Methodenartikel

Ein Protokoll zur rein posterioren Revisionschirurgie mit selektiver Zementerhaltung bei Infektionen nach einer vertebralen Augmentation

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DOI:

10.3791/72994

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1. Oktober 2026

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1Department of Spine Surgery, Fuzhou Second General Hospital, 2Fujian University of Traditional Chinese Medicine, 3Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, 4The School of Clinical Medicine, Fujian Medical University

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt eine rein posteriore Revisionssurgery bei Infektion nach Wirbelkörperaugmentation, einschließlich der Patientenselektion, Entscheidungen über Zemententfernung versus Zementerhaltung, gezielte Débridement, Erregerdiagnostik, Rekonstruktion und strukturierter Nachsorgeuntersuchung.

Zusammenfassung

Die Infektion nach einer Wirbelkörperaugmentation ist selten, aber klinisch schwerwiegend, insbesondere bei älteren Patienten mit mehreren Komorbiditäten und fragiler Wirbelsäulenknochenstruktur. Eine revisionschirurgische Behandlung ist anspruchsvoll, da Chirurgen die Infektion ausmerzen, bei Bedarf eine Dekompression der Nervenstrukturen vornehmen, die Stabilität wiederherstellen und entscheiden müssen, ob das Polymethylmethacrylat-Zementmaterial sicher belassen werden kann. Dieser Artikel beschreibt ein ausschließlich posteriores Vorgehen zur Diagnose und Behandlung von Infektionen nach Wirbelkörperaugmentation und veranschaulicht den Ablauf anhand einer repräsentativen Kohorte, die retrospektiv zwischen Januar 2015 und Dezember 2024 behandelt wurde. Von 48 chirurgisch behandelten Patienten erhielten 12 eine Zemententfernung, während bei 36 Patienten eine selektive Zementerhaltung erfolgte, sofern alle vordefinierten Erhaltungskriterien erfüllt waren und kein obligatorischer Entfernungsgrund oder intraoperativer Umwandlungsgrund vorlag. Der Protokollansatz betont die Bestätigung der Diagnose, eine kompartimentfokussierte Débridement-Technik, eine stufenweise logische Entscheidungsfindung bezüglich des Zements, mikrobiologische Probenentnahme einschließlich metagenomischer Next-Generation-Sequenzierung, eine posteriore Stabilisierung sowie eine postoperative Neubeurteilung. Die mediane Nachbeobachtungsdauer in der repräsentativen Kohorte betrug 14,0 Monate (Interquartilsabstand: 12,0–28,5 Monate). Bei ausgewählten Patienten war der Erhaltungsansatz mit einer geringeren unadjustierten operativen Belastung verbunden, während die endgültige Infektionskontrolle, die computertomographisch bestätigte Fusion, die Schmerzreduktion und die Komplikationsraten zwischen den Gruppen beschreibend ähnlich waren. Dieses Protokoll richtet sich an Wirbelsäulenchirurgen, die Infektionen nach PVA behandeln, wenn ein ausschließlich posteriores Zugangsgebiet ausreicht, um das aktive infizierte Kompartiment zu erreichen und eine stabile Rekonstruktion zu gewährleisten.

Einleitung

Die perkutane Wirbelkörperaugmentation (PVA), einschließlich der perkutanen Vertebroplastie (PVP) und der perkutanen Kyphoplastie (PKP), wird häufig zur Behandlung schmerzhafter osteoporotischer Wirbelkörperkompressionsfrakturen eingesetzt. Eine Infektion nach der Augmentation ist selten, kann jedoch zu Diskitis, Wirbelkörperzerstörung, epiduralen oder paravertebralen Abszessen, neurologischem Verschleiß, Fixationsversagen und einer langwierigen antimikrobiellen Therapie führen1,2. Eine Salvage-Chirurgie ist oft technisch anspruchsvoll, da Zement, nekrotisches Knochengewebe und infiziertes Weichgewebe bei älteren Patienten mit eingeschränkter physiologischer Reserve gemeinsam im Bereich des betroffenen Wirbels auftreten können3,4,5.

Viele veröffentlichte Behandlungsstrategien betonen die radikale Zemententfernung oder eine kombinierte anterior-posteriore Revision. Die hier beschriebene ausschließlich posteriore Strategie wurde entwickelt, um eine reproduzierbare Alternative anzubieten, wenn das infizierte Segment durch einen posterioren Zugang entlastet, debridiert, rekonstruiert und instrumentiert werden kann6. Zu ihren Hauptvorteilen zählen die Zusammenfassung des Vorgehens, die Vermeidung eines zweiten chirurgischen Zugangs, die Kontrolle von Blutverlust und Weichteilschädigung, sofern die Anatomie dies zulässt, sowie ein klarer intraoperativer Entscheidungsweg, um bei Bedarf aus Sicherheitsgründen oder zur Infektionskontrolle von einer selektiven Zementerhaltung auf eine vollständige Zemententfernung umzustellen. Das Protokoll beansprucht keine universelle Überlegenheit; es soll die Entscheidungsfindung und operative Durchführung in einer schwierigen Revisionslage standardisieren7,8,9,10.

Dieses Protokoll richtet sich in erster Linie an Wirbelsäulenchirurgen, die mit der posterioren Dekompression, Débridement, Fixation und interkorporalen Rekonstruktion bei Infektionschirurgie vertraut sind. Es eignet sich am besten für chirurgisch indizierte post-PVA-Infektionen, bei denen das aktive infizierte Kompartiment posterior erreicht werden kann, eine Stabilisierung durch posteriore Instrumentierung machbar ist und die Entfernung von Zement auf Fälle mit mechanischer Instabilität, Migration, Obstruktion, eitriger Einbettung oder fehlgeschlagenen Erhaltungskriterien beschränkt werden kann. Die Leser sollten das Protokoll in Kombination mit institutionsspezifischen antimikrobiellen Therapiewegen, der Verfügbarkeit von Bildgebung und Implantatressourcen anwenden.

Protokoll

Die retrospektive Kohortenstudie und die Protokollierung wurden vom Ethikkomitee des Fuzhou Second General Hospital genehmigt (Ethik-Nr. 2025202-X1). Von allen eingeschlossenen Patienten wurde schriftlich informierte Einwilligung zur Teilnahme an dieser retrospektiven Studie eingeholt. Alle Patienten gaben schriftlich informierte Einwilligung zur Operation. Die Patienten, die auf den anonymisierten klinischen Bildern in Abbildung 1 und Abbildung 2 dargestellt sind, gaben schriftlich informierte Einwilligung zur Veröffentlichung dieser Bilder.

1. Bestätigen Sie die Diagnose und definieren Sie den Behandlungsweg

  1. Identifizieren Sie Patienten mit vorangegangener PVA, einschließlich PVP oder PKP. Verdächtigen Sie eine postoperative PVA-Infektion bei anhaltenden oder rezidivierenden Rückenschmerzen, Fieber, Wundsekretion, neu aufgetretenen neurologischen Defiziten, radikulären Schmerzen oder destruktiven Befunden im postoperativen Bildgebungsbefund.
  2. Bestätigen Sie die Infektion mittels klinischer Untersuchung, Leukozytenzahl, C-reaktivem Protein, BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit), MRT (Magnetresonanztomographie), CT (Computertomographie) und konventioneller Röntgenaufnahme. Ziehen Sie zwei Blutkultur-Serien vor der Gabe neuer Antibiotika, sofern der Patient klinisch stabil ist.
  3. Überprüfen Sie den Befundbericht der primären Augmentation. Definieren Sie den aktiven infizierten Kompartiment als den anatomischen Raum, der weiterhin Eiter, infizierte Granulationsgewebe, nekrotisches Bandscheiben- oder Knochengewebe oder eine Verbindung mit der symptomatischen Abszesshöhle enthält. Dokumentieren Sie die Wirbelsäulenebene, die Zementverteilung, den Zeitraum zwischen der Augmentation und dem Auftreten der Symptome, vorangegangene Antibiotikatherapien, Komorbiditäten und den neurologischen Ausgangszustand.
  4. Wählen Sie eine operative Therapie bei neurologischer Beeinträchtigung, spinaler Instabilität, fortschreitender Wirbelkörperzerstörung, wachsendem Abszess, Sepsis oder Versagen einer konservativen Behandlung. Überprüfen Sie jeden konservativ zu behandelnden Patienten engmaschig und wechseln Sie zur Operation, falls diese Risikofaktoren auftreten.

2. Bereiten Sie den Patienten und den Infektionsschutzplan vor

  1. Überprüfen Sie MRT und CT gemeinsam vor der Operation. Ermitteln Sie das dominante infizierte Kompartiment, die neurale Kompression, den Wirbelkörperzerfall, die Zementmorphologie und den posterioren Zugangsweg, der am direktesten zur Läsion führt.
  2. Setzen Sie zusätzliche Antibiotika vor dem Hautschnitt ab, wenn der Patient stabil ist und eine intraoperative Probenentnahme unmittelbar bevorsteht. Dokumentieren Sie die letzte Antibiotikadosis, die Applikationsroute und den Zeitpunkt, wenn eine Unterbrechung der präoperativen Therapie nicht sicher erfolgen kann.
  3. Bereiten Sie separate sterile Behältnisse für aerobe und anaerobe Kultur, histopathologische Untersuchung sowie metagenomische Next-Generation-Sequenzierung (mNGS) vor. 
  4. Planen Sie die posteriore Instrumentierung, die Transplantatoptionen, Blutprodukte und die neuromonitoringgestützte Überwachung entsprechend der Knochenqualität und des neurologischen Risikos.

3. Entscheiden Sie, ob eine Entfernung des Zements erforderlich ist

  1. Klassifizieren Sie die Revision als Zemententfernung oder selektive Zementerhaltung, indem Sie CT, MRT, Röntgenaufnahmen und den Algorithmus in Abbildung 3 integrieren. Wenden Sie die in der ergänzenden Tabelle 1 zusammengefassten Regeln zur Erhaltung, zur obligatorischen Entfernung und zur intraoperativen Umwandlung an.
  2. Wählen Sie die Zemententfernung, wenn eine der Bedingungen für die obligatorische Entfernung vorliegt, einschließlich lockerem, migriertem, fragmentiertem, mechanisch behinderndem, direkt komprimierendem, grob exponiertem Zement innerhalb eitriger Nekrose oder nicht rekonstruierbarem Zement. Übergehen Sie jeden anfänglichen Erhaltungsplan, sobald eine Bedingung für die obligatorische Entfernung vorliegt.
  3. Wählen Sie die selektive Zementerhaltung nur dann, wenn alle Erhaltungsbedingungen erfüllt sind. Bestätigen Sie stabile Zementverankerung, das Fehlen einer direkten, zementbedingten neuralen Kompression, einen posterioren Zugang zum aktiven infizierten Kompartiment sowie die Möglichkeit, eine vollständige Débridement und stabile Rekonstruktion ohne Zemententfernung durchzuführen.
  4. Betrachten Sie die Erhaltung als bedingt und nicht als garantiert. Wandeln Sie intraoperativ zur Zemententfernung um, falls der Zement mobil wird, Eiter kontinuierlich entlang des belassenen Zements verläuft, vitale Débridementränder nicht erreicht werden können oder Fixierung bzw. Rekonstruktion ohne Entfernung unsicher wird.
  5. Dokumentieren Sie den endgültigen Behandlungsweg sowie den genauen Grund für Entfernung, Erhaltung oder intraoperative Umwandlung im Operationsbericht. Verwenden Sie die ergänzende Tabelle 1 als praktischen Regelkatalog.

4. Positionieren, belichten, Proben entnehmen und stabilisieren

  1. Platzieren Sie den Patienten nach Vollnarkose in Bauchlage auf einem strahlendurchlässigen Gestell. Schützen Sie Druckstellen, freilassen Sie den Bauchraum und bestätigen Sie die Operationshöhe mittels anteroposteriorer und lateraler Durchleuchtung.
  2. Führen Sie einen medianen posterioren Schnitt durch und legen Sie die geplanten Fixierungsebenen subperiostal frei. Beschränken Sie unnötiges Abtragen nicht betroffener Weichteile.
  3. Setzen Sie Pedikelschrauben gemäß dem präoperativen Fixationsplan ein und bringen Sie eine temporäre Stange an, bevor eine umfangreiche Dekompression oder Débridement durchgeführt wird, wenn die Stabilität des Konstrukts beeinträchtigt sein könnte11. 
  4. Sammeln Sie tiefe Proben, wenn möglich, vor der endgültigen Spülung.

5. Führen Sie den Zemententfernungsweg durch

  1. Verwenden Sie eine Laminektomie, Facettektomie, transpedikulären Zugang oder einen transforaminalen Korridor, um die Grenzfläche zwischen Zement und Infektion zu erreichen. Schützen Sie dabei stets die Dura, die Nervenwurzeln und die segmentalen Gefäße.
  2. Entfernen Sie lose oder behindernde Zementreste, Eiter, nekrotisches Gewebe, infizierte Bandscheiben, Abszesswände und devitalisierte Knochenanteile, bis jeder chirurgisch erreichbare infizierte Hohlraum gesäubert ist. Vermeiden Sie es, den Zement direkt gegen neuronale Strukturen abzustützen.
  3. Rekonstruieren Sie die vordere oder mittlere Säule, wenn erforderlich, und führen Sie die definitive posteriore Fixation und Fusion durch. Bestätigen Sie die Dekompression und die Stabilität des Konstrukts vor der Wundverschluss.

6. Führen Sie den Zementerhaltungsweg durch

  1. Dieser Weg sollte nur dann gewählt werden, wenn der aktive infizierte Bereich behandelt werden kann, ohne den Zement zu entfernen. Stabilen Zement nur dann belassen, wenn sicher ist, dass der verbliebene Zement kein unzugängliches Reservoir für anhaltende Eiterung darstellt.
  2. Erstellen Sie den posterioren intervertebralen oder transforaminalen Zugang auf der sichereren Seite gemäß der präoperativen Bildgebung. Entfernen Sie infiziertes Bandscheibengewebe, Granulationsgewebe der Endplatten, paravertebrale Abszesshöhlen und nekrotisches Gewebe um den Zement herum.
  3. Als ausreichende Débridement gilt die Entfernung sichtbaren Eiters und vitalitätsverminderter Gewebe aus allen chirurgisch erreichbaren infizierten Hohlräumen, die Dekompression beeinträchtigter neurologischer Strukturen sowie das Fehlen eines kontinuierlichen eitrigen Verlaufs entlang des verbliebenen Zements. Bestätigen Sie den operativen Endpunkt anhand der Kriterien aus Abschnitt 6.4.
  4. Beenden Sie das Débridement erst, wenn im erreichbaren Hohlraum kein Resteiter mehr sichtbar ist, das vitalitätsverminderte Gewebe entfernt wurde und der verbliebene Zement mechanisch stabil bleibt. Wechseln Sie unverzüglich zur Zemententfernung, falls diese Endpunkte nicht sicher erreicht werden können.
  5. Nach dem Débridement und vollständiger posteriorer Fixation lokales Eigenknochenmaterial oder ein anderweitig von der Institution genehmigtes Fusionmaterial einbringen. Vermeiden Sie wiederholte Manipulationen am verbliebenen Zement nach der endgültigen Stabilitätsprüfung.

7. Proben sammeln und Krankheitserreger identifizieren

  1. Sammeln Sie nach Möglichkeit drei bis fünf Tiefengewebsproben von verschiedenen infizierten Stellen vor der endgültigen Spülung. Entnehmen Sie Proben aus dem Discusraum, dem Wirbelsäulenschaden, der Abszesshöhle und dem Gewebe benachbart zur Zement-Grenzfläche, wenn dies klinisch aussagekräftig ist.
  2. Sondert Proben für die konventionelle Kultur, die histopathologische Untersuchung und die mNGS ab. Lassen Sie die mNGS- und Kulturproben unbehandelt und kennzeichnen Sie die Probenquelle genau.
  3. Interpretieren Sie mNGS-Ergebnisse gemäß den vom durchführenden klinischen Labor validierten Berichtskriterien.
    HINWEIS: Es wurde keine studienspezifische universelle Schwellenanzahl für die Read-Anzahl im Voraus festgelegt.
  4. Bewerten Sie die klinische Relevanz jedes nachgewiesenen Erregers durch Integration des Laborbefunds mit der Probenquelle, konventioneller Kultur, histopathologischen Befunden, bildgebenden Untersuchungsergebnissen und dem gesamten klinischen Syndrom12–15.

8. Wundverschluss und Beginn der postoperativen Behandlung

  1. Bewässern Sie das Operationsfeld nach der Probenentnahme und definitiver Débridement mit steriler Kochsalzlösung. Überprüfen Sie erneut die neuralen Strukturen, Instrumentation, Graft-Platzierung und verbliebene Zementreste vor der Wundverschlussphase.
  2. Legen Sie eine geschlossene Saugdrainage an, wenn toter Raum oder anhaltendes Sekretieren dies erfordern, und dokumentieren Sie den Drainageort. Entfernen Sie die Drainage, sobald die Ausfuhr kontinuierlich abnimmt, die Wunde trocken bleibt und kein anhaltender Flüssigkeitsansammlung oder Liquorleck vermutet wird.
  3. Beginnen Sie mit einer empirischen intravenösen Antibiotikatherapie nach der Probenentnahme, es sei denn, eine präoperative Sepsis oder neurologische Verschlechterung erfordert eine frühere Behandlung. Engen Sie die Therapie nach Kultur- oder mNGS-Ergebnissen unter Einbezug der Infektiologie gezielt ein16.
  4. Wechseln Sie von der intravenösen zur pathogenspezifischen oralen Therapie, sobald der Patient fieberfrei ist, die Wunde stabil bleibt, die entzündlichen Marker abnehmen und ein wirksames orales Präparat mit ausreichender Bioverfügbarkeit zur Verfügung steht.

9. Mobilisieren, verfolgen und Probleme bei Nichtantwort beheben

  1. Mobilisieren Sie den Patienten, nachdem das chirurgische Team die Stabilität der Fixation, einen ausreichenden neurologischen Status, Schmerzkontrolle und Wundsicherheit bestätigt hat. Verwenden Sie eine externe Schiene, wenn die Konstruktstabilität oder Knochenqualität eine zusätzliche Unterstützung erfordern.
  2. Überwachen Sie während des Krankenhausaufenthalts den Wundzustand, die Temperatur, die Drainageausscheidung, die Leukozytenzahl, das C-reaktive Protein, die Blutsenkungsgeschwindigkeit und den neurologischen Status. Dokumentieren Sie Abweichungen, die die Drainage oder antimikrobielle Therapie verlängern.
  3. Beurteilen Sie Symptome, Wundstatus, entzündliche Marker und MRT etwa sechs Wochen nach der Operation erneut. Führen Sie ein MRT früher durch, wenn anhaltendes Fieber, Wundsekretion, rezidivierende Schmerzen, neurologische Verschlechterung oder eine unklare Therapieantwort eine frühere Neubewertung erforderlich machen. 
  4. Führen Sie im postoperativen Verlauf ein CT durch, um die strukturelle Stabilität und knöcherne Fusion zu beurteilen.
    HINWEIS: Der Zeitpunkt des CT war klinisch bestimmt und nicht vorgegeben; die endgültige radiologische Fusion wurde anhand der letzten klinisch relevanten postoperativen CT-Untersuchung festgelegt.
  5. Interpretieren Sie anhaltendes Fieber, Wundsekretion, steigende entzündliche Marker, progrediente MRT-Auffälligkeiten, neu aufgetretene Instabilität oder neurologischen Verfall als Indikator für Nichtansprechen. 
  6. Überprüfen Sie vor einer Verlängerung der Therapie oder Planung einer Reoperation den Erreger, die antibiotische Abdeckung, den Status des verbliebenen Zements und die Stabilität der Implantate erneut17.

Ergebnisse

Zwischen Januar 2015 und Dezember 2024 wurden im Fuzhou Second General Hospital 7.506 primäre PVA-Eingriffe durchgeführt. Nach institutionellen PVA traten sieben PVA-bedingte Infektionen auf, und zusätzliche 46 Patienten wurden nach einer PVA-Behandlung an anderer Stelle überwiesen. Insgesamt wurden bei 53 Patienten eine post-PVA-Infektion diagnostiziert, von denen 48 einer chirurgischen Behandlung unterzogen wurden (Abbildung 4).

Unter den 48 chirurgisch behandelten Patienten betrug das mittlere Alter 73,0 ± 8,8 Jahre, und 23 Patienten (47,9 %) waren weiblich. Der mediane Zeitabstand von der PVA bis zum Auftreten der Infektion betrug 3,0 Monate (Interquartilsabstand [IQR], 1,0–10,5 Monate), und die mediane Nachbeobachtungsdauer betrug 14,0 Monate (IQR, 12,0–28,5 Monate) (Tabelle 1). Zwölf Patienten durchliefen den Zemententfernungsweg, während 36 den Zementerhaltungsweg erhielten (Tabelle 2).

Die patientenspezifische ätiologische Detektion mittels mNGS oder konventioneller Kultur war bei 35 von 48 Patienten (72,9 %) positiv, darunter bei 10 von 12 Patienten in der Gruppe mit Zemententfernung und bei 25 von 36 Patienten in der Gruppe mit Zementerhaltung (Abbildung 5A). In den unadjustierten Gruppenvergleichen waren Operationsdauer, Blutverlust und Transfusionshäufigkeit in der Gruppe mit Zementerhaltung niedriger, während die endgültige Infektionskontrolle, die CT-bestätigte Fusion, Rehospitalisierungen, Schmerzbesserung und Komplikationsraten zwischen beiden Gruppen deskriptiv ähnlich waren (Abbildung 5B, Ergänzende Tabelle 2).

Zum letzten verfügbaren Follow-up wurde bei allen 12 Patienten der Zemententferngruppe und bei 33 von 36 Patienten der Zementerhaltungsgruppe eine dokumentierte Infektionskontrolle erreicht. Die CT-bestätigte vollständige Fusion wurde jeweils bei 9 von 12 Patienten und 24 von 36 Patienten nachgewiesen (Abbildung 5B; Tabelle 2). Die postoperative MRT wurde in der Regel etwa sechs Wochen nach der Operation durchgeführt, wobei bei klinischer Indikation frühere Untersuchungen vorgenommen wurden (Abbildung 1 und Abbildung 2). Da das CT-Follow-up klinisch gesteuert und nicht zu einem festgelegten, vorab definierten Zeitpunkt erfolgte, wurde die endgültige radiologische Fusion anhand der letzten klinisch relevanten verfügbaren postoperativen CT-Untersuchung beurteilt. Ebenso wurde die endgültige Infektionskontrolle zum Zeitpunkt des letzten verfügbaren klinischen Follow-ups bewertet.

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Abbildung 1: Beispielhafter Fall einer Revision zur Zemententfernung. Ein 53-jähriger Mann erhielt eine perkutane Vertebroplastie (L1-PVP) wegen eines L1-Frakturents. (A–B) Diese Bilder zeigen präoperative Röntgenaufnahmen in anteroposteriorer und lateraler Projektion mit Zementaugmentation. (C–E) Diese Bilder zeigen sagittale und axiale MRT-Befunde einer postoperativen Infektion nach perkutane Wirbelkörperaugmentation (PVA) und eines paravertebralen Abszesses sechs Monate nach der PVP. (F–G) Diese Bilder zeigen die alleinige dorsale Zemententfernung, Rekonstruktion mit Titanmasche und pedikuläre Schraubenfixation auf postoperativen Röntgenaufnahmen. (H) Dieses Bild zeigt die entzündliche Besserung im MRT sechs Wochen nach der Operation. (I–J) Diese Bilder zeigen die CT-bestätigte Fusion nach einem Jahr. Abkürzungen: PVP = perkutane Vertebroplastie; PVA = perkutane Wirbelkörperaugmentation; MRT = Magnetresonanztomographie; CT = Computertomographie. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 2: Beispielhafter Fall einer Revision mit Zementerhaltung. Ein 67-jähriger Mann erhielt eine L1-PVP zur Behandlung eines osteoporotischen Wirbelkörperkompressionsbruchs. (A–C) Diese Bilder zeigen präoperative Röntgenaufnahmen und CT mit Zementaugmentation. (D, E) zeigen sagittale und axiale MRT-Befunde einer postoperativen PVA-Infektion mit paravertebralem Abszess. Die Bilder F und G zeigen eine dorsale intervertebrale Débridement, Zementerhaltung, Spondylodese und interne Fixation. (H–I) Diese Bilder zeigen die entzündliche Besserung im MRT nach sechs Wochen, und (J) dieses Bild zeigt die CT-bestätigte Fusion nach sechs Monaten. Abkürzungen: PVP = perkutane Vertebroplastie; PVA = perkutane Wirbelkörperaugmentation; MRT = Magnetresonanztomographie; CT = Computertomographie. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 3: Ablaufschema für das ausschließlich posteriore Protokoll und Algorithmus zur Entscheidungsfindung bezüglich Zementbelassung bei postoperativer PVA-Infektion. Alle Kriterien für die Zementerhaltung müssen erfüllt sein; jedes Kriterium für obligatorische Entfernung oder intraoperative Umwandlung führt zur Zemententfernung oder Umwandlung des Verfahrens. Abkürzungen: PVA = percutane vertebrale Augmentation; MRI = Magnetresonanztomographie; CT = Computertomographie; CRP = C-reaktives Protein; ESR = Blutsenkungsgeschwindigkeit. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 4: Jährliches institutionelles PVA-Volumen, Arbeitsaufwand nach PVA-Infektion, Herkunft der Patienten und Behandlungsweg. (A) Es fasst die jährliche Anzahl institutioneller PVA-Eingriffe, aller betreuten infizierten Patienten und institutioneller postinterventioneller PVA-Infektionen zusammen. (B) Es fasst die 53 diagnostizierten Patienten mit postinterventioneller PVA-Infektion zusammen, darunter 7 institutionelle Fälle und 46 überwiesene Patienten, sowie die resultierende Behandlungsstrategie. Abkürzung: PVA = percutaneous vertebral augmentation. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 5: Erregerspektrum und ausgewählte patientenbezogene Maße nach ausschließlicher dorsaler Revision. (A) Diese Abbildung zeigt erregerspezifische Befunde auf Isolat-Ebene (insgesamt 39 Isolate; 11 Isolate aus der Zemententfernnungsgruppe und 28 Isolate aus der Zementerhaltungsgruppe). (B) Diese Abbildung zeigt beschreibende, patientenbezogene perioperative und Outcome-Maße (12 Patienten mit Zemententfernung und 36 Patienten mit Zementerhaltung); die entsprechenden statistischen Tests und unadjustierten P-Werte sind in Tabelle 2 angegeben. Abkürzungen: CT = Computertomographie; VAS = Visuelle Analogskala; ODI = Oswestry-Behinderungsindex; MCID = minimal klinisch relevante Differenz. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Tabelle 1: Patientendaten und basale klinische Merkmale der 48 chirurgisch behandelten Patienten. Alle berichteten Variablen waren bei allen 48 Patienten auswertbar, ohne fehlende Daten. Andere Erkrankungen umfassten selten dokumentierte Komorbiditäten und wurden als zusammenfassende Kategorie beibehalten. Abkürzungen: BMI = Body-Mass-Index; CRP = C-reaktives Protein; WBC = Leukozytenzahl; ESR = Blutsenkungsgeschwindigkeit; VAS = Visuelle Analogskala; ASIA = American Spinal Injury Association; mNGS = metagenomisches Next-Generation-Sequencing. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 2: Vergleich zwischen der Zemententfernungsgruppe und der Zementerhaltungsgruppe. Die Effektgrößen werden als Gruppe B minus Gruppe A angegeben; positive Werte weisen auf höhere Werte oder Anteile in der Zementerhaltungsgruppe hin, negative Werte auf niedrigere Werte oder Anteile in dieser Gruppe. Gruppendefinitionen: Gruppe A = Zemententfernungsgruppe; Gruppe B = Zementerhaltungsgruppe. Die analysierbare Stichprobengröße (n) wird als variablenbezogener Nenner für Gruppe A / Gruppe B angegeben. Fehlende Werte werden als Anzahl nicht verfügbarer Daten für Gruppe A / Gruppe B berichtet. Abkürzungen: CT = Computertomographie; VAS = Visuelle Analogskala; ODI = Oswestry-Behinderungsindex; MCID = minimal klinisch relevante Differenz; PVP = perkutane Vertebroplastie. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Erweiterte Tabelle 1: Praktische Kriterien für die Erhaltung, zwingende Entfernungs­kriterien und intraoperative Umwandlungs­auslöser für die selektive Erhaltung von Zement. Alle Erhaltungs­kriterien müssen erfüllt sein; das Vorliegen eines zwingenden Entfernungs­kriteriums oder eines intraoperativen Überschreitungs­auslösers führt zur Entfernung oder Umwandlung. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Erweiterte Tabelle 2: Retrospektive Überprüfung von fünf Patienten, die eine postoperative Wiederaufnahme erforderten. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Diskussion

Dieses Protokoll versteht die alleinige posteriore Revision nach einer PVA-Infektion als entscheidungsgeleiteten Arbeitsablauf statt als feste Zementretentionsstrategie. Die zentrale praktische Frage lautet, ob der aktive infizierte Kompartiment sicher über einen posterioren Zugang erreicht, debridiert, entlastet und rekonstruiert werden kann, wobei lediglich mechanisch stabiler Zement verbleibt, der nicht als unzugänglicher infektiöser Herd fungiert.

Der Hauptvorteil des Protokolls liegt darin, dass es Dekompression, Débridement, Instrumentierung und Fusionplanung in einer posterioren Operation zusammenfasst, sofern die Anatomie dies zulässt. Bei ausgewählten Patienten kann dies im Vergleich zu umfassenderen kombinierten Vorgehensweisen das operative Trauma begrenzen; das Protokoll sollte jedoch nicht als Beleg dafür verstanden werden, dass eine selektive Zementerhaltung grundsätzlich überlegen ist. In dieser retrospektiven Kohorte wurde der Erhaltungsweg bei Patienten angewandt, die bereits günstigere anatomische Voraussetzungen erfüllten, was eine deutliche Selektionsverzerrung mit sich bringt.

Die Anwendbarkeit des Protokolls ist daher auf ausgewählte klinische Szenarien beschränkt. Die Entfernung von Zement bleibt zwingend erforderlich, wenn der Zement locker, migriert, obstruktiv ist, in offensichtlichem Eiter freiliegt oder wenn eine vollständige Débridement und stabile Rekonstruktion auf andere Weise nicht erreicht werden kann. Das Protokoll ist besonders nützlich für Wirbelsäulenchirurgen, die posteriore Zugangswege beurteilen, Umwandlungsindikatoren erkennen und die Infektionsbeseitigung gegen die Risiken einer aggressiven Zemententfernung bei älteren oder medizinisch vulnerablen Patienten abwägen können.

Mehrere Einschränkungen sollten ausdrücklich genannt werden. Der repräsentative Vergleich ist retrospektiv, sequenziell und nicht randomisiert; die Stichprobengröße ist bescheiden; die MRT- und CT-Nachsorge basierten auf der retrospektiven klinischen Praxis statt auf einem vorgegebenen Bildgebungsplan; und einige operationelle Parameter, wie das Drainage-Management, der Wechsel von intravenöser auf oraler Ernährung und die dokumentierte gerätespezifische Modellierung, waren institutionsbezogen und in dieser Studie nicht standardisiert. Diese Einschränkungen beeinträchtigen die kausale Interpretation sowie die Reproduzierbarkeit institutionsbezogener postoperativer Details.

Die Erregeridentifizierung und die postoperative Überwachung bleiben entscheidend. Herkömmliche Kulturverfahren können durch vorangegangene Antibiotikatherapie oder Infektionen mit geringer Keimlast eingeschränkt sein, weshalb dieses Protokoll die Kultur mit mNGS und der histopathologischen Untersuchung kombiniert. Jüngere Fallserien zu postoperativen Wirbelsäuleninfektionen zeigen zudem eine erhebliche mikrobiologische Heterogenität sowie wiederholte operative oder antibiotische Therapiemaßnahmen18,19. Bei fehlender postoperativer Ansprechreaktion sollte eine strukturierte Neubewertung der Organismusidentifizierung, der antimikrobiellen Abdeckung, des Zustands des verbliebenen Knochementes und der Konstruktstabilität erfolgen, anstatt die Therapie automatisch zu verlängern.

Die Belege für eine posteriore Stabilisierung ohne formelle Débridement bei ausgewählten gebrechlichen Patienten sind begrenzt und rechtfertigen nicht, einen unkontrolliert infizierten Kompartiment beizubehalten20. Daher erfordert das vorliegende Protokoll ein kompartimentgerichtetes Débridement und betrachtet jedes Versagen, ausreichende Ränder zu erreichen, als Übersteuerung, die eine Zemententfernung oder Umwandlung auslöst.

Offenlegungen

Die Autoren geben keine Wettbewerbsinteressen an.

Generative KI wurde zur Unterstützung bei der sprachlichen Bearbeitung und Überarbeitung des Manuskripts verwendet. Alle wissenschaftlichen Inhalte, Dateninterpretationen und die endgültige Formulierung wurden von den Autoren geprüft und genehmigt.

Danksagungen

Die Autoren danken den Patienten, dem klinischen Personal und den Mitgliedern des Forschungsteams für ihren Beitrag zur Diagnose, Chirurgie, Nachsorge und Datensammlung.

Diese Arbeit wurde unterstützt vom Fujian Provincial Clinical Medical Research Center for First Aid and Rehabilitation in Orthopedic Trauma (2020Y2014).

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Transportmedium oder Behälter für anaerobe BedingungenBD221606BBL Port-A-Cul-Röhrchen
Kultursystem für Bakterien und PilzebioMerieux410851; 410852BACT/ALERT VIRTUO; BACT/ALERT FA Plus; FN Plus
Instrumente für KnochentransplantationDePuy Synthes01.211.003Knochengewinnungsset
C-Bogen-DurchleuchtungsanlageSiemens Healthineers/Cios Select mit FD
C-reaktives Protein-AssayRoche Diagnostics07876033190Tina-quant C-reaktives Protein IV (CRP4)
Geschlossene SaugdrainagenCardinal HealthSU130-1000Jackson-Pratt-Reservoir mit 400 ml Fassungsvermögen
Computertomographie-ScannerSiemens Healthineers/SOMATOM go.Top
Küretten und KnochenzangenB. Braun AesculapFK841R; OK711RVOLKMANN-Knochenkürette; KERRISON-Knochenstanze
Hochgeschwindigkeitsfräser und ultraschallbasiertes KnochenskalpellMisonix BoneScalpelBCM-SYBoneScalpel-System
Magnetresonanztomographie-SystemSiemens Healthineers/MAGNETOM Skyra 3T
Metagenomisches Next-Generation-Sequencing-Service-PlattformAjian (Fuzhou) Gene Medical Laboratory Co., Ltd./PathoSeq mNGS-Pathogenerkennungsplattform
Testplattform für MykobakterienBD445870BACTEC MGIT 960
Pedikelschrauben-Stab-FixationssystemMedtronic CD Horizon Solera/CD Horizon Solera; Modell und Abmessungen je nach Fall unterschiedlich
Sterile Kochsalzlösung zur SpülungBaxterNACLIRRNatriumchlorid zur Spülung
Sterile ZellkulturbehälterThermo Fisher Scientific010001Samco Wide-Mouth Bio-Tite 120 mL Probengefäß
Titan-MaschenkäfigDePuy Synthes SYNMESH/SYNMESH

Referenzen

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