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Multimodale Ultraschallparameter des Beckenbodens im Zusammenhang mit postpartalen Beckenbodendysfunktionen: Eine retrospektive Studie

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DOI:

10.3791/72508

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3. September 2026

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1Department of Ultrasonic, Sanmen County People's Hospital

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Diese retrospektive Studie an 160 Patientinnen entwickelte ein Fünf-Faktoren-Modell zur Assoziation von postpartaler Beckenbodenfunktionsstörung (PFD) mithilfe der Beckenbodensonographie in Ruhe, bei maximaler Kontraktion und im Valsalva-Manöver. Die Ergebnisse zeigen starke Assoziationen in diesem Einzeldatenbestand, sind jedoch als explorativ einzustufen und bedürfen einer externen Validierung, bevor eine klinische Anwendung möglich ist.

Zusammenfassung

Die Forschung zu multimodalen Ultraschallparametern, die mit einer postpartalen Beckenbodenfunktionsstörung (PFD) in Ruhe, bei maximaler Kontraktion und im Valsalva-Manöver assoziiert sind, ist bisher begrenzt. Diese retrospektive Studie untersuchte diese Parameter bei 172 Patientinnen, die zwischen Januar 2022 und Juni 2025 untersucht wurden. Nach Einteilung in PFD- und Nicht-PFD-Gruppen ergab ein 1:1-Propensity-Score-Matching (PSM) 160 Patientinnen (80 pro Gruppe) für die Analyse. Ultraschallparameter wurden in den drei funktionellen Zuständen ausgewertet. Eine logistische Regression identifizierte unabhängige mit PFD assoziierte Faktoren, und eine Analyse der Receiver-Operating-Characteristic-(ROC)-Kurve bewertete die Modellleistung. Nach PSM waren die Basischarakteristika zwischen den Gruppen vergleichbar (alle p > 0,05). Im Vergleich zur Nicht-PFD-Gruppe wies die PFD-Gruppe eine größere Austrittsfläche des Musculus levator ani in Ruhe, eine weiter kaudal gelegene Harnblasenbasis und eine geringere Dicke des Musculus levator ani auf (alle p < 0,001). Während der maximalen Kontraktion waren der prozentuale Rückgang der Austrittsfläche und die Hebung der Harnblasenbasis geringer. Während des Valsalva-Manövers waren die Austrittsfläche, die Beweglichkeit der Harnblasenbasis und die distalste Prolapsposition größer, und eine Avulsion des Musculus levator ani trat häufiger auf (alle p < 0,001). Eine größere Ruhefläche der Austrittsfläche des Musculus levator ani, eine geringere Muskelstärke in Ruhe, ein geringerer prozentualer Rückgang der Austrittsfläche, eine höhere Beweglichkeit der Harnblasenbasis im Valsalva-Manöver und eine Avulsion des Musculus levator ani waren unabhängig mit postpartaler PFD assoziiert (alle p < 0,001). Das Fünf-Parameter-Modell wies eine Fläche unter der Kurve (AUC) von 0,870 (95 % Konfidenzintervall: 0,815–0,926) mit einer Sensitivität von 91,3 % und einer Spezifität von 88,8 % auf. Das Modell zeigte eine günstige interne Anpassungsgüte im Entwicklungsdatensatz. Da keine unabhängige Validierung durchgeführt wurde, sollten die Ergebnisse als hypothesengenerierend betrachtet werden; der Einsatz in der klinischen Screening-Diagnostik und für individualisierte Interventionen ist bisher nicht belegt.

Einleitung

Die postpartale Beckenbodenfunktionsstörung (PFD) umfasst eine Reihe von Beschwerden des Beckenbodens nach der Geburt, darunter Deszensus der Beckenorgane, Belastungs- oder Dranginkontinenz, Stuhlinkontinenz, chronische Beckenschmerzen und sexuelle Dysfunktion. Diese Zustände können auf Verletzungen während Schwangerschaft und Geburt zurückgehen, die die stützenden Weichteile des Beckenbodens betreffen1. In dieser Studie wurde die PFD als zusammengesetztes Ergebnis und nicht als einzelne Erkrankung betrachtet; die Gruppeneinteilung basierte jedoch ausschließlich auf Genitalprolaps, Belastungs- oder Dranginkontinenz sowie der Kraft der Beckenbodenmuskulatur, während Stuhlinkontinenz, chronische Beckenschmerzen und sexuelle Dysfunktion nicht als Kriterien für die Gruppeneinteilung herangezogen wurden.

Das Beckenbodensupportsystem besteht aus dem Musculus levator ani, einschließlich des Musculus puborectalis, der Beckenfascia, Bändern und Bindegewebe, das die Beckenorgane umgibt. Die strukturelle Integrität und funktionelle Koordination unterstützen die normale Position der Beckenorgane und gewährleisten die Harn- und Stuhlfunktion2. Die Geburt ist ein wesentlicher Risikofaktor für Beckenbodenfunktionsstörungen (PFD). Übermäßiges Dehnen und Einrisse der Beckenbodenmuskulatur und -fascia während einer vaginalen Entbindung können zu PFD beitragen3˒4. Da postpartale PFD schleichend beginnen können, suchen manche Patientinnen erst dann medizinische Hilfe auf, wenn die Symptome oder Gewebeschäden bereits fortgeschritten sind, was die Behandlung erschweren kann5. Daher könnte eine genaue, nichtinvasive Methode zur Identifizierung von Patientinnen mit erhöhtem Risiko sowie die Entwicklung eines Assoziationsmodells eine frühzeitige klinische Beurteilung unterstützen. Jede klinische Anwendung würde jedoch eine angemessene Validierung erfordern.

Zur Beurteilung der Beckenbodenfunktion gehören derzeit die körperliche Untersuchung, bildgebende Verfahren und die Elektromyographie des Beckenbodens. Die körperliche Untersuchung ist einfach und kostengünstig, jedoch subjektiv und möglicherweise nicht in der Lage, subtile strukturelle oder funktionelle Auffälligkeiten zu quantifizieren6˒7. Die Elektromyographie des Beckenbodens spiegelt die neuromuskuläre Funktion wider, zeigt jedoch nicht direkt morphologische Veränderungen der Beckenbodenanatomie8. Bildgebende Verfahren liefern strukturelle und funktionelle Informationen und werden häufig zur Beckenbodenbeurteilung eingesetzt9.

Die Sonographie des Beckenbodens umfasst zweidimensionale (2D), dreidimensionale (3D) und vierdimensionale (4D) Bildgebung. Die zweidimensionale Ultraschalluntersuchung liefert grundlegende morphologische Informationen, während die 3D-Ultraschalluntersuchung die Rekonstruktion der Öffnung des Musculus levator ani und die Visualisierung axialer und schräger Ebenen ermöglicht10. Die vierdimensionale Ultraschalluntersuchung erlaubt die dynamische Beurteilung während Manövern wie maximaler Beckenbodenmuskelkontraktion und Valsalva-Manöver. Die translabiale Ultraschalluntersuchung bietet eine nichtinvasive Darstellung der Beckenbodenanatomie und kann während der Nachuntersuchung wiederholt werden. Im Vergleich zur Magnetresonanztomographie ist die Ultraschalluntersuchung in der Regel besser verfügbar und kostengünstiger; allerdings hängen die Messungen weiterhin vom Untersucher ab11.

Die Morphologie des Beckenbodens und die Lage der Organe verändern sich je nach funktionellem Zustand. Die Beurteilung im Ruhezustand liefert eine Grundlage für die Anatomie und strukturelle Integrität. Bei maximaler Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur kann die Muskelverkürzung, Koordination und funktionelle Reserve evaluiert werden12˒13. Das Valsalva-Manöver erhöht den intraabdominellen Druck und ermöglicht die Beurteilung des Organdeszensus sowie der Beckenbodenunterstützung unter Belastung. Zusammen liefern diese Zustände komplementäre Informationen über Struktur und Funktion des Beckenbodens14. Die Untersuchung in nur einem Zustand könnte daher eine unvollständige Darstellung der Beckenbodenfunktion ergeben.

Die meisten früheren Studien haben einen einzelnen Ultraschallmodus, einen einzelnen funktionellen Zustand oder eine spezifische, mit Beckenbodendysfunktion (PFD) verbundene Erkrankung untersucht15. Es wurden ebenfalls maschinelle Lernmodelle für ausgewählte, mit PFD verbundene Ergebnisse entwickelt, doch Modelle, die PFD als zusammengesetztes Ergebnis berücksichtigen, sind weiterhin begrenzt16. In dieser Studie bezeichnete der Begriff „kombinierte Assoziation“ die Integration mehrerer Ultraschallparameter mit Haupteffekten, die in Ruhe, bei maximaler Kontraktion und im Valsalva-Manöver erhoben wurden, in ein gewichtetes Modell; er bezog sich nicht auf statistische Interaktionen oder Synergien zwischen Prädiktoren. PFD wurde als zusammengesetztes Ergebnis gemäß dem Expertenkonsens zur Diagnose und rehabilitativen Behandlung von Beckenbodendysfunktionskrankheiten (Ausgabe 2024) definiert17.

Dementsprechend wurden in dieser retrospektiven Beobachtungsstudie multimodale Ultraschallparameter des Beckenbodens bei postpartalen Patientinnen in Ruhe, während der maximalen Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur und während des Valsalva-Manövers erhoben. Die Studie hatte zum Ziel, Faktoren zu identifizieren, die unabhängig mit postpartalen Beckenbodendysfunktionen (PFD) assoziiert sind, sowie die Diskriminierung und Kalibrierung eines kombinierten Assoziationsmodells zu bewerten. Da die Studie retrospektiv an einem einzigen Zentrum durchgeführt wurde und keine externe Validierung enthielt, sollten die Ergebnisse als explorativ und hypothesengenerierend betrachtet werden.

Protokoll

Der Medizinische Ethikausschuss genehmigte die retrospektive Nutzung und Analyse der zwischen Januar 2022 und Juni 2025 erhobenen Daten unter der Genehmigungsnummer 2026-023 und hob die Anforderung einer informierten Einwilligung auf. Die in diesem Protokoll verwendeten Forschungsinstrumente sind in der Tabelle der Materialien aufgeführt.

1. Studiendesign

Die Krankenakten von 175 Patienten, die zwischen Januar 2022 und Juni 2025 im Krankenhaus eine Ultraschalluntersuchung des Beckenbodens durchlaufen hatten, wurden ausgewertet. Nach Prüfung gemäß den Ein- und Ausschlusskriterien wurden 172 geeignete Patienten eingeschlossen. Alle Teilnehmer wurden entsprechend den diagnostischen Kriterien beurteilt, die im Expertenkonsens zur Diagnose und rehabilitativen Behandlung von Beckenbodenfunktionsstörungen (Ausgabe 2024)17 festgelegt sind. Patienten, die mindestens ein diagnostisches Kriterium erfüllten, wurden der PFD-Gruppe zugewiesen, während jene ohne nachweisbare, mit dem Beckenboden assoziierte Befunde bei der klinischen Untersuchung der Nicht-PFD-Gruppe zugeordnet wurden.

Vor der Propensity-Score-Matching (PSM) umfasste die PFD-Gruppe 87 Patienten und die Nicht-PFD-Gruppe 85. Anschließend wurde ein Ein-zu-Eins-PSM durchgeführt, um die basalen Störgrößen auszugleichen, wodurch je 80 Patienten in jeder Gruppe verblieben. Alle gematchten Patienten wurden in die anschließenden Analysen eingeschlossen, und der Studienarbeitsablauf ist in Abbildung 1 dargestellt.

Flussdiagramm zur Veranschaulichung der Patientenauswahl für die Studie zu Beckenbodenerkrankungen, mit Darstellung der Ein- und Ausschlusskriterien.
Abbildung 1: Forschungsflussdiagramm. Insgesamt wurden 175 Patienten zunächst gescreent. Nach Anwendung der Eignungskriterien wurden 172 Patienten eingeschlossen. Nach der Matching-Analyse mittels Propensity-Score wurden 160 Patienten zur Auswertung berücksichtigt, jeweils 80 Patienten in jeder Gruppe. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

2. Einschlusskriterien

Teilnahmeberechtigt waren Patientinnen im Alter von 20–45 Jahren, die eine Einlingsschwangerschaft hatten, innerhalb von 42 Tagen ± 2 Wochen nach der Entbindung eine multimodale Sonographie des Beckenbodens durchführten, die standardisierte multimodale Sonographie des Beckenbodens in der Ultraschallabteilung des Krankenhauses gemäß dem Expertenkonsens zur klinisch-praktischen standardisierten Untersuchung der Beckenboden-Sonographie (2022)18 abschlossen, über vollständige klinische Daten verfügten und eine standardisierte klinische Beurteilung der postpartalen Beckenbodenfunktion gemäß dem Expertenkonsens zur Diagnose und Rehabilitationsbehandlung funktioneller Beckenbodenerkrankungen (Ausgabe 2024)17 abschlossen.

Gemäß diesem Konsens wurde die Beckenbodendysfunktion (PFD) als nichtorganische Störung definiert, die mit Schwäche, Defekten oder Dysfunktion des Beckenbodens einhergeht. Die Diagnose basierte auf klinischen Symptomen, der körperlichen Untersuchung und ergänzenden Tests. Zu den klinischen Manifestationen zählten Genitalprolaps, Belastungsinkontinenz, Dranginkontinenz, Stuhlinkontinenz, chronische Beckenschmerzen und sexuelle Dysfunktion. Der Genitalprolaps wurde mittels des Pelvic-Organ-Prolaps-Quantification-(POP-Q-)Systems eingestuft. Zu den ergänzenden Untersuchungen gehörten Beckenboden-Ultraschall, urodynamische Testung und Elektromyographie des Beckenbodens.

3. Ausschlusskriterien

Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie vor der Schwangerschaft eine bestätigte Diagnose einer Beckenbodenfunktionsstörung, angeborene Beckenbodenanomalien oder ein chronisches Beckenschmerzsyndrom aufwiesen; eine neurologische Erkrankung, Bindegewebserkrankung, schwere hepatische oder renale Dysfunktion, diabetische periphere Neuropathie oder eine andere systemische Erkrankung hatten; eine Vorgeschichte von Beckenchirurgie oder schlechter Wundheilung nach Reparatur einer schweren Dammrissverletzung bestand; sie länger als 2 Wochen postpartale Beckenbodentraining erhalten hatten; eine Mehrlingsschwangerschaft, fetale Fehlbildung oder schwere Schwangerschaftskomplikation vorlag; oder eine psychische Erkrankung oder kognitive Beeinträchtigung bestand19.

Vorbestehende PFD oder angeborene Beckenbodenfehlbildungen könnten die Beurteilung postpartaler Beckenbodenveränderungen beeinflusst haben. Neurologische, Bindegewebs- und Stoffwechselstörungen könnten die neuromuskuläre Funktion oder Gewebeelastizität des Beckenbodens unabhängig voneinander beeinträchtigt haben. Frühere Beckenchirurgie oder misslungene Perinealrekonstruktion könnten die Anatomie und Biomechanik des Beckenbodens verändert haben. Eine postpartale Beckenbodentrainingstherapie von mehr als zwei Wochen Dauer könnte die Muskelmorphologie und kontraktile Funktion verändert haben. Mehrlingsschwangerschaft, fetale Fehlbildung und schwere Schwangerschaftskomplikationen könnten die basale Heterogenität erhöht oder den Geburtsverlauf verändert haben. Psychische Erkrankungen oder kognitive Beeinträchtigungen könnten die Kooperation bei standardisierten Ultraschallmanövern und die Symptombewertung beeinträchtigt haben.

4. Datensammlung

Zwei Untersucher absolvierten eine standardisierte Schulung vor der Datenerhebung und extrahierten die Daten unabhängig voneinander. Beide Sonographen verfügten über mehr als fünf Jahre Erfahrung in der Beckenbodensonographie. Die Schulung umfasste eine zweistündige theoretische Sitzung zur Studienprotokoll, standardisierten Bildakquisitions-Ebenen und vordefinierten Messmarkern; praktische Sitzungen anhand von fünf repräsentativen Fällen; Konsensusbesprechungen zu Messmethoden; die Verwendung einer strukturierten Messvorlage; sowie eine Pilotbeurteilung der Übereinstimmung zwischen den Beobachtern.

Vor der eigentlichen Datengewinnung bewerteten die Sonographen unabhängig voneinander 20 nicht eingeschlossene Fälle. Die Intraklassenkorrelationskoeffizienten für wichtige Parameter, einschließlich der Fläche der Hiatus levator ani, der Position des Harnblasenhalses und der Dicke des Musculus levator ani, lagen über 0,85. Anschließend erfolgte die formale Datengewinnung. Während der Datengewinnung wurde zur internen Kalibrierung nach jeweils 10 Fällen eine Wiederholmessung eingefügt. Aufgrund des retrospektiven Studiendesigns wurden keine formellen Statistiken zur Inter- und Intraobserver-Reliabilität für die gesamte Kohorte berechnet. Die gewonnenen Daten umfassten basislinienbezogene klinische Merkmale, multimodale Ultraschallparameter sowie Outcome-Maße.

5. Ergebnisklassifizierung

Das primäre Ergebnis war die postpartale Beckenbodendysfunktion, die 42 Tage ± 2 Wochen nach der Entbindung gemäß den Definitionen des Expert Consensus on Diagnosis and Rehabilitation Treatment of Pelvic Floor Dysfunctional Diseases (2024 Edition)17 und der International Continence Society bewertet wurde.

Eine Patientin wurde der PFD-Gruppe zugeordnet, wenn sie mindestens ein der folgenden Kriterien erfüllte: ein Vorfall der Beckenorgane vom POP-Q-Stadium II oder höher, wobei der am weitesten distal gelegene Teil des Vorfalls innerhalb von 1 cm oberhalb oder unterhalb des Hymenrings lag; eine durch einen Facharzt anhand der Krankengeschichte und körperlichen Untersuchung, gegebenenfalls einschließlich eines Hustenbelastungstests, bestätigte Belastungs- oder Dranginkontinenz, bei der unfreiwilliger Urinverlust in den letzten 3 Monaten mindestens einmal pro Woche auftrat; oder eine Beckenbodenmuskulatur mit einer Kraft unter Grad 3 anhand der Modifizierten Oxford-Skala während der manuellen vaginalen Untersuchung.

Patienten, die keines dieser Kriterien erfüllten, wurden der Nicht-PFD-Gruppe zugeordnet. Stuhlinkontinenz, chronische Beckenschmerzen und sexuelle Dysfunktion wurden nicht für die Gruppeneinteilung herangezogen.

6. Beobachtungsindikatoren

Alle Ultraschallmessungen wurden gemäß der standardisierten Protokolle im Expert Consensus on Clinical Practical Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022)18 durchgeführt. Die Basiswerte der Beckenbodenultraschallmessungen wurden aus den Gesundheitsuntersuchungsakten vor der Schwangerschaft oder aus routinemäßigen Ultraschalluntersuchungen im ersten Trimester, die bei ≤12 Wochen der Gestation durchgeführt wurden, entnommen. Die postpartalen Ultraschallmessungen wurden aus standardisierten Untersuchungen gewonnen, die 42 Tage ± 2 Wochen nach der Entbindung durchgeführt wurden.

  1. Indikatoren in Ruhe
    Die Querschnittsfläche der Levatorhiatus-Öffnung wurde mittels dreidimensionaler (3D) Ultraschalluntersuchung gemessen. Der Hiatus war begrenzt durch den unteren Rand des Schambeinsymphysis und die medialen Ränder der bilateralen Levator-ani-Muskulatur, und die Querschnittsfläche wurde erfasst20.
    Die Position des Harnblasenhalses wurde mittels zweidimensionaler (2D) Ultraschalluntersuchung als vertikaler Abstand vom Mittelpunkt des Harnblasenhalses zum unteren Rand der Schambeinsymphysis bestimmt. In dieser Studie deutete ein größerer Abstand auf eine weiter kaudal, also inferioren, Position des Harnblasenhalses hin; das bedeutet, der Harnblasenhals befand sich weiter in kaudaler Richtung vom Schambein entfernt21.
    Die Dicke des Levator-ani-Muskels wurde mittels 2D-Ultraschall am Mittelpunkt des Schambeinsegments des Muskels gemessen, wobei die umgebende Faszie ausgeschlossen wurde22.
  2. Indikatoren während maximaler Beckenbodenmuskulaturkontraktion
    Die Patientinnen führten eine maximale Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur durch, vergleichbar mit dem Anhalten von Harn oder Stuhl, für 3–5 s. Dynamische Bilder wurden mittels vierdimensionaler (4D) Ultraschalluntersuchung mit 3D-Rekonstruktion und 2D-Lokalisation aufgezeichnet.
    Der prozentuale Rückgang der Levatorhiatus-Fläche wurde aus den Messwerten in Ruhe und während der Kontraktion wie folgt berechnet:
    Reduktionsprozentsatz = (Fläche in Ruhe − Fläche während Kontraktion) / Fläche in Ruhe × 100 %23˒24
    Die Harnblasenhalshebung wurde mittels 2D-Ultraschall als vertikale Aufwärtsbewegung des Mittelpunkts des Harnblasenhalses von der Ruheposition bis zur maximalen Kontraktion gemessen25.
    Der Levator-ani-Avsulsion wurde während der maximalen Kontraktion mittels 3D-Volumenrekonstruktion beurteilt. Die Kontinuität am Ursprung und Ansatz des Levator-ani-Muskels wurde evaluiert, und jede Patientin wurde als nicht avulsiert, einseitig avulsiert oder beidseitig avulsiert klassifiziert. Die diagnostischen Kriterien orientierten sich an dem Expert Consensus on Clinical Practical Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022)18. Die Beurteilung erfolgte während der Kontraktion, da diese die Abgrenzung der Muskelränder und Avulsionsdefekte verbesserte.
  3. Indikatoren während des Valsalva-Manövers
    Die Patientinnen erhielten standardisierte Anweisungen zur Durchführung des Valsalva-Manövers unter Vermeidung einer gleichzeitigen Kontraktion des Levator ani. Gegebenenfalls wurde ein Biofeedback-Training angeboten, um die Entspannung des Beckenbodens zu unterstützen26. Dynamische Veränderungen des Beckenbodens wurden mittels 4D-Ultraschall beobachtet, und 2D- sowie 3D-Ultraschall wurden zur Messung und Beurteilung verwendet.
    Das Manöver bestand aus forcierter Ausatmung gegen einen geschlossenen Glottis, und die Patientinnen wurden angewiesen, nach unten zu pressen, als würden sie defäkieren, während sie den Beckenboden bewusst entspannten27. Das Manöver dauerte mindestens 6 s und wurde wiederholt, bis ein optimales Bild erzielt wurde27.
    Die Levatorhiatus-Fläche wurde mittels 3D-Ultraschall bei maximaler Dilatation gemessen28. Die Mobilität des Harnblasenhalses wurde mittels 2D-Ultraschall als maximale vertikale Verschiebung des Mittelpunkts des Harnblasenhalses von der Ruheposition bis zum Valsalva-Manöver bestimmt11. Die Harnblasenhalshebung während maximaler Kontraktion und die Harnblasenhalsmobilität während des Valsalva-Manövers wurden als unterschiedliche Indikatoren betrachtet. Erstere repräsentierte eine aktive Hebung während der Muskelkontraktion, letztere hingegen einen passiven Abstieg unter Belastung.
    Die am weitesten distale Position eines Beckenorgansvorfalls wurde mittels 2D-Ultraschall relativ zum unteren Rand der Schambeinsymphysis gemessen, der als Nullpunkt definiert wurde. Gemäß der in dieser Studie verwendeten Konvention wurde die kaudale bzw. inferiore Richtung als positiv, die zephalische bzw. superiore Richtung hingegen als negativ erfasst. Größere positive Werte deuteten daher auf eine weiter distal gelegene Vorfallposition und schwerere Ausprägung des Prolapses hin29.
    Die Dicke des Levator-ani-Muskels wurde während des Manövers mittels 2D-Ultraschall am Mittelpunkt des Schambeinsegments gemessen30.

7. Statistische Analyse

Die Propensity-Score-Matching-Methode (PSM) wurde verwendet, um störende Faktoren zwischen der PFD- und der Nicht-PFD-Gruppe auszugleichen. Das Propensity-Score-Modell umfasste das Alter, den Körper-Masse-Index vor der Schwangerschaft, die Geburtenanzahl, die Entbindungsmethode, die Dauer der Wehen, das fetale Gewicht, das Ausmaß der Dammrissverletzung und Schwangerschaftskomplikationen. Diese Kovariaten wurden basierend auf ihren dokumentierten Zusammenhängen mit PFD sowie ihrer Verfügbarkeit in den medizinischen Unterlagen ausgewählt.

Die Neigungsscores wurden mittels logistischer Regression geschätzt. Die paarweise Zuordnung zum nächstgelegenen Nachbarn ohne Zurücklegen wurde mit einer Kalibertoleranz von 0,02 durchgeführt. Es wurden nur Paare mit einer Differenz der Neigungsscores von 0,02 oder weniger verknüpft. Nach der Zuordnung wurden die Basislinienmerkmale verglichen, um die Gleichmäßigkeit der Kovariaten zu beurteilen.

Kontinuierliche Daten wurden mittels Kolmogorov-Smirnov-Test auf Normalverteilung und mittels Levene-Test auf Varianzhomogenität überprüft. Normalverteilte kontinuierliche Daten mit homogener Varianz wurden als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben und mit dem unabhängigen t-Test t-Test für Gruppenvergleiche und den gepaarten t-Test für intra-gruppale Vergleiche.

Nicht normalverteilte stetige Daten wurden als Median und Interquartilbereich [M (Q1, Q3)] angegeben und mit dem Mann-Whitney-Test verglichen. U Test für Gruppenvergleiche und Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test für intra-gruppale Vergleiche. Kategoriale Daten wurden als n (%) und mithilfe des Chi-Quadrat-Tests verglichen.

Aufgrund der begrenzten Stichprobengröße und der Kollinearität zwischen mehreren Ultraschallparametern wurde eine univariate Screening-Methode als Schritt zur Dimensionsreduktion verwendet. Variablen mit einem p-Wert < 0,05 in der univariaten Analyse wurden anschließend in das multivariable logistische Regressionsmodell eingeschlossen. Dieser Ansatz diente dazu, dominante Hauptwirkungseffekte über die drei funktionellen Zustände hinweg zu identifizieren, anstatt statistische Interaktionen oder synergetische Effekte zu prüfen.

In dieser Studie umfasste die multimodale kombinierte Bewertung die Erfassung von Ultraschalldaten im Ruhezustand, bei maximaler Kontraktion und während des Valsalva-Manövers sowie die Integration von Modellen signifikanter Haupteffekt-Variablen. Unter Verwendung des vollständigen gepaarten Datensatzes wurde ein kombiniertes Assoziationsmodell erstellt. Eine Receiver-Operating-Characteristic-(ROC)-Kurve wurde generiert, um die Anpassungsgüte des Modells in der Entwicklungsgruppe zu bewerten, und die Fläche unter der Kurve (AUC), Sensitivität und Spezifität wurden berechnet. Diese Leistungskennzahlen stellten deskriptive Maße der Modellanpassung in der Entwicklungsgruppe dar und repräsentierten keine validierte Vorhersagegenauigkeit.

Ein Bootstrap-Resampling mit 1.000 Wiederholungen wurde ausschließlich durchgeführt, um empirische Standardfehler, Bootstrap-p-Werte und bias-korrigierte 95-%-Konfidenzintervalle für die Regressionskoeffizienten zu berechnen. Dieses Verfahren diente der Beurteilung der Parameterschätzung und der Stabilität der Koeffizienten. Es lieferte keine Optimismus-korrigierten AUC-Schätzungen oder vergleichbaren Anpassungen an Modellleistungskennzahlen und wurde daher nicht als Modellvalidierung angesehen.

Es wurde keine interne Validierung, wie beispielsweise eine Aufteilung in Trainings- und Teststichprobe oder eine k-fache Kreuzvalidierung, und keine externe Validierung in einer unabhängigen Kohorte durchgeführt. Folglich spiegelten die berichteten AUC, Sensitivität und Spezifität lediglich die Diskriminierungsleistung innerhalb des Entwicklungssatzes wider und waren anfällig für Überanpassung. Die Übertragbarkeit und klinische Anwendbarkeit des Modells sind daher unbestätigt und erfordern eine unabhängige Validierung. Alle statistischen Tests waren zweiseitig, und ein p < 0,05 galt als statistisch signifikant.

8. Berechnung der Stichprobengröße

Es wurde keine a priori-Stichprobengrößenberechnung durchgeführt. Die endgültige Stichprobe umfasste 80 Patienten in der PFD-Gruppe und 80 in der Nicht-PFD-Gruppe, basierend auf der Anzahl der berechtigten Patienten mit vollständigen Daten.

Eine post-hoc-Power-Analyse wurde mithilfe einer Software durchgeführt. Eine frühere retrospektive Kohortenstudie umfasste 320 postpartale Patientinnen, von denen 114 eine PFD aufwiesen und 206 keine hatten, und entwickelte ein Modell basierend auf Parametern der Beckenbodensonographie31. Eine weitere Studie verwendete eine multimodale Sonographie, um die postpartale PFD bei 200 Patientinnen vorherzusagen, darunter 67 Patientinnen mit PFD und 133 ohne PFD32.

Basierend auf den berichteten Gruppenunterschieden und der Modelltrennschärfe in diesen Studien lagen Cohens d-Werte für zentrale Ultraschallparameter zwischen 0,50 und 0,80. Unter Verwendung eines konservativen Cohens d von 0,65, eines zweiseitigen Signifikanzniveaus von α = 0,05 und einer Fehlerrate zweiter Art von β = 0,05 betrug die geschätzte erforderliche Stichprobengröße etwa 63 Patienten pro Gruppe. Die tatsächliche Stichprobengröße von 80 Patienten pro Gruppe übertraf diese Schätzung. Der minimal nachweisbare Effekt für die Dicke des Musculus levator ani wurde zudem mit 0,07 geschätzt, was geringer war als die beobachtete Effektgröße von 0,701.

Ergebnisse

Basisdaten
Vor der Propensity-Score-Matchung (PSM) unterschieden sich Alter, Geburtsgewicht des Neugeborenen und gesamte Dauer der Wehen signifikant zwischen den beiden Gruppen (alle p < 0,05). Nach der PSM bestanden bei keiner Basischarakteristik signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen (alle p > 0,05). Diese Ergebnisse zeigten, dass die PSM die gemessenen basalen Störfaktoren zwischen den Gruppen ausgeglichen hatte (Tabelle 1).

IndikatorenVor PSMNach PSM
Gruppe ohne PFD (n = 85)Gruppe mit PFD (n = 87)pEffektgrößeGruppe ohne PFD (n = 80)Gruppe mit PFD (n = 80)pEffektgröße
Alter (Jahre, Mittelwert ± SD)28,39 ± 2,8729,37 ± 3,290,039Cohen’s D = 0,31728,79 ± 2,4529,04 ± 2,360,512Cohen’s D = 0,104
Körpermasseindex vor der Schwangerschaft (kg/m2, Mittelwert ± SD)21,81 ± 1,0821,56 ± 1,040,129Cohen’s D = 0,23221,72 ± 1,0621,55 ± 1,060,29Cohen’s D = 0,168
Parität (n %)0,666Phi = 0,0330,614Phi = 0,040
Erstgebärende57 (67,1 %)61 (70,1 %)52 (65 %)55 (68,8 %)
Mehrfachgebärende28 (32,9 %)26 (29,9 %)28 (35 %)25 (31,2 %)
Geburtsmodus (n %)0,252Phi = 0,0870,574Phi = 0,044
Transvaginal67 (78,8 %)62 (71,3 %)63 (78,8 %)60 (75 %)
Kaiserschnitt (CS)18 (21,2 %)25 (28,7 %)17 (21,2 %)20 (25 %)
Fetalgewicht (g, Mittelwert ± SD)3279,63 ± 155,313227,98 ± 165,260,036Cohen’s D = 0,3223277,71 ± 157,743243,48 ± 162,150,178Cohen’s D = 0,214
Dauer der Wehen (h, Mittelwert ± SD)8,78 ± 1,488,34 ± 1,420,044Cohen’s D = 0,3098,75 ± 1,518,41 ± 1,460,147Cohen’s D = 0,230
Ausprägung der Dammrissverletzung (n %)0,646Phi = 0,0350,391Phi = 0,068
Kein Riss/Grad Ⅰ67 (78,8 %)71 (81,6 %)65 (81,2 %)69 (86,2 %)
Grad Ⅱ18 (21,2 %)16 (18,4 %)15 (18,8 %)11 (13,8 %)
Schwangerschaftskomplikationen (n %)14 (16,5 %)11 (12,6 %)0,476Phi = 0,05412 (15 %)11 (13,8 %)0,822Phi = 0,018

Tabelle 1: Baseline-klinische Merkmale [Mittelwert ± SD oder n (%)]. Baseline-klinische Merkmale der Teilnehmer vor und nach der Propensity-Score-Matching. Stetige Variablen sind als Mittelwert ± SD angegeben, kategoriale Variablen als n (%).

Indikatoren in Ruhe
Wie in Tabelle 2 dargestellt, unterschieden sich die Fläche der Levatorhiatus, die Position des Harnblasenhalses und die Dicke des Musculus levator ani in Ruhe im antepartalen Basiswert zwischen den Gruppen nicht signifikant (alle p > 0,05). Nach der Entbindung wies die PFD-Gruppe im Vergleich zur Nicht-PFD-Gruppe eine größere Levatorhiatusfläche (p < 0,001; 95 % CI, -6,29–-4,37), eine kaudaler gelegene Harnblasenhalsposition (p < 0,001; 95 % CI, -0,78–-0,72) und eine geringere Dicke des Musculus levator ani auf (p < 0,001; 95 % CI, 0,15–0,38). Diese Befunde deuten auf stärkere morphologische Veränderungen der Beckenbodenstrukturen in der PFD-Gruppe in Ruhe hin.

IndikatorenZeitpunktNicht-PFD-Gruppe (n = 80)PFD-Gruppe (n = 80)p95 % KI der DifferenzEffektgröße (Cohen’s D)
Hiatusbereich des Musculus levator ani (cm2)Präpartale Basislinie19,71 ± 2,8520,27 ± 2,890,223–1,45; 0,340,193
Postpartal21,82 ± 2,59*27,15 ± 3,48*< 0,001–6,29; –4,371,738
Position des Harnblasenhalses (cm)Präpartale Basislinie3,15 ± 0,113,14 ± 0,110,564–0,02; 0,040,091
Postpartal3,80 ± 0,08*4,55 ± 0,11*< 0,001–0,78; –0,727,599
Dicke des Musculus levator ani (mm)Präpartale Basislinie4,07 ± 0,464,02 ± 0,360,446–0,08; 0,180,121
Postpartal3,66 ± 0,35*3,40 ± 0,40*< 0,0010,15; 0,380,701

Tabelle 2: Vergleich der Ruheparameter (Mittelwert ± SD). Vergleich der Beckenbodenparameter in Ruhe zwischen der Nicht-PFD- und der PFD-Gruppe während der präpartalen Basislinie und der postpartalen Phase. Die Daten werden als Mittelwert ± SD angegeben. Intergroup-Vergleiche werden mit p-Werten, 95 %-Konfidenzintervallen und Cohens d als Effektgrößen berichtet. *p < 0,05 im Vergleich zum präpartalen Basislinienzustand innerhalb derselben Gruppe, berechnet mit dem t-Test für abhängige Stichproben.

Indikatoren während der maximalen Beckenbodenmuskulaturkontraktion
Während der maximalen Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur war der prozentuale Rückgang der Levator-ani-Öffnung signifikant höher in der Nicht-PFD-Gruppe im Vergleich zur PFD-Gruppe (p < 0,001; 95 % CI, 9,41–10,28). Auch die Hebung des Harnblasenhalses war in der Nicht-PFD-Gruppe signifikant stärker ausgeprägt als in der PFD-Gruppe (p < 0,001; 95 % CI, 0,89–1,01) (Tabelle 3). Diese Ergebnisse deuten auf eine verminderte Kontraktionsfähigkeit der Beckenbodenmuskulatur in der PFD-Gruppe hin, was sich in einer geringeren Reduktion der Öffnung und einer reduzierten Hebung des Harnblasenhalses widerspiegelt.

IndikatorenNicht-PFD-Gruppe (n = 80)PFD-Gruppe (n = 80)p95 % KI der DifferenzEffektgröße (Cohen’s d)
Reduktionsprozentsatz der Area des Levatorhiatus (%)22,01 ± 1,0812,16 ± 1,63< 0,0019,41 bis 10,287,113
Höhenverlagerung des Harnblasenhalses (cm)1,75 ± 0,110,80 ± 0,25< 0,0010,89 bis 1,014,958

Tabelle 3: Vergleich der Beckenbodenparameter während der maximalen Kontraktion (Mittelwert ± SD). Vergleich der Beckenbodenparameter während der maximalen Kontraktion zwischen der Nicht-PFD- und der PFD-Gruppe. Die Daten werden als Mittelwert ± SD angegeben. Die Vergleiche zwischen den Gruppen werden mittels p-Werten, 95 % Konfidenzintervallen (CI) und Cohens d Effektstärken dargestellt.

Indikatoren während des Valsalva-Manövers
Bei der ultraschallbasierten Basisuntersuchung vor der Entbindung unterschieden sich die Querschnittsfläche des Beckenbodens, die Beweglichkeit des Harnblasenhalses, die am weitesten distal gelegene Position eines Senkungsbefundes und die Dicke des Musculus levator ani während des Valsalva-Manövers zwischen den Gruppen nicht signifikant (alle p > 0,05).

Nach der Entbindung wies die PFD-Gruppe im Vergleich zur Nicht-PFD-Gruppe eine größere Arealausdehnung der Öffnung des Musculus levator ani auf (p < 0,001; 95 % CI, -4,41–-2,56), eine stärkere Mobilität des Harnblasenhalses (p < 0,001; 95 % CI, -1,54–-1,42) sowie eine weiter kaudal verlagerte Position des Vorfalls von Beckenorganen (p < 0,001; 95 % CI, -1,82–-1,47). Die Dicke des Musculus levator ani war in der PFD-Gruppe signifikant geringer als in der Nicht-PFD-Gruppe (p < 0,001; 95 % CI, 0,86–0,94). Diese Befunde deuten auf eine stärkere Beeinträchtigung der strukturellen Stabilität und Unterstützung des Beckenbodens unter erhöhtem Bauchdruck in der PFD-Gruppe hin (Tabelle 4).

IndikatorenZeitpunktGruppe ohne PFD (n = 80)PFD-Gruppe (n = 80)p95 % KI der DifferenzEffektgröße (Cohens D)
Hiatusbereich des Musculus levator ani (cm2)vor der Geburt (Ausgangswert)22,01 ± 3,0222,40 ± 2,990,413–1,33; 0,550,13
nach der Geburt25,05 ± 2,92*28,54 ± 3,00*< 0,001–4,41; –2,561,179
Mobilität des Harnblasenhalses (cm)vor der Geburt (Ausgangswert)1,20 ± 0,141,20 ± 0,140,956–0,05; 0,040,009
nach der Geburt2,02 ± 0,22*3,50 ± 0,14*< 0,001–1,54; –1,428,032
Am weitesten kaudal gelegene Position des prolapierten Beckenorgans (cm)vor der Geburt (Ausgangswert)–0,32 ± 0,57–0,20 ± 0,560,192–0,29; 0,060,207
nach der Geburt0,53 ± 0,56*2,18 ± 0,56*< 0,001–1,82; –1,472,935
Dicke des Musculus levator ani (mm)vor der Geburt (Ausgangswert)4,24 ± 0,124,25 ± 0,110,731–0,04; 0,030,055
nach der Geburt3,75 ± 0,11*2,85 ± 0,11*< 0,0010,86; 0,947,999

Tabelle 4: Vergleich der Parameter während des Valsalva-Manövers (Mittelwert ± SD). Vergleich der Beckenbodenparameter während des Valsalva-Manövers zwischen der Nicht-PFD- und der PFD-Gruppe zu den Zeitpunkten vor der Entbindung (Ausgangswert) und nach der Entbindung. Die Daten sind als Mittelwert ± SD angegeben. Die Vergleiche zwischen den Gruppen werden mit p-Werten, 95 % CIs und Effektgrößen nach Cohen’s d angegeben. *p < 0,05 im Vergleich zu den Messungen vor der Entbindung innerhalb derselben Gruppe, berechnet mit dem t-Test für abhängige Stichproben.

Avulsion des Musculus levator ani
Unter den 80 Patientinnen in der Nicht-PFD-Gruppe hatten 76 keine Avulsion des Musculus levator ani (95,0 %), 4 wiesen eine einseitige Avulsion auf (5,0 %) und keine hatte eine beidseitige Avulsion. Unter den 80 Patientinnen in der PFD-Gruppe hatten alle eine Avulsion des Musculus levator ani: 32 hatten eine einseitige Avulsion (40,0 %) und 48 eine beidseitige Avulsion (60,0 %). Die Verteilung des Avulsionsstatus unterschied sich zwischen den Gruppen signifikant (p < 0,001), was auf eine Assoziation zwischen einer Avulsion des Musculus levator ani und postpartaler PFD hinweist (Tabelle 5).

GruppeKeine AvulsionEinseitige AvulsionZweiseitige Avulsion
Nicht-PFD-Gruppe (n = 80)76 (95,0 %)4 (5,0 %)0 (0,0 %)
PFD-Gruppe (n = 80)0 (0,0 %)32 (40,0 %)48 (60,0 %)
p< 0,001
Effektgröße (Cramérs V)0,955

Tabelle 5: Vergleich der Inzidenz von Levator-ani-Avulsionen [n (%)]. Vergleich der Inzidenz von Levator-ani-Avulsionen zwischen der Nicht-PFD- und der PFD-Gruppe. Kategoriale Daten werden als n (%) angegeben. Unterschiede zwischen den Gruppen werden mittels des p-Werts und der Effektgröße Cramér’s V dargestellt.

Faktoren, die unabhängig mit PFD assoziiert sind
Eine multivariable logistische Regression wurde unter Verwendung der Ultraschallparameter durchgeführt, die in den verschiedenen funktionellen Zuständen gemessen wurden.
Die Fläche des Levator-ani-Hiatus in Ruhe (B = 0.514, p < 0.001; OR = 1.672; 95% CI, 1.432–1.952), die Dicke des Musculus levator ani in Ruhe (B = 0.336, p < 0.001; OR = 1.400; 95% CI, 1.196–1.637), der prozentuale Rückgang der Fläche des Levator-ani-Hiatus während maximaler Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur (B = −1.114, p < 0.001; OR = 0.328; 95% CI, 0.195–0.552), die Beweglichkeit des Blasenhalses während des Valsalva-Manövers (B = 0.321, p = 0.002; OR = 1.379; 95% CI, 1.083–2.362) sowie eine Levator-ani-Avulsion (B = 1.099, p < 0.001; OR = 3.003; 95% CI, 1.565–5.747) waren unabhängig mit postpartaler PFD assoziiert. Der Parameter Levator-ani-Avulsion wies jedoch eine quasi vollständige Trennung zwischen den beiden Gruppen auf (100 % Prävalenz in der PFD-Gruppe gegenüber 5 % in der Nicht-PFD-Gruppe). Folglich könnte die Maximum-Likelihood-Schätzung für diese Variable instabil sein, und das adjustierte Odds Ratio (OR = 3.003) sowie dessen 95 %-Konfidenzintervall sollten mit Vorsicht interpretiert werden; sie sollten nicht als präzise oder zuverlässige Effektgrößen betrachtet werden. Die starke Assoziation zwischen Avulsion und PFD wird am ehesten durch die deskriptiven Daten in Tabelle 5 gestützt und nicht durch den aus der Regression abgeleiteten Punktschätzwert.

Die Position des Harnblasenhalses in Ruhe, die Hebung des Harnblasenhalses während maximaler Beckenbodenmuskulaturkontraktion, die Fläche des Levatorhiatus während des Valsalva-Manövers, die am weitesten distale Position eines Senkungsbefundes der Beckenorgane sowie die Dicke des Musculus levator ani während des Valsalva-Manövers waren nicht signifikant mit der Beckenbodenfunktionsstörung assoziiert (alle p > 0,05) (Tabelle 6).

Ein Bootstrap-Resampling wurde durchgeführt, um die Stabilität der Schätzungen der logistischen Regression zu bewerten. Bootstrap-p-Werte und 95 % Konfidenzintervalle für die Regressionskoeffizienten wurden für alle Prädiktoren berechnet. Variablen, die in der herkömmlichen logistischen Regressionsanalyse statistisch signifikant waren, blieben nach dem Bootstrap-Resampling signifikant, mit Bootstrap-p-Werten < 0,05 und Bootstrap-95 %-Konfidenzintervallen, die den Wert null nicht enthielten. Variablen, die in der herkömmlichen Analyse nicht signifikant waren, blieben nach dem Bootstrap-Resampling nicht signifikant.

BedingungIndikatorenBpOR95 % KI für ORBootstrap pBootstrap 95 % KI für β
RuheFläche der Levatorani-Öffnung0,514< 0,0011,6721,432–1,952< 0,0010,420–0,670
Position des Harnblasenhalses0,7320,1882,080,700–6,1820,202−0,223–2,348
Dicke des Levatorani-Muskels0,336< 0,0011,41,196–1,637< 0,0010,179–0,493
Maximale Kontraktion des BeckenbodenmuskelsReduktionsprozentsatz der Levatorani-Öffnungsfläche−1,114< 0,0010,3280,195–0,552< 0,001−1,630 bis −0,592
Harnblasenhalsanhebung0,0440,4111,0450,941–1,1590,214−0,060–0,150
Levatorani-Avulsion1,099< 0,0013,0031,565–5,747< 0,0010,448–1,749
Valsalva-ManöverLevatorani-Öffnungsfläche0,0630,9551,0650,118–9,6350,154−2,140–2,260
Beweglichkeit des Harnblasenhalses0,3210,0021,3791,083–2,3620,0020,080–0,860
Am weitesten distale Position des Vorfalls der Beckenorgane0,3680,1921,4440,832–2,5080,085−0,184–0,919
Dicke des Levatorani-Muskels0,4810,7291,6180,107–4,5830,241−2,230–1,520

Tabelle 6: Analyse von Faktoren, die unabhängig mit einer Beckenbodenfunktionsstörung assoziiert sind. Multivariable logistische Regressionsanalyse von Faktoren, die unabhängig mit einer Beckenbodenfunktionsstörung assoziiert sind. B steht für den Regressionskoeffizienten. Kleingeschriebene kursiv gesetzte p-Werte und bootstrap-korrigierte p-Werte werden angegeben. ORs und entsprechende 95 % CIs, einschließlich roher und bootstrap-korrigierter Schätzungen, werden für jeden Prädiktor bereitgestellt.

Kombiniertes Assoziationsmodell
Ein kombiniertes Assoziationsmodell für postpartale PFD wurde unter Verwendung der unabhängig assoziierten Faktoren erstellt. Die logistische Regressionsgleichung lautete:

Logit (p) = 0.916 + 0.514X1 + 0.336X2 − 1.114X3 + 0.321X4 + 1.099X5

In dieser Gleichung stand X₁ für die Beckenbodenspalte des Musculus levator ani in Ruhe (cm2), X₂ für die Dicke des Musculus levator ani in Ruhe (cm), X₃ für den prozentualen Rückgang der Beckenbodenspalte des Musculus levator ani während maximaler Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur (%), X₄ für die Beweglichkeit des Harnblasenhalses während des Valsalva-Manövers (cm) und X₅ für eine Avulsion des Musculus levator ani (1 = Avulsion; 0 = keine Avulsion).

Die Analyse der Receiver-Operating-Characteristic-(ROC)-Kurve der Entwicklungsgruppe ergab eine Fläche unter der Kurve (AUC) von 0,870 (95 % KI, 0,815–0,926) mit einer Sensitivität von 91,3 % und einer Spezifität von 88,8 %, was auf eine günstige interne Diskriminationsfähigkeit innerhalb des Entwicklungssatzes hinweist. Der Hosmer-Lemeshow-Test ergab einen nicht signifikanten p-Wert von 0,684, was auf eine akzeptable Modellkalibrierung in dieser Kohorte schließen lässt (Abbildung 2 und Tabelle 7).

Zusammenfassend zeigten mehrere Ultraschallparameter bei Ruhe, maximaler Kontraktion und Valsalva-Manöver signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen. Die fünf Parameter, die unabhängig mit postpartalem PFD assoziiert waren, wurden in dieses kombinierte Assoziationsmodell integriert. Obwohl das Modell eine gute interne Anpassungsgüte und Kalibrierung in der Entwicklungs-Kohorte aufwies, ist hervorzuheben, dass diese Leistungskennzahlen die Modellanpassung innerhalb der Herleitungsstichprobe widerspiegeln und nicht die validierte Vorhersagegenauigkeit. Da das Modell nicht in einer unabhängigen externen Kohorte getestet wurde, bleibt seine Verallgemeinerbarkeit unbestätigt, und die Ergebnisse sollten als hypothetisch generierend betrachtet werden, nicht jedoch als Grundlage für klinisches Screening oder individualisierte Interventionen.

ROC-Kurven-Diagramm, Sensitivität vs. Spezifität, Datenanalyse, Leistung der binären Klassifizierung.
Abbildung 2: Empfänger-Operationskennlinie des kombinierten Assoziationsmodells. Die Empfänger-Operationskennlinie zeigt die Diskriminationsfähigkeit des kombinierten Fünf-Parameter-Assoziationsmodells für postpartale Beckenbodendysfunktion in der angepassten Entwicklungsgruppe. Die Fläche unter der Kurve betrug 0,870 (95 % Konfidenzintervall, 0,815–0,926). Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

IndikatorYouden-IndexSensitivität (%)Spezifität (%)AUC95 % KI für AUCHosmer–Lemeshow p
Kombiniertes Assoziationsmodell0.80191.388.80.870.815–0.9260.684

Tabelle 7: Leistungskennzahlen des kombinierten Assoziationsmodells für postpartale Beckenbodenfunktionsstörungen. Interne Anpassungskennzahlen für das kombinierte Assoziationsmodell in der Entwicklungsgruppe wurden mittels Analyse der Receiver-Operating-Characteristic-Kurve ermittelt. Youden-Index, Sensitivität, Spezifität, AUC mit ihrem 95 % KI sowie der Hosmer-Lemeshow-p-Wert zur Kalibrierungsbeurteilung sind angegeben.

Datenverfügbarkeit:
Die anonymisierten Daten von 160 paarweise zugeordneten Teilnehmern, die die Ergebnisse dieser Studie unterstützen, sind in Zusatzdatei 1 enthalten. Direkte personenbezogene Identifikatoren wurden entfernt.

Zusatzdatei 1: Die anonymisierten Daten auf Ebene der direkten Identifikatoren. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Abkürzungen: AUC, Fläche unter der Kurve; BMI, Body-Mass-Index; CI, Konfidenzintervall; CS, Kaiserschnitt; OR, Odds Ratio; PFD, Beckenbodenfunktionsstörung; PSM, Propensity-Score-Matching; ROC, Receiver-Operating-Characteristic; SD, Standardabweichung. B, Regressionskoeffizient; Cohens d, Effektgröße für stetige Variablen; Cramérs V, Effektgröße für kategoriale Variablen; n, Anzahl der Teilnehmer; p, Wahrscheinlichkeitswert.

Diskussion

Diese retrospektive Beobachtungsstudie mit einheitlichem Zentrum bewertete Ultraschall-Indikatoren des Beckenbodens in drei funktionellen Zuständen. Im Ruhezustand wies die PFD-Gruppe eine größere Fläche des Hiatus levator ani, eine kaudaler gelegene Harnblasenhalshöhe und eine geringere Dicke des Musculus levator ani im Vergleich zur Nicht-PFD-Gruppe auf. Während der maximalen Beckenbodenmuskelkontraktion war der prozentuale Rückgang der Hiatus-levator-ani-Fläche sowie die Anhebung des Harnblasenhalses in der PFD-Gruppe geringer, was auf eine verminderte aktive Kontraktionsfähigkeit des Beckenbodenmuskels hindeutet. Während des Valsalva-Manövers zeigte die PFD-Gruppe eine größere Hiatus-levator-ani-Fläche, eine stärkere Beweglichkeit des Harnblasenhalses, eine distalere Position des prolapierten Beckenorgans und eine höhere Prävalenz einer Ablösung des Musculus levator ani. Nach einer univariaten Selektion identifizierte eine multivariable logistische Regression fünf Faktoren, die unabhängig mit postpartaler PFD assoziiert waren: eine größere Hiatus-levator-ani-Fläche und eine geringere Muskelstärke des Musculus levator ani im Ruhezustand, ein geringerer prozentualer Rückgang der Hiatus-levator-ani-Fläche während maximaler Kontraktion, eine stärkere Beweglichkeit des Harnblasenhalses während des Valsalva-Manövers sowie eine Ablösung des Musculus levator ani. Das kombinierte Assoziationsmodell, das aus diesen fünf Indikatoren erstellt wurde, zeigte im Entwicklungs-Kollektiv eine gute interne Anpassungsgüte.

Die basalen Parameter der Beckenboden-Ultraschalluntersuchung, die aus den Gesundheitsakten vor der Schwangerschaft oder aus medizinischen Untersuchungen im ersten Schwangerschaftstrimester (≤ 12 Wochen) erhoben wurden, unterschieden sich zwischen den Gruppen nicht signifikant, während nach der Entbindung deutliche Unterschiede zwischen den Gruppen beobachtet wurden. Während der Schwangerschaft kann die Vergrößerung des Uterus die Beckenbodenmuskulatur, die Faszie und die Bänder dehnen, was zu einer Umstrukturierung des Kollagens und einer verminderten Elastizität der Beckenbodenstützstrukturen führt. Hormonelle Veränderungen können die Gewebespannung im Beckenboden weiter verringern33˒34. Während der vaginalen Entbindung können mechanische Kompression und Dehnung durch den fetalen Kopf die Muskelfasern des Beckenbodens schädigen und die Nervenleitung verändern35. Diese Veränderungen können zur postpartalen Beckenbodenschwäche und einer verminderten kontraktilen Funktion beitragen. Die im Ruhezustand größere Öffnung des Musculus-levator-ani-Rings, die in der PFD-Gruppe beobachtet wurde, könnte auf eine beeinträchtigte Unterstützung durch den Musculus-levator-ani-Ring sowie auf eine Dilatation der Öffnung hinweisen, was die Stützfunktion für die Beckenorgane verringern kann36˒37. Eine kaudaler gelegene Harnblasenbodenposition könnte auf eine Entspannung der periurethralen Stützgewebe hindeuten, während eine geringere Dicke des Musculus levator ani auf atrophische oder degenerative Veränderungen nach einer Schädigung der Muskelfasern schließen lässt. Auch die Auswirkungen des Zeitpunkts der Messung und der Rückbildung von Ödemen sollten berücksichtigt werden38.

Während der maximalen Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur könnte der geringere Reduktionsprozentsatz der Levatorani-Öffnung und die verminderte Hebung des Harnblasenhalses in der PFD-Gruppe auf eine eingeschränkte Muskelkontraktilität und eine reduzierte aktive Unterstützung hinweisen. Während des Valsalva-Manövers könnte eine stärkere Beweglichkeit des Harnblasenhalses auf unzureichende Unterstützung bei erhöhtem intraabdominellen Druck hindeuten, während eine weiter kaudal verlagerte Position des prolapierten Beckenorgans direkt eine verminderte Beckenbodenunterstützung widerspiegelt39. Eine frühere Querschnittsstudie berichtete, dass der anteroposteriore Durchmesser der Levatorani-Öffnung während des Valsalva-Manövers bei postpartalen Patientinnen mit PFD größer war als bei jenen ohne PFD und mit einer verminderten Beckenbodenunterstützung assoziiert war40. Eine weitere prospektive Beobachtungsstudie berichtete, dass die Fläche der Levatorani-Öffnung und die Dicke des Musculus levator ani in Ruhe zur Beurteilung des Geburtsverlaufs und eines potenziellen PFD verwendet werden könnten30.

Eine singlezentrische Längsschnittstudie berichtete über eine Avulsion des Musculus levator ani bei 35 Patientinnen (17,9 %) acht Jahre nach der ersten Entbindung, was niedriger war als die Rate in der PFD-Gruppe der vorliegenden Studie41. Dieser Unterschied könnte auf Unterschiede in den Studienpopulationen und den Zeitpunkten der Untersuchung zurückzuführen sein. Die frühere Studie schloss alle primiparen Patientinnen ein, während die vorliegende Studie sich auf Patientinnen mit PFD konzentrierte, bei denen möglicherweise schwerwiegendere strukturelle Verletzungen vorlagen. Zudem wurden die Patientinnen in der früheren Studie acht Jahre nach der Entbindung untersucht, während die vorliegende Studie die Untersuchung 42 Tage ± 2 Wochen postpartal durchführte. Im Zeitverlauf könnten Gewebereparatur und Fibrose ebenfalls die Nachweisbarkeit leichterer Avulsionsdefekte beeinflusst haben.

Der Hauptbeitrag dieser Studie bestand in der Bewertung von Ultraschallparametern über die Zustände Ruhe, maximale Kontraktion und Valsalva-Manöver hinweg, anstatt innerhalb eines einzelnen Funktionszustands. Das Modell integrierte fünf unabhängig assoziierte Parameter, die über die drei Zustände erhoben wurden, in ein kombiniertes Assoziierungsmodell für postpartale Beckenbodenerkrankungen (PFD). Die meisten vorherigen Studien bewerteten lediglich einen einzelnen Funktionszustand, eine einzelne Ultraschallmodalität oder einen spezifischen PFD-Subtyp. Im Gegensatz dazu wurde in der vorliegenden Studie PFD als zusammengesetztes Ergebnis bewertet. Das kombinierte Modell wies im Entwicklungs-Kollektiv eine Fläche unter der Kurve von 0,870 auf; dieser Wert stellte jedoch die scheinbare Leistung in der Herleitungsstichprobe dar. Da diese Schätzung jedoch aus denselben Daten gewonnen wurde, die zur Erstellung des Modells verwendet wurden, und nicht in einer unabhängigen Kohorte bestätigt wurde, liefern die Ergebnisse lediglich vorläufige Hinweise und rechtfertigen keine unmittelbare klinische Screeningmaßnahme oder Intervention.

Studieneinschränkungen und zukünftige Forschungsrichtungen
Die wichtigste Einschränkung bestand darin, dass das kombinierte Modell anhand desselben einzentrischen retrospektiven Datensatzes entwickelt und evaluiert wurde. Es erfolgte keine Aufteilung in Trainings- und Testdatensatz, keine Kreuzvalidierung und keine externe Validierung. Mithilfe von Bootstrap-Resampling wurde die Stabilität der Regressionskoeffizienten überprüft, jedoch keine unabhängige Validierung der Diskriminierungsfähigkeit des Modells durchgeführt. Folglich könnten die angegebenen Werte für die Fläche unter der Kurve, Sensitivität und Spezifität optimistisch geschätzt sein und die Leistung in neuen Patientenkohorten möglicherweise nicht widerspiegeln. Daher bleibt die Generalisierbarkeit und klinische Anwendbarkeit des Modells unbestätigt.

Zu den weiteren Einschränkungen gehörten ein potenzieller Selektionsbias aufgrund des einzentralen retrospektiven Designs, das Fehlen eines Langzeit-Follow-ups sowie die Abhängigkeit der Ultraschallmessungen vom Untersucher, trotz standardisierter Verfahren. Elektrophysiologische Parameter, einschließlich Leitgeschwindigkeitsuntersuchungen der Beckenbodennerve und Elektromyographie, wurden nicht einbezogen. Zusammenhänge zwischen spezifischen PFD-Subtypen und Ultraschallparametern wurden ebenfalls nicht untersucht. Außerdem basierte die Variablenauswahl auf einer univariaten Vorselektion, gefolgt von einer schrittweisen logistischen Regression, anstelle von Regularisierungsverfahren wie dem Least Absolute Shrinkage and Selection Operator (LASSO). Dieser Ansatz kann das Risiko einer Überanpassung und Instabilität der Koeffizienten erhöhen und berücksichtigt keine möglichen Wechselwirkungen zwischen Prädiktoren. Die Basis-Ultraschallmessungen wurden entweder vor der Schwangerschaft oder im ersten Trimester durchgeführt, abhängig von der Verfügbarkeit der Aufzeichnungen. Obwohl beide Zeitpunkte als frühe Basiswerte behandelt wurden, könnte die Variation im Zeitpunkt der Basismessung Heterogenität verursacht haben.

Der Abriss des Musculus levator ani wies im Datensatz eine nahezu vollständige Trennung auf (100 % Prävalenz in der PFD-Gruppe gegenüber 5 % in der Nicht-PFD-Gruppe). Folglich könnten die Schätzungen der Koeffizienten für diese Variable mittels Maximum-Likelihood-Schätzung instabil gewesen sein. Obwohl die Regressionsanalyse mit Firth-Penalisierung in solchen Fällen häufig verwendet wird, wurde sie in dieser Analyse nicht angewandt. Daher sollte das adjustierte Odds-Ratio für den Abriss mit Vorsicht interpretiert werden, und die starke Assoziation zwischen Abriss und PFD wird am ehesten durch die deskriptiven Daten (Tabelle 5) gestützt und nicht durch den aus der Regression abgeleiteten Punktschätzwert. Weitere Studien mit größeren Stichproben sind erforderlich, um stabilere, multivariat adjustierte Schätzungen für diese Variable bereitzustellen.

Zukünftige Studien sollten multizentrische, prospektive Kohorten mit größeren Stichproben und unabhängigen Validierungsdatensätzen verwenden. Eine längere Nachbeobachtungszeit könnte den Zusammenhang zwischen Veränderungen in ultraschallbasierten Indikatoren und langfristigen Ergebnissen verdeutlichen. Zusätzliche klinische und funktionelle Beckenbodensymptome könnten ebenfalls bewertet werden. Stratifizierte Analysen spezifischer PFD-Subtypen könnten subtype-spezifische ultraschallbasierte Merkmale identifizieren und klären, ob sich die Modellleistung zwischen verschiedenen klinischen Erscheinungsformen unterscheidet.

Schlussfolgerung
Ultraschallparameter, die im Ruhezustand, während der maximalen Beckenbodenmuskulaturkontraktion und während des Valsalva-Manövers gemessen wurden, standen in Zusammenhang mit postpartalen Beckenbodenfunktionsstörungen. Das kombinierte Assoziationsmodell mit fünf Parametern zeigte eine günstige interne Anpassungsgüte in der Entwicklungsgruppe. Die Studie war jedoch explorativ und hat den klinischen Nutzen nicht belegt. Eine externe Validierung in unabhängigen, multizentrischen, prospektiven Kohorten ist erforderlich, bevor das Modell für die Risikostratifizierung, Screening oder individuelle Interventionen in Betracht gezogen werden kann.

Offenlegungen

Die Autoren erklären, dass keine finanziellen Interessenkonflikte bestehen.

Danksagungen

Die Autoren haben keine Danksagungen zu machen. Diese Studie erhielt keine externe Förderung.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
G*PowerHeinrich Heine University DüsseldorfVersion 3.1.9.7Berechnung der Stichprobengröße
GE RAB4-8-D transperinealer 3D/4D-VolumenprobeGE HealthcareRAB4-8-DUltraschallmessung
GE Voluson E10 Farbdoppler-UltraschallsystemGE HealthcareGE Voluson E10Ultraschallmessung
IBM SPSS StatisticsIBMVersion 27.0.1Statistische Analyse

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