Multifokale Glomustumoren in verschiedenen Fingern mit metachroner klinischer Präsentation: Ein Fallbericht

Zusammenfassung

Dieser Fall beschreibt synchrone Glomustumoren an verschiedenen Fingern, wobei eine Läsion über mehrere Jahre asymptomatisch blieb. Eine serielle Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte ihren lang andauernden stummen Verlauf, während gezielte Bildgebung, chirurgische Exzision und pathologische Bestätigung es ermöglichten, die neue primäre Läsion von einem lokalen Rezidiv zu unterscheiden.

Zusammenfassung

Glomustumoren sind gutartige Neubildungen, die vom Glomuskörper ausgehen. Sie treten gewöhnlich in den distalen Fingern und im subungualen Bereich auf und manifestieren sich typischerweise durch heftige lokalisierte paroxysmale Schmerzen, punktförmige Druckschmerzhaftigkeit und Kälteempfindlichkeit. Obwohl die Läsionen klein sind, können sie langanhaltende und ausgeprägte Schmerzen verursachen.

Eine erwachsene Frau stellte sich im Jahr 2018 mit lokalisiertem Schmerz in der Pulpa des linken Ringfingers vor. Mithilfe einer Sonographie und einer kontrastmittelverstärkten MRT wurde eine kleine Läsion identifiziert, die operativ exzidiert und histopathologisch als Glomustumoren bestätigt wurde. Bedeutsamerweise zeigte dieselbe Magnetresonanztomographie (MRT) auch eine separate, kontrastmittelverstärkte Läsion im distalen Bereich des linken Zeigefingers, obwohl diese Läsion zu diesem Zeitpunkt klinisch asymptomatisch war. Etwa sieben Jahre später entwickelte die Patientin lokalisierte Schmerzen im distalen Zeigefinger. Eine erneute MRT-Untersuchung zeigte eine Läsion in derselben anatomischen Region, und nach chirurgischer Exzision bestätigte die histopathologische Untersuchung erneut einen Glomustumoren. Diese Befunde stützen das Vorliegen synchroner Glomustumoren in verschiedenen Fingern, wobei die Läsion am Zeigefinger erst verspätet symptomatisch wurde.

Bei Patienten mit gut lokalisierten und rezidivierenden digitalen Schmerzen sollte die Diagnose und Behandlung auch dann, wenn eine Vorgeschichte eines Glomustumors vorliegt, dem Grundsatz folgen, eine neue Läsion erneut zu lokalisieren. Eine kombinierte Beurteilung mittels Ultraschalluntersuchung und kontrastverstärkter MRT kann die Genauigkeit der Lokalisation kleiner Läsionen verbessern und die chirurgische Strategie leiten.

Einleitung

Glomustumoren sind benigne Neubildungen, die vom Glomuskörper ausgehen. Obwohl sie im Gesamtspektrum der Weichteiltumoren selten sind, sind sie besonders an der Fingerspitze, insbesondere im subungualen Bereich, relativ gut erkennbar. Ihre klassische Schmerztriade (paroxysmaler Schmerz, punktförmige Druckschmerzhaftigkeit und Kälteempfindlichkeit) liefert einen wichtigen diagnostischen Hinweis¹. Literaturübersichten deuten darauf hin, dass Glomustumoren nur einen geringen Anteil an den Handtumoren ausmachen, jedoch aufgrund starker Schmerzen häufig zu wiederholten Arztbesuchen führen. Die Läsionen sind jedoch meist nur wenige Millimeter groß, und äußere Lokalzeichen sind nicht immer typisch; sie können daher fälschlicherweise als parunguale Entzündung, neuropathischer Schmerz oder Sehnenscheiden- beziehungsweise zystische Läsionen fehlgedeutet werden, was zu Fehldiagnosen und diagnostischen Verzögerungen führt¹. Klassische klinische Untersuchungen wie der Nadelpunkttest nach Love, der Hildreth-Test und der Kälteempfindlichkeitstest sind hilfreich, um die Diagnose zu vermuten. Wenn jedoch die Befunde atypisch sind oder sich die Läsion außerhalb der klassischen subungualen Region befindet, kann die Aussagekraft und Interpretierbarkeit dieser Tests abnehmen; gezielte bildgebende Verfahren und eine histopathologische Bestätigung sind daher weiterhin erforderlich, um den diagnostischen Weg abzuschließen¹. Zudem können Glomustumoren auch außerhalb des subungualen Bereichs des Fingers (extradigital/atypische Lokalisationen) auftreten, wo die klinischen Manifestationen leichter fehlgedeutet werden; ein erhöhtes Bewusstsein für diese Subtypen und ihre bildgebende Lokalisation ist deshalb notwendig².

Bildgebend ermöglicht die hochfrequente Sonographie im ambulanten Setting eine schnelle Identifizierung oberflächlicher, millimetergroßer Knoten, eine dynamische Korrelation mit dem Druckschmerzpunkt sowie die Beurteilung der Gefäßversorgung. Die kontrastmittelverstärkte Magnetresonanztomographie (MRT) eignet sich besser zur Abgrenzung der Läsionsränder, zur Darstellung von Kontrastmittelanreicherungsmustern und zur Evaluierung anatomischer Beziehungen zum Nagelbett, zur distalen Phalanx und zu den neurovaskulären Bündeln. Die Kombination beider Verfahren kann die Sicherheit der präoperativen Lokalisation erhöhen und die Wahl des chirurgischen Zugangs leiten^3,4,5. Seltene Komplikationen von Glomustumoren wie Ruptur oder sekundäre Infektion wurden ebenfalls beschrieben, was darauf hinweist, dass anhaltende Schmerzen oder lokale Auffälligkeiten frühzeitig erkannt und angemessen behandelt werden sollten^4,5,6.

Fallpräsentation:

Eine 23-jährige Frau stellte sich im Jahr 2018 mit einer zweijährigen Anamnese lokalisiert auftretender stechender Schmerzen und einer kleinen tastbaren Masse in der Pulpa der distalen Phalanx des linken Ringfingers vor. Die Sonographie zeigte einen 4,3 × 2,5 mm großen hypoechoen subkutanen Knoten, und eine kontrastmittelverstärkte MRT-Untersuchung ergab eine homogen anreichernde Läsion von 3,2 × 3,5 mm. Dieselbe MRT-Untersuchung zeigte zudem einen separaten anreichernden Knoten mit einer Größe von etwa 8 × 4 mm in der distalen Phalanx des linken Zeigefingers (Abbildung 1); die Patientin hatte zu diesem Zeitpunkt jedoch keine Schmerzen oder sonstigen Beschwerden am Zeigefinger. Die symptomatische Läsion am Ringfinger wurde am 23. Juli 2018 vollständig exzidiert (Abbildung 2), und die histopathologische Untersuchung bestätigte einen Glomustumoren.

Ungefähr sieben Jahre später entwickelte der Patient lokalisierte stechende Schmerzen im distalen linken Zeigefinger. Eine erneute MRT-Untersuchung zeigte eine Läsion in derselben anatomischen Region wie die asymptomatische Zeigefinger-Läsion, die 2018 identifiziert worden war. Am 2. Dezember 2025 (Abbildung 3) wurde die Läsion über einen Nagelbettansatz entfernt, und die histopathologische Untersuchung bestätigte erneut einen Glomustumorbefund (Abbildung 4 und Abbildung 5). Ein retrospektiver Vergleich der Bildgebung von 2018 und 2025 ergab, dass die chirurgisch behandelte Zeigefinger-Läsion der bereits 2018 sichtbaren Läsion entsprach. Die Befunde stützten daher das Vorliegen synchroner Glomustumore an verschiedenen Fingern, wobei die Zeigefinger-Läsion erst verspätet symptomatisch auftrat. Ungefähr zwei Wochen nach der Operation hatte sich der Schnitt gut verheilt, ohne Infektion oder Wundheilungsstörungen; Sensibilität und Beweglichkeit blieben erhalten, und der präoperative fokale Schmerz hatte sich aufgelöst.

Diagnose, Beurteilung und Plan:

Bei der ersten Vorstellung zeigte die hochfrequente Sonographie einen hypoechoen subkutanen Knoten im linken Ringfinger mit einer Größe von etwa 4,3 mm × 2,5 mm und einem geringen internen Blutflusssignal. Die kontrastmittelverstärkte MRT zeigte eine kleine, runde subkutane Läsion am distalen Phalanx des linken Ringfingers mit einer Größe von etwa 3,2 mm × 3,5 mm und deutlicher homogener Kontrastmittelaufnahme. Die MRT deutete zudem auf eine kleine knotige, kontrastmittelverstärkte Läsion mit einer Größe von etwa 8 mm × 4 mm unter der Haut des distalen Phalanx des linken Zeigefingers hin; die hauptsächlichen Beschwerden des Patienten lagen jedoch im linken Ringfinger. Es wurde eine vollständige Exzision der symptomatischen Läsion am Ringfinger sowie eine histopathologische Untersuchung geplant.

Am 14. November 2025 zeigte die wiederholte MRT der linken Hand mit und ohne Kontrastmittel ein Knoten am distalen Fingerglied der linken Zehe, was auf einen möglichen Glomustumoren hindeutete. Angesichts der neu aufgetretenen lokalisierten Schmerzen, der bildgebenden Befunde, der Beteiligung eines anderen Fingers und einer anderen anatomischen Schicht sowie des vorherigen MRT-Befunds in derselben anatomischen Region des linken Zeigefingers aus dem Jahr 2018 wurde die Läsion aus dem Jahr 2025 als zuvor bestehende, jedoch klinisch asymptomatische Läsion angesehen, die später symptomatisch geworden war, und nicht als neu entstandener primärer Tumor oder Rezidiv der Läsion am Ringfinger.

Protokoll

Dieses Protokoll wurde von dem Ethikkomitee für Humorforschung des Ersten Angegliederten Krankenhauses der Zhejiang-Universität (IIT20240869A) geprüft und genehmigt. Alle im Rahmen dieser Studie durchgeführten Verfahren entsprachen den institutionellen Richtlinien und hielten sich an die Grundsätze der Deklaration von Helsinki. Das schriftliche, informierte Einverständnis des Patienten wurde für die Teilnahme sowie die Veröffentlichung klinischer Daten und Abbildungen eingeholt.

1. Patientenbeurteilung und präzise Lokalisation der Symptome

1. Es wurde bestätigt, dass der Patient reproduzierbare fokale Schmerzen in einem Finger hatte. Der betroffene Finger, die anatomische Lokalisation (volar, dorsal, periungual oder subungual), die Dauer der Symptome, die Schmerzcharakteristik, Kälteempfindlichkeit, vorherige Fingeroperationen, Traumata, Infektionen und relevante systemische Erkrankungen wurden dokumentiert.
2. Der Finger wurde auf Nageldiskoloration oder Deformität, Schwellung, Erythem, Ulzeration, Sekretion sowie eine sichtbare oder tastbare Masse untersucht. Der betroffene Finger wurde mit der kontralateralen Seite verglichen.
3. Die Endphalanx wurde systematisch von proximal nach distal und von radial nach ulnar abgetastet. Der Punkt maximaler Schmerzempfindlichkeit wurde identifiziert und mit einem standardmäßigen Hautmarker markiert. Es wurde festgehalten, ob der schmerzhafte Punkt in der Fingerkuppe, der periungualen Region, dem Nagelbett oder einer anderen anatomischen Schicht lag.
4. Aktive und passive Beweglichkeit der Interphalangengelenke, Kapillarrefillzeit, Hauttemperatur, Berührungsempfinden und Zweipunktdiskrimination wurden bei klinischer Indikation überprüft. Jegliche neurologische oder vaskuläre Auffälligkeiten wurden vor der Operation dokumentiert.
5. Der Love’sche Nadelpunkttest, der Hildreth-Test und ein Kälteempfindlichkeitstest wurden bei klinischer Indikation durchgeführt⁷. Derselbe markierte schmerzhafte Punkt wurde für die anschließende sonographische und MRT-Korrelation verwendet.

2. Hochfrequente ultraschallgestützte Lokalisation

1. Der Patient saß oder lag in Rückenlage, und die Hand wurde auf einer stabilen Untersuchungsfläche abgestützt. Der betroffene Finger wurde in einer bequemen neutralen Position gehalten, und Ringe oder andere Gegenstände, die die Untersuchung beeinträchtigen könnten, wurden entfernt.
2. Ein üblicherweise verfügbares Ultraschallgerät mit einem 12–18 MHz hochfrequenten linearen Schallkopf wurde verwendet. Eine ausreichende Menge an Standard-Ultraschallgel wurde aufgetragen, und der Schallkopf leicht auf die Haut aufgesetzt, um eine Kompression einer kleinen oberflächlichen Läsion zu vermeiden.
3. Der Schallkopf wurde über dem markierten Druckpunkt zentriert, und die Untersuchung wurde in longitudinaler und transversaler Ebene durchgeführt. Die Untersuchung wurde proximal und distal erweitert, um Nagelbett, Beugesehnen, Strecksehnen, distale Phalanx und digitale neurovaskuläre Bündel zu beurteilen.
4. Die Läsion wurde in drei orthogonalen Dimensionen vermessen, und ihre Echogenität, Begrenzungen, Tiefe zur Haut oder zum Nagelplättchen sowie ihre Beziehung zu benachbarten Strukturen wurden dokumentiert.
5. Farb- oder Power-Doppler wurde mit einer Einstellung für niedrigen Fluss aktiviert. Eine Impulsfolgefrequenz von etwa 0,5–1,0 kHz, ein Wandfilter von etwa 50–100 Hz und eine Verstärkung (Gain) von etwa 60–70 % wurden verwendet. Übermäßiger Druck mit dem Schallkopf wurde vermieden, und das Vorhandensein oder Fehlen von inneren Gefäßsignalen wurde festgehalten.
6. Beschriftete longitudinale, transversale und Doppler-Bilder wurden gespeichert. Die projizierte Mitte der Läsion wurde auf der Haut markiert, und ihr Abstand zu einem festen Bezugspunkt, wie beispielsweise der Nagelkante, der distalen interphalangealen Hautfalte oder der Fingerspitze, wurde notiert.

3. Magnetresonanztomographie und operative Kartierung

1. Es wurde eine dedizierte MRT des betroffenen Fingers oder der betroffenen Hand mit einem üblicherweise verfügbaren 1,5-Tesla- oder 3,0-Tesla-Gerät und einer kleinen Oberflächen- oder Extremitäten-Spule durchgeführt. Die Hand wurde mit Schaumstoffpolstern oder gefalteten Handtüchern fixiert, um Bewegungen zu minimieren.
2. Es wurde ein kleines Bildfeld von etwa 8–12 cm und eine Schichtdicke von 2–3 mm ohne Lücke oder mit einer Lücke von maximal 0,3 mm verwendet. Es wurden axiale, koronare und sagittale T1-gewichtete Bilder sowie flüssigkeitssensitive, fettunterdrückte Bilder, wie fettunterdrückte T2-gewichtete oder Short-Tau-Inversions-Recovery-Bilder, angefertigt.
3. Wenn eine kontrastmittelverstärkte MRT klinisch indiziert war, wurde ein standardmäßiges, gadoliniumbasiertes Kontrastmittel intravenös mit 0,1 mmol/kg verabreicht, und danach wurden fettunterdrückte T1-gewichtete Bilder in mindestens zwei zueinander senkrechten Ebenen aufgenommen.
4. Die Läsion wurde in drei Dimensionen vermessen, und ihre Signalintensität, das Enhancementsmuster, kortikale Erosion oder intraossäre Ausdehnung sowie ihre Beziehungen zum Nagelbett, zur distalen Phalanx, zu Sehnen und zu neurovaskulären Strukturen wurden dokumentiert.
5. Die MRT-Läsion wurde mit dem markierten Druckschmerzpunkt und den Ultraschallbefunden korreliert. Eventuelle zusätzliche bildgebende Befunde wurden separat erfasst und nicht als schmerzverursachende Läsion betrachtet, es sei denn, sie entsprachen der klinischen Lokalisation.
6. Für eine Pulpa-Läsion wurde ein direkter volarer Zugang gewählt, während für eine dorsale subunguale Läsion ein transungualer oder Nagelbett-Zugang gewählt wurde. Der geplante Schnitt wurde vor der Anästhesie markiert, und die informierte Einwilligung bezüglich der Risiken von Nagelverformungen, sensiblen Störungen, unvollständiger Exzision, Rezidiv, Infektion und Knochenbeteiligung wurde dokumentiert.

4. Exzision einer palmar belegenen Pulpaläsion

1. Die Identität des Patienten, der betroffene Finger, die markierte Druckstelle sowie die bildgebenden Befunde wurden überprüft. Gemäß dem institutionellen Anästhesieprotokoll wurde eine standardmäßige digitale oder periphere Nervenblockade durchgeführt, gegebenenfalls mit intravenöser Anästhesie.
2. Der obere Extremität wurde auf einem standardmäßigen Handtisch positioniert. Die Haut wurde mit einer routinemäßig verwendeten antiseptischen Lösung präpariert, die Hand wurde abgedeckt, und bei Bedarf wurde ein standardmäßiger digitaler oder Oberschenkel-Tourniquet angelegt. Ort, Druck und Dauer des Tourniquets wurden dokumentiert.
3. Ein standardmäßiger Instrumentensatz für die Handchirurgie, einschließlich einer Skalpellklinge Nr. 15, feinzahniger Pinzette, kleiner Schere, Moskitopinzette, kleiner Retraktoren und 2,5–3,5× Operationslupen, wurde verwendet. Der Schnitt wurde mittig über der markierten Läsion angelegt, und eine Schicht-für-Schicht-Dissektion wurde vorgenommen, wobei die digitalen Nervenäste und Gefäße geschont wurden.
4. Ein kleiner, gut begrenzter, rötlicher oder einem Hämangiom ähnlicher Knoten wurde identifiziert. Die Läsion wurde zirkulär dissekiert, ohne sie zu quetschen, und nach Möglichkeit vollständig en bloc entfernt.
5. Die Probe wurde in drei Dimensionen vermessen, neben einem Lineal fotografiert, entsprechend der anatomischen Lokalisation beschriftet und zur histopathologischen Untersuchung eingesandt. Das Operationsbett wurde unter Vergrößerung auf verbliebenes knotiges Gewebe überprüft.
6. Die Wunde wurde mit 50–100 mL steriler Kochsalzlösung gespült. Der Tourniquet wurde abgelassen, die Blutstillung sichergestellt und die kapillare Nachfüllung bestätigt. Die Haut wurde mit einer gängigen 5-0- oder 6-0-Monofilnaht verschlossen, und ein nicht haftender Verband mit steriler Gaze wurde angelegt.

5. Neubewertung einer zuvor detektierten oder neu symptomatischen Läsion nach der Exzision eines Glomustumors

1. Wenn nach einer früheren Operation ein neuer fokaler Schmerz auftrat, wurde überprüft, ob der schmerzhafte Punkt im selben Finger, Quadranten und anatomischen Gewebeschicht wie die ursprüngliche Läsion lag. Schmerzen in einem anderen Finger oder einer anderen Schicht wurden nicht als Rezidiv eingestuft, bevor eine neue Lokalisationsbeurteilung abgeschlossen war.
2. Die in Abschnitt 1 beschriebene Untersuchung wurde wiederholt, und der aktuelle Punkt der stärksten Schmerzempfindlichkeit wurde erneut markiert. Die Hochfrequenz-Ultraschalluntersuchung und die kontrastmittelverstärkte MRT wurden gemäß dem in den Abschnitten 2 und 3 beschriebenen Arbeitsablauf erneut durchgeführt.
3. Die aktuellen und früheren bildgebenden Untersuchungen wurden verglichen, um festzustellen, ob die symptomatische Läsion einer zuvor dokumentierten Läsion entsprach. Eine Läsion, die bereits in früheren Bildgebungsverfahren sichtbar war, aber zuvor asymptomatisch gewesen war, wurde als vorbestehende synchrone Läsion mit verzögertem klinischen Manifestationsbeginn und nicht als neu entstandene metachrone Tumorbildung klassifiziert.
4. Zur endgültigen Bestätigung wurde eine histopathologische Untersuchung durchgeführt.

6. Exzision einer dorsalen subungualen Läsion mit Beteiligung des Knochens

1. Der betroffene Finger und das dorsale distale Phalangenziel wurden anhand der aktuellen MRT überprüft. Ein standardmäßiger peripherer Nervenblock in Kombination mit intravenöser Anästhesie wurde je nach klinischer Indikation und gemäß dem institutionellen Anästhesieprotokoll durchgeführt.
2. Der obere Extremität wurde auf einen Handtisch positioniert, die Hand wurde präpariert und abgedeckt, und ein standardmäßiger Blutdruckmesser wurde angelegt. Ort, Druck und Dauer des Blutdruckmessers wurden dokumentiert.
3. Ein kleiner periostaler Heber oder eine feine Hämostaseklemme aus dem standardmäßigen Handchirurgiesatz wurde verwendet, um die Nagelplatte anzuheben und zu entfernen, ohne die Keimmatrix zu beschädigen. Die Nagelplatte wurde in steriler Kochsalzlösung aufbewahrt, falls eine Wiedereinlage geplant war.
4. Ein longitudinaler Schnitt im Nagelbett wurde direkt über der bildgebend definierten Läsion mit einer Klinge Nr. 15 durchgeführt. Der Schnitt wurde nur so weit verlängert, wie nötig, um den Tumor freizulegen, wobei die Keimmatrix und die seitlichen Nagelfalten erhalten blieben.
5. Die Weichteilkomponente wurde ringförmig disseziert und vollständig mit feinen Scheren und Pinzetten exzidiert. Bei kortikaler oder intraossärer Beteiligung wurde der befallene Knochen mit einem kleinen Kürette oder Rongeur aus dem üblichen Handchirurgiesatz entfernt, bis kein makroskopischer Tumor mehr vorhanden war.
6. Die Probe wurde vermessen, fotografiert und beschriftet. Weichteil- und knöcherne Komponenten wurden getrennt eingereicht, wenn ihre anatomische Herkunft unterschieden werden musste. Die Kavität und das Nagelbett wurden unter Vergrößerung auf Tumorreste überprüft.
7. Die Wunde wurde mit 50–100 mL steriler Kochsalzlösung gespült, und die Blutstillung wurde sichergestellt. Das Nagelbett wurde mit 5-0-Polypropylennähten versorgt, wie im Einzelfall dokumentiert. Die distale Perfusion wurde bestätigt, und ein nicht haftender, steriler Verband wurde ohne übermäßigen Druck angelegt.

7. Histopathologische Bestätigung

1. Das Präparat wurde sofort in 10 % neutral gepuffertem Formalin bei einem Verhältnis von Präparat- zu Fixiermittelvolumen von mindestens 1:10 gegeben und für 6–24 h fixiert. Falls ein knöcherner Anteil vorhanden war, wurde dieser vor der Aufarbeitung mit der routinemäßig validierten Entkalkungsmethode des pathologischen Labors entkalkt.
2. Das Präparat wurde mittels routinemäßiger Paraffineinbettung aufgearbeitet, Schnitte mit einer Dicke von etwa 4 µm wurden angefertigt, und eine Standardfärbung mit Hämatoxylin und Eosin wurde durchgeführt.
3. Die Schnitte wurden auf gleichmäßig runde um vaskuläre Lumina angeordnete Glomuszellen, eosinophiles Zytoplasma und einheitliche Kerne untersucht. Der Randstatus und eine Beteiligung des Knochens wurden dokumentiert. Die immunhistochemische Untersuchung wurde nur angewandt, wenn die routinemäßige Morphologie uneindeutig war.

8. Postoperative Pflege und Ergebnisbewertung

1. Unmittelbar nach der Operation wurden Kapillarrefill, Hauttemperatur, Sensibilität, aktive Fingerbewegung, Wundstatus und Schmerzen anhand derselben Schmerzskala dokumentiert, die bereits vor der Operation verwendet worden war.
2. Die routinemäßige postoperative Analgesie erfolgte gemäß dem institutsinternen Protokoll. Antibiotika wurden nicht allein wegen einer unkomplizierten, sauberen Exzision verabreicht, es sei denn, es bestand eine andere klinische Indikation.
3. Der Verband wurde sauber und trocken gehalten. Er wurde alle 2–3 Tage gewechselt oder früher, falls er nass oder kontaminiert war, unter Verwendung von steriler Kochsalzlösung, einer nicht haftenden Wundauflage und steriler Gaze.
4. Vor der Entlassung wurden der Schmerzscore, die distale Perfusion, der neurologische Status, der Wundzustand sowie eventuelle Komplikationen erfasst.
5. Der Patient wurde etwa zwei Wochen nach der Operation erneut untersucht, um die Wundheilung, die Nagelbettsanierung, eine Infektion, sensible Veränderungen, die Beweglichkeit und die Linderung des ursprünglichen punktuellen Schmerzes zu beurteilen.
6. Die klinische Nachsorge wurde fortgesetzt, und bildgebende Verfahren wurden nur wiederholt, wenn ein lokalisierter Schmerz anhielt oder erneut auftrat.

9. Kritische Kontrollpunkte für die Qualitätssicherung

1. Es wurde eine sequenzielle Beweiskette aus Symptomlokalisation, Ultraschall, MRT, intraoperativen Befunden und histopathologischer Untersuchung aufrechterhalten. Diese Beweiskette wurde neu aufgebaut, wenn Schmerzen in einem anderen Finger oder einer anderen anatomischen Schicht auftraten.
2. Übermäßiger Druck des Ultraschallwandlers wurde vermieden, und ein kleines MRT-Bildfeld wurde verwendet, da beide Faktoren die Detektion millimetergroßer Läsionen beeinflussten.
3. Die digitalen neurovaskulären Strukturen und die Nagelmatrix wurden geschont, ein Riss der Läsion vermieden, und das Operationsbett wurde vor der Wundverschluss unter Vergrößerung auf Restgewebe überprüft.

Ergebnisse

Der erste Defekt wurde am 23. Juli 2018 exzidiert. Intraoperativ wurde am ventralen Abschnitt der distalen Phalanx des linken Ringfingers knotiges, hämangiomartiges Gewebe identifiziert. Der Defekt wurde vollständig entfernt, ohne perioperative Komplikationen, und die histopathologische Untersuchung bestätigte ein Glomustumoren. Die ursprünglich lokalisierte Schmerzsymptomatik besserte sich nach der Operation (Abbildung 1 und Abbildung 2).

Der zweite Defekt wurde am 2. Dezember 2025 exzidiert. Der Eingriff dauerte 45 min, der geschätzte Blutverlust betrug etwa 2 mL, und es traten keine intraoperativen Komplikationen auf. Die histologische Untersuchung zeigte Tumorzellen, die sich um vaskuläre Lumina anordneten, mit runden Zellen, eosinophilem Zytoplasma und einheitlichen Kernen, was einen Glomustumorbefund bestätigte (Abbildung 3, Abbildung 4 und Abbildung 5).

Der Patient erholte sich komplikationslos und wurde am 3. Dezember 2025 mit einem Schmerzscore von 1 entlassen. Bei der etwa zwei Wochen nach der Operation stattfindenden Nachuntersuchung hatte sich der Operationsbereich gut verheilt, ohne Anzeichen einer Infektion oder Wundkomplikationen. Die Sensibilität und Beweglichkeit des betroffenen Fingers waren erhalten, und der präoperative fokale Schmerz hatte sich aufgelöst. Es wurden keine frühen postoperativen Komplikationen beobachtet. Die unterschiedlichen betroffenen Finger, anatomischen Lokalisationen, seriellen bildgebenden Befunde sowie die pathologische Bestätigung stützen das Vorliegen synchroner Glomustumoren in verschiedenen Fingern und sprechen gegen eine lokale Rezidivierung. Die Läsion am Zeigefinger war bereits 2018 im MRT sichtbar gewesen, zu diesem Zeitpunkt jedoch klinisch asymptomatisch und erst mehrere Jahre später symptomatisch geworden, was einer verzögerten oder metachronen klinischen Manifestation einer bereits bestehenden Läsion entspricht.

Abbildung 1: Bildgebende Beurteilung vor der ersten Vorstellung im Jahr 2018. (A,B) Die kontrastmittelverstärkte MRT (koronal und axial) zeigte eine kleine, runde subkutane Läsion mit homogener Kontrastmittelaufnahme an der distalen Phalanx des linken Ringfingers. (C) Die Hochfrequenz-Ultraschalluntersuchung zeigte einen subkutanen, hypoechoen Knoten in der Fingerkuppe des linken Ringfingers mit geringem internen Blutflusssignal. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 2: Intraoperative Befunde und Präparat aus der ersten Operation im Jahr 2018. Die intraoperative Darstellung der Läsion im Pulpa des linken Ringfingers zeigte ein knotiges, hirnhautartiges Gewebe (links). Makroskopisches Erscheinungsbild des vollständig exzidierten Präparats (rechts). Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 3: Bildgebende Beurteilung vor der zweiten Vorstellung im Jahr 2025. Die kontrastmittelverstärkte MRT zeigte eine knotige, kontrastmittelaufnehmende Läsion an der dorsalen Seite der distalen Phalanx des linken Zeigefingers, die mit den bildgebenden Merkmalen eines Glomustumors übereinstimmt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 4: Intraoperative Befunde und Präparat aus der zweiten Operation im Jahr 2025. Durch Entfernung der Nagelplatte und einen Schnitt im Nagelbett wurde der Tumor an der dorsalen Seite der distalen Phalanx freigelegt und exzidiert. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 5: Pathologische Untersuchung nach der zweiten Operation im Jahr 2025. Die Hämatoxylin- und Eosin-Färbung zeigte typische histologische Merkmale eines Glomustumors: Tumorzellen waren um vaskuläre Lumina angeordnet und wiesen runde Zellen mit eosinophilem Zytoplasma sowie uniforme Kerne auf. Maßstabsbalken = 200 µm. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Diskussion

Aus epidemiologischer und routinemäßiger Behandlungssicht stellen Glomustumoren nur einen kleinen Anteil der Handtumoren dar. Aufgrund der charakteristischen Schmerzen, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen, sind sie klinisch jedoch bedeutend und werden häufig fälschlicherweise diagnostiziert oder mit einer verzögerten Diagnosestellung assoziiert, wenn das äußere Erscheinungsbild atypisch ist^1,4. Zur Lokalisation eignet sich die Hochfrequenz-Ultraschalluntersuchung für eine schnelle ambulante Abklärung und Korrelation mit der Druckschmerzstelle, während die kontrastmittelverstärkte MRT Vorteile bei der Weichteilkontrastierung, der Abgrenzung der Ränder, den Kontrastverstärkungseigenschaften sowie der Beurteilung der Beziehungen zum Nagelbett, zur distalen Phalanx und zu den neurovaskulären Bündeln bietet. Die kombinierte Anwendung beider Verfahren kann die diagnostische Sicherheit erhöhen und unnötige Gewebeschäden, die mit einer ungezielten chirurgischen Exploration verbunden sind, reduzieren³.

Das Wichtigste an diesem Fall ist, dass die Läsion am Zeigefinger bereits 2018 radiologisch nachweisbar war, obwohl sie klinisch asymptomatisch war. Ein retrospektiver Vergleich der MRT-Untersuchungen aus 2018 und 2025 zeigte, dass die 2025 aus dem distalen linken Zeigefinger entfernte Läsion anatomisch derjenigen verstärkten Knötchen entsprach, die bei der Erstdiagnose identifiziert worden war. Daher sollte die Zeigefinger-Läsion nicht als neu entstandene metachrone Läsion betrachtet werden. Vielmehr stimmen die Befunde besser mit synchron auftretenden Glomustumoren überein, die verschiedene Finger betreffen, wobei die Läsion am Zeigefinger erst verspätet symptomatisch wurde. Die Läsion am Ringfinger war 2018 symptomatisch und wurde behandelt, während die Läsion am Zeigefinger mehrere Jahre lang klinisch stumm blieb, bevor sie 2025 symptomatisch wurde und einer chirurgischen Entfernung bedurfte.

Diese Beobachtung unterstreicht einen wichtigen Unterschied zwischen radiologischem Nachweis und klinischer Manifestation. Ein Glomustumorbefund kann bereits im bildgebenden Verfahren erkennbar sein, bevor Symptome auftreten, und über einen längeren Zeitraum klinisch stumm bleiben. Bei Patienten mit mehreren Läsionen, die im bildgebenden Verfahren identifiziert wurden, ist daher eine sorgfältige Dokumentation asymptomatischer Läsionen sowie ein Vergleich mit früheren Bildgebungen wichtig, wenn später neue Symptome auftreten. Ein solcher longitudinaler Vergleich kann helfen, eine bereits bestehende synchron auftretende Läsion von einem lokalen Rezidiv oder einem tatsächlich neu entstandenen Tumor zu unterscheiden. Im vorliegenden Fall war der Vergleich der seriellen MRT-Befunde entscheidend, um zu erkennen, dass die symptomatische Läsion am Zeigefinger im Jahr 2025 die verzögerte klinische Manifestation einer bereits im Jahr 2018 vorhandenen Läsion darstellt. Das Vorliegen radiologisch nachweisbarer Läsionen bereits 2018 in mehr als einem Finger legt zudem die Möglichkeit einer zugrundeliegenden multifokalen Prädisposition nahe. Keimbahnverlust-Varianten im Gen GLMN, das Glomulin kodiert, wurden mit erblichen Glomuvenen-Missbildungen assoziiert und können zu multiplen oder multifokalen Läsionen mit variabler Expressivität und unvollständiger Penetranz führen^8,9. Obwohl der Patient keine bekannte familiäre Vorgeschichte von Glomustumoren, Glomuvenen-Missbildungen oder anderen vaskulären Anomalien angab, schließt das Fehlen einer positiven Familienanamnese eine erbliche Prädisposition nicht vollständig aus. Eine genetische Untersuchung auf GLMN-Varianten wurde bei diesem Patienten nicht durchgeführt. Daher kann eine hereditäre oder multifokale Prädisposition nicht endgültig ausgeschlossen werden, und die Läsionen sollten nicht als zwei völlig unabhängige sporadische Primärtumoren betrachtet werden.

Was die Bildgebung betrifft, so ergänzen sich Ultraschall und MRT bei der Diagnose von Glomustumoren hinsichtlich ihrer Vorteile und Grenzen. Der Ultraschall ist empfindlich für oberflächliche, kleine Läsionen und kann in Echtzeit mit der schmerzhaften Stelle korreliert werden, doch seine Aussagekraft hängt von der Erfahrung des Untersuchers sowie von der Tiefe und Lage der Läsion ab. Die kontrastmittelverstärkte MRT kann die Ausdehnung und die Anreicherungscharakteristika der Läsion zuverlässiger darstellen; dennoch können falsch-negative MRT-Befunde auftreten, insbesondere wenn die Läsion atypisch lokalisiert ist oder wenn das Abtastfeld nicht mit der Schmerzlokalisation übereinstimmt^3,10,11.

Die zweite Läsion befand sich in der dorsalen distalen subungualen Region des Zeigefingers, einem Bereich, in dem sowohl Erscheinungsfallen als auch Lokalisationstraps häufig auftreten. Die Erscheinungsfalle besteht darin, dass subunguale Glomustumoren nicht immer mit einer typischen Nageldiskoloration oder sichtbaren Erhebung einhergehen; die Lokalisationstrappe liegt darin, dass der Schmerz auf die parunguale oder dorsale Region beschränkt sein kann und fälschlicherweise als Paronychie, parunguale Weichteilentzündung oder ein periartikuläres Problem interpretiert wird. In einem solchen Fall sollten reproduzierbare Druckschmerzpunkte und Kälteempfindlichkeit als wichtige klinische Hinweise für eine gezielte Bildgebung betrachtet werden, und die komplementären Vorteile der Sonographie und der kontrastverstärkten MRT sollten, wenn möglich, genutzt werden, um die Sicherheit der Lokalisation zu erhöhen^1,3,6.

Aus der Sicht der Differenzialdiagnose von Tumoren an Gliedmaßen und Hand erfordern schmerzhafte digitale Knoten eine systematische Beurteilung, insbesondere wenn die Lokalisation atypisch ist oder die klinischen Zeichen unauffällig sind. Knochige Läsionen der distalen Phalanx, wie beispielsweise ein Enchondrom, können ebenfalls Fingerspitzenbeschwerden verursachen und müssen von Weichteiltumoren abgegrenzt werden; dies unterstreicht die Notwendigkeit, kortikale Knochenveränderungen, Veränderungen des Markraums sowie Beziehungen zu umgebenden Weichgewebestrukturen zu beurteilen und gegebenenfalls die Diagnose durch eine histopathologische Bestätigung abzuschließen¹². Zudem können Glomustumoren in selteneren anatomischen Schichten auftreten; so deuten Fälle, die innerhalb der Faszikel digitaler Nerven entstehen und multifokal verteilt sind, darauf hin, dass diese Tumoren eine enge anatomische Beziehung zu Nervenfaszikeln haben können, was die Bedeutung einer präoperativen Beurteilung der Schichten und eines intraoperativen Schutzes kritischer Strukturen weiter unterstreicht^1,4,13.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
0,9 % Kochsalzlösung zur Spülung, USP, 1000 mL	Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA	2B7124X	Sterile Kochsalzlösung zur intraoperativen Wundspülung.
10 % neutrale gepufferte Formalinlösung	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Deutschland	HT501128-4L	Allgemein verwendeter histologischer Fixator für exzidierte Tumorgewebeproben.
3,0-T-Magnetresonanztomographie-System	Siemens Healthineers, Erlangen, Deutschland	MAGNETOM Vida	Wird zur MRT mit kleinem Messfeld der beschwerdeführenden Hand oder des Fingers verwendet.
Adaptic-Verband, nicht haftend, 7,6 × 7,6 cm	3M, St. Paul, MN, USA	2012	Nicht haftende Wundauflage, die über repariertes Haut- oder Nagelbett gelegt wird.
BD ChloraPrep Clear 10,5 mL Applikator	Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA	930700	Einfachverwendungs-Applikator zur präoperativen Hautdesinfektion vor dem chirurgischen Schnitt.
Diagnostisches Ultraschallsystem	GE HealthCare, USA	LOGIQ E10s	Wird zur hochauflösenden Graustufen- und Farbdoppler-Untersuchung des beschwerdeführenden Fingers verwendet.
Eosin-Y-Lösung, wässrig, 0,5 %, 500 mL	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Deutschland	HT110216-500ML	Zytoplasmatische Gegeneinfärbung für die routinemäßige Hämatoxylin- und Eosin-Färbung.
Gadavist (Gadobutrol)-Injektionslösung, 1 mmol/mL	Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc., Whippany, NJ, USA	A9585	Gadoliniumhaltiges Kontrastmittel für die kontrastverstärkte MRT; A9585 ist die üblicherweise verwendete Produkt- bzw. Abrechnungs-ID, die Verpackungscode variiert je nach Markt.
Hochfrequenter linearer Ultraschallwandler	GE HealthCare, USA	ML6-15-D	Wird zur oberflächlichen Bildgebung und Lokalisation millimeterkleiner digitaler Läsionen verwendet.
HistoCore BIOCUT manueller Rotationsmikrotom	Leica Biosystems, Nussloch, Deutschland	149BIO000C1	Wird zum Schneiden von etwa 4-µm-dicken Paraffinschnitten verwendet.
Mayers Hämatoxylinlösung, 1 L	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Deutschland	MHS32-1L	Progressive Kerneinfärbung für die routinemäßige Hämatoxylin- und Eosin-Färbung.
Sterile Stahlklinge Nr. 15	Swann-Morton Ltd., Sheffield, Großbritannien	0305	Wird für präzise Haut- und Nagelbettschnitte verwendet.
Paraplast Plus Paraffin	Leica Biosystems, Nussloch, Deutschland	39602004	Wird zur routinemäßigen Gewebeinfiltration und Paraffineinbettung verwendet.
Prolene-Polypropylen-Nahtmaterial, 5-0, blau	Ethicon, Inc., Raritan, NJ, USA	8556H	Nicht resorbierbares Monofile-Nahtmaterial zur feinen Wund- oder Nagelbettversorgung.
Steriles Aquasonic 100 Ultraschallgel, 20 g	Parker Laboratories, Inc., Fairfield, NJ, USA	01-01	Steriles Einmal-Ultraschallleitgel für die diagnostische Sonographie.
Steriler nichtgewebter Gazetupfer, 4 × 4 inch, 4-lagig	Medline Industries, LP, Northfield, IL, USA	NON21444	Wird als äußerer steriler Verband und für die routinemäßige Wundversorgung verwendet.
Steriler chirurgischer Hautmarker	Viscot Medical, LLC, USA	1400	Wird verwendet, um den Punkt mit maximaler Druckschmerzhaftigkeit und das projizierte Läsionszentrum vor der Bildgebung oder Operation zu markieren.