Diese retrospektive Studie identifiziert Risikofaktoren für einen frühen postoperativen Ileus nach laparoskopischer radikaler Zystektomie. Mithilfe einer standardisierten Outcome-Definition, multivariater logistischer Regression, interner Bootstrap-Validierung und explorativer Analyse entzündlicher Marker bietet sie einen reproduzierbaren Rahmen zur Beurteilung von Risikofaktoren, vermeidet dabei aber unbegründete Aussagen zu ätiologischen Subtypen und Übertreibungen in diesem Kontext.
Forschungsartikel
Risikofaktoren für einen frühen postoperativen Ileus nach laparoskopischer radikaler Cystoprostatektomie
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Ein früher postoperativer Ileus (EPOI) verzögert die Erholung nach radikaler Zystektomie, doch die berichteten Definitionen und assoziierten Faktoren variieren. Diese retrospektive Studie untersuchte 549 Erwachsene mit Blasenkrebs, die zwischen Januar 2014 und Dezember 2022 eine kurative laparoskopische radikale Zystektomie mit Harnableitung erhielten. EPOI wurde definiert durch das Vorliegen von mindestens zwei vorab festgelegten klinischen oder radiologischen Kriterien zwischen den postoperativen Tagen 3 und 30. Kandidatenfaktoren wurden mittels univariater Analysen und multivariater logistischer Regression bewertet. Diskriminierung und Kalibrierung des Modells wurden geprüft, und eine interne Validierung mittels 1.000 Resampling-Bootstrap-Analysen durchgeführt. Eine explorative Subgruppenanalyse untersuchte innerhalb von 24 Stunden nach der Operation gemessene inflammatorische Marker. Bei 76 Patienten (13,84 %) trat ein EPOI auf. Nach multivariabler Anpassung war das weibliche Geschlecht mit geringeren Chancen auf EPOI assoziiert, während Rauchgeschichte, Diabetes mellitus, vorherige Bauchchirurgie, stärkerer intraoperativer Blutverlust und höhere Lymphknotenausbeute mit erhöhten Chancen verbunden waren. Die scheinbare Fläche unter der Receiver-Operating-Characteristic-Kurve (AUC) des primären Modells betrug 0,881, und die optimistisch-korrigierte AUC lag bei 0,869. In der Subgruppe von 138 Patienten mit Entzündungsmarkern waren die postoperative Leukozytenzahl und das C-reaktive Protein bei Patienten, die später die vorab festgelegten EPOI-Kriterien erfüllten, erhöht; die Leukozytenzahl zeigte eine explorative Diskriminierung mit einer AUC von 0,727. Diese Ergebnisse identifizieren patienten- und operationsbezogene Faktoren, die mit EPOI assoziiert sind, doch das Modell, datenbasierte Schwellenwerte und die Biomarker-Befunde erfordern eine prospektive, multizentrische externe Validierung, bevor sie klinisch angewendet werden können.
Einleitung
Blasenkrebs gehört weltweit zu den häufigsten Malignitäten und tritt deutlich häufiger bei Männern als bei Frauen auf1,2. Etwa drei Viertel der neu diagnostizierten Fälle sind nicht muskelinvasiv, während die übrigen Fälle eine muskelinvasive Erkrankung aufweisen3. Die radikale Zystektomie mit Entfernung der Beckenlymphknoten bleibt eine empfohlene Therapieoption bei muskelinvasivem und ausgewählten sehr hochgradigen nicht muskelinvasiven Blasenkarzinomen3,4.
Trotz Fortschritten bei minimalinvasiven Operationen und der perioperativen Versorgung bleibt die postoperative Ileus eine klinisch relevante Komplikation nach radikaler Zystektomie. Eine zystektomiespezifische systematische Übersichtsarbeit berichtete über erhebliche Unterschiede in der Inzidenz der postoperativen Ileus, da sich die diagnostischen Definitionen, chirurgischen Vorgehensweisen und perioperativen Behandlungspfade zwischen den Studien unterschieden5. Die frühe postoperative Ileus (EPOI) zeichnet sich durch eine verzögerte Wiederherstellung der gastrointestinalen Motilität aus und kann mit Übelkeit, Erbrechen, abdomineller Distension, Unverträglichkeit oraler Nahrungsaufnahme sowie einer verzögerten Passage von Flatus oder Stuhl einhergehen6. Die EPOI kann den Krankenhausaufenthalt verlängern, die Rate an Wiedereinweisungen erhöhen und die postoperative Genesung verzögern. In einer Kohorte von Patienten, die eine radikale Zystektomie im Rahmen eines Enhanced-Recovery-Protokolls erhielten, berichteten Bazargani et al. über eine postoperative Ileus bei 11,6 % der Patienten7.
Die Evidenz zu Faktoren, die mit einer EPOI nach laparoskopischer radikaler Zystektomie assoziiert sind, bleibt heterogen, teilweise weil frühere Studien unterschiedliche Outcome-Definitionen verwendeten und sich auf verschiedene klinische sowie perioperative Variablen konzentrierten. Zudem ist der diskriminative Wert routinemäßig gemessener inflammatorischer Marker in den frühen postoperativen Phasen in diesem spezifischen chirurgischen Kontext bisher unzureichend charakterisiert. Die Neuheit der vorliegenden Studie liegt in der Kombination einer standardisierten, prädefinierten EPOI-Definition mit einem vergleichsweise großen Kollektiv nach laparoskopischer radikaler Zystektomie, einer multivariablen Bewertung patienten- und operationsbezogener Faktoren, einer formalen Evaluierung der Modell-Diskrimination und -Kalibrierung mit Bootstrap-basierter interner Validierung sowie einer klar abgegrenzten explorativen Analyse postoperativer inflammatorischer Marker. Wir vermuteten, dass die EPOI mit einer Kombination aus patienten- und operationsbezogenen Faktoren assoziiert ist und dass ausgewählte innerhalb von 24 Stunden nach der Operation gemessene inflammatorische Marker zusätzliche diskriminative Informationen liefern könnten. Daher verfolgte diese retrospektive Studie das Ziel, patienten- und operationsbezogene Faktoren zu identifizieren, die mit einer EPOI nach laparoskopischer radikaler Zystektomie assoziiert sind, das resultierende multivariable Modell intern zu bewerten und den diskriminativen Wert ausgewählter postoperativer inflammatorischer Marker zu untersuchen.
Protokoll
Diese retrospektive Studie wurde vom Ethikkomitee des Nanjing Drum Tower Hospital genehmigt (Nr. 2021-085-01). Die Anforderung einer schriftlichen informierten Einwilligung zur Teilnahme wurde vom Ethikkomitee aufgehoben, da die Studie eine retrospektive Überprüfung bestehender medizinischer Unterlagen beinhaltete. Die Patientendaten wurden vor der Analyse anonymisiert. Alle Methoden wurden gemäß der Deklaration von Helsinki und den geltenden institutionellen Richtlinien durchgeführt.
Studienplanung und Quellkohorte
Es wurden Patienten mit Blasenkrebs identifiziert, bei denen zwischen Januar 2014 und Dezember 2022 am Nanjing Drum Tower Hospital eine laparoskopische radikale Zystektomie in Kombination mit Harnableitung durchgeführt wurde. In die Studie eingeschlossen wurden Erwachsene im Alter von 18 Jahren oder älter mit histopathologisch bestätigtem Blasenkrebs, bei denen eine kurative laparoskopische radikale Zystektomie durchgeführt wurde und die vollständige präoperative, intraoperative und postoperative Daten aufwiesen, die ausreichten, um eine Beurteilung von EPOI bis zum 30. postoperativen Tag vorzunehmen.
Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie eine bereits bestehende Darmobstruktion, eine entzündliche Darmerkrankung oder eine andere gastrointestinale Erkrankung mit erheblichem Einfluss auf die intestinale Motilität, eine vorherige Beckenbestrahlung, einen Wechsel von der laparoskopischen zur offenen Chirurgie, unvollständige Krankenakten, unzureichende postoperative Informationen zur Beurteilung des EPOI oder einen Tod vor Abschluss der adäquaten Beurteilung des EPOI-Status innerhalb der 30-tägigen postoperativen Phase aufwiesen. Patienten, die lediglich eine neoadjuvante Chemotherapie erhalten hatten, wurden nicht ausgeschlossen, sofern sie anschließend eine kurative Operation durchführten und alle weiteren Einschlusskriterien erfüllten. Patienten mit fernmetastasierter Erkrankung, die eine palliative statt einer kurativen Operation erhielten, wurden ebenfalls ausgeschlossen. Die Anzahl der ursprünglich gescreenten, gemäß den einzelnen Einschlusskriterien ausgeschlossenen und in die endgültige Analysegruppe eingeschlossenen Patienten ist in Supplementary Figure 1 zusammengefasst.
Demografische, klinische und operationsbezogene Variablen
Folgende Variablen wurden erfasst: Geschlecht, Alter, Rauchgeschichte, Körpergröße, Körpergewicht, Body-Mass-Index (BMI), Hypertonie, Diabetes mellitus, vorangegangene Bauchchirurgie, präoperative Hämoglobin-, Albumin- und Kreatininkonzentration, Operationsdauer, intraoperative Blutverluste, intraoperative Transfusionsmenge, Lymphknotenanzahl und Art der Harnableitung.
Die postoperative Verweildauer und die ungeplante Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen wurden als beschreibende postoperative Ergebnisse und nicht als mögliche Prädiktoren erfasst. Die postoperative Verweildauer wurde definiert als die Anzahl der Kalendertage von der Operation bis zur Entlassung aus dem indexnahen Krankenhausaufenthalt. Eine ungeplante Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen wurde definiert als jede ungeplante stationäre Wiederaufnahme, die innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung erfolgte.
Definition der EPOI-Studie
Zur Definition von EPOI wurde die zusammengesetzte Definition verwendet, die von Vather et al6. vorgeschlagen wurde. Eine EPOI-Diagnose wurde gestellt, wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien zwischen den postoperativen Tagen 3 und 30 erfüllt waren: Übelkeit und Erbrechen innerhalb der letzten 12 Stunden; Einstellung von Flatus und Defäkation innerhalb der letzten 24 Stunden; anhaltende abdominale Distension; Unverträglichkeit gegenüber fester oder halbfester Nahrung bei den letzten beiden Mahlzeiten; oder Magendilatation, Dilatation von Darmsegmenten und Darmluft-Flüssigkeitsebenen, die mittels aufrechter Abdominalaufnahme oder Computertomographie nachgewiesen wurden. Die Patienten wurden entsprechend der Anwesenheit oder Abwesenheit einer EPOI klassifiziert. Der Begriff mechanische Darmobstruktion wurde für Fälle reserviert, bei denen eine eindeutig dokumentierte mechanische Ursache vorlag, wie beispielsweise ein Darmvolvulus oder eine interne Herniation. Eindeutig dokumentierte Ursachen wurden beschreibend dargelegt. Eine formelle kausale Subtyp-Klassifizierung wurde nicht durchgeführt, da eine standardisierte Bildgebungsauswertung, operative Bestätigung und vorgegebene fachärztliche Beurteilung nicht verfügbar waren.
Elektronische Patientenakten wurden zunächst von einem Untersucher mithilfe eines standardisierten Datenerfassungsformulars überprüft. Fälle, in denen die EPOI-Kriterien erfüllt waren oder die entsprechende Dokumentation unklar war, wurden unabhängig durch einen zweiten Untersucher erneut bewertet. Uneinigkeiten wurden durch Diskussion geklärt, und ungeklärte Fälle wurden von einem leitenden Urologen entschieden. Die Auswerter waren nicht formell gegenüber den Prädiktorvariablen verblindet, da diese Variablen in denselben Quelldokumenten enthalten waren; dennoch wurde der EPOI-Status ausschließlich anhand der vorab festgelegten klinischen und radiologischen Kriterien vergeben, bevor die Prädiktormodellierung durchgeführt wurde. Ein Symptom oder ein radiologischer Befund wurde nur dann als vorhanden gewertet, wenn es ausdrücklich dokumentiert war. Mehrdeutige oder nicht dokumentierte Befunde wurden nicht als positive Kriterien gezählt, und Patienten, deren verfügbare Unterlagen unzureichend waren, um den EPOI-Status festzustellen, wurden ausgeschlossen.
Perioperative Versorgung
Der zum Zeitpunkt der Operation geltende institutionelle perioperative Behandlungsweg wurde zusammengefasst. Im vorliegenden Kollektiv umfasste das präoperative Management in der Regel eine anästhesiologische Beurteilung, die Optimierung von Komorbiditäten, die Korrektur von Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen sowie Antibiotika- und Thromboembolieprophylaxe, wenn klinisch indiziert. Das postoperative Management umfasste in der Regel eine multimodale Analgesie, die Steuerung von Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt, eine frühe Mobilisierung und einen schrittweisen Wiederaufbau der oralen Nahrungsaufnahme entsprechend dem gastrointestinalen Erholungsverlauf. Da während des gesamten Studienzeitraums kein prospektiv standardisierter Enhanced-Recovery-after-Surgery-(ERAS)-Checklist verwendet wurde, konnte aus den retrospektiven Aufzeichnungen kein ERAS-Score auf Patientenebene abgeleitet werden. Die Einhaltung einzelner ERAS-Komponenten sowie die kumulative perioperative Opioidexposition konnten nicht einheitlich rekonstruiert werden.
Explorative Untergruppe für Entzündungsmarker
Es wurden Patienten identifiziert, bei denen innerhalb von 24 Stunden nach der Operation vollständige postoperative Bestimmungen der weißen Blutkörperchen (WBC), des C-reaktiven Proteins (CRP), von Interleukin-6 (IL-6) und von Prokalzitonin durchgeführt wurden. Alle Biomarker-Bestimmungen erfolgten vor der frühesten qualifizierenden EPOI-Beurteilung, die am dritten postoperativen Tag begann. Da es sich um eine retrospektive Studie handelte und gastrointestinale Symptome zum exakten Zeitpunkt der Blutentnahme nicht anhand eines standardisierten Protokolls erfasst wurden, konnte bei jedem Patienten nicht sicher ausgeschlossen werden, dass subtile oder fortschreitende Darmfunktionsstörungen zum Zeitpunkt der Biomarker-Bestimmung vorlagen. In der vorliegenden Kohorte erfüllten 138 Patienten dieses Kriterium: 20 entwickelten ein EPOI, 118 nicht. Die Zugehörigkeit zu einer Untergruppe wurde ausschließlich durch die Verfügbarkeit aller vier Biomarker-Bestimmungen definiert, nicht jedoch durch den EPOI-Status. Die Untergruppe der Entzündungsmarker wurde mit der verbleibenden Kohorte verglichen, um einen möglichen Selektionsbias zu prüfen. Die Biomarker-Analysen wurden als explorativ behandelt. Diese Biomarker wurden nicht zur Zuweisung eines ätiologischen Subtyps verwendet. Da in der Untergruppe lediglich 20 EPOI-Ereignisse auftraten, wurde kein konventionelles multivariates Vier-Marker-Modell beibehalten.
Statistische Analyse
Die statistischen Analysen wurden mit IBM SPSS Statistics durchgeführt. Die Normalverteilung der stetigen Variablen wurde mittels des Shapiro-Wilk-Tests überprüft. Normalverteilte stetige Variablen wurden als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben und mit dem t-Test für unabhängige Stichproben verglichen. Nicht normalverteilte stetige Variablen wurden als Median und Interquartilbereich [M (Q1, Q3)] dargestellt und mittels des Mann-Whitney-U-Tests verglichen. Kategoriale Variablen wurden je nach Gegebenheit mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Fisher-Test verglichen.
Für die primäre multivariable logistische Regressionsanalyse wurden Geschlecht und Rauchanamnese unabhängig von ihren univariaten p-Werten a priori als obligatorische Kovariaten festgelegt, da sie in früheren, auf die Zystektomie bezogenen Studien zu postoperativem Ileus als potenziell relevante Basisfaktoren bewertet und plausiblerweise als Störgrößen wirken konnten8,9. Diese beiden Variablen wurden im ersten Block mithilfe der Enter-Methode eingegeben und während der gesamten Modellentwicklung beibehalten. Die übrigen Variablen mit einem p < 0,10 in den univariaten Analysen – Körpergröße, BMI, Diabetes mellitus, vorangegangene Bauchchirurgie, präoperative Albuminkonzentration, intraoperative Blutverluste und Lymphknotenausbeute – wurden als datengestützte Kandidatenprädiktoren betrachtet. Sie wurden im zweiten Block eingegeben und mittels rückwärtsgerichteter Likelihood-Quotienten-Selektion ausgewertet. Geschlecht, Rauchanamnese, Diabetes mellitus, vorangegangene Bauchchirurgie, intraoperative Blutverluste und Lymphknotenausbeute waren im endgültigen Modell enthalten.
Kontinuierliche Prädiktoren wurden als kontinuierliche Variablen beibehalten. Der intraoperative Blutverlust wurde pro 100 mL-Zunahme eingegeben, um die Interpretierbarkeit zu verbessern, und die Anzahl der präparierten Lymphknoten wurde pro zusätzlich präpariertem Lymphknoten eingegeben. Explorative Cutoff-Werte wurden mittels der Analyse der Receiver-Operating-Characteristic (ROC) und des Youden-Index abgeleitet, wurden jedoch nicht verwendet, um Variablen im primären Modell zu dichotomisieren.
Das weibliche Geschlecht wurde mit 1 kodiert, das männliche Geschlecht mit 0. Rauchgeschichte, Diabetes mellitus und vorangegangene Bauchoperationen wurden mit 1 bei Vorliegen und 0 bei Nichtvorliegen kodiert. Multikollinearität wurde anhand von Toleranz- und Varianzinflationsfaktor-(VIF-)Werten bewertet. Die Linearität im Logit für kontinuierliche Prädiktoren wurde mithilfe des Box-Tidwell-Ansatzes überprüft. Standardisierte Residuen und Cooks Distanz wurden untersucht, um möglicherweise einflussreiche Beobachtungen zu identifizieren.
Die Modellkalibrierung wurde mithilfe des Hosmer-Lemeshow-Anpassungstests, des Kalibrierungsinterzepts, der Kalibrierungssteigung und der Brier-Score bewertet. Die Modell-Diskriminierung wurde anhand der Fläche unter der ROC-Kurve beurteilt. Bei einer explorativen Wahrscheinlichkeitsschwelle, die mit Hilfe des Youden-Index ausgewählt wurde, wurden Sensitivität, Spezifität, positiver Vorhersagewert (PPV) und negativer Vorhersagewert (NPV) berechnet. Die interne Validierung erfolgte mittels 1.000 Bootstrap-Stichproben zur Schätzung der diskriminierenden Leistung und Kalibrierung, korrigiert um Optimismus.
Da vollständige klinische Basisdaten und perioperative Informationen für die Studienteilnahme erforderlich waren, erfolgte keine Datenimputation für das primäre Modell. Die Basis- und perioperativen Charakteristika sowie die Inzidenz von EPOI wurden zwischen den 138 Patienten mit vollständigen Daten zu Entzündungsmarkern und den verbleibenden 411 Patienten verglichen. Die Biomarker-Vergleiche wurden als explorativ betrachtet. Die ROC-Analyse der postoperativen Leukozytenzahl war nicht vorab festgelegt; Leukozyten wurden danach als einzelner repräsentativer routinemäßig verfügbarer Marker ausgewählt, um multiple explorative ROC-Analysen in der kleinen Untergruppe mit nur 20 EPOI-Ereignissen zu begrenzen. Die Auswahl basierte nicht auf dem primären multivariablen Modell, da postoperative Biomarker in dieses Modell nicht einbezogen wurden. Eine separate ROC-Analyse von CRP wurde nicht durchgeführt. Die postoperative Verweildauer und die 30-Tage-Wiederaufnahme ohne Plan wurden deskriptiv dargestellt und gingen nicht in die Auswahl der Prädiktoren oder die Konstruktion des multivariablen Modells ein.
Ergebnisse
Kohortenmerkmale und Inzidenz von EPOI
Insgesamt wurden 612 Patienten, die während des Studienzeitraums eine laparoskopische radikale Zystektomie mit Harnableitung durchliefen, auf Eignung überprüft. Davon wurden 63 ausgeschlossen: Bei 10 Patienten lag eine vorbestehende gastrointestinale Erkrankung vor, die die intestinale Motilität beeinträchtigte, 5 Patienten wurden in einen offenen Eingriff umgewandelt, bei 21 fehlten vollständige Krankenakten und 27 verfügten nicht über ausreichende postoperative Angaben zur Beurteilung der EPOI. Die endgültige analytische Kohorte umfasste somit 549 Patienten. Der Patientenrekrutierungsprozess ist in Abbildung 1 des Zusatzmaterials dargestellt. Die endgültige Kohorte bestand aus 465 Männern und 84 Frauen. Bei 76 Patienten trat eine EPOI auf, was einer Inzidenz von 13,84 % entspricht.
Eindimensionale Analyse
In der univariaten Analyse wies die EPOI-Gruppe eine kürzere mediane Körpergröße, einen höheren medianen BMI, höhere Anteile an Patienten mit Diabetes mellitus und einer Vorgeschichte abdominaler Operationen, niedrigere präoperative Serumalbuminkonzentrationen, einen stärkeren intraoperativen Blutverlust sowie eine höhere Lymphknotenausbeute auf als die Nicht-EPOI-Gruppe (alle p < 0,05). Hinsichtlich Geschlecht, Alter, Rauchgeschichte, Körpergewicht, Hypertonie, präoperativem Hämoglobin, präoperativer Kreatininkonzentration, Operationsdauer, intraoperativem Transfusionsvolumen oder Art der Harnableitung zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen (alle p > 0,05), wie in Tabelle 1 dargestellt.
Multivariable Analyse mittels logistischer Regression
Geschlecht und Rauchgeschichte wurden als vorgegebene, zwangsläufig einzubeziehende Kovariaten berücksichtigt. Körpergröße, BMI, Diabetes mellitus, vorangegangene Bauchoperationen, präoperative Albuminwerte, intraoperative Blutverluste und die Anzahl der entnommenen Lymphknoten erfüllten das univariate Ausschlusskriterium von P < 0,10 und wurden als datengestützte Kandidatenprädiktoren evaluiert. Nach der rückwärts gerichteten Auswahl mittels Likelihood-Quotienten-Test unter diesen Kandidatenprädiktoren enthielt das endgültige Modell die beiden zwangsläufig einzubeziehenden Kovariaten zusammen mit Diabetes mellitus, vorangegangenen Bauchoperationen, intraoperativem Blutverlust und der Anzahl der entnommenen Lymphknoten (Tabelle 2). Eine Anamnese vorangegangener Bauchoperationen war mit einer um das 6,024-Fache erhöhten Wahrscheinlichkeit für EPOI verbunden im Vergleich zu keiner solchen Anamnese (OR = 6,024, 95 % KI: 1,242–29,412; p = 0,026). Jede Erhöhung des intraoperativen Blutverlusts um 100 mL war mit einer 10,5 %igen Erhöhung der Wahrscheinlichkeit für EPOI assoziiert (OR = 1,105, 95 % KI: 1,007–1,213; p = 0,036). Jeder zusätzliche präparierte Lymphknoten war mit einer 4,6 %igen Erhöhung der Wahrscheinlichkeit für EPOI assoziiert (OR = 1,046, 95 % KI: 1,002–1,091; p = 0,039).
Das primäre Modell war statistisch signifikant (Omnibus-Test: χ2 = 60,201, p < 0,001). Der Hosmer–Lemeshow-Test zeigte eine akzeptable Kalibrierung (p = 0,469). Die sichtbare AUC betrug 0,881 (95 % Konfidenzintervall: 0,834–0,928), und die optimistisch-korrigierte AUC nach 1.000 Bootstrap-Stichproben war 0,869. Die bootstrap-korrigierte Kalibrierungssteigung betrug 0,93, der Kalibrierungsachsenabschnitt war 0,01 und der Brier-Score betrug 0,083. Bei einer explorativen prognostizierten Wahrscheinlichkeitsschwelle von 0,15 lag die Sensitivität bei 78,9 %, die Spezifität bei 82,5 %, der positiv prädiktive Wert (PPV) bei 42,0 % und der negativ prädiktive Wert (NPV) bei 96,1 %. Die sichtbare ROC-Kurve des primären Modells ist in Abbildung 1 dargestellt, während die optimistisch-korrigierte AUC nur numerisch angegeben ist; die Kalibrierungsgrafik ist in Zusatzabbildung 2 abgebildet. Die Toleranzwerte lagen zwischen 0,63 und 0,91, die VIF-Werte zwischen 1,10 und 1,59, die Box–Tidwell-Tests für den intraoperativen Blutverlust und die Lymphknotenausbeute waren nicht signifikant (p = 0,286 bzw. p = 0,418), und die maximale Cooksche Distanz betrug 0,087.
In explorativen ROC-Analysen, die in der vorliegenden Kohorte durchgeführt wurden, betrugen die mittels Youden-Index bestimmten Cutoff-Werte 475 mL für den intraoperativen Blutverlust und 14,5 entfernte Lymphknoten. Da die Anzahl der Lymphknoten eine ganzzahlige Größe ist, entspricht der statistische Cutoff von 14,5 Lymphknoten klinisch einer Schwelle von ≥15 entfernten Lymphknoten. Diese datenbasierten Cutoff-Werte wurden nicht zur Dichotomisierung der Variablen im primären multivariablen logistischen Regressionsmodell verwendet und sollten nicht als validierte klinische Entscheidungsschwellen interpretiert werden.
Bekannte Ursachen bei Patienten mit EPOI
Unter den 76 Patienten mit EPOI wurde in sechs Fällen eine spezifische Ursache dokumentiert: drei Fälle eines Darmvolvulus, ein Fall einer internen Herniation durch einen mesenterialen Defekt und zwei Fälle einer hypokaliämieassoziierten Darmdysmotilität. Die übrigen Fälle wurden keinem ätiologischen Subtyp zugeordnet, da die retrospektiven Aufzeichnungen keine vorgegebenen und reproduzierbaren Kriterien für die Klassifizierung des Mechanismus enthielten.
Explorative Analyse entzündlicher Marker
Die 138 Patienten mit vollständigen Daten zu Entzündungsmarkern wurden mit den verbleibenden 411 Patienten verglichen, um einen möglichen Selektionsbias zu bewerten. Es zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede hinsichtlich Alter, Geschlechtsverteilung, Rauchgeschichte, BMI, Diabetes mellitus, vorangegangener Bauchchirurgie, präoperativem Albumin, Operationsdauer, intraoperativem Blutverlust, Lymphknotenanzahl, Art der Harnableitung oder Inzidenz von EPOI zwischen den beiden Gruppen (alle p > 0,05; Zusätzliche Tabelle 1). Eine EPOI trat bei 20 von 138 Patienten (14,49 %) in der Untergruppe mit Entzündungsmarkern und bei 56 von 411 Patienten (13,63 %) bei den übrigen Patienten auf (p = 0,798).
In der explorativen Subgruppe waren die postoperativen Konzentrationen von Leukozyten (WBC) und C-reaktivem Protein (CRP), gemessen innerhalb von 24 Stunden nach der Operation, bei Patienten, die anschließend die vorab festgelegten Kriterien für eine postoperative Infektion (EPOI) erfüllten, signifikant höher als bei denen, die dies nicht taten, während IL-6 und Procalcitonin sich nicht signifikant unterschieden (Tabelle 3). Aufgrund der begrenzten Anzahl an EPOI-Ereignissen wurde WBC nachträglich als einzelner repräsentativer Marker für die explorative ROC-Analyse ausgewählt; diese Auswahl sollte jedoch nicht als Hinweis auf eine Überlegenheit gegenüber CRP verstanden werden. Die explorative ROC-Analyse der postoperativen Leukozytenzahl ergab eine AUC von 0,727 (95 % KI: 0,604–0,850). Bei dem aus dem Youden-Index abgeleiteten Cut-off-Wert von 12,35 × 109/L betrug die Sensitivität 75,0 %, die Spezifität 72,0 %, der positive prädiktive Wert (PPV) 31,3 % und der negative prädiktive Wert (NPV) 94,4 %. Die ROC-Kurve ist in Abbildung 2 dargestellt. Da der Cut-off-Wert und die Leistungsparameter in derselben begrenzten Subgruppe abgeleitet und evaluiert wurden, sollten diese als hypothetisch betrachtet und vor einer klinischen Anwendung in einer unabhängigen Kohorte validiert werden.
VERFÜGBARKEIT VON DATEN:
Die entsprechend anonymisierten individuenbezogenen Daten, die zur Erzeugung der Ergebnisse dieser Studie verwendet wurden, sind als Zusatzdatei 1 verfügbar. Der Datensatz umfasst die klinischen, perioperativen, Ergebnis- und Entzündungsmarker-Variablen, die in den berichteten Analysen verwendet wurden.
Abbildung 1: Apparent-ROC-Kurve für das primäre multivariable logistische Regressionsmodell. Die dargestellte Kurve zeigt die Apparent-ROC-Kurve mit einer AUC von 0,881 (95 % KI: 0,834–0,928). Die Optimismus-korrigierte AUC nach 1.000 Bootstrap-Stichproben betrug 0,869 und wird nur numerisch angegeben; eine Optimismus-korrigierte ROC-Kurve ist nicht dargestellt. Bei einem explorativen Schwellenwert der vorhergesagten Wahrscheinlichkeit von 0,15 betrug die Sensitivität 78,9 %, die Spezifität 82,5 %, der PPV 42,0 % und der NPV 96,1 %. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 2: Explorative ROC-Kurve für die postoperative Leukozytenzahl in der Untergruppe mit entzündungsmarkerbasierten Parametern. Die AUC betrug 0,727 (95 % KI: 0,604–0,850). Bei dem aus dem Youden-Index abgeleiteten Schwellenwert von 12,35 × 109/L lag die Sensitivität bei 75,0 %, die Spezifität bei 72,0 %, der positive prädiktive Wert (PPV) bei 31,3 % und der negative prädiktive Wert (NPV) bei 94,4 %. Diese Leistungsabschätzungen wurden innerhalb derselben begrenzten Untergruppe ermittelt und evaluiert und nicht unabhängig validiert. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
| Variable | Gesamtkohorte (n = 549) | Gruppe ohne EPOI (n = 473) | Gruppe mit EPOI (n = 76) | p-Wert |
| Geschlecht, männlich/weiblich | 465/84 | 401/72 | 64/12 | 0.898 |
| Alter, Jahre, M (Q1, Q3) | 68,00 (61,00, 75,00) | 68,00 (61,00, 75,00) | 68,00 (63,00, 74,50) | 0.817 |
| Raucheranamnese, n (%) | 146 (26,59) | 123 (26,00) | 23 (30,26) | 0,435 |
| Körpergröße, cm, M (Q1, Q3) | 169,00 (163,00, 172,00) | 170,00 (165,00, 173,00) | 165,50 (160,00, 170,00) | 0,001 |
| Körpergewicht, kg, M (Q1, Q3) | 67,00 (60,00, 74,00) | 67,00 (60,00, 74,00) | 67,25 (60,00, 74,75) | 0,714 |
| BMI, kg/m², M (Q1, Q3) | 23,83 (21,93, 25,83) | 23,72 (21,72, 25,62) | 24,54 (23,07, 26,12) | 0,016 |
| Arterielle Hypertonie, n (%) | 250 (45,54) | 210 (44,40) | 40 (52,63) | 0,181 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 91 (16,58) | 71 (15,01) | 20 (26,32) | 0,014 |
| Vorherige Bauchchirurgie, n (%) | 14 (2,55) | 8 (1,69) | 6 (7,89) | 0,001 |
| Präoperative Hämoglobin, g/L, M (Q1, Q3) | 127,00 (112,00, 140,00) | 127,00 (112,00, 140,00) | 127,00 (110,00, 140,75) | 0,937 |
| Präalbumin, g/L, M (Q1, Q3) | 39,10 (37,10, 41,40) | 39,20 (37,10, 41,50) | 37,90 (36,33, 40,88) | 0,047 |
| Präoperative Kreatinin, μmol/L, M (Q1, Q3) | 73,00 (63,00, 88,00) | 73,00 (62,90, 88,00) | 74,00 (63,25, 83,00) | 0,774 |
| Operationsdauer, min, M (Q1, Q3) | 375,00 (325,00, 450,00) | 375,00 (325,00, 445,00) | 387,50 (327,50, 463,75) | 0,478 |
| Intraoperative Blutverlust, mL, M (Q1, Q3) | 300,00 (200,00, 500,00) | 300,00 (200,00, 500,00) | 400,00 (262,50, 600,00) | 0,005 |
| Intraoperative Transfusionsvolumen, mL, M (Q1, Q3) | 0,00 (0,00, 300,00) | 0,00 (0,00, 300,00) | 0,00 (0,00, 175,00) | 0,312 |
| Lymphknotenausbeute, M (Q1, Q3) | 16,00 (11,00, 21,00) | 15,00 (10,00, 21,00) | 17,50 (13,00, 22,00) | 0,047 |
| Art der Harnableitung | 0,273 | |||
| Ureterokutanostomie, n (%) | 182 (33,15) | 162 (34,25) | 20 (26,32) | |
| Bricker-Ileumkonduit, n (%) | 286 (52,09) | 240 (50,74) | 46 (60,53) | |
| Orthotopische Neoblase, n (%) | 81 (14,75) | 71 (15,01) | 10 (13,16) |
Tabelle 1: Basis- und perioperative Charakteristika von Patienten mit und ohne EPOI nach laparoskopischer radikaler Zystektomie. Werte sind als Median (Q1, Q3) oder n (%) angegeben. Der p-Wert für den Typ der Harnableitung stellt den Gesamtvergleich über die drei Ableitungskategorien dar. Abkürzungen: EPOI = early postoperative ileus; BMI = Body-Mass-Index.
| Variable | β | SE | OR | 95 % KI | p-Wert |
| Weibliches Geschlecht | -1,930 | 0,717 | 0,145 | 0,036–0,592 | 0,007 |
| Raucheranamnese | 1,257 | 0,513 | 3,514 | 1,285–9,606 | 0,014 |
| Diabetes mellitus | 1,872 | 0,755 | 6,503 | 1,480–28,578 | 0,013 |
| Vorherige Bauchchirurgie | 1,794 | 0,805 | 6,024 | 1,242–29,412 | 0,026 |
| Intraoperative Blutverlust pro 100 mL | 0,100 | 0,048 | 1,105 | 1,007–1,213 | 0,036 |
| Lymphknotenausbeute pro zusätzlichen Knoten | 0,045 | 0,022 | 1,046 | 1,002–1,091 | 0,039 |
Tabelle 2: Multivariable logistische Regressionsanalyse von Faktoren, die mit einer EPOI nach laparoskopischer radikaler Zystektomie assoziiert sind. Weibliches Geschlecht wurde als 1, männliches Geschlecht als 0 kodiert. Rauchanamnese, Diabetes mellitus und vorangegangene abdominelle Chirurgie wurden bei Vorliegen als 1, bei Nichtvorliegen als 0 kodiert. Der intraoperative Blutverlust wurde pro 100 mL-Zunahme eingegeben, die Lymphknotenanzahl pro zusätzlich präpariertem Lymphknoten. Abkürzungen: β = Regressionskoeffizient; SE = Standardfehler; OR = Odds Ratio; CI = Konfidenzintervall.
| Marker | Nicht-EPOI-Gruppe (n = 118), M (Q1, Q3) | EPOI-Gruppe (n = 20), M (Q1, Q3) | p-Wert |
| WBC, ×10⁹/L | 9,90 (8,10, 12,90) | 13,70 (11,13, 15,68) | 0,001 |
| CRP, mg/L | 24,25 (17,00, 56,25) | 54,40 (40,93, 78,03) | <0,001 |
| IL-6, pg/mL | 97,34 (46,06, 160,14) | 99,57 (51,58, 213,93) | 0,685 |
| Procalcitonin, ng/mL | 0,057 (0,025, 0,078) | 0,042 (0,031, 0,052) | 0,553 |
Tabelle 3: Explorative Vergleichsanalyse entzündlicher Marker, gemessen innerhalb von 24 Stunden nach laparoskopischer radikaler Zystektomie. Die Werte sind als Median (Q1, Q3) angegeben und wurden mit dem Mann-Whitney-U-Test verglichen. Abkürzungen: WBC = Leukozytenzahl; CRP = C-reaktives Protein; IL-6 = Interleukin-6; EPOI = frühe postoperative Ileus.
Abbildung 1, Zusatzmaterial: Patientenauswahl und analytische Kohorten. Insgesamt wurden 612 Patienten, bei denen eine laparoskopische radikale Zystektomie mit Harnableitung durchgeführt wurde, hinsichtlich ihrer Eignung überprüft. Entsprechend der vorab festgelegten Einschlusskriterien wurden 63 Patienten ausgeschlossen, sodass 549 Patienten in der primären analytischen Kohorte verblieben. Von diesen erfüllten 76 Patienten die vorab festgelegten Kriterien für ein frühes postoperatives Ileus (EPOI) und 473 nicht. Bei 138 Patienten standen vollständige postoperative Daten zu Leukozytenzahl (WBC), C-reaktivem Protein (CRP), Interleukin-6 (IL-6) und Prokalzitonin zur Verfügung, darunter 20 Patienten mit EPOI und 118 ohne EPOI. Abkürzungen: EPOI = frühes postoperatives Ileus; WBC = Leukozytenzahl; CRP = C-reaktives Protein; IL-6 = Interleukin-6.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.
Abbildung 2, Zusatzmaterial: Bootstrap-korrigiertes Kalibrierungsdiagramm für das primäre multivariable logistische Regressionsmodell. Die diagonale Linie stellt eine perfekte Übereinstimmung zwischen den vorhergesagten und beobachteten Wahrscheinlichkeiten für EPOI dar. Die bootstrap-korrigierte Kalibrierungssteigung betrug 0,93, der Kalibrierungsachsenabschnitt war 0,01 und die Brier-Score betrug 0,083.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.
Ergänzende Tabelle 1: Vergleich von Patienten mit vollständigen Entzündungsmarker-Daten und der verbleibenden Kohorte. Die Werte sind als Median (Q1, Q3) oder n (%) angegeben. Die Entzündungsmarker-Teilgruppe wurde anhand der Verfügbarkeit vollständiger postoperativer Messungen von Leukozyten, CRP, IL-6 und Prokalzitonin innerhalb von 24 Stunden nach der Operation definiert.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.
Zusatzdatei 1: Anonymisierte individuenbezogene Daten, die zur Erstellung der Ergebnisse dieser Studie verwendet wurden. Die Excel-Arbeitsmappe enthält separate Arbeitsblätter für die EPOI- und Nicht-EPOI-Gruppen und umfasst die in der Studie analysierten Variablen zu Demografie, klinischen Merkmalen, perioperativen und postoperativen Ergebnissen sowie entzündungsmarkerbezogenen Parametern. Direkte Patientenidentifikatoren sind nicht enthalten.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.
Diskussion
Die Inzidenz einer EPOI nach laparoskopischer radikaler Zystektomie in der vorliegenden Studie betrug 13,84 %, vergleichbar mit den 11,6 % von Bazargani et al.7 berichtet. Patienten mit EPOI wiesen zudem längere postoperative Krankenhausaufenthalte und eine höhere Rate an ungeplanten Wiedereinweisungen innerhalb von 30 Tagen auf, was auf eine erhöhte kurzfristige Belastung des Gesundheitssystems durch diese Komplikation hinweist. Frühere, auf die Zystektomie bezogene Studien haben gezeigt, dass die berichtete Inzidenz und die assoziierten Faktoren je nach Definition der EPOI, chirurgischem Vorgehen, Harnableitung, perioperativem Behandlungspfad, Opioidexposition und intraoperativer Flüssigkeitsmanagement variieren8,9,10,11,12. Vor diesem heterogenen Hintergrund liegt der Hauptbeitrag der vorliegenden Studie nicht in der Vorstellung eines endgültigen klinischen Vorhersagetools, sondern in der Integration einer standardisierten EPOI-Definition, eines Kollektivs von 549 Patienten nach laparoskopischer radikaler Zystektomie, eines intern validierten multivariablen Modells sowie einer explizit explorativen Bewertung früher postoperativer entzündlicher Marker innerhalb eines einzigen analytischen Rahmens.
Nach multivariabler Anpassung war das weibliche Geschlecht mit geringeren Wahrscheinlichkeiten einer EPOI assoziiert, während Rauchgeschichte, Diabetes mellitus, vorherige Bauchchirurgie, stärkerer intraoperativer Blutverlust und höhere Lymphknotenanzahl mit erhöhten Wahrscheinlichkeiten einer EPOI verbunden waren. Rauchen könnte mit entzündlichen Reaktionen und einer beeinträchtigten intestinalen Mikrozirkulation assoziiert sein. Diabetes mellitus könnte über autonome Neuropathie, intestinale Dysmotilität und mikrovaskuläre Schäden beitragen. Eine vorherige Bauchchirurgie könnte intraabdominelle Adhäsionen erhöhen und nachfolgende Beckenchirurgien erschweren. Diese Assoziation basierte jedoch lediglich auf 14 Patienten mit Anamnese einer vorherigen Bauchchirurgie und war mit einem breiten Konfidenzintervall verbunden; daher sollte die Effektabschätzung vorsichtig interpretiert werden und bedarf der Bestätigung in größeren Kohorten. Die Assoziationen von intraoperativem Blutverlust und Lymphknotenanzahl mit EPOI könnten die Auswirkungen stärkerer chirurgischer Traumatisierung und eines umfangreicheren Eingriffs widerspiegeln, obwohl das Beobachtungsdesign keine Kausalität belegt. Die aus der ROC-Analyse abgeleiteten Werte von 475 mL für den intraoperativen Blutverlust und ≥15 präparierte Lymphknoten sollten daher nur als explorative, datenabhängige Schwellenwerte verstanden werden und nicht als etablierte klinische Interventionspunkte.
Das primäre Modell zeigte eine gute sichtbare Diskriminierung, aber der positiv prädiktive Wert (PPV) war am explorativen Schwellenwert nur mäßig, was teilweise die relativ geringe Inzidenz von EPOI widerspiegelt. Obwohl der negativ prädiktive Wert (NPV) hoch war, wurde das Modell in derselben einzentralen Kohorte entwickelt und evaluiert. Daher sollte seine Leistungsfähigkeit nicht als unmittelbarer klinischer Nutzen interpretiert werden, und eine externe Validierung ist erforderlich. Der Typ der Harnableitung war in der univariaten Analyse nicht signifikant mit EPOI assoziiert und wurde im endgültigen Modell nicht beibehalten, obwohl dieses Ergebnis nicht als Nachweis dafür interpretiert werden sollte, dass der Typ der Ableitung keinen Einfluss auf die postoperative Darmrehabilitation hat.
Die vorliegenden Ergebnisse sind teilweise konsistent mit, aber nicht identisch zu, früheren, spezifisch auf die Zystektomie bezogenen Studien. Xue et al. identifizierten chronische Obstipation, erhöhten Abführmittelgebrauch, erhöhte präoperative Kreatininwerte, verzögerte postoperative Mobilisation und darminvolvierte Harnableitung als Faktoren, die mit postoperativem Ileus nach laparoskopischer radikaler Zystektomie assoziiert sind9. Zennami et al. berichteten über ein anderes Prädiktorprofil bei Patienten, die einer roboterassistierten radikalen Zystektomie unterzogen wurden10. Koo et al. fanden heraus, dass eine stärkere perioperative Opioidexposition mit einer verzögerten Darmrekonvaleszenz nach radikaler Zystektomie mit Ileumkonduitableitung assoziiert war11, während Shim et al. berichteten, dass eine höhere intraoperative Flüssigkeitszufuhr mit einem verlängerten postoperativen Ileus nach roboterassistierter radikaler Zystektomie verbunden war12. Die Unterschiede zwischen den Studien unterstreichen die Notwendigkeit einer vorsichtigen Interpretation einzelner Effektgrößen und weisen zudem darauf hin, dass es sich bei EPOI um eine multifaktorielle postoperative Erkrankung handelt.
Entzündungsmechanismen sollen seit Langem zur postoperativen Ileus durch Ödeme der Darmwand, entzündliche Exsudation, gestörte Darmmotilität und Wechselwirkungen mit adhäsiven oder mechanischen Faktoren beitragen. Chirurgische Verletzungen und Gewebemanipulationen können neuronale und entzündliche Signalwege aktivieren, was zur Rekrutierung von Leukozyten, zur Bildung von Ödemen in der Darmwand, zur Beeinträchtigung der glatten Muskelkontraktilität und zu einer verzögerten Wiederherstellung der Darmfunktion führt13,14,15. Diese entzündlichen Veränderungen können zusammen mit postoperativer neuronaler Hemmung, metabolischen Störungen, Darmdysmotilität, Adhäsionen oder anderen mechanischen Faktoren auftreten. Daher sollte Entzündung als ein Bestandteil der multifaktoriellen Pathophysiologie der postoperativen Ileus verstanden werden und nicht als eigenständige diagnostische Entität. In der vorliegenden Studie wurde EPOI anhand vorab definierter klinischer und radiologischer Kriterien identifiziert, nicht jedoch aufgrund eines vermuteten entzündlichen Mechanismus6.
Systematische Übersichtsarbeiten und große kolorektale Kohorten haben eine beträchtliche Heterogenität bei der berichteten Inzidenz und den Prädiktoren von postoperativem Ileus gezeigt, was teilweise auf Unterschiede in diagnostischen Definitionen, chirurgischen Verfahren, Patientenpopulationen und perioperativen Wegen zurückzuführen ist16,17,18,19. Die minimalinvasive Chirurgie in Kombination mit multimodalen, beschleunigten Genesungsprogrammen wurde mit einer schnelleren gastrointestinalen Erholung im Vergleich zum konventionellen perioperativen Management assoziiert20. Bei Patienten, die eine radikale Zystektomie erhalten, haben ERAS-Empfehlungen und nachfolgende klinische Studien multimodale perioperative Behandlungspfade beschrieben, die eine angemessene Flüssigkeitsführung, opioidreduzierte Analgesie, frühe Mobilisation und frühe orale Nahrungsaufnahme beinhalten21,22,23. Diese Studien belegen jedoch nicht die Wirksamkeit einzelner Maßnahmen zur Verhinderung von EPOI, und ihre Ergebnisse sollten als Hintergrundinformationen verstanden werden, nicht als direkte Unterstützung für eine spezifische präventive Strategie in der vorliegenden Kohorte.
In der vorliegenden Kohorte wurde bei vier Patienten eine eindeutig dokumentierte mechanische Ursache identifiziert, darunter drei Fälle eines Darmvolvulus und ein Fall einer internen Herniation durch einen Defekt im Mesenterium, während bei zwei Patienten eine hypokaliämieassoziierte Darmdysmotilität festgestellt wurde. Klinische und radiologische Befunde wurden als Hinweise zur Diagnose einer EPOI herangezogen, dienten jedoch nicht allein der Zuordnung der Patienten zu einer bestimmten ätiologischen Untergruppe. Da eine standardisierte Bildbefundanalyse, eine operative Bestätigung sowie eine vorgegebene Bewertung durch Experten für alle Fälle nicht verfügbar waren, konnten die verbleibenden 70 Patienten nicht reproduzierbar als leidensbedingt dynamisch, entzündlich oder mit gemischter Obstruktion klassifiziert werden. Die vorliegende Studie stützt daher nicht die Einstufung der verbleibenden Fälle als eigenständige entzündliche ätiologische Untergruppe.
Die initiale Behandlung basiert in der Regel auf wiederholten klinischen Untersuchungen und dem Ausschluss einer korrigierbaren mechanischen Ursache. Unterstützende Maßnahmen können vorübergehende Einschränkung der oralen Nahrungsaufnahme, gastrointestinale Dekompression bei Indikation, Korrektur von Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen, adäquate Ernährungsunterstützung sowie Minimierung von Medikamenten, die die intestinale Motilität weiter beeinträchtigen könnten, umfassen. Eine sofortige chirurgische Beurteilung ist angezeigt, wenn ein mechanischer Ursache oder eine Komplikation wie Darmischämie, Strangulation oder Perforation vermutet wird oder wenn Peritonealzeichen vorhanden sind24.
Alle Messungen der Entzündungsmarker wurden innerhalb von 24 Stunden nach der Operation durchgeführt und lagen damit zeitlich vor der frühesten qualifizierenden EPOI-Bewertung am dritten postoperativen Tag. Diese zeitliche Abfolge unterstützte ihre explorative Untersuchung als frühe diskriminierende Marker. Da jedoch gastrointestinale Symptome zum exakten Zeitpunkt der Blutentnahme nicht anhand eines standardisierten Protokolls erfasst wurden, konnten subtile oder fortschreitende Darmfunktionsstörungen nicht ausgeschlossen werden. Daher könnten erhöhte WBC- und CRP-Konzentrationen unspezifische, frühe postoperative Entzündungen oder eine sich entwickelnde Komplikation widerspiegeln, anstatt ein echtes prädiktives Signal für eine spätere EPOI darzustellen. In der Subgruppe mit verfügbaren Daten zu Entzündungsmarkern waren die postoperative WBC-Zahl und die CRP-Konzentration bei Patienten, die später die vorab festgelegten EPOI-Kriterien erfüllten, höher, während IL-6 und Prokalzitonin sich nicht signifikant unterschieden. Die postoperative WBC-Zahl wurde nachträglich für eine einzige explorative ROC-Analyse ausgewählt, um aufgrund der geringen Anzahl an EPOI-Ereignissen und der Absicht, mehrfache explorative ROC-Analysen zu vermeiden, nur eine Analyse durchzuführen. Diese Auswahl basierte nicht auf dem primären multivariablen Modell, und eine separate ROC-Analyse für CRP wurde nicht durchgeführt; daher belegt die vorliegende Studie nicht, dass die WBC-Zahl eine überlegene diskriminierende Leistung gegenüber CRP aufweist. Die explorative ROC-Analyse der postoperativen WBC-Zahl ergab eine AUC von 0,727. Die Biomarker wurden jedoch nicht zur Definition eines entzündlichen ätiologischen Subtyps herangezogen, und die beobachteten Unterschiede belegen nicht, dass Entzündung die vorherrschende Ursache von EPOI ist. Angesichts der begrenzten Subgruppengröße, der überwiegenden Verfügbarkeit vollständiger Biomarker-Messungen im späteren Studienzeitraum und der Einschluss von lediglich 20 EPOI-Ereignissen sollte die postoperative WBC-Zahl als ein explorativer diskriminierender Marker betrachtet werden, nicht jedoch als unabhängig validierter Frühwarnmarker. Eine Validierung in einer größeren prospektiven Kohorte ist erforderlich.
Mehrere Merkmale stärken die vorliegende Studie, darunter die relativ große Kohorte von Patienten, die eine laparoskopische radikale Zystektomie erhielten, die Anwendung konsistenter klinischer und radiologischer Kriterien für EPOI, die detaillierte Bewertung patienten- und operationsbezogener Variablen sowie die interne Bootstrap-Validierung des primären multivariablen Modells. Dennoch sollten mehrere Limitationen berücksichtigt werden.
Zunächst könnte das retrospektive, single-center Design eine Selektions- und Informationsverzerrung verursacht haben und die Übertragbarkeit der Ergebnisse eingeschränkt haben. Obwohl eine interne Bootstrap-Validierung für das primäre Modell durchgeführt wurde, stand kein unabhängiger externer Kollektiv zur Verfügung; daher könnten die Schätzungen zur Modellleistung und die aus den Daten abgeleiteten Cut-off-Werte optimistisch verzerrt gewesen sein.
Zweitens erstreckte sich der Untersuchungszeitraum von 2014 bis 2022, in dem sich chirurgische Techniken, analgetische Verfahren und perioperative Behandlungspfade weiterentwickelt haben könnten. Während des gesamten Studienzeitraums stand kein prospektiv standardisierter ERAS-Checklist zur Verfügung, und die individuelle Adhärenz der Patienten zu einzelnen ERAS-Komponenten, Darmvorbereitungsprotokollen sowie die kumulative perioperative Opioidexposition konnten aus den retrospektiven Aufzeichnungen nicht einheitlich rekonstruiert werden.
Drittens wurde zwar das präoperative Serumalbumin analysiert, jedoch standen umfassende Ernährungsbewertungen nicht zur Verfügung. Der Tumorstadium, eine neoadjuvante Therapie und postoperative Komplikationen wurden nicht konsequent in das primäre Modell einbezogen, weshalb eine verbleibende Störung durch diese Faktoren nicht ausgeschlossen werden kann. Viertens waren vollständige Daten zu entzündlichen Markern nur für 138 Patienten verfügbar und konzentrierten sich auf den späteren Studienzeitraum; zudem umfasste diese Teilstichprobe lediglich 20 EPOI-Ereignisse. Schließlich erlaubten die verfügbaren Aufzeichnungen keine standardisierte ätiologische Klassifizierung aller EPOI-Fälle, und die Studie war nicht darauf ausgelegt, spezifische präventive oder therapeutische Maßnahmen zu evaluieren.
Schlussfolgerung
Unter 549 Patienten, die eine laparoskopische radikale Zystektomie erhielten, entwickelten 76 eine EPOI, was einer Inzidenz von 13,84 % entspricht. Nach multivariabler Anpassung war das weibliche Geschlecht mit geringeren Chancen für eine EPOI assoziiert (OR = 0,145, 95 % KI: 0,036–0,592), während eine Rauchanamnese (OR = 3,514, 95 % KI: 1,285–9,606), Diabetes mellitus (OR = 6,503, 95 % KI: 1,480–28,578), vorherige abdominelle Operationen (OR = 6,024, 95 % KI: 1,242–29,412), ein stärkerer intraoperativer Blutverlust (OR = 1,105 pro 100 mL, 95 % KI: 1,007–1,213) und eine höhere Lymphknotenanzahl (OR = 1,046 pro Knoten, 95 % KI: 1,002–1,091) mit höheren Chancen für eine EPOI verbunden waren. In der Untergruppe von 138 Patienten mit Entzündungsmarkern zeigte die postoperative Leukozytenzahl eine explorative diskriminative Leistung bezüglich EPOI (AUC = 0,727, 95 % KI: 0,604–0,850), wurde jedoch nicht in das primäre multivariable Modell einbezogen. Diese Assoziationen und die explorativen Befunde zu Biomarkern bedürfen einer prospektiven, multizentrischen externen Validierung, bevor sie für die klinische Risikobewertung verwendet werden können.
Offenlegungen
Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Danksagungen
Nicht zutreffend.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Automatischer Chemieanalysator AU5400 | Beckman Coulter, Inc., Brea, CA, USA | AU5400 | Automatisierte klinisch-chemische Plattform zur Bestimmung des postoperativen C-reaktiven Proteins. |
| cobas e 411 Analysator (Racksystem) | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Deutschland | 04775201001 | Automatischer Elektrochemilumineszenz-Immunoassay-Analysator zur Messung von postoperativem Interleukin-6 und Procalcitonin. |
| CRP-Latex-Reagenz | Beckman Coulter, Inc., Brea, CA, USA | OSR6199 | Immunoturbidimetrisches Reagenz zur quantitativen Bestimmung des C-reaktiven Proteins auf Chemieanalysatoren der AU-Serie. |
| Elecsys BRAHMS PCT | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Deutschland | 08828644190 | Elektrochemilumineszenz-Immunoassay-Reagenzkit zur quantitativen Bestimmung von Procalcitonin in menschlichem Serum oder Plasma; 100 Tests; kompatibel mit dem cobas e 411 Analysator. |
| Elecsys IL-6 | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Deutschland | 05109442190 | Elektrochemilumineszenz-Immunoassay-Reagenzkit zur quantitativen Bestimmung von Interleukin-6 in menschlichem Serum oder Plasma; 100 Tests; kompatibel mit dem cobas e 411 Analysator. |
| Elektronisches Patientenaktensystem | Nanjing Drum Tower Hospital, Nanjing, China | Institutionelles System | Dient zur Identifizierung geeigneter Patienten und zur Erfassung von Angaben zur Demografie, klinischen Befunden, Operation, postoperativen Verlauf und Nachsorge. |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Version 26.0 | Wird für deskriptive Statistiken, Gruppenvergleiche, multivariable logistische Regression, ROC-Analyse (Receiver Operating Characteristic) und interne Bootstrap-Validierung verwendet. |
| Bildspeicher- und Übertragungssystem (PACS) | Nanjing Drum Tower Hospital, Nanjing, China | Institutionelles System | Dient zum Abrufen und Begutachten von aufrechten Abdominalröntgenaufnahmen und Computertomographien zur Unterstützung der Diagnose eines frühen postoperativen Ileus. |
| Automatisches Hämatologiesystem XE-5000 | Sysmex Corporation, Kobe, Japan | XE-5000 | Automatischer Hämatologieanalysator zur Messung der postoperativen Leukozytenzahl. |
| Hinweis: Aufrechte Abdominalröntgenaufnahmen und Computertomographien wurden im Rahmen der routinemäßigen klinischen Versorgung durchgeführt und retrospektiv ausgewertet. Da diese Studie den Zeitraum 2014–2022 abdeckt und kein studienspezifisches Protokoll für die Bildakquise vorsah, wurde im Materialverzeichnis kein einzelnes Röntgengerät oder CT-Modell angegeben. |
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