Dieses Protokoll zeigt die wichtigsten technischen Schritte eines Robot-Strong-Verfahrens bei einem Patienten mit Verdacht auf ein Arteria-mesenterica-superior-Syndrom (SMA-Syndrom), auch als Wilkie-Syndrom bekannt.
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Methodenartikel
Robot-assistierte Strong-Operation bei Superiorem Mesenteria-Arterien-Syndrom (Wilkie-Syndrom)
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Das Arteria-mesenterica-suprema-Syndrom (SMA-Syndrom) ist eine seltene Ursache einer proximalen Darmobstruktion, die durch eine Kompression des dritten Duodenumsabschnitts zwischen Aorta und Arteria mesenterica superior verursacht wird. Das Strong-Verfahren bietet eine physiologische Alternative zur Duodenojejunostomie, indem eine vollständige Duodenal-Mobilisation durchgeführt wird, wodurch ein intestinaler Bypass (z. B. Duodenojejunostomie) vermieden werden kann. Wir stellen den Fall einer Frau mit chronischen postprandialen Bauchschmerzen, Übelkeit und Blähungen vor, die trotz konservativer Therapie nicht behandelbar waren. Bei Lagerung der Patientin in linker Seitenlage mit angezogenen Beinen (fetale Position) besserten sich die Beschwerden vollständig. Präoperative Bildgebung zeigte einen verminderten Abstand zwischen Arteria mesenterica superior und Aorta (8,1 mm) bei einem normalen aortomesenterischen Winkel (52,1°) sowie Anzeichen einer Duodenalstase, alles Befunde, die mit einem SMA-Syndrom vereinbar sind. Die Patientin erhielt ein roboterassistiertes Strong-Verfahren, bestehend aus der Durchtrennung des Treitz-Bandes und einer vollständigen Duodenal-Mobilisation, einschließlich Kocherisation. Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Bei der Nachsorge nach sechs Wochen waren die Symptome vollständig verschwunden, die orale Nahrungsaufnahme hatte sich verbessert. In der bildgebenden Kontrolle war das Duodenum kaudaler positioniert, was dem erwarteten Ergebnis entspricht. Diese Befunde bestätigen die Durchführbarkeit und klinische Wirksamkeit des roboterassistierten Strong-Verfahrens bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit SMA-Syndrom.
Einleitung
Das Arteria-mesenterica-suprema-Syndrom, auch als Wilkie-Syndrom bekannt, ist eine seltene Ursache einer proximalen Darmobstruktion, die durch eine Kompression des dritten Duodenums zwischen Aorta und Arteria mesenterica superior verursacht wird1,2. Es ist typischerweise mit einem verminderten aortomesenterischen Abstand (<10 mm) und Winkel (<25°) assoziiert, oft im Zusammenhang mit einem erheblichen Gewichtsverlust oder einer anatomischen Prädisposition3.
Patienten weisen typischerweise postprandiale Bauchschmerzen, vorzeitige Sättigung, Übelkeit und Gewichtsverlust auf, was aufgrund des unspezifischen Charakters der Symptome häufig zu einer verzögerten Diagnose führt4. Die konservative Behandlung, einschließlich Ernährungsunterstützung, stellt die Therapie der ersten Wahl dar. Bei einigen Patienten führt eine Gewichtszunahme zu einer Vergrößerung des aortomesenterialen Abstands und des Winkels. Bei Patienten mit anhaltenden oder schweren Symptomen kann dennoch ein chirurgischer Eingriff indiziert sein3, insbesondere wenn diese die orale Nahrungsaufnahme und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Es existiert keine allgemein anerkannte Dauer der konservativen Therapie, und die Entscheidung sollte individuell anhand der Schwere der Symptome, des Ernährungszustands und der Reaktion auf die medikamentöse Therapie getroffen werden. Bei diesen Patienten wurde traditionell die Duodenojejunostomie als standardmäßiger chirurgischer Ansatz angesehen5. Das Strong-Verfahren, das aus der Durchtrennung des Ligamentum de Treitz mit vollständiger Mobilisation des Duodenums besteht, kann dagegen eine physiologische Alternative darstellen, die darauf abzielt, den vaskulären Kompressionseffekt ohne intestinale Bypass-Operation zu lösen6,7. Das Aufkommen der roboterassistierten Chirurgie hat die Durchführbarkeit dieser Technik verbessert, indem sie eine bessere Visualisierung und präzisere Präparation im retroperitonealen Raum ermöglicht7,8. Hier stellen wir ein roboterassistiertes Strong-Verfahren bei SMA-Syndrom vor und beleuchten dessen technische Aspekte sowie klinische Ergebnisse.
Wir stellen den Fall einer 38-jährigen Frau mit Vorgeschichte einer laparoskopischen Cholezystektomie vor. Die Patientin wies eine deutliche Gewichtsabnahme auf, wobei ihr Körpergewicht bei Vorstellung 61 kg betrug, verglichen mit zuvor etwa 70 kg. Diese Gewichtsabnahme ging dem Auftreten der Symptome voraus. Sie stellte sich in der Klinik mit einer zweijährigen Anamnese von postprandialen Bauchschmerzen, Übelkeit und Völlegefühl vor. Die Schmerzen traten typischerweise innerhalb von 30 Minuten nach den Mahlzeiten auf, erreichten eine Intensität von 8/10 auf der numerischen Ratingskala und waren mit Bauchdehnung und Übelkeit assoziiert. Die Symptome ließen sich teilweise durch Liegen in linker Seitenlage mit angewinkelten Knien lindern und besserten sich gewöhnlich innerhalb von 30–60 Minuten. Infolgedessen passte die Patientin ihre Essgewohnheiten an und nahm den ganzen Tag über kleine, häufige Mahlzeiten zu sich.
Die Diagnose des SMA-Syndroms basiert auf der Kombination aus klinischer Präsentation und bildgebenden Befunden. In der kontrastverstärkten Computertomographie (CT) zeichnet sich das SMA-Syndrom typischerweise durch eine verminderte aortomesenteriale Distanz (<10 mm), einen verminderten aortomesenterialen Winkel (<25°) sowie sekundäre Anzeichen einer proximalen duodenalen Obstruktion aus, darunter eine Duodenaldilatation und Stase. Untersuchungen des oberen Gastrointestinaltrakts mit Kontrastmittel können als ergänzende Methode dienen, indem sie eine verzögerte Passage durch den dritten Duodenalabschnitt nachweisen.
In diesem Fall zeigte eine kontrastmittelgestützte CT-Bildgebung einen verminderten aortomesenterialen Abstand von 8,1 mm, eine leichte Dilatation des proximalen Duodenums sowie Anzeichen einer Duodenalstase, während der aortomesenteriale Winkel mit 52° im Normbereich lag (Abbildung 1). Die Diagnose basierte jedoch auf der Kombination objektiver bildgebender Befunde und einer stark hinweisenden klinischen Symptomatik. Der Patient litt trotz konservativer Therapie über zwei Jahre hinweg an anhaltenden, belastenden postprandialen Schmerzen, Übelkeit und Völlegefühl, wobei die orale Nahrungsaufnahme deutlich eingeschränkt war, eine symptomlindernde Wirkung in bestimmten Körperpositionen bestand und zuvor ein erheblicher Gewichtsverlust aufgetreten war. In Kombination mit dem verminderten aortomesenterialen Abstand, der Dilatation des proximalen Duodenums und der Duodenalstase im CT wurden diese Befunde als ausreichend hinweisend auf ein SMA-Syndrom angesehen, obwohl der aortomesenteriale Winkel normal war. Daher wurde eine zusätzliche kontrastmittelgestützte Durchleuchtungsuntersuchung nicht durchgeführt, da nicht erwartet wurde, dass sie die multidisziplinäre Therapieempfehlung beeinflussen würde.
Der Fall wurde in zwei multizentrischen Teams (MDT) an unserem Zentrum (vaskulär und gutartige Pankreatobiliarerkrankung) besprochen. Beide MDTs kamen zu dem Schluss, dass die klinische Präsentation und die bildgebenden Befunde auf ein SMA-Syndrom hindeuteten. Der Patient hatte über einen Zeitraum von zwei Jahren anhaltende, belastende Symptome trotz konservativer Therapie erlebt. Da keine allgemein anerkannten Kriterien bezüglich der optimalen Dauer einer konservativen Behandlung existieren, wurde die Entscheidung zum operativen Vorgehen individuell getroffen, unter Berücksichtigung der Schwere der Symptome, des Versagens der konservativen Therapie, der Dauer der Beschwerden und der Wünsche des Patienten. Zunächst wurde eine roboterassistierte Duodenojejunostomie mit Roux-en-Y-Rekonstruktion in Betracht gezogen. Eine sorgfältige präoperative CT-Beurteilung zeigte jedoch, dass sich der aortomesenterische Abstand kaudaler rasch vergrößerte, was darauf hindeutete, dass die vaskuläre Kompression auf die Ebene des Ligamentum von Treitz beschränkt war. Daher wurde das Robot-Strong-Verfahren als physiologische Alternative angesehen, die eine vollständige Duodenalmobilisation ermöglicht und die Obstruktion ohne Notwendigkeit eines intestinalen Bypasses beseitigt. Der Patient unterzog sich einem Robot-Strong-Eingriff, der aus der Durchtrennung des Ligamentum von Treitz und einer vollständigen Duodenalmobilisation bestand.
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Protokoll
Das Verfahren wurde in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki und den Richtlinien des institutionellen Ethikkomitees für humangesundheitliche Forschung durchgeführt. Die Patientin gab sowohl schriftlich als auch mündlich ihre informierte Einwilligung zur Nutzung ihrer medizinischen Daten und des Operationsvideos für Lehr- und wissenschaftliche Zwecke ab.
1. Aufbau
HINWEIS: Das Verfahren wird von zwei Chirurgen durchgeführt: einem Konsolenchirurgen und einem am Tisch stehenden Chirurgen, der zwischen den Beinen des Patienten positioniert ist, um bequemen und nahen Zugang zum Operationsfeld zu ermöglichen.
- Positionierung
- Platzieren Sie den Patienten in Rückenlagerung nach französischer Methode. Adduzieren Sie den rechten Arm entlang des Körpers und abduzieren Sie den linken Arm.
- Neigen Sie den Operationstisch um 10° in umgekehrte Trendelenburg-Stellung und um 10° nach rechts, um die Exposition des Oberbauchs zu optimieren.
HINWEIS: Nach Durchtrennung des Treitz-Bandes neigen Sie den Operationstisch um 10° nach links, um das Kocher-Manöver zu erleichtern.
2. Docking
- Pneumoperitoneum
- Stellen Sie mithilfe einer Veress-Kanüle am Palmer-Punkt ein Pneumoperitoneum her und insufflieren Sie CO₂ bis zu einem Druck von 10–12 mmHg. Setzen Sie nach der Insufflation Markierungen für die Trokare.
- Trokarplatzierung
- Positionieren Sie den Kameraport auf einer Linie 2 cm rechts vom Nabel entlang einer Linie zur rechten Costalbogenkante (R3), 11–12 cm von der Costalbogenkante entfernt.
- Platzieren Sie drei zusätzliche robotergestützte Trokare in einem Abstand von etwa 7 cm zueinander: zwei auf der rechten Seite (R1–R2), wobei R1 leicht kranialer liegt, und einen auf der linken Seite (R4). Platzieren Sie zwei manuelle Trokare für den assistierenden Chirurgen 7 cm von den Trokaren R2-3-4 entfernt (L1–L2).
- Andocken des Roboters von der kranialen rechten Seite des Patienten. Weisen Sie die Instrumente wie folgt zu: R1 mit Cadiere-Forzep, R2 mit einem monopolaren Elektrohaken, R3 mit der Kamera und R4 mit bipolarer Pinzette.
HINWEIS: Der assistierende Chirurg sitzt zwischen den horizontal positionierten Beinen des Patienten, was einen komfortablen und nahen Zugang zum Operationsfeld ermöglicht. - Verwenden Sie in L2 ein Maryland-Klappengerät zum Versiegeln und Durchtrennen und eine Pinzette in L1 (Abbildung 2).
3. Chirurgisches Vorgehen
- Teilung des Ligamentum de Treitz
- Das große Omentum und den Querkolon kranial reponieren, um das Ligamentum de Treitz freizulegen, und das Mesocolon transversum mit R1 anheben.
- Das Ligamentum de Treitz dissezieren und durchtrennen, um eine vollständige Mobilisierung des Duodenums zu ermöglichen. Die Mobilisation fortsetzen, bis die untere Hohlvene sichtbar ist und das Duodenum spannungsfrei liegt, sodass es kaudal und nach rechts verlagert werden kann, weg vom aortomesenteriellen Winkel.
- Während des gesamten Eingriffs ist sorgfältig darauf zu achten, keine Serosarisse am Duodenum und proximalen Jejunum zu verursachen.
- Mobilisation der Flexura hepatica
- Den Operationstisch um 10° nach links neigen. Die Flexura hepatica des Kolons dissezieren und vollständig mobilisieren, um eine vollständige Sichtbarkeit und Freilegung des Duodenums zu erreichen.
- Um Verletzungen der rechten kolonischen Gefäße während der Mobilisation der Flexura hepatica zu vermeiden, einen Tunnel zwischen Omentum und Mesocolon anlegen, wodurch die rechten kolonischen Gefäße dorsal mobilisiert werden.
- Kocher-Manöver
- Den peritonealen Ansatz entlang der Seitenbegrenzung des zweiten Duodenums und des Pankreaskopfes für das Kocher-Manöver eröffnen. Die Dissektion in der avaskulären retroperitonealen Ebene fortsetzen, wodurch das Duodenum und der Pankreaskopf medial mobilisiert werden können, während die umgebenden Gefäßstrukturen erhalten bleiben.
- Während dieses Manövers die vollständige Mobilisation der kolonischen Flexur durch Trennung des Kolons vom Duodenum und vom Pankreaskopf abschließen. Dabei ist darauf zu achten, die rechten kolonischen Gefäße nicht zu verletzen, indem zunächst ein Tunnel zwischen Omentum und Mesocolon angelegt wird.
- Den Kolon (durch den assistierenden Chirurgen) in Richtung Sigma rotieren, um übermäßige Zugkräfte auf die Vena mesenterica superior (SMV) und ihre Äste zu vermeiden.
- Das Manöver erweitern, um die linke Nierenvene sichtbar zu machen und das Duodenum sowie den Pankreaskopf vollständig zu mobilisieren. Besondere Vorsicht ist geboten, um die untere Hohlvene nicht zu verletzen, während die Dissektion in der avaskulären retroperitonealen Ebene beibehalten wird.
- Beurteilung ausreichender Mobilisation
- Das proximale Jejunum 10–20 cm durch den Defekt im Ligamentum de Treitz in das rechte supracolische Oberbauchquadrant reponieren, um die ausreichende Mobilisation zu überprüfen.
4. Abkoppeln und Schließen
- Koppeln Sie das robotische System ab und entfernen Sie die Trokare. Entfernen Sie den Roboter vom Operationstisch.
- Verschließen Sie die Faszie der Portstellen und nähen Sie die Haut mit einer intrakutanen Naht.
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Ergebnisse
Die Operationsdauer betrug 70 min bei vernachlässigbarem intraoperativem Blutverlust. Es traten keine intraoperativen Komplikationen auf. Der postoperative Verlauf verlief komplikationslos, und der Patient wurde am dritten postoperativen Tag in gutem klinischem Zustand entlassen.
Bei der Nachuntersuchung nach 6 Wochen berichtete der Patient von einer nahezu vollständigen Rückbildung der postprandialen Bauchschmerzen. Die orale Nahrungsaufnahme hatte sich deutlich verbessert, sodass der Patient...
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Diskussion
Das SMA-Syndrom, auch bekannt als Wilkie-Syndrom, Cast-Syndrom oder chronischer duodenaler Ileus9, bleibt eine seltene und oft nicht erkannte Erkrankung aufgrund der unspezifischen klinischen Symptomatik und der variablen radiologischen Befunde1,4. Im vorliegenden Fall war zwar der aortomesenteriale Winkel im Normbereich, doch der verminderte aortomesenteriale Abstand sowie die Symptome des Patienten sprachen stark für ein SMA-Syndrom
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Offenlegungen
MGB, SF und FD sind Prüfer für Intuitive Surgical. Die anderen Autoren haben keine Angaben zu machen.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Assistenz-Trokar | Applied | CTF73 | L1-Assistenzport (https://pdf.medicalexpo.it/viewerCatalog-en/applied-medical/kii/74928-152615-_2.html#open) |
| Bipolare Pinzette | Intuitive Surgical | 470172 | Roboterinstrument R4 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Cadiere-Pinzette | Intuitive Surgical | 471049 | Roboterinstrument R1 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| da Vinci Chirurgiesystem | Intuitive Surgical | IS4000 | Roboterplattform (https://www.intuitive.com/) |
| laparoskopische Greifpinzette | Karl Storz | 33310OD https://www.lapspay.com/cps/rde/xbcr/karlstorz_assets/ASSETS/3641936.pdf?utm_source=chatgpt.com | Assistenzinstrument L1 |
| LigaSure Maryland-Gerät | Medtronic/Covidien | LF1937 | energiebasiertes Gerät am Tisch (L2) (sealing/laparoscopic-instruments/ligasure-maryland-jaw-sealer-divider-nano-coating.html oder https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/surgical-energy/vessel-sealing/ligasure-technology.html) |
| monopolarer Elektrohaken | Intuitive Surgical | 470183 | Roboterinstrument R2 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Roboter-Kamera 30° | Intuitive Surgical | 470057 | Kameraarm R3 ( https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Roboter-Trokar | Intuitive Surgical | 470002 | Vier Roboterports (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Veress-Nadel | ConMed | 60-6050-002 https://www.kebomed.no/files/577/verres_needle_disposable_insufflation.pdf | Pneumoperitoneum am Palmer’schen Punkt |
Referenzen
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