Diese quasi-experimentelle Studie bewertet ein spielbasiertes Rehabilitationsprotokoll, das am Angst-Vermeidungs-Modell orientiert ist, für Kinder nach einer operativen Versorgung eines Ellbogenbruchs und dessen Zusammenhang mit früh postoperativer Kinesiophobie, Schmerzen, Angst und Selbstwirksamkeit.
Forschungsartikel
Spielbasierte Rehabilitation unter Anleitung des Fear-Avoidance-Modells bei Kindern nach Operationen aufgrund von Ellenbogenfrakturen: Eine quasi-experimentelle Studie
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Zusammenfassung
Zusammenfassung
Kinesiophobie nach einer operativen Versorgung von Frakturen bei Kindern kann die frühe funktionelle Bewegungstherapie behindern und die Genesung verzögern. Diese quasi-experimentelle, nicht-synchrone kontrollierte Studie evaluierte ein auf dem Fear-Avoidance-Modell (FAM) basierendes, spielgestütztes Rehabilitationsprogramm bei 151 schulkindlichen Patienten mit Ellenbogenfrakturen, die zwischen April 2025 und März 2026 in ein tertiäres Kinderkrankenhaus der Grad-A-Kategorie in der Provinz Anhui, China, aufgenommen wurden. Mithilfe einer sequenziellen historischen Kontrollgruppenzuordnung erhielten 75 Kinder, die von April bis September 2025 aufgenommen wurden, eine routinemäßige pflegerische Betreuung und Rehabilitationsanleitung, während 76 Kinder, die von Oktober 2025 bis März 2026 aufgenommen wurden, die routinemäßige Betreuung zusätzlich zu einem FAM-gestützten, spielbasierten Rehabilitationsprogramm erhielten. Kinesiophobie, Schmerz, Angst und Selbstwirksamkeit wurden bei Aufnahme, am ersten postoperativen Tag sowie bei Entlassung anhand der Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-17), der Wong-Baker FACES Pain Rating Scale, des State Anxiety Inventory (SAI) und der General Self-Efficacy Scale (GSES) erhoben. Die Varianzanalyse mit Messwiederholung zeigte signifikante Gruppenunterschiede × Zeit-Interaktionen für alle Ergebnisse (TSK-17: P < 0,001, teilweise η2 = 0,729; Schmerz: P = 0,00324, partiell η2 = 0,039; Angst: P < 0,001, teilweise η2 = 0,756; Selbstwirksamkeit: P < 0,001, partiell η2 = 0,558). Die Interventionsgruppe wies am ersten postoperativen Tag und bei Entlassung niedrigere Werte für Kinesiophobie, Schmerz und Angst sowie höhere Werte für Selbstwirksamkeit auf als die Kontrollgruppe (alle P < 0,05). Bei Entlassung betrug der Gruppenunterschied im TSK-17-Score 10,63 Punkte (95 % KI, 10,17–11,08), was die vorgegebene minimal klinisch relevante Differenz von 5 Punkten übersteigt. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine FAM-gestützte, spielbasierte Rehabilitation mit günstigeren frühen postoperativen Ergebnissen hinsichtlich Kinesiophobie, Schmerz, Angst und Selbstwirksamkeit bei schulpflichtigen Kindern nach einer Ellenkopffrakturoperation verbunden war.
Einleitung
Das Ellbogengelenk ist ein komplexes Gelenk, das aus dem distalen Humerus sowie dem proximalen Radius und Ulna gebildet wird und Beugung, Streckung, Pronation und Supination des Unterarms ermöglicht1. Ellbogenfrakturen sind häufige Skelettverletzungen bei Kindern, insbesondere zwischen 5 und 10 Jahren, und werden meist durch Stürze auf die ausgestreckte Hand oder direkt auf den Ellbogen verursacht2. Eine operative Reposition und Fixierung kann die anatomische Ausrichtung wiederherstellen und günstige Voraussetzungen für die Knochenheilung sowie die anschließende funktionelle Erholung schaffen3. Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten des Ellbogens und der engen Beziehung zwischen Gelenkkapsel, Bändern und umgebenden Muskeln ist das Gelenk jedoch anfällig für posttraumatische Steifheit und Kontraktur4,5. Daher ist eine frühzeitige, progressive funktionelle Übung wichtig, um den Bewegungsumfang wiederherzustellen und adhäsive Verklebungen der Kapsel und Bänder zu verringern6.
Die postoperative Rehabilitation kann dennoch für einige Kinder schwierig sein. Schmerzen, Sorge vor erneuter Verletzung, Unvertrautheit mit postoperativen Bewegungen und eingeschränktes Verständnis der Rehabilitationsanweisungen können zu Zurückhaltung oder Vermeidungsverhalten während funktioneller Übungen beitragen7. Spezifische Evidenz zur Frakturchirurgie bei Kindern ist weiterhin begrenzt, weshalb Kinesiophobie in dieser Population nicht als universell verbreitet beschrieben werden sollte. Eine aktuelle prospektive Kohortenstudie an 176 Kindern im Alter von 7–15 Jahren, die eine Frakturoperation erhielten, berichtete über Kinesiophobie bei 59,7 % der Teilnehmer am ersten postoperativen Tag und identifizierte postoperative Schmerzen als einen der assoziierten Risikofaktoren8. Dieser Befund legt nahe, dass die Angst vor Bewegung bei einem erheblichen Anteil der Kinder nach einer Frakturoperation eine klinisch relevante Hürde darstellen kann, obwohl ihre Prävalenz je nach Patientenmerkmalen, Frakturtyp, Schmerztherapie und Assessmentsmethode variieren mag. Schwierigkeiten bei der Teilnahme an der Rehabilitation werden auch durch frühere Studien gestützt, die zeigten, dass nur 35,98 % der schulalterlichen Kinder mit Gliedmaßenfrakturen eine ausreichende Compliance hinsichtlich funktioneller Übungen aufwiesen9. Insgesamt weisen diese Ergebnisse auf die Notwendigkeit hin, sowohl körperliche Symptome als auch psychologische Barrieren in der frühen Rehabilitation anzugehen.
Kinesiophobie bezeichnet eine übermäßige und beeinträchtigende Angst vor körperlicher Bewegung, die auf der wahrgenommenen Anfälligkeit für Schmerzen oder erneute Verletzungen beruht9. Nach einer Fraktur-Operation kann die Angst vor Bewegung die Teilnahme an funktionellen Übungen verringern und zu anhaltender Inaktivität, Gelenksteifheit, Schwellungen und verzögerter funktioneller Genesung beitragen10,11. Das Angst-Vermeidungs-Modell (FAM) bietet einen theoretischen Rahmen, um diesen Prozess zu verstehen12. Dem Modell zufolge können bedrohliche Interpretationen von Schmerzen die schmerzbezogene Angst verstärken und die Vermeidung von Bewegung begünstigen. Eine anhaltende Vermeidung kann anschließend zu körperlicher Dekonditionierung, funktionellen Einschränkungen und emotionalem Leid führen13,14. Bei Kindern kann dieser Prozess außerdem durch kognitive Entwicklung, elterliche Reaktionen auf Schmerzen sowie durch frühere Erfahrungen des Kindes mit Verletzungen und medizinischer Behandlung beeinflusst sein. Rehabilitationsstrategien, die auf dem FAM basieren, müssen daher Bewegungs- und Schmerzinformationen in einer für Kinder verständlichen Form vermitteln und gleichzeitig die schrittweise Teilnahme an sicheren körperlichen Aktivitäten unterstützen.
Innerhalb dieses konzeptionellen Rahmens hat sich die spielbasierte Rehabilitation als entwicklungsgerechte Intervention etabliert. Indem Rehabilitationsaufgaben in szenariobasiertes Spiel, unmittelbare Belohnungen und Rollenspiele eingebettet werden, verwandelt die spielbasierte Rehabilitation langwierige, schmerzassoziierte Übungen in ansprechende Herausforderungen, wodurch die Selbstwirksamkeit gesteigert und die Bewegungsangst verringert wird5. Aktuelle Studien und Übersichtsarbeiten zur spielbasierten und virtuellen Rehabilitation bei Kindern – einschließlich postoperativer Gruppen – berichten über Vorteile hinsichtlich prozeduralen Schmerzes, Kinesiophobie und Übungsmotivation und untermauern damit die Begründung für den Einsatz solcher Ansätze in der pädiatrischen Frakturversorgung15,16. Die meisten bisherigen Studien zur spielbasierten Rehabilitation bei Kindern bleiben jedoch theoretisch ungeleitet und zielen isoliert auf Schmerz oder Ablenkung ab, anstatt systematisch die kognitiven, emotionalen und verhaltensbezogenen Komponenten des Angst-Vermeidungs-Zyklus anzusprechen.
Die Neuheit der vorliegenden Studie ist dreifach. Erstens operationalisiert sie jeden zentralen Konstrukt des Angst-Vermeidungs-Modells – Schmerzkatastrophisieren, schmerzbezogene Angst, Vermeidungsverhalten und Selbstwirksamkeit – in einen strukturierten, stadiengerechten, spielbasierten Rehabilitationsprotokoll, das sich über die Aufnahme und die postoperative Stationphase erstreckt. Zweitens integriert sie die Stärkung der Betreuungspersonen und die Vorbildfunktion von Gleichaltrigen als explizite therapeutische Komponenten, um der familiären und peerbezogenen Verankerung der kindlichen Angst-Vermeidung Rechnung zu tragen. Drittens evaluiert sie psychologische Ergebnisse (Angst, Angstzustände und Selbstwirksamkeit) und das symptomatische Ergebnis Schmerz entlang der gesamten perioperativen Phase, und nicht nur zu einem einzelnen Zeitpunkt. Demgemäß entwarf und implementierte diese Studie ein gezieltes, vom Angst-Vermeidungs-Modell geleitetes, spielbasiertes Rehabilitationsprogramm und untersuchte dessen Zusammenhänge mit Kinesiophobie, Schmerz, Angst und Selbstwirksamkeit bei schulpflichtigen Kindern nach einer operativen Versorgung eines Ellbogenbruchs.
Protokoll
Die Studie wurde vom Ethikkomitee des Provinzkrankenhauses für Kinder von Anhui genehmigt (Genehmigungsnummer EYLL-2023-017). Alle Methoden wurden gemäß den geltenden institutionellen Richtlinien und Vorschriften durchgeführt. Von einem Elternteil oder gesetzlichen Vertreter aller teilnehmenden Kinder wurde schriftlich informierte Einwilligung eingeholt; die Teilnehmer konnten jederzeit vom Studienvorhaben zurücktreten, und die Daten wurden vertraulich behandelt.
Studienaufbau und Teilnehmer
Es handelte sich um eine Einzelzentren-Studie mit quasi-experimentellem Design, die eine nicht-synchrone (sequenzielle, historische Kontroll-)Anlage verwendete, um eine Übertragung des Verhaltensinterventionsprogramms zwischen den Gruppen zu minimieren. Ein zeitgleiches randomisiertes Design wurde nicht gewählt, da die Implementierung der Intervention Schulungen des Personals, standardisierte Spielmaterialien und Änderungen der stationären Rehabilitationsabläufe erforderte, was bei gleichzeitigem Management von Interventions- und Kontrollteilnehmern in derselben pädiatrischen orthopädischen Abteilung zu einer Verunreinigung zwischen den Gruppen hätte führen können. Insgesamt wurden 151 kinder im Schulalter mit Ellbogenfrakturen, die zwischen April 2025 und März 2026 an der Abteilung für Pädiatrische Orthopädie eines tertiären Kinderkrankenhauses der Klasse A in der Provinz Anhui, China, aufgenommen wurden, mittels Convenience-Stichprobe eingeschlossen. Die 75 Kinder, die von April bis September 2025 aufgenommen wurden, wurden der Kontrollgruppe zugewiesen, und die 76 Kinder, die von Oktober 2025 bis März 2026 aufgenommen wurden, wurden der Beobachtungsgruppe zugewiesen.
Rekrutierung
Schulkinder mit einer bildgebend bestätigten isolierten Ellbogenfraktur, die zur operativen Behandlung aufgenommen wurden, wurden rekrutiert. Infrage kommende Kinder waren 6–12 Jahre alt und verfügten über ausreichende verbale Kommunikations- und Leseverständnisfähigkeiten, um Anweisungen zu verstehen und an den Rehabilitationsaktivitäten teilzunehmen. Alle eingeschlossenen Kinder erhielten eine operative Behandlung unter Vollnarkose.
Kinder mit schweren begleitenden Erkrankungen, einschließlich hämorrhagischem Schock, Herzinsuffizienz, Leberversagen oder Multiorganversagen, wurden ausgeschlossen. Kinder mit pathologischen, multiplen oder offenen Frakturen wurden ebenfalls ausgeschlossen, ebenso wie Kinder mit kognitiver Beeinträchtigung oder einer dokumentierten psychiatrischen Störung, die die Kommunikation, Beurteilung oder Teilnahme am Rehabilitationsprogramm beeinträchtigen könnte. Kinder, deren gesetzliche Vertreter eine schwere kognitive Beeinträchtigung oder eine aktive psychiatrische Störung aufwiesen, die es ihnen unmöglich machte, informierte Einwilligung zu geben oder mit den Studienverfahren zusammenzuarbeiten, wurden ausgeschlossen. Kinder, die gleichzeitig an anderen klinischen Studien oder Interventionsstudien teilnahmen, die die Studienergebnisse beeinflussen könnten, wurden ebenfalls ausgeschlossen.
Vor der Einbindung wurden den Kindern und ihren gesetzlichen Vertretern Zweck, Verfahren, mögliche Vorteile und potenzielle Risiken der Studie erläutert. Die schriftliche, informierte Einwilligung wurde von den gesetzlichen Vertretern eingeholt, und die Zustimmung der Kinder wurde, soweit angemessen, vor der Teilnahme eingeholt. Der gesamte Studienaufbau und Arbeitsablauf sind in Abbildung 1 dargestellt.
Abbildung 1. Gesamtstudienplan und Arbeitsablauf. Schematische Darstellung der Teilnahmeeignung und -anmeldung, der sequenziellen historischen Kontrollzuordnung, der Interventionsverfahren, der Bewertungszeitpunkte, der Ergebniskennzahlen und der statistischen Analyse in der quasi-experimentellen, nicht synchronisierten kontrollierten Studie. Die Kontrollgruppe umfasste Kinder, die von April bis September 2025 aufgenommen wurden (n = 75), und die Beobachtungsgruppe umfasste Kinder, die von Oktober 2025 bis März 2026 aufgenommen wurden (n = 76). Die Ergebnisse wurden bei Aufnahme, am ersten postoperativen Tag und bei Entlassung bewertet. FAM, Angst-Vermeidungs-Modell; TSK-17, Tampa-Skala für Kinesiophobie; SAI, State Anxiety Inventory; GSES, Allgemeine Selbstwirksamkeitsskala; ANOVA, Varianzanalyse. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.
Kontrolle von Bias im nicht-synchronen Design
Da das sequenzielle historische Kontroll-Design anfällig für zeitliche Störgrößen war, wurden mehrere Maßnahmen ergriffen, um die interne Validität zu schützen. Die beiden Rekrutierungsphasen wurden von denselben chirurgischen und Pflegeteams betreut, folgten demselben Routineversorgungsprotokoll und nutzten dieselben Stationseinrichtungen, wodurch potenzielle Unterschiede im Zusammenhang mit Personal und routinemäßiger klinischer Versorgung minimiert wurden. Die beiden Rekrutierungsphasen umfassten unterschiedliche Jahreszeiten, und mögliche saisonale Effekte wurden bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt. Die Vergleichbarkeit der Ausgangsmerkmale bezüglich Frakturtyp, Alter, Geschlecht und Merkmale der Betreuungspersonen wurde bestätigt (Tabelle 1). Um Performanz- und Erkennungsverzerrungen einzuschränken, wurden alle Ergebnis-Skalen mithilfe eines standardisierten Skripts durch geschulte Beurteiler erhoben, die nicht Teil des Teams zur Durchführung der Intervention waren. Dennoch konnten die Beurteiler aufgrund der offensichtlichen Art der spielbasierten Intervention nicht vollständig gegenüber der Gruppenzuteilung verblindet werden; dieses verbleibende Risiko wurde in den Grenzen der Studie anerkannt.
Tabelle 1: Vergleich der Basislinienmerkmale zwischen Kontroll- und Beobachtungsgruppe. Die Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung für stetige Variablen und als n (%) für kategoriale Variablen angegeben. Für stetige Variablen wurde der t-Test für unabhängige Stichproben verwendet, für kategoriale Variablen entsprechend der χ2-Test oder der exakte Fisher-Freeman-Halton-Test. *Der exakte Fisher-Freeman-Halton-Test wurde für Frakturtyp und Beziehung des Betreuers verwendet. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.
Stichprobengröße
Die Stichprobengröße wurde anhand eines unabhängigen Zweistichproben-t-Tests für das primäre Ergebnis (TSK-17) geschätzt. Bei einem zweiseitigen α = 0,05 und einer Teststärke (1 − β) = 0,80, einer erwarteten minimalen klinisch relevanten Gruppenunterschied (δ) von 5 Punkten sowie einer gepoolten Standardabweichung (σ) von 10 Punkten waren 63 Teilnehmer pro Gruppe erforderlich. Unter Berücksichtigung einer Drop-out-Rate von 10 % betrug die angestrebte Stichprobengröße ≥70 Teilnehmer pro Gruppe. Die erreichten Stichprobengrößen von 75 und 76 Teilnehmern boten somit eine ausreichende statistische Power. Die demografischen und klinischen Basischarakteristika sind in Tabelle 1 dargestellt.
Interventionen
Kontrollgruppe:
Teilnehmer der Kontrollgruppe erhielten eine routinemäßige pflegerische Betreuung und postoperative Rehabilitationsanleitung gemäß dem standardisierten pädiatrischen orthopädischen Pflegeprotokoll, das auf der Station angewendet wird. Bei der Aufnahme erhielten das Kind und die Eltern Informationen über die Ursachen und klinischen Manifestationen einer Ellbogenfraktur, vor- und nachoperativen Vorsichtsmaßnahmen, den postoperativen Schutz der Extremität sowie die Bedeutung früher funktioneller Übungen durch mündliche Erklärung und eine standardisierte Aufklärungspräsentation bei der Aufnahme.
Nach der Operation wurde das betroffene obere Gliedmaßen mit einer Gliedmaßenstütze über Herzhöhe angehoben, um den venösen Rückfluss zu fördern und postoperative Schwellungen zu verringern. Während der routinemäßigen pflegerischen Versorgung wurden die Lage des Gliedes, die periphere Durchblutung, der Hautzustand und das Vorhandensein von Schwellungen beurteilt. Postoperative Schmerzen wurden evaluiert, und standardmäßige Schmerztherapiemaßnahmen wurden durchgeführt. Ablenkungsstrategien, wie Musik hören oder das Anschauen altersgerechter Videos, wurden empfohlen. Lokale Kälteanwendungen oder verschriebene analgetische Behandlungen wurden bei klinischer Indikation angewendet.
Die psychologische Betreuung des Kindes und der Eltern wurde sichergestellt. Mithilfe altersgerechter Sprache wurden die erwarteten postoperativen Beschwerden sowie der Zweck der funktionellen Übungen erläutert, und die aktive Teilnahme an der Rehabilitation wurde gefördert. Die Anleitung zu funktionellen Übungen begann am ersten postoperativen Tag, sobald das Kind sich von der Narkose erholt hatte, die Vitalzeichen stabil waren, die distale Durchblutung und der neurologische Status des betroffenen Gliedes intakt waren, kein progredienter Schwellungszustand oder Wundblutung vorlag und die Schmerzen ausreichend kontrolliert waren, um die Teilnahme an den Übungen zu ermöglichen. Die vorgeschriebenen Übungen für den Oberkörper und den Ellbogen wurden dem Kind und der betreuenden Person vorgeführt, und das Kind erhielt die Anweisung, die Bewegungen allmählich innerhalb des erlaubten Bewegungsspielraums durchzuführen, ohne starke Schmerzen auszulösen. Zu den vorgeschriebenen Übungen gehörten aktive Fingerbeugung und -streckung, Öffnen und Schließen der Hand, Schulterbewegungen sowie, sofern nicht durch Immobilisation eingeschränkt, Handgelenksbewegungen und Vor- und Rückdrehung des Unterarms. Sobald Ellbogenbewegungen erlaubt waren, wurden aktive Beugung und Streckung des Ellbogens hinzugefügt. Jede Übung wurde in jeweils 10 Wiederholungen pro Satz durchgeführt, 2 Sätze pro Durchgang, zweimal täglich, wobei jeder Durchgang etwa 10–15 Minuten dauerte. Die Bewegungen wurden allmählich innerhalb des vom Chirurgen vorgegebenen sicheren Bewegungsspielraums oder der durch Gips oder Orthese vorgegebenen Grenzen ausgeführt, ohne forcierte passive Dehnung oder Bewegungen, die starke Schmerzen oder eine Zunahme der Schwellung verursachten.
Die Trainingsintensität wurde entsprechend dem postoperativen Zustand des Kindes, der Schmerztoleranz, Schwellung und ärztlich verordneten Aktivitätseinschränkungen angepasst. Das Training wurde eingestellt oder verschoben, wenn starke Schmerzen, offensichtliche Schwellung, Schwindel, Übelkeit oder andere klinisch bedeutsame Beschwerden auftraten.
Die postoperative Schmerzbewertung erfolgte mithilfe des standardisierten Schmerzbewertungsverfahrens. Bei Bedarf wurden nichtpharmakologische Maßnahmen wie Ablenkung durch Musik oder Videos sowie kalte Umschläge angewendet. Zur pharmakologischen Analgesie wurde eine orale Suspension von Ibuprofen (Motrin; 100 mg/5 mL) entsprechend der Schmerzintensität in einer Dosis von 5–10 mg/kg alle 6–8 h verabreicht. In den ersten 24–48 Stunden nach der Operation wurde bei stärkeren Schmerzen eine regelmäßige Medikation eingesetzt; danach wurde auf bedarfsabhängige Gabe umgestellt. Die Einzeldosis betrug nicht mehr als 400 mg und die Gesamtdosis innerhalb von 24 Stunden nicht mehr als 40 mg/kg. Beide Gruppen erhielten während des gesamten Studienzeitraums denselben postoperativen Analgetikaprotokoll.
Beobachtungsgruppe:
Die Teilnehmer der Beobachtungsgruppe erhielten alle routinemäßigen pflegerischen Maßnahmen, Schmerztherapie, psychologische Unterstützung und Anleitungen zur postoperativen Rehabilitation, die für die Kontrollgruppe beschrieben wurden. Zusätzlich erhielten sie ein strukturiertes, spielbasiertes Rehabilitationsprogramm auf Grundlage des FAM. Die Bestandteile der Intervention wurden vier FAM-bezogenen Zielgrößen zugeordnet: maladaptive Kognition, schmerzbezogene Erlebnisverarbeitung, Vermeidungsverhalten und Selbstwirksamkeit. Der phasespezifische Interventionsinhalt und die Spielabläufe, die in Tabelle 2 dargestellt sind, wurden befolgt. Die Intervention wurde zweimal täglich für jeweils etwa 10 Minuten durchgeführt und bis einen Tag vor der Entlassung fortgesetzt. Die abschließende Phase wurde in der späten Krankenhausphase als präentlassungsbedingte Konsolidierung umgesetzt; eine spielbasierte Rehabilitationsintervention nach der Entlassung war in der vorliegenden Studie nicht enthalten.
Tabelle 2: FAM-gestütztes, spielbasiertes Rehabilitationsinterventionsprogramm. Das Interventionsprogramm war entsprechend vier FAM-bezogenen Zielsetzungen strukturiert: maladaptive Kognition, schmerzbezogene Erfahrung, Vermeidungsverhalten und Selbstwirksamkeit. Die vier Phasen umfassten kognitive Umstrukturierung, Schmerzkontrolle, gestufte, spielerische Übungen und den Aufbau von Selbstvertrauen. Die abschließende Phase wurde in der späten Krankenhausphase als Vorbereitung auf die Entlassung durchgeführt und einen Tag vor der Entlassung abgeschlossen; nach der Entlassung erfolgte kein spielbasiertes Rehabilitationsinterventionsprogramm. FAM, Fear-Avoidance-Modell; IV, intravenös. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.
Es wurde ein siebenköpfiges, multidisziplinäres Interventions-Team zusammengestellt, das aus einem stellvertretenden leitenden orthopädischen Arzt, einem fachärztlich tätigen Orthopäden, einem Rehabilitationsarzt, einer orthopädischen Pflegespezialistin, zwei orthopädischen Fachkrankenschwestern und einer studentischen Hilfskraft im Bereich Pflege bestand. Die Pflegespezialistin war für die Überprüfung des Protokolls und die Qualitätssicherung verantwortlich; die Ärzte gaben klinische und rehabilitative Anleitungen; die Fachkrankenschwestern führten die Intervention durch; und die studentische Hilfskraft unterstützte bei der Studiendokumentation und Datenerhebung. Vor Beginn der Studie absolvierten alle zur Durchführung der Intervention eingesetzten Pflegekräfte ein standardisiertes achtstündiges Schulungsprogramm, das die Begründung der FAM-Methode, die Interventionsverfahren, Kommunikationsstrategien für schulaltere Kinder, Spielabläufe, Sicherheitsvorkehrungen und die Dokumentation der Intervention umfasste. Die am Interventionsdurchlauf beteiligten Mitarbeiter mussten vor der eigenständigen Durchführung der Intervention eine Kompetenzbewertung bestehen. Die Kompetenz wurde anhand eines standardisierten Prüflistenverfahrens bewertet, das Kenntnisse des Protokolls, die vor der Sitzung durchgeführte Beurteilung, die korrekte Durchführung der Spiel- und Aufgabenabläufe, Kommunikations- und Verstärkungstechniken, die Überwachung der Sicherheit, Abbruchkriterien sowie die Dokumentation umfasste. Jede Pflegekraft absolvierte eine simulierte Interventionssitzung und musste eine Prüflistenauswertung von mindestens 90 % erreichen, wobei alle sicherheitsrelevanten Punkte korrekt ausgeführt werden mussten, bevor sie die Intervention eigenständig durchführen durfte. Pflegekräfte, die die Mindestanforderungen nicht erfüllten, erhielten zusätzliche Schulungen und wurden erneut bewertet, bis die Kriterien erfüllt waren.
Das FAM-gestützte, spielbasierte Rehabilitationsprogramm begann, nachdem die funktionelle Übung nach der Operation klinisch erlaubt war. Die Intervention wurde zweimal täglich für jeweils etwa 10 Minuten durchgeführt und fortgesetzt, bis einen Tag vor der Entlassung. Vor jeder Sitzung wurden der allgemeine Zustand des Kindes, das Schmerzniveau, der emotionale Zustand, die Bereitschaft zur Teilnahme, die Schwellung des betroffenen Gliedes sowie die Fähigkeit, die vorgeschriebenen Bewegungen sicher auszuführen, beurteilt. Der Zweck und die Regeln des ausgewählten Spiels wurden in einfacher, altersgerechter Sprache erklärt. Es wurde bewusst vermieden, Schmerzen oder die Möglichkeit einer erneuten Verletzung zu betonen; stattdessen wurde die Aufmerksamkeit des Kindes auf die erfolgreiche Bewältigung der Spielaufgabe gelenkt.
Die entsprechende Spieltätigkeit wurde gemäß dem vordefinierten, FAM-gestützten, spielbasierten Rehabilitationsprotokoll, dem postoperativen Rehabilitationsstadium, dem vorgeschriebenen Bewegungsumfang, der Schmerztoleranz, der Angstreaktion und der Teilnahmefähigkeit ausgewählt. Die vorgeschriebenen Bewegungen des Ellbogens oder des oberen Gliedmaßes wurden in die Spieltätigkeit integriert. Das Kind wurde ermutigt, die erforderlichen Bewegungen aktiv und progressiv innerhalb des klinisch erlaubten Bereichs auszuführen, ohne Bewegungen durch deutliche Schmerzen zu erzwingen. Während der Tätigkeit wurden schmerzbedingte Äußerungen, Bewegungszögern, Vermeidungsverhalten, Aufgabenabschluss und emotionale Reaktionen beobachtet. Nach Bewegungsversuchen und erfolgreicher Aufgabenerledigung wurden verbale Ermutigung und positive Verstärkung gegeben. Wenn Angst oder Vermeidungsverhalten auftraten, wurden Erklärungen, Demonstrationen, Vereinfachung der Aufgabe und wiederholte erfolgreiche Bewegungserfahrungen genutzt, um die weitere Teilnahme zu fördern, während die postoperative Sicherheit gewahrt blieb.
Die Schwierigkeit des Spiels wurde schrittweise an die Bewegungsleistung, Schmerztoleranz, das Selbstvertrauen und den Rehabilitationsfortschritt des Kindes angepasst. Die Aufgabenschwierigkeit wurde erhöht, wenn das Kind innerhalb zweier aufeinanderfolgender Sitzungen mindestens 80 % der vorgeschriebenen Spielaufgabe im erlaubten Bewegungsbereich absolvierte, ohne unsichere kompensatorische Bewegungen, ausgeprägte Angst oder Vermeidungsverhalten sowie ohne einen Anstieg von ≥2 Punkten auf der Wong-Baker FACES Schmerzskala gegenüber dem Ausgangswert vor der Sitzung. Der Übergang zur nächsten Interventionsphase setzte die Erfüllung dieser Kriterien sowie die klinische Bereitschaft für die entsprechende Rehabilitationsaktivität voraus. Die Aufgabenschwierigkeit wurde verringert oder das Kind verblieb in der aktuellen Phase, wenn die Aufgabenbearbeitung unvollständig war <80 %, wenn der Schmerz um ≥2 Punkte zunahm, offensichtliche Angst oder Vermeidung auftrat oder die Bewegung innerhalb des vorgeschriebenen Bereichs nicht sicher durchgeführt werden konnte. Die Intervention wurde vorübergehend unterbrochen, wenn eine deutliche Schmerzverstärkung, zunehmende Schwellung, Schwindel, Übelkeit oder andere klinisch signifikante Beschwerden auftraten. Am Ende jeder Sitzung wurde positives Feedback zu den ausgeführten Bewegungen und zum Rehabilitationsfortschritt gegeben, erfolgreiche Bewegungserfahrungen wurden verstärkt und die Teilnahme an der folgenden Sitzung ermutigt.
Die Intervention wurde gestoppt oder verschoben, wenn eine deutliche Schmerzverstärkung, offensichtliche Schwellung, Schwindel, Übelkeit, erhebliche psychische Belastung oder ein anderer für die Fortsetzung der Übung ungeeigneter Zustand auftrat. Das Kind wurde erneut beurteilt, bevor die Intervention wieder aufgenommen wurde, und die Aufgabenschwierigkeit oder Bewegungsanforderung wurde bei Bedarf angepasst. Die Intervention wurde erst wieder aufgenommen, nachdem die Schmerzen wieder innerhalb von 2 Punkten des vorherigen Ausgangswerts lagen, die Schwellung nicht weiter fortschritt, die periphere Durchblutung und der neurologische Status intakt blieben und das Kind klinisch stabil war und die Fortsetzung wünschte. Die Aufgabenschwierigkeit oder Bewegungsanforderung wurde bei Bedarf verringert. Dieselben Kriterien bezüglich Schmerz, Schwellung und Sicherheit wurden für die routinemäßige postoperative Rehabilitation in beiden Gruppen angewandt. Nach jeder Sitzung wurden Abschluss der Sitzung, ungefähre Dauer, Interventionsphase, Spielaktivität, Teilnahme des Kindes, Schmerz- oder Angstreaktion sowie jegliche Protokollabweichung oder unerwünschte Ereignisse dokumentiert.
Die Interventionstreue wurde mithilfe einer standardisierten Checkliste überwacht. Die orthopädische Pflegesachverständige bewertete zufällig 20 % aller Interventionssitzungen anhand einer computergenerierten Zufallszahlenfolge, die auf dem vollständigen Sitzungsprotokoll basierte. Die Einhaltung des Protokolls wurde berechnet als die Anzahl der korrekt abgeschlossenen Checklistenpunkte geteilt durch die Gesamtanzahl der anwendbaren Checklistenpunkte, multipliziert mit 100 %. Die mittlere Einhaltungsrate über alle Stichproben-Sitzungen lag über 90 %. Alle festgestellten Abweichungen wurden durch rechtzeitiges Feedback und gegebenenfalls durch erneute Schulungen korrigiert.
Ergebnisparameter
Alle Studienergebnisse wurden zu drei vorab festgelegten Zeitpunkten erhoben: bei der Aufnahme, am ersten postoperativen Tag und bei der Entlassung. Geschulte Erheber führten die Outcome-Messungen zu jedem Zeitpunkt anhand standardisierter Anweisungen durch. Die Beurteilung am ersten postoperativen Tag erfolgte nach Abschluss der geplanten Rehabilitationssitzungen an diesem Tag, während die Beurteilung bei der Entlassung am Entlassungstag durchgeführt wurde, nachdem die letzte spielerische Rehabilitationssitzung am Vortag abgeschlossen war. Die gleiche Erhebungszeit wurde für beide Gruppen angewandt.
Kinesiophobie und Schmerz:
Die Kinesiophobie wurde mithilfe der 17-Item-Tampa-Skala für Kinesiophobie (TSK-17) erfasst. Die vereinfachte chinesische Version der TSK-17 weist eine akzeptable Reliabilität und Validität auf17. Jedes Item wurde auf einer vierstufigen Likert-Skala bewertet, und eine Gesamtpunktzahl zwischen 17 und 68 wurde berechnet, wobei höhere Werte auf eine stärkere Kinesiophobie hinweisen. Ein Wert von ≥38 deutete auf das Vorliegen einer Kinesiophobie hin. Die vereinfachte chinesische TSK-17 weist einen berichteten Cronbachs-α-Wert von 0,74 und eine Retest-Reliabilität von 0,86 auf17. Vor der Hauptstudie wurde eine vorläufige psychometrische Kleinstichproben-Evaluation der vereinfachten chinesischen TSK-17 bei Kindern mit Ellbogenfrakturen aus der Zielgruppe durchgeführt. Die Skala zeigte in dieser vorläufigen Bewertung zufriedenstellende Reliabilität und Validität, was ihre Eignung für die Ergebnisevaluierung in der vorliegenden Studie untermauert. Die Schmerzbewertung erfolgte anhand der Wong-Baker-FACES-Schmerzskala18. Dem Kind wurden sechs Gesichtsausdrücke gezeigt, die steigende Schmerzintensitäten darstellten, und es wurde gebeten, das Gesicht auszuwählen, das am besten dem aktuellen Schmerzempfinden entsprach. Die entsprechende Punktzahl wurde von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (stärkste Schmerzen) erfasst.
Angst und Selbstwirksamkeit:
Die Zustandsangst wurde mit dem State Anxiety Inventory (SAI)19 erfasst, wobei die überarbeitete chinesische Version verwendet wurde, die bei Schulkindern validiert ist20. Der SAI umfasst 20 Items, die auf einer vierstufigen Likert-Skala bewertet werden und eine Gesamtpunktzahl zwischen 20 und 80 ergeben. Höhere Werte deuten auf eine stärkere Zustandsangst hin. Die Selbstwirksamkeit wurde mit der chinesischen Version der General Self-Efficacy Scale (GSES)21 erfasst. Die Skala besteht aus 10 Items, die auf einer vierstufigen Skala bewertet werden und eine Gesamtpunktzahl zwischen 10 und 40 ergeben. Höhere Werte weisen auf eine größere allgemeine Selbstwirksamkeit hin. Die chinesische Version hat eine zufriedenstellende Reliabilität und Validität gezeigt, mit einem berichteten Cronbachs-α von 0,8721.
Statistische Analyse
Die demografischen Merkmale und die Daten zur Ergebnisbewertung wurden zur Analyse in eine statistische Software eingegeben. Normalverteilte kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) angegeben, kategoriale Variablen als Anzahl und Prozentsatz, n (%). Die Normalverteilung kontinuierlicher Variablen wurde mithilfe des Shapiro-Wilk-Tests überprüft, die Varianzhomogenität mit dem Levene-Test. Baseline-kontinuierliche Variablen wurden zwischen den beiden Gruppen mit dem t-Test für unabhängige Stichproben verglichen, sofern die Annahmen der Normalverteilung und der Varianzhomogenität erfüllt waren. Kategoriale Variablen wurden mit dem χ2-Test oder dem exakten Fisher-Test analysiert, je nach Eignung. Wiederholte Messungen von Kinesiophobie, Schmerz, Angst und Selbstwirksamkeit wurden mittels Varianzanalyse mit wiederholten Messungen analysiert, wobei Zeit als Intra-Subjekt-Faktor und Gruppe als Inter-Subjekt-Faktor diente. Die Haupteffekte von Gruppe und Zeit sowie die Gruppe × Zeit-Wechselwirkung wurden bewertet. Die Sphärizitätsannahme wurde mithilfe des Mauchly-Tests überprüft, und die Greenhouse-Geisser-Korrektur wurde angewendet, wenn die Sphärizitätsannahme verletzt war. Wenn eine signifikante Gruppe × Zeit-Wechselwirkung festgestellt wurde, wurden zwischen Gruppen zu jedem Bewertungszeitpunkt paarweise Vergleiche mittels t-Tests für unabhängige Stichproben durchgeführt. Um für multiple Vergleiche über die drei Bewertungszeitpunkte hinweg zu korrigieren, wurde die Bonferroni-Korrektur angewendet, wobei das angepasste Signifikanzniveau bei P < 0,0167 (0,05/3) lag. Effektgrößen wurden als partielles η2 für Wechselwirkungseffekte und als Cohen’s d mit 95 % Konfidenzintervallen für Gruppenunterschiede angegeben. Nicht normalverteilte oder ordinale Variablen, einschließlich der Wong-Baker-FACES-Schmerzskala-Werte, wurden bei Bedarf mit dem Mann-Whitney-U-Test für Gruppenvergleiche analysiert. Für die Wong-Baker-FACES-Schmerzskala-Werte war eine Varianzanalyse mit wiederholten Messungen vorab festgelegt, um longitudinale Veränderungen über die drei Bewertungszeitpunkte hinweg zu bewerten. Der Mann-Whitney-U-Test wurde nur für querschnittliche Gruppenvergleiche verwendet, wenn die Normalverteilungsannahme nicht erfüllt war, und nicht für die longitudinale Analyse der Schmerzwerte. Für die primären Gruppe × Zeit-Wechselwirkungstests der vier vorab festgelegten Ergebnisparameter wurde eine Bonferroni-geadjustete Signifikanzschwelle von P < 0,0125 (0,05/4) angewendet.
Ergebnisse
Bewegungsangst und Schmerz
Bei Aufnahme bestanden keine statistisch signifikanten Gruppenunterschiede hinsichtlich der TSK-17-Scores (52,73 ± 1,95 vs. 52,28 ± 1,36; t = 1,669, P = 0,098) oder Wong-Baker-FACES-Schmerzskalen (4,24 ± 1,43 vs. 4,32 ± 1,50; P = 0,751). Die Varianzanalyse mit Messwiederholung zeigte eine signifikante Gruppenwirkung × Zeit-Interaktionseffekte sowohl für Kinesiophobie als auch für Schmerz, was darauf hinweist, dass sich die Verläufe dieser Ergebnisparameter zwischen den beiden Gruppen unterschieden. Die Gruppe × Die Zeit-Interaktion war für TSK-17 signifikant (F = 399,883, df = 1,894, 282,251; P < 0,001; teilweise η2 = 0,729) und für Schmerz (F = 5,998, df = 1,913, 285,098; P = 0,00324; partiell η2 = 0.039).
Am ersten postoperativen Tag wiesen die Beobachtungsgruppe signifikant niedrigere TSK-17- und Schmerzwerte auf als die Kontrollgruppe (beide P < 0,001). Diese Gruppenunterschiede blieben bis zur Entlassung signifikant (beide P < 0,001). Bei der TSK-17 betrug der mittlere Gruppenunterschied 8,35 Punkte (95 % CI, 7,70–9,00) am ersten postoperativen Tag und 10,63 Punkte (95 % CI, 10,17–11,08) bei der Entlassung. Der Unterschied bei der Entlassung überstieg die vorgegebene minimal klinisch relevante Differenz von 5 Punkten. Bei Schmerzen betrug der mittlere Gruppenunterschied 0,75 Punkte (95 % CI, 0,46–1,04) am ersten postoperativen Tag und 0,74 Punkte (95 % CI, 0,32–1,16) bei der Entlassung. Detaillierte Ergebnisse, einschließlich der Cohen’s-d-Werte für die Gruppenvergleiche, sind in Tabelle 3 dargestellt.
Tabelle 3: Vergleich der Kinesiophobie- und Schmerzwerte zwischen der Kontroll- und der Beobachtungsgruppe zu verschiedenen Zeitpunkten der Beurteilung. Die Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben. Die Varianzanalyse mit Messwiederholung wurde verwendet, um die Effekte von Gruppe, Zeit sowie der Wechselwirkung Gruppe × Zeit zu bewerten. Gruppenvergleiche erfolgten bei Aufnahme, am ersten postoperativen Tag und bei Entlassung. Effektgrößen werden als partielles η2 für Effekte mit Messwiederholung und als Cohens d mit 95-%-Konfidenzintervallen für Gruppenvergleiche angegeben. TSK-17, 17-Item Tampa Scale for Kinesiophobia; CI, Konfidenzintervall; SD, Standardabweichung; df, Freiheitsgrade; F, F-Statistik; t, t-Test-Statistik; Z, standardisierte Teststatistik; n, Stichprobengröße. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.
Angst und Selbstwirksamkeit
Es gab keine statistisch signifikanten Gruppenunterschiede hinsichtlich der Werte für Zustandsangst oder allgemeine Selbstwirksamkeit bei der Aufnahme (SAI: 51,27 ± 1,34 vs. 51,58 ± 1,35; t = −1,427, P = 0,156; GSES: 19,15 ± 1,35 vs. 19,54 ± 1,80; t = −1,514, P = 0,132). Die Varianzanalyse mit Messwiederholung zeigte eine signifikante Gruppenwirkung × Zeit-Interaktionseffekte für Zustandsangst (F = 460,956, P < 0,001, partiell η2 = 0,756) und Selbstwirksamkeit (F = 188,320, P < 0,001, partiell η2 = 0.558).
Am ersten postoperativen Tag wiesen die Beobachtungsgruppe signifikant niedrigere Werte für Zustandsangst und höhere Selbstwirksamkeitswerte auf als die Kontrollgruppe (beide P < 0,001). Diese Unterschiede blieben bis zur Entlassung bestehen, wobei in der Beobachtungsgruppe weitere Verringerungen der Angstzustände und Verbesserungen der Selbstwirksamkeit beobachtet wurden. Detaillierte Ergebnisse sind in Tabelle 4 dargestellt.
Tabelle 4: Vergleich der Angst- und Selbstwirksamkeitswerte zwischen der Kontroll- und der Beobachtungsgruppe zu verschiedenen Erhebungszeitpunkten. Die Daten sind als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben. Die Varianzanalyse mit Messwiederholung wurde verwendet, um die Effekte von Gruppe, Zeit und der Wechselwirkung Gruppe × Zeit zu bewerten. Gruppenvergleiche wurden bei Aufnahme, am ersten postoperativen Tag und bei Entlassung durchgeführt. Effektgrößen werden als partielles η2 für Effekte mit Messwiederholung und als Cohens d mit 95-%-Konfidenzintervallen für Gruppenvergleiche angegeben. SAI, State Anxiety Inventory; GSES, General Self-Efficacy Scale; CI, Konfidenzintervall; SD, Standardabweichung; df, Freiheitsgrade; F, F-Statistik; t, t-Test-Statistik; Z, standardisierte Teststatistik; n, Stichprobengröße. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.
Gesamtergebnisse
Insgesamt unterstützen die Ergebnisse die Studienhypothese, dass eine FAM-gestützte, spielbasierte Rehabilitation mit günstigeren frühen postoperativen Rehabilitationsresultaten bei schulkindlichen Patienten nach einer Ellenbogenfrakturoperation verbunden war. Im Vergleich zur routinemäßigen Versorgung allein war die Intervention mit stärkeren Rückgängen von Kinesiophobie, Schmerzen und Angst sowie mit einer stärkeren Verbesserung der Selbstwirksamkeit über die Zeit assoziiert. Insbesondere die intergruppelle Differenz im TSK-17-Score bei Entlassung überstieg die vorab festgelegte minimal klinisch relevante Differenz, was die klinische Relevanz der beobachteten Verringerung der Kinesiophobie unterstreicht.
Zusatzdatei 1. Anonymisierte Datensätze auf Teilnehmerebene. Die Datei enthält demografische und klinische Merkmale sowie Ergebnisvariablen auf Ebene der Teilnehmer für die Kontrollgruppe (n = 75) und die Beobachtungsgruppe (n = 76). Zu den Ergebnisvariablen zählen Kinesiophobie, Schmerz, Angst und Selbstwirksamkeit, die bei Aufnahme, am ersten postoperativen Tag und bei Entlassung erhoben wurden. Alle direkten personenbezogenen Identifikatoren wurden entfernt.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.
Datenverfügbarkeit:
Die anonymisierten, auf Ebene der Teilnehmer liegenden Daten, die den Ergebnissen, Tabellen und statistischen Analysen dieser Studie zugrunde liegen, sind als Zusätzliche Datendatei 1 bereitgestellt. Der Datensatz umfasst demografische und klinische Merkmale sowie Messungen der Studienergebnisse bei Aufnahme, am ersten postoperativen Tag und bei Entlassung.
Diskussion
Die vorliegende Studie zeigte, dass das FAM-gestützte, spielbasierte Rehabilitationsprogramm mit stärkeren Rückgängen der Kinesiophobie während der frühen postoperativen Erholungsphase verbunden war als die alleinige Routineversorgung. Der Gruppenunterschied im TSK-17-Score bei Entlassung überstieg die vorgegebene minimal klinisch relevante Differenz, was darauf hindeutet, dass die beobachtete Veränderung nicht nur statistisch signifikant war, sondern auch klinische Bedeutung haben könnte. Dieses Ergebnis stimmt mit früheren Befunden überein, die darauf hinweisen, dass furchtbezogene Reaktionen während der Rehabilitation als wichtige Zielstrukturen betrachtet werden sollten22. Ein entscheidendes Merkmal des vorliegenden Protokolls bestand darin, dass die Rehabilitation nicht mit wiederholter Aufforderung zur Bewegung begann, sondern mit einer Modifikation der Schmerz- und Bewegungsinterpretation des Kindes. Bilderbücher, Rollenspiele mit Stofftieren und animierte Videos wurden verwendet, um postoperative Empfindungen altersgerecht zu erklären und die Erwartung zu verringern, Bewegung würde zwangsläufig die Verletzung verschlimmern. Anschließende spielerische Aufgaben boten dann schrittweise Gelegenheiten, die vorgeschriebenen Bewegungen durchzuführen und erfolgreiche Bewegungserfahrungen ohne übermäßige Beschwerden zu sammeln. Diese Abfolge entspricht dem FAM-Modell, bei dem eine katastrophisierende Interpretation von Schmerz Angst, Vermeidung und reduzierte Aktivität fördern kann, während korrigierende Informationen und wiederholte sichere Bewegungserfahrungen diesen Kreislauf abschwächen können. Die gleichzeitige Verringerung der Angst und Zunahme der Selbstwirksamkeit legt zudem nahe, dass die Intervention möglicherweise mehrere miteinander verbundene Komponenten der Angstvermeidung beeinflusst hat, und nicht nur die Kinesiophobie allein. Frühere Forschungsergebnisse bei schulkindlichen Kindern mit Frakturen zeigten, dass ein therapeutisches Spielsprogramm mit geringerer perioperativer Angst assoziiert war, was die angstbezogenen Ergebnisse der vorliegenden Studie unterstützt23. Ebenso war spielerisches Lernen bei schulkindlichen Kindern im Rahmen einer Operation mit geringerer Angst und höherer postoperativer Selbstwirksamkeit verbunden, was mit der Verbesserung der Selbstwirksamkeit in der vorliegenden Studie übereinstimmt24. Bei schulkindlichen Kindern könnte es besonders hilfreich sein, Rehabilitationsziele in bekannte Spielaktivitäten einzubinden und unmittelbares positives Feedback zu geben, da alleinige abstrakte verbale Anweisungen möglicherweise nicht ausreichen, um Aufmerksamkeit und Selbstvertrauen während schmerzhafter postoperativer Übungen aufrechtzuerhalten.
Schmerz stellte eine weitere wichtige Komponente der beobachteten Reaktion dar. Kinder, die eine spielbasierte Rehabilitation erhielten, wiesen am ersten postoperativen Tag und bei Entlassung niedrigere Schmerzwerte auf. Ähnliche Ergebnisse wurden bereits bei schulkindlichen Patienten mit Gliedmaßenfrakturen berichtet, bei denen Interventionen mit virtueller Realität mit einer Verringerung von postoperativen Schmerzen, Angst und Furcht assoziiert waren25. Im Rahmen des FAM-Modells kann Schmerz die Bewegungsangst verstärken und anschließende Vermeidungsverhalten begünstigen. Daher kombinierte der vorliegende Protokoll die routinemäßige Schmerztherapie mit Ablenkung, altersgerechter Aufklärung, elterlicher Unterstützung und schrittweiser Bewegung. Nichtpharmakologische Ablenkungsstrategien wurden ebenfalls als wirksam bei der Reduktion von postoperativen Schmerzen und Angstzuständen bei Kindern beschrieben26. Eine andere pädiatrische chirurgische Studie fand jedoch keine signifikante zusätzliche Verbesserung bezüglich Schmerz oder Kinesiophobie durch eine frühzeitige Mobilisation mit Unterstützung virtueller Realität15, was darauf hindeutet, dass die Ergebnisse je nach Interventionsformat und klinischem Kontext variieren können. Im Vergleich zur alleinigen analgetischen Behandlung ersetzt die spielbasierte Rehabilitation nicht die pharmakologische Schmerzkontrolle, wenn diese klinisch erforderlich ist; stattdessen schafft sie einen zusätzlichen Verhaltenskontext, in dem das Kind Bewegung neu interpretieren und Vertrauen in die eigene Durchführung aufbauen kann. Im Vergleich zur konventionellen verbalen Aufklärung und Demonstration integriert der spielbasierte Ansatz die vorgeschriebene Bewegung in eine spezifische Aufgabe und bietet unmittelbare Verstärkung nach erfolgreicher Durchführung. Diese Merkmale könnten erklären, warum Veränderungen in Schmerz, Angst, Kinesiophobie und Selbstwirksamkeit parallel auftraten. Obwohl Schmerz, Angst und Selbstwirksamkeit statistisch signifikante Gruppenunterschiede zeigten, sind derzeit keine validierten klinisch bedeutsamen Schwellenwerte für diese Outcomes bei schulkindlichen Patienten nach einer Ellenbogenfraktur-Operation etabliert. Daher kann ihre klinische Relevanz nicht mit der gleichen Sicherheit wie die Veränderung des TSK-17-Scores beurteilt werden. Dennoch sollten die Ergebnisse dieser Studie, da ein quasi-experimentelles Design verwendet wurde, als Assoziationen mit der Intervention verstanden werden und nicht als Nachweis dafür, dass die Intervention direkt jede dieser Veränderungen verursacht hat.
Mehrere Protokollschritte scheinen besonders wichtig für die Reproduzierbarkeit und klinische Umsetzung zu sein. In der vorliegenden Studie wurde die spielbasierte Rehabilitation begonnen, nachdem die postoperative funktionelle Übung erlaubt war, und zweimal täglich für jeweils etwa 10 Minuten bis einen Tag vor der Entlassung durchgeführt. Frühere Studien zur postoperativen Rehabilitation bei Kindern verwendeten im Allgemeinen relativ kurze Sitzungen. Phelan et al.27 setzten immersive virtuelle Realität während der postoperativen Rehabilitation etwa 10 Minuten lang einmal täglich über einen Zeitraum von 3–4 Tagen ein, während Walter et al. tägliche 10-minütige Sitzungen mit virtueller Realität ab dem ersten postoperativen Tag bis zur Entlassung oder bis zum dritten postoperativen Tag durchführten28. Im Vergleich zu diesen Protokollen behielt die vorliegende Intervention eine ähnliche kurze Sitzungsdauer bei, erhöhte jedoch die tägliche Frequenz auf zweimal pro Tag, wodurch eine wiederholte Exposition gegenüber Rehabilitationsaufgaben ermöglicht wurde, ohne die einzelnen Sitzungen wesentlich zu verlängern. Die Analyse mit wiederholten Messungen zeigte signifikante Gruppen × Zeit-Interaktionen bezüglich Kinesiophobie, Schmerz, Angst und Selbstwirksamkeit, was darauf hindeutet, dass sich die Verläufe dieser Ergebnisparameter zwischen den Gruppen unterschieden. Kinesiophobie, Schmerz und Angst nahmen während der postoperativen Erholungsphase ab, während die Selbstwirksamkeit stieg, wobei die Veränderungen in der Beobachtungsgruppe günstiger ausfielen. Insbesondere der zwischen den Gruppen beobachtete Unterschied im TSK-17-Score bei Entlassung überstieg die vorab festgelegte minimal klinisch relevante Differenz von 5 Punkten, was auf klinische sowie statistische Relevanz hindeutet. Diese Ergebnisse legen nahe, dass wiederholte kurze Sitzungen geeignet sein könnten, sichere Bewegungserfahrungen und das Vertrauen in die Rehabilitation während des begrenzten Krankenhausaufenthalts zu stärken. Bei der Umsetzung sollten Schwierigkeitsgrad der Aufgaben und Bewegungsanforderungen dennoch entsprechend der Schmerztoleranz, der Angstreaktion und dem Rehabilitationsstadium angepasst werden, wobei der vorgeschriebene Bewegungsumfang und der standardisierte Interventionszeitplan beibehalten werden sollten.
Aus klinischer Sicht bietet dieses Protokoll einen vergleichsweise ressourcenschonenden Ansatz, um psychologische und verhaltensbezogene Faktoren in die routinemäßige orthopädische Rehabilitation von Kindern einzubeziehen. Die herkömmliche postoperative Rehabilitation konzentriert sich häufig auf Schmerzkontrolle, Lagerung der Extremitäten, Aufklärung und Demonstration funktioneller Übungen. Diese Maßnahmen bleiben unverzichtbar, könnten jedoch die Bewegungsangst des Kindes nicht vollständig adressieren, sobald eine Vermeidungshaltung entwickelt wurde. Das FAM-gestützte, spielbasierte Rehabilitationsprotokoll ergänzt die Therapie um strukturierte kognitive Erklärungen, schrittweise Bewegungserfahrungen, positive Verstärkung und die Einbindung der Eltern, ohne auf spezialisierte Rehabilitationsgeräte angewiesen zu sein. Bilderbücher, animierte Materialien, einfache Bewegungsspiele und Belohnungen mittels Aufklebern können nach standardisierter Schulung des Personals in die stationäre Versorgung integriert werden. Der Ansatz könnte daher auch in Einrichtungen anwendbar sein, in denen der Zugang zu Kinderpsychologen, Virtual-Reality-Systemen oder anderen technologieintensiven Rehabilitationsressourcen begrenzt ist. Da die Teilnehmer jedoch aus einem einzigen pädiatrischen Tertiärzentrum rekrutiert wurden, konnte die Übertragbarkeit auf kommunale Krankenhäuser, unterschiedliche kulturelle Kontexte und gesundheitliche Versorgungsumgebungen mit geringeren Ressourcen in der vorliegenden Studie nicht belegt werden. Technologieintensivere Ansätze sollten nicht als konkurrierende Methoden betrachtet werden. Digitale Spiele, Virtual Reality oder fernüberwachte Rehabilitation könnten eine größere Aufgabenvarianz und automatisiertes Feedback ermöglichen, während das vorliegende technologisch einfache Protokoll Vorteile hinsichtlich Kosten, Zugänglichkeit und einfacher Durchführbarkeit am Bett bieten kann. Zukünftige Anpassungen könnten diese alternativen Ansätze evaluieren, wobei die zentrale FAM-Abfolge – Korrektur maladaptiver Überzeugungen, Kontrolle belastender Schmerzempfindungen, Reduktion von Vermeidung durch gestufte Aktivität und Stärkung der Selbstwirksamkeit – beibehalten werden sollte. Auch eine Schulung der Betreuungspersonen könnte in die Entlassungsplanung integriert werden, um die Kontinuität geeigneter Rehabilitationsverhaltensweisen nach dem Krankenhausaufenthalt zu fördern, obwohl die Wirksamkeit einer poststationären Erweiterung in der vorliegenden Studie nicht untersucht wurde.
Bei der Interpretation dieser Ergebnisse sollten mehrere Einschränkungen berücksichtigt werden. Erstens handelte es sich um eine Einzelzentren-Studie mit quasi-experimentellem Design, bei der sequenzielle historische Kontrollen statt einer zeitgleichen randomisierten Zuordnung verwendet wurden. Obwohl dieselben klinischen Teams und Routineversorgungsverfahren während beider Rekrutierungsphasen beibehalten wurden und während keiner der beiden Studienphasen zeitgleiche Qualitätsverbesserungsmaßnahmen oder relevante Änderungen in der klinischen Routinepraxis erfolgten, können ungemessene zeitliche Einflüsse, die mit dem Design der sequenziellen historischen Kontrollen verbunden sind, nicht vollständig ausgeschlossen werden. Die sequenzielle Zuordnung barg zudem das Risiko einer Zuordnungsverzerrung, da die Teilnehmer nicht zufällig zugewiesen wurden. Obwohl die Ergebnisskalen von geschulten Beurteilern, die nicht Teil des Interventionsdurchführungsteams waren, nach standardisierten Verfahren erhoben wurden, konnten die Beurteiler hinsichtlich der Gruppenzugehörigkeit nicht vollständig verblindet werden, wodurch eine verbleibende Möglichkeit einer Beobachter- oder Erkennungsverzerrung bestand. Diese Einschränkungen bedeuten, dass die Ergebnisse als Assoziationen und nicht als kausale Effekte interpretiert werden sollten. Zweitens wurden die Teilnehmer aus einem einzigen tertiären Kinderkrankenhaus rekrutiert, was die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf kommunale Krankenhäuser, andere kulturelle Umfelder und gesundheitliche Versorgungssysteme mit geringeren Ressourcen unsicher macht. Drittens endete die Nachbeobachtung mit der Entlassung, wodurch nicht beurteilt werden kann, ob Verbesserungen in der Rehabilitationsbeteiligung, Kinesiophobie, Schmerz, Angst oder Selbstwirksamkeit langfristig aufrechterhalten blieben. Daher sollten die vorliegenden Ergebnisse nicht als Nachweis für langfristige Adhärenz oder Wirksamkeit interpretiert werden. Viertens basierten die primären Endpunkte hauptsächlich auf selbstberichteten psychologischen und Symptomskalen; objektive funktionelle Messgrößen wie die Beweglichkeit des Ellenbogengelenks wurden nicht erfasst. Zukünftige multizentrische, randomisierte kontrollierte Studien könnten Zuordnungs- und zeitliche Störfaktoren reduzieren und sollten längere Nachbeobachtungszeiträume, objektive funktionelle Endpunkte sowie eine Evaluierung in unterschiedlichen klinischen und kulturellen Umfeldern einschließen, um die Wirksamkeit, Beständigkeit und Übertragbarkeit dieses spielbasierten Rehabilitationsansatzes weiter zu untersuchen.
Insgesamt war die FAM-gestützte, spielbasierte Rehabilitation mit einer Verringerung von Kinesiophobie, Schmerzen und Angst sowie einer Steigerung der Selbstwirksamkeit während der frühen postoperativen Erholungsphase bei schulpflichtigen Kindern nach einer Ellenbogenfraktur-Operation verbunden. Durch die Umsetzung der Konstrukte des FAM in eine entwicklungsbezogen angepasste, stufenrelevante Intervention, die kognitive Erklärungen, dosierte Bewegung, positive Verstärkung und die Einbindung der Betreuungspersonen beinhaltet, bietet diese Studie einen klinisch anwendbaren Ansatz, um psychologische und verhaltensbezogene Aspekte in die orthopädische Rehabilitation von Kindern zu integrieren. Die Ergebnisse sprechen dafür, die theoriegeleitete, spielbasierte Rehabilitation weiter zu untersuchen, um sie als Ergänzung zur routinemäßigen postoperativen Versorgung – nicht jedoch als Ersatz für die standardmäßige Schmerztherapie oder vorgeschriebene funktionelle Übungen – einzusetzen. Angesichts des einzentrischen, quasi-experimentellen Studiendesigns und der auf die Entlassung begrenzten Nachbeobachtung sind multizentrische, randomisierte Studien mit längerer Nachbeobachtungszeit und objektiven funktionellen Bewertungen erforderlich, um zu klären, ob die beobachteten frühen Zusammenhänge dauerhaft bestehen und verallgemeinerbar sind, und um die mögliche Anwendung dieses Ansatzes in einem breiteren Spektrum pädiatrischer Rehabilitationsumgebungen zu bewerten.
Offenlegungen
Interessenkonflikt:
Die Autoren erklären, dass kein Wettbewerbsinteresse besteht.
Danksagungen
Diese Arbeit wurde vom Anhui Provincial Health and Medical Science Research Project (AHWJ2023A20371) unterstützt.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Präsentationsfolien zur Aufklärung bei Aufnahme | Entwickelt vom pädiatrischen orthopädischen Studienteam | Nicht zutreffend | Standardisiertes Aufklärungsmaterial mit Informationen über Ellbogenfrakturen, perioperative Vorsichtsmaßnahmen, Schutz des betroffenen Gliedes nach der Operation und frühe funktionelle Übungen. Die gleichen Aufklärungsinhalte wurden den Betreuungspersonen in beiden Gruppen vermittelt. RRID nicht verfügbar. |
| Spielerisches, modellbasiertes Rehabilitationsprotokoll nach dem Fear-Avoidance-Modell | Entwickelt vom Studienteam | Vom Studienteam entwickeltes Protokoll; keine Katalognummer | Strukturiertes, nichtpharmakologisches Rehabilitationsprotokoll zur Beeinflussung maladaptiver kognitiver Muster, schmerzbezogener Erlebnisse, Vermeidungsverhalten und Selbstwirksamkeit. Die Sitzungen wurden zweimal täglich für jeweils etwa 10 Minuten durchgeführt und endeten einen Tag vor der Entlassung. Die letzte Phase erfolgte als konsolidierende Maßnahme vor der Entlassung; eine spielerische Rehabilitation nach der Entlassung war nicht vorgesehen. RRID nicht verfügbar. |
| Allgemeine Selbstwirksamkeitsskala (GSES), chinesische Version | Schwarzer & Jerusalem / Freie Universität Berlin | Nicht zutreffend | 10-Item-Fragebogen mit 4-stufiger Skala zur Erfassung der allgemeinen Selbstwirksamkeit (Gesamtpunktzahl 10–40). RRID nicht verfügbar. Quelle: https://userpage.fu-berlin.de/~health/engscal.htm |
| IBM SPSS Statistics, Version 26.0 | IBM Corp. | Version 26.0 | Software für statistische Analysen. RRID: SCR_016479. Register: https://rrid.site/resolver/SCR_016479 |
| Orale Ibuprofen-Suspension (Motrin; 2 g/100 mL [100 mg/5 mL]) | Shanghai Johnson & Johnson Pharmaceutical Co., Ltd., Shanghai, China | Nationale Arzneimittelzulassungsnummer H19991011; Chargennummer 260106020 | Postoperatives Analgetikum, das in beiden Gruppen bei Schmerzstärke alle 6–8 h in einer Dosis von 5–10 mg/kg oral verabreicht wurde. Während der ersten 24–48 h bei stärkeren Schmerzen konnte eine regelmäßige Gabe erfolgen, danach nach Bedarf. Die maximale Einzeldosis betrug 400 mg, die maximale Tagesdosis 40 mg/kg innerhalb von 24 h. Produkt- bzw. Katalognummer nicht verfügbar. RRID nicht verfügbar. |
| Checkliste zur Überprüfung der Interventionstreue | Entwickelt vom Studienteam | Vom Studienteam entwickelte Checkliste; keine Katalognummer | Standardisierte Checkliste zur Überwachung der Interventionstreue. Nachdem alle Interventionssitzungen nacheinander dokumentiert wurden, wurden 20 % der Sitzungen anhand einer computergenerierten Zufallszahlenfolge ausgewählt. Die Einhaltung jeder ausgewählten Sitzung wurde berechnet als Anzahl der korrekt abgeschlossenen relevanten Checklistenpunkte geteilt durch die Gesamtanzahl der relevanten Punkte × 100 %; die Gesamteinhaltung wurde als Mittelwert über alle ausgewählten Sitzungen ermittelt und lag stets über 90 %. RRID nicht verfügbar. |
| Requisiten für Puppenspiele | Vom Studienteam entwickelt/zusammengestellt | Nicht zutreffend | Einfache, nicht kommerzielle Requisiten für strukturierte Rollenspiele, um Kindern zu helfen, schmerzbezogene Empfindungen von angstbezogenen Reaktionen zu unterscheiden. Die Requisiten wurden im Rahmen der Studie entwickelt und stellen kein standardisiertes kommerzielles Produkt dar. RRID nicht verfügbar. |
| Rehabilitationszertifikat und Belohnungsaufkleber | Entwickelt vom Studienteam | Nicht zutreffend | Materialien zur positiven Verstärkung während des Krankenhausaufenthalts, einschließlich der konsolidierenden Phase vor der Entlassung, um die Erledigung von Aufgaben, das Vertrauen in die Rehabilitation und die Selbstwirksamkeit zu stärken. Sie wurden nicht nach der Entlassung eingesetzt. RRID nicht verfügbar. |
| State-Angst-Inventar (SAI), überarbeitete chinesische Version | Mind Garden, Inc. (ursprüngliches State-Trait Anxiety Inventory, Form Y); chinesische Überarbeitung durch Chen et al. | Nicht zutreffend | 20-Item-State-Angst-Inventar mit 4-stufiger Skala (Gesamtpunktzahl 20–80); höhere Werte deuten auf stärkere momentane Angst hin. Die überarbeitete chinesische Version, die bei schulkindlichen Kindern verwendet wurde, wurde angewendet. Der Begriff State-Angst-Inventar (SAI) wird im gesamten Manuskript einheitlich verwendet. RRID nicht verfügbar. Instrumentenquelle: https://www.mindgarden.com/145-state-trait-anxiety-inventory-for-adults |
| Tampa-Skala für Kinesiophobie (TSK-17), vereinfachte chinesische Version | Ursprüngliche Skala von Kori et al.; vereinfachte chinesische Adaptation durch Wei et al. | Nicht zutreffend | 17-Item-Likert-Skala mit 4 Stufen zur Erfassung von Kinesiophobie (Gesamtpunktzahl 17–68). Die publizierte vereinfachte chinesische Version zeigte akzeptable Reliabilität und Validität. Vor der Hauptstudie ergab eine vorläufige psychometrische Untersuchung mit einer kleinen Stichprobe von Kindern mit Ellbogenfrakturen aus der Zielgruppe ebenfalls zufriedenstellende Reliabilität und Validität; dies wurde jedoch nicht als formale großflächige, populationsbezogene Validierung angesehen. RRID nicht verfügbar. |
| Wong-Baker FACES-Skala zur Schmerzeinschätzung | Wong-Baker FACES Foundation | Nicht zutreffend | Sechs-Gesichter-Selbsteinschätzungsskala mit Werten von 0 bis 10 zur postoperativen Schmerzbeurteilung. RRID nicht verfügbar. Offizielle Quelle: https://wongbakerfaces.org/ |
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