Harzinfiltration mit Versiegelung durch fließfähiges Komposit bei nicht kavitierten okklusalen Kariesläsionen: Eine retrospektive Kohortenstudie

Zusammenfassung

Diese retrospektive Kohortenstudie vergleicht die Harzinfiltration in Kombination mit fließfähiger Harzkomposit-Versiegelung von Grübchen und Fissuren im Vergleich zur alleinigen Versiegelung bei nicht kavitierenden initialen okklusalen Kariesläsionen in bleibenden Molaren.

Zusammenfassung

Nicht kavitäre okklusale Grübchen- und Fissurenkariesläsionen in bleibenden Molaren sind bei Kindern und Jugendlichen häufig; allerdings liegen bisher nur begrenzte Belege dafür vor, ob eine Harzinfiltration in Kombination mit einer fließfähigen Harzkomposit-Versiegelung eine überlegene kurzfristige Läsionskontrolle im Vergleich zur alleinigen Versiegelung bietet. Diese einzentrische retrospektive Kohortenstudie umfasste bleibende Molaren mit nicht kavitären okklusalen Grübchen- und Fissurenkariesläsionen, klassifiziert gemäß den International Caries Detection and Assessment System (ICDAS)-Kodes 1–2, bei Patienten im Alter von 6 bis 18 Jahren. Der betroffene Zahn diente als Analyseeinheit. Das primäre Ziel war das Fortschreiten der Läsion innerhalb von 12 Monaten, definiert als Kavitation oder lokalisierte Zahnschmelzunterbrechung, eine neue Röntgenluftheit im Dentin oder eine operative Füllung aufgrund von Kariesfortschreiten auf derselben okklusalen Fläche. Insgesamt wurden 842 Patienten mit 1.117 betroffenen Zähnen eingeschlossen, wobei bei 989 Zähnen eine auswertbare 12-Monats-Nachbeobachtung vorlag, bestehend aus 330 Zähnen in der kombinierten Behandlungsgruppe und 659 Zähnen in der alleinigen Versiegelungsgruppe. Ein Fortschreiten der Läsion trat bei 6,97 % der Zähne auf, die mit der kombinierten Methode behandelt wurden, verglichen mit 13,05 % der Zähne, die allein versiegelt worden waren, was einer absoluten Risikoreduktion von 6,08 Prozentpunkten entspricht. Eine modifizierte Poisson-Regression mit verallgemeinerten Schätzgleichungen zeigte, dass die kombinierte Behandlung nach Anpassung für vorgegebene Störgrößen mit einem signifikant niedrigeren 12-Monats-Risiko für Läsionsfortschreiten assoziiert war (adjustiertes RR: 0,52; 95 % KI: 0,33–0,82; p = 0,005). Sensitivitätsanalysen, einschließlich der Analyse vollständiger Fälle, der inversen Wahrscheinlichkeitsgewichtung der Behandlung, der Beschränkung auf Läsionen mit ICDAS 2 im Basisbefund und des Ausschlusses teilweise durchgebrochener Molaren, ergaben konsistente Ergebnisse (RRs: 0,51, 0,54, 0,49 und 0,56; p = 0,006, 0,008, 0,009 und 0,022, jeweils). Diese Ergebnisse legen nahe, dass eine Harzinfiltration in Kombination mit einer fließfähigen Harzkomposit-Versiegelung eine effektivere kurzfristige Kontrolle des Läsionsfortschritts bieten könnte als die alleinige Versiegelung und eine nützliche minimalinvasive Behandlungsoption für nicht kavitäre Anfangsgrübchen- und Fissurenkariesläsionen in bleibenden Molaren darstellen könnte.

Einleitung

Karies zählt weiterhin zu den oralerkrankungen mit der höchsten globalen Belastung. Laut der Weltgesundheitsorganisation sind oralerkrankungen weltweit fast 3,7 Milliarden Menschen betroffen, und unbehandelte Karies an bleibenden Zähnen gehört in der Studie zum Globalen Krankheits-burden zu den häufigsten Gesundheitsproblemen¹. Die Fissurenflächen der bleibenden Molaren bei Kindern und Jugendlichen sind aufgrund ihrer tiefen, engen Morphologie und der Schwierigkeit, in diesen Bereichen eine wirksame Plaquekontrolle zu gewährleisten, besonders kariesanfällig. Das moderne Kariesmanagement hat sich von restaurativen Maßnahmen nach Kavitation hin zur Kontrolle früher Läsionen und Zahnerhaltung auf Grundlage einer Risikobewertung verschoben². Das Internationale Karies-Klassifikations- und Managementsystem betont, dass nicht-restaurative Kontrollstrategien bei initialen, nicht kavierten Läsionen Vorrang haben sollten³. Ebenso empfehlen die American Dental Association und die American Academy of Pediatric Dentistry die Versiegelung von Fissuren bei nicht kavierten okklusalen Kariesläsionen bei Kindern und Jugendlichen, um ein Fortschreiten der Läsionen zu verhindern oder zu stoppen⁴.

Fließfähiger Kompositwerkstoff wurde als Versiegelungsmaterial für Fissuren und Grübchen eingesetzt, und eine randomisierte Studie legt nahe, dass er nach 36 Monaten eine Retention und Karieskontrolle bieten könnte, die jener herkömmlicher Harzversiegelungen vergleichbar ist⁵. Allerdings beschränken sich nicht kavierte, anfängliche kariöse Läsionen in Fissuren und Grübchen nicht nur auf Oberflächenverfärbungen. Eine unterhalb der Oberfläche liegende Demineralisierung kann sich unter einer scheinbar intakten Zahnschmelzoberfläche ausdehnen, und eine Oberflächenversiegelung wirkt hauptsächlich am Fissureingang, statt die Mikroporositäten innerhalb des Läsionskörpers direkt zu verschließen⁶. Die Harzinfiltration ist ein minimalinvasiver Ansatz, bei dem ein niedrigviskoses Harz in den demineralisierten Läsionskörper eindringt und die mikroskopisch kleinen Poren im Zahnschmelz verschließt, wodurch eine zusätzliche interne Abdichtung gewährleistet wird⁷. Eine wirksame Harzinfiltration hängt von einer ausreichenden Ätzung der relativ undurchlässigen Oberflächenschicht ab, die den Läsionskörper bedeckt. In einer in vitro-Studie an ICDAS-2-Läsionen in Fissuren und Grübchen führte ein Salzsäuregel mit Abrasiva, das durch Bürsten aufgetragen wurde, zu einer stärkeren Erosion der Oberflächenschicht und tieferem Harzeindringen im Vergleich zur Vorbehandlung auf Basis von Phosphorsäure, was die Bedeutung einer Vorbehandlung der Läsion vor okklusaler Infiltration unterstreicht⁸.

Obwohl klinische Leitlinien weiterhin das Versiegeln bei initialen okklusalen Kariesläsionen betonen, hat sich die klinische Evidenz für die okklusale Harzinfiltration nach und nach verfestigt⁹. In einer randomisierten Split-Mund-Studie an Milchmolaren zeigten sowohl die Infiltration als auch die Versiegelung über einen Zeitraum von 2–3 Jahren eine hohe Wirksamkeit bei der Arrestierung initialer okklusaler Karies, wobei ein radiographischer Fortschritt nach Infiltration signifikant seltener auftrat als nach alleiniger Anwendung von Fluoridlack¹⁰. Eine dreijährige randomisierte Studie an bleibenden Zähnen ergab, dass die Harzinfiltration eine Läsionskontrolle ermöglichte, die mit der konventionellen Fissurenversiegelung vergleichbar war, und zudem günstige radiographische Befunde aufwies¹¹. Eine anschließende randomisierte 24-Monats-Studie berichtete über eine günstige kariesprophylaktische Wirkung, wenn ein Harzinfiltrant mit einem nanopartikulären, harzbasierten Versiegelungsmaterial kombiniert wurde¹². Dennoch bleibt die Evidenz begrenzt hinsichtlich des Fortschreitens von Läsionen auf Zahnebene in der routinemäßigen klinischen Praxis sowie hinsichtlich des direkten Vergleichs zwischen Harzinfiltration in Kombination mit fließfähigem Harzkomposit zur Versiegelung versus alleiniger Anwendung von fließfähigem Harzkomposit¹³.

Diese einzentrische retrospektive Kohortenstudie umfasste nicht kavitäre initiale okklusale Grübchen- und Fissurenkariesläsionen in den bleibenden ersten und zweiten Molaren von Patienten im Alter von 6 bis 18 Jahren. Das primäre Ziel bestand darin, das Risiko des Läsionsfortschritts nach zwölf Monaten zu vergleichen, nachdem entweder eine Kombination aus Harzinfiltration und fließfähiger Harzkomposit-Versiegelung der Grübchen und Fissuren oder allein eine fließfähige Harzkomposit-Versiegelung der Grübchen und Fissuren durchgeführt worden war. Die Ergebnisbewertung basierte auf klinischen Befunden, intraoralen Fotografien und digitalen Bissflügel-Röntgenaufnahmen. Da der Fortschritt der Läsion für die klinische Entscheidungsfindung direkter relevant ist als die alleinige Versiegelungserhaltung, konzentrierte sich die Studie darauf, ob die Läsion tiefer fortschritt, um Hinweise zu liefern, die der routinemäßigen ambulanten Praxis bei der mikroinvasiven Behandlung initialer Grübchen- und Fissurenkaries näherkommen. Die Nullhypothese besagte, dass das Risiko des Läsionsfortschritts nach zwölf Monaten sich nicht zwischen Zähnen unterscheiden würde, die mit einer Kombination aus Harzinfiltration und fließfähiger Harzkomposit-Versiegelung der Grübchen und Fissuren behandelt wurden, und solchen, die allein mit fließfähiger Harzkomposit-Versiegelung der Grübchen und Fissuren behandelt wurden.

Protokoll

Diese einzentrische retrospektive Kohortenstudie wurde gemäß der STROBE-Erklärung¹⁴ konzipiert und berichtet. Die Studie verwendete zuvor erhobene ambulante Krankenakten, intraorale Fotografien und digitale Bilddaten, ohne zusätzliche Untersuchungen oder Behandlungen erforderlich zu machen. Das Studienprotokoll wurde von dem Ethikkomitee des Sinopharm Dongfeng Stomatological Hospital, Hubei University of Medicine (Genehmigungsnummer LW-2026-01) genehmigt. Da alle Daten vor der Analyse anonymisiert worden waren, verzichtete die Ethikkommission auf die Einholung einer informierten Einwilligung.

Fallquelle und Studienpopulation

Die Studie wurde in der Abteilung für Präventive Zahnheilkunde am Sinopharm Dongfeng Stomatological Hospital der Medizinischen Universität Hubei durchgeführt. Der retrospektive Studienzeitraum umfasste aufeinanderfolgende Patienten, die die Indexbehandlung zwischen dem 1. Januar 2022 und dem 31. Dezember 2023 erhielten. Die Nachbeobachtungsdaten wurden bis zum 28. Februar 2025 abgerufen, und die Datenbank wurde am 31. März 2025 gesperrt. Die Daten wurden aus dem elektronischen Gesundheitsakten-System, dem Behandlungsrekorde-System, dem Abrechnungscode-System, dem digitalen Bildarchiv sowie dem intraoralen Fotografiesystem gewonnen. Als Indexdatum wurde der Tag definiert, an dem die qualifizierende minimalinvasive Behandlung abgeschlossen wurde. Die Analyseeinheit war die Indexokklusionsläsion des betroffenen Zahns und nicht der Patient.

Die Therapiezuweisung erfolgte nicht randomisiert und wurde nicht zu Forschungszwecken festgelegt. Vielmehr wurde die Therapiewahl vom behandelnden Zahnarzt im Rahmen der routinemäßigen klinischen Praxis getroffen und nicht systematisch als unabhängige Entscheidungsvariable dokumentiert. Läsionsmerkmale, Durchbruchstatus, die Machbarkeit der Feuchtigkeitskontrolle, die Präferenz des Behandlers sowie andere klinische Überlegungen konnten alle die Therapiewahl beeinflussen. Daher konnten unterschiedliche in Frage kommende Zähne desselben Patienten unterschiedliche Behandlungsstrategien erhalten, und jeder Zahn wurde entsprechend der tatsächlich durchgeführten Behandlung klassifiziert. Die ungleichen Gruppengrößen spiegelten die relative Häufigkeit wider, mit der die beiden Behandlungsstrategien in der routinemäßigen klinischen Praxis angewandt wurden, und nicht eine geplante 1:1-Zuordnung. Bei den statistischen Analysen wurde berücksichtigt, dass die Daten auf Patientenebene geclustert waren.

Die Studienpopulation bestand aus bleibenden ersten oder zweiten Molaren bei Patienten im Alter von 6 bis 18 Jahren. Zahnbezüge erfüllten alle folgenden Einschlusskriterien: Bei der Indexuntersuchung wurde die Zielokklusionsfläche nach Reinigung, Isolation und kontinuierlichem Trocknen mit Luftstrom für 5 s als International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) Code 1 oder 2 diagnostiziert; die digitale Röntgenaufnahme im Seitenzahnbiss zeigte keine dentinäre Durchleuchtung an der Okklusionsfläche im Basisbefund; und entweder eine Harzinfiltration in Kombination mit einer pit-and-fissure-Versiegelung mittels fließfähigem Kunststoffkomposit oder eine alleinige pit-and-fissure-Versiegelung mittels fließfähigem Kunststoffkomposit wurde während desselben Behandlungstermins abgeschlossen.

Bei Zähnen ohne ein Ergebnisereignis innerhalb von 12 Monaten war eine Nachuntersuchung im selben Krankenhaus zwischen 10 und 14 Monaten nach der Indexbehandlung erforderlich, wobei interpretierbare klinische Unterlagen, intraorale Fotografien und digitale Bissflügel-Aufnahmen vorliegen mussten. Bei Zähnen, die innerhalb von 12 Monaten aufgrund einer Progression der Karies an derselben Okklusionsoberfläche einer operativen Wiederherstellung unterzogen wurden, diente die Behandlungsdokumentation der Restauration als Nachweis des Ergebnisses, und es war keine zusätzliche bildgebende Endpunktuntersuchung erforderlich.

Die Ausschlusskriterien waren wie folgt: vorherige Infiltration mit Harz, Fissurenversiegelung, Restauration, Kronenrestauration oder Wurzelkanalbehandlung an der Index-Occlusalfläche; lokalisierte Zahnschmelzdefekte, ein eindeutiger Kariesbefund, ein darunterliegender Dentinschatten oder radiologische Dentintransluzenz im Ausgangszustand; begleitende Enamelhypoplasie, von mittelschwer bis schwer ausgeprägte strukturelle Defekte im Rahmen einer Fluorose oder traumatische Kronendefekte; orthodontische Attachments, die die Index-Occlusalfläche bedeckten; Unfähigkeit, die primäre Exposition zu bestätigen; oder nicht auswertbare Nachuntersuchungsdaten. Wurden während des Studienzeitraums mehrere in Frage kommende Behandlungsakten für denselben Zahn identifiziert, so wurde lediglich die früheste geeignete Behandlung als Indexbehandlung berücksichtigt.

Diagnose und Klassifizierungskriterien von Läsionen

Die Diagnose der Basisläsion basierte auf einer standardisierten klinischen Untersuchung, intraoralen Fotografien und digitalen Bissflügel-Aufnahmen, die am Tag des Indexbesuchs angefertigt wurden. Digitale Bissflügel-Aufnahmen zur Basisuntersuchung und zum Follow-up wurden mit dem gleichen Modell eines komplementären metall-oxid-halbleiterbasierten (CMOS) intraoralen Sensors gemäß einem standardisierten klinischen Protokoll (70 kVp, 7 mA und einer Belichtungszeit von 0,10–0,14 s, abhängig von der Zahngröße und dem Bogen) angefertigt. Zur Standardisierung der Sensorpositionierung und der Röntgenstrahlenausrichtung kam ein Bissflügel-Positionierungssystem bestehend aus einem Sensorhalter, Bissblock, Ausrichtungsarm und Zielring zum Einsatz. Der Sensor wurde parallel zu den Kronen der Indexmolaren positioniert, und der zentrale Röntgenstrahl wurde durch die interproximalen Kontaktpunkte geleitet. Bei der Nachuntersuchung wurden, soweit technisch möglich, derselbe Sensortyp, dasselbe Positionierungssystem, dasselbe Belichtungsprotokoll und dieselben Software-Anzeigeeinstellungen verwendet. Aufnahmen mit erheblichem proximalem Kontaktoverlap, geometrischer Verzerrung oder unvollständiger Darstellung der Indexokklusionsfläche galten als nicht auswertbar. Während des gesamten Studienzeitraums wurden routinemäßige tägliche Systemkontrollen sowie monatliche Qualitätskontrollverfahren durchgeführt.

Vor der klinischen Untersuchung wurde die Zahnoberfläche mit einer fluoridfreien Prophylaxepaste gereinigt. Nach der Isolation wurde der Zahn kontinuierlich 5 s lang mit Luft getrocknet, und die Läsionsbeurteilung erfolgte unter standardisiertem Behandlungslicht durch Zahnärzte, die im International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) geschult waren. Gegebenenfalls wurde eine Kugelendsonde lediglich verwendet, um Ablagerungen zu entfernen und die Kontinuität der Oberfläche zu überprüfen; eine scharfe Sonde wurde nicht eingesetzt. ICDAS-Kode 1 wurde definiert als die erste sichtbare Veränderung des Schmelzes, die erst nach dem Trocknen mit Luft erkennbar wurde, einschließlich einer kalkig-weißen oder verfärbten Läsion. ICDAS-Kode 2 wurde definiert als eine deutliche sichtbare Veränderung der Schmelzfarbe oder Durchsichtigkeit, die bereits im feuchten Zustand sichtbar war und sich nach dem Trocknen mit Luft verstärkte¹⁵. Beide ICDAS-Kodes setzten eine intakte Schmelzoberfläche voraus, ohne lokalisierte Schmelzdefekte oder sichere Kavitation.

Da Bitewing-Aufnahmen für okkludale Läsionen nicht die gleiche anatomische Präzision wie für proximale Läsionen bieten, wurden die radiographischen Kategorien E0, E1, E2, D1, D2 und D3 nur als vorgegebene, studienspezifische ordinale Beschreibungen des radiographischen Erscheinungsbilds und nicht als direkte Maße der histologischen Läsionstiefe verwendet. E0 bedeutete keine sichtbare okkludale Durchsichtigkeit; E1 und E2 deuteten auf eine Durchsichtigkeit hin, die offenbar auf die äußere bzw. innere Hälfte des Schmelzes beschränkt war; D1, D2 und D3 deuteten auf eine Durchsichtigkeit hin, die offenbar in das äußere, mittlere bzw. innere Drittel des Dentins reichte¹⁶. Infrage kommende Läsionen wurden klinisch als ICDAS-Code 1 oder 2 klassifiziert und zeigten keinen radiographischen Hinweis auf eine Beteiligung des Dentins, was den studienspezifischen radiographischen Kategorien E0–E2 entsprach.

Wenn Unstimmigkeiten zwischen den klinischen Befunden, intraoralen Fotografien und den radiologischen Befunden bestanden, überprüften zwei Beurteiler den Fall unabhängig voneinander. Bestand nach der unabhängigen Überprüfung weiterhin Uneinigkeit, wurde der Fall gemäß dem im Folgenden beschriebenen vorab festgelegten Schlichtungsverfahren einem dritten erfahrenen Zahnarzt zur Entscheidung vorgelegt. Fälle, die nach der Schlichtung weiterhin nicht interpretierbar waren, wurden von der Studie ausgeschlossen.

Expositions- und Behandlungsprotokolle

Die interessierende Exposition war die mikroinvasive Behandlungsstrategie, die beim Erstbesuch angewendet wurde. Alle Eingriffe wurden gemäß eines standardisierten Abteilungsprotokolls von drei Zahnärzten mit mehr als fünf Jahren Erfahrung in präventiver und restaurativer Zahnheilkunde durchgeführt: Operator 1 (X.Q.), Operator 2 (Z.Z.) und Operator 3 (J.Z.). Vor Studienbeginn erhielten alle Operateure eine standardisierte Schulung zu den klinischen Verfahren und Behandlungsprotokollen, die in dieser Studie verwendet wurden.

Vor der Behandlung wurde die Zahnoberfläche mit einer fluoridfreien Prophylaxepaste gereinigt. Die Isolation erfolgte entweder mittels eines Kofferdams oder mit Watte-Rollen in Kombination mit einer Hochvakuumsaugung. Die Kofferdam-Isolation wurde bevorzugt, wenn der Durchbruchstatus und die Zahnposition eine stabile Klammerfixierung und vollständige Feldabdeckung ermöglichten. Watte-Rollen in Kombination mit Hochvakuumsaugung wurden eingesetzt, wenn ein teilweiser Durchbruch, die Zahnposition oder eine unzureichende Klammerstabilität eine zuverlässige Kofferdam-Platzierung ausschlossen. Die Isolationsmethode wurde für jeden betroffenen Zahn dokumentiert und als vorgegebene Kovariable berücksichtigt, da die Feuchtigkeitskontrolle sowohl die Behandlungswahl als auch die Materialeigenschaften beeinflussen könnte. Die Verteilung der Isolationsmethoden zwischen den Behandlungsgruppen ist in Tabelle 1 dargestellt. Alle Lichtaushärtungsverfahren wurden mit einem LED-Härtungsgerät mit einer Ausgangsintensität von mindestens 1000 mW/cm² durchgeführt.

In der kombinierten Behandlungsgruppe wurde ein 15%iges Vorbehandlungs-Gel aus Salzsäure 120 s lang auf die okklusale Punkt-und-Fissur-Läsion aufgetragen, anschließend 30 s lang mit Wasser abgespült und luftgetrocknet. Danach wurde die Läsion 30 s lang mit 99%igem Ethanol dehydriert. Anschließend wurde ein niedrigviskoses, lichtgehärtetes Harzinfiltrat 3 Minuten lang aufgetragen und 40 s lang belichtet. Die Infiltration wurde erneut 1 Minute lang durchgeführt, gefolgt von einem zweiten 40-s-Lichthärtungszyklus. Nach Abschluss der Harzinfiltration wurden der Fissureingang und das angrenzende Schmelzgewebe 20 s lang mit 37%iger Phosphorsäure geätzt, gründlich gespült und luftgetrocknet. Danach wurde ein universeller Haftvermittler aufgetragen und 20 s lang belichtet, woraufhin das Fissursystem mit einem fließfähigen Kompositversiegelungsharz verschlossen wurde. Ein zahnärztlicher Prüfer wurde verwendet, um das Eindringen des Materials in die Fissuren zu unterstützen und eingeschlossene Luftblasen vor der 40-s-Belichtung zu entfernen. Abschließend wurden die Randanpassung und okklusalen Kontakte überprüft und gegebenenfalls angepasst.

In der nur-Versiegelung-Gruppe wurde keine Harzinfiltration durchgeführt. Stattdessen wurden die Fissuren und das angrenzende Schmelzmaterial 20 s lang direkt mit 37%iger Phosphorsäure geätzt, anschließend gespült und luftgetrocknet. Der gleiche universelle Haftvermittler wurde aufgetragen und 20 s lang lichtgehärtet, und derselbe fließfähige Kompositharz wurde zur vollständigen Fissurenversiegelung verwendet. Die endgültige Lichtaushärtung, die Beurteilung der Randanpassung sowie die okklusale Anpassung wurden mit denselben Verfahren wie in der kombinierten Behandlungsgruppe durchgeführt.

Nach der Behandlung erhielten die Patienten beider Gruppen identische Anweisungen zur Mundhygiene und wurden angewiesen, zweimal täglich mit einer fluoridhaltigen Zahnpasta mit 1450 ppm Fluorid zu putzen. Die Einhaltung dieser Mundhygieneanweisungen wurde aufgrund des retrospektiven Studiendesigns nicht systematisch überwacht. Ein zusätzlicher Versiegelungsschritt, der innerhalb von 30 Tagen nach der Indexbehandlung durchgeführt wurde, um marginale Bläschen oder lokal begrenzte Unterfüllungen zu korrigieren, galt als Teil des ursprünglichen Behandlungsverfahrens und wurde nicht als Ergebnisereignis gewertet.

Basisdaten und mögliche Störfaktoren

Mögliche Störfaktoren wurden vor der Datenauswertung im Voraus festgelegt. Patientenspezifische Variablen umfassten das Alter, das Geschlecht, die Gesamt-Dmft+DMFT-Skala und den sichtbaren Plaqueindex. Die Gesamt-Dmft+DMFT-Skala wurde anhand der vollständigen Mundaufzeichnung über kariöse, fehlende und gefüllte Zähne am Tag des Indexbesuchs ermittelt, und der sichtbare Plaqueindex wurde anhand der Ganzmunduntersuchung erhoben, die während desselben Besuchs durchgeführt wurde.

Zahnspezifische Variablen umfassten den Kieferbogen (maxillär oder mandibulär), den Molartyp (erster oder zweiter bleibender Molar), den Durchbruchstatus, die ICDAS-Klassifikation zum Studienbeginn sowie die zu Studienbeginn spezifische radiologische Erscheinungskategorie. Operator-spezifische Variablen enthielten die Identität des Operators und die Isolationsmethode.

Vollständige Durchbruch wurde definiert als die vollständige okklusale Fläche oberhalb des gingivalen Randes, wodurch eine vollständige Isolation ermöglicht wurde. Teilweiser Durchbruch wurde definiert als das Bestehen einer gingivalen Operkulum, das einen Teil der okklusalen Fläche bedeckt. Der sichtbare Plaque-Index wurde als Anteil der untersuchten Zahnoberflächen berechnet, die beim Indexbesuch sichtbaren Plaque aufwiesen. Alle Kovariaten wurden zum Zeitpunkt der Indexbehandlung ermittelt, und keine Nachverfolgungsdaten wurden zur Definition der Basislinienvariablen herangezogen.

Nachuntersuchung und Outcome-Bewertung

Die routinemäßige ambulante Nachsorge wurde von den behandelnden Zahnärzten etwa 6 und 12 Monate nach der Behandlung im Rahmen der standardmäßigen klinischen Versorgung durchgeführt. Der Beobachtungszeitraum dieser Studie betrug 12 Monate nach der Indexbehandlung. Bei betroffenen Zähnen ohne Anzeichen einer Läsionsprogression während des Beobachtungszeitraums wurde der Nachsorgetermin, der dem 12-Monats-Zeitpunkt innerhalb eines vorgegebenen Fensters von 10–14 Monaten am nächsten lag, als Endpunkttermin festgelegt. Bei betroffenen Zähnen, die aufgrund einer Progression kariöser Läsionen an derselben okklusalen Fläche innerhalb von 12 Monaten einer operativen Wiederherstellung unterzogen wurden, diente der erste Termin, bei dem die Läsionsprogression dokumentiert wurde, als Zeitpunkt zur Erfassung des Ergebnisses. Betroffene Zähne ohne dokumentiertes Ergebnis innerhalb von 12 Monaten und ohne qualifizierenden Nachsorgetermin zwischen 10 und 14 Monaten wurden als verloren für die Nachsorge eingestuft. Der 6-Monats-Termin diente hauptsächlich einer routinemäßigen klinischen Überprüfung. Die Befunde dieses Termins flossen in die anschließende klinische Behandlung ein und wurden zur Ergebniserfassung herangezogen, falls eine Läsionsprogression festgestellt wurde; andernfalls wurde das primäre Ergebnis anhand des Nachsorgetermins ermittelt, der dem 12-Monats-Zeitpunkt am nächsten lag.

Das primäre Ergebnis war das Fortschreiten von Läsionen innerhalb von 12 Monaten. Ein Fortschreiten der Läsion wurde definiert als das Eintreten eines der folgenden Ereignisse während des Beobachtungszeitraums: (1) Entwicklung einer eindeutigen Kavität oder eines lokalisierten Zahnschmelzdefekts am Rand der Versiegelung oder auf der entsprechenden okklusalen Fläche unterhalb der Versiegelung, wobei die Läsion im klinischen Befund als kariös bestätigt wurde; (2) Auftreten einer neuen Röntgendurchsichtigkeit, die sich von der Schmelzschicht bis in das Dentin erstreckt, auf einer digitalen Bissflügel-Aufnahme der Index-Okklusionsfläche, die für Studienzwecke als D1, D2 oder D3 kategorisiert wurde; oder (3) Anbringen einer operativen Füllung auf der okklusalen Fläche aufgrund des Fortschreitens der kariösen Läsion.

Ein teilweiser oder vollständiger Verlust des Versiegelungsmaterials ohne Vorliegen einer der oben genannten Befunde wurde nicht als Fortschreiten der Läsion angesehen. Ebenso wurden Füllungen, die aufgrund von Trauma, okklusaler Störung oder frakturiertem nicht-kariösem Material eingebracht wurden, nicht als Ergebnisereignisse klassifiziert.

Datenextraktion und Qualitätskontrolle

Die Datenauswertung erfolgte mithilfe eines vorab festgelegten Datenwörterbuchs und standardisierter Erfassungsformulare. Zwei Untersucher (X.Q. und Z.Z.) extrahierten die Daten unabhängig voneinander aus dem elektronischen Krankenakten-System, dem Behandlungs-Aufzeichnungssystem, dem Abrechnungs-Codesystem, dem digitalen Bildarchiv und dem intraoralen Fotografiesystem. Die Studiendatenbank wurde mittels doppelter Dateneingabe angelegt, und alle Unstimmigkeiten wurden durch Überprüfung der ursprünglichen Quelldokumente behoben.

Die Zuordnung der Behandlung musste sowohl durch die Behandlungsunterlagen als auch durch die entsprechenden Abrechnungscodes bestätigt werden. Bei Unstimmigkeiten zwischen diesen Quellen wurden die Verfahrensunterlagen und intraoperativen Fotografien überprüft. Fälle, bei denen die Behandlungszuordnung nach der Überprüfung nicht bestätigt werden konnte, wurden ausgeschlossen.

Vor der Beurteilung wurden alle Bilddateien anonymisiert, mit Studienkennnummern neu beschriftet und von Behandlungsakten sowie Abrechnungsinformationen getrennt. Die erste Interpretation der Bilder erfolgte ohne Zugriff auf Patientenidentifikatoren oder dokumentierte Behandlungszuweisungen. Wenn zur Klärung des Ergebnisses ein Einblick in die klinischen Unterlagen erforderlich war, erfolgte dieser erst nach Abschluss der initialen Bildinterpretation.

Zwei gleichmäßig geschulte Zahnärzte (X.Q. und Z.Z.) bewerteten unabhängig voneinander die basale ICDAS-Klassifikation, die studienspezifische radiologische Erscheinungskategorie sowie die Ergebnisse der Nachuntersuchung. Beide Beurteiler hatten zudem als behandelnde Zahnärzte in der klinischen Kohorte fungiert. Daher konnte, obwohl die Behandlungsinformationen dokumentiert waren, nicht sichergestellt werden, dass während der ersten Bildbeurteilung eine vollständige Maskierung der Behandlungszuordnung gewährleistet war.

Vor der eigentlichen Bildinterpretation wurde eine Bewertereichung anhand von 50 Nicht-Studienfällen durchgeführt. Die formale Bewertung begann erst, nachdem die gewichteten κ-Koeffizienten sowohl für die ICDAS-Klassifikation als auch für die studienspezifische radiographische Erscheinungskategorie 0,80 erreicht hatten. Im Kalibrierungssatz lagen die endgültigen gewichteten κ-Koeffizienten bei 0,84 für die ICDAS-Klassifikation und bei 0,88 für die studienspezifische radiographische Erscheinungskategorie.

Wenn während der formalen Beurteilung Uneinigkeiten auftraten, führten die beiden Beurteiler zunächst eine gemeinsame Neubeurteilung durch. Falls kein Konsens erzielt werden konnte, wurde der Fall von einem dritten, leitenden Zahnarzt (J.L.) entschieden, der nicht an der ursprünglichen paargleichen Beurteilung teilgenommen hatte. Eine Neubeurteilung durch einen dritten Gutachter war bei 58 von 1.117 Basisbeurteilungen (5,19 %) und bei 46 von 989 Nachuntersuchungen (4,65 %) erforderlich.

Fälle mit fehlenden Angaben zur primären Exposition oder zum primären Endpunkt wurden von der Analyse ausgeschlossen. Fehlende Daten betrafen lediglich die Gesamtwerte des dmft+DMFT-Scores und des sichtbaren Plaque-Indexes und wurden mittels multipler Imputation durch verkettete Gleichungen mit 20 Imputationen behandelt. Das Imputationsmodell umfasste die Behandlungsgruppe, das Fortschreiten der Läsion nach 12 Monaten, das Alter, das Geschlecht, den Gesamtwert des dmft+DMFT-Scores, den sichtbaren Plaque-Index, den Zahnkieferbogen, den Molartyp, den Durchbruchstatus, die ICDAS-Klassifikation zum Studienbeginn, die studienspezifische radiologische Erscheinungskategorie zum Studienbeginn, den Operateur und die Isolationsmethode.

Statistische Analyse

Es wurde keine a priori-Stichprobengrößenberechnung durchgeführt. Stattdessen wurden alle während des Studienzeitraums identifizierten aufeinanderfolgenden in Frage kommenden Fälle in die Analyse eingeschlossen. Die betroffene Zahnzelle diente als Analyseeinheit, und alle statistischen Modelle berücksichtigten die Clusterung auf Patientenebene, um die Korrelation zwischen mehreren betroffenen Zähnen innerhalb desselben Individuums zu berücksichtigen.

Kontinuierliche Variablen wurden zunächst hinsichtlich ihrer Verteilung überprüft. Normalverteilte Variablen werden als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben, nicht normalverteilte Variablen hingegen als Median und Interquartilsabstand. Kategoriale Variablen werden als Anzahlen und Prozentanteile dargestellt. Die Gleichgewichtsbeurteilung der basislinienbezogenen Kovariaten erfolgte mittels standardisierter Mittelwertdifferenzen (SMD), wobei eine absolute SMD <0,10 auf eine ausreichende Balance hinweist. Zur Bestimmung der Kovariatenaufnahme in die Regressionsmodelle wurden keine Hypothesentests zur Basislinie verwendet.

Die vorab festgelegte Nullhypothese besagte, dass das 12-Monats-Risiko für Läsionsprogression zwischen den beiden Behandlungsgruppen nicht unterschiedlich sein würde, was einem relativen Risiko (RR) von 1,00 entspricht. Die primäre Analyse schätzte zunächst die kumulative Inzidenz und das rohe RR der 12-Monats-Läsionsprogression in den beiden Gruppen sowie 95 %-Konfidenzintervalle (CIs). Unadjustierte Analysen wurden mithilfe einer modifizierten Poisson-Regression mit generalisierten Schätzgleichungen (GEEs) durchgeführt, wobei die Behandlungsgruppe als einzige unabhängige Variable berücksichtigt wurde. Die adjustierte Analyse verwendete denselben Modellierungsansatz und fügte zusätzlich Alter, Geschlecht, Gesamtwert des dmft+DMFT-Scores, Sichtbarkeitsindex für Plaque, Molartyp, Kieferbogen, Durchbruchstatus, ICDAS-Klassifikation zum Studienbeginn, radiologische Erscheinungskategorie zum Studienbeginn nach studienspezifischer Definition, Operateur und Isolationsmethode hinzu. Zur Schätzung der robusten Varianz wurde eine austauschbare Arbeitskorrelationsstruktur verwendet, und adjustierte RRs mit entsprechenden 95 %-Konfidenzintervallen wurden angegeben. Kovariaten wurden a priori basierend auf klinischer Relevanz und zeitlicher Abfolge und nicht anhand univariable p-Werte ausgewählt.

Für die primäre Exposition oder das primäre Ergebnis wurde keine Imputation durchgeführt. Fehlende Kovariatendaten wurden mithilfe der multiplen Imputation durch verkettete Gleichungen behandelt, wobei 20 imputierte Datensätze erzeugt wurden; die Schätzungen wurden gemäß Rubins Regeln zusammengefasst. Vier vorab festgelegte Sensitivitätsanalysen wurden durchgeführt, um die Robustheit der primären Ergebnisse zu überprüfen. Erstens wurde die primäre Analyse mittels einer Complete-Case-Analyse wiederholt. Zweitens wurde die primäre Analyse mittels inverser Wahrscheinlichkeitsgewichtung (IPTW) basierend auf Propensity-Scores wiederholt. Das Propensity-Score-Modell enthielt dieselben basislinienbezogenen Kovariaten wie die primäre adjustierte Analyse, und die Kovariatenbalance nach der Gewichtung wurde erneut anhand standardisierter Mittelwertdifferenzen bewertet. Drittens wurde die Analyse wiederholt, nachdem die Studienpopulation auf Zähne mit ausschließlich ICDAS-Baselinestatus 2-Läsionen eingeschränkt worden war. Viertens wurde die Analyse wiederholt, nachdem teilweise durchgebrochene Molaren ausgeschlossen worden waren.

Alle statistischen Tests waren zweiseitig, und ein p-Wert < 0,05 galt als statistisch signifikant. Die statistischen Analysen wurden mit der Software R, Version 4.4.2, durchgeführt.

Ergebnisse

Stichprobenauswahl und Basischarakteristika

Während des Studienzeitraums wurden 1.278 Patienten untersucht und 1.694 potenziell betroffene Zahldatensätze identifiziert. Nach Ausschluss von 577 Zähnen wurden 1.117 betroffene Zähne von 842 Patienten in die Basis-Kohorte eingeschlossen. Insgesamt hatten 989 betroffene Zähne nach 12 Monaten ein bewertbares primäres Ergebnis: 330 Zähne in der kombinierten Behandlungsgruppe (292 Patienten) und 659 Zähne in der alleinigen Versiegelungsgruppe (593 Patienten).

Wie im Protokoll beschrieben, wurden die beiden Behandlungsstrategien als Teil der routinemäßigen klinischen Versorgung ausgewählt und nicht gemäß einem vorgegebenen Zuordnungsverhältnis zugewiesen. Während des Studienzeitraums wurde häufiger allein eine fließfähige Kompositfüllung zur Versiegelung von Grübchen und Fissuren angewendet, was zu einer ungefähren Gruppenverteilung von 1:2 führte. Die spezifischen Gründe für die Wahl der Behandlung wurden nicht systematisch als unabhängige Variable erfasst. Die beobachteten Unterschiede in den Ausgangsmerkmalen der Läsionen, der Verteilung der Operateure und der Isolationsmethode deuten jedoch darauf hin, dass sowohl klinische als auch prozedurale Faktoren die Behandlungswahl beeinflusst haben könnten.

Da die betroffene Zahn einheitliche Analyseeinheit war, konnten einzelne Patienten mehr als einen Zahn beisteuern und zudem Zähne in beiden Behandlungsgruppen beisteuern. Daher können die Anzahlen der Patienten in den beiden Gruppen nicht einfach addiert werden (Abbildung 1).

Die Balance der Basislinien-Kovariaten wurde mithilfe der absoluten standardisierten Mittelwertdifferenz (SMD) bewertet, wobei eine absolute SMD < 0,10 auf eine ausreichende Balance hinweist. Eine Ungleichverteilung zeigte sich bei Alter, Gesamtwert dmft+DMFT, Sichtbarer-Plaque-Index, Anteil der zweiten Molaren, Durchbruchstatus, ICDAS-Klassifikation zum Zeitpunkt der Baseline, den studienspezifischen radiologischen Erscheinungskategorien E0 und E2, der Verteilung der Untersucher sowie der Isolationsmethode. Im Gegensatz dazu waren Geschlecht, Zahnkiefer, die studienspezifische radiologische Erscheinungskategorie E1 und die Verteilung des Untersuchers 2 zwischen den Behandlungsgruppen relativ gut ausbalanciert (Tabelle 1).

Abschluss der zwölfmonatigen Nachuntersuchung und Ergebnisse zum Fortschreiten der Läsion

Unter den betroffenen Zähnen mit einem auswertbaren primären Endpunkt nach 12 Monaten trat eine Läsionsprogression in 23 von 330 Zähnen (6,97 %) in der kombinierten Behandlungsgruppe und in 86 von 659 Zähnen (13,05 %) in der alleinigen Versiegelungsgruppe auf. Demnach zeigten jeweils 307 von 330 Zähnen (93,03 %) und 573 von 659 Zähnen (86,95 %) keine Anzeichen einer Läsionsprogression.

Unter den Komponenten des Läsionsfortschritts war die neu festgestellte radioluzente Stelle, die bis in das Dentin reichte, das häufigste Ereignis, gefolgt von einer operativen Versorgung aufgrund der Fortschreitung der Karies auf derselben Okklusionsfläche (Tabelle 2).

Primäre Analyse des 12-Monats-Risikos des Läsionsfortschritts zwischen den beiden Behandlungsstrategien

Die modifizierte Poisson-Regression mit generalisierten Schätzgleichungen zeigte, dass die kombinierte Behandlungsstrategie mit einem geringeren 12-Monats-Risiko für Läsionsprogression verbunden war als die alleinige Versiegelung von Gruben und Fissuren mit fließfähigem Kompositharz. Die rohe relative Risikoreduktion (RR) betrug 0,53 (95 % KI, 0,34–0,84; p = 0,006). Nach Adjustierung für die vorab festgelegten Störgrößen blieb der Zusammenhang statistisch signifikant mit einer adjustierten RR von 0,52 (95 % KI, 0,33–0,82; p = 0,005).

Da das angepasste 95 %-Konfidenzintervall 1,00 ausschloss und der entsprechende p-Wert <0,05 betrug, wurde die vorgegebene Nullhypothese, dass kein Unterschied im 12-Monats-Risiko für die Läsionsprogression zwischen den beiden Behandlungsgruppen bestehen würde, abgelehnt (Tabelle 3).

Empfindlichkeitsanalysen und Robustheit der Ergebnisse

Vor der inversen Wahrscheinlichkeitsgewichtung der Behandlung (IPTW) zeigten mehrere baseline-Kovariaten eine relevante Diskrepanz, insbesondere die Isolationsmethode, Operator 1, die studienspezifische röntgenologische Erscheinungskategorie E2, das Alter und der baseline-ICDAS-Code 2. Nach der IPTW lagen alle absoluten SMD-Werte unter <0,10 und erfüllt das vorgegebene Kriterium für eine ausreichende Kovariatenbalance (Abbildung 2).

Die Verteilung der stabilisierten Gewichte war relativ konzentriert, ohne Hinweise auf extreme Werte (Median: 0,98; Interquartilbereich: 0,86–1,17; Spannweite: 0,57–2,46). Die geschätzten effektiven Stichprobengrößen nach der Gewichtung betrugen 308,6 betroffene Zähne in der kombinierten Behandlungsgruppe und 606,8 betroffene Zähne in der alleinigen Versiegelungsgruppe, insgesamt 915,4 betroffene Zähne.

Alle vorgängig festgelegten Sensitivitätsanalysen lieferten Ergebnisse, die mit denen der primären Analyse übereinstimmten. In der Complete-Case-Analyse, der IPTW-Analyse, der auf Baseline-ICDAS-Kodierungsstadium-2-Läsionen beschränkten Analyse sowie der Analyse, die teilweise durchgebrochene Molaren ausschloss, zeigte die kombinierte Behandlung weiterhin eine niedrigere 12-Monats-Risikowahrscheinlichkeit für das Fortschreiten der Läsionen. In diesen Analysen lagen die geschätzten RRs zwischen 0,49 und 0,56, mit entsprechenden p-Werten zwischen 0,006 und 0,022 (Tabelle 4).

VERFÜGBARKEIT VON DATEN:

Der anonymisierte Datensatz, der den Ergebnissen dieser Studie zugrunde liegt, zusammen mit der zugehörigen Datendokumentation, ist öffentlich in Figshare verfügbar: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.33061760.

Abbildung 1: Ablaufdiagramm zur Screening- und Einbeziehung der Studienpopulation. Die Behandlung wurde im Rahmen der routinemäßigen klinischen Versorgung ohne vorgegebenes Zuordnungsverhältnis ausgewählt; daher wurde während des Studienzeitraums die alleinige Versiegelung häufiger eingesetzt als die kombinierte Behandlung. Derselbe Patient konnte mehrere befallene Zähne beisteuern und zudem befallene Zähne in beiden Behandlungsgruppen haben; daher können die Patientenzahlen zwischen den Gruppen nicht direkt addiert werden. In die primäre Analyse wurden nur befallene Zähne mit einem bewertbaren primären Zielkriterium nach 12 Monaten eingeschlossen. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 2: Kovariatenbalance vor und nach der inversen Wahrscheinlichkeitsgewichtung des Behandlungsansatzes basierend auf Propensity-Scores. Jeder Punkt repräsentiert die absolut standardisierte Mittelwertdifferenz für eine Basis-Kovariate oder eine Dummy-Variablenstufe einer multikategorialen Variablen. Die gestrichelte Linie zeigt die vorgegebene Balance-Schwelle einer absolut standardisierten Mittelwertdifferenz von 0,10 an. Multikategoriale Variablen gingen als k−1 Dummy-Variablen in die Balance-Grafik ein; die in dieser Darstellung ausgelassenen Referenzkategorien waren die basale, studienspezifische radiographische Erscheinungsform-Kategorie E0 und Operator 3. Diese Grafik wurde basierend auf 989 befallenen Zähnen erstellt, bei denen das primäre Ergebnis nach 12 Monaten auswertbar war. Die Diagnose der Kovariatenbalance für die inverse Wahrscheinlichkeitsgewichtung des Behandlungsansatzes wurde durchgeführt, nachdem fehlende Kovariaten mittels 20-facher multipler Imputation behandelt worden waren, analog zur primären Analyse. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Variable	Insgesamt (n = 1117)	Kombinierte Behandlungsgruppe (n = 369)	Nur-Versiegelungsgruppe (n = 748)	|SMD|
Beitragende Patienten, n	842	292	593	—
Alter, Jahre	12,71 ± 2,31	13,21 ± 2,24	12,46 ± 2,31	0,33
Weiblich	536 (47,99 %)	184 (49,86 %)	352 (47,06 %)	0,056
Gesamtscore dmft+DMFT	3 [1, 5]	4 [2, 6]	3 [1, 5]	0,247
Sichtbarer Plaque-Index, %	24,32 [15,57, 35,86]	27,18 [18,36, 39,14]	22,91 [14,69, 34,08]	0,241
Maxilläre Molaren	522 (46,73 %)	181 (49,05 %)	341 (45,59 %)	0,069
Zweite Molaren	294 (26,32 %)	118 (31,98 %)	176 (23,53 %)	0,19
Vollständige Durchbruchphase	859 (76,90 %)	301 (81,57 %)	558 (74,60 %)	0,169
Basal-ICDAS 2	579 (51,84 %)	230 (62,33 %)	349 (46,66 %)	0,319
Basale radiologische Tiefe E0	492 (44,05 %)	132 (35,77 %)	360 (48,13 %)	0,252
Basale radiologische Tiefe E1	418 (37,42 %)	135 (36,59 %)	283 (37,83 %)	0,026
Basale radiologische Tiefe E2	207 (18,53 %)	102 (27,64 %)	105 (14,04 %)	0,34
Operator 1	372 (33,30 %)	164 (44,44 %)	208 (27,81 %)	0,352
Operator 2	383 (34,29 %)	121 (32,79 %)	262 (35,03 %)	0,047
Operator 3	362 (32,41 %)	84 (22,76 %)	278 (37,17 %)	0,318
Isolation mit Kofferdam	689 (61,68 %)	271 (73,44 %)	418 (55,88 %)	0,374

Tabelle 1: Vergleich der Basischarakteristika von Patienten und betroffenen Zähnen zwischen den beiden Behandlungsgruppen. Mit Ausnahme von „Beitragende Patienten“ wurden alle übrigen Basischarakteristika auf Ebene des betroffenen Zahns zusammengefasst; Variablen auf Patientenebene wurden jedem eingeschlossenen betroffenen Zahn zugeordnet. Die Summe der Patientenzahlen in den beiden Gruppen kann die Gesamtanzahl der Patienten überschreiten, da derselbe Patient betroffene Zähne in beide Behandlungsgruppen einbringen konnte. Das Alter ist als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben, die Gesamt-dmft+DMFT-Score und der sichtbare Plaqueindex als Median [Interquartilsabstand], die übrigen Variablen als n (%). Ein absoluter standardisierter Mittelwertunterschied von weniger als 0,10 wurde als Hinweis auf eine gute Basisausgeglichenheit betrachtet. Im Basis-Kollektiv wurde fehlende Daten nur für den Gesamt-dmft+DMFT-Score (30/1117, 2,69 %) und den sichtbaren Plaqueindex (26/1117, 2,33 %) beobachtet; alle anderen Basis-Kovariaten waren vollständig. Abkürzungen: SMD = standardisierter Mittelwertunterschied; dmft+DMFT = Score für kariöse, fehlende und gefüllte Zähne; ICDAS = Internationales Karieserkennungs- und Bewertungssystem.

Posten	Gesamt (n = 989)	Kombinierte Behandlungsgruppe (n = 330)	Gruppe mit alleiniger Versiegelung (n = 659)
Primäres Ergebnis
Läsionsprogression innerhalb von 12 Monaten	109（11,02 %）	23（6,97 %）	86（13,05 %）
Keine Läsionsprogression innerhalb von 12 Monaten	880（88,98 %）	307（93,03 %）	573（86,95 %）
Bestandteile der Progressionsereignisse
Definitive Kavität oder lokalisierte Zahnschmelzzerstörung, klinisch bestätigt als kariöse Läsion	42	8	34
Neue dentinale Durchleuchtung	79	16	63
Davon, D1	46	10	36
Davon, D2	22	4	18
Davon, D3	11	2	9
Operativer Füllungseingriff aufgrund der Progression kariöser Läsionen auf derselben Okklusionsfläche	58	11	47

Tabelle 2: Abschluss der zwölfmonatigen Nachuntersuchung und Ergebnisse zur Läsionsprogression in den beiden Behandlungsgruppen. Die Nenner für die Prozentangaben „Läsionsprogression innerhalb von 12 Monaten“ und „Keine Läsionsprogression innerhalb von 12 Monaten“ entsprechen den Anzahlen der betroffenen Zähne mit einem auswertbaren primären Endpunkt nach 12 Monaten in jeder Spalte. Bei den Bestandteilen der Progressionsereignisse werden nur Fallzahlen angegeben, und die einzelnen Ereigniskomponenten schlossen sich nicht gegenseitig aus; derselbe betroffene Zahn konnte mehrere Progressionskriterien erfüllen. Eine neu festgestellte radioluzente Stelle, die bis ins Dentin reicht, wird mithilfe der spezifischen, studieninternen Kategorien D1, D2 und D3 klassifiziert.

Messgröße	Kombinierte Behandlungsgruppe im Vergleich zur alleinigen Versiegelungsgruppe (Referenzgruppe)
Roher RR	0.53
95% KI	0.34–0.84
P	0.006
Adjustierter RR	0.52
95% KI	0.33–0.82
P	0.005

Tabelle 3: Modifizierte Poisson-Regression mit verallgemeinerten Schätzgleichungen zur Untersuchung des Zusammenhangs zwischen den beiden Behandlungsstrategien und dem 12-Monats-Risiko für Läsionsprogression. Die Referenzgruppe war die Gruppe mit ausschließlicher Versiegelung von Grübchen und Fissuren mittels fließfähigen Komposits. Sowohl das rohe als auch das adjustierte Modell verwendeten eine modifizierte Poisson-Regression mit verallgemeinerten Schätzgleichungen, robuster Varianzschätzung, einer austauschbaren Korrelationsstruktur und einer Patientenebene-Clustering. Das adjustierte Modell berücksichtigte Alter, Geschlecht, Gesamtscore dmft+DMFT, sichtbaren Plaqueindex, Ober- oder Unterkieferbogen, Molartyp, Durchbruchstatus, ICDAS-Klassifikation zum Studienbeginn, radiologische Erscheinungskategorie zum Studienbeginn nach studienspezifischer Definition, Untersucher und Isolationsmethode. Fehlende Kovariablen wurden mittels 20-facher multipler Imputation behandelt; für fehlende Hauptexposition oder fehlende Primäroutcomes erfolgte keine Imputation. Die p-Werte wurden mittels Wald-Test ermittelt. Abkürzungen: RR = relatives Risiko; CI = Konfidenzintervall; ICDAS = Internationales Kariesdetektions- und -bewertungssystem.

Schema der Sensitivitätsanalyse	Eingeschlossene betroffene Zähne, n	Fortschreitungsfälle, n	RR (95 % KI)	P
Analyse anhand vollständiger Fallzahl	947	105	0.51 (0.32–0.83)	0.006
Analyse basierend auf inverser Wahrscheinlichkeitsgewichtung mittels Propensity-Scores	989	109	0.54 (0.34–0.85)	0.008
Analyse, die nur ICDAS-2-Läsionen zum Zeitpunkt der Basislinie einschließt	517	69	0.49 (0.29–0.84)	0.009
Analyse nach Ausschluss teilweise durchgebrochener Molaren	781	76	0.56 (0.34–0.92)	0.022

Tabelle 4: Ergebnisse der Sensitivitätsanalyse für das primäre Ergebnis. Alle relativen Risiken stellen das Risiko einer Läsionsprogression nach 12 Monaten in der kombinierten Behandlungsgruppe im Vergleich zur Versiegelungs-allein-Gruppe dar. Die Analyse der vollständigen Fälle, die eingeschränkte Analyse von Läsionen mit ICDAS 2 im Ausgangszustand sowie die Analyse nach Ausschluss von teilweise durchgebrochenen Molaren verwendeten alle eine modifizierte Poisson-Regression mit verallgemeinerten Schätzgleichungen, robuster Varianzschätzung, einer austauschbaren Korrelationsstruktur und einer Gruppierung nach Patient, konsistent mit der primären Analyse. Bei den eingeschränkten Analysen wurden Einschränkungsvariablen, die in der entsprechenden Teilstichprobe keine Variation aufwiesen, nicht berücksichtigt. Die Analyse mit inverser Wahrscheinlichkeitsgewichtung verwendete Gewichte, die aus Propensity-Scores basierend auf einer logistischen Regression konstruiert wurden, und nutzte eine gewichtete modifizierte Poisson-Regression mit verallgemeinerten Schätzgleichungen zur Schätzung des relativen Risikos. Alle p-Werte wurden mithilfe des Wald-Tests ermittelt. Abkürzungen: RR = relatives Risiko; CI = Konfidenzintervall; ICDAS = International Caries Detection and Assessment System.

Diskussion

Die Harzinfiltration in Kombination mit der Versiegelung von Gruben und Fissuren mittels fließfähigem Harzkomposit war mit einem signifikant geringeren Risiko für eine Läsionsprogression nach 12 Monaten verbunden als die alleinige Versiegelung. Die adjustierte relative Risikoreduktion betrug 0,52, wobei das 95-%-Konfidenzintervall den Wert 1,00 ausschloss, und der entsprechende p-Wert lag bei 0,005; daher wurde die vorab festgelegte Nullhypothese, wonach kein Unterschied zwischen den beiden Behandlungsgruppen besteht, verworfen. Da die Behandlung nicht zufällig zugewiesen wurde, sollten diese Ergebnisse als adjustierte Assoziation und nicht als endgültiger Nachweis einer kausalen Beziehung interpretiert werden. Bei nicht kavitierenden initialen kariösen Läsionen an Okklusionsgruben und -fissuren zielt die Behandlung darauf ab, die subklinische Demineralisierung unter einer klinisch pseudointakten Zahnschmelzoberfläche zu stabilisieren¹⁷. Die Versiegelung mittels fließfähigem Harzkomposit bietet hauptsächlich eine äußere Barriere, die die Plaqueakkumulation und den Substratdurchtritt begrenzt, während die Harzinfiltration zudem in den porösen Läsionskörper eindringen, die Läsionspermeabilität verringern und eine innere Abdichtung bereitstellen kann¹⁸. Der kombinierte Ansatz integriert somit die interne Stabilisierung der Läsion mit der äußeren Isolierung der Oberfläche und liefert eine biologisch plausible Erklärung für das im vorliegenden Studie beobachtete geringere Progressionsrisiko¹⁹.

Labor- und klinische Befunde stützen dieses Behandlungskonzept. In vergleichenden Untersuchungen zeigen Infiltrate eine stärkere Penetration, geringere Mikroleckage und verbesserte Haftung im Vergleich zu herkömmlichen Fissurenversiegelungen in demineralisierten Grübchen und Fissuren^20,21, während ex vivo-Studien darauf hinweisen, dass Infiltrate mit adhäsiven Kunstharzverfahren verträglich sind, ohne die Bildung der Hybridzone negativ zu beeinflussen²². Meyer-Lueckel et al. zeigten zudem, dass eine wirksame Entfernung der Oberflächenschicht die Penetration des Kunstharzes verbessert und unterstrichen damit die Bedeutung einer geeigneten Läsionsvorbehandlung⁸. Frühere klinische Studien liefern ebenfalls wichtige Hintergrundinformationen. Bakhshandeh und Ekstrand berichteten, dass die Infiltration und Versiegelung initialer okklusaler Läsionen in Milchmolaren erfolgreich zum Stillstand brachte, wobei die Kombination aus Infiltration und Fluoridlack eine geringere radiographische Progression aufwies als alleinige Anwendung des Fluoridlacks¹⁰. Ebenso beobachteten Anauate-Netto et al. niedrige Progressionsraten über einen Zeitraum von drei Jahren nach Infiltration mit anschließender konventioneller Fissurenversiegelung in bleibenden Zähnen¹¹, und eine anschließende 24-monatige Studie zeigte günstige Ergebnisse bei Kombination der Harzinfiltration mit einer auf nanopartikularem Kunstharz basierenden Versiegelung¹². Anstatt ein neues Behandlungskonzept einzuführen, erweitert die vorliegende Studie bisherige Erkenntnisse, indem sie diesen kombinierten Ansatz in einer größeren, realitätsnahen Kohorte evaluiert und direkt mit der alleinigen Anwendung eines fließfähigen Kunstharzkomposits vergleicht.

Die meisten Progressionsereignisse in der vorliegenden Studie wurden als neue dentinale Radioluzenzen und nicht als klinisch sichtbare Kavitation identifiziert, was darauf hindeutet, dass der Therapieerfolg in der Regel ein Fortschreiten der subossären Erkrankung vor dem offensichtlichen Oberflächenzerfall widerspiegelte. Dieses Muster stimmt mit der natürlichen Krankheitsgeschichte nicht kavitierter okklusaler Karies überein, bei der die Zahnschmelzoberfläche trotz fortschreitender subossärer Demineralisierung oft klinisch intakt bleibt²³. Eine Harzinfiltration kann poröse Bahnen innerhalb der Läsion vor der Anbringung der äußeren Versiegelung verschließen und dadurch die schützende Wirkung der Oberflächenversiegelung ergänzen^24,25,26. Obwohl die kombinierte Behandlungsgruppe höhere Anteile an ICDAS-2- und E2-Läsionen aufwies, zeigte sie dennoch ein geringeres adjustiertes Progressionsrisiko, was darauf hindeutet, dass die beobachtete Assoziation kaum allein durch eine bevorzugte Auswahl von Läsionen mit niedrigerem Risiko erklärbar ist. Die radiographische Beurteilung einer Dentinbeteiligung war daher klinisch aussagekräftig, wenngleich die inhärenten Grenzen der Interproximalaufnahme (Bite-Wing-Aufnahme) bei frühen okklusalen Läsionen berücksichtigt werden sollten²⁷.

Das Beobachtungsdesign birgt potenzielle Quellen von Bias. Die Behandlung spiegelte routinemäßige klinische Entscheidungsfindung wider, anstatt einer zufälligen Zuweisung zu folgen, und die spezifischen Gründe für die Auswahl einer Behandlungsstrategie gegenüber einer anderen wurden nicht systematisch dokumentiert. Daher kann eine Störung durch Indikation nicht ausgeschlossen werden. Dennoch lieferten die Anpassung an vorab festgelegte Störvariablen, verallgemeinerte Schätzgleichungen, multiple Imputation, die inverse Wahrscheinlichkeit der Behandlungsgewichtung sowie vier Sensitivitätsanalysen durchweg konsistente Schätzungen, was die innere Kohärenz der Ergebnisse stützt²⁸. Die Studie profitiert zudem von mehreren Stärken, darunter eine große, konsekutive, realitätsnahe Kohorte, standardisierte klinische Protokolle, die Outcome-Bewertung anhand von Krankenakten, intraoralen Fotografien und Bissflügel-Aufnahmen, eine unabhängige, kalibrierte Beurteilung durch zwei Prüfer sowie die Korrektur für die Clusterung mehrerer Zähne innerhalb einzelner Patienten. Diese Merkmale ergänzen die stärkere kausale Aussagekraft randomisierter klinischer Studien, ersetzen sie jedoch nicht.

Es sollten auch mehrere Einschränkungen berücksichtigt werden. Die Beobachtungszeit war auf 12 Monate begrenzt, wodurch eine Beurteilung der langfristigen Läsionsstabilität, der Haltbarkeit des Versiegelungsmaterials und möglicher Wiederbehandlungen ausgeschlossen ist. Die Studie wurde an einer einzigen Einrichtung durchgeführt und umfasste nur bleibende erste und zweite Molaren von Patienten im Alter von 6 bis 18 Jahren, was die Übertragbarkeit auf andere Populationen, Zahntypen oder restaurative Materialien einschränkt. Außerdem verwendete das kombinierte Protokoll eine fluoridfreie Prophylaxe vor der Behandlung mit Salzsäure, enthielt jedoch keine Deproteinierung mit Natriumhypochlorit. Experimentelle und ex vivo-Studien deuten darauf hin, dass Natriumhypochlorit die Entfernung von restlichem organischem Material verbessern, die Eindringtiefe des Komposits erhöhen, die initiale Fissurenversiegelung verbessern und die Haftung zwischen infiltriertem Zahnschmelz und Komposit verstärken könnte^29,30,31. Diese Ergebnisse stützen sich jedoch weitgehend auf Laboruntersuchungen, und ihre klinische Relevanz bedarf weiterer prospektiver Evaluation. Obwohl die Bildgebung standardisiert erfolgte und die Bildinterpretation unabhängig anhand anonymisierter Unterlagen durchgeführt wurde, konnte eine vollständige Maskierung der Behandlungszuordnung nicht gewährleistet werden, da die Auswerter auch an der Patientenbehandlung beteiligt waren.

Zusammenfassend war eine Harzinfiltration in Kombination mit einer fließfähigen Harzkomposit-Fissurenversiegelung in dieser retrospektiven Kohortenstudie mit einer besseren kurzfristigen Kontrolle nicht kavitierter okklusaler Fissurenkariesläsionen verbunden als eine alleinige Versiegelung. Die absolute Verringerung des Fortschreitens der Läsionen um etwa sechs Prozentpunkte entspricht ungefähr einer verhinderten Fortschreitung pro 17 behandelten Zähnen innerhalb von 12 Monaten, was darauf hindeutet, dass das kombinierte Protokoll eine nützliche minimalinvasive Behandlungsoption darstellen könnte, wenn eine ausreichende Isolation und standardisierte operativen Verfahren gewährleistet werden können. Eine fortgesetzte klinische und radiographische Nachuntersuchung bleibt unerlässlich, und zukünftige prospektive Studien sollten die Langzeitdauerhaftigkeit dieses Ansatzes ermitteln, die Läsionen identifizieren, die am ehesten davon profitieren, und bewerten, ob optimierte Vorbehandlungsstrategien – einschließlich einer Deproteinierung mit Natriumhypochlorit – die klinischen Ergebnisse weiter verbessern.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
37%iges Phosphorsäure-Ätzmittel (Total Etch)	Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein	550588AN	37%iges Phosphorsäure-Ätzgel, das vor der Fissurenversiegelung zur Ätzung des Zahnschmelzes verwendet wird.
Kugelendsonde / WHO-Sonde (Qulix CP-11.5B Probe)	HuFriedyGroup, Chicago, IL, USA	PCP11.5B6	Eindringige, farbkodierte WHO-CP-11.5B-Kugelendsonde zur Entfernung von Ablagerungen und zur Überprüfung der Oberflächenkontinuität ohne scharfe Sonderung.
Digitales Bissflügel-Aufnahmesystem (RVG 6200 Intraoralsensor, Größe 2)	Carestream Dental LLC, Atlanta, GA, USA	1065804	CMOS-Intraoralsensor der Größe 2 zur digitalen intraoralen Röntgenaufnahme im Seitenzahnbereich (Bissflügelaufnahme).
Fließfähiger Komposit-Verbundwerkstoff (Filtek Supreme Flowable Restorative, Farbton A2)	3M Oral Care / Solventum, St. Paul, MN, USA	6032A2	Lichtaushärtender, fließfähiger Komposit-Verbundwerkstoff, der nach Applikation des Adhäsivs zur Fissurenversiegelung verwendet wird.
Fluoridfreie Prophylaxe-Paste (Cleanic in Tube ohne Fluorid, Minze, 100 g)	Kerr Corporation / Envista, Orange, CA, USA	3183	Fluoridfreie Prophylaxe-Paste zur Reinigung der Zahnoberfläche vor Untersuchung und Behandlung.
Intraorales Fotografiesystem (EyeSpecial C-V Dental Camera)	SHOFU Dental GmbH, Ratingen, Deutschland	E0027	Dental-Kamerasystem zur standardisierten intraoralen Fotografie und retrospektiven Ergebnisbewertung.
LED-Lichtpolymerisationsgerät (Woodpecker iLED Plus)	Guilin Woodpecker Medical Instrument Co., Ltd., Guilin, Guangxi, China	iLED Plus	Dentales LED-Härtungslicht mit einer Ausgangsintensität von 1.000–2.500 mW/cm².
R-Statistiksoftware und Pakete	R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österreich; Comprehensive R Archive Network	R 4.4.2; geepack 1.3.12; mice 3.17.0; WeightIt 1.4.0; cobalt 4.5.5; tableone 0.13.2	Wird verwendet für modifizierte Poisson-Verallgemeinerte Schätzgleichungen, Cluster-robuste Varianzschätzung, multiple Imputation, Propensity-Score-Inverse-Probability-of-Treatment-Gewichtung, Diagnose von Kovariatenbilanz, standardisierte Mittelwertdifferenzen und Erstellung von Basislinientabellen.
Harzinfiltrationssystem (Icon; Icon Etch, Icon Dry und Icon Infiltrant)	DMG Chemisch-Pharmazeutische Fabrik GmbH, Hamburg, Deutschland	Katalognummer des Sets: 220403 (bitte anhand der Produktverpackung bestätigen)	System bestehend aus 15%igem Salzsäure-Ätzgel, 99%igem Ethanol-Trocknungsmittel und einem niedrigviskosen, lichthärtenden Harzinfiltrat zur Infiltration von Schmelzläsionen.
Kofferdam-System (Hygenic Dental Dam Starter Kit mit Flügelklemmen)	COLTENE / Hygenic, Cuyahoga Falls, OH, USA	H02778	Kofferdam-Isolationsset, das verwendet wird, wenn die Zahnlage und der Durchbruchzustand eine stabile Platzierung der Klammer und vollständige Feldkontrolle erlauben.
Universell einsetzbares Adhäsiv (Scotchbond Universal Adhesive)	3M Oral Care / Solventum, St. Paul, MN, USA	41258	Lichtaushärtendes universelles dentales Adhäsiv, das vor der Applikation des fließfähigen Komposit-Verbundwerkstoffs verwendet wird.