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Mikrochirurgische Präparation frischer menschlicher Mastektomiepräparate zur Visualisierung der fazialen und ligamentären Stützstrukturen der Brust

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11. September 2026

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1Department of Plastic Surgery, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, 2Department of Anatomical Pathology, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, 3Department of Imaging Physics, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Diese Studie beschreibt die mikrochirurgische Präparation faszialer und ligamentöser Stützstrukturen in Brustgewebe, das während einer prophylaktischen Mastektomie entfernt wurde. Die Ergebnisse stellen eine wertvolle Ressource für Chirurgen und Anatomieexperten dar, die die weibliche menschliche Brustanatomie untersuchen.

Zusammenfassung

Ligamentöse und fasziale Stützstrukturen wie die Cooper’schen Ligamente und das oberflächliche Fasziensystem sind wichtige strukturelle Bestandteile der weiblichen Brust, die zur Brustform, mechanischen Stabilität und Definition der chirurgischen Ebenen während brustchirurgischer Eingriffe beitragen. Obwohl frühere Studien diese Strukturen mittels Sektion an Leichen, intraoperativer Beobachtung und biomechanischer Analysen untersucht haben, liegen bisher keine Berichte über ihre Beziehungen vor, die mittels mikrochirurgischer Präparation frischen menschlichen Brustgewebes beschrieben wurden. In dieser Studie wurden frische, nicht fixierte Brustgewebeproben von Patientinnen, die einer prophylaktischen Mastektomie unterzogen wurden, von einer Brustpathologin in 2 cm dicke sagittale Schnitte geteilt. Die mikrochirurgische Präparation jedes Schnittes erfolgte unter etwa 5×–10× Vergrößerung, um Cooper’sche Ligamente und die oberflächliche Schicht der oberflächlichen Faszie (SLSF) sowie die tiefe Schicht der oberflächlichen Faszie (DLSF) zu visualisieren und zu untersuchen. Mithilfe dieses Protokolls wurden mikrochirurgische Präparationen an 24 Brustgewebeproben durchgeführt, wodurch die beobachtete strukturelle Kontinuität zwischen den Cooper’schen Ligamenten, der SLSF, der Dermis, der DLSF und der Brustfaszie sichtbar wurde. Insbesondere wurden die Cooper’schen Ligamente beobachtet, wie sie sich durch die SLSF in die Dermis erstrecken und nach posterior durch die DLSF in Richtung der Faszie über dem Musculus pectoralis major verlaufen. Dieses Protokoll ermöglicht die direkte Visualisierung des faszio-ligamentösen Stütznetzwerks der Brust und Erleichterung des anatomischen Verständnisses der Beziehungen zwischen diesen Strukturen. Diese Studie und ihr Protokoll können als wertvolle Lehr- und Forschungsressourcen für Brustchirurgen, plastische Chirurgen und fächerübergreifende Forscher dienen, die ein besseres Verständnis der faszio-ligamentösen Stützstrukturen der Brust anstreben.

Einleitung

Die Anatomie der Brust war schon immer ein Thema des Interesses sowohl in der klinischen Praxis als auch in der anatomischen Forschung, insbesondere aufgrund ihrer Bedeutung für ästhetische Brustchirurgie und die Behandlung von Brustkrebs. Eine der wichtigsten, jedoch noch wenig erforschten Komponenten der Brustanatomie sind die Cooper’schen Ligamente, ein Netzwerk aus faserigem Bindegewebe, das sich durch die Brust zieht und strukturelle Unterstützung bietet. Erstmals beschrieben von Sir Astley Cooper in seinem Buch aus dem 19. Jahrhundert,  On the Anatomy of the Breast, spielen die Cooper’schen Ligamente eine entscheidende Rolle bei der Aufrechterhaltung der Form und Position der Brust, indem sie die Haut mit der darunterliegenden Brustfascia verankern1. Ihre Bedeutung für chirurgische und ästhetische Eingriffe hat zugenommen, insbesondere da sich die Brustchirurgie stetig weiterentwickelt. In den 1990er-Jahren betonte Ted Lockwood die Bedeutung des oberflächlichen faszialen Systems, insbesondere im Kontext von Brust- und Körpermodellierungsoperationen. Seine Arbeit unterstrich die Wichtigkeit dieser faszialen Schicht für die Erhaltung der Brustform, die Verteilung mechanischer Kräfte während des Eingriffs und die Bereitstellung einer chirurgischen Ebene für Verfahren wie Bruststraffungen (Mastopexie) und Brustrekonstruktionen2,3. Seitdem hat sich die Aufmerksamkeit auf die Brustanatomie intensiviert, wobei verschiedene Studien die Cooper’schen Ligamente und das oberflächliche fasziale System mittels Sektion an Leichen4,5,6, histologischer Charakterisierung7, Bildgebung8, Endoskopie9, intraoperativer Befunde4 und biomechanischer Untersuchungen7,10,11 erforscht haben. Insgesamt haben diese Untersuchungen das aktuelle Verständnis der strukturellen Organisation des faszialen Brustsystems erweitert und die Vielfalt der in der Literatur berichteten anatomischen Befunde verdeutlicht.

Diese Untersuchungen haben unser Verständnis der strukturellen Dynamik der Brust und ihrer Veränderungen unter physiologischen und pathologischen Bedingungen vertieft. Sie enthalten jedoch nicht die detaillierten, feinskaligen Beobachtungen, die notwendig sind, um die Beziehungen zwischen den Geweben, wie sie während einer mikrochirurgischen Dissektion sichtbar werden, vollständig zu erfassen. Trotz der Fülle an Informationen aus makroskopischen Dissektionen und klinischen Eingriffen gibt es bisher keine Berichte über mikrochirurgische Dissektionen dieser Strukturen im menschlichen Brustgewebe. Solche Beobachtungen sind entscheidend, um ein tieferes Verständnis dafür zu gewinnen, wie diese anatomischen Systeme zusammenwirken, um die Architektur der Brust aufrechtzuerhalten. Daher besteht weiterhin eine bedeutende Wissenslücke hinsichtlich der Merkmale der Cooper’schen Ligamente und des oberflächlichen faszialen Systems. Für Chirurgen, insbesondere in der Brustonkologie und plastischen Chirurgie, ist ein detailliertes Verständnis dieser Systeme wichtig für die operative Planung und die anatomische Orientierung während Eingriffen wie Brustrekonstruktion, Mastektomie und Augmentation12.

Die vorliegende Studie zielt darauf ab, diese Lücke zu schließen, indem detaillierte mikrochirurgische Beobachtungen der Cooper’schen Ligamente und des oberflächlichen faszialen Systems im Brustgewebe bereitgestellt werden, das aus prophylaktischen Mastektomiepräparaten gewonnen wurde. Mithilfe von Gewebeschnitten führten wir die Präparation dieser Strukturen unter Anwendung der im folgenden Protokoll beschriebenen mikrochirurgischen Dissektionsverfahren durch. Im Gegensatz zu früheren kadaverischen oder makroskopischen Studien ermöglicht dieses Protokoll die mikrochirurgische Visualisierung der Cooper’schen Ligamente und des oberflächlichen faszialen Systems in frischem menschlichem Brustgewebe.

Diese Studie liefert eindeutige, visuell dokumentierte Belege für die Beziehungen zwischen den Cooper’schen Ligamenten, dem oberflächlichen faszialen System und dem umgebenden Brustgewebe auf mikrochirurgischer Ebene. Diese anatomischen Beobachtungen könnten zukünftige anatomische und chirurgische Untersuchungen erleichtern. Die potenziellen Anwendungen dieser Ergebnisse in der onkologischen Brustchirurgie bedürfen weiterer Validierung anhand von Präparaten von Brustkrebspatientinnen. Für angehende Brust- und plastische Chirurgen sowie forschende Fachleute aus angrenzenden Disziplinen werden die hier präsentierten Befunde als Lehrmittel dienen und ihr Verständnis für die komplexen Details der faszialen und ligamentären Anatomie der Brust vertiefen.

Protokoll

Dieses Protokoll wurde am 05.06.2016 von der Institutional Review Board (IRB) des University of Texas MD Anderson Cancer Center unter der Aktenzeichen-Nummer PA16-0364 genehmigt. Gemäß den institutionellen Richtlinien wurde von allen Patienten, die Brustgewebeproben nach prophylaktischer Mastektomie bereitstellten, eine schriftliche informierte Einwilligung eingeholt.

HINWEIS: Dieses Protokoll beschreibt detaillierte Schritte zur mikrochirurgischen Präparation von Brustgewebe, um die Bänder und Faszie des strukturellen Stützsystems der Brust sichtbar zu machen und zu untersuchen. Die Brustchirurgen an der Institution, an der diese Studie durchgeführt wurde, verwenden routinemäßig die Elektrokauterisierung zur Präparation der Faszie des Musculus pectoralis major (Brustfasszie), um die Mastektomie-Präparate von der Brustwand bei einer totalen hautsparenden oder warzensparenden Mastektomie zu entfernen. Die Probenvorbereitung, Orientierung und mikrochirurgische Präparation werden in den folgenden Abschnitten ausführlich beschrieben.

1. Herstellung von Gewebeschnitten aus Mastektomiepräparaten

  1. Sammeln Sie Mastektomiepräparate.
    1. Beziehen Sie das Brustgewebe von Patientinnen, die eine prophylaktische Mastektomie durchführen lassen, nach Genehmigung des Protokolls durch die institutionelle IRB. Holen Sie eine informierte Einwilligung ein und sammeln Sie die Gewebe gemäß ethischen und klinischen Leitlinien.
  2. Schneiden Sie die Mastektomiepräparate ein.
    1. Unmittelbar nach der Mastektomie das Gewebe makroskopisch untersuchen und mit der Aufarbeitung des Mastektomiepräparats beginnen. Dies erfolgt durch einen Brustpathologen. Eine schematische Darstellung der Strategie zur Präparatschnittführung ist in Abbildung 1 dargestellt.
    2. Vor dem Einbetten orientieren und das intakte Mastektomiepräparat gemäß dem standardisierten pathologischen Farbschema einfärben: rot (kranial), orange (kaudal), grün (anterior) und schwarz (posterior).
    3. Verwenden Sie eine Pathologiemesserklinge der Größe #20, um das Präparat in etwa 2 cm dicke sagittale Schnitte zu unterteilen, wobei die native anatomische Orientierung erhalten bleibt. Verwenden Sie anschließend die beibehaltenen Farbmarkierungen, um die anatomische Orientierung des Gewebeschnitts während der weiteren Handhabung und Mikrodissektion zu bewahren.
    4. Verwenden Sie einen einzelnen repräsentativen peripheren Gewebeschnitt, der vom Brustpathologen bereitgestellt wird, für die mikrochirurgische Dissektion, da die zentralen Schnitte, die die Brustwarze oder einen Teil der Brustwarze enthalten, in der Regel für die routinemäßige klinisch-pathologische Beurteilung zurückbehalten werden.
  3. Transportieren und lagern Sie das Brustgewebe.
    1. Jeden Gewebeschnitt in ein mit Kochsalzlösung angefeuchtetes Papiertuch einwickeln und im verschlossenen Plastik-gefährlichkeitsbeutel verpacken. Überführen Sie den verpackten Schnitt in die institutionelle Gewebekammer (ITB), wo er bei 4 °C gekühlt wird, bis zur mikrochirurgischen Dissektion.
      HINWEIS: Die Präparate werden vor der Dissektion weder eingefroren noch aufgetaut. Die Zeit von der Mastektomie bis zur gekühlten Lagerung beträgt in der Regel 2–3 h. Die mikrochirurgische Dissektion wird typischerweise innerhalb von 6–24 h nach der Mastektomie durchgeführt. Der Einfluss der Lagerdauer auf die Gewebequalität wurde in dieser Studie nicht formal untersucht.

2. Mikrochirurgisches Setup

  1. Positionieren des Mikroskops.
    1. Positionieren Sie das Operationsmikroskop und stellen Sie eine 5×–10×-Vergrößerung ein, um eine optimale Visualisierung der Gewebestrukturen für eine präzise mikrochirurgische Präparation zu gewährleisten. Verwenden Sie einen Adapter, um ein Smartphone mit dem Mikroskop zu verbinden (Abbildung 2), und stellen Sie sicher, dass das Sichtfeld korrekt ausgerichtet ist.
      HINWEIS: Die Smartphone-Ausstattung bietet eine ausreichende Bildqualität zur Visualisierung, Dokumentation und Videoaufnahme der Präparation. Alternativ kann, falls verfügbar, ein Operationsmikroskop mit integrierter Kamera verwendet werden.
  2. Vorbereitung der Präparationsinstrumente.
    1. Stellen Sie alle Präparationsinstrumente, einschließlich Pinzette und Schere, auf der Präparationsplattform bereit, um während des Eingriffs einfachen Zugriff zu haben.
  3. Einrichten des Vakuums und der Lösung.
    1. Verwenden Sie ein Vakuumsystem mit einem 3-mm-Frazier-Saugkanülenspitze, um die Entfernung von Gewebe während der Präparation zu unterstützen. Stellen Sie den Vakuumdruck zwischen 180 mmHg und 200 mmHg ein.
    2. Verwenden Sie physiologische Kochsalzlösung, um die Gewebeschnitte hydratisiert zu halten und Austrocknung des Gewebes während des gesamten Eingriffs zu verhindern.
      HINWEIS: Wenn ein stärkerer Sog erforderlich ist, decken Sie vorübergehend die Entlüftungsöffnung der Frazier-Saugkanülenspitze mit dem Daumen ab, um den Sog zu erhöhen. Wenden Sie den Sog vorsichtig auf das Fettgewebe auf beiden Seiten des Ligaments an und entfernen Sie nur so viel Fettgewebe, wie notwendig ist, um das Ligament freizulegen. Vermeiden Sie direktes Absaugen des Ligaments oder faszialer Strukturen. Halten Sie zusätzliche Kochsalzlösung bereit, um die Saugkanülenspitze zu spülen, falls sie verstopft oder die Saugkraft nachlässt. Dies gewährleistet eine kontinuierliche Absaugung und verhindert Unterbrechungen während der Präparation.

3. Dissektionsprozess

HINWEIS: Frisches menschliches Brustgewebe gemäß den institutionellen Biosicherheitsvorschriften behandeln. Während der Probennahme und mikrochirurgischen Dissektion stets Einweghandschuhe, einen Laborkittel und eine chirurgische Maske tragen. Das abgesaugte Material über das institutionelle Wandabsaugsystem sammeln, wobei ein Einweg-Sammelbehälter mit Überlaufsicherung verwendet werden muss, um ein unbeabsichtigtes Eindringen von Flüssigkeiten und Absaugrückständen in das Wandvakuumsystem zu verhindern. Scharfe Gegenstände, Gewebeproben, abgesaugtes Material und andere biohazardöse Materialien gemäß den institutionellen Biosicherheitsvorschriften entsorgen.

  1. Bestätigen Sie die Gewebeorientierung.
    1. Befolgen Sie die Orientierung, die vom Pathologen gekennzeichnet ist (Abbildung 3).
    2. Vor der mikroskopischen Präparation orientieren Sie die Gewebeschnitte routinemäßig so, dass die posteriore (mit schwarzer Tinte markierte) Fläche dem Präparierenden zugewandt ist und die Hautoberfläche dem Assistenten zugewandt ist.
      HINWEIS: Diese standardisierte Orientierung stellt die Brustfascia dem Präparierenden am nächsten und ermöglicht eine systematische Identifizierung der oberflächlichen Schicht der oberflächlichen Fascia (SLSF), Cooper’scher Ligamente und der tiefen Schicht der oberflächlichen Fascia (DLSF) in einer konsistenten anatomischen Reihenfolge während der Präparation.
    3. Überprüfen Sie die Orientierung erneut unter geringer Vergrößerung, indem Sie wichtige anatomische Orientierungspunkte identifizieren, wie Epidermis, Dermis, subkutanes Gewebe und Brustfascia.
  2. Identifizieren Sie das oberflächliche Fasziensystem.
    1. Lokalisieren und beobachten Sie das oberflächliche Fasziensystem, wobei Sie besonders auf dessen Verbindung mit der Haut und Integration in das subkutane Fettgewebe sowie tiefere Schichten achten.
    2. Lokalisieren Sie die oberflächliche Schicht der oberflächlichen Fascia (SLSF):
      1. Identifizieren Sie die SLSF-Schicht, die typischerweise als eigenständige, dünne, leicht durchscheinende Fascia-Schicht unterhalb der Haut und des subkutanen Fettgewebes erscheint.
      2. Unter 5×–10× Vergrößerung erscheint sie als relativ kontinuierliche lineare Membran, die parallel zur Dermis verläuft und sich vom umgebenden Fettgewebe abhebt. Die Fascia weist oft ein Fettlobul auf, das die Fascia durchzieht und dabei eine „Lücke“ in der Fascia erzeugt. Verfolgen Sie diese Ebene während der Präparation sorgfältig, um die Identität der Fascia zu bestätigen und deren Verbindungen zu benachbarten Strukturen sichtbar zu machen (Abbildung 4A,A’).
    3. Lokalisieren Sie die tiefe Schicht der oberflächlichen Fascia (DLSF):
      1. Identifizieren Sie die DLSF als leicht durchscheinende Fascia-Schicht, die unmittelbar oberflächlich zur Brustfascia liegt und sich quer über die Brustwand erstreckt. Sie verläuft parallel zur Brustfascia und bildet bei vorsichtiger Präparation eine kontinuierliche Fascia-Ebene.
      2. Verfolgen Sie diese Struktur während der Präparation sorgfältig, um die Identität der Fascia zu bestätigen und die angrenzenden anatomischen Strukturen sichtbar zu machen (Abbildung 5A,A’).
        HINWEIS: Die DLSF liegt nahe an der Brustfascia und kann in manchen Präparaten schwer unterscheidbar sein. Im Vergleich zur oberflächlichen Schicht ist die tiefe Schicht schwieriger zu identifizieren und erfordert meist mehr Zeit und sorgfältige Präparation, um sie zu lokalisieren und zu bestätigen. Falls die erwartete kontinuierliche Fascia-Ebene nicht eindeutig identifiziert werden kann, kehren Sie zur geringen Vergrößerung zurück, um die Fascia-Ebene erneut zu lokalisieren, bevor Sie die Präparation fortsetzen.
  3. Verfolgen Sie Cooper’sche Ligamente und präparieren Sie Fettgewebspockets.
    1. Erkennen Sie Cooper’sche Ligamente als glatte, durchscheinende Faserbündel, typischerweise weniger als 1 mm dick, die annähernd senkrecht zur Dermis, SLSF, DLSF und Brustfascia verlaufen. Sie bleiben eng mit den umgebenden Fettlobuli und Brustgangsystemen verbunden. Verfolgen Sie die Ligamente kontinuierlich unter sanfter Zugbelastung.
    2. (Ausnahme) Die Präparation von Cooper’schen Ligamenten kann bei Proben mit dichtem Drüsengewebe nicht durchführbar sein. Identifizieren Sie sorgfältig eine potenzielle ligamentöse Struktur und verfolgen Sie sie sowohl in oberflächlicher als auch in tieferer Richtung, wobei Sie deren Beziehungen zu den umgebenden Geweben bewahren.
      1. Dokumentieren Sie den beobachteten anatomischen Verlauf, einschließlich, ob das Ligament endet, verzweigt, mit benachbarten faszialen Strukturen verschmilzt oder während der Präparation unterbrochen wird.
      2. Manipulieren Sie ligamentöses Gewebe vorsichtig mit Mikrozangen, um Schäden an der Fascia zu vermeiden. Cooper’sche Ligamente bestehen aus Kollagenfasern, die überwiegend in einer einheitlichen Richtung orientiert sind, während gewöhnliche faserige Septen aus Kollagenfaserbündeln bestehen, die in mehreren Richtungen angeordnet sind.
    3. Während der Präparation schneiden Sie die ligamentöse Hülle benachbarter Fettgewebspockets auf, um das Fettgewebe für die Präparation freizulegen.
      1. Bei Schnittpräparaten mit freigelegtem Fettgewebe wird vorsichtig Absaugung auf das Fettgewebe auf beiden Seiten des Ziel-Ligaments angewendet, um nur so viel Fettgewebe zu entfernen, dass die Kante des Ligaments sichtbar wird und dessen mikrochirurgische Präparation (mittels Skalpell- oder Scherenpräparation) erleichtert wird. Vermeiden Sie direkte Absaugung am Ligament oder an faszialen Strukturen. Das Fettgewebe ist in Lobuli organisiert, die eng mit den umgebenden Cooper’schen Ligamenten verbunden bleiben.
      2. Entfernen Sie das Fettgewebe sorgfältig, um das ligamentöse Gerüst freizulegen und die Visualisierung der anatomischen Beziehungen zwischen Cooper’schen Ligamenten, dem oberflächlichen Fasziensystem und dem umgebenden Fettgewebe zu erleichtern (Abbildung 6).
    4. Erhalten Sie die Hydratation durch Spülung mit Kochsalzlösung.
      1. Verwenden Sie während des gesamten Verfahrens Kochsalzlösung zur Spülung, um Austrocknung des Gewebes zu verhindern.
      2. Führen Sie die Spülung nach Bedarf durch, basierend auf dem Erscheinungsbild des Gewebes, anstatt nach einer vorgegebenen Flussrate oder Gesamtvolumen.
      3. Passen Sie die Absaugung nach Bedarf an, um das Präparationsfeld von überschüssiger Flüssigkeit und Geweberesten freizuhalten und eine ungehinderte Beobachtung sowie präzise Präparation jedes einzelnen Ligaments sicherzustellen.

4. Videodokumentation

  1. Dokumentieren Sie die gesamte Präparation.
    1. Nutzen Sie das integrierte Kamerasystem des Mikroskops, um den kompletten Präparationsvorgang in Echtzeit zur Referenz und späteren Überprüfung aufzuzeichnen, wobei sichergestellt wird, dass kein Arbeitsschritt ausgelassen wird. Führen Sie die Präparation unter einer optischen Vergrößerung von 5×–10× am Operationsmikroskop durch.
  2. Konzentrieren Sie sich auf wichtige anatomische Strukturen.
    1. Während der Präparation und Aufnahme zoomen Sie von niedriger auf höhere Vergrößerung an kritischen Strukturen heran, einschließlich der Ligamenta Cooperi und deren struktureller Beziehungen zum oberflächlichen faszialen System, um detaillierte Ansichten zu erhalten, die deren Beziehung zu umgebenden Geweben verdeutlichen.
  3. Kennzeichnen Sie Befunde.
    1. Während der Präparation führen Sie eine mündliche Kommentierung durch. Nach der Aufnahme überprüfen Sie das Video und Audio, um im Nachhinein Textannotationen hinzuzufügen.
      HINWEIS: Diese Annotationen heben wichtige anatomische Strukturen, Verfahrensschritte und bedeutende Beobachtungen hervor und erhöhen so den pädagogischen Wert und die Klarheit des Endvideos.

Ergebnisse

Im Verlauf eines Jahres wurden mikrochirurgische Präparationen an 24 unilateralen prophylaktischen Mastektomiepräparaten durchgeführt, die von 24 Patientinnen stammten. Die Sichtbarkeit einzelner faszialer und ligamentöser Strukturen variierte zwischen den Präparaten; daher wurden die hier gezeigten repräsentativen Abbildungen ausgewählt, um den Protokollablauf, das anatomische Erscheinungsbild der faszialen und ligamentösen Strukturen sowie die beobachteten anatomischen Beziehungen zwischen den Cooper-Ligamenten, der DLSF, der SLSF und dem umgebenden Fettgewebe zu veranschaulichen. Eine Zusammenfassung der repräsentativen anatomischen Beobachtungen, die mit diesem Protokoll dokumentiert wurden, ist in Tabelle 2 dargestellt. Im Folgenden werden repräsentative Beispiele beschrieben.

Coopers Ligamente erstrecken sich bis zur SLSF und zur Dermis:
Wir beobachteten, dass Coopers Ligamente die SLSF durchziehen und sich bis in die Dermis fortsetzen, wodurch die strukturelle Integrität der oberflächlichen Brustarchitektur verstärkt wird. Diese Fortsätze deuten auf ein komplexeres Netzwerk hin, als bisher beschrieben13, was eine genauere Untersuchung und möglicherweise eine Aktualisierung der Nomenklatur zur Unterscheidung dieser verlängerten Abschnitte erforderlich machen könnte (Abbildung 7A).

Coopers Bänder verbinden sich mit der DLSF und der Faszie des Musculus pectoralis major:
Wir beobachteten, dass sich Coopers Bänder nach hinten durch die DLSF erstrecken und in die Faszie fortsetzen, die den Musculus pectoralis major überzieht. Diese Beobachtung verdeutlicht eine bisher unterschätzte strukturelle Beziehung, die möglicherweise Auswirkungen auf chirurgische Techniken mit Manipulation der tiefen Faszie hat (Abbildung 7B). Die Beziehung zwischen Coopers Bändern und der SLSF wird weiterhin in Abbildung 8 dargestellt. Eine schonende Hebung der SLSF ermöglicht eine zusätzliche repräsentative Ansicht ihrer Kontinuität mit dem Cooper-Band und erleichtert die Visualisierung ihrer anatomischen Beziehungen.

Darstellende Abbildungen und Tabelle 2 fassen diese anatomischen Beobachtungen zusammen und veranschaulichen die Kontinuität sowie die anatomischen Beziehungen zwischen den Cooper’schen Ligamenten, den faszialen Schichten und dem umgebenden Fettgewebe.

Anatomiediagramm der Brust, Messung von der Brustwarze bis zum Brustkorb; anatomische Studie, medizinische Illustration
Abbildung 1: Schematische Darstellung der sagittalen Schnittführung am Präparat. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Mikroskopie-Anordnung mit Haltevorrichtung und Operationsmikroskop für hochpräzise optische Untersuchungen.
Abbildung 2: Adapter zum Anschließen eines Smartphones an das Mikroskop. (A) Adapter. (B) Smartphone am Mikroskop befestigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Präparation der menschlichen Brustfascia; beschriftete Teile; anatomische Studie; Lehrdiagramm
Abbildung 3: Repräsentativer sagittaler Schnitt durch Brustgewebe vor mikrochirurgischer Präparation. Die Orientierung des Präparats wird durch die oberen, unteren, vorderen und Brustfascia-Flächen angegeben. Die dargestellte Fläche repräsentiert die mediale Seite des sagittalen Gewebeschnitts; die gegenüberliegende Fläche entspricht dem lateralen Bereich der Brust. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Schnitt von subkutanem Fett und prämammarischem Fettgewebe mit Diagramm zur anatomischen Orientierung.
Abbildung 4: Identifizierung der oberflächlichen Schicht der oberflächlichen Faszie (SLSF). (A) Repräsentativer mikrochirurgischer Präparationsbefund, der die SLSF unterhalb des subkutanen Fettgewebes zeigt. (A’) Entsprechendes Schema zur Veranschaulichung der anatomischen Lage der SLSF. Die anatomische Orientierung ist angegeben. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Präparation des postmammären Fettgewebes; Diagramm der anatomischen Schichten; chirurgische Studie.
Abbildung 5: Identifizierung der tiefen Schicht der oberflächlichen Faszie (DLSF). (A) Repräsentative mikrochirurgische Präparation, die die DLSF direkt oberflächlich zur Brustfasszie zeigt. (A’) Entsprechendes Schema zur Veranschaulichung der anatomischen Lage der DLSF. Die anatomische Orientierung ist angegeben. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Chirurgischer Eingriff zur Entnahme von Gewebe aus einer Probe; Verfahrensschritte A–D; dargestellte chirurgische Instrumente.
Abbildung 6: Schrittweise Dissektion zur Demonstration der fortschreitenden Freilegung der oberflächlichen Schicht der oberflächlichen Faszie (SLSF) und eines assoziierten Cooper-Bandes. Orientierung: Oben = anterior; unten = posterior; links = superior; rechts = inferior. Die Probe wird aus medialer Sicht betrachtet. (A) Ein Cooper-Band wird mit einer Pinzette angehoben und mit einer Schere vom umgebenden Fettgewebe gelöst. Der gelbe Pfeil markiert das Cooper-Band. (B) Die Fettläppchen sind nahezu vollständig (durch den gelben Pfeil hervorgehoben) vom Band getrennt. (C) Die SLSF (durch die blauen Pfeile angezeigt) ist von subkutanem Fettgewebe (durch den gelben Pfeil hervorgehoben) umgeben. (D) Die SLSF ist nach Entfernung des inneren und äußeren Fettgewebes isoliert. Der blaue Pfeil zeigt die SLSF an. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

"<75 Zeichen) Anatomiedissektionsdiagramm, das Sehnen- und Muskelorientierung identifiziert.
Abbildung 7: Repräsentative Darstellung der anatomischen Beziehungen zwischen den Cooper’schen Ligamenten und dem oberflächlichen Fasziensystem. (A) Die Cooper’schen Ligamente erstrecken sich scheinbar durch die oberflächliche Schicht der oberflächlichen Faszie (grüne Linie) bis zur Dermis, wie durch die gelben Pfeile angezeigt. (B) Ein Cooper’sches Ligament (gelber Pfeil) erstreckt sich scheinbar durch die tiefe Schicht der oberflächlichen Faszie (grüne Linie) bis zur Brustfaszie, wie durch den blauen Pfeil angezeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Mediäre Schulteranatomie bei der anatomischen Dissektion, Pfeile zeigen den Vergleich der Gewebeschichten; für den Bildungsbereich bestimmt.
Abbildung 8: Beziehung zwischen einem Cooper-Band und der oberflächlichen Schicht der oberflächlichen Faszie (SLSF). (A) Ein Cooper-Band wurde nach anatomischer Identifizierung zwecks Dokumentation selektiv mit einer Naht markiert und wird durch den gelben Pfeil angezeigt. Die SLSF wird durch die blauen Pfeile angezeigt. (B) Die SLSF wurde vorsichtig angehoben, um ihre anatomische Beziehung zum mit einer Naht markierten Cooper-Band (gelber Pfeil) besser darzustellen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

MerkmaleWert
Patienten, n24
Mastektomiepräparate, n24 (alle einseitig)
Alter, Jahre52,5 ± 12,2 (33–86)
BMI, kg/m²29,49 ± 5,62 (20,55–42,38)
Prophylaktische Mastektomie24 (100 %)
Vorausgegangene Brustchirurgie0 (0 %)
Vorausgegangene Strahlentherapie0 (0 %)
BRCA1-Mutation1 (4,2 %)
BRCA2-Mutation2 (8,3 %)
Keine dokumentierte BRCA1/2-Mutation21 (87,5 %)

Tabelle 1: Patientendaten und Merkmale der Proben.

Repräsentativer anatomischer BefundUnterstützende Abbildung
Die oberflächliche Schicht der oberflächlichen Faszie (SLSF) kann als kontinuierliche fasziale Schicht unter der Dermis identifiziert werden.Abbildung 4, Abbildung 6, Abbildung 8
Die tiefe Schicht der oberflächlichen Faszie (DLSF) kann ventral und parallel zur Brustfaszie verlaufend identifiziert werden.Abbildung 5
Die Cooper’schen Ligamente ziehen durch die SLSF hindurch in die Dermis.Abbildung 7A
Die Cooper’schen Ligamente setzen sich dorsal durch die DLSF hindurch in Richtung der Faszie über dem Musculus pectoralis major fort.Abbildung 7B

Tabelle 2: Vertretende anatomische Befunde, die mithilfe des mikrochirurgischen Dissektionsprotokolls beobachtet wurden.

Diskussion

Der in dieser Studie beschriebene Dissektionsprozess betont mehrere entscheidende Schritte, die notwendig sind, um eine optimale Visualisierung der Ligamente von Cooper und des oberflächlichen Fasziensystems zu erreichen. Eine korrekte sagittale Schnittführung des Brustgewebes in 2 cm dicke Scheiben unter Anleitung eines Pathologen ist entscheidend, um die anatomische Orientierung und Integrität der untersuchten Strukturen zu bewahren. Außerdem gewährleistet der Einsatz eines Operationsmikroskops mit 5×–10×-Vergrößerung eine präzise Dissektion und Beobachtung empfindlicher Strukturen. Die Bewässerung der Gewebeschnitte mit Kochsalzlösung und die Verwendung eines Absaugsystems sind unverzichtbar, um die Gewebefeuchtigkeit aufrechtzuerhalten und während der Dissektion eine klare Sicht zu gewährleisten.

Mehrere prozedurale Verbesserungen wurden eingeführt, um die bei der Dissektion auftretenden technischen Herausforderungen zu bewältigen und die Konsistenz sowie Klarheit der anatomischen Visualisierung zu verbessern. Eine erhöhte optische Vergrößerung mithilfe eines Operationsmikroskops und fein abgestimmte mikrochirurgische Instrumente dienen der Verbesserung der Gewebemanipulation und der erleichterten Identifizierung faszialer und ligamentöser Strukturen. Ein Smartphone-Adapter, der mit dem Operationsmikroskop verbunden ist, ermöglicht die Echtzeitüberwachung und die Aufnahme mit hoher Auflösung. Alternativ kann ein Mikroskop mit integriertem Videoausgang verwendet werden. Regelmäßiges Spülen der Absaugkanüle mit Kochsalzlösung und intermittierende Spülungen mit Kochsalzlösung während des gesamten Eingriffs verhindern ein Verstopfen und gewährleisten eine ausreichende Absaugleistung. Halten Sie das Gewebe ausreichend hydratisiert. Die Hydratation erhält das ursprüngliche Erscheinungsbild faszialer und ligamentöser Strukturen und ermöglicht eine genauere Identifizierung. Entfernen Sie durch vorsichtiges Absaugen nur so viel Fettgewebe auf beiden Seiten des Zielbandes, dass die Sicht auf den Rand der ligamentösen und faszialen Strukturen verbessert wird, während das Zielband oder die Zielstruktur erhalten bleibt. Insgesamt verbessern diese Anpassungen die Prozedurkonsistenz, fördern die Visualisierung faszialer und ligamentöser Strukturen und erhöhen den didaktischen Wert des Protokolls.

Trotz der oben aufgeführten methodischen Fortschritte bestehen bestimmte Einschränkungen weiterhin. Die anatomische Identität des SLSF, DLSF, der Cooper’schen Bänder sowie der Brustfascie wurde während der mikrochirurgischen Dissektion anhand makroskopischer anatomischer Merkmale und Gewebebeziehungen bestimmt. Die Identifizierung faszialer und ligamentöser Strukturen wurde nicht unabhängig durch einen Brustpathologen oder Anatom bestätigt, und eine histologische oder mikroskopische Korrelation wurde nicht durchgeführt, da dies nicht Ziel dieser Studie war. Die Identifizierung dieser Strukturen basierte jedoch auf der 40-jährigen Erfahrung des leitenden Autors in der Durchführung von Brustrekonstruktionen und anderen Arten der Brustchirurgie. Daher stellt das Fehlen einer unabhängigen anatomischen und histologischen Validierung eine geringfügige, aber eindeutige Einschränkung dieser Studie dar.

Elektrokauterisierung wird routinemäßig während der Mastektomie im Rahmen des standardmäßigen chirurgischen Vorgehens an unserer Institution angewandt. Obwohl alle Proben denselben Gewinnungsprozess durchliefen, könnte die thermische Schädigung durch Elektrokauterisierung das makroskopische Erscheinungsbild der Brustfaszienstruktur verändert haben. Da thermische Artefakte nicht systematisch bewertet wurden, war eine vollständige Beurteilung ihres Einflusses auf die anatomische Identifizierung der Brustfascia in dieser Studie nicht möglich. Die Brustfascia wurde jedoch anhand ihrer Lage relativ zum Mastektomiepräparat selbst identifiziert, d. h., sie stellt die letzte strukturelle Schicht dar, die zusammen mit dem Mastektomiepräparat entfernt wird, wenn der Brustchirurg das Präparat von den Brustmuskeln ablöst. Die Identifizierung der DLSF bleibt aufgrund ihres variablen Abstands zur Brustfascia sowie ihrer unterschiedlichen Darstellung zwischen den einzelnen Präparaten herausfordernd. Zudem könnte die ausschließliche Verwendung von Gewebe von Patientinnen, die eine prophylaktische Mastektomie erhalten, eine Stichprobenverzerrung verursachen, da diese Präparate die anatomischen Variationen der Allgemeinbevölkerung möglicherweise nicht vollständig widerspiegeln. Außerdem könnte die Verwendung von 5×–10× Die Vergrößerung, obwohl für dieses Protokoll ausreichend, mag möglicherweise keine ultradetaillierten Strukturen erfassen, wie sie höhere Vergrößerungen ermöglichen. Eine weitere mögliche Einschränkung der Studie liegt im Altersbereich der Patientinnen. Alle Proben stammten von Frauen im Alter von etwa 33 bis 86 Jahren und repräsentieren daher möglicherweise nicht vollständig die anatomischen Merkmale von Frauen außerhalb dieses Altersbereichs. Schließlich wurde die Studie darauf ausgelegt, ein mikrochirurgisches Dissektionsprotokoll darzustellen, anstatt die Leistungsfähigkeit der Studie und quantitative Kenngrößen wie Identifikationsraten, Dissektionszeiten, technische Ausfallraten und variationsbedingte Einflüsse durch den Operateur prospektiv zu validieren. Daher wurden quantitative Kenngrößen nicht systematisch erfasst.

Dieses Protokoll ermöglicht die mikrochirurgische Visualisierung der Cooper’schen Ligamente und des oberflächlichen Fasziensystems in frischem menschlichen Brustgewebe und bietet einen vorgeschlagenen Ansatz zur Beobachtung ihrer anatomischen Beziehungen. Die hier beschriebenen Beobachtungen stützen das allgemeine Konzept, dass das Brustparenchym zwischen oberflächlichen und tiefen Schichten des oberflächlichen Fasziensystems liegt und von den Cooper’schen Ligamenten durchzogen wird. Dennoch bestehen Unterschiede im Umfang und in der Nomenklatur zwischen früheren anatomischen Beschreibungen. Rehnke et al. schlugen ein umfassenderes dreidimensionales Modell vor, bei dem die vordere und hintere Lamelle das Corpus mammae umgeben und sich peripher mit der tiefen Faszie der Brustwand vereinigen, um das circummammarische Ligament zu bilden4. Im Gegensatz dazu konzentriert sich das vorliegende Protokoll auf die reproduzierbare Identifizierung von SLSF, DLSF, Cooper’schen Ligamenten und der Brustfasszie. Im Vergleich dazu entspricht die von Duncan et al. zusammengefasste Terminologie, insbesondere die oberflächliche und tiefe Schicht des oberflächlichen Fasziensystems sowie die Cooper’schen Ligamente, eher den in unseren Präparationen identifizierten Strukturen13. Aufbauend auf diesen früheren Ansätzen bietet dieses Protokoll eine ergänzende mikrochirurgische Präparationstechnik zur direkten Visualisierung dieser Strukturen und ihrer dreidimensionalen Beziehungen in frischem menschlichem Brustgewebe. Durch ein besseres Verständnis dieser Beziehungen erweitert die Technik die anatomische Wissensbasis und schafft eine Grundlage für zukünftige anatomische und chirurgische Untersuchungen. Im Vergleich zu Studien an Leichen könnte die Verwendung frischer, nicht fixierter Gewebeproben in diesem Protokoll die native ligamentäre Architektur der Brust besser erhalten als Präparate aus Leichen14.

Die Ergebnisse dieser Studie könnten Auswirkungen auf zukünftige anatomische Forschung und chirurgische Ausbildung haben. Für Brust- und plastische Chirurgen bietet die detaillierte Visualisierung der Cooper’schen Ligamente, des oberflächlichen Fasziensystems und deren Kontinuität mit der Brustfascia eine wertvolle anatomische Orientierung zur Identifizierung von Gewebestrukturen, die bei Brustrekonstruktion, Implantattaschenpräparation, Mastopexie und Mastektomie sichtbar gemacht und genutzt werden. Die Erhaltung der oberflächlichen Faszienschicht und ihrer ligamentösen Verbindungen könnte dazu beitragen, das native Stützgerüst bei ausgewählten Brusteingriffen zu bewahren, bei denen das oberflächliche Fasziensystem erhalten bleibt, wie beispielsweise bei der Rekonstruktion nach segmentaler Mastektomie. Diese potenziellen Anwendungen erfordern jedoch weitere klinische Validierung. Dieses Präparationsprotokoll könnte Anwendung in biomechanischen Studien finden, bei denen ein detailliertes anatomisches Verständnis entscheidend ist, um das mechanische Verhalten von Brustgewebe zu modellieren. Über die anatomische Charakterisierung hinaus könnte das Protokoll zukünftige Untersuchungen ermöglichen, die bildgebende Befunde mit der makroskopischen Anatomie korrelieren, die Finite-Elemente-Modellierung und chirurgische Simulation unterstützen und zur Entwicklung anatomischer Lehrressourcen beitragen. Das Protokoll kann als nützliche Grundlage für weitere Untersuchungen der Brustanatomie und ihrer Veränderungen unter pathologischen Bedingungen, wie Krebs oder Trauma15, dienen.

Zusammenfassend bietet diese Studie ein standardisiertes mikrochirurgisches Dissektionsprotokoll zur Visualisierung der Cooper’schen Ligamente und des oberflächlichen Fasziensystems in frischem menschlichem Brustgewebe. Das Protokoll stellt eine nützliche Ressource für zukünftige anatomische, translationsmedizinische und chirurgische Untersuchungen dar.

Offenlegungen

Hiermit erklären wir, dass bezüglich dieses wissenschaftlichen Artikels keine Interessenkonflikte bestehen. KI-gestützte Werkzeuge (ChatGPT und Grammarly) wurden ausschließlich zur sprachlichen Bearbeitung verwendet. Der gesamte wissenschaftliche Inhalt wurde von den Autoren geprüft und genehmigt.

Danksagungen

Die Autoren danken den NIH für die finanzielle Unterstützung im Rahmen des Projekts Enhanced Biomechanical Modeling of the Breast for Women’s Health (R01EB032533). Besonderer Dank gilt Esther Sey, Sara Hull und Tina Alvarado für ihre Beiträge zu dieser Studie, einschließlich der Patientenrekrutierung, Einholung der Einwilligung, Probensammlung und Vorbereitung der Geräte. Die Autoren danken außerdem Dawn Chalaire, stellvertretende Direktorin der Editing Services an der Research Medical Library des University of Texas MD Anderson Cancer Center, für ihre sorgfältige redaktionelle Bearbeitung und wertvollen Anregungen, die die Klarheit und Lesbarkeit des Manuskripts erheblich verbessert haben. Ohne ihre Bemühungen wäre dies nicht möglich gewesen.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
0,9%ige NaCl-LösungAllgemeine VerwendungN/VWird zur Spülung von Gewebe und periodischen Spülung der Frazier-Saugkanüle während der Dissektion verwendet.
Adapter (Smartphone und Mikroskop)GOSKYStandardSmartphone-Adapter zur Befestigung der Kamera am Operationsmikroskop.
KameraAppleiPhone SE (2. Generation)Wird zur Videoaufnahme durch das Operationsmikroskop verwendet.
CDI-GewebemarkierungsfarbeCancer Diagnostics, Inc.#0727-1, #0727-3, #0727-4, #0727-6Wird verwendet, um die intakte Mastektomieprobe vor dem Einbetten zur Orientierung einzufärben (Rot = kranial, Orange = kaudal, Grün = ventral, Schwarz = dorsal).
PinzettePrecision Medical DevicesN/VWird zur mikrochirurgischen Gewebemanipulation verwendet.
Frazier-SaugkanüleIntegra MiltexModell nicht angegeben3-mm-Frazier-Saugkanüle zur Gewebesaugung während der Dissektion. 
KliniksaugeN/VN/VAn die Vakuumquelle des Operationssaals angeschlossenes Wandabsaugsystem.
Mikroschere Precision Medical DevicesS1059 1575Wird zur feinen mikrochirurgischen Gewebedissoziation verwendet.
Skalpellklinge Nr. 20Swann-MortonBeispielWird zur makroskopischen Probenvorbereitung verwendet.
Nicht-resorbierbares Nahtmaterial (Seide)EthiconMersilk 4-0Wird verwendet, um anatomische Strukturen für Fotografie und Video-Dokumentation zu markieren.
SkalpellgriffAllgemeines chirurgisches ZubehörN/VKompatibel mit Skalpellklinge Nr. 20.
Chirurgisches MikroskopMed Link Z880 Operationsmikroskop für mikrochirurgische Dissektion
GewebekulturschalenCorning430167Wird verwendet, um physiologische Kochsalzlösung zur periodischen Spülung der Frazier-Saugkanüle aufzubewahren.

Referenzen

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  3. Lockwood TE. Superficial fascial system (SFS) of the trunk and extremities: a new concept. Plast Reconstr Surg. 1991;87(6):1009-18.
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  15. Vidya R, Ghulam H, Wild J. Breast anatomy: The importance of understanding the superficial fascial system for oncoplastic dissection. Plast Reconstr Surg. 2019;144(2):320e.

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