oophorektomie, Omentektomie, Appendektomie, Resektion aller sichtbaren metastatischen Läsionen sowie eine systematische pelvine und paraaortale Lymphadenektomie umfasste.
    2. Die pelvine Lymphadenektomie umfasste die bilateralen äußeren und inneren Beckenvenen-, Obturator- und gemeinsamen Beckenvenen-Lymphknotenstationen, während die paraaortale Lymphadenektomie von der Aortenbifurkation bis zur Höhe der Arteria mesenterica inferior reichte.
    3. Die chirurgische Resektion wurde fortgesetzt, bis eine komplette makroskopische zytoreduktive Resektion (CC-0) erreicht war. Die vollständige makroskopische zytoreduktive Resektion wurde durch systematische Inspektion und Palpation der Bauchhöhle am Ende der Operation bestätigt, wobei kein sichtbares Resttumor mehr vorhanden war.
      HINWEIS: Das Ziel der systematischen Lymphadenektomie bei dieser Patientin bestand darin, eine genaue pathologische Stadieneinteilung und die Resektion voluminöser metastatischer Lymphknoten zu ermöglichen, nicht aber, einen nachgewiesenen therapeutischen oder Überlebensvorteil zu implizieren.
  4. Intraoperative Überwachung und Management
    1. Der geschätzte Blutverlust und die Operationsdauer wurden während des gesamten Eingriffs dokumentiert. Eine kontinuierliche hämodynamische Überwachung, einschließlich Elektrokardiographie, arteriellem Blutdruck, Pulsoxymetrie, endtidalem Kohlendioxid und Urinausscheidung, wurde gemäß den Standardanforderungen der Anästhesie durchgeführt.
    2. Eine intravenöse Kristalloid-Flüssigkeitsersatztherapie wurde je nach klinischer Indikation verabreicht.

4. Histopathologische und immunhistochemische Bewertung

  1. Gewebeprozessierung
    1. Resektierte chirurgische Präparate wurden 24–48 Stunden lang in 10 % neutralpufferter Formalinlösung fixiert, mit standardmäßigen automatisierten Gewebeprozessierungsprotokollen aufgearbeitet und gemäß routinemäßiger histopathologischer Verfahren in Paraffin eingebettet.
    2. Repräsentative Gewebeschnitte wurden vom primären Ovarialtumor, den bilateralen Adnexen, Uterus, Zervix, Beckenperitoneum, Sigma-Mesenterium, Appendix, Omentum sowie allen resezierten Lymphknoten entnommen.
    3. Formalinfixierte, paraffineingebettete (FFPE) Gewebeproben wurden in etwa 4 µm dicken Schnitten angefertigt, und eine Hämatoxylin-Eosin-(HE)-Färbung wurde zur mikroskopischen Beurteilung durchgeführt.
    4. Die makroskopische pathologische Beurteilung umfasste die Messung der Tumorgröße und -masse, die Bewertung der Beteiligung der Ovarialoberfläche, von Blutungen, Tumornekrosen, dem Status der chirurgischen Schnittränder, lymphovaskulärer Invasionen sowie regionaler Lymphknotenmetastasen.
  2. Histopathologische Untersuchung
    1. Die mikroskopische Untersuchung bewertete die Tumorarchitektur, zytologische Atypie, mitotische Aktivität, vaskuläre Differenzierung, Bildung von Gefäßkanälen sowie das Vorliegen von Metastasen in den resezierten Geweben und Lymphknoten.
    2. Die histopathologische Beurteilung dokumentierte zusätzlich unregelmäßige anastomosierende vaskuläre Kanäle, intrazytoplasmatische, erythrozytenhaltige Lumen, Tumornekrosen, lymphovaskuläre Invasionen, Beteiligung der Ovarialoberfläche und den Status der chirurgischen Schnittränder.
    3. Die mitotische Aktivität wurde durch Zählen der Mitosefiguren in 10 aufeinanderfolgenden Hochleistungsfeldern (HPFs) quantifiziert.
    4. Jeder regionale Lymphknoten wurde einzeln untersucht, um die Anzahl der metastasierten Lymphknoten, die Größe der metastatischen Herde sowie das Vorhandensein oder Fehlen einer extranodalen Ausdehnung zu bestimmen.
    5. Die pathologische Stadieneinteilung erfolgte gemäß dem FIGO-Stadiensystem für Ovarialkarzinome und der AJCC-TNM-Klassifikation (8. Auflage).
  3. Immunhistochemische Analyse
    1. Die immunhistochemische Färbung wurde unter Verwendung endothelialer Marker wie CD31, CD34 und FLI1 durchgeführt. Zusätzliche Marker, darunter Zytokeratin (AE1/AE3), epitheliales Membranantigen (EMA), ERG, D2-40, PAX8, WT1, HMB45, TFE3, CD10, Vimentin, SMARCA4 (BRG1), BCOR, Ki-67 und p53, wurden evaluiert, um alternative Diagnosen auszuschließen und die endotheliale Differenzierung zu bestätigen.
      1. Die Färbung wurde an formalinfixierten, paraffineingebetteten Gewebeschnitten unter Verwendung validierter klinischer Antikörper gemäß den Herstellerempfehlungen nach hitzeinduzierter Antigenfreisetzung durchgeführt.
      2. Jeder Färbedurchlauf enthielt geeignete externe positive und negative Gewebekontrollen. Die membranöse Färbung wurde für CD31 und CD34 bewertet; die nukleäre Färbung für FLI1, ERG, PAX8, WT1, TFE3, SMARCA4, BCOR, Ki-67 und p53; sowie die zytoplasmatische und/oder membranöse Färbung für Zytokeratin (AE1/AE3), EMA, D2-40, HMB45, CD10 und Vimentin, entsprechend der erwarteten Lokalisation jedes Markers.
      3. Die Immunreaktivität wurde unabhängig voneinander von zwei erfahrenen Pathologen beurteilt. Die Färbungsintensität wurde in 0 (negativ), 1+ (schwach), 2+ (mäßig) oder 3+ (stark) eingeteilt, und der Prozentsatz positiver Tumorzellen wurde dokumentiert.
        ​ANMERKUNG:. Detaillierte Informationen zu Antikörperklonen, Herstellern, Katalognummern (sofern verfügbar), Arbeitsverdünnungen, Bedingungen der Antigenfreisetzung, Nachweissystem und Färbeplattform sind in der beigefügten Tabelle der Materialien enthalten.

5. Postoperative Behandlung und Nachsorge

  1. Unmittelbare postoperative Versorgung
    1. Nach der Operation wurde eine routinemäßige postoperative Überwachung durchgeführt, einschließlich der Beurteilung der Vitalzeichen, einer abdominellen Untersuchung, Schmerztherapie, Flüssigkeitsbilanzierung und laborchemischer Untersuchungen.
    2. Serielle vollständige Blutbildanalysen, serumchemische Untersuchungen und postoperative Hämoglobinbestimmungen wurden gemäß den institutionellen postoperativen Protokollen durchgeführt.
    3. Die Serumspiegel von CA125 und Lactatdehydrogenase (LDH) wurden während der postoperativen Nachsorge erneut bestimmt.
  2. Planung der adjuvanten Therapie
    1. Eine adjuvante systemische Chemotherapie wurde aufgrund des ausgedehnten metastatischen Befundes und des äußerst aggressiven biologischen Verhaltens des primären ovarialen epitheloiden Angiosarkoms empfohlen.
    2. Nach multidisziplinärer gynäkologisch-onkologischer Beurteilung der endgültigen histopathologischen Diagnose, der ausgedehnten pelvinen und paraaortischen Lymphknotenmetastasen sowie des fortgeschrittenen Tumorstadiums wurde eine postoperative systemische Chemotherapie empfohlen.
    3. Verfügbare Behandlungsoptionen, erwartete Vorteile, mögliche Nebenwirkungen und die ungünstige Prognose im Zusammenhang mit diesem Malignom wurden umfassend mit der Patientin und ihrer Familie besprochen.
      ​HINWEIS: Trotz ausführlicher Beratung lehnte die Patientin eine weitere systemische onkologische Therapie ab.
  3. Beurteilung des klinischen Behandlungsergebnisses
    1. Die klinische Nachsorge umfasste die Beurteilung postoperativer Komplikationen, der biochemischen Therapieantwort sowie Hinweise auf Krankheitsprogression.
    2. Die Nachsorgeuntersuchung bestand aus seriellen klinischen Untersuchungen, laborchemischen Analysen und radiologischen Untersuchungen, wenn klinisch indiziert.
    3. Ein progredienter intraabdominaler metastatischer Befund wurde im Verlauf anhand einer klinischen Verschlechterung und radiologischer Befunde bestätigt.

Ergebnisse

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Nach entsprechender präoperativer Evaluierung und explorativer Laparotomie wurde intraoperativ ein dominanter hypervaskularer Tumor, der vom rechten Ovar ausging, identifiziert. Es zeigte sich eine ausgedehnte metastatische Streuung, die das kontralaterale Ovar, den Uterusserosa, den Zervix, das Beckenperitoneum, das Mesokolon des Sigma, den Appendix sowie die Becken- und paraaortalen Lymphknoten betraf. Abbildung 1 zeigt die präoperativen radiologischen Befunde und die intraoperativen chirurgischen Befunde. Eine radikale zytoreduktive Chirurgie, bestehend aus Totalhysterektomie, beidseitiger Salpingo-Oophorektomie, Omentektomie, Appendektomie, Resektion sichtbarer metastatischer Läsionen und systematischer Becken- und paraaortaler Lymphadenektomie, wurde erfolgreich durchgeführt und erreichte eine vollständige makroskopische Zytoreduktion (CC-0) ohne sichtbare Resttumoren. Die Operationsdauer betrug etwa 210 Minuten, der geschätzte Blutverlust lag bei etwa 1.000 mL, und es traten keine schwerwiegenden intraoperativen Komplikationen auf. Abbildung 1 veranschaulicht die präoperativen radiologischen Befunde und die intraoperativen chirurgischen Befunde, einschließlich des großen Beckenmasses, vergrößerter paraaortaler Lymphknoten, des hypervaskulären rechten Ovarialtumors und des Operationsfelds nach der Lymphadenektomie.

Die makroskopische pathologische Untersuchung zeigte, dass der rechte Ovar durch einen mehrknotigen, hämorrhagischen, soliden Tumor ersetzt war, der 29,8 cm × 27,1 cm × 15,4 cm maß und 3.850 g wog. Der Tumor wies eine unregelmäßige äußere Oberfläche mit Beteiligung der Ovaroberfläche, fokale Kapselrupturen, umfangreiche Blutungen, bröcklige blass-weiße Schnittflächen sowie multifokale, geographisch verteilte Nekrosen auf, die etwa 35 % des Tumors betrafen. Mikroskopisch bestand das Neoplasma aus Blättern und Nestern epitheloider Zellen mit reichlich eosinophilem Zytoplasma, ausgeprägter nukleärer Atypie, unregelmäßigen, anastomosierenden Gefäßkanälen, intrazytoplasmatischen, erythrozytenhaltigen Lumina, die auf eine vasobildende Differenzierung hindeuten, sowie häufiger Mitoseaktivität (18 Mitosen pro 10 Hochleistungsfeldern). Eine lymphovasculäre Invasion war nachweisbar, während alle chirurgischen Resektionsränder tumorfrei waren; der engste Weichgeweberand betrug 6 mm. Die histopathologische Untersuchung bestätigte eine metastatische Beteiligung des kontralateralen Ovars, des Uterusseros, mit superfizieller Invasion des Myometriums, des Zervix, des Beckenperitoneums, des Sigmadarmmesenteriums, des Appendix sowie der regionalen Lymphknoten. Insgesamt wurden 30 Lymphknoten untersucht, von denen 11 metastatischen Tumor enthielten, darunter 5 von 16 Beckenlymphknoten und 6 von 14 paraaortalen Lymphknoten. Der größte metastatische Lymphknotenherd maß 2,1 cm in einem paraaortalen Lymphknoten, und eine extranodale Ausbreitung wurde in zwei paraaortalen Lymphknoten festgestellt. Diese Befunde entsprechen dem FIGO-Stadium IIIC (nach dem FIGO-Stadiensystem für Ovarialkarzinome) und der AJCC-TNM-Klassifikation (8. Auflage): pT3c pN1 M0. Die vollständigen makroskopischen, mikroskopischen, immunhistochemischen, lymphknotenbezogenen und Staging-Befunde sind in Tabelle 2 und Tabelle 3 zusammengefasst.

Die histopathologische Untersuchung zeigte Blätter und Nester epitheloider Tumorzellen mit ausgeprägter nukleärer Atypie, unregelmäßigen vaskulären Kanälen und intrazytoplasmatischen Lumina, die Erythrozyten enthielten, was einer vasogenen Differenzierung entspricht. Die immunhistochemische Analyse ergab einen diffus starken Nachweis (3+) der endothelialen Marker CD31 (95%), CD34 (92%) und FLI1 (90%), wodurch die endotheliale Differenzierung und die Diagnose eines primären ovariellen epitheloiden Angiosarkoms bestätigt wurden. Vimentin (98%), SMARCA4 (88%) und CD10 (72%) zeigten ebenfalls eine positive Immunreaktivität (2+), während p53 eine diffuse, abweichende nukleäre Überexpression (3+) in etwa 80 % der Tumorzellen aufwies und der Proliferationsindex Ki-67 bei etwa 45 % lag, was auf eine hohe proliferative Aktivität hinweist. Im Gegensatz dazu waren ERG, Cytokeratin (AE1/AE3), epitheliales Membranantigen (EMA), PAX8, WT1, D2-40, HMB45, TFE3 und BCOR negativ, wodurch epitheliale, müllerische, melanozytäre, lymphatische und andere epitheloide Neoplasien ausgeschlossen wurden. Das vollständige immunhistochemische Profil, einschließlich der Färbungsintensität und des Prozentsatzes positiver Tumorzellen, ist in Tabelle 3 zusammengefasst. Repräsentative histopathologische und immunhistochemische Befunde sind in Abbildung 2 dargestellt, während Zusatzabbildung 3 das umfassendere immunphänotypische Profil zeigt, das zur Ausschließung alternativer Diagnosen herangezogen wurde. Die Korrelation der histomorphologischen Merkmale mit dem immunphänotypischen Profil bestätigte die Diagnose eines primären ovariellen epitheloiden Angiosarkoms.

Nach der Operation sanken die präoperativen Serum-CA125-Werte von 156,1 U/mL auf 65,21 U/mL zwei Wochen nach der Operation, während die LDH-Werte von 257 U/L auf 180 U/L abnahmen, was auf eine vorübergehende Verringerung der Tumorlast hinweist, jedoch nicht auf eine krankheitsspezifische Biomarker-Antwort. Die Patientin erholte sich ohne schwerwiegende postoperative Komplikationen und wurde im stabilen klinischen Zustand entlassen. Trotz kompletter makroskopischer Resektion trat jedoch ein rascher Krankheitsprogress auf, nachdem die Patientin eine adjuvante systemische Chemotherapie abgelehnt hatte, und sie verstarb etwa zwei Monate nach der Operation. Eine vergleichende Übersicht zuvor berichteter Fälle von primärem ovarialem Angiosarkom und des vorliegenden Falls ist in Tabelle 49,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22 dargestellt. Dieser klinische Verlauf unterstreicht das äußerst aggressive biologische Verhalten des primären ovarialen epitheloiden Angiosarkoms sowie die begrenzte Wirksamkeit der alleinigen Operation bei fortgeschrittener metastatischer Erkrankung.

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Abbildung 1: Radiologische und intraoperative Befunde. (A) Sagittale Magnetresonanztomographie (MRT) mit Darstellung eines hypervaskulären rechtsseitigen Adnexmasses mit einer Größe von 19,5 × 20,1 cm (Pfeil), das aufgrund seiner Größe und anatomischen Beziehung zum Uterus anfänglich als Uterussarkom interpretiert wurde. (B) Koronare MRT mit Nachweis vergrößerter Becken- und paraaortaler Lymphknoten (Pfeile), die mit metastatischer Lymphknotenbeteiligung vereinbar sind. (C) Intraoperative Fotografie mit Darstellung des dominierenden hypervaskulären Tumors, der vom rechten Ovar ausgeht und eine knotige Oberflächenmorphologie aufweist. (D) Resektionspräparat eines paraaortalen Lymphknotens mit Nachweis einer voluminösen metastatischen Lymphknotenerkrankung. (E) Operatives Feld nach vollständiger makroskopischer Zytoreduktion (CC-0), einschließlich Totalexstirpation des Uterus, beidseitiger Salpingo-Oophorektomie, Omentektomie, Appendektomie, Resektion aller sichtbaren metastatischen Läsionen sowie systematischer Becken- und paraaortaler Lymphadenektomie. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 2: Histopathologische und immunhistochemische Befunde. (A) Hämatoxylin- und Eosin-(H&E-)Färbung (ursprüngliche Vergrößerung ×200; Maßstabsbalken = 50 µm) mit Blättern und Nestern epitheloider Tumorzellen, unregelmäßigen anastomosierenden vaskulären Kanälen, ausgeprägter nukleärer Atypie und intrazytoplasmatischen Lumen, die Erythrozyten enthalten, was auf eine vasobildende Differenzierung hinweist. (B) CD31-immunhistochemische Färbung (×200; Maßstabsbalken = 50 µm) mit diffuser starker membranöser Positivität. (C) CD34-immunhistochemische Färbung (×200; Maßstabsbalken = 50 µm) mit diffuser starker membranöser Positivität. (D) FLI1-immunhistochemische Färbung (×200; Maßstabsbalken = 50 µm) mit diffuser starker nukleärer Positivität, was die endotheliale Differenzierung bestätigt. Das vollständige immunhistochemische Profil des vorliegenden Falls ist in Tabelle 3 zusammengefasst, und weitere repräsentative immunhistochemische Befunde sind in Abbildung 3 (Zusatzmaterial) dargestellt. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Ansicht dieser Abbildung einzusehen.

Tabelle 1: Veröffentlichte Fälle von primärem Ovarialangiosarkom und Vergleich mit dem vorliegenden Fall. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 2: Zeitliche Abfolge klinischer Ereignisse vom ersten Auftreten bis zum endgültigen klinischen Ergebnis. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 3: Immunhistochemisches Profil des vorliegenden Falls. Abkürzungen: AJCC, American Joint Committee on Cancer; FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics; HPF, high-power field. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 4: Makroskopische pathologische, mikroskopische, lymphknotenbezogene und pathologische Stadieneinteilungs-Befunde des vorliegenden Falls. Abkürzungen: BSO, beidseitige Salpingo-Oophorektomie; MAID, Mesna, Doxorubicin (Adriamycin), Ifosfamid und Dacarbazin; TAH, totale abdominelle Hysterektomie.*Stadium IIIC sollte nur beibehalten werden, wenn dies das vom Institut festgestellte pathologische Stadium war. †Pathologische Tumorgröße. Die präoperative Sonographie ergab 31 cm × 28 cm, während die MRT 19,5 cm × 20,1 cm maß. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Abbildung 1 (zusätzlich): Befunde der Farbdoppler-Sonographie. Farbdoppler-Sonographie zeigt einen großen, heterogenen, gemischt echogenen Beckenmassenbefund mit einer Größe von etwa 31 × 28 cm, der sich oberhalb der Gebärmutter befindet und eine ausgeprägte intrinsische Gefäßversorgung aufweist, typisch für ein hypervaskuläres Neoplasma.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Abbildung 2, Zusatzmaterial: Befunde der kontrastmittelverstärkten Computertomographie. Kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckens mit Darstellung einer großen hypervaskulären rechten adnexalen Raumforderung, die anfänglich als uterine Sarkom vermutet wurde, sowie mehrerer vergrößerter Becken- und paraaortaler Lymphknoten, die mit metastatischer Beteiligung vereinbar sind. Es zeigte sich kein radiologischer Hinweis auf ein primäres Gefäßmalignom an einer anderen anatomischen Lokalisation.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Abbildung 3, Zusatzmaterial: Erweitertes immunhistochemisches Profil des vorliegenden Falls. Repräsentative immunhistochemische Färbungen zeigen einen positiven Nachweis von CD31 (A), CD34 (B), FLI1 (C), Vimentin (E), CD10 (F), Ki-67 (G; Proliferationsindex ca. 45 %), p53 (H; diffus abnorme nukleäre Überexpression in ca. 80 % der Tumorzellen) und SMARCA4 (I). Die Tumorzellen waren negativ für ERG (D), Cytokeratin (AE1/AE3) (J), epitheliales Membranantigen (EMA) (K), HMB45 (L), TFE3 (M), D2-40 (N), PAX8 (O), WT1 (P) und BCOR (Q), wodurch epitheliale, mullerianische, melanozytäre, lymphatische und mehrere andere epithelioide Neoplasien ausgeschlossen werden können. Alle Bilder wurden mit der gleichen Originalvergrößerung (×200) aufgenommen; Maßstabsbalken = 50 µm.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Diskussion

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Das primäre ovarielle Angiosarkom ist ein außergewöhnlich seltenes und hochaggressives malignes Neoplasma vom vaskulären endothelialen Ursprung. Die umfangreichste klinisch-pathologische Analyse wurde von Nielsen et al.11 berichtet, die sieben Fälle von ovariellen Angiosarkomen beschrieben und das aggressive biologische Verhalten sowie die schlechte Prognose hervorhoben, die mit dieser Entität assoziiert sind. Nachfolgende Berichte11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22 erweiterten die begrenzte Literatur weiter und zeigten heterogene klinische Manifestationen, jedoch durchweg ungünstige Ergebnisse. Die aktualisierte Übersicht der publizierten Fälle verdeutlicht erneut, dass die meisten Patientinnen mit einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium, ausgedehnter extraovarieller Streuung und einer schlechten Überlebensrate auftreten, trotz multimodaler Therapie, was das Fehlen standardisierter diagnostischer und therapeutischer Strategien bei diesem außergewöhnlich seltenen Malignom unterstreicht.

Angiosarkome zeichnen sich im Allgemeinen durch ein schnelles Fortschreiten, eine frühe Streuung und ein schlechtes Überleben aus23. Sie können de novo entstehen oder sekundär aufgrund prädisponierender Faktoren wie chronischem Lymphödem, vorangegangener Strahlentherapie, Exposition gegenüber Umweltkarzinogenen oder genetischen Syndromen wie Neurofibromatose Typ 1, BRCA-assoziierten Erkrankungen und dem Maffucci-Syndrom23,24,25. Die histogenetische Entstehung primärer ovarieller Angiosarkome ist weiterhin unvollständig verstanden. Vorgeschlagene Mechanismen umfassen die maligne Transformation ovarieller vaskulärer Endothelzellen, die Differenzierung aus pluripotenten mesenchymalen Stromazellen sowie die maligne Entartung innerhalb bestehender ovarieller Läsionen wie reifer zystischer Teratome oder anderer ovarieller Neoplasien11,12,19. Mehrere beschriebene Fälle ovarieller Angiosarkome entstanden in Verbindung mit reifen zystischen Teratomen, epithelialen Tumoren oder gemischten Keimzelltumoren11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Im Gegensatz dazu zeigte die umfassende histopathologische Untersuchung im vorliegenden Fall kein assoziiertes ovariellen Neoplasma, was die Diagnose eines primären ovariellen epitheloiden Angiosarkoms stützt, das de novo entstanden ist.

Berichtete Fünf-Jahres-Überlebensraten liegen zwischen 31 % und 43 %, wobei die mediane Überlebenszeit je nach Tumorlokalisation und Stadium bei der Erstdiagnose zwischen 16 und 42 Monaten variiert26,27,28,29. Das aggressive biologische Verhalten des Angiosarkoms wird weiter belegt durch Berichte über pleurale, gastrointestinale, mesenteriale und kranielle epithelioide Angiosarkome, die alle ein schnelles Fortschreiten der Erkrankung und ein hohes Metastasierungspotential zeigten30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41. Der Patient in dieser Studie wies ähnliche multiple ungünstige prognostische Merkmale auf, darunter einen riesigen ovariellen Tumor, diffuse intraabdominelle Streuung sowie ausgedehnte pelvine und paraaortale Lymphknotenmetastasen, gefolgt von einem raschen postoperativen Progress trotz kompletter makroskopischer Zytoreduktion; diese Befunde stimmen mit dem hochaggressiven biologischen Verhalten überein, das in früheren Studien beschrieben wurde. Die ausgeprägte lymphovaskuläre Invasion, die Beteiligung der Ovarialoberfläche, die extranodale Ausdehnung, eine hohe mitotische Aktivität (18/10 Hochleistungsfelder), ein erhöhter Ki-67-Proliferationsindex (45 %) sowie der diffuse, aberrante p53-Überexpression, die im vorliegenden Fall beobachtet wurden, untermauern weiterhin das hochaggressive biologische Verhalten des ovariellen epitheloiden Angiosarkoms.

Histologisch stellt das epithelioide Angiosarkom einen eigenständigen Subtyp dar, der sich durch eine epithelioide Morphologie, ausgeprägte zytologische Atypie und vasogenetische Differenzierung auszeichnet25,31. Typische mikroskopische Befunde umfassen Blätter und Nester epitheloider Tumorzellen mit reichlich eosinophilem Zytoplasma, unregelmäßigen vaskulären Kanälen, starker mitotischer Aktivität sowie intrazytoplasmatischen Lumina, die Erythrozyten enthalten31. Die immunhistochemische Analyse bleibt für die definitive Diagnose unerlässlich, wobei eine starke Positivität für endotheliale Marker wie CD31, CD34, ERG und FLI1 die vaskuläre Differenzierung stützt32,35. Unter diesen Markern gilt CD31 als der sensitivste und spezifischste endotheliale Marker32. Im vorliegenden Fall bestätigten der diffuse Nachweis von CD31, CD34 und FLI1 die endotheliale Differenzierung, während das Fehlen epithelialer, müllellerianischer, melanozytärer, lymphatischer und Keimbahn-Stroma-Marker Karzinommetastasen, epithelioide Sarkome, maligne Melanome, müllellerianische Tumoren, Keimbahn-Stroma-Tumoren, epithelioide Hämangioendotheliome und andere epitheloide vaskuläre Neoplasien ausschlossen. Das abweichende p53-Expressionsmuster und der erhöhte Ki-67-Proliferationsindex untermauerten zudem das hochaggressive biologische Verhalten des Tumors. Obwohl ERG als sensitiver endothelialer Marker gilt, wurden gelegentlich ERG-negative epitheloide Angiosarkome beschrieben; daher sollte die Diagnose auf dem Gesamtbild aus morphologischen und immunphänotypischen Merkmalen beruhen und nicht auf einem einzelnen Marker allein32. Neuere molekulare Untersuchungen haben zudem wiederkehrende genetische Veränderungen identifiziert, die PTPRB, PLCG1, CIC, KDR und MYC-Amplifikation betreffen, was zum besseren Verständnis der Pathogenese des Angiosarkoms und möglicher therapeutischer Zielstrukturen beiträgt33,42,43.

Klinisch präsentiert sich das ovarielle Angiosarkom häufig mit unspezifischen Symptomen wie abdominellen Schmerzen, Bauchdehnung, Anämie oder einer palpablen Beckenmasse, was zu einer verzögerten Diagnose führt11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Die bildgebenden Befunde sind ebenfalls unspezifisch und können einem epithelialen Ovarialkarzinom, einer metastatischen Erkrankung oder einem uterinen Sarkom ähneln11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Im vorliegenden Fall deutete die präoperative Bildgebung zunächst auf ein uterines Sarkom mit nodalen Metastasen hin, was die diagnostische Unsicherheit widerspiegelt, die bereits in früheren Berichten beschrieben wurde. Eine umfassende präoperative Computertomographie und Magnetresonanztomographie in Kombination mit einer sorgfältigen intraoperativen Exploration ergaben eine dominierende rechtsseitige Ovarialmasse ohne Hinweise auf ein primäres Angiosarkom an einer anderen anatomischen Lokalisation, was eine primäre ovarielle Genese gegenüber einer sekundären ovariellen Metastasierung stützt. Diese Unklarheit hat wichtige Konsequenzen für die chirurgische Planung, da das volle Ausmaß der Krankheitsausbreitung oft erst intraoperativ erkannt wird. Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung wurde nicht durchgeführt, da das Vorliegen einer voluminösen, hypervaskulären Beckenmasse mit ausgedehnter intraabdomineller Streuung und klinisch resektabler Erkrankung eine sofortige radikale zytoreduktive Chirurgie veranlasste, um eine vollständige makroskopische Resektion zu erreichen und ausreichendes Gewebe für eine definitive histopathologische Diagnose zu gewinnen. Auch die Serum-Biomarker besitzen eine begrenzte diagnostische Aussagekraft. Erhöhte CA125-Werte wurden bei ausgewählten Fällen von ovariellen Angiosarkomen berichtet, einschließlich der von Ye et al.9 und Yaqoob et al.19 beschriebenen Fälle, wobei ihre prognostische Bedeutung jedoch unklar bleibt. Ebenso spiegelten die bei unserer Patientin erhöhten CA125- und Lactatdehydrogenase-Spiegel höchstwahrscheinlich eine ausgedehnte Tumorbürde, diffuse peritoneale Beteiligung, Gewebenekrose und unspezifische entzündliche Reaktionen wider, nicht jedoch krankheitsspezifische Biomarker. Der postoperative Abfall dieser Werte nach Tumordebulking stützt deren potenzielle Eignung zur Überwachung der Tumorbürde, sollte jedoch nicht als diagnostischer oder prognostischer Marker für das ovarielle Angiosarkom interpretiert werden.

Aus chirurgischer Sicht zeigt das Angiosarkom ein aggressives metastatisches Verhalten mit hämatogener und lymphatischer Streuung23,26,27,28,29. Lymphknotenmetastasen, obwohl bei ovariellen Angiosarkomen selten dokumentiert, stellen einen wichtigen Weg der Krankheitsausbreitung dar19,22,36. Obwohl die für ovarielle Angiosarkome spezifischen Daten begrenzt sind, haben Studien der gynäkologischen Onkologie ähnlich gezeigt, dass eine Beteiligung der Beckenlymphknoten eine aggressive Tumorbiologie widerspiegelt und wichtige Konsequenzen für die chirurgische Stadieneinteilung und die Beurteilung der Erkrankung hat46. Bei unserer Patientin wurden ausgedehnte Metastasen in Becken- und paraaortalen Lymphknoten in Verbindung mit diffuser peritonealer Streuung festgestellt – ein Befund, der bei bisher berichteten ovariellen Fällen selten beschrieben wurde11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Ähnliche Muster von Lymphknoten- und Fernmetastasen wurden bei epitheloiden Angiosarkomen des Magen-Darm-Trakts und der Pleura beobachtet, bei denen die Prognose besonders ungünstig bleibt24,34,36. Obwohl eine systematische Lymphadenektomie im Becken- und paraaortalen Bereich in diesem Fall eine vollständige makroskopische Zytoreduktion und eine umfassende pathologische Stadieneinteilung ermöglichte, deuten die rasche postoperative Progression der Patientin und ihr Tod innerhalb von zwei Monaten darauf hin, dass dieser Einzelfall nicht als Beleg dafür gewertet werden sollte, dass die Lymphadenektomie das Überleben verbessert. Vielmehr kann die Lymphadenektomie in Betracht gezogen werden, wenn voluminöse Lymphknotenmetastasen vorliegen, um eine genaue Stadieneinteilung, eine Reduktion der Tumorlast und eine vollständige makroskopische Resektion zu ermöglichen, während ihr Überlebensvorteil weiterhin ungewiss bleibt.

Die chirurgische Resektion bleibt die zentrale Behandlungsmethode für lokalisierte oder potenziell resektionsfähige Erkrankungen23,26,37. Eine vollständige makroskopische Zytoreduktion gilt als einer der wichtigsten prognostischen Faktoren bei hochgradigen Sarkomen und fortgeschrittenen intraabdominellen Malignitäten37. Bisherige Berichte über ovariale Angiosarkome betonten durchgängig eine aggressive chirurgische Therapie, wann immer technisch machbar11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Im vorliegenden Fall wurde durch eine radikale zytoreduktive Chirurgie, einschließlich Hysterektomie, beidseitiger Salpingo-Oophorektomie, Omentektomie, Appendektomie sowie systematischer pelviner und paraaortaler Lymphadenektomie, eine vollständige makroskopische Tumorrentfernung erreicht. Trotz erfolgreicher chirurgischer Tumorreduktion verdeutlicht das schnelle postoperative Fortschreiten der Erkrankung nach Ablehnung einer adjuvanten Chemotherapie die Grenzen der alleinigen chirurgischen Therapie bei systemischen Erkrankungen und unterstreicht die Bedeutung eines multidisziplinären postoperativen Managements, wann immer dies möglich ist. Aktuelle Studien in der gynäkologischen Onkologie haben zudem die Bedeutung einer perioperativen Optimierung hervorgehoben, einschließlich des Ernährungszustands und der postoperativen Immunregeneration, als Faktoren, die die chirurgische Genesung und die Verträglichkeit einer anschließenden systemischen Therapie beeinflussen können, obwohl diese Evidenz bisher nicht spezifisch für das ovariale Angiosarkom evaluiert wurde44,45.

Die adjuvante systemische Therapie wurde mit verschiedenen chemotherapeutischen Regimen untersucht, darunter Paclitaxel, Doxorubicin, Ifosfamid, Vincristin, Cyclophosphamid und dem MAID-basierten Protokoll38,39,40,41,42. Wu et al.20 berichteten bemerkenswerterweise über eine komplette Remission über 11 Monate nach MAID-Chemotherapie bei fortgeschrittenem ovariellen Angiosarkom, obwohl dauerhafte Ansprechen selten bleiben. Zusammengefasste Analysen der European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) zeigten, dass eine Anthrazyklin-basierte Chemotherapie Ansprechraten erreichen kann, die mit denen bei anderen Weichteilsarkomen vergleichbar sind42. Aufgrund des vaskulären Ursprungs des Angiosarkoms haben auch antiangiogenetische und zielgerichtete Therapien zunehmend Interesse geweckt24,43. Randomisierte Studien zur Bewertung von Bevacizumab in Kombination mit Paclitaxel konnten jedoch keinen signifikanten Überlebensvorteil nachweisen und berichteten über eine erhöhte Toxizität46. Die supportive Therapie bleibt ebenfalls ein wichtiger Bestandteil der systemischen Behandlung in der gynäkologischen Onkologie, insbesondere bei älteren Patientinnen, die eine zytotoxische Chemotherapie erhalten, wobei die Optimierung therapiebedingter Toxizitäten die Therapietoleranz und Lebensqualität verbessern kann47. Kürzlich zeigten mTOR-Hemmer wie Everolimus eine potenzielle Wirkung bei rezidivierendem epitheloidem Angiosarkom, obwohl die unterstützenden Belege weiterhin begrenzt sind48. Neuere Studien zu Immun-Checkpoint-Inhibitoren und molekular zielgerichteten Therapien könnten die zukünftigen Behandlungsoptionen weiter erweitern; jedoch reichen die Belege speziell für primäres ovariellen Angiosarkom derzeit nicht aus, um einen routinemäßigen klinischen Einsatz zu unterstützen.

Dieser Fall verdeutlicht mehrere wichtige klinische und chirurgische Aspekte. Erstens bleibt das primäre ovariale epithelioide Angiosarkom eine große diagnostische Herausforderung aufgrund unspezifischer klinischer Manifestationen und radiologischer Überschneidungen mit häufigeren gynäkologischen Malignitäten. Zweitens zeigt dieser Fall die technische Durchführbarkeit einer vollständigen makroskopischen Zytoreduktion und einer systematischen pelvinen sowie paraaortischen Lymphadenektomie bei ausgedehntem Lymphknotenbefall auf, beweist jedoch nicht, dass diese Verfahren einen therapeutischen Überlebensvorteil bieten. Drittens bleibt die Prognose trotz vollständiger makroskopischer Resektion äußerst ungünstig, was die dringende Notwendigkeit für wirksamere systemische Therapien und molekular gezielte Ansätze unterstreicht.

Die Überprüfung der bestehenden Literatur bestätigt das Fehlen standardisierter Behandlungsprotokolle und die begrenzte Wirksamkeit der derzeit verfügbaren systemischen Therapien. Eine erhöhte Aufmerksamkeit für diese seltene Entität sowie die Sammlung zusätzlicher klinisch-pathologischer und molekularer Daten sind entscheidend, um die diagnostische Genauigkeit zu verbessern, therapeutische Strategien zu optimieren und die Behandlungsergebnisse für Patientinnen zu verbessern. Die Zusammenarbeit mehrerer Zentren und eine umfassende Dokumentation zukünftiger Fälle werden wichtig sein, um das Verständnis der klinisch-pathologischen Merkmale, der molekularen Biologie und der optimalen Behandlung des primären ovariellen epitheloiden Angiosarkoms zu vertiefen. Weitere Studien sind erforderlich, um die Rolle adjuvanter Therapien zu klären und neuartige molekular gezielte, antiangiogenetische sowie immuntherapeutische Behandlungsansätze bei diesem äußerst aggressiven Malignom zu erforschen.

Offenlegungen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.

Danksagungen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Diese Arbeit wurde teilweise unterstützt von der Natural Science Foundation der Provinz Gansu (Förderkennzeichen Nr. 24JRRA621) und der Natural Science Foundation der Provinz Gansu (Förderkennzeichen Nr. 22JR5RA718) sowie vom Generalprojekt des wissenschaftlichen Forschungsfonds, Provinzkrankenhaus für Mutter-und-Kind-Versorgung Gansu (Zentrales Krankenhaus der Provinz Gansu) (Förderkennzeichen Nr. GMCCH2025-3-2)

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
10 % neutral gepuffertes FormalinSigma-Aldrich (Merck)HT501128Gewebefixierung
Automatischer GewebeprozessorLeica BiosystemsASP300 SGewebeprozessierung
Autostainer Link 48Agilent (Dako)Autostainer Link 48Immunhistochemie
BCOR-AntikörperSanta Cruz Biotechnologysc-5145761:100 (Verdünnung)
CD10-AntikörperLeica BiosystemsPA02701:100 (Verdünnung)
CD31-Antikörper (JC70A)Agilent/DakoM08231:100 (Verdünnung)
CD34-Antikörper (QBEnd/10)Agilent/DakoM71651:100 (Verdünnung)
cellSens StandardOlympuscellSensBildanalyse
CK AE1/AE3Agilent/DakoM35151:200 (Verdünnung)
CT-ScannerSiemens HealthineersSOMATOMKontrast-CT
D2-40-AntikörperAgilent/DakoM36191:100 (Verdünnung)
DAB-ChromogenAgilent (Dako)K3468Chromogen
DP74-KameraOlympusDP74Bildaufnahme
EMA-Antikörper (E29)Agilent/DakoM06131:200 (Verdünnung)
EnVision FLEX HRP-DetektionskitAgilent (Dako)K8002Polymer-HRP-Detektion
ERG-Antikörper (EP111)Cell Marque280M1:100 (Verdünnung)
FLI1-Antikörper (MRQ-1)Cell Marque249M1:100 (Verdünnung)
HMB45-AntikörperAgilent/DakoM06341:100 (Verdünnung)
IBM SPSS Statistics v26IBMv26Statistische Analyse
Ki-67-AntikörperAgilent/DakoM72401:100 (Verdünnung)
Mayersches HämatoxylinAgilent (Dako)S3309Gegenfärbung
Mikrotom RM2235Leica BiosystemsRM2235Schneiden von 4 μm dicken FFPE-Schnitten
MRT-ScannerSiemens HealthineersMAGNETOMPräoperative MRT
Olympus BX53-MikroskopOlympusBX53Histopathologie
p53-AntikörperAgilent/DakoM70011:100 (Verdünnung)
Paraffin-EinbettungsmittelLeica Biosystems39601095Paraffin-Einbettung
PAX8-AntikörperCell Marque363M1:100 (Verdünnung)
Positiv geladene ObjektträgerThermo Fisher ScientificJ1800AMNZPräparataufbau für Gewebeschnitte
SMARCA4 (BRG1)-AntikörperAbcamab1106411:100 (Verdünnung)
TFE3-AntikörperCell Marque367M1:100 (Verdünnung)
UltraschallgerätGE HealthcareLOGIQ E9Farbdoppler-Ultraschall
Vimentin-AntikörperAgilent/DakoM07251:200 (Verdünnung)
WasserbadLeica BiosystemsHI1210Schnittschwimmung
WT1-AntikörperAgilent/DakoM35611:100 (Verdünnung)

Referenzen

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