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Laparoskopische rechte Hemikolektomie unter Anwendung eines Cranial-First-Ansatzes: Technische Beschreibung und erste Ergebnisse

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DOI:

10.3791/73763

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6. Oktober 2026

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1Department of Colorectal Surgery, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Dieser Artikel stellt eine „kranial zuerst“-laparoskopische rechte Hämikolektomie-Technik mit kompletter Mesokolektomie vor. Erste Ergebnisse aus 86 Fällen deuten darauf hin, dass der Ansatz sicher und durchführbar ist und eine ausreichende Lymphknotenausbeute bei akzeptablen perioperativen Ergebnissen erzielt wird.

Zusammenfassung

Es gibt verschiedene chirurgische Zugangswege für die laparoskopische radikale rechte Hemikolektomie. Allerdings weisen der Truncus Henle und die Aa. colica media häufig anatomische Variationsformen auf, und eine unsachgemäße Handhabung kann zu vaskulären Verletzungen führen. Dieses Protokoll stellt einen „kranialen Erstzugang“ in Kombination mit einer kompletten Mesokolektomie (CME) vor, um überwinden die oben genannten technischen Schwierigkeiten. Es wurden 86 Fälle von September 2023 bis April 2026 erfasst. Zunächst wurde das gastrokolische Ligament eröffnet, um die rechten gastroepiploischen Gefäße und den Pankreaskopf freizulegen. Die kolischen Äste des Truncus henlei und die mittlere kolische Vene (MCV) wurden entlang des unteren Pankreasrandes präpariert und ligiert. Die Präparation wurde anschließend kaudal entlang der Vena mesenterica superior (VMS) und lateral entlang der retroperitonealen Ebene bis zum Duodenum fortgesetzt. Als Zweites wurde ein medialer Ansatz gewählt. Der Assistent hob das Querkolon- und das Ileozökalmesokolon an. Das Peritoneum wurde zwischen der Jejunumursprung und der Ileozökolprojektion eingeschnitten. Das lymphatische und fettige Gewebe an der Oberfläche der Arteria mesenterica superior (AMS) und der VMS wurde von medial nach lateral präpariert. Die mittlere kolische Arterie (MCA) beziehungsweise ihr rechter Ast sowie die Ileozökalgefäße wurden ligiert. Schließlich wurde das Ileozökalmesenterium eingeschnitten und das rechte Mesokolon vollständig entlang des Raumes von Toldt mobilisiert. Die mittlere Operationsdauer betrug 182,0 min, der Blutverlust 45,0 ml und die Anzahl der entnommenen Lymphknoten 28,0. Die mittlere Zeit bis zur Flatuspassage betrug 3,0 Tage, der postoperative Krankenhausaufenthalt 6,0 Tage. Bei 4 Patienten trat eine Wundinfektion auf, bei 2 Patienten eine Ileus, jedoch kam es zu keinem postoperativen Todesfall. Vorläufige Ergebnisse zeigten, dass dieser Ansatz sicher und durchführbar war.

Einleitung

Seit ihrer Einführung und schnellen Akzeptanz im Jahr 19911 ist die laparoskopische radikale rechte Hemikolektomie (LRRH) stets mit geringerem intraoperativem Blutverlust, niedrigerer postoperativer Morbidität und kürzerem Krankenhausaufenthalt im Vergleich zur offenen Chirurgie verbunden, wobei vergleichbare langfristige onkologische Ergebnisse erzielt werden2. Im Jahr 2009 schlugen Hohenberger et al.3 erstmals das Konzept der kompletten Mesokolektomie (CME) mit zentraler vaskulärer Ligatur beim Kolonkarzinom vor. In der Folge berichteten mehrere Autoren über überlegene Überlebensraten mit diesem Ansatz im Vergleich zu konventionellen laparoskopischen Techniken4.

Inzwischen bleibt die LRRH aufgrund der komplexen anatomischen Schichten des rechten Mesokolons, der Vielzahl benachbarter Strukturen und der häufigen Gefäßvariationen im Bereich des Truncus mesocolicus inferior und des chirurgischen Stammes technisch schwierig. Bisherige Studien zur kranialen Zugangsmethode zeigen zwei Muster: Das eine besteht darin, das Ligamentum gastrocolicum zu öffnen, ohne den Truncus mesocolicus inferior oder die mittleren Kolikargefäße zu adressieren5,6, das andere beinhaltet eine partielle Ligatur der kolischen Äste des Truncus mesocolicus inferior7,8,9. Eine frühzeitige Identifizierung der gastroepiploischen und kolischen Gefäße ermöglicht es, den Truncus mesocolicus inferior und die Vena mesenterica superior (SMV) nachzuverfolgen, was die anatomische Präparation dieser Schlüsselstrukturen erleichtert. Matsuda et al.10 haben erste Vorversuche zur kranialen Zugangsmethode unternommen und über die Behandlung der Seitenäste des Truncus mesocolicus inferior sowie der Arteria und Vena colica media (A. und V. colica media, MCA und MCV) berichtet. In der klinischen Praxis ist es jedoch oft schwierig, mittels des kranialen Zugangs eine Wurzelligatur der A. colica media (MCA) zu erreichen, und dieser bietet im Vergleich zum kaudalen Zugang keinen signifikanten Vorteil, insbesondere dann, wenn nur der rechte Ast der MCA ligiert werden muss.

Angesichts dieser Schwierigkeiten stellt diese Studie einen Ansatz vor, der die Dissektion und Manipulation von der kranialen Seite priorisiert, bezeichnet als „kranialer Erstzugang bei der LRRH“. Dieser Ansatz verringert den chirurgischen Aufwand, grenzt die anatomische Ebene deutlich ab und verbessert die Effizienz der Lymphknotendissektion und bietet somit eine neue Methode für das Standardverfahren der LRRH. Der Ansatz bietet bei adipösen Patienten gewisse Vorteile. Die vorliegende Studie beschreibt detailliert die spezifischen Arbeitsschritte dieser Technik, um ihre Anwendbarkeit in der klinischen Praxis zu bewerten.

Protokoll

Die Forschung wurde unter Einhaltung der institutionellen Richtlinien des Ethikkomitees für Humarforschung am Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine (Genehmigungsnummer ZE2025-345-01) durchgeführt. Die Studie wurde vom lokalen Institutional Review Board genehmigt und gemäß der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Die schriftliche informierte Einwilligung wurde aufgrund des retrospektiven Studiendesigns nicht eingeholt. Das Studienflussdiagramm ist in Abbildung 1 dargestellt.

1. Patientenauswahl

  1. Einschlusskriterien
    1. Bestätigen Sie das Vorliegen eines rechtsseitigen kolorektalen Adenokarzinoms mittels präoperativer koloskopischer Biopsie.
    2. Überprüfen Sie mithilfe der präoperativen Computertomographie (CT), dass sich der Tumor in der rechten Hemikolonregion befindet.
    3. Schließen Sie Patienten mit einem Tumorstadium I–III ein.
    4. Schließen Sie Patienten ein, die eine laparoskopische radikale rechte Hemikolektomie (LRRH) erhalten haben. Patienten dürfen nicht allein aufgrund eines hohen Body-Mass-Index (BMI), vorangegangener Bauchoperationen oder eines T4b-Tumors ausgeschlossen werden.
  2. Ausschlusskriterien
    1. Schließen Sie Patienten aus, die einer offenen chirurgischen Behandlung oder einem Wechsel zu einem offenen Vorgehen unterzogen wurden. Ausschließen sind auch Patienten mit einer Nicht-Adenokarzinom-Histologie.
    2. Schließen Sie Patienten aus, bei denen eine präoperative Darmobstruktion vorliegt, die einen Notfall eingreif erfordert, die bereits eine rechte Hemikolektomie hinter sich haben oder bei denen multiple primäre Karzinome eine totale Kolektomie oder eine Resektion mehrerer Segmente notwendig machen.

2. Chirurgische Vorbereitung und operative Prinzipien

HINWEIS: Eine Umstellung auf eine offene Chirurgie wurde definiert als Umstellung vor der vollständigen Mobilisierung des rechten Mesokolons. Die standardmäßige rechte Hämikolektomie wurde in der Regel bei Tumoren im Ileozökum oder aufsteigenden Kolon durchgeführt und beinhaltete die routinemäßige Dissektion der Lymphknoten der Gruppe 223, die Erhaltung oder rechtsseitige Ligatur der Arteria colica media (MCA) sowie entweder die Ligatur oder Erhaltung der Vena colica media (MCV). Die erweiterte rechte Hämikolektomie wurde typischerweise bei Tumoren an der Flexura hepatica oder im rechten Querkolon durchgeführt und umfasste eine Lymphadenektomie der Gruppe 223 sowie die Ligatur sowohl der MCA als auch der MCV. Alle Eingriffe wurden von Herrn Dr. Diao Jingfang, dem leitenden Chirurgen, durchgeführt, der die Lernkurve für den kranialen Erstzugang abgeschlossen hatte.

  1. Stellen Sie die Tumorlage fest, bevor Sie das großkolonale Ligament öffnen. Positionieren Sie den Patienten mit erhöhtem Kopfende und abgesenkten Füßen.
  2. Verwenden Sie beim Freilegen der großen Gefäße, der Bauchspeicheldrüse und des Duodenums eine Kombination aus scharfer und stumpfer Präparation. Achten Sie darauf, unbeabsichtigte Verletzungen dieser Strukturen zu vermeiden.
  3. Führen Sie in allen Fällen eine D3-Lymphknotendissektion durch, um eine vollständigere zentrale Lymphknotendissektion zu erreichen. Erweitern Sie den Dissektionsbereich bis zur Mittellinie der Arteria mesenterica superior (SMA) oder deren linker Seite.
    HINWEIS: Beurteilen Sie die Integrität des postoperativen Operationspräparats gemäß dem West-Graduierungssystem4. Klassifizieren Sie postoperative Komplikationen gemäß der Clavien–Dindo-Klassifikation11.

3. Vorbereitung vor dem Laparoskopieverfahren

  1. Allgemeine Anästhesie einleiten, gefolgt von routinemäßiger Desinfektion und steriler Abdeckung.
  2. Einen 1 cm langen longitudinalen Hautschnitt 5 cm unterhalb des Nabels anlegen. Einen 10-mm-Trokar durch diesen Schnitt einführen, um ein Pneumoperitoneum mit einem Druck von 12–15 mmHg zu erzeugen.
  3. Einen 12-mm-Trokar am Schnittpunkt der linken Mittelaxillarlinie und eines Punkts 2 cm oberhalb des Nabels als primären Operationszugang platzieren. Einen 5-mm-Trokar am Übergang der linken Mittelklavikularlinie und eines Punkts 4 cm unterhalb des Nabels einführen.
  4. Zwei zusätzliche 5-mm-Trokar spiegelsymmetrisch zur Trokarposition des Operateurs auf der kontralateralen Seite anordnen (Abbildung 2).

4. Bedienungsanweisungen für den kranialen Zugang

  1. In Rückwärts-Trendelenburg-Lage mit Linksschlag (Kopf hoch, Füße niedrig, laterale Linksschlaglage) betreten Sie die Omentalkapsel durch die linke Seite des mittleren Teils des gastrokolischen Ligaments und gelangen dann zur rechten Seite (Abbildung 3A).
  2. Teilen Sie gleichzeitig die Adhäsionen zwischen dem Mesocolon transversum und der hinteren Magenwand und senken (mobilisieren Sie nach unten) das Mesocolon transversum (Abbildung 3B).
  3. Betreten Sie die Ebene zwischen Magenmesenterium und Mesocolon transversum, vor dem gastroepiploischen Gefäßbogen. Legen Sie die RGEV frei, setzen Sie die Mobilisation des Mesocolon transversum nach unten fort und exponieren Sie vollständig das absteigende Duodenum und den Pankreaskopf (Abbildung 3C).
  4. Dissezieren und ligieren Sie einzeln die 1–2 accessorischen rechten kolischen Venen (aRCVs; auch als obere rechte kolische Venen bekannt), die in die rechte gastroepiploische Vene (RGEV) münden, während die Ebene geöffnet wird. Bewahren Sie die RGEV auf, es sei denn, eine infrapylorische Lymphknotendissektion ist erforderlich (Abbildung 3D).
  5. Inzidieren Sie die Adhäsionen zwischen dem Mesocolon transversum und der Gallenblase oder der Leber und klappen Sie das Mesocolon transversum kaudal (in Richtung der Füße) um (Abbildung 3E).
  6. Inzidieren Sie entlang des unteren Randes der Bauchspeicheldrüse die Verbindung des Mesocolon transversum von links nach rechts, schichtweise, legen Sie die Vena mesenterica superior (SMV) und die Konfluens des Henle-Stammes frei, dann dissezieren Sie die SMV kaudal, um den Eintrittspunkt der MCV zu lokalisieren. Dissezieren und ligieren Sie die MCV (Abbildung 3F).
  7. Setzen Sie das Umklappen des Mesocolon transversum fort und exponieren Sie den anterioren Pankreatoduodenalraum bis zum unteren Rand des horizontalen Abschnitts des Duodenums. Dissezieren und ligieren Sie die rechte kolische Vene (RCV), falls vorhanden (Abbildung 3G).
  8. Erweitern Sie gleichzeitig den rechten retrokolischen Raum nach rechts, exponieren Sie präzise die Gerota-Faszie und klappen Sie das rechte Mesocolon vollständig bis in die Ileozökale Region nach oben um.
  9. Verwenden Sie einen Tupfer als Führhilfe (Abbildung 3H).

5. Lymphadenektomie im mittleren Drehblatt-Stil

  1. Halten Sie eine umgekehrte Trendelenburg-Lage mit erhöhtem Kopfende und abgesenkten Füßen aufrecht. Heben Sie den mittleren kolikalen Gefäßstiel mit der linken Hand des Assistenten an und ziehen Sie den ileokolikalen Gefäßstiel mit der rechten Hand zurück, um eine geeignete Spannung zu erzeugen (Abbildung 4A).
  2. Führen Sie einen Längsschnitt oberhalb oder auf der linken Seite der A. mesenterica superior (SMA) an der Verbindung des kolikalen Mesenteriums mit dem Mesenterium des Dünndarms durch. Identifizieren Sie die A. ileocolica (ICA), die A. colica dextra (RCA, stark variabel und häufig fehlend) sowie die A. colica media (MCA). Präparieren Sie die ICA oder gegebenenfalls die RCA und ligieren Sie die identifizierten Arterien an ihrer Wurzel. Legen Sie die Vorgehensweise bei der MCA entsprechend der Tumorlokalisation und der Darmperfusion fest (Abbildung 4B).
  3. Nach der Ligatur der MCA oder ihres rechten Zweigs stellen Sie eine Verbindung zum kranialen Raum ventral der V. mesenterica superior (SMV) her. Setzen Sie die Erweiterung des rechten retrokolischen Raums kaudal und lateral fort, ventral zum horizontalen Abschnitt des Duodenums (Abbildung 4C).
  4. Durchtrennen Sie das Omentum und das Mesenterium des Querkolons und teilen Sie anschließend den Colon transversum (Abbildung 4D,E).
  5. Identifizieren und ligieren Sie die V. ileocolica (ICV) rechts der SMV. Verläuft die ICA posterior zur SMV, ligieren Sie zuerst die Vene, danach die Arterie (Abbildung 4F).
  6. Setzen Sie die Teilung des ilealen Mesenteriums bis zur geplanten Durchtrennungsstelle des Dünndarms fort und teilen Sie anschließend den Dünndarm (Abbildung 4G).
  7. Üben Sie Gegenzug am rechten kolikalen Mesenterium und am ilealen Mesenterium aus. Setzen Sie die Präparation des retrozökalen Raums fort und öffnen Sie das seitliche Peritoneum, um den rechten retrokolischen Raum vollständig zu mobilisieren (Abbildung 4H).

6. Anastomosetechniken und Methoden zur Probengewinnung

  1. Überprüfen Sie vor der intrakorporalen Anastomose das Operationsfeld auf Blutungen (Abbildung 5C).
  2. Führen Sie eine intrakorporale isoperistaltische Seiten-zu-Seiten-Anastomose mit einem linearen 60-mm-Stapler und blauen Kassetten durch, und verschließen Sie die gemeinsame Eintrittsstelle mit einer durchgehenden barbierten 3-0-Naht (verschließen Sie die Darmwand mit einer kontinuierlichen transmurale Naht, gefolgt von einer seromuskulären Überdeckungsnaht) (Abbildung 5A,B,D).
  3. Führen Sie einen 5 cm langen longitudinalen medianen Schnitt im Oberbauch oberhalb des Nabels durch, setzen Sie einen Wundschutz ein und entnehmen Sie das Präparat.
  4. Platzieren Sie routinemäßig einen Drainageschlauch im subhepatischen Raum, um Flüssigkeit abzuleiten und die Erkennung einer möglichen chylösen oder anastomotischen Leckage zu erleichtern.

Ergebnisse

Es kam zu keinen Umwandlungen in einen offenen chirurgischen Eingriff. Die Basischarakteristika der 86 Patienten lassen sich wie folgt zusammenfassen: 40 Patienten waren männlich und 46 weiblich. Das mediane Alter betrug 63,0 (45,0–76,0) Jahre, und der mediane BMI lag bei 23,5 (21,2–28,8) kg/m2. Die Tumoren befanden sich im Ileozökum (n = 10), aufsteigenden Kolon (n = 36), hepatischen Flexur (n = 29) und rechten Querkolon (n = 11). Die präoperative klinische Stadieneinteilung ergab 12 Patienten im Stadium I, 50 im Stadium II und 24 im Stadium III. Die mediane Operationsdauer betrug 182,0 (160,0–210,0) min, und der mediane intraoperative Blutverlust lag bei 45,0 (15,0–50,0) mL. Alle Präparate wurden en bloc reseziert und von Pathologen als im mesokolischen Plan liegend klassifiziert. Die mediane Anzahl der gewonnenen Lymphknoten betrug 28,0 (18,0–32,0). Die günstigen perioperativen Ergebnisse, einschließlich kürzerer Operationsdauer, minimalen Blutverlusts und ausreichender Lymphknotenausbeute, belegten die erfolgreiche Durchführung des Verfahrens in allen Fällen.

Die postoperative Genesung war akzeptabel mit einer medianen Zeit bis zur Flatulenz von 3,0 (2,0–4,0) Tagen, einem medianen postoperativen Krankenhausaufenthalt von 6,0 (5,0–10,0) Tagen und einer medianen Dauer der Bauchdrainage von 4,0 (3,0–6,0) Tagen. Die kurzfristigen postoperativen Ergebnisse wurden innerhalb von 30 Tagen nach der Operation anhand von Telefoninterviews oder ambulanten Visiten bewertet. Die Nachverfolgungsrate betrug 100 %. Zu den Nachsorgeergebnissen zählten postoperative Komplikationen, die Wiederaufnahmerate sowie die Mortalität innerhalb von 30 Tagen. Bei vier Patienten trat eine oberflächliche Wundinfektion auf, bei zwei Patienten eine Ileus, beide wurden konservativ behandelt und vor der Entlassung vollständig zurückgebildet (jeweils Clavien–Dindo-Grad II). Die gesamte Rate an postoperativen Komplikationen betrug 7,0 % (6/86). Diese Komplikationen sind typisch für Eingriffe am Magen-Darm-Trakt und weder spezifisch für diese Technik noch ausschließlich damit verbunden. Es wurden keine Wiederaufnahmen oder Todesfälle registriert. Diese Befunde untermauern weiterhin die perioperative Sicherheit dieses chirurgischen Vorgehens (Tabelle 1).

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Abbildung 1: Flussdiagramm des Studiendesigns. Nach Anwendung der Ein- und Ausschlusskriterien wurden bei 86 Patienten der kraniale Ansatz durchgeführt, und ihre perioperativen Daten wurden zur Analyse erfasst. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 2: Präoperative Konfiguration der laparoskopischen Trokarplatzierung. Ein 1 cm langer, longitudinaler Hautschnitt wurde 5 cm unterhalb des Nabels angelegt, durch den ein 10-mm-Trokar eingeführt wurde, um einen Pneumoperitoneum mit einem Druck von 12–15 mmHg zu erzeugen. Ein 12-mm-Trokar wurde am Schnittpunkt der linken Mittelaxillarlinie und eines Punktes 2 cm oberhalb des Nabels als primärer Operationszugang platziert. Ein 5-mm-Trokar wurde am Übergang der linken Mittelklavikularlinie und eines Punktes 4 cm unterhalb des Nabels eingeführt. Zwei zusätzliche 5-mm-Trokare wurden symmetrisch auf der dem Operateur gegenüberliegenden Seite positioniert. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 3: Operationsabläufe für den kranialen Zugang. (A) Durchtrennung des Gastrokolikligaments und Freilegung der Omentalkiste. (B) Lösen der Adhäsionen zwischen dem Mesokolon transversum und der hinteren Magenwand. (C) Freilegung der RGEV. (D) Ligatur von 1–2 aRCVs. (E) Inzision der Adhäsionen zwischen dem Mesokolon transversum und der Gallenblase oder Leber. (F) Freilegung der SMV und des Konfluens des Stammes von Henle, anschließend Ligatur der Einmündungsstelle der MCV. (G) Die Präparation wurde kaudal fortgesetzt, wobei der Pankreaskopf und der horizontale Teil des Duodenums freigelegt wurden. (H) Verwendung eines Tupfers als Führhilfe. Abkürzungen: RGEV = rechte gastroepiploische Vene; aRCV = accessorische rechte kolische Vene; MCV = mittlere kolische Vene; SMV = obere Mesentericale Vene; aMCV = accessorische mittlere kolische Vene. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 4: Lymphadenektomie im mittleren Umschlagblatt-Stil. (A) Retraktion des Querkolondarmes am mittleren Kolonstamm und am ileokolischen Gefäßstiel mit der linken bzw. rechten Hand. (B) Inzision entlang der Oberflächenprojektion der A. mesenterica superior (SMA). (C) Ligatur der Arteria colica media (MCA) oder ihres rechten Astes und Herstellung einer Verbindung zum kranialen Raum vor der Vena mesenterica superior (SMV). (D) Durchtrennung des Mesenteriums des Querkolons. (E) Teilung des Querkolons. (F) Identifizierung und Ligatur der ileokolischen Gefäße. (G) Teilung des Dünndarms. (H) Öffnung des seitlichen Peritoneums zur vollständigen Mobilisation des rechten retrokolischen Raums. Abkürzung: SMA = Arteria mesenterica superior; SMV = Vena mesenterica superior; MCA = Arteria colica media; ICA = Arteria ileocolica; ICV = Vena ileocolica. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 5: Anastomose-Option. (A) Durchführung einer laparoskopischen intrakorporalen isoperistaltischen Seiten-zu-Seiten-Anastomose. (B) Verschluss der gemeinsamen Eintrittsstelle mittels einer fortlaufenden barbierten Naht. (C) Gesamtansicht des Operationsfeldes nach D3-Lymphadenektomie. (D) Gesamtansicht der ileokolischen Seiten-zu-Seiten-Anastomose. Abkürzung: SMV = Vena mesenterica superior; MCA = Arteria colica media; MCV = Vena colica media. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Allgemeine ÜbersichtGesamtanzahl der Fälle
n = 86 / Median (P25-P75) a
Alter (Jahre)63,0 (45,0–76,0)
Geschlecht
Männlich40/86
Weiblich46/86
BMI (kg/m2)23,5 (21,2–28,8)
Tumorlokalisation
Ileozökale Region10/86
Aufsteigender Dickdarm36/86
Hepatische Flexur29/86
Rechter Querkolondarm11/86
Präoperative klinische Stadieneinteilung
Stadium I12/86
Stadium II50/86
Stadium III24/86
Operationsdauer (min)182,0 (160,0–210,0)
Blutverlust (ml)45,0 (15,0–50,0)
Anzahl der Lymphknotendissektionen28,0 (18,0–32,0)
Zeit bis zur Flatuspassage (Tage)3,0 (2,0–4,0)
Postoperative Krankenhausverweildauer (Tage)6,0 (5,0–10,0)
Liegezeit der abdominellen Drainage (Tage)4,0 (3,0–6,0)
Intraoperative Komplikationen0/86
Postoperative Komplikationen b6/86
Oberflächliche Wundinfektion (Grad II)4/86
Ileus (Grad II)2/86
Anastomoseleckage0/86
Postoperative Blutung0/86
Pankreasfistel0/86
Konversion0/86
Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen0/86
30-Tage-Mortalität0/86

Tabelle 1: Übersicht der perioperativen Merkmale. a: kategoriale Variablen werden als Prozentangaben dargestellt, kontinuierliche Variablen als Median mit Interquartilsabstand; b: postoperative Komplikationen wurden gemäß der Clavien-Dindo-Klassifikation eingestuft; BMI = Body-Mass-Index

Autor, VeröffentlichungsdatumStudiendesignOperationsdauerBlutverlustAnzahl der LymphknotendissektionenPostoperative Komplikationen
Eigene Studie aEinkohortenstudie182,0 (160,0–210,0)45,0 (15,0–50,0)28,0 (18,0–32,0)6/86 (7,0 %)
Matsuda et al10, 2015 bEinkohortenstudie2888324NA (n = 18 Fälle)
Du et al5, 2018 aRetrospektiv vergleichend162,5 (140–181,3)50 (30–50)18 (14,8–24)1/90 (1,1 %)
Yang et al9, 2022 bRetrospektiv vergleichend151,35 ± 6,7573,84 ± 17,3117,99 ± 5,228/82 (9,8 %)
Nguyen et al8, 2023 aEinkohortenstudie213,91 (160–330)70 (20–180)38 (22–101)0/31 (0 %)

Tabelle 2: Vergleich perioperativer Hauptergebnisse zwischen der vorliegenden Studie und zuvor beschriebenen, zuerst am Kopf beginnenden Verfahren. a: Stetige Variablen werden als Median mit Interquartilbereich angegeben; b: Mittelwert mit Standardabweichung; NA = nicht verfügbar.

Diskussion

Das Management des Stammes von Henle bleibt eine technische Herausforderung und Gegenstand aktiver Forschung in der LRRH. Eine sichere und effiziente Präparation des Stammes von Henle und seiner Äste ist entscheidend für den chirurgischen Erfolg. Eine fehlerhafte Identifizierung der Ursprünge dieser Gefäße intraoperativ kann zu Blutungen führen und schwerwiegende Komplikationen verursachen11,12,13.

In der vorliegenden Studie wurde ein „kranialer Erstansatz“ angewandt, bei dem das gastrokolische Ligament incidiert wird, um die Omentalkiste zu öffnen, und anschließend die RGEV verfolgt wird, um den Stamm von Henle und seine Äste sowie die MCV zu freilegen, bevor die weitere Präparation der SMV und eine regionale Lymphadenektomie erfolgen. Diese Strategie ähnelt der von Matsuda et al.10 beschriebenen, jedoch wird in dem hier verwendeten Ansatz die MCA nicht von der kranialen Seite her ligiert. Matsuda et al.14 schlugen vor, dass während der frühen Entwicklung des Magen-Darm-Trakts das Querkolondarmbein zwischen dem terminalen Mitteldarm und dem anfänglichen Hinterdarm liegt. Nach einer 270°-Drehung der primären Darmloop im Gegenuhrzeigersinn fusioniert das Querkolondarmbein mit der vorderen Fläche von Duodenum und Pankreas. Gleichzeitig senkt sich das große Netz von der großen Kurvatur des Magens herab, legt sich über die vordere Seite des Querkolons und fusioniert mit dem Querkolondarmbein. Zudem vereinigen sich die drainierenden Venen des rechten Kolons gleichzeitig mit der RGEV und bilden so den Stamm von Henle. Die anatomische Komplexität des Querkolondarmbeins resultiert aus der Rotation und Fusion des Magen-Darm-Trakts während der Embryogenese. Zu den Hauptmerkmalen dieses Verfahrens gehören: eine verbesserte Exposition des Pankreas, die frühe Durchtrennung der aRCV, das Verzicht auf eine Ligatur der MCA von der kranialen Seite sowie eine erleichterte Präparation entlang der SMV. Der Kolon und das Mesokolon werden vor der vaskulären Ligatur mobilisiert, und indem die Trennung des Querkolons vom darunterliegenden Pankreaskopf und Duodenum frühzeitig vollzogen wird, kann die Resektionsfähigkeit des Tumors bereits früh im Verlauf des Eingriffs beurteilt werden. Darüber hinaus werden die anatomischen Strukturen des Stammes von Henle und seiner Seitenäste deutlich sichtbar, wodurch riskante Manipulationen am Stamm von Henle und an den mittleren kolischen Gefäßen in einem engen Operationsfeld vermieden werden können. Bei adipösen Patienten oder solchen mit einem dicken kolischen Mesenterium steigt der chirurgische Schwierigkeitsgrad erheblich an. Dies liegt vor allem daran, dass herkömmliche Ansätze typischerweise einer kaudal-zu-kranialen Präparationsreihenfolge folgen, die durch den sogenannten „Pankreasstufeneffekt“ beeinträchtigt wird, wenn die untere Pankreasgrenze und der Stamm von Henle exponiert werden sollen. Zudem verschleiert das dicke mesenteriale Fettgewebe das Operationsfeld und führt oft zu unklaren anatomischen Ebenen sowie einer unzureichenden Darstellung der Seitenäste des Stammes von Henle. Diese Herausforderungen erhöhen das Risiko einer unbeabsichtigten Verletzung der mesenteriellen Venen und von Blutungen erheblich und führen letztlich zu einer inhomogenen und suboptimalen Lymphknotendissektion an den Gefäßwurzeln. Im Gegensatz dazu bietet unser „kranialer Erstansatz“ inhärente anatomische Vorteile hinsichtlich der Pankreasexposition und der Behandlung des Stammes von Henle. Sobald Chirurgen die Einarbeitungsphase überwunden haben, können sie selbst bei schwierigen Fällen wie Adipositas und mesenterialer Hypertrophie die anspruchsvollsten und kritischsten Schritte sicher und mit Sicherheit durchführen.

Die konventionelle Lymphknotenexzision an den Gefäßwurzeln beginnt typischerweise mit einem Schnitt im Ileozökal-Mesenterium, gefolgt von einer allmählichen kaudal-zu-kranial verlaufenden Präparation entlang der V. mesenterica superior (SMV). Bei Patienten mit Mesenteriumhypertrophie und übermäßiger Fettgewebsansammlung führt dieser Ansatz zu einem tiefer verlaufenden Verlauf der SMV und einer eingeschränkten chirurgischen Exposition, wodurch sich sowohl der anatomische Schwierigkeitsgrad als auch das Risiko einer intraoperativen Blutung deutlich erhöhen. In dieser Studie wurde eine modifizierte Strategie angewandt, die einen longitudinalen mesenterialen Schnitt oberhalb oder links der A. mesenterica superior (SMA) vorsieht, die Ligatur am Gefäßstamm nach dem „Artery-first“-Prinzip priorisiert und eine links-nach-rechts verlaufende „Blattumblätterungs“-Präparationstechnik nutzt. Dieser Ansatz konzentriert sich vorrangig auf die kolikalen arteriellen Seitenäste, die anterior zur SMV verlaufen, und ermöglicht so eine natürliche und sequenzielle Freilegung der gesamten SMV durch eine intermediäre „Blattumblätterungs“-Präparation. Diese modifizierte Technik verändert das traditionelle, risikoreiche Vorgehen, bei dem von oberflächlich nach tief präpariert und die SMV schrittweise angenähert wird. Sie könnte den Präparationsvorgang an der Wurzel vereinfachen, das Operationsfeld verbessern und den intraoperativen Blutverlust reduzieren, wodurch die D3-Lymphadenektomie standardisierter und sicherer wird. Schließlich ermöglicht die priorisierte Behandlung des Truncus lienopancreaticus (Henle) und seiner Seitenäste eine frühzeitige Ligatur der tumorernährenden Gefäße, was hilft, das Risiko einer Tumordissemination zu verhindern und zu verringern, im Einklang mit dem von Turnbull et al.15 vorgeschlagenen onkologischen „No-touch“-Prinzip. Die perioperativen Ergebnisse der vorliegenden Studie wurden mit denen zuvor beschriebener kranial-zuerst-Ansätze verglichen, wie in Tabelle 2 dargestellt. Der hier beschriebene Ansatz führte im Vergleich zu früheren Studien5,8,9,10 zu einem relativ geringeren Blutverlust sowie zu einer relativen Verringerung der Operationsdauer8,10.

Zu den Einschränkungen dieser Studie zählen ihr retrospektiver, single-center-basierter und nicht kontrollierter Studiendesign sowie unzureichende Langzeit-Follow-up-Daten. Zukünftige randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) sind erforderlich, um diese Ergebnisse weiter zu bestätigen. Obwohl der „kraniale-zuerst“-Ansatz einige Vorteile bietet, erfordert er ein höheres Maß an anatomischem Fachwissen seitens des Chirurgen. Die präzise Schaffung des Fusionsraums zwischen dem Magenmesenterium und dem Querkolonmesenterium ist herausfordernd, und die Einarbeitungszeit ist im Vergleich zum konventionellen kaudalen Ansatz länger. Chirurgen mit umfangreicher Erfahrung in der oberen Bauch- und Magenchirurgie können die Fähigkeiten zum Mobilisieren dieses Raums schneller erwerben, wodurch sich die Einarbeitungszeit erheblich verkürzt und die technische Kompetenz schneller erreicht wird.

Zusammenfassend ist der „kranial-zunächst“-Ansatz in Kombination mit einer intermediären Lymphadenektomie ein sicheres und machbares Verfahren. Er bietet klare anatomische Ebenen, eine zuverlässige Gefäßversorgung, eine standardisierte D3-Lymphadenektomie und günstige kurzfristige klinische Ergebnisse. Dieser Ansatz verbessert die technischen Einschränkungen herkömmlicher Zugänge bei adipösen Patienten oder solchen mit Mesenterichypertrophie teilweise, könnte zu einer verbesserten hochwertigen CME und besseren onkologischen Ergebnissen beitragen und die klinische Verbreitung fördern. Die langfristigen onkologischen Vorteile dieser Technik bedürfen jedoch weiterer Validierung durch RCT-Studien mit verlängerter Nachbeobachtung.

Offenlegungen

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte.

Danksagungen

Diese Studie wurde unterstützt durch das gemeinsame Förderprogramm der Wissenschaftsbehörde der Stadt Guangzhou für Hochschul-Unternehmen-Zusammenarbeitsprojekte (Nr. 2025A03J2486) und das Projekt der Guangdong Medical Research Foundation (Nr. B2025709).

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Resorbierbare NahtEthicon LLCZ451H
BarbennahtEthicon LLCSXMD2B406
Bipolare KoagulationszangeAESCULAP AGUS611
Computer-FestplatteWestern Digital CorporationWDBAGF0040BGY-CESN
Einweg-GefäßklammernJiangsu Tri-star Medical Instrument Co., Ltd.LC-1-2 / LC-1-6
Elektrodenhaken Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-DNG05
Elektrochirurgisches GerätZhejiang Shuyou Surgical Instrument Co., Ltd.SY-IB-0
Blutstillungszange Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-FL05 
BildbearbeitungssoftwareMicrosoft Paintmicrosoft.com
Bewässerungs- und AbsaugvorrichtungOlympus Medical Systems Corp.WA51111A
Laparoskopischer Monitor KARL STORZ SE & Co. KGTM441
Laparoskopischer TrokarSurgaid Medical (Xiamen) Co., Ltd.ICR 70-2-A
Linearer Schnitt-HeftapparatTianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd.IM60BLU
Langschaftige DarmgreifzangeHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.KJ-4KFQJ1030L
Monopolare Koagulationszange KARL STORZ SE & CO. KG8605N
Nicht-resorbierbare NahtEthicon, LLCW1770
Pneumoperitoneum-MaschineKARL STORZ SE & Co. KG24941BA
Kurzschaftige DarmgreifzangeHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-ZQ05
SPSS Statistiksoftware (Statistical Package for the Social Sciences)IBM SPSS Statisticsversion 19; https://www.ibm.com/products/spss-statistics
UltraschallmesserTianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd.CSUS6000
Videoplayer  iQIYI, Inc.https://www.iqiyi.com
VideorecorderKarl Storz GmbH & Co. KGL-RecordOR-01
WundprotektorAnhui Aofu Medical Equipment Technology Co., Ltd.YY/T 1980-2025
WPS-Office-Suite / WPS-DokumentenverarbeitungssoftwareBeijing Kingsoft Office Software, Inc.https://www.wps.cn/

Referenzen

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