Eine modifizierte Technik, die einen orbitären septalen Faszienschieber mit einer erweiterten Freisetzung des Orbitafetts kombiniert, war mit einer Korrektur von Tränensäcken und einer mittleren Gesichtsdepression verbunden, wobei eine niedrige Komplikationsrate und günstige ästhetische Ergebnisse in einer einzentrischen retrospektiven Kohorte beobachtet wurden.
Forschungsartikel
Orbital-septaler Faszienschwenklappenverschluss mit extensiver Lösung einer langen orbitalen Fettlappenschwenklappe zur Korrektur von Unterlidtränensäcken bei gleichzeitiger Mittengesichtsdepression
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die konventionelle untere Blepharoplastik bleibt bei Patienten mit ausgeprägter Tränenrinnen-Deformität und mittengesichtlicher Depression durch begrenzte Fettverfügbarkeit und unzureichende Transpositionsstrecke eingeschränkt. Diese Studie hatte das Ziel, die klinischen Ergebnisse einer Technik zu bewerten, die einen faszialen Orbitalseptal-Lappen mit einer umfassenden Freisetzung eines verlängerten orbitären Fettlappens (>2 cm) kombiniert. Insgesamt wurden 121 Patienten, die von Dezember 2019 bis März 2025 behandelt wurden, in eine retrospektive Analyse eingeschlossen. Davon erhielten 68 Fälle einen transkonjunktivalen Zugang (mittleres Alter 28 Jahre), während 53 Fälle mit deutlicher Hautlaxität einen transkutanen Zugang erhielten (mittleres Alter 45 Jahre). Durch präzise Dissektion des präzygomatischen Raums wurde ein pedikulierter faszialer Orbitalseptal-Lappen gewonnen, um den 2,0–2,5 cm langen, vascularisierten Fettlappen abzudecken, der in die mittengesichtige Empfängerstelle vorgeschoben wurde. Die Raten einer vollständigen Auslöschung der Tränenrinne (Barton-Grad 0) betrugen in den beiden Gruppen jeweils 89,7 % und 92,5 % ohne statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (P = 0,607). Angesichts der erheblichen basalen Unterschiede zwischen den Gruppen sollte dies nicht als Beleg für Äquivalenz interpretiert werden. Die mediane Operationsdauer betrug 61 min gegenüber 125 min und die mediane Erholungszeit 11 Tage gegenüber 15 Tagen (beide P < 0,001). Die gesamten Komplikationsraten betrugen 1,47 % und 3,77 % (P = 0,581). Es traten weder Infektionen der Operationsstelle noch permanente Ektropionen der unteren Augenlider auf. Über eine mediane Nachbeobachtungszeit von 8,0 Monaten wurden keine Fälle von Diplopie, sensibler Nervenverletzung, Enophthalmus oder Fettnekrose/-dislokation registriert. Diese Ereignisse wurden jedoch nicht anhand eines vorgegebenen standardisierten Protokolls bewertet. Diese kombinierte Lappen-Technik wurde entwickelt, um die anatomischen Einschränkungen der konventionellen Fetttransposition zu überwinden. Der fasziale Lappen könnte zusätzliche mikrozirkulatorische Unterstützung und mechanische Fixierung bieten und war mit günstigen ästhetischen Ergebnissen sowie einer niedrigen Komplikationsrate assoziiert. Diese Befunde einer einzentrischen retrospektiven Kohortenstudie bedürfen einer Bestätigung in prospektiven, kontrollierten Studien.
Einleitung
Die klassische untere Blepharoplastik nimmt seit Jahrzehnten eine zentrale Rolle in der chirurgischen Gesichtsverjüngung ein. Frühe chirurgische Konzepte beschränkten sich jedoch häufig auf die einfache Exzision oder grundlegende Freilegung der Augenlidfettgewebe und vernachlässigten dabei weitgehend den komplex verwobenen pathologischen Zusammenhang zwischen der Alterung des Unterlids und dem Volumenverlust im Mittelgesicht. In der klinischen Praxis bleibt die synergistische Korrektur der Unterlidalterung und der Mittelgesichtsdepression nach wie vor eine äußerst anspruchsvolle technische Herausforderung in der plastischen Chirurgie. Auf Grundlage einer eingehenden Analyse der Pathologie der periorbitalen Alterung und fortschrittlicher anatomischer Theorien erweitert diese Studie das Konzept der suborbikulären Fetttransposition (SOFT) systematisch im chirurgischen Bereich.
Wir beschreiben und analysieren die klinischen Ergebnisse der „kombinierten orbitären Septumfaszienlappenplastik mit umfassender Freisetzung eines verlängerten Orbitafettlappens (>2 cm)“. Durch präzises Präparieren und Nutzung der anatomischen Ebene des präzygomatischen Raums wendet diese Technik das Konzept der umfassenden Freisetzung an, um die physikalischen Längenbegrenzungen herkömmlicher Fetttranspositionen zu überwinden. Ziel ist es, innerhalb eines einzigen chirurgischen Eingriffs die doppelte Zielsetzung einer spannungsfreien Reponierung des Orbitafetts und der strukturellen Wiederherstellung des ptotischen tiefen mittleren Gesichtsvolumens zu erreichen.
Anhand einer retrospektiven Analyse einer Kohorte von Patienten mit Alterungserscheinungen des unteren Augenlids, die zwischen Dezember 2019 und März 2025 in der Abteilung für Plastische und Ästhetische Chirurgie des Ersten Angegliederten Krankenhauses der Guangxi Medizinischen Universität behandelt wurden, beschreibt dieser Bericht die chirurgischen Indikationen, präoperativen Evaluierungskriterien und Nachsorgeergebnisse dieser chirurgischen Methode bei Patienten mit Tränensäcken in Kombination mit schweren Tränengraben- und mittleren facettalen Deformitäten. Die Studie beschreibt die kurzfristigen morphologischen Ergebnisse und die Komplikationsraten dieses kombinierten Eingriffs, der die mittlere fasziale Stützstruktur der periorbitalen Region sowie die Augenlid-Wange-Grenze rekonstruiert und innerhalb eines einzigen operativen Eingriffs das Vorfallen des Orbitafetts, die Tränengraben-Deformität und die mittlere facettale Depression behandelt (Abbildung 1).
Die Alterung des unteren Augenlidbereichs ist ein komplexer, mehrdimensionaler biologischer Prozess, der mehrere Gewebeschichten betrifft. Zu ihren charakteristischen klinischen Erscheinungsformen zählen hauptsächlich eine fortschreitende Hauterschlaffung infolge des Bruchs elastischer Fasern, eine Unterlidretraktion, eine Vorwölbung des Orbitafetts (allgemein als Augenringe bekannt) infolge der Schwächung des Orbitalseptums und der Muskulatur, sowie eine mittengesichtliche Vertiefung und eine Tränenrinne, die mit dem Gewebeverlust im Mittelgesicht einhergehen, und die Freilegung der Lid-Wange-Grenze, die das markanteste Kennzeichen der Alterung darstellt1. Unter diesen Alterszeichen hat das pathologische Verständnis der Tränenrinnen-Deformität eine lange und verworrene Entwicklung durchlaufen2. Bereits 1961 beschrieben die Anatomie-Experten Duke-Elder und Wybar in ihrem Werk „System of Ophthalmology“ erstmals diese anatomische Vertiefung unterhalb des inneren Augenwinkels, die schräg nach außen und unten verläuft, als „nasojugale Falte“. 1969 führte Robert S. Flowers, ein Pionier der modernen plastischen Chirurgie, den modernen klinischen Begriff „Tränenrinnen-Deformität“ formal ein3 und revolutionierte in den folgenden Jahrzehnten die medizinische Gemeinschafts-Auffassung über ihre Ätiologie grundlegend. Die Verbindung dieser Weichteile mit dem darunterliegenden Skelett, verbunden mit altersbedingter Resorption der Orbitaknochen und der oben beschriebenen Degeneration der Weichteile, führt schrittweise zu einem altersbedingten Erscheinungsbild mit mittengesichtlicher Vertiefung, Tränenrinnen und Vorwölbung des medialen Fettpolsters1.
Was die chirurgische Korrektur der Alterung des unteren Augenlids betrifft, beschrieb der Gelehrte Sushruta bereits vor 2.000 Jahren erstmals eine Operation am unteren Augenlid in der Sushruta Samhita (Susruta Tantra), während Bourguet als Erster einen transkonjunktivalen Zugang zur Entfernung des Fettgewebes des unteren Augenlids beschrieb3. Traditionelle chirurgische Verfahren konnten jedoch lediglich das Problem der Augenringe lindern, ohne die Tränenrinne-Deformität behandeln zu können, und bargen sogar das Risiko, die Vertiefung zu verschlimmern. Daher mussten die chirurgischen Techniken verbessert werden, um die ästhetischen Anforderungen der Verjüngung vollständig zu erfüllen. 1981 löste Loeb erstmals orbitales Fett des unteren Augenlids und kombinierte die Umpositionierung des Fettgewebes mit Wangenfett, um eine glattere Kontur zwischen Lid und Wange zu erzeugen4. Im 20. Jahrhundert untersuchten Gelehrte wie Hamra und Barton neue anatomische Positionen für die Umpositionierung von Fett und Lidfell, wodurch der bedeutende Beitrag dieser Technik zur jugendlichen Umformung der Wange erneut bestätigt wurde5,6. Diese Technik reduziert nicht nur die Schwellung der Augenringe, sondern nutzt das orbitale Fett auch zur Korrektur der Vertiefung des unteren Augenlids. Jin Yunbo wandte die SOFT-Technik an, um eine Fettgewebeklappe von mehr als 2 cm freizulegen, die nicht nur den Defekt an der Lid-Wangen-Grenze auffüllte, sondern auch bis zu einem gewissen Grad die Depression der mittleren Gesichtspartie verbesserte7.
Um den klinischen Problemen einer „unzureichenden Fettmenge“ oder einer „unzureichenden Transpositionsstrecke“ bei traditionellen Operationen zur Freisetzung des Orbitafetts bei Patienten mit ausgeprägter mittengesichtlicher Depression entgegenzuwirken, hat unser Forschungsteam basierend auf der erweiterten SOFT-Theorie aus dem Jahr 2019 am Departement für Plastische und Ästhetische Chirurgie des Ersten Krankenhauses der Guangxi Medizinischen Universität eine kombinierte Technik etabliert und standardisiert: den orbitalseptalen faszialen Lappen in Kombination mit der umfassenden Freisetzung eines verlängerten Orbitafettlappens (>2 cm). Wir bewerteten deren Sicherheit und Wirksamkeit hinsichtlich der erwarteten ästhetischen Ergebnisse.
Protokoll
Alle Verfahren, an denen menschliche Teilnehmer beteiligt waren, wurden vom Medizinischen Ethikkomitee des Ersten Angegliederten Krankenhauses der Guangxi Medical University geprüft und genehmigt (Genehmigungsnummer: 2026-E0435; Datum der Genehmigung: 13. Mai 2026). Die ethische Zulassung umfasste die retrospektive Nutzung dieser Daten. Von allen Teilnehmern wurde schriftlich informierte Einwilligung für die chirurgischen Eingriffe, die Verwendung klinischer Daten sowie die Veröffentlichung identifizierbarer Fotografien eingeholt. Diese Studie wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt.
Allgemeine klinische Daten
Klinische Daten wurden von 121 Patienten erhoben, die eine Behandlung mit einem faszialen Deckelbindegewebslappen in Kombination mit einer Freisetzung des Orbitafetts in der Ambulanz der Abteilung für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie des Ersten Angegliederten Krankenhauses der Guangxi Medizinischen Universität erhalten hatten. Alle Eingriffe wurden vom gleichen Chirurgen zwischen Dezember 2019 und März 2025 durchgeführt. Alle Patienten wiesen Tränensäcke am unteren Augenlid in Kombination mit einer ausgeprägten Tränengrube auf, und ihre präoperativen Befunde erfüllten die chirurgischen Indikationen für eine Freisetzung des Orbitafetts.
Insgesamt wurden 121 Fälle (242 Augen) in diese Studie eingeschlossen. Davon unterzogen sich 53 Fälle einem transkutanen Vorgehen, bestehend aus 50 Frauen (94,3 %) und 3 Männern (5,7 %), mit einem medianen Alter von 45 Jahren (IQR, 41–49). Ein Fall in dieser Untergruppe hatte vier Jahre vor der Einschreibung eine Operation am unteren Augenlid durchlaufen; da das Ausschlusskriterium jedoch keine plastische Chirurgie am unteren Augenlid oder im periorbitalen Bereich innerhalb der letzten 2 Jahre vorsieht, wurde dieser Patient nicht ausgeschlossen. Die übrigen 52 transkutanen Fälle sowie alle 68 transkonjunktivalen Fälle waren Erstoperationen. Die transkonjunktivale Gruppe bestand aus 64 Frauen (94,1 %) und 4 Männern (5,9 %), mit einem medianen Alter von 28 Jahren (IQR 25–33; Mittelwert 29,03 ± 5,49). Umfassende klinische Unterlagen, einschließlich standardisierter Fotografien, lagen bei allen Patienten vollständig vor. Patienten mit schweren Grunderkrankungen, chirurgischen Kontraindikationen, Infektionskrankheiten oder psychiatrischen Störungen wurden präoperativ ausgeschlossen.
Einschluss- und Ausschlusskriterien
Einschlusskriterien: Patienten mit der Diagnose Typ-II- oder Typ-III-Tränensäcke am unteren Augenlid gemäß dem Summary der Ersten Wissenschaftlichen Konferenz zu Ophthalmoplastischen und Orbitaerkrankungen der Ophthalmologischen Gesellschaft des Chinesischen Medizinischen Verbandes; Patienten im Alter von > 18 Jahre alt, mit vollständigen klinischen Daten und der Fähigkeit, eine Operation zu tolerieren; Patienten mit klarem Bewusstsein und normalen Kommunikationsfähigkeiten; Patienten und ihre Angehörigen, die eine informierte Einwilligung abgegeben haben.
Ausschlusskriterien: Vorhandensein maligner Tumore, schwere Organdysfunktionen oder schwere systemische Erkrankungen; Drogenabhängigkeit oder Alkohol-/Tabakabhängigkeit; Vorgeschichte einer plastischen Chirurgie am unteren Augenlid oder im periorbitalen Bereich innerhalb der letzten 2 Jahre; Vorgeschichte eines okulären oder periookulären Traumas innerhalb der letzten sechs Monate.
Chirurgische Technik (Abbildung 2 und Abbildung 3)
Präoperative Vorbereitung und Anästhesie
Alle Eingriffe wurden unter örtlicher Anästhesie ambulant durchgeführt. Die Anästhesie bestand aus einer Injektion von 2 % Lidocainhydrochlorid in Kombination mit Adrenalin in einer Konzentration von 1:500.000, die über einen infraorbitalen Nervenblock, einen zygomaticofacialis-Nervenblock und eine lokale Infiltrationsanästhesie verabreicht wurde. Das Operationsfeld wurde dreimal mit einer Povidon-Jod-Lösung (0,5 %) präpariert, und Kopf sowie Gesicht wurden so abgedeckt, dass die gesamte Gesichtsregion freilag, wobei gleichzeitig ein steriles Feld aufrechterhalten wurde. Präoperative Markierungen mit Methylenblau umrissen den Tränensack, die Fettvorwölbung des Unterlids und die zu korrigierende mittlere Gesichtsdepression.
Beim transkonjunktivalen Zugang wurde der Patient angewiesen, die Augen geschlossen zu halten, und ein kleines Gazetupfer wurde zur Schonung des oberen Augenlids und der Hornhaut platziert. Beim transkutanen Zugang wurde der Patient angewiesen, die Augen geöffnet zu halten, um die Beurteilung der Augenlidkontur zu erleichtern und den Bulbus zu schützen. Die scharfe Präparation erfolgte mit einer Einweg-Monopolarnadel-Elektrokauter-Elektrode, die gleichzeitig eine intraoperative Blutstillung ermöglichte.
In der transkonjunktivalen Gruppe wurde die distale Fettklappe mit 6-0-Nylon-Nähten an der Haut an den vorab markierten Stellen fixiert und äußerlich mit einem Petrolatum-verimpften Mullkompresse gesichert. In der transkutanen Gruppe wurde die distale Klappe mit resorbierbaren 5-0-Polydioxanon (PDS)-Nähten am Periost fixiert. Postoperativ wurden Ofloxacin-Augentropfen (0,3 %) viermal täglich appliziert. Der äußere Kompresse blieb bis zur Entfernung der Nähte erhalten, und der transkutane Schnitt wurde täglich gereinigt. Den Patienten wurde empfohlen, eine Woche lang körperliche Anstrengungen und starkes Beugen zu vermeiden, und die Hautnähte wurden nach 7 Tagen entfernt. Standardisierte Nachuntersuchungen waren am 30. postoperativen Tag sowie nach 3, 6 und 12 Monaten geplant.
Chirurgische Technik für die Studiengruppe Typ II
Dem Patienten wurde angewiesen, die Augen geschlossen zu halten. Die Bindehaut wurde freigelegt und ein kleines quadratisches Mulltuch diente zum Schutz des oberen Augenlids. Mit einer nadelspitzen Elektrokauterisierung wurde ein etwa 15 mm langer transkonjunktivaler Schnitt am unteren Rand der Tarsalplatte angelegt. Die Präparation erfolgte eng entlang der tiefen Oberfläche des Musculus orbicularis oculi unter Verwendung einer Moskito-Klemme. Unter Erhaltung des Orbitalseptums wurde bis knapp oberhalb des Arcus marginalis präpariert, und ein Augenlidretraktor wurde eingesetzt, um den Orbitarand freizulegen. Mit der nadelspitzen Elektrokauterisierung wurden das Tränenrinnenligament und das orbikuläre Retinakulumligament scharf von medial nach lateral bis zur präoperativ markierten Position gelöst. Dadurch wurde der Musculus orbicularis oculi gelockert, der Musculus levator labii superioris alaeque nasi freigelegt und Zugang zum präzygomatischen Raum gewonnen. Ein Nervenpräparationsinstrument wurde anschließend verwendet, um den Bereich entsprechend den präoperativ markierten Fettfixationsstellen zu präparieren. Um eine ausreichende Freilegung sicherzustellen, endete diese Präparation etwa 7 mm oberhalb der Nasenflügel. Nach sorgfältiger Blutstillung wurde das Orbitalseptum am Arcus marginalis eröffnet und präpariert, um eine vollständige, fächerförmige Fascia des Orbitalseptums zu bilden (wie in Abbildung 3 dargestellt). Das präoperativ markierte vorstehende Fett, insbesondere die mediale und zentrale Kompartimente des Orbitafetts, wurde vollständig freigelegt, um eine fächerförmige Orbitafett-Lappenstruktur von etwa 2 cm bis 2,5 cm zu erzeugen. Der gesamte Eingriff wurde schonend durchgeführt, um eine Verletzung des Musculus obliquus inferior zu vermeiden, und es wurde darauf geachtet, dass der entnommene Fettlappen seinen vaskulären Pedikel beibehielt, der an der Basis sorgfältig erhalten wurde, um die Perfusion durch Äste der Arteria infraorbitalis sicherzustellen.
Der fasziale Bindehautlappen des Orbitalseptums wurde flach auf die Innenseite des Fettlappens gelegt, um die Struktur der mittleren Schicht zu verstärken, und anschließend vernäht. Der distale Teil des Fettlappens wurde mit einer 6-0-Nylonnaht erfasst. Der Fettlappen, der nun vom faszialen Bindehautlappen des Orbitalseptums bedeckt war, wurde in den prämaxillären Raum herabgezogen. Die Nähte wurden durch die Haut an den vorab markierten Fixierungspunkten geführt. Nach Überprüfung eines zufriedenstellenden ästhetischen Erscheinungsbilds der Mittelgesichtsregion wurden die Nähte außen mit einer Petrolatum-Gazeauflage gesichert.
Chirurgische Technik für die Studiengruppe Typ III
Der Patient erhielt die Anweisung, die Augen geöffnet zu halten. Die Haut wurde an der geplanten Inzisionsstelle, 2 mm unterhalb des unteren Randes der Tarsalplatte, incidiert. Mit Augenchirurgiescheren wurde ein Hautlappen zwischen der Haut und dem Musculus orbicularis oculi bis auf 4–5 mm an den unteren Augenlidrand herangearbeitet. Mit einer nadelspitigen Elektrokauterisierung wurde der Musculus orbicularis oculi durchtrennt, um in den präseptalen Raum vorzudringen. Die Präparation erfolgte eng entlang der tiefen Oberfläche des Musculus orbicularis oculi (d. h. im präseptalen Raum) mit Hilfe einer feinen Pinzette. Unter Erhaltung des Orbitalseptums wurde die Präparation bis knapp oberhalb des Arcus marginalis fortgesetzt, und ein Augenlidretraktor wurde eingesetzt, um den Orbitarand freizulegen. Mit nadelspitiger Elektrokauterisierung wurden das Tränenrinnenligament und das orbikuläre Retinakulumligament von medial nach lateral scharf gelöst, um den Musculus orbicularis oculi zu lockern und einen Muskellappen zu bilden. So wurde Zugang zum prämaxillären und präzygomaticalen Raum gewonnen. Zur Präparation innerhalb dieser Räume wurde ein Nervenpräparationsinstrument verwendet; das Ende der Präparation lag etwa 7 mm oberhalb des unteren Randes der Nasenflügel. Nach sorgfältiger Blutstillung wurde das Orbitalseptum am Arcus marginalis eröffnet und präpariert, um einen vollständigen, fächerförmigen Fasciallappen des Orbitalseptums zu bilden (wie in Abbildung 3 dargestellt). Die mediale, zentrale und laterale Fettkompartimente des Orbitafetts wurden vollständig gelöst, um einen fächerförmigen Orbitafettklappen von etwa 2 cm bis 2,5 cm Größe zu erzeugen. Der Fasciallappen des Orbitalseptums wurde flach auf der Innenseite des Fettklappens ausgebreitet und vernäht. Der Fettklappen wurde so positioniert, dass er die Delle im Mittelgesicht bedeckte. Nach Überprüfung eines zufriedenstellenden ästhetischen Ergebnisses wurde der distale Anteil mit resorbierbaren 5-0-PDS-Nähten am Periost fixiert. Der Patient erhielt die Anweisung, den Mund zu öffnen und geradeaus zu blicken, um die Menge der zu entfernenden überschüssigen Haut zu beurteilen. Die überschüssige Haut (ca. 2–4 mm) wurde mit Methylenblau markiert und mit Augenchirurgiescheren entfernt. Der Musculus orbicularis oculi-Lappen wurde nach kranial reponiert, um das Mittelgesicht anzuheben, und das Hauptligament wurde genäht und am Orbitarand fixiert. Anschließend wurden der Musculus orbicularis oculi und die Haut präzise in anatomischer Ausrichtung vernäht.
Endpunkte
Vergleich der Basisdaten sowie objektiver intraoperativer und perioperativer Parameter zwischen den beiden Gruppen
Die Operationsdauer, die Länge des präparierten Fettlappens und die Wiederherstellungszeit des Augenaussehens wurden für Patienten beider Gruppen dokumentiert. Kriterien für eine normale Wiederherstellung des Augenaussehens: Die periorbitale Haut wies keine Erytheme, Ödeme oder Entzündungen auf; die Augenkontur behielt eine normale, natürliche Krümmung bei; es waren keine offensichtlichen Narben im periorbitalen oder benachbarten Bereich sichtbar; die Augenlidbewegung beim Blinzeln war natürlich; die Größe des Palpebralspalts veränderte sich nicht während von Gesichtsausdrücken, und die Patienten berichteten über kein Spannungs- oder Schweregefühl um die Augen herum.
Beurteilung der Tränensack-Deformität (Barton-Graduierung) und Übereinstimmung zwischen verschiedenen Beurteilern
Die Tränenrinne-Deformität wurde präoperativ und am 30. postoperativen Tag anhand der Barton-Klassifikation eingestuft. Die Einstufung wurde unabhängig voneinander von zwei zertifizierten oculoplastischen Chirurgen (mit 12 bzw. 8 Jahren Berufserfahrung) durchgeführt, von denen keiner an den indexchirurgischen Eingriffen oder den initialen Beurteilungen beteiligt war. Beide Beurteiler waren vollständig hinsichtlich des chirurgischen Ansatzes, des postoperativen Zeitpunkts, der Patientendaten und der ursprünglichen Bewertungen verblindet. Standardisierte klinische Fotografien (Frontalansicht, 45-Grad-schräge und Seitenansicht) wurden anonymisiert und in zufälliger Reihenfolge mittels REDCap (Version 13.0) präsentiert. Die Übereinstimmungsrate zwischen den Beurteilern wurde in einer stratifizierten Zufallsstichprobe von 25 Patienten (20,7 % der Kohorte) formell evaluiert. Die Übereinstimmung wurde mittels des gewichteten Kappa-Koeffizienten mit bootstrappermittelten 95 %-Konfidenzintervallen quantifiziert und anhand der Landis-und-Koch-Benchmarks interpretiert. Der präoperative gewichtete Kappa-Wert betrug 0,78 (95 %-KI 0,62–0,91), der postoperative gewichtete Kappa-Wert lag bei 0,82 (95 %-KI 0,69–0,94), was auf eine hohe Übereinstimmung hindeutet.
Intra- und intergruppenbezogene Bewertung der chirurgischen Wirksamkeit (komplette Rückbildung des Tränensacks)
Das Barton-Graduierungssystem für Tränensäcke wurde verwendet, um den Zustand der Tränensäcke der Patienten in beiden Gruppen präoperativ und postoperativ (am Tag 30) zu bewerten. Grad 0: Keine offensichtliche Begrenzungslinie vom inneren zum äußeren Orbitarand; die Kontur am Übergang von Augenlid und Wange ist glatt, ohne Übergangsrand. Grad I: Eine leichte Vertiefung oder Schattierung ist am inneren Orbitarand sichtbar, während die Kontur des Lid-Wangen-Übergangs am äußeren Orbitarand glatt bleibt. Grad II: Eine erkennbare Begrenzungslinie ist am Lid-Wangen-Übergang vorhanden, wobei eine mäßige Fettvorwölbung oberhalb der Linie beobachtet wird. Grad III: Eine deutliche Begrenzungslinie ist am Lid-Wangen-Übergang vorhanden, und der Bereich zwischen Orbita und Wange weist eine stufenartige Vorwölbungsdeformität auf. Ein höherer Barton-Grad weist auf eine ausgeprägtere Tränensackdeformität hin.
Beurteilung der postoperativen Sicherheit und Komplikationen
Komplikationsdaten wurden bis zu sechs Monate postoperativ erfasst und beinhalteten Vorkommnisse von Wundhämatomen, Wundinfektionen und Entropium des Unterlids, wobei es sich um die drei Komplikationen handelte, die systematisch gemäß einem vorgegebenen Protokoll erfasst wurden. Zusätzlich wurden die folgenden Ereignisse anhand der klinischen Nachuntersuchungsunterlagen überprüft: Diplopie, sensorische Nervenverletzung, Enophthalmus sowie Fettnekrose oder -verlagerung. Keines dieser vier Ereignisse wurde während des Nachbeobachtungszeitraums beobachtet.
Neben den Zeitpunkten nach 30 Tagen und 6 Monaten (Abbildung 4 und Abbildung 5) verdeutlichten ausgewählte Fälle mit verlängerter Nachbeobachtung die Langlebigkeit der kombinierten Technik. Ein repräsentativer 45-jähriger männlicher Patient, dem der transkutane Zugang durchgeführt wurde, wies 18 Monate postoperativ eine glatte Unterlidkontur, gelöste Augenringe und einen ausgeglichenen Tränensack auf (Abbildung 6). Ein repräsentativer 35-jähriger weiblicher Patient, dem der transkonjunktivale Zugang erfolgte, zeigte 36 Monate postoperativ einen vergleichbaren, stabilen Wiederaufbau der Lid-Wange-Grenze (Abbildung 7). Diese Beobachtungen stimmen mit der gesamten Kohorte überein, bei der standardisierte Vergleichsaufnahmen bis zu 36 Monate verfügbar waren (Abbildung 8), was die kurz- bis mittelfristige Stabilität des Eingriffs unterstützt. Dennoch bleibt die Langzeitdauerhaftigkeit aufgrund der fehlenden standardisierten Vergleichsaufnahmen nach ≥2 Jahren bei der Mehrheit der Patienten vorerst unbestätigt und muss in prospektiven Studien mit strukturierter Langzeitnachbeobachtung überprüft werden.
Statistische Methoden und Datenverarbeitung
Studiengruppen: Die Daten wurden als zwei unabhängige Stichproben extrahiert und verglichen: die Gruppe mit transkonjunktivaler Zugangsweise (n = 68) und die Gruppe mit transkutaner Zugangsweise (n = 53), was eine Gesamtcohort von 121 Fällen ergab. Da viele Patienten eine bilaterale Beteiligung aufwiesen, insgesamt 242 Augen bei 121 Patienten, wurden alle Analysen auf Patientenebene durchgeführt, was 121 unabhängige Beobachtungen ergab. Zur Wirksamkeitsbewertung wurde das schlechtere Auge, definiert als das Auge mit dem höheren Grad gemäß der Barton-Klassifikation, als Ergebnis auf Patientenebene herangezogen, unter Anwendung des Prinzips des schlechteren Auges. Zur Sicherheitsbewertung wurden Komplikationen auf Patientenebene binär kodiert, das heißt, ein Patient galt als betroffen von einer bestimmten Komplikation, wenn diese in einem der beiden Augen auftrat.
Umgang mit fehlenden Daten: Variablen wie „ästhetische Zufriedenheit“ und einige postoperative Nachuntersuchungen wurden nur bei einer kleinen Teilstichprobe erfasst (Gültigkeitsrate < 10 %), was auf eine erhebliche, nicht zufällige Datenlücke hindeutet. Gemäß den statistischen Standards für diese Analyse wurden diese Variablen von quantitativen Hypothesentests zwischen den Gruppen ausgeschlossen, um eine starke Selektionsverzerrung zu vermeiden.
Normalverteilungsprüfung und deskriptive Statistik: Der Shapiro-Wilk-Test zeigte, dass alle stetigen Variablen (Alter, Operationsdauer, Länge des Fettlappens und Erholungszeit) nicht normalverteilt waren (P < 0,05). Daher werden stetige quantitative Daten einheitlich als Median und Interquartilsabstand M (P25, P75) angegeben. Kategoriale und ordinale Daten werden als Häufigkeiten und Prozentanteile n (%) dargestellt.
Statistische Tests: Der Vergleich unabhängiger kontinuierlicher und ordinaler Variablen zwischen Gruppen wurde mit dem Mann-Whitney-U-Test durchgeführt. Die intraindividuellen Vergleiche ordinaler Daten vor und nach der Operation (Bewertungsverschlechterungen) wurden mittels des Wilcoxon-Test für verbundene Stichproben ausgewertet. Für den Vergleich nominaler kategorialer Variablen zwischen Gruppen wurde aufgrund erwarteter Häufigkeiten < 5 einheitlich der exakte Fisher-Test angewendet.
Signifikanzniveau und Software: Alle statistischen Tests waren zweiseitig, mit einem Signifikanzniveau von α = 0,05. Ein P-Wert < 0,05 wurde als Hinweis auf einen statistisch signifikanten Unterschied gewertet. Stetige und ordinale Vergleiche wurden mit IBM SPSS Statistics (Version 26,0) durchgeführt. Die Übereinstimmung zwischen den Bewertenden wurde mit der R-Software (Version 4,3,0) und dem irr-Paket analysiert. Effektgrößen für das primäre Ergebnis werden als absolute Risikodifferenzen mit 95 % Konfidenzintervallen angegeben.
Ergebnisse
Vergleich der Basischarakteristika und intraoperativen objektiven Parameter zwischen den beiden Gruppen
Die Daten zeigen erhebliche Unterschiede im Ausgangszustand zwischen den beiden Gruppen, was darauf zurückzuführen ist, dass die Wahl des chirurgischen Ansatzes durch die vorliegende Anatomie des Patienten und nicht durch Randomisierung bestimmt wurde. Die Gruppe mit transkutanem Ansatz, die speziell auf Patienten mit schweren Zuständen und begleitender „Hautlaxität“ abzielte, wies ein signifikant höheres medianes Alter auf als die Gruppe mit transkonjunktivalem Ansatz (45 Jahre gegenüber 28 Jahren, P < 0,001). Darüber hinaus zeigten alle Patienten in der transkutanen Gruppe schwere Tränenrillendeformitäten vom Typ III (100 % gegenüber 8,8 %), was auf einen deutlichen Unterschied in den Basischarakteristika der beiden Gruppen hinweist.
Hinsichtlich anatomischer und zeitlicher Parameter waren die Längen der entnommenen Fettlappen, die mittels der beiden Ansätze präpariert wurden, vergleichbar (P = 0,278). Da der transkutane Ansatz jedoch eine zusätzliche Exzision von erschlaffter Haut erfordert, gefolgt von sorgfältigem Nähen und Hochziehen, waren die mediane Operationsdauer (125 min) und die Genesungszeit (15 Tage) bei diesem Ansatz signifikant länger als die 61 min bzw. 11 Tage in der Gruppe mit transkonjunktivalem Ansatz (beide P < 0,001), wie in Tabelle 1 dargestellt.
Intra- und intergruppenvergleichende Bewertung der chirurgischen Wirksamkeit (Rate der vollständigen Glättung des Tränensacks)
Langzeitwirksamkeit: Die postoperativen Tränensack-Bedingungen bei allen Patienten zeigten eine deutliche Verbesserung. Intra-gruppale Vergleiche der präoperativen und postoperativen Bewertungen in beiden Gruppen ergaben hochsignifikante statistische Unterschiede (Wilcoxon-Test, P < 0,001).
Vergleich der Querschnitts-Endpunkte: Obwohl die Gruppe mit transkutanem Zugang einen anspruchsvolleren Patientenkollektiv umfasste, gekennzeichnet durch höheres Alter, 100 % schwere (Typ-III-)Deformitäten sowie gleichzeitiges Hautalterung und -erschlaffung, betrug der Anteil der Patienten, die postoperativ ein Ergebnis der „Grad 0 (keine Vertiefung, vollständige Beseitigung)“ erreichten, in dieser Gruppe 92,5 %. Im Vergleich zur Gruppe mit transkonjunktivalem Zugang, die vorwiegend leichte bis mittelschwere Fälle umfasste (89,7 %), wurde kein statistisch signifikanter Unterschied im endgültigen morphologischen Ergebnis zwischen den Gruppen festgestellt (P = 0,607; absoluter Risikounterschied −2,7 %, 95 % KI −12,9 % bis 7,4 %). Da sich die Gruppen zu Studienbeginn erheblich unterschieden und keine Anpassung vorgenommen wurde, sollte dieses Ergebnis nicht als Beleg dafür gewertet werden, dass die beiden Techniken äquivalent sind, wie in Tabelle 2 dargestellt.
Beurteilung der postoperativen Sicherheit und Komplikationen
Während der Nachbeobachtungszeit (Median 8,0 Monate; IQR 6,0–11,0; Spannweite 6–36 Monate) wurden im gesamten Kollektiv keine postoperativen lokalen Infektionen beobachtet. Die gesamte Komplikationsrate war niedrig (1,47 % in der transkonjunktivalen Gruppe und 3,77 % in der transkutanen Gruppe). Der exakte Fisher-Test zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen (P = 0,581). In der Gruppe mit transkutanem Zugang zeigten zwei ältere Patienten ein vorübergehendes Ektropion des unteren Augenlids (die Aufzeichnungen weisen auf eine vollständige Rückbildung in die normale anatomische Position nach 4 bzw. 6 Monaten hin, ohne bleibende Deformität); diese wurden konservativ behandelt, wie in Tabelle 3 dargestellt.
Neben den drei systematisch erfassten Komplikationen wurden während des Nachbeobachtungszeitraums folgende Ereignisse nicht beobachtet (Tabelle 3): Diplopie (0/121), sensorische Nervenverletzung (0/121), Enophthalmus (0/121) sowie Fettnekrose oder -dislokation (0/121).
VERFÜGBARKEIT VON DATEN:
Die anonymisierten Daten dieser Studie sind in Zusatzdatei 1 enthalten.
Abbildung 1: Detaillierte Anatomie der periorbitalen Fettpolster, Bänder und potenziellen Räume. Diese anatomische Darstellung zeigt die wesentlichen Strukturen des mittleren periorbitalen Gesichtsbereichs und grenzt dabei explizit die Fettpolster, Muskeln, Haltebänder sowie zwei wichtige potenzielle Räume ab. Die tiefen anatomischen Beziehungen werden nach Inzision und Präparation des Musculus orbicularis oculi (OO) sichtbar. Abkürzungen: IO: Musculus obliquus inferior, TTL: Tränensackband (Tear trough ligament), ORL: Orbikularis-haltendes Band (Orbicularis retaining ligament), OO: Musculus orbicularis oculi, PZS: Präzygomatischer Raum (Prezygomatic space), SOOF: Suborbikularis-Oculi-Fett (Suborbicularis oculi fat), OF: Orbitales Fett (Orbital fat), PMS: Prämaxillärer Raum (Premaxillary space), Zyg. minor: Musculus zygomaticus minor, Zyg. major: Musculus zygomaticus major, LLS: Musculus levator labii superioris. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 2: Schematische Darstellung der wichtigsten chirurgischen Schritte. (A) Herniation des Orbitafetts. (B) Freisetzung des Tränensackbandes und spannungsfreie Repositionierung des Fettstieles in die Tränensackfalte und die mittlere Gesichtsdepression. (C) Intraoperative Illustration der Präparation der Orbitaseptumlappe. (D) Schemazeichnung, die den Schnitt am Orbitaseptum am Arcus marginalis zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 3: Intraoperative Vorbereitung und Vermessung des orbitären Fettlappens. (A) Ausreichende intraoperative Exposition und Mobilisierung des gestielten orbitären Fettlappens. (B) Oberflächenvermessung der Empfängerstelle (Tränenrinnendepression), um Länge und Ausdehnung der erforderlichen Füllung zu bestimmen. (C) Präzise intraoperative Bestimmung der Abmessungen (Länge und Breite) des präparierten orbitären Fettlappens unter direkter Sicht, um eine ausreichende, spannungsfreie Abdeckung und Füllung der Empfängerstelle sicherzustellen. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 4: Typischer Fall: Eine 49-jährige weibliche Patientin, die mittels eines transkutanen Ansatzes mit einem orbitalseptalen faszialen Lappen in Kombination mit einer umfassenden Freilegung eines verlängerten orbitaleigenen Fettlappens behandelt wurde. Vergleich vor und nach der Operation. (A–C) Voroperationelle Fotografien (A: links schräg laterale Ansicht, B: frontale Ansicht, C: rechts schräg laterale Ansicht), die eine deutliche Herniation des Unterlidfetts (Tränensäcke) und eine Tränensulken-Deformität zeigen. (D–F) Entsprechende Aufnahmen sechs Monate nach der Operation, die eine glatte Kontur des Unterlids, die Beseitigung der Tränensäcke sowie eine deutliche Verbesserung der Tränensulken-Deformität zeigen. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Darstellung dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 5: Typischer Fall: Eine 39-jährige weibliche Patientin, die mittels transkonjunktivalem Zugangsweg einen orbitalseptalen faszialen Lappen in Kombination mit einer umfassenden Freisetzung eines verlängerten orbitären Fettlappens erhalten hat. Vergleich vor und nach der Operation. (A–C) Voroperationelle Fotografien (A: links schräg laterale Ansicht, B: frontale Ansicht, C: rechts schräg laterale Ansicht), die eine deutliche Herniation des unteren Augenlidfetts (Tränensäcke unter den Augen) und eine Tränengrube-Deformität zeigen. (D–F) Entsprechende Aufnahmen sechs Monate nach der Operation, die eine glatte Kontur des unteren Augenlids, die Beseitigung der Tränensäcke sowie eine deutliche Verbesserung der Tränengrube-Deformität zeigen. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 6: Langzeit-Follow-up-Fall: Ein 45-jähriger männlicher Patient, der mittels transkutanem Zugang eine orbitale septale Faszienschlappe in Kombination mit einer umfassenden Freilegung einer verlängerten orbitale Fettgewebeschlappe erhalten hat. Vergleich präoperativ und 18 Monate postoperativ. (A–C) Präoperative Aufnahmen A: rechte schräge Seitenansicht, B: Frontalansicht, C: linke schräge Seitenansicht, mit sichtbarer Vorwölbung des unteren Augenlids durch Fettvorfall, Tränensack-Depression und Volumenverlust im Mittelgesicht mit assoziiertem Hauterschlaffung. (D–F) Entsprechende Aufnahmen 18 Monate postoperativ, die eine anhaltende Glättung der Kontur des unteren Augenlids, Beseitigung der Tränensäcke, Ausgleich der Tränensack-Deformation sowie stabile Wiederherstellung des Volumens im Mittelgesicht zeigen. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 7: Langzeit-Follow-up-Fall: Eine 35-jährige weibliche Patientin, die eine transkonjunktivale Behandlung mittels eines orbitären Septum-Faszienslappens in Kombination mit einer umfassenden Freisetzung eines verlängerten orbitären Fettlappens erhielt. Vergleich vor der Operation und 36 Monate danach. (A–C) Voroperativen Aufnahmen, A: rechte schräge Seitenansicht, B: Frontalansicht, C: linke schräge Seitenansicht, zeigen eine deutliche Herniation des unteren Augenlidfetts und eine Tränensack-Deformität. (D–F) Entsprechende Aufnahmen 36 Monate nach der Operation, zeigen eine dauerhafte, glatte Kontur des unteren Augenlids, die Beseitigung von Tränensäcken sowie eine signifikante Verbesserung der Tränensack-Deformität mit stabilen langfristigen ästhetischen Ergebnissen. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 8: Studienflussdiagramm. Insgesamt wurden 145 Patienten, die zwischen Dezember 2019 und März 2025 einer Screeninguntersuchung für die kombinierte orbitale septale Faszienschlappenplastik mit umfassender Freisetzung des Orbitafetts unterzogen wurden, auf Eignung geprüft; 24 Patienten wurden aus den angegebenen Gründen ausgeschlossen, sodass 121 Patienten in die Studie eingeschlossen wurden. Die Patienten wurden entsprechend ihrer anatomischen Befunde entweder der transkonjunktivalen (n = 68) oder der transkutanen (n = 53) Zugangsweise zugeordnet. Die Nachsorge wurde am 30. postoperativen Tag (121/121, 100,0 %), nach 3 Monaten (118/121, 97,5 %), nach 6 Monaten (115/121, 95,0 %) und nach ≥12 Monaten (30/121, 24,8 %) dokumentiert; die maximale verfügbare Nachsorgezeit betrug 36 Monate. Der anonymisierte Datensatz umfasste alle 121 Patienten für die Analysen zu Basisbefund, Wirksamkeit und Komplikationen sowie 25 Patienten für die Analyse der Interrater-Reliabilität. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
| Parameter | Transkonjunktivale Zugangsgruppe (n = 68) | Transkutane Zugangsgruppe (n = 53) | Teststatistik | P-Wert |
| Geschlecht, n (%) | PFisher = 1.000 | 1 | ||
| Weiblich | 64 (94,1 %) | 50 (94,3 %) | ||
| Männlich | 4 (5,9 %) | 3 (5,7 %) | ||
| Alter (Jahre), M (P25, P75) | 28,0 (24,8, 33,0) | 45,0 (41,0, 49,0) | Z = -9,027 | < 0,001 |
| Präoperative Tränensack-Typ, n (%) | Z = -9,914 | < 0,001 | ||
| Typ II (mäßig) | 62 (91,2 %) | 0 (0,0 %) | ||
| Typ III (schwer) | 6 (8,8 %) | 53 (100,0 %) | ||
| Fettlappenlänge (cm), M (P25, P75) | 2,20 (2,10, 2,30) | 2,10 (2,00, 2,30) | Z = -1,087 | 0,278 |
| Operationsdauer (min), M (P25, P75) | 61,0 (58,0, 65,0) | 125,0 (120,0, 128,0) | Z = -9,424 | < 0,001 |
| Erholungszeit (Tage), M (P25, P75) | 11,0 (9,0, 13,0) | 15,0 (14,0, 17,0) | Z = -6,467 | < 0,001 |
Tabelle 1: Vergleich der Basischarakteristika und perioperativen objektiven Parameter zwischen den beiden Gruppen
| Parameter | Transkonjunktivale Zugangsgruppe (n = 68) | Transkutane Zugangsgruppe (n = 53) | Teststatistik (Z) | P-Wert |
| Endgültige postoperative Tränenrillen-Bewertung, n (%) | Z = -0.519 | 0.607 | ||
| Grad 0 (vollständige Auslöschung) | 61 (89,7 %) | 49 (92,5 %) | ||
| Grad I (minimale Restbetonung) | 7 (10,3 %) | 4 (7,5 %) | ||
| Vergleich prä- vs. postoperativ innerhalb der Gruppe (P-Wert) | < 0,001 | < 0,001 | Wilcoxon-Test | - |
Tabelle 2: Bewertung der postoperativen klinischen morphologischen Ergebnisse zwischen den beiden Gruppen.
| Art der Komplikation | Gruppe transkonjunktivale Zugangsweise (n = 68) | Gruppe transkutane Zugangsweise (n = 53) | Zwischengruppen-Fishers exakter Test p-Wert |
| Gesamtkomplikationsrate | 1/68 (1,47 %) | 2/53 (3,77 %) | 0,581 |
| Lokales Hämatom | 1/68 (1,47 %) | 0/53 (0,0 %) | 1 |
| Transienter Ektropion des Unterlids | 0/68 (0,0 %) | 2/53 (3,77 %) | 0,19 |
| Postoperative Infektion | 0/68 (0,0 %) | 0/53 (0,0 %) | - |
| Diplopie | 0/68 (0,0 %) | 0/53 (0,0 %) | - |
| Sensorische Nervenverletzung | 0/68 (0,0 %) | 0/53 (0,0 %) | - |
| Enophthalmus | 0/68 (0,0 %) | 0/53 (0,0 %) | - |
| Fettnekrose/Verlagerung | 0/68 (0,0 %) | 0/53 (0,0 %) | - |
Tabelle 3: Inzidenz postoperativer Nebenreaktionen und Komplikationen zwischen den beiden Gruppen, n (%)
Diskussion
Bei der Operation zur Freisetzung des Orbitafetts basiert die Auswahl des präzygomatischen Raums als Empfängerbereich für die Fetttransposition hauptsächlich auf dessen einzigartigen anatomischen Vorteilen8. Als natürlicher, lockerer areolärer Raum im Mittelgesicht weist dieser Raum deutlich abgegrenzte anatomische Ebenen auf, die mittels stumpfer Dissektion leicht voneinander getrennt werden können. Im Vergleich zu eng begrenzten anatomischen Räumen wie dem subperiostalen Raum, der suborbikulären Augenfett-Schicht (SOOF), der suborbikulären Augenmuskelschicht und der supraborbikulären Augenmuskelschicht bietet der präzygomatische Raum eine größere Ausdehnungsfläche. Dadurch kann sich der „superfreigesetzte“ Orbitafettlappen vollständig darin entfalten und bildet eine breite physikalische Grundlage zur Korrektur des Volumenverlusts im Mittelgesicht9. Diese Ebene wird auch als ideale „sichere Zone“ für die Transposition des Orbitafettlappens bezeichnet.
Aufgrund des orbitären Septums und der Verteilung der Gefäßbündel erlauben herkömmliche Techniken üblicherweise nur die Gewinnung eines Fettlappens mit einer Länge von 1,5 cm bis 2 cm während der Präparation. Obwohl ein Lappen dieser Länge eine Tränenrinne-Deformität verbessern kann, ist es schwierig, damit die anterolaterale maxilläre Region zu erreichen, um einen Volumenverlust im Mittelgesicht auszugleichen. Dies führt zu postoperativen Restproblemen wie „Wangen-Einfallung“ oder „unzureichendem Mittelgesichtsvolumen“9. Frühere Studien haben gezeigt, dass, wenn die Länge des Fettlappens über 2 cm hinaus verlängert wird, nicht nur die Tränenrinne, sondern auch Dellen im Mittelgesicht infolge einer maxillären Alterung verbessert werden können. Wenn jedoch die Länge des Fettlappens über 2 cm hinaus verlängert wird, steigt das Risiko für die distale Blutversorgung signifikant an. Herkömmliche Methoden der Periostfixation sind oft nicht in der Lage, die distale Nährstoffversorgung wirksam aufrechtzuerhalten, was das Risiko einer Fettresorption oder Nekrose erhöhen kann – eine bekannte klinische Herausforderung. Bei der Behandlung der Faszie des orbitären Septums öffnet unsere chirurgische Technik die Faszie am Orbitarand und reflektiert sie nach kranial. Diese anatomische Strategie exponiert nicht nur den ursprünglich unterhalb des orbitären Septums verborgenen unteren schrägen Muskel, sondern ermöglicht es dem Chirurgen auch, das spezifische Volumen des herniierten Orbitafetts direkt visuell zu beurteilen. Dies kann das Risiko von versehentlichen Verletzungen im Zusammenhang mit einer blinden Freilegung verringern3. In den 121 Fällen wurde keine postoperative Diplopie dokumentiert; die Augenmotilität und Diplopie wurden jedoch nicht anhand eines standardisierten Protokolls bewertet, sodass diese Ergebnisse mit Vorsicht zu interpretieren sind. Im Vergleich zu herkömmlichen Techniken der septalen Fettumlagerung zielt diese Methode, die vom Konzept der „Super-Freilegung“ geleitet wird, darauf ab, die Präzision des Freilegungsumfangs durch klare visuelle Rückmeldung zu verbessern.
Darüber hinaus wird die orbitale Septumfascia disseziert und präpariert, um einen gestielten, fächerförmigen faszialen Lappen zu bilden, der anschließend umgefaltet wird, um die Oberfläche des verlängerten Fettlappens zu bedecken. Da der fasziale Lappen vaskularisiert ist, vermuten wir, dass er eine zusätzliche mikrozirkulatorische Unterstützung für das distale Ende des Fettlappens bieten könnte7 und dadurch das Risiko einer distalen ischämischen Nekrose verringern könnte; im Einklang mit dem Prinzip, dass konstruierte mikrovaskuläre Netzwerke die Perfusion unter kontrollierten Strömungsbedingungen aufrechterhalten können10, wurde dieser vorgeschlagene „biologische Verband“-Effekt in der vorliegenden Studie nicht direkt bestätigt und bleibt eine Hypothese. Der fasziale Lappen bietet zudem eine physische Umhüllung und kann aufgrund seiner Flexibilität und Zugfestigkeit möglicherweise die Bewegung des Fettlappens einschränken, wodurch eine Retraktion oder Dislokation des Fettlappens durch Schwerkraft oder die Zugkraft der mimischen Gesichtsmuskulatur vermindert werden könnte11. Er könnte außerdem den negativen Zugkräften entgegenwirken, die durch postoperative Narbenkontraktur entstehen12.
In den Fällen dieser Studie, bei denen präoperative und postoperative Fotografien mit einer Nachbeobachtungszeit von 6 bis 12 Monaten verglichen wurden, traten keine schwerwiegenden Komplikationen auf. Die Tränenrinne war in der überwiegenden Mehrheit der Fälle deutlich verbessert. Hinsichtlich der postoperativen strukturellen Stabilität und mechanischen Unterstützung wird vorgeschlagen, dass der fasziale Lappen als eine innere stützende Schicht fungiert12. Die traditionelle Operation zur Freisetzung des Orbitafetts konzentriert sich primär auf Freisetzung und Auffüllung und kann als „Einzelgewebetransposition“-Technik betrachtet werden. Unsere chirurgische Technik wandelt dies in eine Transplantation eines „kompositen Fett-Faszie-Gewebelappens“ um, mit dem Ziel, die drei praktischen Herausforderungen der Blutversorgung, Fixierung und Überleben des Transplantats zu bewältigen13, während gleichzeitig eine Korrektur der Tränenrinne und eine Wiederherstellung des Volumens im Mittelgesicht erreicht wird7. Solche Ziele – wenn auch in anatomisch unterschiedlichen rekonstruktiven Kontexten – haben ebenfalls umfassendere Strategien der Gewebeengineering unter Verwendung biologischer Matrizen zur Unterstützung der Gewebeintegration motiviert14.
Vor dem Hintergrund etablierter Fetttranspositionsverfahren stellt der vorliegende komposite Lappen eine schrittweise Weiterentwicklung dar und kein neues Paradigma. Die SOFT-Methode verwendete erstmals den präzygomatischen Raum als Gewebeebene mit geringer Morbidität für eine transkonjunktivale, gestielte Fetttransposition mit einem Lappen von >2 cm7, ein Konzept, das sich auch in der Technik des „super-released“ Orbitafetts9, der erweiterten transkonjunktivalen Lösung des Tränenrinnen- und des orbikulärerhaltenden Ligaments12 sowie im Orbitalseptum-Fettlappen13 widerspiegelt. Dieses Verfahren nutzt dieselbe präzygmatikale Empfängerebene und einen verlängerten (>2 cm) gestielten Lappen, fügt jedoch einen vaskularisierten faszialen Orbitalseptumlappen hinzu, der mechanisch umhüllend wirkt und vermutlich eine zusätzliche Mikrozirkulation ermöglicht – wodurch es sich von reinen Fettumlagerungen7,9,12,13 sowie von internen Fixationsverfahren wie der nadelgeführten Neuaufteilung unterscheidet, bei der Orbitafett mittels einer unter der Oberfläche verlegten Führnadel am tiefen Periost befestigt wird, ohne dass ein faszialer Anteil transferiert wird15. Die vermuteten vaskulären und stabilisierenden Vorteile des faszialen Lappens sind histologisch oder radiologisch bisher nicht belegt. Da diese Einzelzentrenstudie mit retrospektivem, nicht randomisiertem Design den chirurgischen Ansatz anhand der individuellen anatomischen Befunde jedes Patienten festlegte und nicht per Zufallsprinzip, besteht eine Anfälligkeit für Selektionsbias: Transkutane Eingriffe wurden bei älteren Patienten durchgeführt, die schwerere (Typ-III-)Deformitäten und eine ausgeprägtere Hauterschlaffung aufwiesen, während transkonjunktivale Eingriffe bei jüngeren Patienten mit milderer Erkrankung erfolgten, und kein zeitgleich eingeschlossener Vergleichsarm7,15 zur Verfügung stand. Daher können aus dieser Studie keine Rückschlüsse auf einen möglichen Vorteil des kompositen Lappens gegenüber bestehenden Methoden gezogen werden, und die oben dargestellte vergleichende Interpretation sollte als hypothesengenerierend betrachtet werden, die einer prospektiven, multizentrischen, randomisierten Überprüfung mit standardisierter Langzeitnachbeobachtung bedarf.
Seit 2019 hat unser Team 121 Eingriffe mit dieser kombinierten Technik durchgeführt. Als retrospektive Einzelzentrenstudie müssen mehrere Limitationen anerkannt werden. Die beiden Gruppen mit unterschiedlichem Zugangsweg unterschieden sich erheblich in der Ausgangssituation und wurden nicht randomisiert; der chirurgische Zugang wurde basierend auf der anatomischen Ausgangssituation des Patienten gewählt, sodass zwischen Gruppen durchgeführte Vergleiche unterschiedliche klinische Populationen widerspiegeln und durch Selektionsbias beeinflusst sein können, wobei keine Anpassung für die Unterschiede in der Ausgangssituation vorgenommen wurde. Die Definition der „Erholungszeit“ beruhte teilweise auf der subjektiven Beurteilung der Rückkehr zu einem „normalen“ periorbitalen Erscheinungsbild. Die Stichprobengröße betrug 121 Fälle, es gab jedoch keinen prospektiven, randomisierten Vergleich mit anderen etablierten Verfahren wie einfacher Fettumlagerung oder Fetttransplantation, weshalb das Evidenzniveau begrenzt ist. Der Nachbeobachtungszeitraum ist unzureichend, um die Langzeitstabilität beurteilen zu können; obwohl die längsten verfügbaren postoperativen Fotos dieser Kohorte bis zu 36 Monate umfassen, lagen für die Mehrheit der Patienten keine standardisierten Vergleichsfotos nach ≥ 2 Jahren vor, und eine längere strukturierte Nachbeobachtung ist geplant. Schließlich basiert die Hypothese, dass die fasziale Lappenabdeckung die postoperative Durchblutung unterstützt, auf anatomischen Überlegungen und klinischer Beobachtung und fehlt an direkter bildgebender oder histologischer Bestätigung; eine solche objektive Validierung ist eine Priorität zukünftiger Forschung.
Zusammenfassend ist der orbitale septale Faszienschieber in Kombination mit einer umfassenden Freisetzung eines verlängerten orbitalen Fettschiebers eine Technik, die darauf abzielt, drei praktische Einschränkungen der konventionellen orbitale Fetttransposition zu beheben: begrenzte Transpositionsstrecke, distale Blutversorgung und Fixierung. In dieser einzentrischen retrospektiven Kohorte war die Technik mit einer hohen Rate vollständiger Glättung des Tränensacks (92,5 % und 89,7 % in den beiden Gruppen) sowie einer geringen Komplikationsrate über einen Nachbeobachtungszeitraum von 6–12 Monaten assoziiert. Da es sich hierbei um einen nicht angepassten, retrospektiven Vergleich zweier klinisch unterschiedlicher Gruppen handelte, sollten diese Ergebnisse als vorläufig und hypothesengenerierend betrachtet werden. Sie bedürfen einer Validierung durch prospektive, multizentrische, kontrollierte Studien, eine längere Nachbeobachtung, standardisierte patientenberichtete Ergebnisse sowie eine direkte histologische oder bildbasierte Überprüfung des vorgeschlagenen Vaskularisierungsmechanismus.
Offenlegungen
Die Autoren erklären, dass bezüglich der Forschung, Autorenschaft und Veröffentlichung dieses Artikels keine möglichen Interessenkonflikte bestehen.
Danksagungen
Wir danken dem Medizinischen Ethikkomitee des Ersten Angegliederten Krankenhauses der Guangxi Medizinischen Universität aufrichtig für die ethische Prüfung und die offizielle Genehmigung dieser Studie (Genehmigungsnummer: 2026-E0435; genehmigt am 13. Mai 2026). Wir danken allen eingeschlossenen Patienten für ihre freiwillige Teilnahme und wertvolle Zusammenarbeit an dieser klinischen Forschung. Wir danken auch der Abteilung für Medizinische Kosmetologie für ihre Unterstützung.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| 5-0 PDS resorbierbares Nahtmaterial | Johnson Medical Shanghai | W9073H | Periostale Fixation der Fetzlappen |
| 6-0 Nylon-Nahtmaterial | Ethicon LLC | J570G | Vorübergehende externe Fixation des distalen Endes des Fetzlappens |
| Canon EOS 90D Digitalkamera | Canon Inc., Tokyo, Japan | EOS 90D | Standardisierte klinische Fotografie zur präoperativen und postoperativen Dokumentation |
| Augenlidretraktor | Shinva Chirurgische Instrumente | ZO14602T | Exposition des Orbitarandes und des Operationsfeldes |
| Lidocainhydrochlorid-Injektion 2 % | Sinopharm Rongsheng | H20023546 | Lokalanästhesie |
| Methylenblau-Injektion | Jichuan Pharmaceutical Group | H32024781 | Präoperative Hautmarkierung und Abgrenzung überschüssiger Haut |
| Moskito-Pinzette | Shinva Chirurgische Instrumente | ZO14602R | Stumpfe Präparation entlang des präseptalen Raums |
| Elektrokauter mit nadelförmiger Spitze | Kangjia Medizinische Geräte | 20152010742 | Scharfe Gewebepartition und intraoperative Hämostase |
| Nervendissektor | Shinva Chirurgische Instrumente | A2618K | Lösen des Tränensackbandes und Präparation des präzygomatischen Raums |
| Ofloxacin-Augentropfen | Unither Nanjing | Q4835N | Postoperative antiinfektiöse Prophylaxe |
| Augenchirurgische Schere | Henan Dongken Medizintechnologie Co., Ltd. | 20250007 | Unterminierung des Hautlappens und Entfernung überschüssiger Haut |
| Petrolatum (Vaseline)-Gaze | Zhende Medical | M1509V | Externe Fixationsauflage |
| PVP-Jod-Lösung | Yuang Technology | S7142P | Desinfektion der Operationsstelle |
| R-Software (Version 4.3.0; irr-Paket) | R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österreich | Open-source v4.3.0 | Analyse der Übereinstimmung zwischen Beurteilern |
| SPSS Statistics (Version 26.0) | IBM Corp., Armonk, NY, USA | - | Statistische Analyse |
Referenzen
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