Die endoskopische Ohrenchirurgie ist ein sicheres, wirksames und vielseitiges Verfahren zur Behandlung zahlreicher Mittelohrerkrankungen, das vergleichbare audiologische Ergebnisse wie die herkömmlichen mikroskopischen Techniken erzielt, gleichzeitig die Morbidität verringert und die Visualisierung schwer zugänglicher Bereiche des Mittelohrs verbessert.
Übersichtsartikel
Endoskopische Chirurgie bei chronischen Mittelohrerkrankungen: Ein narrativer Review chirurgischer Techniken und Ergebnisse
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die endoskopische Ohrenchirurgie (EES) verändert die aktuelle otologische Praxis, indem sie einen minimalinvasiven transkanalen Zugang und eine verbesserte Visualisierung der Mittelohranatomie ermöglicht. Diese narrative Übersicht fasst aktuelle technische Aspekte, klinische Anwendungen und neuere Evidenz zur EES bei Tympanoplastik, Ossikuloplastik und Cholesteatomchirurgie zusammen. Zu den technischen Faktoren, die Sicherheit und Wirksamkeit beeinflussen, gehören der Einsatz von winkelbasierten Endoskopen, die Bewältigung des thermischen Risikos durch Lichtquellen, die Hämostase, unterwasserbasierte endoskopische Techniken sowie neuartige digitale Bildverbesserungssysteme. Bei der Tympanoplastik Typ I erzielen endoskopische und mikroskopische Verfahren vergleichbare Ergebnisse hinsichtlich der Transplantatintegration und des Hörvermögens, wobei die EES jedoch die Operationsdauer, postoperative Schmerzen, wundbedingte Komplikationen und morbide Aspekte der Zugangsweise – insbesondere im Vergleich zur mikroskopischen postaurikulären Operation – reduzieren kann. Auch die endoskopische Ossikuloplastik zeigt audiologische Ergebnisse, die mit der mikroskopischen Rekonstruktion vergleichbar sind, und bietet potenzielle Vorteile hinsichtlich operativer Effizienz und postoperativer Erholung sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern. Bei der Cholesteatomchirurgie ermöglicht die EES eine Weitwinkelvisualisierung und Zugang zu versteckten Bereichen; Metaanalysen deuten auf niedrigere Raten an Rest- oder Rezidivkrankheiten im Vergleich zu herkömmlichen mikroskopischen Verfahren hin. Die Ausdehnung der Erkrankung, insbesondere eine Beteiligung des Mastoids, bleibt jedoch ein entscheidender Faktor für die chirurgische Strategie. Insgesamt ist die EES eine sichere, wirksame und vielseitige Methode zur Behandlung chronischer Mittelohrerkrankungen, die hervorragende klinische und audiologische Ergebnisse bei minimaler chirurgischer Morbidität bietet.
Einleitung
In den letzten zwei Jahrzehnten hat die endoskopische Ohrenchirurgie (EES) die otologische Praxis durch eine verbesserte Visualisierung des Mittelohrs verändert. Technische Fortschritte ermöglichten einen vollständig endoskopischen transkanalen Zugang zu Erkrankungen des Mittelohrs. Obwohl EES zunächst nur von wenigen Pioniergruppen angewandt wurde, hat sie zunehmend an Beliebtheit gewonnen und wird heute weltweit in otologischen Referenzzentren häufig eingesetzt. Neben den etablierten Anwendungen am Mittelohr wurde die Durchführbarkeit von EES für den Zugang zu ausgewählten lateralen Schädelbasisregionen, einschließlich infrakochleärer, supragenikulärer und transpromontorialer Zugänge, untersucht1. Mögliche neue Indikationen sowie technische Modifikationen endoskopischer und endoskopunterstützter Zugänge zur lateralen Schädelbasis werden weiter erforscht, darunter erweiterte transpromontoriale und hörgeschonende Mehrport-Strategien2,3.
Tarabichi und Arsiwala beschreiben drei aufeinanderfolgende Wellen der endoskopischen Entwicklung: eine Anfangsphase, in der das Endoskop ausschließlich zur Diagnose und Dokumentation eingesetzt wurde, eine zweite Phase, die durch die zusätzliche Verwendung zur Unterstützung der Entfernung von Erkrankungen gekennzeichnet ist, während das Mikroskop das primäre chirurgische Instrument blieb, sowie eine dritte Welle, in der das Endoskop zum zentralen Bestandteil des chirurgischen Eingriffs wurde4. In dieser Übersicht wird EES als vollständig endoskopischer transkanaler Eingriff definiert, der sich von der endoskopunterstützten Chirurgie unterscheidet, bei der das Endoskop einen primär mikroskopischen oder transmastoidalen Ansatz ergänzt. Zu den Hauptvorteilen von EES gehören eine verbesserte Visualisierung der Strukturen des Mittelohrs5, ein geringerer Bedarf an Kanalplastik6,7, verbesserte kosmetische Ergebnisse6,7, reduzierte postoperative Schmerzen8 und eine kürzere Operationsdauer6,9. Im Vergleich zur traditionellen mikroskopischen Technik zeigte EES hinsichtlich der postoperativen Luft-Knochen-Differenz (ABG) und der Transplantatintegration bei der Tympanoplastik vergleichbare Ergebnisse10. EES ist außerdem mit niedrigeren Raten an rezidivierendem oder rezidivfreiem Cholesteatom assoziiert11. Zusätzlich bietet die gemeinsame Visualisierung durch die Endoskopie pädagogische Vorteile, ermöglicht eine Echtzeitunterweisung und zeigt im Vergleich zu mikroskopischen Techniken überlegene Ergebnisse beim Lehren der Anatomie des Mittelohrs und chirurgischer Fähigkeiten12. Allerdings weist EES auch Grenzen auf, insbesondere die Notwendigkeit einer einhändigen chirurgischen Technik, das Risiko thermischer Verletzungen, den Verlust der Tiefenwahrnehmung sowie eine schwierigere Blutstillung innerhalb eines engen Operationsfeldes, die in diesem Artikel erörtert werden.
Diese narrative Übersichtsarbeit bietet eine integrierte Darstellung der EES bei chronischer Mittelohrerkrankung. Sie ist in zwei ergänzende Abschnitte gegliedert: Der erste behandelt allgemeine technische und sicherheitsrelevante Aspekte, die für endoskopische Eingriffe insgesamt gelten, während der zweite die evidenzbasierten Befunde für verfahrensspezifische Eingriffe wie Tympanoplastik, Ossikuloplastik und Cholesteatomchirurgie zusammenfasst.
Eine Literatursuche wurde in PubMed/MEDLINE unter Verwendung der folgenden Suchanfrage durchgeführt: (endoscopic ear surgery ODER transcanal endoscopic ear surgery ODER TEES) UND (Tympanoplastik ODER Myringoplastik ODER Ossikuloplastik ODER Cholesteatom). Titel und Abstracts wurden auf Relevanz geprüft, gefolgt von einer vollständigen Textbewertung möglicherweise geeigneter Artikel. Die Suche wurde durch manuelle Durchsicht der Referenzlisten relevanter Publikationen erweitert sowie durch die Einbeziehung klinisch relevanter Studien, die aufgrund des Fachwissens des leitenden Autors identifiziert wurden. Aufgrund des narrativen Charakters der Übersichtsarbeit zielte die Suche darauf ab, die wichtigsten Literaturquellen zu identifizieren, anstatt systematisch alle verfügbaren Studien zu erfassen.
Überprüfung und Perspektive
Teil I. Allgemeine technische und sicherheitsrelevante Aspekte
Allgemeine Sicherheit
Obwohl bei der frühen Einführung der Technik Bedenken hinsichtlich der Sicherheit geäußert wurden, hat die anschließende klinische Erfahrung die Sicherheit und Zuverlässigkeit der ausschließlichen EES belegt. In einer großen retrospektiven Studie mit 825 ausschließlichen EES-Eingriffen fanden Marchioni et al. keine schwerwiegenden intraoperativen Komplikationen, einschließlich Dura-, vaskulärer oder persistierender Fazialisläsionen. Geringfügige intraoperative Komplikationen traten in 4,1 % der Fälle auf, während frühe postoperative Komplikationen nur in 1,3 % berichtet wurden. Spätkomplikationen betrafen weniger als 1 % der Patienten, was die allgemeine Sicherheit und Zuverlässigkeit der EES unter Erfahrungschirurgen unterstreicht13.
Winklige Endoskope
Die Wahl des Endoskopwinkels hat eine wesentliche Auswirkung auf die Visualisierung der Teilbereiche des Mittelohrs. Während die meisten Eingriffe mit 0°- und 30°-Endoskopen durchgeführt werden, nutzen einige Chirurgen stärker gewinkelte Optiken wie 45°, 70° und sogar 90°, um ihr Sichtfeld weiter zu verbessern. In Abbildung 1 zeigen wir eine typische Anordnung mit einem 0-Grad-Endoskop, der Position des Chirurgen und des Bildschirms. Bennett et al. konnten anhand eines dreidimensionalen Modells, das aus Schläfenbein-Scans abgeleitet wurde, nachweisen, dass ein 0-Grad-Endoskop in nahezu allen Teilbereichen des Mittelohrs eine signifikant bessere Visualisierung ermöglicht als das Operationsmikroskop, mit Ausnahme des Antrums. Gewinkelte Endoskope erhöhen die sichtbare Oberfläche zusätzlich im Vergleich zu geraden Endoskopen und zur Mikroskopie, unabhängig davon, ob die Gehörknöchelchen vorhanden sind oder nicht. Unter den gewinkelten Optiken bietet das 45°-Endoskop eine überlegene Visualisierung mehrerer Teilbereiche, was seinen Wert für die Untersuchung anatomisch verdeckter Regionen wie Epitympanum, Retrotympanum und anderer Vertiefungen unterstreicht, die mit der konventionellen mikroskopischen Sichtlinie schwer beurteilbar sind5.
Der Einsatz eines 70°-Endoskops mit schrägem Winkel bei der transkanalen EES ist seltener als bei anderen Endoskopen mit schrägem Winkel, wurde jedoch ebenfalls beschrieben. Einige Autoren berichteten über dessen Eignung zur Entfernung von Cholesteatomen der Pars flaccida14. Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass bei bestimmten anatomischen Gegebenheiten des retrotympinalen Raums selbst mit einem 70°-Endoskop mit schrägem Winkel keine vollständige Sicht erzielt werden kann, was als Grenze der transkanalen EES angesehen werden sollte15. Bei der Einführung von Endoskopen mit schrägem Winkel ist äußerste Vorsicht geboten, um Verletzungen empfindlicher Strukturen des Mittelohrs zu vermeiden. Dies gilt insbesondere in der Nähe des Steigbügels, wo ein unbeabsichtigter Kontakt Traumata auf das Innenohr übertragen kann.
Thermische Sicherheit
Die thermische Sicherheit ist eine wichtige technische Überlegung bei der EES, da die Beleuchtung in unmittelbarer Nähe zu Strukturen des Mittelohrs erfolgt. Eine übermäßige Lichtintensität kann das Risiko einer thermischen Verletzung erhöhen.16Häufig zitierte Empfehlungen schlagen vor, die Xenon-Lichtintensität während der EES auf 50 % der maximalen Leistung einzustellen.17. Wenn eine LED-Lichtquelle verwendet wird, haben einige Autoren vorgeschlagen, die Lichtintensität auf etwa 30 % der maximalen Leistung zu reduzieren18Wichtig ist, dass selbst die kombinierte Anwendung von Laser und endoskopischer Beleuchtung bei Eingriffen wie der endoskopischen Steigbügelchirurgie als sicher berichtet wurde, sofern geeignete Laserparameter und chirurgische Techniken angewandt werden, wobei die Komplikationsraten mit denen des mikroskopischen Vorgehens vergleichbar sind.19,20.
Blutungsmanagement
Die Blutung bleibt eine zentrale Herausforderung in der endoskopischen Ohrenchirurgie, da bereits geringe Blutmengen die Sicht im engen Operationsfeld beeinträchtigen, das Endoskop verschmutzen und die Fortsetzung des Eingriffs gefährden können. Daher sind effektive hämostatische Strategien entscheidend, um die Sichtbarkeit aufrechtzuerhalten, eine Umstellung auf ein mikroskopisches Vorgehen zu vermeiden und die Sicherheit des Eingriffs zu gewährleisten. Der posterosuperiore Bereich des äußeren Gehörgangs wird als häufigste Blutungsquelle beschrieben; daher wird empfohlen, vor der Hautinzision in diesem Bereich Adrenalin verdünnt zu injizieren21. Im äußeren Gehörgang können anhaltende Blutungsquellen mittels monopolare oder bipolare Koagulation behandelt werden. Während des Anhebens des Trommelfell-Ohrläppchens soll, falls Absaugung erforderlich ist, direktes Absaugen am Hautlappen vermieden werden. Stattdessen kann ein mit verdünntem Adrenalin getränkter Wattebausch zwischengelegt werden, um eine Vasokonstriktion zu fördern und das Risiko eines iatrogenen Lappeneinrisses zu verringern. Bei Annäherung an das Mittelohr sollten hämostatische Maßnahmen vorsichtiger eingesetzt werden, da das Risiko iatrogen bedingter Verletzungen steigt21. Sorgfältiger Einsatz von Wattebäuschen, Geduld und wiederholte Reinigung des Operationsfeldes sind daher entscheidend für den Fortgang der Operation. Alicandri-Ciufelli et al. analysierten retrospektiv 90 Fälle einer transkanalen endoskopischen Ohrenchirurgie und fanden heraus, dass Adrenalin – appliziert als verdünnte Lokalanästhesie in die Haut des äußeren Gehörgangs sowie topisch mittels 1:1000-getränkter Wattebäusche – nicht mit schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen, Gesichtslähmungen oder operationslimitierenden Blutungen assoziiert war22.
Unterwasser-Technik
Die unterwasserendoskopische Ohrenchirurgie (UWEES) ist eine Technik, bei der endoskopische Eingriffe am Ohr unter kontinuierlicher Spülung mit Flüssigkeit durchgeführt werden, wodurch ein klares Operationsfeld entsteht und eine verbesserte Visualisierung der Strukturen des Mittelohrs ermöglicht wird. Diese Methode wurde erstmals 2014 von Yamauchi und Kollegen23 vorgeschlagen, um bestimmte Einschränkungen der herkömmlichen endoskopischen Ohrenchirurgie zu überwinden, insbesondere die beeinträchtigte Sicht durch Blutungen und Knochenspäne sowie die Notwendigkeit, das Endoskop wiederholt zu reinigen. Inzwischen wurde dieses Verfahren bei verschiedenen chirurgischen Zugängen am äußeren, mittleren und inneren Ohr angewandt. In einer systematischen Übersichtsarbeit über neun Studien mit insgesamt 173 Ohren zeigten Acharya et al., dass eine der wichtigsten Indikationen für die UWEES die Versorgung von Labyrinthfisteln darstellt, die Technik jedoch auch bei Canaloplastiken, Attikus- und Mastoid-Cholesteatomen sowie bei der Versiegelung einer Dehiszenz des oberen Bogengangs eingesetzt wurde. Hinsichtlich der operativen Ergebnisse berichteten sie, dass die Knochenleitungsschwellen weitgehend stabil blieben (+0,5 dB-Veränderung bei Canaloplastik, im Allgemeinen <10 dB-Verschiebungen bei Patienten mit Labyrinthfistel), während sich die Luft-Knochen-Differenz (ABG) bei Cholesteatomen verbesserte, und zwar von 24,8 auf 18,2 dB bei Attikuserkrankungen sowie um 20,1 dB bzw. 11,7 dB bei Befall von Antrum/Mastoid. Bei der Analyse der Reparatur einer Bogengangsdehiszenz zeigte die UWEES im Vergleich zur Mikroskopie bessere langfristige Ergebnisse bezüglich der hochfrequenten Knochenleitung (−5 vs. +16 dB) bei vergleichbarer Schließung der ABG (10–12 dB)24. Diese Ergebnisse unterstreichen die potenziellen Vorteile dieser Technik bei ausgewählten Indikationen.
Digitale Bildverbesserung
Um die endoskopische Visualisierung und die Erkennung von Erkrankungen zu verbessern, wurden digitale Technologien entwickelt, die das auf dem Operationsmonitor dargestellte Bildsignal verstärken25. Die digitale Bildverbesserung (DIE) wurde zudem intraoperativ bei der endoskopischen Cholesteatomchirurgie angewandt26,27. In einer befragungsbasierten Studie, an der 51 HNO-Chirurgen teilnahmen, die 12 intraoperative Bilder bewerteten, zeigte Spectra B, ein Bestandteil des Storz Professional Image Enhancement Systems (SPIES), im Vergleich zu Clara und Spectra A die höchste Sensitivität bei der Detektion von verbliebenem Cholesteatom25. Diese Ergebnisse legen nahe, dass Spectra B eine nützliche Ergänzung während der EES sein könnte, um das Risiko übersehener Cholesteatomreste zu verringern, obwohl eine weitere klinische Validierung erforderlich ist, bevor eine routinemäßige Anwendung empfohlen werden kann.
Teil II. Verfahrensspezifische Anwendungen und Ergebnisse
Endoskopische Typ-I-Tympanoplastik
Aktuelle Belege deuten darauf hin, dass die endoskopische Typ-I-Tympanoplastik eine Transplantatintegration und audiologische Ergebnisse erzielt, die mit denen der mikroskopischen Typ-I-Tympanoplastik vergleichbar sind. Vorteile umfassen eine verminderte chirurgische Morbidität und verbesserte patientenzentrierte Ergebnisse. Crotty et al. führten eine Metaanalyse von neun randomisierten Studien mit insgesamt 540 Patienten durch, in denen die endoskopische und mikroskopische Typ-I-Tympanoplastik verglichen wurden. Beide Vorgehensweisen wiesen vergleichbare Erfolgsraten bei der Transplantatintegration auf (89,6 % endoskopisch vs. 91,1 % mikroskopisch) sowie eine vergleichbare Verbesserung des Hörvermögens (mittlere postoperative Differenz des Luftleitungsschwellenabstands (ABG) zwischen beiden Gruppen: 0,57 dB), bei identischem Transplantatmaterial. Die endoskopische Tympanoplastik war jedoch mit einer signifikant kürzeren Operationsdauer verbunden, die etwa 25 Minuten betrug, was auf eine höhere Verfahrenseffizienz hindeutet10. In Übereinstimmung mit diesen Ergebnissen legt eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse aus dem Jahr 2024, die 43 Artikel einschließlich randomisierter kontrollierter Studien, retrospektiver und prospektiver Studien umfasst, nahe, dass der endoskopische Ansatz bei der Typ-I-Tympanoplastik als Methode der Wahl gelten sollte. Dies begründet sich auf einer vergleichbaren Transplantaterfolgsrate (Odds Ratio (OR) 0,831) und Verbesserung des ABG (Differenz der Mittelwerte: -0,666 dB), einer kürzeren Operationsdauer (20 Minuten), niedrigeren Raten an Canalplastiken (OR 0,065), besseren selbstbewerteten kosmetischen Ergebnissen (OR 87,323) sowie geringeren postoperativen Schmerzen (Differenz der Mittelwerte auf der visuellen Analogskala für Schmerzen: -2,513 Punkte)28.
Der Umfang des Nutzens scheint jedoch von der Art des mikroskopischen Vorgehens abzuhängen. Obwohl die Operationsdauer häufig zugunsten des endoskopischen Ansatzes ausfällt, zeigte eine Subgruppenanalyse in einer Metaanalyse von Gkrinia, die transkanale mikroskopische mit transkanaler endoskopischer Tympanoplastik verglich, keinen signifikanten Unterschied bezüglich der Operationsdauer9. Dieses Ergebnis stimmt mit einer prospektiven, randomisierten Einzelstudie aus dem Jahr 2025 überein, die keinen signifikanten Unterschied zwischen transkanaler mikroskopischer und transkanaler endoskopischer Tympanoplastik Typ I hinsichtlich des ABG-Abschlusses, der Spracherkennungsschwelle, der Operationsdauer oder patientenberichteten Outcome-Maßen – einschließlich Schmerzen – feststellte29. Diese Untersuchungen legen nahe, dass die Vermeidung des postaurikulären Zugangs entscheidend für eine geringere perioperative Morbidität ist. Aufgrund der verbesserten Visualisierungsmöglichkeiten des Endoskops können mehr Fälle mittels transkanaler Technik behandelt werden als mit dem mikroskopischen Ansatz, bei dem der vordere Teil des Trommelfells oft schwer zugänglich ist. Im direkten Vergleich mit der postaurikulären mikroskopischen Tympanoplastik weisen endoskopische Verfahren weniger postoperative Komplikationen auf, mit niedrigeren Raten an postoperativer Wundinfektion (OR -1,72), Dysgeusie (OR -1,47), Otitis externa (OR -1,96) und aurikulärer Taubheit (OR -2,56)9.
Ähnliche Hinweise mehren sich auch in der pädiatrischen Population, obwohl die verfügbaren Daten weiterhin begrenzter sind. In einer vergleichenden Studie aus dem Jahr 2025 an 118 Patienten im Alter von 3–15 Jahren waren die Verschlussraten (91,76 % gegenüber 69,7 %) und die audiometrischen Ergebnisse (median -9 dB postoperativer PTA gegenüber -5 dB) nach einer Tympanoplastik Typ I unter Verwendung von EES im Vergleich zu herkömmlichen Techniken höher30. Einen ähnlichen Trend zeigten Fink et al. in einer retrospektiven Fall-Kontroll-Studie an 78 Ohren von 50 Kindern, die eine Tympanoplastik Typ I–III erhielten, wenn auch ohne statistische Signifikanz31. Insbesondere betrug bei der Tympanoplastik Typ I die Transplantat-Einheilungsrate 91,66 % für EES im Vergleich zu 58,33 % bei mikroskopischer Technik.
Bei der Typ-I-Tympanoplastik ist die Unterlegtechnik historisch gesehen die etablierte Methode und hat bei endoskopischem Vorgehen zuverlässige anatomische und funktionelle Ergebnisse gezeigt. Beispielsweise ergab eine prospektive, randomisierte Studie aus dem Jahr 2018 mit 60 Patienten, die die Unterlegtechnik bei endoskopischem und mikroskopischem Vorgehen verglich, Transplantatintegritätsraten von 90 % bzw. 96,6 %32. Hervorragende Ergebnisse wurden ebenfalls mit der Über-Unter-Technik beschrieben, bei der das Transplantat über den Hammerfortsatz und unter dem Tubus platziert wird. In einer vergleichenden Studie mit 95 Patienten zeigte die Über-Unter-Technik eine signifikant höhere Rate an Trommelfellverschluss (94,4 %) im Vergleich zur Unterlegtechnik (80,6 %)33. Für die Myringoplastik wurden mehrere endoskopische Durchstech-Techniken beschrieben, die einen Trommelfellverschluss ohne Anheben des Trommelfell-Lappen-Flaps ermöglichen34.
Insgesamt unterstützen diese Ergebnisse die endoskopische Tympanoplastik vom Typ I als exzellente Methode hinsichtlich des chirurgischen Ergebnisses, mit einem günstigen Sicherheitsprofil und geringer perioperativer Morbidität.
Endoskopische Ossikuloplastik
Die endoskopische Ossikuloplastik erzielt audiologische Ergebnisse, die mit denen der mikroskopischen Ossikuloplastik vergleichbar sind35,36, und könnte gleichzeitig die morbiditätsbedingten Risiken des Zugangswegs verringern. In einer vergleichenden Studie aus dem Jahr 2022 fanden Coleman et al. keinen signifikanten Unterschied in der Reduktion des Luft-Knochen-Abstands (ABG) zwischen der endoskopischen Mittelohrchirurgie (EES) und der mikroskopischen Ossikuloplastik, wobei beide Techniken einen mittleren postoperativen ABG von weniger als 20 dB erreichten37. Eine große multizentrische Studie aus dem Jahr 2025 unterstützte die Anwendung der endoskopischen Ossikuloplastik und berichtete über einen mittleren postoperativen ABG von 19,94 dB sowie eine Erfolgsrate der Transplantation von 94,2 %17. Eine retrospektive Studie mit 79 Fällen ergab eine signifikant kürzere Operationsdauer bei der endoskopischen im Vergleich zur mikroskopischen Technik, im Durchschnitt um 30 Minuten38.
In einer Serie von 60 Patienten berichten Fink und Kollegen über eine Gesamt-Engraftment-Quote von 98,3 % und eine signifikante Reduktion des prä- zu postoperativen ABG nach Incus-Interposition, partieller ossikulärer Ersatzprothese (PORP), dicht-kortikaler Knochen-PORP, totaler ossikulärer Ersatzprothese (TORP) sowie Stapes-Schuh-TORP-Verfahren39. Soloperto und Kollegen beschrieben eine Serie von 74 erwachsenen und pädiatrischen Patienten, die eine endoskopische Ossikuloplastik erhielten, und zeigten eine signifikante Verbesserung des postoperativen ABG mit einer durchschnittlichen ABG-Schließung von 7,85 dB, ohne signifikanten Unterschied zwischen den TORP- und PORP-Techniken40. Fink et al. lieferten zudem Einblicke in Rekonstruktionsmaterialien und schlugen dauerhaftere Ergebnisse bei knöchernen oder zementbasierten PORP im Vergleich zu Titanprothesen vor, wobei die Aussagekraft aufgrund der begrenzten und asymmetrischen Stichprobengröße eingeschränkt ist17.
Auch die pädiatrischen Daten sind ermutigend, obwohl die verfügbaren Studien weiterhin begrenzter sind. Kwinter et al. berichteten über vergleichbare Hörergebnisse bei Kindern, die einer TORP-Ossikuloplastik entweder mit endoskopischer (medianer ABG-Abfall von 18 dB) oder mikroskopischer Technik (medianer ABG-Abfall von 15 dB) unterzogen wurden. Sie zeigten jedoch, dass die endoskopische Gruppe im Durchschnitt um 33 Minuten kürzere Operationszeiten, geringere postoperative Schmerzen (Mitteldifferenz von 3 auf einer visuellen analogen Schmerzskala) und niedrigere Opioidverschreibungsquoten aufwies41. Ebenso unterstützten Molinari und Kollegen in einer pädiatrischen Serie von 77 Kindern die endoskopische Ossikuloplastik als sichere Methode zur Verbesserung des Hörvermögens bei pädiatrischen Patienten. In ihrer Studie zeigten sie eine signifikante Verbesserung des mittleren ABG-Werts und erreichten nach der Operation einen mittleren ABG von 18,48 dB, ausgehend von einem Ausgangswert von 29,52 dB bei PORP. In einem TORP-Ansatz zeigten ihre Ergebnisse jedoch keine signifikante Verbesserung des ABG nach der Operation. Die Autoren berichteten über eine Präferenz für autologe PORP, während die Hörergebnisse bei TORP mit Titanprothesen besser waren42.
Insgesamt spricht die verfügbare Evidenz dafür, dass die endoskopische Ossikuloplastik eine vielseitige, sichere und wirksame Alternative zur mikroskopischen Ossikuloplastik bei erwachsenen und pädiatrischen Patienten darstellt.
Endoskopische Cholesteatomchirurgie
Die endoskopische Ohrenchirurgie hat bei der Behandlung von Cholesteatomen an Bedeutung gewonnen, da sie eine Weitwinkelvisualisierung des Mittelohrs ermöglicht und den Einsatz von winkelbasierten Endoskopen erlaubt, um versteckte Bereiche zu erreichen.
Mehrere Metaanalysen haben eine günstigere Krankheitskontrolle bei der EES im Vergleich zur mikroskopischen Chirurgie gezeigt. Eine Metaanalyse, die die mikroskopische Chirurgie mit der EES verglich, berichtete über signifikant niedrigere Raten an Rezidiven und Restcholesteatomen bei endoskopischem Vorgehen (relatives Risiko von 0,51 zugunsten der EES), während bei den auditorischen Ergebnissen, den Überlebensraten des Transplantats oder der Operationsdauer keine signifikanten Unterschiede beobachtet wurden11. Ebenso berichtete eine jüngere Metaanalyse mit 1134 Fällen aus 13 Studien über niedrigere Raten an Restcholesteatomen bei der EES im Vergleich zur mikroskopischen Chirurgie sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern (relatives Risiko von 0,65 zugunsten der EES)43. Spezifische Daten zu Kindern unterstützen diese Ergebnisse; eine Metaanalyse von 14 Studien zeigte reduzierte Raten an Restcholesteatomen bei Kindern, die endoskopisch behandelt wurden, im Vergleich zu herkömmlichen mikroskopischen Techniken (relatives Risiko von 0,48 zugunsten der EES)44. Die chirurgische Technik allein erklärt jedoch das Rezidivrisiko bei kindlichem Cholesteatom nicht vollständig. James et al. zeigten, dass nach Berücksichtigung des Patientenalters und der Ausdehnung des Cholesteatoms der chirurgische Ansatz nicht unabhängig mit dem Ergebnis assoziiert war, während die Ausdehnung des Cholesteatoms und eine Beteiligung des Mastoids als wesentliche prognostische Faktoren hervortraten45.
Endoskopische Zugänge haben sich ebenfalls als vielversprechend bei angeborenen Cholesteatomen erwiesen. Eine multizentrische Serie von 65 angeborenen Cholesteatomen zeigte eine Restrekurrenzrate von 12 %, was die endoskopische transkanale Chirurgie (EES) als machbaren und wirksamen Ansatz zur Behandlung von auf das Mittelohr beschränkten angeborenen Cholesteatomen ohne Mastoidbeteiligung unterstützt46. Die Ausdehnung der Erkrankung bleibt ein entscheidender Faktor für die chirurgische Strategie. Eine tiefe Mastoidbeteiligung ist einer der Hauptfaktoren, die eine erfolgreiche EES einschränken, während auf das Oberägeschoss beschränkte Cholesteatome besonders gut für diesen Ansatz geeignet sind47.
Presutti et al. schlugen vor, dass die Erhaltung des Schläfenbein-Zellensystems während der Cholesteatom-Operation die Rezidivraten bei Patienten mit erworbenem Paukenhöhlen-Cholesteatom senken könnte. Diese Annahme wurde durch ihre univariate Analyse gestützt, die eine transkanale endoskopische Eingriffsmethode (EES) mit einer Schläfenbein-Operation nach dem „Canal wall up“-Prinzip verglich und einen Odds Ratio von 0,405 zugunsten der EES ergab. Diese Assoziation wurde jedoch in der multivariaten Analyse nicht bestätigt48.
Ein entscheidender Faktor für eine erfolgreiche und vollständige Entfernung eines Cholesteatoms ist der Zugang zum Epitympanum. Eine Attikotomie und eine Antrotomie können entweder mittels herkömmlichem Bohren oder mit ultraschallgestützten Knochenabtragungstechniken durchgeführt werden47. Bei Verwendung des Bohrens können größere Knochenanteile entweder mit einer Unterwassertechnik gefolgt von Schleiffräsern mit niedriger Drehzahl oder mit Schneid- bzw. grobkörnigen Diamantfräsern bei niedriger Drehzahl und minimaler Spülung entfernt werden. Bei Einsatz ultraschallgestützter Geräte können größere knöcherne Bereiche mit einer gebogenen Spitze unter kontinuierlichen Unterwasserbedingungen abgetragen werden, wodurch möglicherweise thermische Schädigungen benachbarter Knochen- und Weichteilstrukturen reduziert werden47. Die Entfernung des Scutums erleichtert die Darstellung des Epitympanums, und die Visualisierung des hinteren Epitympanums kann zusätzlich mithilfe von 45°-Endoskopen verbessert werden. Dennoch können die Herausforderungen bei der Rekonstruktion des Scutums nach einer erweiterten transkanalen endoskopischen Attikotomie die Anwendbarkeit dieses Vorgehens bei der Cholesteatom-Entfernung einschränken und in ausgewählten Fällen einen mikroskopischen transmastoidalen Zugang bevorzugt machen.
Um diese Einschränkungen zu beheben, untersuchte Ayache die Möglichkeit einer endoskopischen epitympanalen Okklusion mittels 45S5 Bioactive Glass und argumentierte, dass dieses Verfahren unmittelbare Vorteile bietet, indem es die Rekonstruktion des Scutums erleichtert49. Eine aktuelle Metaanalyse von 12 Studien zur Mastoidokklusion, an der 583 Patienten teilnahmen, von Canali et al. legt nahe, dass S53P4 Bioactive Glass ein sicheres Material mit geringen postoperativen Komplikationsraten darstellt. Die am häufigsten berichtete Komplikation war eine vorübergehende oder persistierende Otorrhoe, die in Dauer und Schweregrad variierte und in 16 % der Fälle auftrat, während eine chirurgische Wundinfektion in 2 % berichtet wurde. Die Extrusion von Granulaten in den äußeren Gehörgang wurde nur bei acht Patienten beobachtet, was einer gepoolten Rate von 1 % entspricht50. Interessanterweise wurden robotergestützte Anwendungen beschrieben, um die technische Durchführung der EES zu verbessern und dadurch die bimanuelle Präparation zu erleichtern51.
Insgesamt stützt die aktuelle Evidenz die endoskopische Chirurgie (EES) als wirksame Methode zur Behandlung von Cholesteatomen, insbesondere bei auf das Mittelohr oder den Epitympanum beschränkten Erkrankungen. Dennoch bleibt die Ausdehnung der Erkrankung der wichtigste Faktor bei der Wahl der chirurgischen Strategie. In vielen Fällen erfordert eine optimale Therapie möglicherweise die Kombination endoskopischer und mikroskopischer Techniken, um eine vollständige Beseitigung der Erkrankung zu erreichen und gleichzeitig die chirurgische Morbidität zu minimieren.
Angesichts der kumulativen Evidenz lässt sich zusammenfassend sagen, dass alle Fälle einer chronischen Otitis media geeignete Kandidaten für eine EES sind. Wo indiziert, kann eine zusätzliche Mastoidektomie die endoskopische Behandlung von Mittelohrerkrankungen ergänzen.
Schlussfolgerungen
Die endoskopische Ohrenchirurgie ist zu einem integralen Bestandteil der modernen otologischen Praxis geworden und bietet eine sichere, wirksame und minimalinvasive Methode zur Behandlung chronischer Mittelohrerkrankungen. Aktuelle Evidenz spricht für ihren Einsatz bei Tympanoplastik vom Typ I und Ossikuloplastik, wobei anatomische und audiologische Ergebnisse mit denen mikroskopischer Techniken vergleichbar sind, während die perioperative Morbidität, postoperative Schmerzen, Wundkomplikationen und Operationsdauer möglicherweise reduziert werden. Bei der Cholesteatomchirurgie ermöglicht die endoskopische Ohrenchirurgie eine überlegene Visualisierung versteckter Mittelohrnischen und kann insbesondere bei auf das Mittelohr oder den Epitympanum beschränkten Fällen das Resterkrankungsrisiko verringern. Dennoch bleibt eine sorgfältige Patientenauswahl entscheidend, da ausgedehnte Mastoidbeteiligung oder komplexe Erkrankungen möglicherweise mikroskopische oder kombinierte Vorgehensweisen erfordern. Zusammenfassend ist die endoskopische Ohrenchirurgie eine vielseitige und zunehmend durch Evidenz gestützte Technik, die die chirurgische Präzision verbessern und die Morbidität bei angemessen ausgewählten Patienten minimieren kann.
Abbildung 1: Aufbau des Operationssaals für die endoskopische Ohrenchirurgie. (A) Allgemeine Ansicht mit Monitor und Chirurgen, der ein Endoskop mit 0-Grad-Winkel verwendet. (B) Vergrößerte Ansicht der Hände des Chirurgen, die das Endoskop handhaben. Klicken Sie hier, um eine vergrößerte Ansicht dieser Abbildung anzuzeigen.
Offenlegungen
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte oder konkurrierenden finanziellen Interessen zu erklären.
Das Manuskript wurde durch das ChatGPT-5.5-Modell von OpenAI unterstützt, um bei der grammatikalischen Überarbeitung und sprachlichen Feinabstimmung zu helfen.
Das KI-Tool wurde ausschließlich zur Unterstützung bei der Überarbeitung eingesetzt; alle Ideen und Schlussfolgerungen stammen von den Autoren.
Referenzen
- Anschuetz L, et al. Quantitative Analysis of Surgical Freedom and Area of Exposure in Minimal-Invasive Transcanal Approaches to the Lateral Skull Base. Otol Neurotol. 2018;39(6):785-790.
- Butzer T, et al. Novel Multiportal Approach to the Internal Auditory Canal for Hearing-Preserving Surgery: Feasibility Assessment in Dissections. World Neurosurg. 2022;167:e1376-e1386.
- Yacoub A, et al. Transcanal Transpromontorial Approach to Lateral Skull Base: Maximal Area of Exposure and Surgical Extensions. World Neurosurg. 2020;135:e181-e186.
- Tarabichi M, Arsiwala Z. History of Endoscopic Ear Surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2021;54(1):1-9.
- Bennett ML, Zhang D, Labadie RF, Noble JH. Comparison of Middle Ear Visualization With Endoscopy and Microscopy. Otol Neurotol. 2016;37(4):362-6.
- Manna S, Kaul VF, Gray ML, Wanna GB. Endoscopic Versus Microscopic Middle Ear Surgery: A Meta-analysis of Outcomes Following Tympanoplasty and Stapes Surgery. Otol Neurotol. 2019;40(8):983-993.
- Tseng CC, Lai MT, Wu CC, Yuan SP, Ding YF. Comparison of the efficacy of endoscopic tympanoplasty and microscopic tympanoplasty: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2017;127(8):1890-1896.
- Toulouie S, Block-Wheeler NR, Rivero A. Postoperative Pain After Endoscopic vs Microscopic Otologic Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;167(1):25-34.
- Gkrinia E, et al. Endoscopic Versus Microscopic Tympanoplasty: A Systematic Review and Metanalysis. Laryngoscope. 2024;134(8):3466-3476.
- Crotty TJ, Cleere EF, Keogh IJ. Endoscopic Versus Microscopic Type-1 Tympanoplasty: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Laryngoscope. 2023;133(7):1550-1557.
- Li B, Zhou L, Wang M, Wang Y, Zou J. Endoscopic versus microscopic surgery for treatment of middle ear cholesteatoma: A systematic review and meta-analysis. Am J Otolaryngol. 2021;42(2):102451.
- Anschuetz L, et al. Teaching Middle Ear Anatomy and Basic Ear Surgery Skills: A Qualitative Study Comparing Endoscopic and Microscopic Techniques. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;165(1):174-181.
- Marchioni D, et al. Complications in Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2018;39(8):1012-1017.
- Takahashi M, Yamamoto Y, Kojima H. Transcanal endoscopic approach for pars flaccida cholesteatoma using a 70-degree angled endoscope. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(4):1283-1288.
- Bonali M, et al. Correlation of Radiologic Versus Endoscopic Visualization of the Middle Ear: Implications for Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2020;41(9):e1122-e1127.
- Kozin ED, et al. Thermal effects of endoscopy in a human temporal bone model: implications for endoscopic ear surgery. Laryngoscope. 2014;124(8):E332-9.
- Fink R, et al. Endoscopic ossiculoplasty: audiological and surgical outcomes from a multicenter experience with 292 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2025;282(11):5571-5580.
- Vachutka J, Trneckova M, Salzman R, Kolarova H, Belakova P. Optimal Light Source Intensity Setting in Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2022;43(2):e205-e211.
- Fyrmpas G, Tsetsos N, Katotomichelakis M, Rudic M. Lasers in endoscopic middle ear surgery: where do we stand today? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(11):4169-4177.
- Molinari G, et al. "Hot" vs "Cold" endoscopic stapes surgery: a matched case-control study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(5):2257-2263.
- Anschuetz L, et al. Management of Bleeding in Exclusive Endoscopic Ear Surgery: Pilot Clinical Experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157(4):700-706.
- Alicandri-Ciufelli M, et al. Epinephrine Use in Endoscopic Ear Surgery: Quantitative Safety Assessment. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2020;82(1):1-7.
- Yamauchi D, et al. Closure technique for labyrinthine fistula by "underwater" endoscopic ear surgery. Laryngoscope. 2014;124(11):2616-8.
- Acharya S, Thapa PB, Adhikari D. Underwater endoscopic ear surgery: A systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2026. doi: 10.1007/s00405-025-09997-3. Epub ahead of print.
- Ragonesi T, et al. Digital image enhancement may improve the sensitivity of cholesteatoma detection during endoscopic ear surgery. Clin Otolaryngol. 2023;48(4):595-603.
- Miwa T, Takeda H, Minoda R. Cholesteatoma Imaging Using a Digital Image Enhancement System During Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2021;42(2):e244.
- Lucidi D, et al. Use of IMAGE1 S technology for detection of cholesteatoma in endoscopic ear surgery: a retrospective case series on 45 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(5):1373-1380.
- Wang TC, et al. Endoscopic Versus Microscopic Type I Tympanoplasty: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2024;170(3):675-693.
- Govindan A, et al. Endoscopic Versus Microscopic Tympanoplasty: A Single-Blinded Randomized Comparative Trial. Otol Neurotol. 2025;46(9):1117-1123.
- Kim N, et al. Comparative outcomes between endoscopic and microscopic approaches in pediatric type-1 tympanoplasty. Am J Otolaryngol. 2025;46(5):104677.
- Fink R, Beckmann S, Sheppard SC, Caversaccio M, Anschuetz L. Endoscopic vs. microscopic tympanoplasty in children: a retrospective case-control study. Front Surg. 2025;12:1649552.
- Maran RK, Jain AK, Haripriya GR, Jain S. Microscopic Versus Endoscopic Myringoplasty: A comparative study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;71(Suppl 2):1287-1291.
- Lotto C, et al. To detach or not to detach the umbo in type I tympanoplasty: functional results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(6):2871-2876.
- Beckmann S, Anschuetz L. Minimally invasive tympanoplasty: review of outcomes and technical refinements. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;32(2):143-149.
- Tsetsos N, Vlachtsis K, Stavrakas M, Fyrmpas G. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty in chronic otitis media: a systematic review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(4):917-923.
- Lim CY, et al. Outcomes of Endoscopic versus Microscopic Ossicular Chain Reconstruction-A Systematic Review and Meta-analysis. Laryngoscope. 2025;135(6):1899-1907.
- Coleman H, Tikka T, Curran J, Iyer A. Comparison of endoscopic vs microscopic ossiculoplasty: a study of 157 consecutive cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(1):89-96.
- Celik O, Ulkumen B. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty: Does the functional outcome vary according to the type of osciculoplasty? Braz J Otorhinolaryngol. 2023;89(2):213-221.
- Fink R, et al. Techniques of Endoscopic Ossiculoplasty. J. Vis. Exp. 2024;203:e66155.
- Soloperto D, et al. Exclusive endoscopic ossiculoplasty with autologous material: step-by-step procedure and functional results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(11):4869-4878.
- Kwinter A, Purcell PL, Leonard CG, James AL. Comparing Transcanal Endoscopic Ear Surgery to Post-Auricular Microscope-Guided Surgery in Pediatric Ossiculoplasty: Hearing Outcomes and Post-Operative Pain. Otol Neurotol. 2021;42(10):e1648-e1651.
- Molinari G, et al. Endoscopic partial and total ossicular chain reconstruction in children: A multicentric study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2025;198:112606.
- Giffoni RB, et al. Endoscopic-Guided Resection of Middle Ear Cholesteatoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Otol Neurotol. 2025;46(4):418-424.
- Basonbul RA, Ronner EA, Kozin ED, Lee DJ, Cohen MS. Systematic Review of Endoscopic Ear Surgery Outcomes for Pediatric Cholesteatoma. Otol Neurotol. 2021;42(1):108-115.
- James AL. Cholesteatoma Severity Determines the Risk of Recurrent Paediatric Cholesteatoma More Than the Surgical Approach. J Clin Med. 2024;13(3):836.
- Jenks CM, et al. Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Congenital Cholesteatoma: A Multi-institutional Series. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;167(3):537-544.
- Beckmann S, et al. Endoscopic Cholesteatoma Surgery. J Vis Exp. 2022;179.
- Presutti L, et al. The Impact of the Transcanal Endoscopic Approach and Mastoid Preservation on Recurrence of Primary Acquired Attic Cholesteatoma. Otol Neurotol. 2018;39(4):445-450.
- Ayache S. Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Epitympanic Cholesteatoma With Obliteration Using Bioglass. Laryngoscope. 2022;132(2):433-435.
- Canali L, et al. Mastoid Obliteration Using Granules of S53p4 Bioactive Glass: Systematic Review and Meta-Analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2026;175(1):1-9.
- Simon F, et al. Robot-Assisted Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Congenital Cholesteatoma. J Vis Exp. 2023;202.