Methodenartikel

Ein standardisiertes Protokoll zum Kipptischtest zur Beurteilung der kardiovaskulären autonomen Dysfunktion bei neurodegenerativen Erkrankungen

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DOI:

10.3791/72496

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18. August 2026

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1Department of Neurology, Nagoya University Graduate School of Medicine, 2Department of Clinical Laboratory, Nagoya University Hospital, 3Department of Neurology, Hamamatsu University Hospital

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Dieses Protokoll zielt darauf ab, einen standardisierten und reproduzierbaren Head-up-Tilt-Test zur Beurteilung einer kardiovaskulären autonomen Dysfunktion, insbesondere einer orthostatischen Hypotonie, bei Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen bereitzustellen, um eine zuverlässige Bewertung unter kontrollierten Testbedingungen und mit kontinuierlicher Blutdrucküberwachung zu gewährleisten.

Zusammenfassung

Eine autonome Dysfunktion ist ein häufiges und klinisch bedeutsames Merkmal neurodegenerativer Erkrankungen, insbesondere der Parkinson-Krankheit und der multiplen Systematrophie. Ihre Beurteilung ist wichtig für die Differenzialdiagnose, die Phänotypisierung der Erkrankung, die Überwachung des Schweregrads sowie die prognostische Einschätzung. Unter den verschiedenen Manifestationen einer autonomen Dysfunktion sind kardiovaskuläre Symptome besonders bedeutsam, wobei die orthostatische Hypotonie ein charakteristisches Leitsymptom darstellt. Der Head-up-Tilt-Test wird weithin als Standardmethode zur Beurteilung der orthostatischen Hypotonie eingesetzt. In diesem Videoartikel stellen wir einen standardisierten Protokollablauf für den Head-up-Tilt-Test vor, der zur Beurteilung der autonomen Dysfunktion bei Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen entwickelt wurde.

Obwohl der Head-up-Tilt-Test konzeptionell einfach ist – er bewertet Blutdruckänderungen während des Haltungswechsels von der Rückenlage in die aufrechte Position – sind mehrere methodische Aspekte zu berücksichtigen, um zuverlässige und reproduzierbare Ergebnisse sicherzustellen. Dazu gehören der Einfluss der Testumgebung auf die autonome Funktion sowie die angemessene Beurteilung des kontinuierlich schwankenden Blutdrucks.

Dieser Artikel bietet detaillierte, praktische Anleitungen zur Durchführung des Head-up-Tilt-Tests, einschließlich der optimalen Testzeitpunkte, der Kontrolle der Testumgebung, der vorherigen Ernährungsbedingungen sowie der Blutdruckmessung mithilfe kontinuierlicher, nichtinvasiver Überwachungsgeräte. Zusätzlich beschreiben wir wesentliche prozedurale Parameter wie den Neigungswinkel des Kipptisches, die Aufstellgeschwindigkeit und die erforderliche Dauer zur Blutdruckbeurteilung sowie wichtige Vorsichtsmaßnahmen, um die Sicherheit des Patienten während der Untersuchung zu gewährleisten.

Durch diese Demonstrationen zielen wir darauf ab, die Einführung eines standardisierten und reproduzierbaren Protokolls für den Head-up-Tilt-Test zu fördern, das einheitlich in verschiedenen klinischen und Forschungsumgebungen angewendet werden kann. Eine gut standardisierte, hochgradig reproduzierbare und klinisch anwendbare Methode zur Beurteilung einer kardiovaskulären autonomen Insuffizienz wird die Vergleichbarkeit von Ergebnissen zwischen Studien verbessern und die Bewertung autonomen Versagens bei Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen verfeinern.

Einleitung

Eine autonome Dysfunktion ist ein häufiges und klinisch bedeutsames Merkmal neurodegenerativer Erkrankungen, einschließlich der Parkinson-Krankheit und der multiplen Systematrophie, und ihre Beurteilung spielt eine wichtige Rolle bei der Differenzialdiagnose, Phänotypisierung, Einschätzung des Schweregrads der Erkrankung sowie der Prognosevorhersage1,2. Unter den autonomen Manifestationen besitzt die kardiovaskuläre Beteiligung eine besondere klinische Bedeutung, wobei die orthostatische Hypotonie (OH) ein zentrales Merkmal darstellt. Bei Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen ist die OH mit einem erhöhten Risiko für Stürze, Synkopen und kognitiven Abbau assoziiert, was die Notwendigkeit einer genauen und reproduzierbaren Beurteilung unterstreicht3,4.

Der Head-up-Tilt-Test (HUT) wird häufig als Standardmethode zur Beurteilung der orthostatischen Hypotonie (OH) eingesetzt. Abhängig vom zeitlichen Verlauf nach der Positionsänderung wird die OH in eine initiale (unmittelbare) OH, eine klassische OH und eine verzögerte OH unterteilt. Neben den Blutdruckreaktionen ermöglicht die Beurteilung der Herzfrequenzänderungen während des HUT die Anwendung dieses Tests auch zur Diagnose des posturalen orthostatischen Tachykardiesyndroms (POTS) (Tabelle 1)5,6. Im Gegensatz zur neurogenen orthostatischen Hypotonie, die häufig mit neurodegenerativen Erkrankungen assoziiert ist, betrifft POTS typischerweise jüngere Personen und ist selten mit diesen Störungen verknüpft. Darüber hinaus liefert die Analyse des Zusammenhangs zwischen Herzfrequenzreaktionen und der Ausprägung des Blutdruckabfalls klinisch nützliche Informationen zur Unterscheidung zwischen neurogener und nicht-neurogener OH5,7.

Weitere Methoden zur Beurteilung der kardiovaskulären autonomen Funktion umfassen den aktiven Stehversuch (Schellong-Test), das Valsalva-Manöver und den Tiefatmungstest. Der aktive Stehversuch eignet sich besonders zur Beurteilung der orthostatischen Blutdruckreaktionen, einschließlich des initialen OH, während das Valsalva-Manöver und der Tiefatmungstest hauptsächlich die autonome Funktion bewerten und stärker von der aktiven Mitarbeit des Probanden und den Testbedingungen abhängen.

Im Gegensatz dazu bietet die Schräglagentestung eine passive und standardisierte orthostatische Belastung, wodurch strenge Kontrolle der Testbedingungen und eine hochgradig reproduzierbare Beurteilung kardiovaskulärer autonomer Reaktionen ermöglicht wird. Obwohl die Schräglagentestung konzeptionell einfach ist – sie bewertet die Blutdruckreaktionen während des passiven Übergangs von der Rücken- in die aufrechte Lage –, müssen mehrere methodische Faktoren sorgfältig berücksichtigt werden, um zuverlässige und reproduzierbare Ergebnisse sicherzustellen. Dazu gehören Umwelteinflüsse auf die autonome Funktion sowie eine angemessene Interpretation kontinuierlich schwankender Blutdrucksignale. Solche Aspekte sind besonders wichtig bei Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen, die oft älter sind und anfällig für Begleiterkrankungen sowie medikationsbedingte Effekte.

In diesem Videoartikel stellen wir einen standardisierten, praktischen HUT-Protokoll zur Beurteilung einer kardiovaskulären autonomen Dysfunktion bei neurodegenerativen Erkrankungen vor. Wir geben detaillierte Anleitungen zur Testzeitpunktwahl, zur Kontrolle der Testumgebung, zu diätetischen Vorbetrachtungen vor dem Test sowie zur kontinuierlichen, nichtinvasiven Blutdrucküberwachung. Wichtige prozedurale Parameter, einschließlich Neigungswinkel des Kipptisches, Geschwindigkeit des Aufrichtens und Dauer der Blutdrucküberwachung, werden ausführlich beschrieben, zusammen mit wesentlichen Vorsichtsmaßnahmen, um die Sicherheit des Patienten während der Untersuchung zu gewährleisten.

Der aktive Stehtest wird häufig zur Beurteilung der orthostatischen Blutdruckreaktionen eingesetzt und ist besonders nützlich zur Evaluierung eines initialen OH5. Wenn kein Kipptisch zur Verfügung steht, kann er auch als alternatives Verfahren zur Beurteilung von OH8,9,10 dienen. Obwohl dem Stehtest ein streng standardisiertes Protokoll fehlt, steht er dem HUT eng nahe und wird in der klinischen Praxis weit verbreitet angewendet. Daher werden seine allgemeine Durchführung und Interpretation im hinteren Teil dieses Videoartikels kurz dargestellt.

Durch diese Demonstrationen zielen wir darauf ab, die Einführung eines standardisierten, reproduzierbaren und klinisch anwendbaren HUT-Protokolls zu fördern, das einheitlich in klinischen und Forschungsumgebungen umgesetzt werden kann. Eine solche Standardisierung soll die Vergleichbarkeit zwischen Studien verbessern und die Beurteilung kardiovaskulärer autonomen Dysfunktionen bei Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen verbessern.

Protokoll

Das in diesem Artikel beschriebene Verfahren stellt einen standardmäßigen klinischen Test der autonomen Funktion dar. Für die Zwecke dieses Protokolls wurde keine Forschung an menschlichen Probanden durchgeführt; daher war nach den institutionellen Richtlinien keine Genehmigung durch eine Ethikkommission erforderlich. Von den Teilnehmern wurde schriftlich informierte Einwilligung für die Aufzeichnung und Veröffentlichung des Verfahrens eingeholt. Ein Überblick über das HUT-Protokoll wird als Flussdiagramm in Abbildung 1 dargestellt.

1. Erforderliche Ausrüstung

  1. Verwenden Sie einen Kipptisch, der eine passive Aufrechtkippung ermöglicht.
  2. Überwachen Sie den Blutdruck kontinuierlich mithilfe eines systolischen, nichtinvasiven Blutdruckmesssystems, sofern verfügbar. Verwenden Sie eine automatische Messmanschette am Oberarm, wenn keine kontinuierliche Blutdrucküberwachung möglich ist.
    1. Um vorübergehende Blutdruckschwankungen während der Aufrechtkippung (HUT) zu erfassen, führen Sie eine kontinuierliche, systolische Blutdruckmessung mit einem Finger-Manschetten-Gerät auf Basis der Volumen-Klemm-Methode durch. Da Änderungen der relativen Höhe der Fingermanschette in Bezug zum Herzen die Blutdruckmessung während der Neigung beeinflussen können, befestigen Sie die Hand mit der Fingermanschette nach Möglichkeit auf Herzhöhe mithilfe einer Schlinge. Verwenden Sie Höhenkorrektursensoren und eine Kalibrierung mit Oberarmmanschette, um die Messgenauigkeit zu verbessern.
  3. Überwachen Sie das Elektrokardiogramm (EKG) während der gesamten Untersuchung kontinuierlich.

2. Testumgebung und Vorbereitung

HINWEIS: Das wichtigste Prinzip bezüglich der Testzeitpunkte, Raumbedingungen, diätetischen Einschränkungen und Medikamentenverwaltung besteht darin, innerhalb jeder Institution einen standardisierten Protokollablauf beizubehalten, um die Reproduzierbarkeit zu verbessern.

  1. Stellen Sie sicher, dass während der gesamten Untersuchung entsprechend geschultes Personal zur Verfügung steht. Weisen Sie nach Möglichkeit zwei Untersucher zu, um plötzlichen Hypotonien, Synkopen oder Arrhythmien entgegenwirken zu können.
  2. Um die Auswirkungen zirkadianer Schwankungen der autonomen Funktion zu minimieren, sollte der Beginn der Untersuchung nach Möglichkeit standardisiert werden11. Bei wiederholten Untersuchungen sollte die Testdurchführung zu einer konstanten Tageszeit erfolgen, um die Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu verbessern.
    ANMERKUNG: Obwohl orthostatische Symptome häufig morgens stärker ausgeprägt sind, sollte der Zeitpunkt der Untersuchung gemäß den lokalen klinischen Praktiken und terminlichen Gegebenheiten festgelegt werden.
  3. Halten Sie die Untersuchungsumgebung bei einer angenehmen neutralen Temperatur (ca. 25 °C). Steuern Sie die Lichtverhältnisse durch einen fensterlosen Raum oder Verdunkelungsvorhänge. Vermeiden Sie es, helles Licht direkt ins Gesicht des Probanden zu richten. Vermeiden Sie es, kalte Luftströme von Klimaanlagen direkt auf den Probanden zu richten.
  4. Stellen Sie eine ausreichende Fastenperiode vor der Untersuchung sicher (z. B. Übernacht-Fasten, Fasten am Morgen der Untersuchung oder mindestens 2 h nach einer Mahlzeit)12.
  5. Überprüfen Sie alle Medikamente vor der Untersuchung. Wenn klinisch angezeigt, sollten Medikamente, die den Blutdruck oder die autonome Funktion beeinflussen können, abgesetzt werden. Setzen Sie Medikamente fort, wenn das Ziel darin besteht, Symptome unter gewöhnlichen Behandlungsbedingungen zu evaluieren. Standardisieren Sie das Medikamentenmanagement innerhalb jeder Institution nach Möglichkeit.

HINWEIS: Repräsentative Medikamentenklassen, die die HUT-Ergebnisse beeinflussen können, sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

3. Testdurchführung

  1. Aufbau der Ausrüstung.
    1. Platzieren Sie die Versuchsperson in Rückenlage auf dem Kipptisch (Neigungswinkel 0°). Legen Sie Sicherheitsgurte an, falls verfügbar, um Stürze zu verhindern.
    2. Beginnen Sie mit der kontinuierlichen Blutdrucküberwachung. Sichern Sie den Arm, an dem die Fingermanschette angebracht ist.
    3. Nehmen Sie nach Möglichkeit eine kontinuierliche EKG-Überwachung vor.
  2. Hämodynamische Stabilisierung vor dem Aufrichten.
    1. Halten Sie die Versuchsperson mindestens 10 Minuten in Rückenlage.
    2. Bestätigen Sie die Stabilisierung von Blutdruck und Herzfrequenz vor dem Aufrichten.
      HINWEIS: Bewegungen irgendeines Gliedmaßes können den Blutdruck beeinflussen; daher sollten die Versuchspersonen angewiesen werden, Körperbewegungen während der Untersuchung auf ein Minimum zu beschränken. Auch emotionale Belastung kann den Blutdruck beeinflussen; verbale Interaktion sollte auf Beruhigung und Befragung nach Symptomen beschränkt bleiben.
  3. Kippmanöver.
    1. Heben Sie den Kipptisch auf 60°–70° (gelegentlich bis zu 80°), während Sie Blutdruck und Herzfrequenz kontinuierlich überwachen. Führen Sie das Aufrichtmanöver innerhalb von etwa 10–30 Sekunden gleichmäßig durch.
  4. Hämodynamische Beurteilung nach dem Aufrichten.
    1. Halten Sie die aufrechte Position mindestens 3 Minuten lang aufrecht, um klassisches orthostatisches Hypotonie (OH) zu beurteilen. Setzen Sie die Überwachung während der routinemäßigen Beurteilung etwa 5 Minuten lang fort.
    2. Verlängern Sie die aufrechte Phase auf 10–20 Minuten oder bis zu 40 Minuten, wenn ein verzögertes OH stark vermutet wird. Halten Sie die aufrechte Position bis zu 10 Minuten lang aufrecht, wenn POTS evaluiert wird.
    3. Notieren Sie Blutdruck und Herzfrequenz kontinuierlich während der gesamten aufrechten Phase.
  5. Beendigung der Untersuchung.
    1. Bringen Sie die Versuchsperson nach der vorbestimmten aufrechten Phase sicher wieder in Rückenlage.
    2. Bestätigen Sie die Stabilisierung von Blutdruck und Herzfrequenz.
    3. Schließen Sie die Untersuchung ab, nachdem die hämodynamische Erholung bestätigt wurde.
      HINWEIS: Selbst vor Ablauf der geplanten aufrechten Dauer sollte die Beendigung der Untersuchung gemäß den institutionellen Kriterien in Betracht gezogen werden, wenn orthostatisches Hypotonie bestätigt ist, der systolische Blutdruck auf 70–90 mmHg abfällt (oder der mittlere arterielle Druck <60 mmHg beträgt), prodromale Symptome eines Synkopes auftreten (z. B. Blässe, Schwindel, Übelkeit) oder schwere Arrhythmien erkannt werden (z. B. Sinuspause ≥ 3 s, Herzfrequenz < 40 Schläge/min, anhaltende Tachyarrhythmie). Bei Bedarf sollten Beinanhochlagerung oder intravenöse Flüssigkeitsgabe erfolgen.
  6. Nachuntersuchungsmaßnahmen.
    1. Überwachen Sie die Versuchsperson sorgfältig während des Transfers vom Kipptisch.
    2. Beobachten Sie nach Abschluss der Untersuchung auf Hypotonie, Schwindel oder Stürze.
    3. Üben Sie besondere Vorsicht bei Versuchspersonen mit neurodegenerativen Erkrankungen oder bei solchen, bei denen während des HUT eine Blutdrucksenkung aufgetreten ist.

Ergebnisse

Vertretende Ergebnisse
Ein Flussdiagramm zur Klassifizierung der orthostatischen hämodynamischen Reaktionen während des HUT ist in Abbildung 2 dargestellt. Typische Veränderungen des Blutdrucks und der Herzfrequenz, die bei einem gesunden Probanden beobachtet wurden, sind in Abbildung 3 gezeigt. Schematische Darstellungen der Blutdruck- und Herzfrequenzreaktionen bei OH und POTS werden in Abbildung 4 präsentiert.

Abbildung 3 zeigt eine technisch erfolgreiche Aufzeichnung, gekennzeichnet durch stabile beat-to-beat-Blutdruck- und Herzfrequenzsignale während der gesamten Untersuchung sowie eine klare Darstellung der hämodynamischen Reaktionen auf die Kopf-hoch-Lage. Bei gesunden Personen wird der Blutdruck in der Regel durch kompensatorische autonome Reaktionen aufrechterhalten, wobei nach der Neigung in die Kopf-hoch-Lage eine leichte Zunahme der Herzfrequenz auftritt.

Zu den häufigen suboptimalen Ableitungen gehören Bewegungsartefakte, vorübergehender Verlust der Fingerkuppen-Manschetten-Signale und eine ungeeignete Positionierung des Aufnahmearms im Verhältnis zum Herzniveau. Diese technischen Probleme können orthostatische Blutdruckveränderungen überdecken und sollten erkannt und korrigiert werden, um eine genaue Interpretation der Ergebnisse des Schräglagentests sicherzustellen.

Bestimmung des Ausgangswerts für Blutdruck und Herzfrequenz
Wenn eine kontinuierliche Blutdrucküberwachung verwendet wird, werden der Ausgangsblutdruck und die Ausgangsherzfrequenz als Mittelwerte über einen stabilen Zeitraum unmittelbar vor dem Beginn der Aufrechttitulation definiert. Da die hämodynamische Stabilität vor der Aufrechttitulation eine Voraussetzung ist, ist die genaue Dauer des Basiszeitraums nicht entscheidend; in der Praxis wird jedoch üblicherweise entweder ein 1-Minuten-Intervall oder ein Durchschnitt über etwa 100 aufeinanderfolgende Herzschläge unmittelbar vor der Aufrechttitulation verwendet. Bei intermittierenden Messungen mit einer automatischen Blutdruckmanschette wird der Durchschnitt oder Median mehrerer vor der Aufrechttitulation durchgeführter Messungen als Ausgangswert definiert.

Beurteilung der Blutdruckreaktionen
Während des HUT ist eine anhaltende Abnahme des systolischen Blutdrucks (SBP) um ≥20 mmHg oder des diastolischen Blutdrucks (DBP) um ≥10 mmHg diagnostisch für OH. Da das Ausmaß der Blutdruckabnahme von dem Ausgangsblutdruck beeinflusst wird, könnte eine Abnahme des SBP um ≥30 mmHg zur Diagnose von OH bei Patienten mit liegendem Bluthochdruck besser geeignet sein13.

Im Allgemeinen bezeichnet der Begriff OH meist OH, das innerhalb von 3 Minuten nach dem Aufrichten auftritt (klassisches OH). Die Beurteilung von OH, das nach 3 Minuten Stehen eintritt (verzögertes OH), wurde als hilfreich beschrieben, um eine leichtere autonome Dysfunktion zu erkennen14.

Das initiale orthostatische Hypotonie (OH) zeichnet sich durch eine vorübergehende, schnelle Abnahme des Blutdrucks unmittelbar nach dem Aufstehen aus, gefolgt von einer raschen Erholung. Eine Abnahme des systolischen Blutdrucks um ≥40 mmHg oder des diastolischen Blutdrucks um ≥20 mmHg innerhalb von 15 s wird in der klinischen Praxis häufig als diagnostisches Kriterium für das initiale OH verwendet5,15.

Zur Diagnose der OH ist – abgesehen von der initialen OH – eine anhaltende Blutdrucksenkung erforderlich. Allerdings existiert keine strenge Definition bezüglich der erforderlichen Dauer dieses Anhaltens. Der Grund hierfür ist, dass der Blutdruck bei der OH im Gegensatz zur initialen OH, nach einer einmaligen Senkung in der Regel nicht rasch wieder ansteigt, sondern häufig niedrig bleibt oder weiter absinkt. Der entscheidende diagnostische Aspekt liegt daher darin, ob die Hypotonie anhaltend und nicht nur vorübergehend ist; die Festlegung einer spezifischen Zeitschwelle in Sekunden hat daher nur eine begrenzte praktische Bedeutung. In der klinischen Praxis wird die OH häufig dann diagnostiziert, wenn die Blutdrucksenkung länger als 1 Minute anhält oder bis zum Ende des HUT fortbesteht. In einigen Fällen kann eine teilweise Erholung des Blutdrucks eintreten; in solchen Situationen ist es zur Interpretation hilfreich, sowohl die maximale Blutdrucksenkung als auch den anschließenden Verlauf (endgültiger stabilisierter Wert) anzugeben.

Ein initialer OH wird durch eine vorübergehende Abnahme des Blutdrucks definiert, die unmittelbar nach einer Körperhaltungsänderung auftritt, typischerweise beim aktiven Stehen und nur selten beim Kopf-hoch-Tilt, begleitet von Symptomen.

Auswertung der Herzfrequenzreaktionen
Während des HUT ist die Auswertung der Herzfrequenzreaktionen ebenso wichtig wie die Beurteilung des Blutdrucks. Im Allgemeinen steigt die Herzfrequenz in aufrechter Haltung an; ein anhaltender Anstieg der Herzfrequenz um ≥30 Schläge/min innerhalb von 10 Minuten nach dem Aufrichten, ohne orthostatische Hypotonie, weist jedoch auf ein POTS hin (Tabelle 1). Die Interpretation der Herzfrequenzreaktionen sollte bei Patienten, die Betablocker erhalten, oder bei Patienten mit Herzschrittmachern vorsichtig erfolgen, da die für die Diagnose von POTS erforderliche Herzfrequenzerhöhung abgeschwächt sein kann.

Diagnose einer neurogenen orthostatischen Hypotonie
Die orthostatische Hypotonie kann in nicht-neurogene OH, verursacht durch eine abnormale Plasmaverteilung oder ein vermindertes zirkulierendes Blutvolumen, und neurogene OH, verursacht durch eine Funktionsstörung des Nervensystems, eingeteilt werden. Bei der nicht-neurogenen OH ist der arterielle Baroreflex erhalten, was zu einer kompensatorischen Erhöhung der Herzfrequenz als Reaktion auf den Blutdruckabfall führt. Im Gegensatz dazu führt bei der neurogenen OH, die mit einer neurologischen Erkrankung assoziiert ist, eine Beeinträchtigung des Baroreflexes zu einer abgeschwächten Herzfrequenzantwort auf die Hypotonie.

Dementsprechend wurde ein Verhältnis der Zunahme der Herzfrequenz (Schläge/min) zur Abnahme des systolischen Blutdrucks (mmHg) von <0,5 während des HUT als diagnostischer Indikator für neurogenes OH7 vorgeschlagen. Bei leichter autonomen Funktionsstörung oder in frühen Krankheitsstadien können jedoch kompensatorische Herzfrequenzreaktionen noch erhalten sein; daher sollte dieses Kriterium mit Vorsicht interpretiert werden.

Aktiver Stehversuch (Schellong-Test)
Nach dem Aufrichten sollte der Blutdruck nach etwa 30 s sowie anschließend im Minutenabstand beurteilt werden, wobei die Messungen je nach diagnostischem Ziel bis zu 5–10 min fortgesetzt werden. Eine kontinuierliche Blutdrucküberwachung ist, falls verfügbar, besonders nützlich, um ein initiales orthostatisches Hypotonie (OH) zu erkennen. Da bei Patienten mit initialer OH bereits nach 1 min eine Blutdrucknormalisierung eintreten kann, ist eine Messung etwa 30 s nach dem Aufrichten besonders wichtig, um diese Störung nicht zu übersehen. Die initiale OH tritt vorwiegend beim aktiven Stehen auf und nur selten bei der Neigungsplatte; daher gilt der aktive Stehversuch als Methode der Wahl zur Beurteilung dieser Erkrankung5,16.

Wenn das Stehen schwierig ist, können Blutdruckveränderungen von der liegenden zur sitzenden Position beurteilt werden; die Empfindlichkeit zur Erkennung von OH ist jedoch verringert. Die Interpretation von Blutdruck- und Herzfrequenzänderungen beim Stehtest folgt im Allgemeinen denselben diagnostischen Kriterien wie beim HUT.

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Abbildung 1: Ablaufdiagramm des Stehtestprotokolls. Nach mindestens 10 Minuten Ruhe in Rückenlage werden Blutdruck (BP) und Herzfrequenz (HR) aufgezeichnet. Der Tisch wird innerhalb von 10–30 s auf 60–70° gekippt, gefolgt von einer Beobachtung in aufrechter Position zur Beurteilung einer orthostatischen Hypotonie (OH). Der Test wird gegebenenfalls beendet, und der Tisch wird zur Erholung wieder in die Rückenlage zurückgebracht. Abkürzungen: BP = Blutdruck; ECG = Elektrokardiogramm; HR = Herzfrequenz; OH = orthostatische Hypotonie; SBP = systolischer Blutdruck. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 2: Flussdiagramm zur Klassifizierung orthostatischer hämodynamischer Reaktionen. Ein initialer orthostatischer Hypotonie (OH) wird durch eine vorübergehende Abnahme des Blutdrucks definiert, die unmittelbar nach einer Körperhaltungsänderung auftritt und mit Symptomen einhergeht. Die anhaltende OH wird je nach Zeitpunkt des Blutdruckabfalls nach dem Aufrichten in klassische OH und verzögerte OH unterteilt. Selbst bei fehlender OH wird ein POTS diagnostiziert, wenn innerhalb von 10 Minuten nach dem Aufrichten eine anhaltende Erhöhung der Herzfrequenz um ≥30 Schläge/min (bpm) mit Symptomen einer orthostatischen Intoleranz assoziiert ist. Abkürzungen: BP = Blutdruck; DBP = diastolischer Blutdruck; HR = Herzfrequenz; OH = orthostatische Hypotonie; POTS = posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom; SBP = systolischer Blutdruck; ΔHR = Änderung der Herzfrequenz; ΔSBP = Änderung des systolischen Blutdrucks. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 3: Blutdruck- und Herzfrequenzantworten während des Head-up-Tilt-Tests bei einem gesunden Probanden. Dargestellt sind repräsentative Veränderungen von Blutdruck (BP) und Herzfrequenz (HR) bei einem gesunden Probanden. (A) Kurz nach Beginn der Ruhephase zeigen BP und HR relativ starke Schwankungen. (B) Nach Bestätigung der Stabilisierung von BP und HR wird das Head-up-Tilt-Manöver eingeleitet. (C) Unmittelbar nach dem Aufrichten bleibt der SBP typischerweise unverändert oder zeigt eine leichte, vorübergehende Abnahme. Daraufhin tritt eine kompensatorische Zunahme der HR auf, begleitet von einem Anstieg des SBP. Letztendlich stabilisiert sich der SBP bei gesunden Personen während des Head-up-Tilts oft auf einem leicht höheren Niveau als im Ausgangszustand. Der DBP zeigt unmittelbar nach dem Aufrichten häufig eine leichte Zunahme oder bleibt unverändert. (D) Wenn die kompensatorischen Mechanismen zur Verringerung des venösen Rückstroms, die durch das Head-up-Tilt-Manöver ausgelöst werden, vollständig aktiviert sind, stabilisieren sich BP und HR auf relativ konstanten Werten. Da es während langanhaltenden Stehens schwierig wird, eine strikt ruhende Körperhaltung beizubehalten, werden im späteren Verlauf der aufrechten Position Schwankungen von BP und HR aufgrund von Körperbewegungen beobachtet. Abkürzungen: BP = Blutdruck; DBP = diastolischer Blutdruck; HR = Herzfrequenz; SBP = systolischer Blutdruck. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 4: Blutdruck- und Herzfrequenzreaktionen während des Aufrechtestehversuchs bei orthostatischer Hypotonie und posturaler orthostatischer Tachykardie-Syndrom. Diese Abbildung fasst typische Veränderungen des SBP und der HF während des Aufrechtestehversuchs zusammen. Dargestellt sind repräsentative Muster einer initialen OH, klassischen OH und verzögerten OH, basierend auf dem Zeitpunkt und der Größe der SBP-Abnahme, sowie des POTS, charakterisiert durch eine übermäßige Zunahme der HF ohne signifikante Blutdruckabnahme. Gestrichelte Linien zeigen die diagnostischen Schwellenwerte für die SBP-Abnahme (–20 mmHg) und die HF-Zunahme (+30 bpm) an. Der Einfachheit halber sind Änderungen des DBP nicht dargestellt. Abkürzungen: BP = Blutdruck; DBP = diastolischer Blutdruck; HR = Herzfrequenz; OH = orthostatische Hypotonie; POTS = posturales orthostatisches Tachykardie-Syndrom; SBP = systolischer Blutdruck. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

BedingungDefinition
Initiale (unmittelbare) orthostatische Hypotonie
(Initiale OH)		Ein vorübergehender Abfall des Blutdrucks innerhalb von 15 s nach dem Aufrichten oder Neigen des Kopfes nach oben, begleitet von Synkope oder prodromalen Symptomen einer Synkope.
Klassische orthostatische Hypotonie
(Klassische OH)		Ein anhaltender Abfall des systolischen Blutdrucks um ≥20 mmHg oder des diastolischen Blutdrucks um ≥10 mmHg innerhalb von 3 min nach dem Aufrichten oder Neigen des Kopfes nach oben, mit oder ohne Symptome.
Verzögerte orthostatische Hypotonie
(Verzögerte OH)		Ein anhaltender Abfall des systolischen Blutdrucks um ≥20 mmHg oder des diastolischen Blutdrucks um ≥10 mmHg mehr als 3 min nach dem Aufrichten oder Neigen des Kopfes nach oben.
Orthostatische TachykardieEin anhaltender Anstieg der Herzfrequenz um ≥30 bpm innerhalb von 10 min nach dem Aufrichten oder Neigen des Kopfes nach oben (≥40 bpm bei Personen im Alter von 12–19 Jahren).
Orthostatische Intoleranz
(OI)		Symptome wie Schwindel, Herzklopfen, Schwäche, verschwommene Sicht oder Belastungsintoleranz beim Aufrichten. Das Vorhandensein einer orthostatischen Hypotonie, orthostatischen Tachykardie oder Synkope ist nicht erforderlich.
Posturales orthostatisches Tachykardie-Syndrom
(POTS)		Orthostatische Tachykardie, begleitet von Symptomen orthostatischer Intoleranz, die im Fehlen einer anhaltenden orthostatischen Hypotonie auftritt.

Tabelle 1: Diagnostische Definitionen und klinische Merkmale von orthostatischen Syndromen. Orthostatische Hypotonie ist eine diagnostische Entität, die durch einen Blutdruckabfall beim Aufstehen definiert ist. Je nach Zeitpunkt des Blutdruckabfalls nach dem Aufstehen wird die orthostatische Hypotonie (OH) in initialer OH, klassische OH und verzögerte OH unterteilt. Orthostatische Tachykardie bezeichnet ein hämodynamisches Phänomen, das durch eine übermäßige Zunahme der Herzfrequenz in orthostatischer Haltung gekennzeichnet ist. Orthostatische Intoleranz (OI) ist ein symptombezogenes Syndrom, das durch Beschwerden in aufrechter Körperhaltung charakterisiert ist. Das posturale orthostatische Tachykardie-Syndrom ist eine diagnostische Erkrankung, die durch das gleichzeitige Vorliegen einer orthostatischen Tachykardie und einer orthostatischen Intoleranz definiert ist. Abkürzungen: OH = orthostatische Hypotonie; OI = orthostatische Intoleranz; POTS = posturales orthostatisches Tachykardie-Syndrom.

ArzneimittelklasseBeispieleEmpfohlene Verweigerungszeit
AntihypertensivaACE-Hemmer, AT1-Rezeptorantagonisten (ARBs), Kalziumkanalblocker24–48 h
DiuretikaFurosemid, Spironolacton24–48 h
VasodilatatorenNitrate24–48 h
PressormittelMidodrin, Droxidopa24–48 h
β-BlockerBisoprolol, Propranolol24–48 h
AntiparkinsonmittelL-Dopa-Präparate, DopaminagonistenÜberlegung der Aussetzung, wenn klinisch machbar
Psychoaktive ArzneimittelTrizyklische Antidepressiva, AntipsychotikaÜberlegung der Aussetzung, wenn klinisch machbar

Tabelle 2: Vertretene Medikamentenklassen, die die Ergebnisse des Head-up-Tilt-Tests beeinflussen können. Es werden vertretene Medikamentenklassen gezeigt, die die hämodynamischen Reaktionen während des Head-up-Tilt-Tests beeinflussen können. Das Medikamentenmanagement sollte entsprechend dem klinischen Untersuchungszweck und der Patientensicherheit individuell angepasst werden. Abkürzungen: ACE = Angiotensin-Converting-Enzym; ARB = Angiotensin-Rezeptorblocker.

Diskussion

In diesem Videoartikel zielen wir darauf ab, die Verbreitung eines standardisierten und hoch reproduzierbaren HUT-Protokolls zu fördern, indem wir eine umfassende Beschreibung der erforderlichen Ausrüstung, des Testumfelds, der Vorbereitung vor dem Test und der praktischen Durchführung bereitstellen. Um zuverlässige und reproduzierbare HUT-Ergebnisse zu erzielen, ist es entscheidend, dass jede Einrichtung ein Protokoll etabliert, das mit ihrem klinischen Umfeld kompatibel ist.

Eine der ersten Herausforderungen bei der Durchführung des HUT ist die Verfügbarkeit geeigneter Ausrüstung. Wie oben beschrieben, können passive Haltungsumstellungen teilweise mithilfe eines elektrischen Bettes oder ähnlicher Geräte reproduziert werden; jedoch ist ein Kipptisch unerlässlich, um einen standardisierten HUT durchzuführen. Zusätzlich wird ein eigenes Untersuchungszimmer benötigt, das eine sichere Installation und den Betrieb des Kipptisches ermöglicht. Sobald ein Kipptisch und eine geeignete Testumgebung eingerichtet sind, stellt sich die nächste Frage, ob eine kontinuierliche Blutdrucküberwachung realisiert werden kann oder ob intermittierende automatisierte Messungen verwendet werden müssen, was wiederum die nachfolgenden Testbedingungen bestimmt.

Die HUT selbst erfordert keine hochspezialisierten technischen Fähigkeiten. Sobald der Kipp-Tisch, der Untersuchungsraum und die Methode zur Blutdruckmessung bereitstehen, kann der Test relativ einfach durchgeführt werden. Parameter wie der Testbeginn, der Neigungswinkel, die Aufstellgeschwindigkeit, die Dauer der aufrechten Haltung sowie andere Umweltbedingungen können anschließend iterativ anhand von Rückmeldungen aus der tatsächlichen Testdurchführung optimiert werden, um ein Protokoll zu entwickeln, das am besten den Gegebenheiten jeder Einrichtung entspricht.

Obwohl der HUT technisch nicht anspruchsvoll ist, ist die Beachtung der Patientensicherheit entscheidend. Wie im Abschnitt „Protokoll“ erläutert, dient der HUT dazu, Hypotonie und Synkope hervorzurufen. Daher sollten angemessen geschulte Fachkräfte zur Verfügung stehen, um rasch auf plötzliche Blutdruckabfälle, Synkopen oder Arrhythmien reagieren zu können. Wenn möglich, wird die Anwesenheit von zwei Untersuchern empfohlen. Ein sehr schnelles Kippen innerhalb weniger Sekunden kann emotionale Belastung verursachen, das vestibuläre System stimulieren und das Risiko für Schwindel erhöhen. Umgekehrt kann ein langsames Kippen über etwa 30 s bei manuellen Kippbetten technisch schwierig sein.

Größere Neigungswinkel erhöhen die venöse Stauung und erleichtern die Detektion einer orthostatischen Hypotonie, verstärken jedoch auch die Aktivierung des Muskel-Pump-Mechanismus, was bei der Beurteilung baroreflexvermittelter Reaktionen unerwünscht ist. Aus sicherheitsbezogenen Aspekten sind geringere Neigungswinkel vorteilhaft, und ein Winkel von 60° ist im Allgemeinen auch bei Patienten mit Muskelschwäche oder Haltungsinstabilität, wie beispielsweise bei neurodegenerativen Erkrankungen, durchführbar. Bei Patienten mit bekannter schwerer orthostatischer Hypotonie kann eine Untersuchung bei 20–30° in Betracht gezogen werden.

Während dieser Artikel sich hauptsächlich auf den Stuhltest bei Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen konzentriert, sollte der Stuhltest bei Patienten mit Verdacht auf kardiogenes Synkope oder einer Vorgeschichte kardialer Erkrankungen mit besonderer Vorsicht durchgeführt werden. Bei Verdacht auf eine kardiogene Ursache sollte eine Konsultation eines Kardiologen in Erwägung gezogen werden, um die Angemessenheit des Stuhltests zu beurteilen und eine ausreichende kardiovaskuläre Evaluation vor dem Eingriff sicherzustellen. Eine solche Zusammenarbeit kann die sichere und angemessene Anwendung des Stuhltests in der klinischen Praxis erleichtern.

Bei Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen tritt orthostatischer Hypotonie (OH) auf, wenn baroreflexvermittelte sympathische kardiovaskuläre Reaktionen nicht ausreichend kompensieren können, um dem Rückgang des Herzzeitvolumens entgegenzuwirken, der durch eine verminderte venöse Rückführung in aufrechter Haltung verursacht wird. Folglich normalisiert sich der Blutdruck in der Regel, wenn der Kipptisch wieder in die Rückenlage zurückgebracht wird, wodurch die venöse Rückführung wiederhergestellt wird. Bei neurodegenerativen Erkrankungen wie der Parkinson-Krankheit, bei denen eine autonome Dysfunktion häufig schleichend fortschreitet, nimmt der Blutdruck während des Head-Up-Tilts (HUT) üblicherweise langsam über mehrere zehn Sekunden ab. Bei multipler Systematrophie oder fortgeschrittener Parkinson-Krankheit kann dagegen ein rascher Blutdruckabfall unmittelbar nach dem Aufrichten eintreten, was eine erhöhte Wachsamkeit erfordert.

Mehrere zusätzliche Faktoren können auf ein höheres Risiko für OH während des HUT hinweisen. Eine verminderte, atemabhängige Herzfrequenzvariabilität in Rückenlage (d. h. eine nahezu feste Herzfrequenz mit minimalen Schwankungen) sowie das Vorliegen einer Hypertonie in Rückenlage können auf eine zugrundeliegende autonome Dysfunktion hindeuten und eine sorgfältige Überwachung auf Hypotonie rechtfertigen. Ebenso kann das Fehlen eines kompensatorischen Anstiegs der Herzfrequenz nach dem Aufrichten oder eine übermäßige Herzfrequenzreaktion – möglicherweise ein Zeichen für erhaltene kardiale Kompensation trotz unzureichender peripherer Vasokonstriktion – mit einem anschließenden Blutdruckabfall assoziiert sein. Obwohl ein höherer Ausgangsblutdruck oder das Vorliegen einer Hypertonie in Rückenlage tendenziell zu einer stärkeren absoluten Blutdrucksenkung nach dem Aufrichten führen, haben frühere Studien gezeigt, dass Synkopen und präsynkopale Symptome stärker mit den absoluten Blutdruckwerten korrelieren als mit der Größe der Blutdrucksenkung selbst17.

Problembehandlung
Mehrere technische Probleme können HUT-Aufzeichnungen beeinträchtigen, darunter Bewegungsartefakte, vorübergehender Verlust der Fingermanschetten-Signale und ungeeignete Armpositionierung in Bezug auf die Herzhöhe. Diese Probleme können orthostatische Blutdruckreaktionen verschleiern und sollten durch Minimierung von Körperbewegungen, sichere Fixierung des Aufzeichnungsarms und konstante Haltung der Fingermanschette auf Herzhöhe während der gesamten Untersuchung behoben werden.

Einschränkungen
Mehrere Einschränkungen des HUT sollten beachtet werden. Eine initiale orthostatische Hypotonie tritt vorwiegend beim aktiven Aufstehen auf und könnte während des HUT möglicherweise nicht ausreichend erfasst werden. Zudem können die Testergebnisse durch Medikamente, den Flüssigkeitshaushalt, Umweltbedingungen und die Verfügbarkeit einer kontinuierlichen Blutdrucküberwachung beeinflusst werden. Daher sollte die Interpretation stets im Kontext des klinischen Erscheinungsbilds und der Testbedingungen erfolgen.

Vergleich mit bestehenden Methoden
Im Vergleich zum aktiven Stehversuch bietet der HUT eine passive und standardisierte orthostatische Belastung mit besserer Kontrolle der Testbedingungen und verbesserter Reproduzierbarkeit. Dagegen eignet sich der aktive Stehversuch besser zur Beurteilung einer initialen orthostatischen Hypotonie. Das Valsalva-Manöver und der Tiefe-Atmung-Test liefern ergänzende Informationen zur autonomen Funktion, erfordern jedoch eine stärkere Kooperation der Versuchsperson.

Bedeutung
Zusammenfassend stellt dieser Artikel systematisch einen standardisierten und praktischen HUT-Protokollansatz zur Beurteilung einer kardiovaskulären autonomen Dysfunktion bei neurodegenerativen Erkrankungen vor. Durch die Harmonisierung der Testumgebung, der Vorbereitung vor dem Test, der Geräteeinstellungen, der Neigungsparameter, der Evaluationskriterien und der Sicherheitsaspekte erhöht das Protokoll die Reproduzierbarkeit und quantitative Zuverlässigkeit und ermöglicht aussagekräftige Vergleiche zwischen verschiedenen Institutionen und Studien.

Der HUT ist nicht nur zur Identifizierung der klassischen orthostatischen Hypotonie nützlich, sondern auch zur Unterscheidung zwischen initialer und verzögerter orthostatischer Hypotonie sowie zur Differenzierung der neurogenen orthostatischen Hypotonie anhand der Herzfrequenzantworten. Eine weite Verbreitung dieses standardisierten HUT-Protokolls wird voraussichtlich die diagnostische Genauigkeit und die klinische Entscheidungsfindung verbessern, das Verständnis der autonomen Pathophysiologie bei neurodegenerativen Erkrankungen voranbringen und eine solide Grundlage für zukünftige klinische und Forschungsstudien bieten.

Offenlegungen

Die Autoren verwendeten ein auf KI basierendes Sprachmodell, um die Sprache und Darstellung von Teilen des Manuskripts zu verbessern. Der gesamte Inhalt wurde von den Autoren überprüft und genehmigt, die die volle Verantwortung für die Richtigkeit und Interpretation der Arbeit übernehmen. Die Autoren erklären, dass keine weiteren Interessenkonflikte bestehen.

Danksagungen

Die Autoren danken dem klinischen Personal für ihre Unterstützung bei der HUT und der Datenerfassung. Wir danken auch den Teilnehmern für ihre Kooperation. Diese Arbeit wurde durch die JSPS KAKENHI-Gewährung Nummer JP24K10639 und die AMED-Gewährung Nummer JP 26ek0109863 unterstützt.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Vorrichtung zur kontinuierlichen BlutdrucküberwachungMasimo, California, USALiDCOrapid V3 monitor
Elektrokardiographisches SystemFukuda Denshi, Tokyo, JapanFDX-4521LModell eingestellt; äquivalente EKG-Monitore können verwendet werden
Manueller oder motorisierter KipptischHersteller unbekanntN/VWird für passiven Aufrechtkipp-Test verwendet

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