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Perioperative Druckentlastung bei diabetischen Fußgeschwüren: Ein systematischer Review und eine Evidenzsynthese

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DOI:

10.3791/73784

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30. September 2026

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1Department of Nursing, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Diese systematische Übersicht fasst die Evidenz zur perioperativen Entlastung diabetischer Fußgeschwüre zusammen und liefert 31 gestufte Empfehlungen in sieben Bereichen, um die klinische Pflegepraxis zu leiten.

Zusammenfassung

Diabetische Fußgeschwüre (DFUs) betreffen weltweit jährlich etwa 18,6 Millionen Menschen. Abnormer plantarer Druck während des perioperativen Zeitraums beeinträchtigt die Wundheilung und begünstigt das Wiederauftreten von Ulzerationen. Obwohl Entlastungsmaßnahmen eine Grundlage der Behandlung diabetischer Fußgeschwüre darstellen, bleibt die verfügbare Evidenz fragmentiert, und die klinische Umsetzung weist insbesondere in perioperativen Settings keine Standardisierung auf. Diese systematische Übersichtsarbeit und Evidenzsynthese hatte das Ziel, systematisch die bestmögliche verfügbare Evidenz zur perioperativen Entlastungstherapie bei Patienten mit diabetischem Fußgeschwür zu identifizieren, kritisch zu bewerten und zusammenzufassen sowie evidenzbasierte Empfehlungen für die klinische Pflegepraxis abzuleiten. Eine systematische Literatursuche gemäß dem „6S“-Evidenzpyramidenmodell wurde in den Datenbanken PubMed, Web of Science, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang und Chinese Biomedical Literature Database (CBM) sowie auf Websites fachlicher Gesellschaften von Januar 2015 bis März 2025 durchgeführt. Infrage kommende Publikationsformen umfassten klinische Leitlinien, Expertenkonsensusdokumente, klinische Entscheidungshilfen, Evidenzzusammenfassungen und systematische Übersichtsarbeiten. Die Qualitätsbewertung erfolgte mithilfe des Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II) für Leitlinien sowie der kritischen Bewertungsinstrumente des Joanna Briggs Institute (JBI) für systematische Übersichtsarbeiten und Expertenkonsensusdokumente. Die Evidenz wurde mit dem JBI-Evidenzgradsystem (Version 2014) klassifiziert. Fünfzehn Publikationen wurden eingeschlossen: 8 Leitlinien, 2 Expertenkonsensusdokumente und 5 systematische Übersichtsarbeiten. Insgesamt wurden 31 Evidenzelemente in sieben Themenbereichen zusammengefasst: perioperative Risikoscreening und -beurteilung, Zusammensetzung des multidisziplinären Teams, Auswahl der chirurgischen Strategie, Prinzipien der Entlastung, präoperative Entlastung, postoperative Entlastung sowie Gesundheitsbildung mit Monitoring. Die Evidenzgrade reichten von 1 bis 5, wobei die Mehrheit auf Ebene 5 lag. Diese systematische Übersichtsarbeit fasst umfassende Evidenz zur perioperativen Entlastungstherapie bei Patienten mit diabetischem Fußgeschwür zusammen. Gesundheitsfachkräfte sollten die Auswahl der Evidenz entsprechend den klinischen Gegebenheiten und individuellen Patientenmerkmalen anpassen, um die Wundheilung und die Lebensqualität zu optimieren.

Einleitung

Diabetische Fußgeschwüre (DFUs) gehören zu den schwerwiegendsten chronischen Komplikationen des Diabetes mellitus und werden definiert als Wunden mit voller Dicke unterhalb des Knöchels bei Patienten mit Diabetes, die häufig auf periphere Neuropathie und/oder periphere arterielle Verschlusskrankheit zurückgehen1. Die globale Krankheitslast ist erheblich: Schätzungen zufolge sind jährlich etwa 18,6 Millionen Menschen betroffen2, und weltweit erfolgt alle 20 Sekunden eine Amputation eines Unterschenkels infolge diabetesbedingter Fußkomplikationen. Die Mortalität fünf Jahre nach einer großen Amputation übersteigt 70 % und ist damit höher als bei vielen häufigen Krebserkrankungen3. In den Vereinigten Staaten belaufen sich die jährlichen Kosten im Zusammenhang mit diabetischen Fußgeschwüren auf nahezu 30 Milliarden US-Dollar2. Die Lebenszeitprävalenz von diabetischen Fußgeschwüren bei Menschen mit Diabetes wird auf 15–25 % geschätzt4,5. Die Wiederauftretensrate erreicht innerhalb von fünf Jahren nach der ersten Heilung etwa 65 %4, wodurch erneute Krankenhausaufenthalte und steigender Gesundheitskostenverbrauch fortlaufend begünstigt werden.

Bei mäßig schweren bis schweren diabetischen Fußinfektionen bleibt der chirurgische Eingriff die zentrale Behandlungsmaßnahme, die von einer geringfügigen Débridement- und Revascularisierungsmaßnahme bis hin zur großen Amputation reicht6. Die perioperative Phase birgt jedoch spezifische Risiken für die Wundheilung. Eine abnormale plantare Druckverteilung – ein Kennzeichen diabetischer Neuropathie und Fußdeformitäten – ist ein entscheidender und beeinflussbarer Faktor für die Persistenz von Ulzera und das postoperative Rezidivrisiko7,8. Patienten mit Neuropathie verlieren die schützende Sensibilität; in Kombination mit strukturellen Anomalien und gestörter Perfusion wird der Fuß während des Belastungsstandes anfällig für wiederholte mechanische Traumata. In der perioperativen Phase wechseln Patienten von der Immobilität zur schrittweisen Mobilisierung, und eine unkontrollierte Druckbelastung während dieses Übergangs kann zu Wunddehiszenz, Transplantatversagen oder zur Entstehung neuer Ulzera an zuvor intakten Stellen führen9. Prospektive Daten zeigen, dass bereits moderate Verringerungen des maximalen plantaren Drucks – etwa um 30–50 % – die Heilungsprognose deutlich verbessern und das Rezidivrisiko senken können10. Das Entlasten, definiert als jede Intervention, die die mechanische Belastung bestimmter plantarer Regionen reduziert11, ist daher zu einer Grundlage der Behandlung diabetischer Fußulzera geworden; alle maßgeblichen klinischen Leitlinien empfehlen es ausdrücklich als unverzichtbare Voraussetzung für die Wundheilung.

Trotz der Stärke der Belege bleibt eine bemerkenswerte Lücke zwischen Evidenz und Praxis bestehen. Internationale Umfragen berichten, dass weniger als 30 % der Patienten mit aktiven diabetischen Fußulzera (DFUs) entlastende Vorrichtungen gemäß den Leitlinien erhalten, und die Akzeptanz nicht entfernbaren kniehohen Entlastungsvorrichtungen – dem Goldstandard bei plantaren Vorderfuß- und Mittelfußulzera – liegt in der Realität oft unter 5 %10,12. Dieses Implementierungsdefizit resultiert aus mehreren Barrieren: Patientenbezogene Faktoren umfassen Unbehagen und geringe Therapietreue; arzneibezogene Barrieren beinhalten unzureichende Ausbildung und eingeschränkten Zugang zu Vorrichtungen; systemische Barrieren umfassen Erstattungsbeschränkungen und schwache interdisziplinäre Koordination13. Diese Herausforderungen verschärfen sich im perioperativen Kontext, in dem die Mobilität der Patienten und der Wundzustand schwanken und häufige Verbandswechsel eine konsequente Anwendung der Entlastung stören.

Darüber hinaus bleibt die bestehende Evidenzbasis für die perioperative Entlastung fragmentiert. Die meisten Leitlinien und systematischen Übersichtsarbeiten konzentrieren sich auf ambulante oder gemeindenahe Versorgungssituationen, wodurch die besonderen Gegebenheiten hospitalisierter perioperativer Patienten weitgehend unberücksichtigt bleiben14,15. Wichtige Fragen sind weiterhin unbeantwortet: optimaler Zeitpunkt für den Beginn der Entlastung im Verhältnis zum chirurgischen Eingriff, Geräteauswahl entsprechend der Wundcharakteristika und Schwere der Ischämie, sichere Parameter für eine schrittweise Mobilisierung während der Genesung sowie Strukturen, die eine kontinuierliche Entlastung während des Übergangs zwischen Versorgungsabschnitten sicherstellen10,16. Obwohl einzelne randomisierte Studien spezifische Geräte in heterogenen Populationen verglichen haben, lassen sich ihre Ergebnisse nicht ohne Weiteres auf die komplexe Population perioperativer DFU-Patienten übertragen. Bisher hat keine Übersichtsarbeit die Evidenz systematisch unter einem praxisorientierten Blickwinkel synthetisiert, der den gesamten perioperativen Verlauf abdeckt.

Die Autoren unternahmen daher diese systematische Übersichtsarbeit und Evidenzsynthese mit drei Zielen: (1) die systematische Beschaffung, kritische Bewertung und Synthese der besten verfügbaren Evidenz zur perioperativen Entlastung von Patienten mit diabetischem Fußgeschwür (DFU); (2) die Organisation dieser Evidenz in einen anwendbaren Rahmen, der sieben zentrale Versorgungsbereiche umfasst; und (3) die Formulierung spezifischer, gestufter Empfehlungen zur Anleitung von Gesundheitsfachkräften – insbesondere von Pflegekräften – bei der Bereitstellung standardisierter, patientenzentrierter Entlastungsmaßnahmen.

Protokoll

Ziel

Diese systematische Übersichtsarbeit und Evidenzsynthese hatte das Ziel, die bestmögliche verfügbare Evidenz zur perioperativen Entlastungsbehandlung von Patienten mit diabetischen Fußulzera (DFUs) zu erfassen, zu bewerten und zusammenzufassen sowie evidenzbasierte Empfehlungen für die klinische Pflegepraxis abzuleiten. Für diese systematische Übersichtsarbeit der veröffentlichten Literatur war keine ethische Genehmigung erforderlich. Alle im Rahmen der vorliegenden Studie verwendeten Materialien sind in der Tabelle der Materialien aufgelistet.

Design

Eine systematische Übersichtsarbeit und Evidenzsynthese wurde gemäß dem methodischen Rahmenwerk des JBI zur Entwicklung von Evidenzzusammenfassungen durchgeführt17. Dieser methodische Ansatz eignet sich gut, um Belege aus mehreren Quellentypen – einschließlich klinischer Leitlinien, Expertenkonsensus-Statements, Evidenzzusammenfassungen und systematischer Übersichtsarbeiten – zu synthetisieren und eine umfassende Evidenzzusammenfassung für die klinische Praxis zu erstellen. Die Berichterstattung folgte der PRISMA-Erklärung (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 202018. Das Protokoll wurde beim Fudan University Centre for Evidence-Based Nursing registriert (Registrationsnummer: ES20257564).

Formulierung der Forschungsfrage

Der PIPOST-Rahmen leitete die Formulierung der Review-Frage19: Population – Patienten mit diabetischen Fußulzera; Intervention – Entlastungsinterventionen einschließlich Druckentlastungsvorrichtungen, therapeutischer Schuhversorgung und Bewegungsprogramme; Profession – Gesundheitsdienstleister (Krankenschwestern, Ärzte und Angehörige der Gesundheitsfachberufe); Ergebnisse – Wundheilung, Druckreduktion, Verhinderung der Ulcusrezidive und Lebensqualität; Setting – Krankenhausumfeld (perioperative Versorgung); Art der Evidenz – klinische Entscheidungen, Leitlinien, Evidenzzusammenfassungen, systematische Übersichten und Expertenkonsens.

Suchstrategie

Es wurde eine systematische Suche unter Verwendung des „6S“-Evidenzpyramidenmodells20 durchgeführt, wobei von den höchsten zu den niedrigsten Evidenzniveaus vorgegangen wurde. Folgende Quellen wurden durchsucht: internationale Datenbanken, darunter UpToDate, BMJ Best Practice, JBI Evidence-Based Healthcare Database, International Guideline Network, National Guideline Clearinghouse (USA), Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines Infobase und Cochrane Library; Websites von Fachgesellschaften, darunter Diabetic Foot Australia, International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), Chinese Medical Association Diabetes Branch und Chinese Society of Endocrinology; chinesische Datenbanken, darunter CNKI, Wanfang Data und CBM; zusätzlich wurde Yi Maitong (医脉通/Medical Resource Hub) als weitere Quelle durchsucht; sowie internationale bibliografische Datenbanken, darunter PubMed, Web of Science, Embase und CINAHL.

Die Suche umfasste Veröffentlichungen vom 1. Januar 2015 bis zum 1. März 2025. Medizinische Fachbegriffe (MeSH) und Freitextbegriffe wurden mit booleschen Operatoren kombiniert. Chinesische Suchbegriffe beinhalteten: figure-protocol-1 (diabetischer Fuß/Fußgeschwür), figure-protocol-2 (diabetisches Fußgeschwür/neuropathisches Fußgeschwür/diabetische Fußerkrankung) und figure-protocol-3 (funktionelles Training/Bewegungsintervention/Druckentlastung/Offloading). Englische Suchbegriffe umfassten: „Diabetische Fußgeschwüre“, „Diabetischer Fuß“, „Fußgeschwür“, „nervöses Fußgeschwür“, „diabetische Fußerkrankung“, „Dekompression“, „Bewegung“, „funktionelles Training“ und „Offloading“. Tabelle 1 zeigt die vollständige PubMed-Suchstrategie. Diese Strategie wurde entsprechend an jede Datenbank angepasst, und die vollständigen Suchstrategien für alle Datenbanken sind in Zusatz-Tabelle 1 enthalten. Die Literaturverzeichnisse der eingeschlossenen Studien und der relevanten systematischen Übersichtsarbeiten wurden ebenfalls manuell durchsucht.

Einschluss- und Ausschlusskriterien

Studien waren dann berechtigt, wenn sie alle folgenden Kriterien erfüllten: (1) Population – Patienten mit diabetischen Fußgeschwüren; (2) Intervention – Entlastungsmaßnahmen, einschließlich Druckentlastungsvorrichtungen, therapeutischer Schuhe, Bewegungsprogramme oder Kombinationen daraus; (3) Publikationsart – klinische Entscheidungen, Leitlinien, systematische Übersichten, Evidenzzusammenfassungen, Expertenkonsens oder Expertenmeinungen; (4) Sprache – Englisch oder Chinesisch. Für die Zwecke dieser Übersichtsarbeit definierten die Autoren operational „perioperative Evidenz“ als Evidenz, die sich auf eine beliebige Phase der perioperativen Behandlungskette bezieht – insbesondere die präoperative Phase (vom Krankenhausaufenthalt bis zum Tag der Operation), die intraoperative Phase sowie die postoperative Phase (vom Abschluss der Operation bis zu drei Monaten nach der Operation oder bis zur vollständigen Abheilung des Geschwürs, je nachdem, welcher Zeitpunkt später liegt). Studien galten als berechtigt, wenn sie Evidenz lieferten, die auf mindestens eine Phase dieser Behandlungskette anwendbar war. Studien wurden ausgeschlossen, wenn sie (1) Konferenzabstracts, Protokolle oder Berichte waren; (2) der Volltext nicht verfügbar war oder nicht genügend Informationen für eine Qualitätsbewertung enthielt; (3) methodisch von geringer Qualität waren, wie durch kritische Bewertung festgestellt.

Studienauswahl und Datengewinnung

Zwei Gutachter (L.J. und Q.Z.) prüften unabhängig voneinander Titel und Abstracts und erhielten anschließend potenziell relevante Volltextpublikationen, die sie unabhängig bewerteten. Uneinigkeiten wurden durch Diskussion geklärt; falls kein Konsens erzielt werden konnte, traf ein dritter Gutachter (H.W.) die endgültige Entscheidung.

Doppelte Datensätze wurden mithilfe einer Referenzverwaltungssoftware identifiziert und entfernt. Das Entfernen von Dubletten umfasste zwei Schritte: Zunächst wurde eine automatisierte Dublettensuche mit der „Suche nach Duplikaten“-Funktion der Software anhand von Titel, Autor und Jahr durchgeführt; anschließend führten zwei Prüfer (L.J. und Q.Z.) unabhängig voneinander eine manuelle Überprüfung aller verbleibenden Datensätze durch, um sicherzustellen, dass keine Duplikate übersehen wurden. Unstimmigkeiten während des Entfernens von Dubletten wurden durch Diskussion mit einem dritten Prüfer (H.W.) geklärt.

Zwei Gutachter (L.C. und K.F.) extrahierten unabhängig voneinander Daten mithilfe eines standardisierten, a priori entwickelten Formulars (siehe Supplementary Table 2 für die Vorlage). Die extrahierten Informationen umfassten: Erstautor, Jahr, Land, Quelldatenbank, Publikationstyp, Studienthema und zentrale ergebnissebezogene Befunde zur Entlastung. Bei Leitlinien wurden zudem Informationen zur Entwicklungsgruppe und zum Anwendungsbereich extrahiert. Ein dritter Gutachter (H.W.) überprüfte alle extrahierten Daten hinsichtlich ihrer Genauigkeit.

Bewertung der Qualität

Richtlinien

Vier geschulte Gutachter bewerteten die Leitlinien unabhängig voneinander mithilfe des AGREE-II-Instruments21. Dieses Instrument umfasst 23 Einzelitems, die auf sechs Bereiche verteilt sind: Umfang und Zielsetzung, Beteiligung der Interessengruppen, Entwicklungsrigorosität, Klarheit der Darstellung, Anwendbarkeit und redaktionelle Unabhängigkeit. Jedes Item wird auf einer 7-stufigen Likert-Skala bewertet (1 = stimme voll und ganz nicht zu bis 7 = stimme voll und ganz zu). Für jede Leitlinie wurden die von den vier Gutachtern vergebenen Bewertungen über die 23 Einzelitems gemittelt. Die Bereichsbewertungen wurden anschließend berechnet, indem die Item-Bewertungen innerhalb jedes Bereichs summiert und diese Summen gemäß dem AGREE-II-Algorithmus in standardisierte Prozentwerte umgewandelt wurden. Bei Uneinigkeiten zwischen den Gutachtern erfolgte eine Klärung durch Teamdiskussion. In seltenen Fällen, in denen die Diskussion keine Einigung brachte, traf der korrespondierende Autor (H.W.) die endgültige Entscheidung. Da AGREE II keine spezifische Schwelle für Gesamtbewertungen vorschreibt, legten wir folgende, auf diese Bewertung zugeschnittene Kriterien fest: Grad A (klare Empfehlung) – alle sechs Bereiche erzielten >60 %; Grad B (Empfehlung mit Modifikationen) – drei oder mehr Bereiche erzielten 30–60 %; Grad C (keine Empfehlung) – drei oder mehr Bereiche erzielten <30 %. Obwohl das für diese Bewertung verwendete Kriterium für Grad B vorsah, dass drei oder mehr Bereiche zwischen 30 % und 60 % lagen, wurde eine Leitlinie in unserer Bewertung22 als Grad B klassifiziert, da ihr Anwendbarkeitsbereich 52,1 % erreichte, was auf begrenzte Berücksichtigung von Implementierungsaspekten hindeutet, während die übrigen fünf Bereiche alle über 60 % lagen. Diese Klassifizierung wurde vom Bewertungsteam einvernehmlich festgelegt. Nur Leitlinien der Kategorie A oder B wurden einbezogen.

Systematische Übersichtsarbeiten

Systematische Übersichtsarbeiten wurden mithilfe der JBI-Critical-Appraisal-Checkliste für systematische Übersichtsarbeiten und Forschungssynthesen (Version 2016)17 bewertet. Diese 11-Punkte-Checkliste prüft die Klarheit der Review-Fragestellung, die Angemessenheit der Einschlusskriterien, die Vollständigkeit der Suchstrategie, die Quellen der Studien, die Methoden der Qualitätsbewertung, die Unabhängigkeit der Gutachter, die Methoden der Datengewinnung, die Synthesemethoden, die Beurteilung von Publikationsbias sowie die Angemessenheit der Empfehlungen. Jeder Punkt wurde mit „ja“, „nein“, „unklar“ oder „nicht anwendbar“ bewertet. Übersichtsarbeiten mit mehr als zwei Bewertungen mit „nein“ oder „unklar“ wurden ausgeschlossen.

Fachkonsens

Expertenkonsensdokumente wurden anhand der JBI Critical Appraisal Checklist für Texte und Meinungspapiere (Version 2016)23 bewertet. Diese sechsteilige Checkliste prüft die Quellenidentifikation, Klarheit der Fachkompetenz, definierte Zielgruppe, systematischen Prozess, Übereinstimmung mit früherer Literatur und Bezugnahme auf relevante Literatur. Wenn die ersten vier Punkte eine oder mehrere Bewertungen mit „nein/unklar/nicht anwendbar“ enthielten, wurde das Dokument ausgeschlossen. Bei den Punkten 5 und 6 führte jede Bewertung mit „nein/unklar/nicht anwendbar“ zu einer Gruppendiskussion, um über die Aufnahme zu entscheiden. Bei klinischen Entscheidungen und Evidenzzusammenfassungen wurden die ursprünglich zitierten Studien beschafft und anhand der jeweils entsprechenden JBI-Checkliste für das ursprüngliche Studiendesign bewertet. Nur Publikationen ohne „nein“-Bewertungen wurden eingeschlossen. Unstimmigkeiten während der Qualitätsbewertung wurden durch Konsens oder Schiedsentscheidung durch einen dritten Gutachter gelöst.

Bewertung der Evidenz

Die Evidenz wurde mithilfe des JBI-Evidenzbewertungssystems (Version 2014)24 eingestuft: Level 1 – experimentelle Studiendesigns (randomisierte kontrollierte Studien [RCTs] und systematische Übersichtsarbeiten zu RCTs); Level 2 – quasi-experimentelle Studiendesigns; Level 3 – analytisch-beobachtende Studiendesigns; Level 4 – deskriptiv-beobachtende Studiendesigns; Level 5 – Expertenmeinungen und experimentelle Grundlagenforschung.

Die Bewertungseinheit wurde explizit als die aus dem Evidenzsynthese-Prozess abgeleitete synthetisierte Empfehlung definiert, nicht als die zugrundeliegenden Primärstudien oder einzelnen Quelldokumente. Wenn mehrere Quellen konsistente Empfehlungen lieferten, wurde der höchstmögliche Evidenzgrad übernommen. Bei Uneinigkeiten wurde die folgende Hierarchie angewandt: (1) Evidenz höherer Ebene hat Vorrang, (2) Evidenz aus qualitativ hochwertigeren Studien hat Vorrang, (3) die aktuellste Evidenz aus anerkannten Quellen hat Vorrang. Zwei geschulte Prüfer (L.J. und Q.Z.) bewerteten unabhängig alle Evidenzen; ein dritter Prüfer (H.W.) überprüfte die Bewertungen. Unstimmigkeiten wurden durch Diskussion in der Gruppe gelöst.

Evidenzsynthese

Die synthetisierten Belege wurden entlang des perioperativen DFU-Behandlungswegs in sieben thematische Bereiche gegliedert: (1) Risikoscreening und -beurteilung; (2) Zusammensetzung des multidisziplinären Teams; (3) Auswahl der chirurgischen Strategie; (4) Prinzipien der Entlastung; (5) präoperative Entlastung; (6) postoperative Entlastung; und (7) Gesundheitsaufklärung mit Überwachung. Jeder Beleg wurde zusammen mit seiner entsprechenden Evidenzstufe (Stufe 1–5) dargestellt. Ähnliche Einträge wurden zusammengefasst; bei widersprüchlichen Empfehlungen wurden Belege mit höherer methodischer Qualität und einem neueren Veröffentlichungsdatum bevorzugt ausgewählt.

Ergebnisse

Studienauswahl

Die Suche ergab 5.997 Datensätze. Nachdem 2.287 Duplikate mithilfe von Literaturverwaltungssoftware und manueller Überprüfung entfernt wurden, wurden 3.710 Datensätze anhand von Titel und Abstract geprüft. Davon wurden 3.401 ausgeschlossen, da sie entweder irrelevant waren, ein ungeeignetes Studiendesign aufwiesen oder die Einschlusskriterien nicht erfüllten. Berichte, die zur Beschaffung angefordert wurden: n = 309. Nicht beschaffte Berichte: n = 15. Berichte, die auf Eignung geprüft wurden: n = 294. Berichte, die nach der Prüfung ausgeschlossen wurden: n = 279, darunter Studien mit ungeeignetem Studientyp (n = 31) und irrelevantem Forschungsinhalt (n = 248). Fünfzehn Publikationen erfüllten die Einschlusskriterien und wurden in die abschließende Synthese einbezogen. Die detaillierten Prüfungsunterlagen, die diese Zahlen belegen, sind in Abbildung 1 dargestellt und im Ergebnisteil zusammengefasst. Abbildung 1 zeigt das PRISMA-2020-Flussdiagramm, und  Abbildung 2 bietet eine übergreifende schematische Darstellung des gesamten Review-Prozesses, von der Fragestellungsformulierung bis zur Evidenzsynthese.

Merkmale der eingeschlossenen Studien

Die 15 eingeschlossenen Publikationen umfassten 8 klinische Leitlinien (53,3 %), 2 Expertenkonsensus-Statements (13,3 %) und 5 systematische Übersichten (33,3 %). Die Erscheinungsjahre reichten von 2016 bis 2025; die meisten (n = 11, 73,3 %) wurden zwischen 2020 und 2025 veröffentlicht. Zu den Quellen gehörten IWGDF, Diabetic Foot Australia, chinesische Fachgesellschaften, PubMed, Web of Science, CNKI, Wanfang und CINAHL. Alle systematischen Übersichten stammten aus PubMed. Tabelle 2 fasst die Merkmale aller eingeschlossenen Studien zusammen.

Methodische Qualität der eingeschlossenen Studien

Qualität der Leitlinien

Tabelle 3 zeigt die AGREE II-Ergebnisse für die acht Leitlinien. Sieben erreichten die Bewertungsklasse A, wobei alle sechs Domänen Werte über 60 % aufwiesen. Die Leitlinien von Bus et al. und Kaminski et al. schnitten besonders gut ab, mit standardisierten Prozentwerten von über 90 % in den Bereichen Umfang und Zielsetzung, Strenge der Entwicklung sowie redaktionelle Unabhängigkeit14,15Ein Leitfaden von van Netten et al. erhielt jedoch die Bewertung B.22: fünf bewertete Domänen >60 %, aber die Anwendbarkeit wurde mit 52,1 % bewertet, was auf begrenzte Berücksichtigung von Implementierungsaspekten hinweist. Keine Leitlinie erhielt die Bewertung Grad C.

Qualität systematischer Übersichtsarbeiten

Fünf systematische Übersichtsarbeiten wurden anhand der JBI-Checkliste bewertet (Tabelle 4). Alle fünf gaben ihre Forschungsfragen klar an, verwendeten angemessene Einschlusskriterien und setzten geeignete Suchstrategien ein. Bei zwei Übersichtsarbeiten10,16 war die Angabe zur Angemessenheit der Quellen der eingeschlossenen Studien unklar. Zwei Übersichtsarbeiten10,25 berichteten nicht eindeutig über die Beurteilung von Publikationsbias. Alle fünf erfüllten die Einschlussschwelle (nicht mehr als zwei „nein/unklar“-Einträge).

Qualität der Expertenkonsens

Beide Expertenkonsens-Erklärungen wurden mit Hilfe des JBI-Text- und Meinungs-Checklists bewertet. Gracia-Sánchez et al. erhielten eine Bewertung von „unklar“ (Punkt 6: Übereinstimmung mit früherer Literatur), da die Autoren Diskrepanzen zu früheren Studien nicht ausdrücklich diskutierten26. Alle übrigen Punkte für beide Konsensusdokumente wurden mit „ja“ bewertet, was eine angemessene methodische Qualität bestätigt.

Zusammenfassung der besten verfügbaren Evidenz

Die extrahierten Belege wurden in sieben Domänen eingeteilt. Tabelle 5–9 enthält alle 31 Belege mit ihren JBI-Bewertungen. Belege der Stufe 1 stützten vier Empfehlungen: die umfassende Anamneseerhebung (Punkt 1), die Einbindung eines multidisziplinären Teams (Punkt 4), eine universelle Druckentlastung unabhängig vom Krankheitsstadium (Punkt 10) sowie nicht entfernbare kniehohe Entlastungsvorrichtungen als Therapie erster Wahl bei neuropathischen plantaren Ulzera (Punkt 13). Belege der Stufe 3 stützten Bewegungsmodalitäten zur Verbesserung der Lebensqualität und maßgeschneiderte Schuhversorgung zur Drucküberwachung. Die meisten übrigen Empfehlungen (Stufe 4–5) basierten auf Expertenkonsens und spiegeln die geringe Verfügbarkeit hochwertiger randomisierter kontrollierter Studien im perioperativen Bereich wider. Belege der Stufe 2 stützten die Auswahl von Entlastungsvorrichtungen. Die meisten Empfehlungen zu Bewegungsvorgaben, Gesundheitsbildung und Patientenüberwachung leiteten sich aus Belegen der Stufen 3–5 ab, was die Notwendigkeit qualitativ hochwertigerer Studien in diesen Bereichen unterstreicht.

VERFÜGBARKEIT VON DATEN:

Alle die Ergebnisse dieser systematischen Übersicht stützenden Daten sind innerhalb des Artikels und der ergänzenden Dateien verfügbar. Das PRISMA-Flussdiagramm (Abbildung 1) bietet eine vollständige Dokumentation des Studienselektionsprozesses, einschließlich der Anzahl der identifizierten, geprüften, ausgeschlossenen und in jeder Phase eingeschlossenen Datensätze. Die vollständigen Suchstrategien für alle Datenbanken sind in Ergänzende Tabelle 1 verfügbar. Die bei dieser Übersicht verwendete Datenauswertungsvorlage wird als Ergänzende Tabelle 2 bereitgestellt, und die Arbeitsblätter zur Qualitätsbewertung und Evidenzgraduierung finden sich in Ergänzende Tabelle 3. Die Bewertungsergebnisse für die eingeschlossenen Expertenkonsensdokumente sind im Ergebnisteil angegeben. Auf alle ergänzenden Materialien kann über das Online-Repository der Zeitschrift zugegriffen werden und sie sind in den entsprechenden Abschnitten des Manuskripts zitiert.

figure-results-1
Abbildung 1: PRISMA-2020-Flussdiagramm. Flussdiagramm zur Darstellung der Identifizierung, Sichtung, Eignungsbeurteilung und Aufnahme von Studien in diese systematische Übersicht. Gefundene Datensätze aus Datenbanken (n = 5.997); Datensätze nach Entfernung von Duplikaten gesichtet (n = 3.710); Berichte zur Beschaffung angefordert (n = 309); nicht beschaffte Berichte (n = 15); Berichte zur Eignungsprüfung bewertet (n = 294); nach Bewertung ausgeschlossene Berichte (n = 279): ungeeigneter Studientyp (n = 31), irrelevanter Forschungsinhalt (n = 248); in die Synthese eingeschlossene Studien (n = 15). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

figure-results-2
Abbildung 2: Übersichtsschema des systematischen Literaturrechercheprozesses. Flussdiagramm, das die gesamte Methodik der Übersichtsarbeit veranschaulicht – von der Fragestellungsformulierung mithilfe des PIPOST-Rahmens über die systematische Suche, Studienselektion, Datengewinnung, Qualitätsbewertung (AGREE II und JBI-Checklisten), Evidenzgraduierung (JBI-Evidenzgraduierungssystem, Level 1–5) bis hin zur Evidenzsynthese, die in sieben klinischen Bereichen organisiert ist. Das Schema gibt einen Überblick über den schrittweisen Ansatz, der zur Erstellung der 31 in Tabellen 5–9 zusammengefassten Evidenzelemente verwendet wurde. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

#1 "Diabetisches Fußsyndrom"[Mesh]
#2((((Diabetische Fußulzera[Title/Abstract]) ODER (Diabetischer Fuß[Title/Abstract])) ODER (Fußulzerus[Title/Abstract])) ODER (Nervenfußulzerus[Title/Abstract])) ODER (diabetische Fußerkrankung[Title/Abstract])
#3 #1 ODER #2
#4 "Bewegung"[Mesh]
#5(((Dekompression[Title/Abstract]) ODER (Bewegung[Title/Abstract])) ODER (funktionelles Training[Title/Abstract])) ODER (Druckentlastung[Title/Abstract])
#6 #4 ODER #5
#7 #3 UND #6

Tabelle 1: Suchstrategie in PubMed angewandt. Suchbegriffe, boolesche Operatoren und Suchfelder, die in PubMed verwendet wurden.

Eingeschlossene LiteraturLiteraturquelleArt der LiteraturVeröffentlichungsjahr (Jahr)Thema der Literatur
Peripheral Vascular Medicine Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care et al. (2024)Chinese Medical AssociationLeitlinie2024Chinesische Leitlinien zur Diagnose und Behandlung des diabetischen Fußes  
Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al. (2024)Chinese Guidelines NetworkLeitlinie2024Klinische Leitlinien zur umfassenden Diagnose und Behandlung der interventionellen Therapie des diabetischen Fußes
Schaper et al. (2024) IWGDFLeitlinie2024Prävention und Management diabetesbedingter Fußerkrankungen
Chinese Diabetes Society (2023)Yi MaitongLeitlinie2023Klinischer Behandlungspfad zur Diagnose und Therapie des diabetischen Fußes in China
Bus et al. (2024)IWGDFLeitlinie2024Leitlinien zur Prävention von Fußgeschwüren bei Personen mit Diabetes
Kaminski et al. (2022)Web of ScienceLeitlinie2022Australische Leitlinie zur Prävention von Fußgeschwürbildung
van Netten et al. (2018)Web of ScienceLeitlinie2018Australische Leitlinie zur Fußbekleidung für Menschen mit Diabetes
Bus et al. (2016)IWGDFLeitlinie2016IWGDF-Empfehlungen zu Fußbekleidung und Entlastungsmaßnahmen
Qian et al. (2025)PubMedSystematische Übersicht2025Lokale Behandlung von Ulcus plantare beim diabetischen Fuß
Gauna et al. (2024)PubMedSystematische Übersicht2024Entlastungssysteme bei neuropathischen Fußgeschwüren
Lazzarini et al. (2020)PubMedSystematische Übersicht2020Wirksamkeit von Entlastungsmaßnahmen bei Fußgeschwüren
Matos et al. (2018)PubMedSystematische Übersicht2018Physikalische Aktivität und Bewegung im Hinblick auf die Folgen des diabetischen Fußes
Elraiyah et al. (2016)PubMedSystematische Übersicht2016Entlastungsmethoden bei Ulcus plantare beim diabetischen Fuß
Gracia-Sánchez et al. (2023)PubMedExpertenkonsens2023Physikalische Aktivität und Bewegung bei Patienten mit Diabetes im Risiko für Fußgeschwüre
DFU Expert Consensus Group (2020)WanfangExpertenkonsens2020Multidisziplinäre Zusammenarbeit bei Prävention und Behandlung des diabetischen Fußes

Tabelle 2: Merkmale der eingeschlossenen Studien (n = 15). Zusammenfassung der eingeschlossenen Publikationen nach Literaturquelle, Literaturtyp, Erscheinungsjahr und thematischem Schwerpunkt der Literatur.

LeitlinieStandardisierte Bewertungen in verschiedenen Bereichen (%)Bereiche ≥60 %Bereiche ≥30 %Qualitäts
bewertung
Umfang und ZielsetzungEinbindung der InteressengruppenStrenge der EntwicklungKlarheit der DarstellungAnwendbarkeitRedaktionelle Unabhängigkeit
van Netten et al. (2018)61,169,464,27552,110056B
Peripheral Vascular Medicine Branch et al. (2024)97,283,371,972,272,97566A
Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al. (2024 )10091,669,886,168,883,366A
Schaper et al. (2024)90,387,578,110072,977,166A
Chinese Diabetes Society (2023)95,887,57695,962,591,766A
Bus et al. (2024)10093,198,498,678,110066A
Kaminski et al. (2022)98,694,495,898,687,510066A
Bus et al. (2016)10083,391,210072,997,966A

Tabelle 3: Ergebnisse der Qualitätsbewertung der eingeschlossenen Leitlinien (n = 8). Standardisierte Bewertungen über sechs AGREE-II-Domänen, Anzahl der Domänen ≥60 % und ≥30 %, sowie Gesamtqualitätsbewertung (A oder B).

 Element Qian et al. (2025)Gauna et al. (2024)Lazzarini et al. (2020)Matos et al. (2018)Elraiyah et al. (2016)
1. Klare ForschungsfrageJaJaJaJaJa
2. Angemessene EinschlusskriterienJaJaJaJaJa
3. Angemessene SuchstrategieJaJaJaJaJa
4. Angemessene Quellen der StudienJaUnklarUnklarJaJa
5. Angemessene QualitätsbewertungskriterienJaJaJaJaJa
6. Unabhängige Qualitätsbewertung durch ≥2 PrüferJaJaJaJaJa
7. Angemessene Methoden zur DatengewinnungJaJaJaJaJa
8. Angemessene SynthesemethodenJaJaJaJaJa
9. Bewertung von PublikationsbiasJaJaUnklarUnklarJa
10. Angemessene EmpfehlungenJaJaJaJaJa
11. Vorgeschlagene zukünftige ForschungsrichtungenJaJaJaJaJa

Tabelle 4: Qualitätsbeurteilung der eingeschlossenen systematischen Übersichtsarbeiten mithilfe des JBI-Checklists (n = 5). Bewertung der 11 JBI-Checklist-Items für jede eingeschlossene systematische Übersichtsarbeit.

KategorieBeweisinhalteStufe
Präoperative Risikobewertung und Screening1. Die umfassende Anamnese sollte Folgendes beinhalten: berufliche Anforderungen, familiäre Vorgeschichte von Diabetes, vorherige Krankenhausaufenthalte, chirurgische Vorgeschichte, Medikamentenallergien, unerwünschte Reaktionen auf Anästhetika, Ernährungsstatus, Lebensqualität, Rauchen, Alkoholkonsum, Depression, Dauer des Diabetes, derzeitige Medikamente, glykämischer Status, diabetische Komplikationen, Komorbiditäten, sonstige systemische Erkrankungen, Therapietreue des Patienten sowie Informationen über den behandelnden Arzt (Chinesische Diabetesgesellschaft, 2023; van Netten et al., 2018; DFU-Expertenkonsensusgruppe, 2020).1
2. Die umfassende Fußanamnese sollte Folgendes beinhalten: frühere Fußprobleme, Vorgeschichte der Diagnose und Behandlung von Fußerkrankungen, Schuhgewohnheiten, Wärmeempfinden der Füße, Exposition gegenüber mechanischen oder chemischen Einwirkungen, Parästhesien oder Schmerzen an den unteren Extremitäten sowie den Zustand der proximalen Beinmuskulatur (van Netten et al., 2018; DFU-Expertenkonsensusgruppe, 2020).5
3. Die Anamnese zur Ulkusvorgeschichte sollte Folgendes beinhalten: Vorgeschichte von Atrophie, Muskelschwäche, Fußdeformitäten, abnormem Druck und Hornhautbildung, Beweglichkeitseinschränkungen der Gelenke, Claudicatio intermittens oder Ruheschmerzen, einseitiges oder beidseitiges Ödem, Auslöser (reizende Ereignisse, Trauma), Dauer, Rezidive, Lokalisation, aktueller Status des Ulkusmanagements, Veränderungen der Ulkusdimensionen, Faktoren, die die Wundheilung beeinträchtigen, sowie die Anwendung von Entlastungstechniken (Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; DFU-Expertenkonsensusgruppe, 2020).5

Tabelle 5: Perioperative Risikoscreening und -beurteilung. Drei Evidenzkriterien (Kriterien 1–3) zur umfassenden Anamnese, Fußanamnese und Beurteilung der Ulkusgeschichte, mit JBI-Evidenzstufen von 1 bis 5.

KategorieEvidenzinhaltStufe
Multidisziplinäres Team4. Es sollte ein multidisziplinäres Team eingerichtet werden, das Fachkräfte aus Endokrinologie, Gefäßchirurgie, Brand- und plastischer Chirurgie, Allgemeinmedizin, Infektiologie, Fuß- und Sprunggelenkchirurgie, Orthopädie, traditioneller chinesischer Medizin sowie spezialisierte Pflegekräfte umfasst (Chinesische Diabetesgesellschaft, 2023; Chinesische Allianz für zelluläre und interventionelle Therapie bei diabetischem Fuß et al., 2024; DFU-Expertenkonsensgruppe, 2020).1
Auswahl des chirurgischen Vorgehens5. Die Wahl des chirurgischen Vorgehens (Revascularisierung der unteren Extremität, Débridement, Hauttransplantation, Amputation usw.) sollte basierend auf Alter, kardiopulmonaler Funktion und Wundzustand erfolgen, wobei sorgfältig abgewogen werden muss, ob der Nutzen die Risiken überwiegt (DFU-Expertenkonsensgruppe, 2020).5
Grundsätze des Entlastungsmanagements6. Wunden sollten so früh wie möglich geschlossen werden, um Komplikationen wie Atrophie der unteren Extremität durch Nichtbenutzung, Osteoporose, tiefe Venenthrombose und verminderte kardiopulmonale Funktion infolge langwieriger Wundversorgung zu vermeiden (Abteilung für periphere Gefäßmedizin et al., 2024; Chinesische Allianz für zelluläre und interventionelle Therapie bei diabetischem Fuß et al., 2024).5
7. Bei der Auswahl der Entlastungsmethode sollten die Ergebnisse der klinischen Wundbeurteilung sowie die individuellen Bedürfnisse des Patienten berücksichtigt werden (Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016).5
8. Die Art des Entlastungsgeräts sollte entsprechend der Wundlokalisation gewählt und zeitnah angewendet werden, um eine weitere Entwicklung und Rezidive zu verhindern (Chinesische Diabetesgesellschaft, 2023).5
9. Bei Patienten mit rezidivierenden diabetischen Fußulzera, bei denen eine nicht-chirurgische Prävention unwirksam ist, sollte nach strenger Beurteilung der chirurgischen Indikationen eine chirurgische Entlastung in Betracht gezogen werden (Schaper et al., 2024; van Netten et al., 2018; Bus et al., 2024; Gauna et al., 2024; DFU-Expertenkonsensgruppe, 2020).3

Tabelle 6: Multidisziplinäres Team, chirurgische Strategie und Entlastungsprinzipien. Sechs Evidenzpunkte (Punkte 4–9) zur Zusammensetzung des multidisziplinären Teams, zur Auswahl des chirurgischen Vorgehens und zu Entlastungsprinzipien, mit JBI-Evidenzstufen zwischen 1 und 5.

KategorieBeweisinhalteStufe
Präoperative Entlastung des Fußes10. Die Entlastung ist für die Wundheilung bei Patienten mit diabetischem Fuß sowohl im frühen als auch im fortgeschrittenen Stadium vorteilhaft und weist ein sehr geringes Risiko für Nebenwirkungen auf (Qian et al., 2025).1
11. Auf der Grundlage der plantaren Druck- und Ganganalyse sollten Entlastungshilfen entsprechend ausgewählt werden, darunter maßgefertigte Einlagen und Socken, therapeutische Schuhe, Total-Contact-Gipsverbände, sofort anlegbare Total-Contact-Gipsverbände und abnehmbare Entlastungshilfen (Lazzarini et al., 2020; van Netten et al., 2018; Gauna et al., 2024).2
12. Bei nicht infizierten Patienten mit diabetischem Fuß sollte eine nicht belastende Bewegung von 10–14 Minuten pro Sitzung mindestens 8 Wochen lang aufrechterhalten werden (DFU Expert Consensus Group, 2020).5
13. Bei Patienten mit neuropathischen plantaren Vorder- oder Mittelfußgeschwüren mit leichter Infektion oder Ischämie werden nicht abnehmbare knöchelhohe Entlastungshilfen als erste Wahl zur Förderung der Geschwürheilung empfohlen (Lazzarini et al., 2020; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016; Elraiyah et al., 2016; DFU Expert Consensus Group, 2020).1
14. Wenn Patienten Kontraindikationen gegenüber nicht abnehmbaren knöchelhohen Entlastungshilfen aufweisen oder diese nicht vertragen, werden abnehmbare knöchelhohe Entlastungshilfen mit geeigneten plantaren Kontaktflächen als zweite Wahl empfohlen. Wenn knöchelhohe Hilfsmittel kontraindiziert oder nicht verträglich sind, sollten zur Behandlung neuropathischer plantarer Vorderfußgeschwüre Vorderfuß-Entlastungsschuhe, Gipschuhe oder maßgefertigte temporäre Schuhe in Betracht gezogen werden. Die Patienten sollten dazu ermutigt werden, die Hilfsmittel konsequent zu tragen (Lazzarini et al., 2020; Bus et al., 2016).5
15. Bei Patienten mit neuropathischen plantaren Vorder- oder Mittelfußgeschwüren mit mittelschwerer bis schwerer Infektion mit oder ohne Ischämie sollte zuerst die Infektion und/oder Ischämie behandelt werden. Abnehmbare Entlastungshilfen können je nach Fußfunktion, Aktivitätsniveau und Zustand des Patienten zur Förderung der Geschwürheilung in Betracht gezogen werden (Bus et al., 2016).5

Tabelle 7: Präoperative Entlastung. Sechs Evidenzpunkte (Punkte 10–15) zu Strategien der präoperativen Entlastung, mit JBI-Evidenzstufen im Bereich von 1 bis 5.

KategorieEvidenzinhaltStufe
Postoperative Entlastung des Fußes16. Patienten mit diabetischen Fußulzera sollten medizinische Fußbekleidung tragen. Fühlbarer Schaumstoff kann verwendet werden, um den plantaren Druck zu verringern und die Ulkusheilung zu fördern (Lazzarini et al., 2020; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2016).5
17. Bei Patienten mit infizierten diabetischen Fußulzera kann körperliche Aktivität nach Kontrolle der Infektion, lokaler Behandlung und negativem bakteriologischem Kulturergebnis begonnen werden (DFU Expert Consensus Group, 2020).5
18. Alle Patienten sollten ihre Füße vor und nach jeder körperlichen Aktivität untersuchen (Gracia-Sánchez et al., 2023).5
19. Patienten, die an Bewegungsprogrammen teilnehmen, weisen eine bessere Lebensqualität in den physischen, emotionalen und sozialen Bereichen auf. Es existieren mehrere wirksame Bewegungsinterventionen, darunter Gleichgewichts-, kraftorientierte und aerobe Übungen sowie multimodale Therapieansätze (Matos et al., 2018; Gracia-Sánchez et al., 2023).3
20. Bei Patienten, die häufige Verbandswechsel benötigen, werden abnehmbare Gehschuhe und knöchelhohe Gehschuhe zur Entlastung empfohlen (Lazzarini et al., 2020; DFU Expert Consensus Group, 2020).5
21. Früh nach der Intervention können Buerger-Allen-Übungen in Betracht gezogen werden: Liegen auf dem Rücken, Füße 45–60° für 1–3 min anheben; Dorsalextension, Plantarflexion und seitliche Fußbewegungen; Zehen strecken und beugen, bis die Fußhaut rosa wird (2–3 min); 5 min mit flach aufliegenden und warmen Füßen ruhen; Hebung 10-mal wiederholen. Das Übungsvolumen sollte schrittweise gesteigert werden und 3–4-mal täglich mit Intervallen von >30 min durchgeführt werden (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024).5
22. Gehtraining für 30 min pro Sitzung, zweimal täglich, wird zur postinterventionellen Rehabilitation empfohlen, sofern verträglich. Bei Patienten, die diese Dauer nicht vertragen, kann als Alternativansatz das Gehen bis zur Schmerzgrenze in Betracht gezogen werden (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024).5
23. Patienten mit Neuropathie sollten Übungen zur Verbesserung des statischen und dynamischen Gleichgewichts durchführen, beginnend mit aeroben Übungen geringer bis mittlerer Intensität, die dem Alter und den körperlichen Merkmalen angepasst sind, zunächst 5–10 min, schrittweise gesteigert auf 25–30 min täglich (Matos et al., 2018; Gracia-Sánchez et al., 2023).3
24. Patienten mit IWGDF-Grad-3-Ulzerationen ohne periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAD) sollten sitzende oder liegende Dehn- und Kräftigungsübungen durchführen, einschließlich Beweglichkeit des Sprunggelenks, Plantarflexion, Dorsalextension, Inversion, Eversion und Zehenbeugung, mindestens dreimal wöchentlich oder jeden zweiten Tag. Alle Aktivitäten sollten an die individuellen Patientenmerkmale angepasst werden (Gracia-Sánchez et al., 2023).5
25. Patienten mit IWGDF-Grad-3-Ulzerationen und Ulkusgeschichte innerhalb der letzten 15 Tage sollten mit Aktivitäten des täglichen Lebens beginnen, mindestens 10 min täglich, unter Verwendung plantarer Orthesen und Hilfsmittel (wie Gehstützen), wobei die Belastung in den folgenden 15 Tagen entsprechend dem körperlichen Zustand schrittweise gesteigert wird (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Gracia-Sánchez et al., 2023).3
26. Eine Druckmessung an der Fußsohle und eine Gangbildanalyse sollten durchgeführt werden, um geeignete therapeutische Schuhe, Einlagen, Socken und Orthesen zu verordnen, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen und die Inzidenz von diabetischen Fußulzera (DFU) zu reduzieren. Die Patienten sollten dazu ermutigt werden, die verordnete Fußbekleidung konsequent sowohl im Innen- als auch im Außenbereich zu tragen (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016; Elraiyah et al., 2016; Gracia-Sánchez et al., 2023; DFU Expert Consensus Group, 2020).3

Tabelle 8: Postoperative Entlastung. Elf Nachweise (Einträge 16–26) zur postoperativen Entlastung, Bewegung und Rehabilitation, mit JBI-Evidenzstufen zwischen 3 und 5.

KategorieEvidenzinhaltStufe
Gesundheitliche Aufklärung und Überwachung27. Spezialisierte Fachkräfte für diabetische Fußpflege sollten kontinuierliche gesundheitliche Aufklärung für Patienten, Familienangehörige und Pflegepersonen bereitstellen, mit Schwerpunkt auf Wissen über fußrelevante Erkrankungen bei Diabetes und Fußpflege (Chinesische Diabetes-Gesellschaft, 2023; Chinesische Allianz für Zell- und interventionelle Therapie beim Diabetischen Fuß et al., 2024; Schaper et al., 2024; van Netten et al., 2018).5
28. Die Blutzuckerkontrolle sollte eingehalten und selbst überwacht werden. Empfohlene glykämische Zielwerte sind HbA1c <7,0 %, nüchtern Blutzucker <7,8 mmol/L und zufälliger Blutzucker <10,0 mmol/L. Bei Patienten mit Hypoglykämie-Reaktionen oder älteren Patienten können die Standards gelockert werden (Chinesische Allianz für Zell- und interventionelle Therapie beim Diabetischen Fuß et al., 2024).5
29. Patienten mit diabetischen Fußulzera sollten eine umfassende Fußpflege erhalten, um rezidivierende Fußulzera zu verhindern (Bus et al., 2024).5
30. Größe und Verlauf des diabetischen Fußulzera sollten alle 1–4 Wochen beurteilt werden (DFU Expert Consensus Group, 2020). Die Patienten sollten ermutigt werden, täglich die Fußfarbe und die Hautintegrität zu überprüfen und die Hauttemperatur beider Füße täglich mittels Infrarot-Thermometer zu Hause zu überwachen. Bei einer Temperaturdifferenz zwischen den Füßen von mehr als 2,2 °C ist eine Intervention erforderlich (Kaminski et al., 2022; Chinesische Allianz für Zell- und interventionelle Therapie beim Diabetischen Fuß et al., 2024; Bus et al., 2024).5
31. Nach der Heilung von Fußulzera sollten Patienten neue Schuhe abwechselnd mit den entlastenden Hilfsmitteln tragen, die zur Heilung verwendet wurden, und weiterhin wachsam den Gesundheitszustand ihrer Füße überprüfen (van Netten et al., 2018). Bei Auffälligkeiten sollten Patienten ausreichend geschulte medizinische Fachkräfte zur weiteren Diagnose und Behandlung konsultieren (Bus et al., 2024).5

Tabelle 9: Gesundheitliche Aufklärung und Überwachung. Fünf Nachweise (Einträge 27–31) zur gesundheitlichen Aufklärung, glykämischen Kontrolle, Fußpflege und Fernüberwachung, mit JBI-Nachweislage 5.

Ergänzende Tabelle 1: Vollständige Suchstrategien für alle Datenbanken. Suchbegriffe und boolesche Operatoren, die in PubMed, Web of Science, Embase, Cochrane Library, CINAHL, CNKI, Wanfang Data, CBM und Yi Maitong verwendet wurden.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Erweiterte Tabelle 2: Vorlage zur Datenauswertung. Standardisiertes Formular zur Extraktion von Daten aus jeder eingeschlossenen Publikation.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Erweiterte Tabelle 3: Qualitätsbewertung der eingeschlossenen Studien und Zusammenfassung der Evidenzelemente mit JBI-Bewertungen. AGREE-II-Bereichsergebnisse für die 8 eingeschlossenen Leitlinien, JBI-Kritische-Bewertungsergebnisse für die 5 eingeschlossenen systematischen Übersichten und alle 31 Evidenzelemente mit ihren entsprechenden JBI-Evidenzstufen (1–5).Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Diskussion

Diese Übersichtsarbeit synthetisierte Belege aus 15 Publikationen und generierte 31 Belegelemente über sieben Bereiche hinweg. Nach Kenntnis der Autoren ist dies die erste Zusammenfassung der Belege, die sich speziell auf die perioperative Phase konzentriert – ein Bereich, der in früheren Entlastungsübersichten, die sich auf ambulante oder gemeindenahe Bevölkerungsgruppen fokussierten, weitgehend vernachlässigt wurde14,15. Aus der Synthese ergaben sich mehrere übergreifende Themen: eine systematische Risikostratifizierung und eine multidisziplinäre Zusammenarbeit bilden die Grundlage; die Auswahl des Entlastungsgeräts muss an die individuellen Wundcharakteristika und patientenspezifischen Faktoren angepasst werden; die postoperative Mobilisation sollte nach strukturierten, klar definierten Protokollen erfolgen; und eine konsequente Patientenaufklärung, verstärkt durch Fernüberwachung, ist entscheidend, um ein Wiederauftreten zu verhindern.

Die aussagekräftigsten Belege (Stufe 1) stützen die umfassende Anamneseerhebung (Punkt 1) und die Einbindung eines multidisziplinären Teams (Punkt 4) als unabdingbare Voraussetzungen für eine wirksame perioperative Entlastung. Ebenfalls durch Level-1-Beweise gestützt werden die universelle Entlastung (Punkt 10) und nicht entfernbare knöchelhohe Vorrichtungen als Therapie erster Wahl bei neuropathischen plantaren Ulzera (Punkt 13). Dieses Ergebnis steht im Einklang mit der allgemeineren Weiterentwicklung der Behandlung diabetischer Fußulzera (DFU), weg von episodischen, auf Spezialisten ausgerichteten Modellen hin zu integrierten, teambasierten Ansätzen zur chronischen Krankheitsbehandlung1,2. Multidisziplinäre Teams bringen in diesem Kontext typischerweise Endokrinologen, vaskuläre und orthopädische Chirurgen, Spezialisten für Infektiologie, Wundversorgungsschwestern und andere Angehörige der Gesundheitsberufe zusammen – eine Zusammensetzung, die der multisystemischen Natur der diabetischen Fußerkrankung Rechnung trägt. Entscheidend ist, dass die glykämische Kontrolle, die Perfusion, die Beseitigung von Infektionen und die mechanische Entlastung parallel und nicht nacheinander angegangen werden müssen24,27. Spezialisierte Pflegekräfte übernehmen die Hauptverantwortung für die perioperative Fußbeurteilung, die Anwendung der Entlastungsvorrichtungen, die Patientenaufklärung sowie die kontinuierliche Betreuung während der Übergänge zwischen den Versorgungsabschnitten28,29. Die Umsetzung stößt auf erhebliche Hindernisse, darunter die begrenzte Verfügbarkeit von Fachkräften und unzureichende Erstattungsleistungen; standardisierte Protokolle und benannte Pflegekoordinatoren könnten eine effektivere Versorgung bei DFU ermöglichen10. Der Risikobewertungsrahmen in den Punkten 1–3 bietet eine strukturierte Methode zur Identifizierung von Patienten mit erhöhtem perioperativem Risiko und geht dabei über die Wundklassifizierung hinaus, indem er Therapietreue, kognitiven Status und soziale Unterstützung einbezieht3,9.

Die Punkte 10–15 und 16–20 enthalten gestufte Empfehlungen zur Auswahl von Entlastungsvorrichtungen in den prä- und postoperativen Phasen. Nicht entfernbare knöchelhohe Vorrichtungen haben sich durchgängig als Goldstandard für neuropathische plantare Vorder- und Mittelfußgeschwüre erwiesen, wobei Metaanalysen höhere Heilungsraten und kürzere Heilungszeiten im Vergleich zu abnehmbaren Alternativen bestätigen10,16,30,31,32. Der pragmatische, stufenweise Behandlungsansatz in Punkt 14 liefert einen klinisch nützlichen Algorithmus, der die Auswahl der Entlastung als dynamischen Prozess und nicht als einmalige Entscheidung betrachtet. Die Einbeziehung von Empfehlungen zur therapeutischen Bewegung (Punkte 12, 19, 21–25) erweitert das Entlastungskonzept über die alleinige passive Nutzung von Vorrichtungen hinaus. Allerdings stammt die Evidenz zu Bewegungsinterventionen im Allgemeinen aus Studien niedrigerer Evidenzstufen (3–5), und die Studien weisen eine erhebliche Heterogenität hinsichtlich der Protokolle, Dosierungen und Outcome-Maße auf25,26, was die Notwendigkeit gut dimensionierter randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) zur perioperativen Bewegung bei Patienten mit diabetischem Fußgeschwür (DFU) unterstreicht.

Die Punkte 27–31 legen besonderen Wert auf strukturierte Gesundheitserziehung und kontinuierliche Überwachung, um das Wiederauftreten von DFU zu verhindern – ein besonders dringendes Anliegen angesichts der beobachteten Rezidivrate von 65 % innerhalb von 3–5 Jahren nach der ersten Abheilung3. In der Literatur wurden verschiedene Formen der Aufklärung identifiziert, darunter individuelle Beratung, motivational interviewing, Gruppensitzungen, Videounterricht, schriftliche Materialien, mobile Apps und visuelle Hilfsmittel. Diese Vielfalt bietet Pflegefachkräften ein flexibles Instrumentarium, das an die Bedürfnisse unterschiedlicher Patientengruppen angepasst werden kann5,33. Der Schwerpunkt auf kultureller Anpassung und materialien, die dem Gesundheitsverständnis der Patienten gerecht werden, berücksichtigt soziokulturelle Einflussfaktoren auf das Gesundheitsverhalten und unterstreicht die Bedeutung einer patientenzentrierten Kommunikation in der Diabetesaufklärung34,35. Die home-basierte Infrarot-Thermometrie (Punkt 30) stellt einen innovativen, technologiebasierten Ansatz zur Überwachung von Rezidiven dar, wobei ein spezifischer Temperaturschwellenwert von 2,2 °C einen klaren, handlungsrelevanten Auslöser für Interventionen bietet2. Diese Strategie steht im Einklang mit der allgemeinen Entwicklung hin zur Fernüberwachung und telemedizinisch unterstützten Behandlung chronischer Erkrankungen.

Diese Übersicht erweitert die Evidenzbasis auf drei einzigartige Weisen: Erstens, indem sie sich auf den perioperative Kontext konzentriert, der in bisherigen Übersichten zur Entlastung bisher wenig Beachtung fand10,14,15; zweitens, indem sie die Evidenz in sieben klinisch umsetzbare Bereiche einteilt, die dem Patientenweg entsprechen; drittens, indem sie das Entlastungsparadigma erweitert, um postoperative Bewegung und Fernüberwachung einzubeziehen. Mehrere Limitationen sind erwähnenswert: Die meisten Evidenzquellen stammten aus den Evidenzstufen 4–5, was die Vorherrschaft von Expertenkonsens und Beobachtungsdaten widerspiegelt; die Beschränkung auf englisch- und chinesischsprachige Publikationen könnte einen Sprachbias eingeführt haben, was als Limitation der Übersicht anerkannt wird. Die meisten eingeschlossenen Leitlinien stammten aus westlichen Gesundheitssystemen. Außerdem mag die Suchstrategie, obwohl sie MeSH-Begriffe und Freitextbegriffe kombinierte und für jede Datenbank angepasst wurde, nicht alle relevanten Literaturstellen erfasst haben, da spezifischere Begriffe wie „pressure redistribution“, „plantar pressure“, „total contact cast“, „therapeutic footwear“, „perioperative care“, „surgical offloading“ und „pressure relief“ nicht alle explizit enthalten waren. Dies könnte zur Ausschließung einiger potenziell relevanter Studien geführt haben. Zudem wurde das Review-Protokoll in einem lokalen institutionellen Register statt in PROSPERO registriert, was als Limitation anerkannt wird. Zukünftige Forschung sollte randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) priorisieren, die Geräteabläufe vergleichen, Implementierungsstudien in unterschiedlichen Settings sowie qualitative Forschung, die Patientenperspektiven zur Akzeptanz von Geräten untersucht. Auch andere Studiendesigns könnten wesentlich zu diesem Forschungsfeld beitragen. Prospektive Kohortenstudien wären gut geeignet, um die Langzeitadhärenz und Rezidivmuster zu verfolgen, während Kosten-Nutzen-Analysen dabei helfen könnten, den Wert multidisziplinärer Entlastungsprogramme zu bestimmen. Forschung mit gemischten Methoden könnte weiter verdeutlichen, wie patientenberichtete Barrieren und Präferenzen die klinische Entscheidungsfindung in der perioperativen Entlastungspflege beeinflussen. Diese Ergebnisse haben direkte Konsequenzen für die perioperative Pflegepraxis. Pflegekräfte sollten eine zentrale Rolle bei der Risikobewertung, der multidisziplinären Koordination, der individuellen Geräteauswahl, der strukturierten Patientenaufklärung sowie der Überwachung von Therapietreue und Wundentwicklung übernehmen. Gesundheitseinrichtungen sollten standardisierte Entlastungspfadwege auf Grundlage dieser Empfehlungen entwickeln, die durch Schulungsprogramme für das Personal unterstützt werden.

Offenlegungen

Die Autoren geben keine Interessenkonflikte an.

Danksagungen

Diese Arbeit wurde durch das Programm für Wissenschaft und Technologie der Traditionellen Chinesischen Medizin der Provinz Zhejiang im Rahmen der Fördernummer 2026ZL0450 unterstützt. Die Autoren danken außerdem der Pflegeabteilung des Ersten Geburtshauses, Zhejiang-Universität, Fakultät für Medizin, für die institutionelle Unterstützung.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
AGREE-II-InstrumentAGREE Research Trust—
EndNote X9Clarivate AnalyticsVersion X9
JBI-Kriterienliste zur kritischen Bewertung von systematischen Übersichten und ForschungssynthesenJoanna Briggs Institute2016-Version
JBI-Kriterienliste zur kritischen Bewertung von Texten und MeinungsartikelnJoanna Briggs Institute2016-Version
JBI-EvidenzbewertungssystemJoanna Briggs Institute2014-Version
Microsoft Excel für Microsoft 365Microsoft Corporation—
PRISMA-2020-ErklärungEQUATOR Network—

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