Multidisziplinärer Ansatz bei rezidivierendem plattenepithelialem Karzinom der perinealen Urethra

Zusammenfassung

Dieser Fall zeigt das erfolgreiche multidisziplinäre Management eines rezidivierenden perinealen Plattenepithelkarzinoms der Harnröhre mit roboterassistierter radikaler Zystoprostatovesikourethrektomie und Rekonstruktion mit dem Musculus-gracilis-Lappen

Zusammenfassung

Rezidiv eines Harnröhrenplattenepithelkarzinoms (SCC) im Bereich des Perineums nach radikaler Penektomie ist eine seltene und technisch anspruchsvolle Konstellation, bei der nicht-chirurgische Therapieverfahren wie Strahlentherapie oder systemische Chemotherapie in diesem Kontext möglicherweise keine optimale lokale Kontrolle ermöglichen, sodass eine aggressive chirurgische Resektion in Kombination mit komplexen rekonstruktiven Techniken erforderlich wird. Wir berichten über das multidisziplinäre Management eines ausgedehnten perinealen Rezidivs bei einem 56-jährigen Mann mit Anamnese eines primären Harnröhren-SCC (pT2 pN0 G2, erstmals 2013 diagnostiziert), der zuvor einer radikalen Penektomie und bilateralen inguinalen Lymphadenektomie unterzogen worden war und im April 2021 mit einem perinealen Tumorrezidiv vorstellig wurde. Nach endoskopischer und diagnostischer Abklärung erfolgte eine perineale Resektion mit dem Ergebnis rpT4 G2 und positiven Resektionsrändern kranial zur Harnblase und ventral zur Symphyse. Eine komplette Tumorentfernung auf konventionellem Weg wurde als nicht erreichbar angesehen. Nach weiteren interdisziplinären Beratungen erhielt der Patient eine roboterassistierte radikale Zystoprostatovesikourethrektomie mit en-bloc-Entfernung des perinealen Tumors, bilateraler pelviner und salvagen inguinaler Lymphadenektomie mit ICG-gestützter Lymphographie, prophylaktischer Appendektomie sowie Harn- und Stomadiversion. über Ilealkonduit und Kolostomie. Die histopathologische Untersuchung bestätigte eine R0-Resektion. Drei Wochen nach der initialen ablative Chirurgie wurde der resultierende große perineale Defekt, der anterior von der Symphyse bis posterior zum Rektum reichte, mit einem linken pedikulierten Gracilis-Muskelklappenverschluss verschlossen. Der 5-Jahres-Verlauf war onkologisch und funktionell unauffällig (letzte CT-Untersuchung 03/2026). Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung eines interdisziplinären Managements unter Einbeziehung von Urologie, Viszeralchirurgie, rekonstruktiver Chirurgie und Radiologie. Er verdeutlicht zudem die Vorteile der Integration minimalinvasiver robotikgestützter Techniken.

Einleitung

Das primäre Harnröhrenkarzinom ist eine seltene maligne Erkrankung und macht weniger als 1 % aller urogenitalen Tumoren aus¹. Das Plattenepithelkarzinom (SCC) stellt bei Männern etwa 16–34 % der Harnröhrenkarzinom-Fälle dar und ist häufig mit chronischer Reizung oder Infektion assoziiert².

Die jährliche Inzidenz beträgt bei Männern etwa 4,3 pro Million und bei Frauen 1,5 pro Million, wobei höhere Raten bei älteren Patienten und afroamerikanischen Personen beobachtet werden³. Bei proximaler urethraler Plattenepithelkarzinomen ermöglicht eine radikale Chirurgie die Kontrolle der lokalen Erkrankung, ist jedoch selbst bei systemischer Therapie mit einer schlechten Überlebensrate und einem hohen Risiko für Fernmetastasen verbunden⁴.

Die EAU-Leitlinien empfehlen, dass alle Patienten mit lokal fortgeschrittener Erkrankung (≥T3N0-2M0) im Rahmen eines multidisziplinären Teams besprochen werden⁵. Bei Männern mit lokal fortgeschrittenem Plattenepithelkarzinom kann eine kurative Strahlentherapie in Kombination mit strahlenempfindlichkeitsverstärkender Chemotherapie als definitive Behandlung angeboten werden. Bei lokalem Harnröhrenrezidiv können sowohl eine Salvage-Chirurgie als auch eine Strahlentherapie in Betracht gezogen werden⁵. 

Darüber hinaus empfehlen die EAU-Leitlinien bei lokal fortgeschrittenem Plattenepithelkarzinom der Harnröhre die Gabe einer cisplatinbasierten neoadjuvanten Chemotherapie vor einer radikalen Operation. Diese Empfehlung wird durch retrospektive Studien gestützt, die zeigen, dass die neoadjuvante Chemotherapie mit einer verbesserten rezidivfreien und Gesamtüberlebensrate bei Patienten mit lokal fortgeschrittener Erkrankung assoziiert ist, während die adjuvante Chemotherapie bisher keinen einheitlich nachgewiesenen Vorteil für das Gesamtüberleben aufweist⁶. In einer institutionellen Erfahrung über 27 Jahre erhielten 45,7 % der Patienten mit primärem Plattenepithelkarzinom der Harnröhre eine neoadjuvante Chemotherapie, wobei die Raten für rezidivfreies Überleben und Gesamtüberleben nach 5 Jahren bei 56,8 % bzw. 93,8 % lagen⁷. Außerdem haben platinhaltige neoadjuvante Therapieregime bei fortgeschrittenen Harnröhrenkarzinomen eine Ansprechrate von 72 % gezeigt⁸. Aufgrund der Seltenheit dieser Erkrankung sind jedoch prospektive randomisierte Studien nicht durchführbar, und die therapeutischen Entscheidungen müssen im Rahmen eines multidisziplinären Ansatzes individuell getroffen werden⁹.

Bei nicht-muskulinvasivem und lokal begrenztem muskulinvasivem urothelialem Blasenkarzinom fanden Del Giudice et al., dass die Urethrektomie sicher hinausgezögert werden kann, es sei denn, eine Urothelialerkrankung wird vor oder während der Operation eindeutig identifiziert, ohne die Überlebensraten zu beeinträchtigen und mit dem Vorteil, chirurgische Komplikationen zum Zeitpunkt der radikalen Zystektomie zu reduzieren¹⁰.

Ein perineales Rezidiv nach vorangegangener radikaler Chirurgie (Penektomie und Urethrektomie) ist aufgrund ausgedehnter lokaler Invasion, vorheriger Lymphadenektomie, Kontaminationsrisiko und der Entstehung großer Weichteifdefekte, die primär schwer zu verschließen sind, besonders herausfordernd.⁹Für den resultierenden perinealen Defekt fördert eine temporäre Wundtherapie mit negativem Druck (NPWT) die Bildung von Granulationsgewebe und bereitet das Wundbett vor, während ein gestielter Musculus-gracilis-Lappen eine gut durchblutete, voluminöse Gewebegedecke mit geringer Morbidität an der Entnahmestelle und hohen Erfolgsraten bietet und dadurch die Heilzeit des perinealen Defekts verkürzt. über sekundäre Intention^11,12.

Es ist jedoch entscheidend, anzuerkennen, dass diese extrem radikale, multidisziplinäre Strategie ressourcenintensiv ist und ein hohes Maß an institutioneller Expertise erfordert. Eine erfolgreiche Umsetzung setzt die koordinierte Verfügbarkeit robotergestützter Beckenchirurgie, rekonstruktiver Mikrochirurgie, interventioneller Radiologie, spezialisierter Stomatherapie sowie intensivmedizinischer Unterstützung voraus. Folglich ist dieser Ansatz hauptsächlich auf überregionale Zentren mit etablierten multidisziplinären Teams anwendbar und sollte nicht ohne sorgfältige präoperative Patientenselektion auf alle perinealen Rezidive übertragen werden. Die folgende Fallpräsentation verdeutlicht die technische Durchführbarkeit und onkologischen Potenziale dieser Strategie, wobei anerkannt wird, dass die Einzelfallnatur der Evidenz eine weite Verallgemeinerung ausschließt.

Fallpräsentation:

Der Patient ist ein 56-jähriger Mann mit gutem Allgemeinzustand und normalem Habitus, der anamnestisch eine Hypospadie mit operativer Korrektur aufweist. Der Patient hatte zahlreiche Harnröhrenfisteln und perineale Abszesse und erhielt nach mehreren endoskopischen Behandlungen von Harnröhrenstenosen sowie zwei mesh-graft-Urethroplastien eine infravesikale Harnableitung über eine perineale Boutonnière. Im Jahr 2013 wurde ein Harnröhrenkarzinom im distalen penilen Harnröhrenabschnitt diagnostiziert. Es erfolgte eine radikale Penektomie, gefolgt von einer inguinalen Lymphadenektomie (rechts 7 LK, links 11 LK); aufgrund des Verdachts auf befallene Lymphknoten im Verlauf wurde eine sekundäre rechtsseitige supraininguinale Lymphadenektomie (5 LK) durchgeführt. Das histologische Ergebnis zeigte pT2 pN0 (0/23) cM0 R0 G2. Später wurde aufgrund von Abszessen im Bereich der Boutonnière die Harnableitung umgeleitet. über einen suprapubischen Katheter (SPC). Im Jahr 2019 entwickelte er erneut einen Abszess im Perineum mit MRSA-Kolonie, der erfolgreich drainiert wurde. Im April 2021 stellte sich ein großes symptomatisches perineales Massenbild ein. Die klinische Untersuchung und die MRT-Bildgebung bestätigten die Diagnose eines ca. 6 cm großen lokalen Rezidivs des bekannten 2013 diagnostizierten Harnröhren-SCC (Abbildung 1 und Abbildung 2). Der Tumor wurde reseziert über perineale Resektion, aber die chirurgischen Ränder blieben positiv. Nach ausführlicher Beratung mit den Patienten entschieden wir uns für einen radikaleren Ansatz und führten die empfohlene umfassende Operation durch.

Diagnose, Beurteilung und Plan:

Die klinische Untersuchung zeigte ein großes lokales Rezidiv im Bereich des Perineums in der Region der Boutonnière. Die Narbe nach radikaler Penektomie war unauffällig. Auch der Anus war intakt. Wir untersuchten einen verdächtigen inguinalen Lymphknoten auf der linken Seite. Ansonsten waren die bilateralen inguinalen Narben nach Lymphadenektomie ebenfalls normal. Eine Biopsie bestätigte den malignen Charakter der Masse.

Ein kontrastverstärktes Computertomogramm (CT) zeigte keine Fernmetastasen. Eine MRT ergab eine scharf begrenzte, solide mediane Raumforderung im perinealen/urethralen Bereich. Die Läsion lag ventral zum Rektum und dorsal zum Schambein, nahm den perourethralen Raum ein und zeigte in T2-gewichteten Sequenzen eine intermediäre Signalintensität. Zwischen dem hinteren Anteil der Raumforderung und der vorderen Rektalwand war eine erhaltene Fettgrenze nachweisbar, was auf einen Mangel an direkter Rektalinvagination hindeutet. Die umgebende Beckenbodenmuskulatur und die ischiorektalen Fossa erschienen unauffällig (Abbildung 1 und Abbildung 2).

Es wurde eine perineale Resektion durchgeführt, die zu einem Befund von rpT2 cN0 cM0 G2 (UICC-Stadium IV) mit positiven Resektionsrändern kranial zum Blasenhals und ventral zur Symphyse führte. Eine komplette Tumorentfernung erschien auf konventionellem Weg nicht erreichbar. Der Patient wurde in einer multizentrischen Tumorkonferenz vorgestellt, um den Therapieplan festzulegen. Nachdem die perineale Tumorexzision keine negativen Resektionsränder erzielt hatte, wurde die Notwendigkeit eines radikaleren Eingriffs festgestellt. Allein durch eine radikale Prostatektomie ließe sich die Radikalität des Eingriffs erreichen. Bei dem harnableitenden, relativ jungen Patienten mit einem SPC wäre jedoch ein sekundärer Plattenepithelkarzinom in der Blase nur eine Frage der Zeit, ganz zu schweigen von den Komplikationen im Zusammenhang mit Dislokationen, Obstruktionen und katheterassoziierten Infektionen des SPC.

Nach einer interdisziplinären Fallpräsentation umfasste die geplante Strategie eine roboterassistierte radikale Zystoprostatovesikourethrektomie mit en-bloc-Exzision des perinealen Tumors, bilateraler pelviner Lymphadenektomie und Entfernung des verdächtigen linksseitigen inguinalen Lymphknotens, Appendektomie, Harn- und Stuhlableitung über einen Ilealkonduit sowie eine temporäre Kolostomie. Präoperativ wurde eine konsiliarische plastisch-chirurgische Abklärung zur rekonstruktiven Deckung mittels gestieltem Musculus-gracilis-Lappen durchgeführt. Das Ziel bestand darin, eine R0-Resektion zu erreichen, während gleichzeitig die Morbidität durch minimalinvasive Techniken verringert und die Heilung des Perineums durch rekonstruktive Maßnahmen beschleunigt wurde.

Mehrere präoperative Versuche, die MRSA-Besiedlung im SPC-Bereich zu desinfizieren und die Ergebnisse zu analysieren, waren erfolglos. Daher wurde ein weiterer Versuch postoperativ geplant.

Protokoll

Die Studie entspricht der Deklaration von Helsinki und wurde von den Ethikkommissionen der Ärztekammer Westfalen-Lippe und der Universität Münster (2023–500-f-S) für die retrospektive Datenverarbeitung genehmigt. Der Patient gab schriftlich seine Einwilligung zu allen Behandlungsschritten und zur anonymen Veröffentlichung. Die verwendeten Reagenzien und Geräte sind in der Tabelle der Materialien aufgeführt.

1. Robotergestützte radikale Zystoprostatovesikourethrektomie und perineale Tumorexzision

1. Präoperative Planung und Patientenvorbereitung
   1. Die Anästhesie- und Intensivmedizin-Teams wurden zur präoperativen Risikoeinschätzung hinzugezogen.
   2. Zwei Blutkonserven wurden bereitgestellt. Gemäß den institutionellen Standards erfolgte keine Darmpreparation.
   3. Ein Breitspektrum-Antibiotikum mit Cephalosporin und Metronidazol wurde perioperativ verabreicht und für eine Woche fortgesetzt.
2. Patientenlagerung
   1. Der Patient wurde sorgfältig in lithotomischer Lage mit Trendelenburg-Neigung positioniert. Diese Lagerung ermöglichte einen optimalen Zugang sowohl zum Bauch- als auch zum Beckenbereich.

2. Aufbau des Capnoperitoneums, Platzierung der Trokare und Andocken des Roboters

1. Einrichtung des Capnoperitoneums
   1. Das Pneumoperitoneum wurde über eine Minilaparotomie an der suprapubischen Stelle eingerichtet.
   2. Der Insufflationsdruck wurde anfänglich auf 12 mmHg eingestellt und während des Eingriffs auf 8 mmHg aufrechterhalten, um kardiopulmonale Beeinträchtigungen zu minimieren und gleichzeitig einen ausreichenden Arbeitsraum zu gewährleisten.
2. Trokarplatzierung.
   1. Ein transperitonealer Zugang wurde gewählt, um den Arbeitsraum zu maximieren und ein besseres Verständnis der Bauchanatomie zu ermöglichen.
   2. Die standardmäßige Platzierung der robotischen Trokare für die Zystektomie (8 mm) wurde durchgeführt, einschließlich eines suprapubischen Kameraportals und beidseitiger Arbeitsportale, die unter direkter Sicht lateral zu den Musculus rectus abdominis auf Höhe des Nabels platziert wurden, mit einem Abstand von 8 cm zwischen den Trokaren. Der dritte Arm wurde auf der linken Seite platziert. Alle diese Trokare wurden in einer horizontalen Linie oberhalb des Nabels angeordnet.
   3. Zwei assistierende Trokare (12 mm) wurden auf der rechten Seite platziert. Der erste befand sich zwischen dem Kameraportal und dem rechtsseitigen robotischen Trokar. Der zweite lag im rechten unteren Bauchquadranten.
3. Andocken des Roboters
   1. Das robotische Chirurgiesystem wurde zwischen den Beinen des Patienten angedockt, um einen tiefen Beckenzugang bis zum Perineum zu ermöglichen.

3. Die radikale Operation

1. Nach Identifizierung und Resektion der distalen Abschnitte beider Harnleiter erfolgte eine systematische Mobilisation der Harnblase und der Prostata mittels scharfer und stumpfer Präparation unter Verwendung der robotischen monopolarer Schere, um dichte Adhäsionen aus vorangegangenen Operationen zu lösen.
2. Die Blutversorgung von Blase und Prostata wurde mit Clips abgesichert und anschließend durchtrennt. Die neurovaskulären Bündel wurden erhalten. Prostata und perinealer Tumor wurden vorsichtig mit der monopolar schneidenden Schere vom Rektum abpräpariert, wobei diese intakt blieben. Anschließend erfolgte die en-bloc-Resektion der verbleibenden perinealen Tumormasse unter Sicherung ausreichender radikaler Sicherheitsränder um das rezidivierende Plattenepithelkarzinom, wobei kritische neurovaskuläre Strukturen soweit wie möglich erhalten und das Risiko einer Tumoraussaat minimiert wurde.
3. Der perineale Defekt wurde von abdominaler Seite aus mit einer 3-0-Bartnaht verschlossen, um die M.-levator-ani-Fasern aneinanderzuführen, den Defekt zu schließen und eine ausreichende Blutstillung zu erzielen.
4. Die bilaterale pelvine Lymphadenektomie wurde mit roboterassistierten monopolarer Schere und bipolarer Pinzette durchgeführt, um eine umfassende onkologische Stadieneinteilung zu erreichen und potenzielle mikrometastatische Erkrankungen zu entfernen, wobei lymphatische Gefäße sorgfältig abgeklemmt wurden, um das Risiko einer Lymphozelenbildung anschließend zu reduzieren.
5. Die inguinale Lymphadenektomie wurde offen chirurgisch über einen inguinalen Schnitt durchgeführt. Die Lymphgefäße wurden sorgfältig abgebunden, sobald sie sichtbar waren.
6. Der linksseitig verdächtige Lymphknoten wurde entfernt über offene chirurgische Exzision
7. Die Harnableitung wurde angelegt über Anlage eines Ilealkonduits. Ein Endostapler wurde verwendet, um ein 20 cm langes Ilealsegment 20 cm proximal der Ileozökalklappe zu entnehmen. Gemäß den institutionellen Standards wurde keine Verstärkungsnah für die Enterotomie durchgeführt.
   1. Das Mesenteriumfenster des ilealen Ableitungssegments wurde mit einer monofilen 3-0-Naht verschlossen. Der linke Harnleiter wurde unter dem Sigma durch einen mesenterialen Tunnel geführt. Zur Verbindung beider Harnleiter kam die Wallace-Technik mit monofiler 5-0-Naht zur Anwendung. Die Ureteroentero-Anastomose wurde mit einer 4-0-barbierten Naht durchgeführt.
8. Die Stuhlableitung erfolgte durch die Anlage einer terminale Kolostomie, ebenfalls mit einem Endostapler. Diese Ableitungen wurden strategisch gewählt, um Harn- und Stuhlgang voneinander zu trennen, wodurch das Risiko einer Kontamination und Infektion der großen perinealen Wunde erheblich reduziert wurde.
9. 15 Chariere-Robinson-Drainagen wurden eingelegt: eine abdominelle Drainage und zwei beidseitig inguinale Drainagen. Die abdominelle Drainage wurde am ersten postoperativen Tag (POD1) entfernt, nachdem der Kreatininwert des Drainageexsudats plasmakonzentrationsäquivalent war. Die inguinalen Drainagen wurden in der zweiten postoperativen Woche entfernt, nachdem das Exsudatvolumen unter 30 mL pro Tag gesunken war.
10. Der Patient durfte am Tag der Operation trinken. Am ersten postoperativen Tag bestand die schrittweise Ernährung aus flüssigen Nahrungsmitteln und Joghurt, anschließend wurde ab dem 2. und 3. postoperativen Tag (POD) auf eine normale Ernährung umgestellt.

4. Management der perinealen Wunde mit der Vakuumtherapie (NPWT)

HINWEIS: Begründung: Die Behandlung des resultierenden großen, kontaminierten Weichteildefekts im perinealen Bereich, kompliziert durch MRSA-Besiedlung und hohe bakterielle Belastung, erforderte ein gestuftes Vorgehen. Die Vakuumtherapie (NPWT) diente als wirksame Brückentechnik, förderte die Granulation, verringerte das Ödem und bereitete ein sauberes, gut durchblutetes Wundbett für die definitive Rekonstruktion vor.

1. Unmittelbar nach der Tumorresektion und der Blutstillung wurde ein Vakuumverschluss direkt auf den ausgedehnten perinealen Defekt aufgebracht. Eine kontinuierliche NaCl-Instillation und Unterdruckeinstellungen (-125 mmHg) wurden optimiert, um die Exsudatabfuhr zu fördern, die bakterielle Besiedelung zu verringern und die Angiogenese in diesem hochriskanten Bereich zu stimulieren.
2. Serielle operative Débridements in Kombination mit Verbandwechseln wurden an den postoperativen Tagen 4, 8, 10 und 17 durchgeführt. Jede Sitzung beinhaltete eine sorgfältige Beurteilung und Entfernung verbliebener nekrotischer oder fibrinöser Gewebeteile unter geeigneter Anästhesie. Dieser schrittweise Ansatz förderte die Bildung gesunden, kräftigen Granulationsgewebes, optimierte das Wundmilieu und reduzierte signifikant das Risiko eines Klappenversagens während der anschließenden Rekonstruktion.

5. Rekonstruktion mit dem Musculus-gracilis-Lappen

1. Der gestielte Gracilis-Muskeldeckel wurde aufgrund seiner zuverlässigen vaskulären Anatomie, ausreichenden Masse zur Beseitigung toter Räume, hervorragenden Erreichbarkeit des Perineums und geringen Morbidität an der Entnahmestelle gewählt. Dieser rekonstruktive Schritt war entscheidend, um dauerhafte, gut durchblutete Abdeckung über exponierten Beckenorganen zu gewährleisten, eine Perinealhernie zu verhindern und die funktionelle sowie ästhetische Integrität des Perineums wiederherzustellen.
2. Die Harnableitung mittels Ileumkonduit zusammen mit der Stuhlableitung durch Kolostomie und die Vakuumtherapie ermöglichten eine erfolgreiche Sanierung der MRSA-Besiedlung nach der Operation und erleichterten so die Deckelrekonstruktion.
3. Während der Phase der Vakuumwundtherapie zeigte die wiederholte Wundbeurteilung eine fortschreitende Ausbildung eines gut durchbluteten, mit Fibrin bedeckten Granulationsgewebes als Wundgrund, ohne Anzeichen für nekrotisches Material, eitrige Sekrete oder umgebende Zellulitis. Diese Befunde sprachen für eine ausreichende Wundbettvorbereitung und stützten die Entscheidung, mit der Deckelrekonstruktion fortzufahren.
4. Die Entnahme des linken Gracilis-Muskels erfolgte über einen longitudinalen mediale Oberschenkel-Inzision. Der Muskel wurde sorgfältig mobilisiert, wobei der dominante proximale vaskuläre Stiel (A. circumflexa femoris medialis und venae comitantes) erhalten blieb, um eine ausreichende Perfusion sicherzustellen. Die distalen sehnigen Ansätze wurden durchtrennt, und motorische Nervenäste wurden bei Bedarf für die Beweglichkeit des Deckels opfern.
5. Anschließend wurde der Deckel ohne Spannung durch einen großzügigen subkutanen Tunnel rotiert und geführt, um den perinealen Defekt zu erreichen. Er wurde sorgfältig mit mehreren Einzelknopf-Nähten aus resorbierbarem Material fixiert, um alle toten Räume auszufüllen, kritische Strukturen abzudecken und eine stabile Grundlage für eine Hauttransplantation oder sekundäre Wundnaht bereitzustellen, falls erforderlich.
6. Die geschichtete Naht sowohl der Entnahmestelle als auch der perinealen Empfängerwunde wurde über Drainagen durchgeführt. Eine strikte postoperative Immobilisierung mit eingeschränkter Hüftabduktion und -beugung wurde über 4 Wochen aufrechterhalten, um den vaskulären Stiel zu schützen, Spannung oder Knickung zu vermeiden und die Integration sowie Heilung des Deckels zu optimieren.

Ergebnisse

Die histopathologische Untersuchung bestätigte eine R0-Resektion mit rpT4 pN0 (0/14) cM0 R0 G3. Die ablative Chirurgie dauerte fast 3 Stunden und 30 Minuten, wobei ein minimales Blutverlustvolumen verzeichnet wurde. Die Stuhlpassage setzte am zweiten postoperativen Tag (POD) ein, ein Stuhlgang erfolgte am dritten postoperativen Tag. Der Patient wurde zehn Tage nach der Operation aus der urologischen Abteilung entlassen und anschließend in die rekonstruktive Chirurgie überwiesen, wo er am 36. postoperativen Tag entlassen wurde. Serielle Wundbeurteilungen während der NPWT-Phase zeigten eine fortschreitende Bildung von Granulationsgewebe, wobei sich das Wundbett von einer primär fibrinösen, exsudativen Oberfläche bei Studienbeginn bis zum 17. postoperativen Tag zu einer gut vascularisierten, sauberen Granulationsbasis entwickelte, was eine ausreichende Wundbettvorbereitung für die Lappenplastik bestätigte. Der Musculus-gracilis-Lappen integrierte sich gut und sorgte für eine stabile perineale Abdeckung. Eine erneute Hospitalisierung aufgrund eines infizierten pelvinen Lymphozeles (Staphylococcus aureus) wurde erfolgreich mittels CT-gesteuerter Drainage und Antibiotikatherapie behandelt, woraufhin eine vollständige Rückbildung erfolgte. Bei der Nachsorge nach fünf Jahren (letzte CT-Untersuchung, März 2026) zeigte der Patient weder ein lokales Rezidiv noch Fernmetastasen, und es gab keine Hinweise auf eine regionale Lymphadenopathie. Funktionell berichtete der Patient über eine zufriedenstellende Harnableitung via Ilealkonduit sowie eine stabile Stuhlableitung über die terminale Kolostomie, ohne Episoden einer Stomastenose, parastomaler Hernie oder rezidivierender Harnwegsinfektionen, die einen Krankenhausaufenthalt erfordert hätten. Zudem wurde dem Patienten eine Kolostomie-Rückverlegung angeboten, die er jedoch ablehnte. Die perineale Rekonstruktion blieb stabil, ohne Anzeichen für eine Lappenschädigung, Wunddehiskation oder perineale Hernie. Der Patient wies einen ECOG-Performance-Status von 0 auf, war vollständig mobil und in der Lage, seine alltäglichen Aktivitäten selbstständig zu bewältigen (Abbildung 3).

Abbildung 1: Sagittales Magnetresonanztomogramm des rezidivierenden Harnröhrentumors (April 2021). Sagittales T2-gewichtetes Magnetresonanztomogramm zeigt eine gut abgegrenzte, solide mediane Masse im Bereich des Perineums/der Harnröhre. Die Läsion liegt ventral zum Rektum und dorsal zur Schambeinfuge und nimmt den periharnröhrennahen Raum ein, wobei sie eine intermediäre T2-Signalintensität aufweist. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 2: Axiales Magnetresonanztomogramm des rezidivierenden Harnröhrentumors (April 2021). Axiales Magnetresonanztomogramm zeigt eine erhaltene Fettgrenze zwischen dem hinteren Tumorabschnitt und der vorderen Rektalwand, was auf das Fehlen einer direkten Rektalinvasion hindeutet. Die Beckenbodenmuskulatur und die ischiorektalen Fossae erscheinen unauffällig. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 3: Sagittales Computertomographie-Bild des Beckens und des Perineums während der Nachuntersuchung (März 2026). Sagittales Computertomographie-Bild aus der routinemäßigen Nachuntersuchung, das einen tumorfreien Operationsbereich zeigt, ohne Hinweise auf lokales Rezidiv, Abszessbildung oder regionäre Lymphknotenmetastasen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Herausforderung	Prävention	Management
Wundkontamination	Perioperative, kulturgesteuerte Antibiotika; NPWT mit Instillation (-125 mmHg); serielle Débridements	Verspätete Lappenplastik bis zu negativen Kulturen und gesundem Granulationsgewebe; Kolostomie leitet den Stuhlstrom um
MRSA-Besiedlung	Präoperative Dekolonisierung (z. B. topische Antiseptika, gezielte Antibiotika)	Falls die präoperative Dekolonisierung fehlschlägt, ermöglichen Harn- oder Stuhlableitung sowie NPWT eine postoperative Eradikation
Pelvische/inguinale Lymphozelen	Sorgfältige Ligatur/Abklemmung der Lymphgefäße; bipolare Koagulation; pelvine Drainage (Entfernung bei Ausfluss <30 ml/Tag)	CT-gesteuerte Drainage plus kulturgesteuerte Antibiotika; Sklerotherapie oder chirurgische Marsupialisation bei Therapieversagen
Spannung/Stauung des Musculus-gracilis-Lappens	Präparation des Gefäßstieles bis zur Ursprungsregion; Schaffung eines großzügigen subkutanen Tunnels (≥4–5 cm); Überprüfung der Perfusion (ICG, falls verfügbar)	Lappen spannungsfrei fixieren; vorsichtige postoperative Hüftmobilisation (eingeschränkte Abduktion und Flexion über 4 Wochen)

Tabelle 1: Fehlerbehebungshandbuch für häufige Probleme.

Diskussion

 Dieser Fall verdeutlicht den Wert eines koordinierten, multidisziplinären Ansatzes bei rezidivierendem perinealem Plattenepithelkarzinom der Harnröhre, einer seltenen und aggressiven Erkrankung mit begrenzten hochwertigen Evidenzen zur Behandlungsstrategie¹³. Robotergestützte Techniken ermöglichten eine präzise onkologische Resektion, während die Vakuumtherapie die große Defektstelle effektiv überbrückte, indem sie die Granulation förderte und das Infektionsrisiko verringerte¹⁴. Die anschließende Rekonstruktion mittels Musculus-gracilis-Lappenplastik sorgte für stabile, gut durchblutete Weichteildeckung mit hohen Langzeiterfolgsraten und geringer Morbidität an der Entnahmestelle, selbst bei komplexen perinealen Wunden^15,16.

Nachdem die primäre perineale Resektion positive Resektionsränder (kranial in Richtung Blase und ventral in Richtung Symphyse) aufwies, waren die konventionellen Salvage-Optionen ausgeschöpft. Angesichts der Vorgeschichte des Patienten mit langfristiger suprapubischer Ableitung und dem inhärenten Risiko einer sekundären Malignität in einer chronisch gereizten Harnblase wurde eine roboterassistierte radikale Zystoprostatovesikourethrektomie der alleinigen Prostatektomie vorgezogen. Dieser ultraradikale Ansatz ermöglichte eine R0-Resektion, eliminierte die defunktionelle Harnblase als zukünftiges Krebsrisiko und behandelte die positiven tiefen Resektionsränder in einem einzigen en-bloc-Eingriff.

Darüber hinaus stellt der klinische Verlauf des Patienten – gekennzeichnet durch eine Hypospadiekorrektur, rezidivierende Harnröhrenfisteln und Abszesse, mehrfache endoskopische Eingriffe bei Strikturen, zwei mesh-gestützte Urethroplastien sowie eine perineale Boutonnière-Diversion – ein Lehrbuchbeispiel für eine chronische Schleimhautreizung und -infektion dar. Eine andauernde Entzündung, insbesondere bei Besiedlung mit MRSA und wiederholtem chirurgischem Trauma, hat vermutlich eine Plattenepithelmetaplasie und anschließende maligne Transformation ausgelöst. Dieser Fall untermauert die zunehmend anerkannte Erkenntnis, dass langanhaltende infektiöse Entzündungen und Entzündungen durch Fremdkörper bedeutende Risikofaktoren für ein Plattenepithelkarzinom der Harnröhre sind, unabhängig von der klassischen Assoziation mit humanen Papillomviren^17,18.

Nach der Tumorextirpation war aufgrund des großen perinealen Defekts, eines kontaminierten Operationsfelds und der Vorgeschichte einer MRSA-Infektion ein gut durchblutetes, vaskularisiertes Gewebe erforderlich. Der gestielte Musculus-gracilis-Lappen wurde gegenüber anderen Alternativen (z. B. VRAM- oder Glutealfaltenlappen) gewählt, da er folgende Vorteile bietet: einen zuverlässigen dominanten Gefäßstiel, ausreichend Muskelmasse zur Beseitigung toter Räume und zum Schutz des Beckenbodens, geringe Morbidität an der Entnahmestelle, eine gut verdeckte Inzision am Oberschenkel sowie eine nachgewiesene Wirksamkeit bei infizierten Wunden¹⁵. Eine zweistufige Vakuumtherapie diente als wirksame Überbrückungsmaßnahme, um das Wundbett vorzubereiten und die bakterielle Belastung vor der endgültigen Lappenabdeckung zu reduzieren¹⁴.

Die Behandlung von lokal rezidivierendem Harnröhren-SCC richtet sich nach den EAU-Leitlinien⁵, die ausdrücklich eine multidisziplinäre Entscheidungsfindung empfehlen und die Rolle einer cisplatinbasierten neoadjuvanten Chemotherapie sowie einer definitiven Radiochemotherapie bei ausgewählten Patienten anerkennen. Allerdings verdeutlichen publizierte chirurgische Fallserien die schlechte Prognose bei proximaler Erkrankung, wobei die Gesamtüberlebensrate nach 5 Jahren je nach Ausmaß der Resektion und Einsatz systemischer Therapie zwischen 10 % und 60 % liegt^6,7. In diesem Fall wurde eine definitive Radiochemotherapie in Betracht gezogen, letztlich jedoch aufgrund der vorherigen perinealen Operation des Patienten mit positiven Resektionsrändern, ausgeprägter perinealer Narbenbildung, MRSA-Besiedlung und Vorliegen einer langfristig defunktionellen Harnblase verworfen. Diese Faktoren begünstigen eine schlechte Strahlenverträglichkeit und erhöhen das Risiko für Sekundärmalignome. Daher wurde eine roboterassistierte radikale En-bloc-Resektion, gefolgt von einer zweistufigen Rekonstruktion mittels Musculus-gracilis-Lappen, gewählt, um die einzige potenziell kurative Therapieoption – eine R0-Resektion – zu erreichen. Dieser Ansatz entspricht der EAU-Empfehlung zur Salvage-Chirurgie bei rezidivierender Erkrankung und führte zu einer 5-Jahres-krankheitsfreien Überlebensrate, die günstig im Vergleich zu publizierten Serien von lokal fortgeschrittenem Harnröhren-SCC ist⁷. Basierend auf unserer Erfahrung fasst Tabelle 1 häufige Herausforderungen zusammen, die bei diesem Vorgehen auftreten können, sowie praktische Strategien zu deren Bewältigung.

Einschränkungen

Mehrere Einschränkungen verdienen Beachtung. Dieser Einzelfallbericht unterliegt einer Selektionsverzerrung, und das günstige Ergebnis könnte patientenspezifische Faktoren widerspiegeln, die nicht auf größere Populationen übertragbar sind. Der gewählte Ansatz ist ressourcenintensiv und erfordert die koordinierte Verfügbarkeit von robotergestützter Beckenchirurgie, Allgemeinchirurgie, rekonstruktiver Chirurgie, interventioneller Radiologie, Stomatherapie und intensivmedizinischer Versorgung – Fachkenntnisse, die typischerweise auf Zentren mit hohem Behandlungsvolumen beschränkt sind. Der Chirurg, der diesen Fall durchgeführt hat, verfügt über Erfahrung mit etwa 3.000 robotergestützten Eingriffen, und die Durchführung solcher Fälle erfordert fortgeschrittene Fähigkeiten, die möglicherweise nicht von allen Chirurgen reproduziert werden können. Obwohl der Patient fünf Jahre lang krankheitsfrei geblieben ist, ist diese Nachbeobachtungszeit für ein rezidiviertes Plattenepithelkarzinom mit bekanntem Risiko für späte Rezidive bescheiden. Wir haben keine validierten PROMs verwendet, um die Lebensqualität, das Körperbild oder die sexuelle Funktion systematisch zu erfassen. Die fehlende Vergleichsgruppe schließt einen direkten Vergleich mit alternativen Behandlungsstrategien aus. Der Patient erhielt keine neoadjuvante Chemotherapie, da präoperativ der Verdacht auf eine lokal begrenzte Erkrankung bestand, die keine systemische Therapie erforderte. Schließlich unterliegt dieser Fallbericht mit positivem Ergebnis als solcher einer Publikationsverzerrung, die die Erfolgsraten überschätzen könnte.

Zukünftige Richtungen

Die Seltenheit rezidivierenden urethralen Plattenepithelkarzinoms unterstreicht mehrere Forschungsprioritäten: prospektive Registrien; zukünftige Studien sollten Immuntherapien (PD-1/PD-L1-Inhibitoren), ctDNA als Biomarker für minimale Resttumorerkrankung und pCR als Surrogat-Endpunkt untersuchen. Rekonstruktive Forschung: Vergleichende Studien zu verschiedenen Lappenplastiken sollten die Morbidität der Entnahmestelle, funktionelle Ergebnisse und die Lebensqualität (QoL) bewerten. Moderne Strahlentherapien könnten die Toxizität verringern, während eine ausreichende Tumorkontrolle erreicht wird. Schließlich legt die umfangreiche Anamnese dieses Patienten bezüglich urethraler Entzündungen nahe, dass die Untersuchung entzündungsgetriebener Karzinogenese, des immunologischen Mikromilieus und der Mikrobiomzusammensetzung im Rahmen translationsorientierter Forschung neue therapeutische Zielstrukturen offenbaren könnte.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Da-Vinci-Xi-Chirurgiesystem	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
Monopolar gekrümmte Schere	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
Maryland-Bipolarfasszange	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
Hem-o-lok-Klammern	Teleflex	www.teleflex.com
V-Loc-barbierte Naht	Medtronic	www.medtronic.com
Endo-GIA-Stapler	Medtronic	www.medtronic.com
Veraflo-NPWT-System	Solventum (3M)	www.solventum.com
Chariere-Robinson-Drain	—	www.convatec.com (oder der tatsächlich verwendete Hersteller)
8-mm-robotergestützter Trokar	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
12-mm-Assistenz-Trokar	—	www.medtronic.com (oder Hersteller verwendet)
3-0-Monofile-Naht	Ethicon	www.ethicon.com
4-0-barbierte Naht	Medtronic	www.medtronic.com
5-0-Monofile-Naht	Ethicon	www.ethicon.com
Normale Kochsalzlösung	—	www.baxter.com (oder Hersteller verwendet)