Arterielle gegenüber venöser Wasserscheidenlokalisation bei nicht tastbaren Lungenknoten: Eine retrospektive Studie

Zusammenfassung

Diese Studie evaluiert die Wasserscheidentopographiemethode (WALM) zur intraoperativen Lokalisation nicht tastbarer pulmonaler Knoten. Sowohl die arterielle als auch die venöse WALM unter Verwendung der 3D-Rekonstruktion und Indocyaningrün-Fluoreszenz (ICG) werden mit der CT-gesteuerten Lokalisation (CT-GL) verglichen und weisen eine kürzere Operationsdauer, weniger Komplikationen und geringere Kosten auf, jedoch eine verlängerte postoperative Drainage und Thoraxdrainagedauer.

Zusammenfassung

Die präzise Lokalisation nicht palpabler pulmonaler Knoten ist entscheidend für eine erfolgreiche chirurgische Resektion. Diese Studie hatte das Ziel, die Durchführbarkeit und Sicherheit der Wasserscheide-Lokalisationsmethode (WALM) zu bewerten, einer Technik, die die dreidimensionale Rekonstruktion und vorübergehende Okklusion von Wasserscheide-Arterien oder -Venen in Kombination mit der Fluoreszenzfärbung mittels Indocyaningrün (ICG) für eine intraoperative Navigation in Echtzeit nutzt. Klinische Daten wurden von Patienten erhoben, die zwischen Oktober 2023 und Oktober 2025 eine videoskopisch assistierte thorakoskopische pulmonale Keilresektion mit arterieller WALM (A-WALM), venöser WALM (V-WALM) oder CT-gesteuerter Lokalisation (CT-GL) durchlaufen hatten. Die Patienten wurden entsprechend der verwendeten Lokalisationsmethode in drei Gruppen eingeteilt. Perioperative Daten wurden verglichen, um die Effektivität der Lokalisation zu bewerten. Sowohl die A-WALM- als auch die V-WALM-Methode waren im Vergleich zur CT-GL mit kürzerer Dauer des Lokalisationsverfahrens, geringerer Inzidenz lokalisierungsbedingter Komplikationen und reduzierten Gesamtkrankenhauskosten verbunden. Allerdings zeigten sie einen höheren postoperativen Drainagevolumenbedarf und eine längere Dauer des Thoraxdrains, während bei anderen Indikatoren keine signifikanten Unterschiede auftraten. Wenn die pulmonale Fissur vollständig ausgebildet ist, eignet sich die A-WALM-Methode möglicherweise besser für Knoten in der posterioren Segment der rechten Oberlappen, des rechten Mittellappens, des apikoposterioren Segments des linken Oberlappens oder der dorsalen und anteromedialen basalen Segmente beider Unterlappen; die V-WALM-Methode könnte für Knoten im vorderen und im lingualen Segment der linken Lunge sowie im posterolateralen basalen Segment beider Lungen vorzuziehen sein, während sowohl A-WALM als auch V-WALM für Knoten in den apikalen und vorderen Segmenten des rechten Oberlappens geeignet sind. Wenn die pulmonale Fissur unvollständig ausgebildet ist, könnte die V-WALM-Methode für die Lokalisation von Knoten im rechten Mittellappen und im apikoposterioren Segment des linken Oberlappens bevorzugt werden. Zusammenfassend erscheinen sowohl A-WALM als auch V-WALM bei ausgewählten Patienten mit nicht palpablen pulmonalen Knoten als durchführbare intraoperative Alternativen zur CT-GL, obwohl sie mit erhöhter postoperativer Drainage und längerer Drainagedauer verbunden sind.

Einleitung

Durch die zunehmend verbreitete Anwendung der niederdosierten Computertomographie (LDCT) bei der Früherkennung und Diagnose von pulmonalen Knoten hat sich die Detektionsrate des Frühstadiums des Lungenkarzinoms signifikant verbessert¹. Die pulmonale Keilresektion stellt eines der am häufigsten eingesetzten chirurgischen Verfahren beim Lungenkarzinom im Frühstadium dar, wobei die präzise Lokalisation der pulmonalen Knoten unmittelbar über den Operationserfolg entscheidet². Derzeit ist die CT-gesteuerte Lokalisation (CT-GL) die klinisch am häufigsten verwendete Methode zur Lokalisation. Allerdings ist sie mit verschiedenen Komplikationen verbunden, darunter Ablösung, Pneumothorax, Hämatothorax, Pleurareaktionen und seltenen, aber lebensbedrohlichen Ereignissen wie einer Luftembolie. Zudem wird die Erfolgsrate der CT-GL stark durch die Lage der pulmonalen Knoten beeinflusst; beispielsweise wird der Punktionsweg häufig durch Strukturen wie die großen Gefäße des Herzens, die Schulterblätter oder die Rippen behindert. Andere Methoden, wie die elektromagnetische bronchoskopische Navigationslokalisation, sind aufgrund von Nachteilen wie hohen Kosten und komplexer Handhabung schwer zu verbreiten^3,4. Daher bleibt die Erforschung einer einfachen, effizienten Lokalisierungsmethode mit minimalen Komplikationen eine dringende Aufgabe in der Behandlung des Lungenkarzinoms im Frühstadium.

Die Wasserscheide-Lokalisierungsmethode (WALM) ist eine fluoreszenzbasierte Technik, die auf dem Konzept der pulmonalen Gefäßterritorien beruht. Die Grenze zwischen zwei benachbarten Gefäßterritorien wird als "Wasserscheide" bezeichnet. Durch vorübergehende Okklusion der segmentalen Arterie oder Vene, die das knotentragende Gebiet versorgt, und intravenöse Injektion von Indocyaningrün (ICG) bleibt das okkludierte Territorium ungefärbt, während das umgebende Lungengewebe fluoresziert und so eine sichtbare Grenzlinie an der Lungenoberfläche erzeugt. Dies ermöglicht eine präzise keilförmige Resektion ohne präoperative Punktion, wodurch Strahlenexposition und punktionsbedingte Komplikationen vermieden werden. Vor diesem Hintergrund schlugen Chu et al. die WALM vor, die eine dreidimensionale (3D) Rekonstruktionstechnologie zur Lokalisierung pulmonaler Noduli verwendet⁵. Diese Methode ermöglicht eine klare Visualisierung wichtiger Strukturen, einschließlich pulmonaler Segmente, pulmonaler Arterien, pulmonaler Venen und Bronchien, erleichtert die Echtzeit-Lokalisierung während der Operation, schont mehr gesundes Lungengewebe und verringert die körperliche, psychische und finanzielle Belastung für die Patienten⁵. Dennoch besteht derzeit keine Einigkeit darüber, ob die WALM als arterielle WALM (A-WALM) oder venöse WALM (V-WALM) durchgeführt werden sollte^6,7.

Daher hatte diese Studie zum Ziel, die Vorteile von WALM gegenüber CT-GL weiter aufzuklären, und systematisch die Stärken, Grenzen sowie die optimalen Auswahlkriterien für A-WALM und V-WALM bei der intraoperativen Lokalisation pulmonaler Knoten zu analysieren. Die Durchführung dieser Studie wird einen bedeutenden Beitrag zur Erstellung personalisierter Lokalisierungs- und Operationspläne für pulmonale Knoten leisten und eine weitere theoretische Grundlage für die Anwendung von WALM bei der intraoperativen Lokalisation pulmonaler Knoten liefern.

Protokoll

Diese retrospektive Studie wurde gemäß der Deklaration von Helsinki (überarbeitet im Jahr 2013) durchgeführt und vom Medizinischen Ethikkomitee des dem Ningbo-Universität angeschlossenen Volkskrankenhauses genehmigt (Genehmigungsnummer: 2025-135). Alle Teilnehmer gaben vor der Einschreibung ihre schriftliche informierte Einwilligung ab. Die Studie wurde beim Chinesischen Register für klinische Studien registriert (Registrationsnummer: ChiCTR2500115862). Alle Verfahren, an denen menschliche Teilnehmer beteiligt waren, wurden in Übereinstimmung mit den institutionellen Richtlinien durchgeführt.

Studienaufbau und Patientenauswahl
Klinische Daten wurden von Patienten erhoben, die sich im Zeitraum vom 1. Oktober 2023 bis zum 1. Oktober 2025 in der Abteilung für Kardiothorakale Chirurgie des dem Ningbo-Universitätskrankenhaus angeschlossenen Volkskrankenhauses einer videoassistierten thorakoskopischen pulmonalen Keilresektion mit A-WALM-, V-WALM- oder CT-GL-Lokalisation unterzogen haben. Die Einschlusskriterien waren wie folgt: (1) ein pulmonaler Knoten mit einem Durchmesser von 8–20 mm, der sich im peripheren Drittel des Lungenfeldes befindet; (2) eine präoperative Biopsie, die präinvasive Läsionen oder einen Anteil an glasartiger Trübung („ground-glass opacity“, GGO) von ≥ 50 % zeigte; (3) Verfügbarkeit hochwertiger thorakaler Computertomographie-(CT-)Bilder, die für eine genaue dreidimensionale (3D-)Rekonstruktion geeignet sind; und (4) eine klare Indikation zur Keilresektion ohne chirurgische Kontraindikationen. Die Ausschlusskriterien waren: (1) Vorliegen einer Pneumokoniose, Tuberkulose, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) oder anderer schwerwiegender pulmonaler Komorbiditäten; (2) Allergie gegen jodhaltige Kontrastmittel; (3) Notwendigkeit einer Segment- oder Lobektomie; (4) vorherige Operation am gleichen Lungenflügel; oder (5) Unfähigkeit, eine Operation zu tolerieren.

Die Patienten wurden je nach verwendeter Lokalisationsmethode den Gruppen A-WALM, V-WALM oder CT-GL zugeordnet. Um potenzielle störende Verzerrungen zu minimieren, wurde eine Propensity-Score-Matching-Analyse (PSM) durchgeführt. Insgesamt wurden 148 Patienten in die Studie eingeschlossen. Nach der PSM setzten sich die Gruppen A-WALM, V-WALM und CT-GL aus jeweils 48, 53 und 47 Patienten zusammen (Tabelle 1). Alle Kovariaten zeigten nach dem Matching eine ausreichende Balance, wobei die standardisierten Mittelwertdifferenzen (SMDs) für alle Variablen unter 0,1 lagen (P > 0,05; Tabelle 1).

Die Wahl der Lokalisierungsmethode (A-WALM, V-WALM oder CT-GL) erfolgte gemeinsam durch das chirurgische Team auf Grundlage der präoperativen 3D-Rekonstruktionsbefunde, der Knotenlage, der Vollständigkeit der pulmonalen Spalten, der vaskulären Anatomie sowie der Durchführbarkeit einer CT-gesteuerten Punktion. Die endgültige Entscheidung wurde im Rahmen einer multidisziplinären Besprechung getroffen und in den medizinischen Unterlagen dokumentiert. Auch die Präferenz des Chirurgen und die Bereitschaft des Patienten wurden berücksichtigt, und alle Entscheidungen wurden vor der Operation getroffen.

Präoperative 3D-Rekonstruktion
Dünnschicht-CT-Aufnahmen des Thorax (Schichtdicke 1 mm) wurden während eines endinspiratorischen Atemstillstands angefertigt. Die Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM)-Daten wurden in das Bildanalyse-System importiert. Mithilfe automatischer Segmentierung, gefolgt von manueller Korrektur, wurden dreidimensionale (3D-)Modelle zur Rekonstruktion der Lungenarterien, -venen und des Bronchialbaums erstellt. Bei anatomischen Variationen diente das präoperative 3D-Modell der Planung des chirurgischen Vorgehens. Die segmentale Lungenarterie innerhalb des Wasserscheidegebiets des Knotens wurde als Zielgefäß für die A-WALM festgelegt, während die entsprechende segmentale Lungenvene als Zielgefäß für die V-WALM gewählt wurde. Die Wasserscheidegebiete wurden rekonstruiert, um eine umgekehrte Anfärbung an der Lungenoberfläche nach peripherer Injektion von Indocyaningrün (ICG) unter vorübergehender Okklusion des Zielgefäßes zu simulieren (Abbildung 1A1,A2,B1,B2).

CT-gesteuerte Lokalisation (CT-GL)
Pulmonale Noduli in der CT-GL-Gruppe wurden präoperativ mittels wiederholter CT-gesteuerter Feinnadelpunktion lokalisiert (Abbildung 1C1–C4).

Chirurgisches Vorgehen
Ein videoassistiertes thorakoskopisches Verfahren wurde unter Verwendung des 3D-Fluoreszenz-Thorakoskopie-Systems durchgeführt. Die zuvor identifizierten Grenzgefäße wurden präpariert und isoliert, woraufhin das Zielgefäß vorübergehend mit einer Atraumklemme oder einer 7-0-Seidennaht verschlossen wurde. Innerhalb von 10 s nach der Gefäßokklusion wurden 3 mL ICG-Lösung (2,5 mg/mL; Gesamtdosis 7,5 mg) über eine periphere Vene injiziert. Die Grenzlinie zwischen dem angefärbten und dem nicht angefärbten Lungengewebe wurde anschließend mit einem elektrischen Chirurgiemesser markiert. Die Gefäßokklusion wurde in der Regel 1–2 min aufrechterhalten. Falls die Fluoreszenzfärbung unzureichend war, wurde die Klemme für 3–5 min gelöst, bevor die ICG-Injektion wiederholt wurde, wobei maximal zwei Wiederholungsinjektionen erlaubt waren. Nachdem die Grenzlinie markiert war, wurde die Klemme oder Naht entfernt.

Anschließend wurde eine keilförmige Resektion unter Verwendung eines linearen Nahtgeräts durchgeführt, wobei ausreichende chirurgische Ränder sichergestellt wurden (Abbildung 1A3–A5,B3–B5). In der CT-GL-Gruppe erfolgte die keilförmige Resektion entsprechend der Position der präoperativen Lokalisationsnadel (Abbildung 1C5).

Ergebnisparameter
Zu den primären, auf die Lokalisation bezogenen Ergebnissen gehörten der technische Lokalisations­erfolg, der anfängliche Erfolg der Keilresektion sowie die endgültige R0-Resektionsrate. Der technische Lokalisations­erfolg wurde definiert als erfolgreicher Abschluss des zugewiesenen Lokalisationsverfahrens ohne unmittelbaren Misserfolg, der eine Aufgabe der zugewiesenen Methode erforderte, einschließlich erfolgreicher Gefäßokklusion mit ausreichender Fluoreszenzfärbung bei WALM oder erfolgreicher Markersetzung am Zielort bei CT-GL. Der anfängliche Erfolg der Keilresektion wurde definiert als Erreichen einer R0-Resektion (mikroskopisch negative Resektionsränder) nach der ersten Keilresektion, ohne dass eine weitere Resektion notwendig war, und entsprach der als primäres Studienergebnis berichteten Lokalisations­erfolgsrate. Die endgültige R0-Resektionsrate wurde definiert als Erreichen einer R0-Resektion nach allen korrigierenden Maßnahmen, einschließlich erweiterter Keilresektion, Umstellung auf segmentale Lokalisation oder wiederholte punktionsbasierte Lokalisation, falls die anfängliche Keilresektion nicht erfolgreich war.

Zu den sekundären Endpunkten gehörten die Dauer des Lokalisierungsverfahrens (definiert als Zeitraum von der initialen Gefäßdissektion bis zur vollständigen Sichtbarmachung der Grenzen bei WALM und von Beginn der CT-Untersuchung bis zur erfolgreichen Platzierung des Markers bei CT-GL), das gesamte postoperative Drainagevolumen, die Dauer der Thoraxdrainage, der Abstand des chirurgischen Schnittrandes, die Verweildauer im Krankenhaus, die Gesamtkrankenhauskosten (einschließlich der mit der Lokalisation verbundenen Aufwendungen, der chirurgischen Gebühren und der postoperativen Versorgung), lokalisationsassoziierte Komplikationen (Schmerzen, Pneumothorax, Markerdislokation, Blutung und anhaltender Luftleck über > 5 Tage), Änderungen der Lokalisationsstrategie aufgrund intraoperativer Schwierigkeiten, Schwierigkeiten bei der Identifizierung der Gefäße (vom operierenden Chirurgen als leicht, mäßig oder schwierig eingestuft) und deren Zusammenhang mit unvollständigen pulmonalen Spalten sowie die pathologischen Befunde.

Statistische Analyse
Kontinuierliche Variablen wurden zunächst mithilfe des Shapiro-Wilk-Tests auf Normalverteilung überprüft. Variablen, die die Annahme der Normalverteilung erfüllten, werden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) angegeben und mittels einfaktorieller Varianzanalyse (ANOVA) analysiert, wobei gegebenenfalls Bonferroni-korrigierte post-hoc-Vergleiche angewandt wurden. Nicht normalverteilte Variablen wurden mit dem Kruskal-Wallis-H-Test verglichen, gefolgt von paarweisen Mann-Whitney-U-Tests mit Bonferroni-Korrektur. Unterschiede bei kategorialen Variablen wurden mittels des χ²-Tests beurteilt. Um zu prüfen, ob die primären Ergebnisse unabhängig von wichtigen klinischen Faktoren blieben, wurden zusätzliche multivariable Analysen unter Verwendung verallgemeinerter linearer Modelle und logistischer Regression durchgeführt, wobei der Abstand des Knotens zur Pleura, die Lage des Knotens und der operierende Chirurg als Kovariaten berücksichtigt wurden.

Aufgrund des retrospektiven, nicht randomisierten Studiendesigns wurde ein Propensity-Score-Matching (PSM) verwendet, um die Vergleichbarkeit der drei Behandlungsgruppen zu verbessern. Ein logistisches Regressionsmodell wurde erstellt, um Propensity-Scores zu generieren, wobei die Lokalisationstechnik (A-WALM, V-WALM oder CT-GL) als abhängige Variable und Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index, Rauchgeschichte, Knotendurchmesser, Distanz des Knotens zur Pleura, Knotenlokalisation, Vollständigkeit der pulmonalen Fissuren sowie der Charlson-Komorbiditätsindex als Matching-Variablen eingegeben wurden. Die Patienten wurden im Verhältnis 1:1 mittels Nearest-Neighbor-Matching ohne Ersetzung gepaart, wobei die Kalibergrenze 0,2 der Standardabweichung des logit-transformierten Propensity-Scores betrug. Der Erfolg des Matching-Verfahrens wurde anhand standardisierter Mittelwertdifferenzen (SMDs) bewertet, wobei Werte unter 0,1 auf eine zufriedenstellende Balance zwischen den Gruppen hindeuteten. Die Anzahl der Patienten vor und nach dem Matching wurde für jede Studiengruppe dokumentiert.

Ergebnisse

Demografische Merkmale und Knotenverteilung zwischen den Gruppen
Es gab keine signifikanten Unterschiede in den klinischen Merkmalen, den Merkmalen der pulmonalen Knoten oder der Knotenverteilung zwischen den drei Gruppen. Alle eingeschlossenen Patienten unterzogen sich erfolgreich einer keilförmigen Resektion solitärer pulmonaler Knoten mit ausreichenden chirurgischen Sicherheitsrändern (≥2 cm oder ≥maximalem Tumordurchmesser). Es wurden keine ICG-bedingten Komplikationen oder perioperative Todesfälle beobachtet. Alle 148 Patienten erreichten letztlich eine definitive R0-Resektion, nach ergänzenden Verfahren wenn nötig, was einer endgültigen R0-Resektionsrate von 100 % entspricht.

Patientenmerkmale	A-WALM (n=48)	V-WALM (n=53)	CT-GL (n=47)	χ2/F-Wert	P-Wert
Geschlecht [n (%)]				0.824	0.662
Männlich	21 (43.75)	19 (35.85)	17 (36.17)
Weiblich	27 (56.25)	34 (64.15)	30 (63.83)
Alter (Jahre)	52,74 ± 12,16	56,49 ± 9,43	54,98 ± 10,20	1,927	0,149
Knotendurchmesser (mm)	12,89 ± 2,67	13,42 ± 2,31	13,45 ± 2,54	0,778	0,461
Krankheitsdauer (Monate)	19,36 ± 6,58	17,20 ± 5,63	16,99 ± 5,42	2,986	0,054
Abstand zur Pleura (mm)	13,29 ± 1,29	13,52 ± 1,31	13,19 ± 1,52	0,714	0,492
GGO-Anteil (%)	61,68 ± 6,23	60,99 ± 6,39	60,92 ± 6,37	0,009	0,991
Ausprägung der Lungenfissurentwicklung [n (%)]				0,973	0,192
Unvollständig	12 (25,00)	17 (32,08)	14 (29,79)
Vollständig	36 (75,00)	36 (67,92)	33 (70,21)
Knotenlokalisation [n (%)]				6,546	0,586
RUL	5 (10,42)	8 (15,09)	7 (14,89)
RML	8 (16,67)	11 (20,76)	6 (12,77)
RLL	13 (27,08)	12 (22,64)	11 (23,40)
LUL	9 (18,75)	16 (30,19)	14 (29,79)
LLL	13 (27,08)	6 (11,32)	9 (19,15)

Tabelle 1: Basisdemografie und klinische Merkmale der populationsbasierten, durch Propensity-Score-Matching ausgewählten Studienpopulation. Die Daten werden als Mittelwert ± SD oder n (%) angegeben, je nachdem, was zutreffend ist. Der Vergleich der Basisvariablen zeigte keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den drei Gruppen (alle P > 0,05). Die Balance der Kovariaten nach dem Propensity-Score-Matching wurde anhand standardisierter Mittelwertdifferenzen (SMDs) bewertet, wobei Werte <0,1 auf eine zufriedenstellende Übereinstimmung hinweisen. Abkürzungen: GGO = Ground-Glass-Opaizität; RUL = rechtes Oberlappen; RML = rechtes Mittellappen; RLL = rechtes Unterlappen; LUL = linker Oberlappen; LLL = linker Unterlappen; SD = Standardabweichung; SMD = standardisierte Mittelwertdifferenz.

Vergleich perioperativer quantitativer Parameter zwischen den Gruppen
Die vergleichende Analyse zeigte, dass sowohl die A-WALM- als auch die V-WALM-Gruppe im Vergleich zur CT-GL-Gruppe signifikant kürzere Lokalisierungszeiten, niedrigere Gesamtkomplikationsraten und geringere Gesamtkrankenhauskosten aufwiesen (P < 0,05, Tabelle 2). Allerdings wiesen die A-WALM- und V-WALM-Gruppen größere postoperative Drainagevolumina und längere Dauer der Thoraxdrainageverweilzeit auf (P < 0,05). Beim direkten Vergleich zwischen der A-WALM- und der V-WALM-Gruppe zeigte die A-WALM-Gruppe kürzere Lokalisierungszeiten, jedoch höhere Drainagevolumina, längere Thoraxdrainageverweilzeiten und erhöhte Komplikationsraten (P < 0,05), während sich bezüglich der Gesamtkrankenhauskosten kein signifikanter Unterschied ergab (P > 0,05). Hinsichtlich der Rate der erfolgreichen R0-Resektion bei der initialen keilförmigen Resektion (Lokalisierungserfolgsrate), der Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts, des Tumorresektionsrandabstands oder der pathologischen Ergebnisse wurden zwischen den drei Gruppen keine signifikanten Unterschiede festgestellt (P > 0,05). Bei Einteilung der Komplikationen nach Zeitpunkt traten alle CT-GL-assoziierten Komplikationen als präoperative Punktionsevents auf, während in den WALM-Gruppen keine derartigen präoperativen Ereignisse beobachtet wurden. Intraoperative Komplikationen traten ausschließlich in den WALM-Gruppen auf. Postoperative Komplikationen, einschließlich anhaltendem Luftleck und Blutung, wurden in allen drei Gruppen beobachtet, wobei die Raten in den WALM-Gruppen höher lagen (siehe Tabelle 3 für Details). Die Ergebnisse der multivariaten Analyse, adjustiert nach Knoten-abstand zur Pleura, Lappenlokalisation und operierendem Chirurgen, bestätigten die Befunde der univariaten Vergleiche. Die Lokalisierungsmethode blieb ein signifikanter unabhängiger Faktor für sowohl die Dauer des Lokalisierungsverfahrens als auch das gesamte postoperative Drainagevolumen (P < 0,001 für beide). Die in der univariaten Analyse identifizierten signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen (A-WALM vs. V-WALM vs. CT-GL) blieben auch nach Adjustierung für diese potenziellen Störgrößen bestehen. Bemerkenswerterweise blieben die wesentlichen Ergebnisse konsistent, nachdem in dem multivariaten logistischen Regressionsmodell potenzielle Störgrößen berücksichtigt wurden (siehe Ergänzungstabelle S1).

Parameter	A-WALM (n=48)	V-WALM (n=53)	CT-GL (n=47)	χ2/F-Wert/H-Wert	P-Wert
Erfolgreiche Lokalisation [n (%)]				1.177	0,555
Ja	45 (93,75)	48 (90,57)	41 (87,23)
Nein	3 (6,25)	5 (9,43)	6 (12,77)
Dauer des Lokalisationsverfahrens (min)	17,47 ± 1,69*&	20,45 ± 1,21#	27,89 ± 5,07	6,253	<0,001
Postoperative Drainagemenge (ml)	137,5 (8)*&	118 (8,5)#	103 (14)	121,782	<0,001
Dauer der Thoraxdrainage (Tage)	2,13 ± 0,42*&	1,89 ± 0,19#	1,73 ± 0,15	28,810	<0,001
Verweildauer im Krankenhaus (Tage)	3,86 ± 0,28	3,77 ± 0,27	3,56 ± 0,28	0,007	0,993
Lokalisationsassoziierte Komplikationen [n (%)]				6,182	0,033
Vorhanden	8 (16,66)*&	5 (9,43)#	13 (27,66)
Abwesend	42 (83,34)	48 (90,57)	34 (72,34)
Gesamtkosten des Krankenhausaufenthalts (CNY)	20085,04 ± 1243,37&	20126,44 ± 1182,14#	22562,98 ± 1396,95	59,177	<0,001
Resektionsrandabstand des Tumors (cm)	2,13 ± 0,76	2,09 ± 0,87	2,16 ± 0,52	0,010	0,529
Endgültige pathologische Diagnose [n (%)]				6,274	0,617
Benigne Läsionen	2 (4,17)	4 (7,54)	1 (2,13)
Atypische adenomatöse Hyperplasie	1 (2,08)	2 (3,77)	1 (2,13)
Adenokarzinom in situ	18 (37,50)	10 (18,87)	12 (25,53)
Minimal-invasives Adenokarzinom	15 (31,25)	20 (37,74)	17 (36,17)
Invasives Adenokarzinom	12 (25,00)	17 (32,08)	16 (34,04)

Tabelle 2: Perioperative Ergebnisse von keilförmigen Resektionen in den Gruppen. Ein erfolgreicher Lokalisierungserfolg wurde für alle Gruppen einheitlich definiert als Erreichen einer R0-Resektion (mikroskopisch negative Resektionsränder) mittels der initialen keilförmigen Resektion, ohne dass eine zusätzliche Resektion erforderlich war (d. h. Erfolg der initialen keilförmigen Resektion). Fälle, die korrigierende Maßnahmen erforderten, wurden bei diesem primären Endpunkt als Misserfolge gewertet, jedoch in die Intention-to-treat-Analyse für alle anderen perioperativen Ergebnisse eingeschlossen. Die Dauer des Lokalisierungsverfahrens wurde als Zeitraum von der initialen Präparation des Wasserscheidegefässes bis zur vollständigen Sichtbarmachung der Zielgeweberänder bei A-WALM/V-WALM bzw. von Beginn der CT-gesteuerten Aufnahme bis zur erfolgreichen Platzierung des Markers bei CT-GL gemessen. Es ist wichtig anzumerken, dass diese Messungen unterschiedliche Phasen des klinischen Workflows darstellen. Die Zeit für WALM spiegelt einen rein intraoperativen Schritt wider, während die Zeit für CT-GL das gesamte präoperative Lokalisierungsverfahren einschließlich Patientenlagerung und Scannen umfasst. Daher sollte ein direkter Vergleich dieser Zahlenwerte mit Vorsicht interpretiert werden. Die beobachteten kürzeren Zeiten bei WALM spiegeln einen Workflow-Vorteil der intraoperativen Lokalisation wider und nicht eine überlegene technische Schnelligkeit, da die CT-GL-Zeit zusätzliche präoperative Schritte beinhaltet. Statistische Signifikanz wird wie folgt angegeben: „*“ kennzeichnet signifikante Unterschiede zwischen A-WALM und V-WALM (P < 0,05, Bonferroni-korrigiert); „#“ zeigt signifikante Unterschiede zwischen A-WALM und CT-GL an (P < 0,05, Bonferroni-korrigiert); „&“ markiert signifikante Unterschiede zwischen V-WALM und CT-GL (P < 0,05, Bonferroni-korrigiert). Abkürzungen: A-WALM = arterielle Wasserscheide-Lokalisationsmethode; CT = Computertomographie; ICG = Indocyaningrün; V-WALM = venöse Wasserscheide-Lokalisationsmethode; CT-GL = CT-gesteuerte Lokalisation.

Gruppe	Fälle (n)	Präoperative Komplikationen			Intra-/postoperative Komplikationen		Gesamtkomplikationen
		Schmerz	Pneumothorax	Markerverschiebung	Blutung	Verlängerter Luftleck
A-WALM	48	0	0	0	4 (8,33)	4 (8,33)	8 (16,66)
V-WALM	53	0	0	0	2 (3,76)	3 (5,67)	5 (9,43)
CT-GL	47	6 (12,77)	2 (4,26)	2 (4,26)	1 (2,12)	2 (4,26)	13 (27,67)

Tabelle 3: Häufigkeit lokalisationsbedingter Komplikationen bei thorakoskopischen keilförmigen Resektionen in den Gruppen [n (%)]. Komplikationen sind nach Zeitpunkt kategorisiert: (1) Präoperative Komplikationen (ausschließlich bei CT-GL): Schmerzen, Pneumothorax und Markerverschiebung; (2) Intraoperative Komplikationen: Blutung und Markerlösen; (3) Postoperative Komplikationen (auftretend in jeder Gruppe): anhaltender Luftleck (＞5 Tage) und Blutung (Drainagevolumen ≥200 mL am ersten postoperativen Tag). Anhaltendes Luftleck: anhaltender Luftverlust ＞ 5 Tage; Postoperative Blutung: Drainagevolumen ≥ 200 mL am ersten postoperativen Tag. Präoperative Komplikationen treten spezifisch beim CT-GL-Verfahren auf. Intra- und postoperative Komplikationen (postoperative Blutung: Drainagevolumen ≥ 200 mL am ersten postoperativen Tag; anhaltendes Luftleck ＞ 5 Tage) können in jeder der Gruppen auftreten. Die „Gesamtkomplikationsrate“ wird als zusammenfassender Bezugswert für die gesamte Belastung durch unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit jeder Lokalisationsstrategie angegeben. Da sich jedoch Zeitpunkt und Art der Komplikationen zwischen CT-GL und WALM grundlegend unterscheiden, ist ein direkter Vergleich der Gesamtraten für die Sicherheitsbewertung nicht geeignet. Leserinnen und Leser werden daher empfohlen, die spezifischen Komplikationsprofile heranzuziehen, um die unterschiedlichen Risikomuster zwischen den Techniken sinnvoll zu vergleichen. Abkürzungen: A-WALM = Arterielle Wasserscheide-Lokalisationsmethode; CT = Computertomographie; ICG = Indocyaningrün; V-WALM = Venöse Wasserscheide-Lokalisationsmethode; CT-GL = CT-gesteuerte Lokalisation.

Ergänzungstabelle S1. Multivariable verallgemeinerte lineare Modelle und logistische Regressionsanalysen für wichtige perioperative Endpunkte in den Gruppen A-WALM, V-WALM und CT-GL. Hinweis: (1) Modelltyp & Anpassung der Stichprobengröße: Stetige Endpunkte (Lokalisationsverfahrensdauer, postoperative Drainagevolumen, Gesamtkrankenhauskosten, Dauer der Thoraxdrainage) verwenden verallgemeinerte lineare Modelle; binäre Endpunkte (Lokalisations­erfolg, lokalisationsbedingte Komplikationen) verwenden logistische Regression. (2) Referenzgruppen: „Gruppe“ verwendet CT-GL als Referenz; „Lage der Läsion“ verwendet das rechte obere Lungenlappen als Referenz; „Chirurg“ verwendet Chirurg 1 als Referenz. Bei binären Endpunkten repräsentiert die Referenzkategorie den „Ausgangszustand“ (z. B. „Fehlschlag“ bei Lokalisations­erfolg). (3) Interpretation der Parameter: Bei stetigen Endpunkten gibt der „Koeffizient“ die Änderung des Endpunkts pro 1-Einheiten-Zunahme der unabhängigen Variable an (bzw. im Vergleich zur Referenzgruppe bei kategorialen Variablen). Bei binären Endpunkten bedeutet eine OR > 1 eine erhöhte Wahrscheinlichkeit des Endpunkts, während eine OR < 1 eine verminderte Wahrscheinlichkeit anzeigt. (4) Gültigkeit des Modells: Die verallgemeinerten linearen Modelle erfüllen die Annahmen (Linearität, Homoskedastizität) gemäß Residualanalyse; die logistische Regression zeigt eine gute Anpassung im Hosmer-Lemeshow-Test (Erfolgsrate: χ² = 5,28, P = 0,721; Komplikationen: χ² = 4,85, P = 0,774). VIF < 1,5 für alle Variablen, was keine starke Multikollinearität bestätigt. Abkürzungen: A-WALM = Arterielle Watershed-Lokalisationsmethode; CT = Computertomographie; V-WALM = Venöse Watershed-Lokalisationsmethode; CT-GL = CT-gesteuerte Lokalisation; OR = Odds Ratio; CI = Konfidenzintervall; VIF = Varianzinflationsfaktor. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Anleitung zur Auswahl zwischen A-WALM und V-WALM bei der keilförmigen Resektion pulmonaler Knoten (Tabelle 4)
Die vorzugsweisen Prinzipien für die Auswahl zwischen A-WALM und V-WALM wurden auf der Grundlage einer umfassenden Bewertung mehrerer perioperativer Parameter formuliert, einschließlich der Machbarkeit der Identifizierung von Gefäßen in der präoperativen 3D-Rekonstruktion, des intraoperativen Aufwands zur Freilegung der Gefäße, der Dauer der fluoreszierenden Färbung sowie postoperativer Ergebnisse wie des Drainagevolumens. Diese Prinzipien berücksichtigen zudem die inhärenten anatomischen Merkmale der segmentalen Gefäßversorgung und den Grad der Vollständigkeit der Lungenfissuren, die maßgeblich die technische Durchführbarkeit und das Risikoprofil jeder Methode beeinflussen.

Bei vollständigen Lungenfissuren kann A-WALM für Knoten in (1) dem posterioren Segment des rechten Oberlappens; (2) dem rechten Mittellappen; (3) dem apikoposterioren Segment des linken Oberlappens; (4) dem dorsalen Segment beider Unterlappen; (5) den anteromedialen basalen Segmenten des linken Unterlappens; und (6) den medialen und anterioren basalen Segmenten des rechten Unterlappens in Betracht gezogen werden. Umgekehrt wird V-WALM für Knoten empfohlen, die sich in (1) dem anterioren Segment und dem lingualen Segment des linken Oberlappens sowie (2) den posterioren und lateralen basalen Segmenten beider Lungen befinden. Für Knoten im apikalen und anterioren Segment des rechten Oberlappens können entweder A-WALM oder V-WALM mit vergleichbarer Wirksamkeit angewendet werden. Bei unvollständigen Lungenfissuren kann V-WALM der bevorzugte Ansatz für Knoten im rechten Mittellappen und im apikoposterioren Segment des linken Oberlappens sein, während die Auswahlkriterien für die übrigen Segmente mit denen bei vollständigen Fissuren übereinstimmen. Dieser differenzierte Ansatz berücksichtigt sowohl die vaskuläre Zugänglichkeit als auch die technische Durchführbarkeit unter unterschiedlichen anatomischen Bedingungen.

Nodulverteilung in Lungenabschnitten			A-WALM	V-WALM		A-WALM	V-WALM
			Vollständige Lungenfissur			Unvollständige Lungenfissur
RUL	Spitzenlappen			△			△
	Hinterer Segment		√			√
	Vorderer Segment			△			△
RML	Seitlicher Segment		√				√
	Medialer Segment		√				√
RLL	Dorsaler Segment		√			√
	Mediobasaler Segment		√			√
	Anteriobasaler Segment		√			√
	Lateralbasaler Segment			√			√
	Posteriobasaler Segment			√			√
LUL	Apikoposteriorer Segment		√				√
	Vorderer Segment			√			√
	Oberer lingualer Segment			√			√
	Unterer lingualer Segment			√			√
LLL	Dorsaler Segment		√			√
	Anteriomedialbasaler Segment		√			√
	Lateralbasaler Segment			√			√
	Posteriobasaler Segment			√			√

Tabelle 4: Orientierungshilfe zur Auswahl von A-WALM und V-WALM bei thorakoskopischer lungensegmentaler Keilresektion (basierend auf anatomischen Überlegungen und institutioneller Erfahrung). "√" kennzeichnet die bevorzugte Lokalisationsmethode; "△" zeigt keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Lokalisationsmethoden an. Diese Empfehlungen sind explorativ und basieren auf anatomischen Überlegungen sowie institutioneller Erfahrung, nicht auf einer Subgruppenanalyse segmentenspezifischer Ergebnisdaten. Sie dienen als praktische Anleitung für klinische Entscheidungen und bedürfen einer prospektiven Validierung in zukünftigen Studien. Bei unvollständigen Spalten wird V-WALM nur empfohlen, wenn die zugehörige segmentale Vene sicher identifiziert und okkludiert werden kann; falls auch die venöse Präparation schwierig ist, sollten alternative Strategien in Betracht gezogen werden. Abkürzungen: A-WALM = arterielle Wasserscheide-Lokalisationsmethode; V-WALM = venöse Wasserscheide-Lokalisationsmethode.

Datenverfügbarkeit
Die Datensätze, die die Schlussfolgerungen dieses Artikels unterstützen, sind innerhalb des Artikels sowie in ergänzender Tabelle S1 und ergänzender Tabelle S2 enthalten.

Abbildung 1. Lokalisationsdiagramme der A-WALM, V-WALM und CT-GL. (A1–A5) A-WALM: (A1) Präoperative Thorax-CT-Aufnahme, die die Knotenlage und den geplanten Resektionsrand zeigt. (A2) 3D-Rekonstruktion zur Identifizierung der Ziel-Watershed-Arterie und des zu resezierenden Lungensegments. (A3) Intraoperative Präparation und vorübergehende Okklusion der Zielarterie. (A4) Fluoreszenzdarstellung und Markierung der Gewebegrenze nach Injektion von ICG. (A5) Abgeschlossene keilförmige Resektion und Freigabe der Arterie. (B1–B5) V-WALM: (B1) Präoperative Thorax-CT-Aufnahme, die die Knotenlage und den geplanten Resektionsrand zeigt. (B2) 3D-Rekonstruktion zur Identifizierung der Ziel-Watershed-Vene und des zu resezierenden Lungensegments. (B3) Intraoperative Präparation und vorübergehende Okklusion der Zielvene. (B4) Fluoreszenzdarstellung und Markierung der Gewebegrenze nach Injektion von ICG. (B5) Abgeschlossene keilförmige Resektion und Freigabe der Vene. (C1–C5) CT-GL: (C1) Präoperative Thorax-CT-Aufnahme, die die Knotenlage zeigt. (C2) Planung der Nadeltiefe und des Einstichwinkels vor dem Eingriff. (C3) Vorschub der Führungsnadel in den interkostalen Raum neben dem Knoten. (C4) Ausfahren der Punktionnadel an der Zielstelle. (C5) Intraoperative Ansicht der Punktionnadel im Lungenparenchym. Abkürzungen: A-WALM = Arterielle Watershed-Lokalisationsmethode; CT = Computertomographie; ICG = Indocyaningrün; V-WALM = Venöse Watershed-Lokalisationsmethode; CT-GL = CT-gesteuerte Lokalisation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Ergänzende Tabelle S2. Rohdaten zur Unterstützung der Schlussfolgerungen dieser Studie. Bitte klicken Sie hier, um die Datei herunterzuladen.

Diskussion

Die verbreitete Anwendung der Niedrigdosis-CT hat die Detektion von Lungenkrebs im Frühstadium verbessert, wobei GGO als vorherrschender bildgebender Befund gilt^8,9. Die 3D-Rekonstruktionstechnologie wird mittlerweile häufig bei der präoperativen Planung der Lungenkrebsbehandlung eingesetzt und liefert hochwertige digitale Modelle als Referenz für die pulmonale Keilresektion^10,11,12. Darüber hinaus wurde die Methode zur Visualisierung der Ziel-Lungensegmentebene durch Unterbindung des pulmonalen Gefäßblutflusses umfassend als sicher und zuverlässig bestätigt^13,14. WALM kombiniert die 3D-Rekonstruktionstechnologie mit dem Prinzip der wasserstoffscheidenden Gefäßokklusion zur Identifizierung der intersegmentalen Ebene. Durch die präoperative Rekonstruktion des räumlichen Verhältnisses zwischen dem wasserstoffscheidenden Gefäß und der Nodulationslage ermöglicht diese Technik eine vorübergehende Okklusion des wasserstoffscheidenden Gefäßes während des Eingriffs, um eine Echtzeit-Intraoperativ-Lokalisation zu erreichen, das die Nodulation enthaltende Lungensegment sichtbar zu machen und die Keilresektion des Zielgewebes abzuschließen. A-WALM funktioniert nach dem Prinzip der Okklusion des arteriellen Blutflusses, wodurch eine Durchblutungsstörung im wasserstoffscheidenden Lungenareal verursacht wird. Da ICG abhängig vom Blutfluss verteilt wird, ist seine Fähigkeit, unter diesen Bedingungen das distale Gefäßbett zu erreichen, beeinträchtigt. Dies führt zu einem lokalen "Fluoreszenzdefekt", der eine retrograde Anfärbung des wasserstoffscheidenden Lungenareals ermöglicht¹⁵.

Im Gegensatz dazu moduliert die V-WALM den Blutflussdruck, um den venösen Rückfluss innerhalb des okkludierten Bereichs zu behindern, wodurch der Kapillardruck den segmentalen arteriellen Druck übersteigt. Diese physiologische Veränderung verhindert, dass ICG in die lokalen pleuralen Gefäße eindringt, wodurch ebenfalls eine retrograde Färbung des Grenzgewebes der Lunge erreicht wird¹⁶. Somit kann die Okklusion entweder der Zielarterie oder -vene die Ebene des Ziel-Lungengewebes deutlich sichtbar machen. Für Leser ohne klinische Vorbildung sieht der chirurgische Arbeitsablauf wie folgt aus: Die präoperative 3D-Rekonstruktion identifiziert das Zielgefäß; intraoperativ wird das Gefäß vorübergehend okkludiert; ICG wird intravenös injiziert; die Grenze zwischen fluoreszierendem und nicht fluoreszierendem Lungenareal wird markiert; das Gefäß wird freigegeben; und eine keilförmige Resektion wird entlang der Markierungslinie durchgeführt. Der gesamte Lokalisierungsschritt dauert etwa 1–2 Minuten. Derzeit fehlt jedoch eine systematische Bewertung oder Analyse der Wahl zwischen A-WALM und V-WALM in der klinischen Praxis.

Diese Studie untersuchte die Vor- und Nachteile verschiedener Lokalisierungsmethoden bei 148 Patienten, die eine pulmonale Keilresektion durchliefen. Die Ergebnisse zeigten, dass im Vergleich zur CT-GL sowohl die A-WALM als auch die V-WALM mit kürzeren Lokalisierungszeiten, einer geringeren Inzidenz lokalisierungsbedingter Komplikationen und reduzierten Gesamtkrankenhauskosten verbunden waren. Allerdings war die WALM mit höheren postoperativen Drainagevolumina und einer längeren Dauer des Thoraxdrainagenliegezeit verbunden. Dies könnte auf die zusätzliche vaskuläre Dissektion zurückzuführen sein, die bei der WALM während der Lokalisation erforderlich ist und das Risiko von Blutungen und Luftleckagen erhöht, wodurch die Entfernung der Drainage verzögert wird. Zwischen WALM und CT-GL wurden keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Lokalisierungserfolgsrate, des Tumorresektionsrandabstands, der Krankenhausdauer oder der Verteilung der postoperativen pathologischen Ergebnisse beobachtet. Dies zeigt, dass die WALM ähnlich wie die herkömmliche CT-GL eine präzise Resektion pulmonaler Knoten ermöglicht, ohne die postoperative pathologische Beurteilung zu beeinträchtigen, und unterstreicht ihr Potenzial für die Knotenlokalisation.

Zusätzlich unterzogen sich drei Patienten in der CT-GL-Gruppe aus Gründen der Verdeckung der Knoten durch die großen Herzgefäße, Rippen und Scapulae keiner CT-GL. Stattdessen wurde die WALM-Lokalisation angewandt, was die Anwendbarkeit der Lokalisation nach der Wasserscheideanalyse für die Lokalisation pulmonaler Knoten in besonderen Lagen weiter untermauert. Diese Studie zeigte außerdem, dass die A-WALM eine kürzere Lokalisierungszeit erforderte als die V-WALM, was auf die komplexe und variable Verzweigungsstruktur der Venen zurückzuführen sein könnte, die ihre Identifizierung erschwert. Im Vergleich zur V-WALM war die A-WALM jedoch mit einem größeren postoperativen Drainagevolumen, einer längeren Dauer der Thoraxdrainenliegezeit und einer höheren Inzidenz lokalisierungsbedingter Komplikationen assoziiert. Diese Unterschiede spiegeln vermutlich die erhöhten Risiken von Blutungen und Luftleckagen während A-WALM-Eingriffen wider. Bei den beiden Verfahren ergaben sich keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Dauer des Krankenhausaufenthalts oder der Gesamtkrankenhauskosten. Bemerkenswert ist, dass die A-WALM durchgängig einen gefärbten Bereich erzeugte, der etwa 3–4 Minuten anhielt, während die V-WALM lediglich eine stabile Färbung für 1–2 Minuten erzeugte. Dennoch reichte dieses Zeitfenster von 1–2 Minuten für eine vollständige Begrenzungsmarkierung aus, ein Befund, der mit früheren Berichten übereinstimmt¹⁷.

Insgesamt wurden in dieser Studie über alle drei Gruppen hinweg 14 Fälle eines fehlgeschlagenen initialen Keilresektionsversuchs beobachtet, darunter 3 Fälle in der A-WALM-Gruppe, 5 Fälle in der V-WALM-Gruppe und 6 Fälle in der CT-GL-Gruppe. Die Hauptursachen für technische Lokalisationsfehler waren folgende: anatomische Variationen der segmentalen Lungenarterien (1 Fall in der A-WALM-Gruppe und 2 Fälle in der V-WALM-Gruppe), schwache ICG-Fluoreszenzfärbung (2 Fälle in der A-WALM-Gruppe und 3 Fälle in der V-WALM-Gruppe), spezielle Knotenlage, die durch große herznahe Gefäße oder knöcherne Strukturen verdeckt war (3 Fälle in der CT-GL-Gruppe), sowie Verschiebung oder Lösen der Lokalisationsnadel (3 Fälle in der CT-GL-Gruppe). Alle fehlgeschlagenen Fälle erhielten zeitnah intraoperative Korrekturmaßnahmen, darunter eine Erweiterung des Keilresektionsumfangs, einen Wechsel zur segmentalen Lokalisation oder eine erneute punktionsbasierte Lokalisation. Bei allen 148 Patienten konnte letztendlich eine R0-Resektion erfolgreich erreicht werden. Bei der Berechnung des primären Endpunkts (Erfolgsrate der initialen Keilresektion) wurden die 14 fehlgeschlagenen Fälle im Nenner als Misserfolge berücksichtigt.

Bei sekundären Endpunkten (z. B. Dauer des Lokalisierungsverfahrens, postoperative Drainagevolumina, Krankenhausaufenthalt) wurden alle 148 Patienten entsprechend ihrer zugewiesenen Gruppe (nach Intention-to-Treat-Prinzip) in die Analyse eingeschlossen, unabhängig davon, ob korrigierende Maßnahmen erforderlich waren. Es traten keine schweren postoperativen Komplikationen auf, und die Prognose unterschied sich nicht signifikant von der der Gruppe mit erfolgreicher Lokalisation. Die Komplikationsanalyse ergab deutlich unterschiedliche Sicherheitsprofile zwischen den Techniken. Da Zeitpunkt und Art der Komplikationen zwischen CT-GL und WALM grundlegend verschieden sind, sollte die Gesamtkomplikationsrate nicht als direktes Maß für den Sicherheitsvergleich herangezogen werden. Die höhere Gesamtkomplikationsrate bei CT-GL resultierte vorwiegend aus präoperativen Risiken (z. B. punktionsbedingte Schmerzen, Pneumothorax), die der perkutanen Nadelplatzierung inhärent sind. Im Gegensatz dazu traten Komplikationen bei A-WALM und V-WALM ausschließlich intra- oder postoperativ auf, hauptsächlich Blutungen und anhaltender Luftaustritt, verursacht durch die Präparation und Okklusion hilarer Gefäße. Zudem wiesen beide WALM-Techniken signifikant kürzere dokumentierte Zeiten als CT-GL auf, doch erfordert dieser Vergleich eine sorgfältige Interpretation aufgrund grundlegender Unterschiede in den gemessenen Vorgängen. Die WALM-Zeit spiegelt einen abgegrenzten intraoperativen Schritt wider (Gefäßpräparation bis Markierung der Grenze), während die CT-GL-Zeit den gesamten präoperativen Lokalisierungsprozess umfasst (von der CT-Untersuchung bis zur Markerplatzierung). Der beobachtete Zeitvorteil von WALM spiegelt daher vor allem den straff organisierten, in den Operationssaal integrierten Arbeitsablauf wider und nicht allein eine schnellere technische Durchführung. Diese Integration macht ein separates präoperatives Verfahren überflüssig und könnte eine höhere Gesamteffizienz ermöglichen.

Bei der Auswahl einer geeigneten Lokalisationsmethode für pulmonale Knoten steht die Erfolgsrate der Lokalisation im Vordergrund, da sie unmittelbar den chirurgischen Erfolg bestimmt und die Patientenerholung sowie das medizinische Erlebnis erheblich beeinflusst. In dieser Studie wurden keine signifikanten Unterschiede in den Lokalisations-Erfolgsraten zwischen A-WALM, V-WALM und CT-GL festgestellt, was möglicherweise auf die hochwertigen CT-Daten, die fortschrittliche 3D-Rekonstruktionstechnologie und die umfassende klinische Expertise zurückzuführen ist, die in dieser Studie zum Einsatz kamen. Für Kliniker und medizinische Einrichtungen mit unterschiedlichem Erfahrungsstand könnte CT-GL eine geeignetere Wahl sein, wenn eine der folgenden Hürden besteht: (1) Unfähigkeit, hochauflösende CT-Daten zu erhalten; (2) Unvermögen, eine präzise 3D-Rekonstruktion der Lungengefäße durchzuführen; (3) Schwierigkeiten bei der genauen Lokalisation von Grenzgefäßen aufgrund umfangreicher Gefäßvarianten oder eingeschränkter technischer Fähigkeiten. Zudem weisen die Lungenvenen komplexe und variable Verzweigungsmuster auf, während die Lungenarterien häufig parallel zu den Bronchien verlaufen, weniger Variationen aufweisen und regelmäßiger verlaufen. Daher könnte A-WALM die bevorzugte Methode für die WALM-Lokalisation sein, wenn die intraoperative Identifikation der Grenz-Lungenvenen schwierig ist.

Bei vollständigen Lungenfissuren wird A-WALM für das hintere Segment des rechten Oberlappens, den rechten Mittellappen, das apikoposteriore Segment des linken Oberlappens sowie die dorsalen und anteromedialen basalen Segmente beider Unterlappen bevorzugt. Diese Präferenz beruht auf der klareren anatomischen Struktur der Arterien in diesen Bereichen, ihrer leichten Zugänglichkeit, der längeren Sichtbarkeit nach Okklusion sowie der geringeren Anzahl an Seitenästen oder anatomischen Variationen. Im Gegensatz dazu kann V-WALM Vorteile bei dem vorderen Segment des linken Oberlappens, dem lingulären Segment des linken Oberlappens und den lateral-posterioren basalen Segmenten beider Seiten bieten, da die Lungenvenen in diesen Regionen oberflächlich verlaufen. In den apikalen und vorderen Segmenten des rechten Oberlappens sind sowohl Arterien als auch Venen oberflächlich gelegen und leicht zugänglich, wobei die chirurgischen Zugänge und die anatomische Komplexität vergleichbar sind, sodass entweder A-WALM oder V-WALM angewendet werden kann. Bei unvollständigen Lungenfissuren, die einer Teilung bedürfen, kann A-WALM zusätzliche Traumata verursachen, weshalb V-WALM – bei dem oberflächlich verlaufende Venen als Grenzgefäße dienen – geeigneter erscheint. Beispielsweise wird bei unvollständigen Fissuren im rechten Mittellappen oder im apikoposterioren Segment des linken Oberlappens eine anatomische Präparation sowie eine vorübergehende Okklusion der Grenzvenen empfohlen. Dieser Vorteil ist jedoch nicht universell und hängt von der spezifischen Lage des Knotens und der individuellen Gefäßanatomie ab. Daher sollte unsere Empfehlung für V-WALM bei unvollständigen Fissuren mit dem Vorbehalt angewendet werden, dass V-WALM nur dann bevorzugt wird, wenn die entsprechende segmentale Vene sicher identifiziert und okkludiert werden kann. Falls auch die venöse Anatomie ungünstig ist, sollten alternative Strategien wie CT-GL in Betracht gezogen werden. Wenn sich Knoten in der Nähe des Hilus befinden, erschwert die tiefe Lage der Lungenarterien in diesem Bereich die arterielle Präparation und erhöht das Risiko von Gewebeschäden und potenziellem Blutverlust. In solchen Fällen kann V-WALM eine risikoärmere Alternative darstellen, da tief liegende arterielle Präparationen vermieden werden.

Obwohl WALM eine hohe Gesamterfolgsrate aufwies, erfordern Fälle von Lokalisationsfehlern in unserer Kohorte eine detaillierte Analyse, um die zukünftige Praxis zu informieren. Die primären begünstigenden Faktoren lassen sich in die folgenden drei Bereiche einteilen: komplexe venöse Drainagemuster, eine Diskrepanz zwischen der Wasserscheidegrenze und der Knotenposition sowie die inhärente technische Einarbeitungsphase.

Diese Studie weist mehrere Einschränkungen auf: (1) Langfristige Komplikationen im Zusammenhang mit WALM, wie venöse Thrombosen aufgrund von V-WALM oder hiläre anatomische Veränderungen infolge von A-WALM, sowie die langfristigen Auswirkungen beider Methoden auf die Lungenfunktion, erfordern eine weitere Überwachung und Nachbeobachtung. (2) Besondere anatomische Variationen oder das Vorhandensein von Emphysem können den retrograden Färbungsbereich des Zielgewebes stören; dies wurde in der vorliegenden Studie jedoch nicht untersucht. (3) Die vorgeschlagenen bevorzugten Prinzipien für Lokalisationsmethoden sind explorativ und wurden unter der Annahme formuliert, dass alle drei Lokalisationsmethoden frei von einschränkenden Faktoren sind, ohne Berücksichtigung mehrerer objektiver Variablen. Daher sind weitere Untersuchungen erforderlich, an denen Kliniker und medizinische Einrichtungen mit unterschiedlichem Erfahrungsgrad beteiligt sind. (4) Aufgrund der prozeduralen Unterschiede zwischen den Interventionen war es nicht möglich, Ärzte oder Patienten zu verblenden, was zu einer Leistungsbias führen könnte. Dennoch wurde eine Messbias durch konsequente Verblindung der Outcome-Beurteiler streng kontrolliert. (5) Es handelte sich um eine retrospektive Studie ohne Randomisierung, und die Wahl der Lokalisationsmethode wurde durch die Lage der Läsion, die Vollständigkeit der Spalten, die vaskuläre Anatomie und die Vorliebe des Chirurgen beeinflusst, was zu einer Selektionsbias führen könnte. Obwohl eine Propensity-Score-Matching-Analyse und multivariate Analysen durchgeführt wurden, um Störfaktoren zu berücksichtigen, können verbleibende oder nicht erfasste Störvariablen nicht vollständig ausgeschlossen werden. Zukünftige prospektive randomisierte Studien sind erforderlich, um die vergleichende Wirksamkeit der drei Lokalisationsmethoden zu validieren. Die Entwicklung neuartiger Methoden in zukünftigen Forschungsarbeiten wird entscheidend sein, um diese methodischen Einschränkungen zu überwinden.

WALM fungiert als intuitives intraoperatives Führungsinstrument, das eine sorgfältige präoperative Beurteilung ergänzt, statt sie zu ersetzen. Es ist optimal indiziert für eine keilförmige Resektion bei sorgfältig ausgewählten Patienten (z. B. bei kleinen, überwiegend glasartigen oder präinvasiven Knoten) und ermöglicht eine Echtzeitvisualisierung zur exakten Bestimmung der Resektionsränder. Aufgrund des retrospektiven Charakters dieser Studie und der möglichen Selektionsverzerrung sollten die Ergebnisse jedoch mit Vorsicht interpretiert werden. Auch die mit WALM assoziierte verlängerte postoperative Drainage und längere Thoraxdrainagedauer sollten bei der Wahl der Lokalisationstechnik berücksichtigt werden. Daher könnte WALM bei ausgewählten Patienten eine machbare Alternative zur CT-GL darstellen, aber übergeordnete Ansprüche auf Überlegenheit werden durch die vorliegenden Daten nicht gestützt. Die mögliche Rolle von WALM als Zusatzverfahren bei anatomischen Segmentektomien bedarf weiterer Untersuchungen.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
7-0-Seidennaht	Ethicon (oder örtlicher Anbieter)	Nicht verfügbar	Nicht verfügbar
Bulldog-Klemme	Medline (oder örtlicher Anbieter)	Nicht verfügbar	Nicht verfügbar
Indocyaningrün (ICG)	Generisch (z. B. Yichuang Pharmaceutical)	Nicht verfügbar	Nicht verfügbar
Linearstapler	Ethicon oder Medtronic	Nicht verfügbar	Nicht verfügbar
SPSS-Software	IBM Corp., Armonk, NY, USA	Version 26.0	RRID: SCR_002865
Storz IMAGE1 S 3D-Fluoreszenzsystem	Karl Storz SE&Co.KG, Tuttlingen, Deutschland	Nicht verfügbar	Nicht verfügbar
United Imaging Analyse-System (3D Rekonstruktionssoftware)	United Imaging Healthcare, Shanghai, China	Nicht verfügbar	Nicht verfügbar