Gynäkologische Untersuchung III: Bimanuelle und rektovaginale Untersuchung

Die bimanuellen und rektovaginalen Untersuchungen werden durchgeführt, um den Gebärmutterhals, die Gebärmutter, die Eierstöcke, das Rektum und andere Beckenstrukturen der Patientin gründlicher zu beurteilen.

Obwohl die bimanuelle Beurteilung als dritter Teil der Beckenuntersuchung angesehen wird, können Sie sich dafür entscheiden, diese vor der Spekulumuntersuchung durchzuführen. Diese Entscheidung hängt davon ab, welche Art von Zytologie Ihre Einrichtung bevorzugt und ob das Schmiermittel sie beeinträchtigt oder nicht. Tatsächlich stellt die bimanuelle Beurteilung zunächst sicher, dass der Patient vor diesem körperlich invasivsten Teil der Beckenuntersuchung so entspannt wie möglich ist. Dies hilft auch einem Arzt, mehr über die Position des Gebärmutterhalses zu erfahren, bevor er versucht, das Spekulum zu platzieren.

Wie der Name schon sagt, beinhaltet die bimanuelle Bewertung den Einsatz beider Hände. Die äußere oder die Bauchhand, die sanften Druck auf die Bauchdecke ausübt, um Organe sanft nach innen zu verlagern, was dann mit den Fingerkuppen der inneren Hand oder der Beckenhand in der Vagina zu spüren ist. Dies ermöglicht es, die Größe, Position und Konsistenz der Organe zu beurteilen und die Bereiche mit Druckempfindlichkeit und Beckenmassen zu erkennen. Einige Patientinnen benötigen auch eine rektovaginale Untersuchung, um ihre inneren Geschlechtsorgane, das Rektum, das rektovaginale Septum und andere Beckenstrukturen vollständig beurteilen zu können. In diesem Video wird die richtige Technik sowohl für die bimanuelle Beurteilung als auch für die rektovaginale Untersuchung im Detail demonstriert.

Bevor man mit der Untersuchung beginnt, muss man ein gutes Verständnis der topographischen Anatomie des Beckens haben, um die Befunde richtig interpretieren zu können. Die Gebärmutter ist ein birnenförmiges, fibromuskuläres Organ, das aus zwei Teilen besteht - dem Körper und dem Gebärmutterhals. Der Körper erhält die Öffnungen der Gebärmutterröhren, die sich seitlich in Richtung der Eierstöcke erstrecken. Der Gebärmutterhals ragt in die Vagina hinein und bildet 4 Aussparungen, nämlich den vorderen Fornix, den hinteren Fornix und die beiden lateralen Fornices.

Die sagittale Ansicht des Beckens zeigt, dass die Gebärmutter hinter der Harnblase und vor dem Enddarm liegt, der durch den Rectouterinbeutel von der Gebärmutter getrennt ist. Die Nähe zur vorderen Bauchdecke ermöglicht die Beurteilung der Gebärmutter und der Eierstöcke durch bimanuelle Beurteilung. Man sollte bedenken, dass die Position der Gebärmutter von Person zu Person unterschiedlich ist. In Fällen, in denen die Gebärmutter zum Enddarm hin geneigt ist - wie bei der Retroflexion - kann sie vom Untersucher durch den hinteren Fornix ertastet werden. In Fällen, in denen die Gebärmutter normalerweise oder stark anteflexiert ist, kann man die Gebärmutter nicht spüren, wenn der Gebärmutterhals nach unten zeigt, weil sie in den hinteren Fornix hineinragt. Lateral kann man die Eierstöcke beurteilen, indem man mit der Bauchhand über den unteren lateralen Quadranten streicht, so dass der Eierstock verlagert und über die Beckenhand im ipsilateralen Fornix gefegt wird. Die Eileiter sind in der Regel nicht tastbar.

Schauen wir uns nun die Schritte und die Technik der bimanuellen Untersuchung an. Bevor Sie mit der Untersuchung beginnen, bereiten Sie den Patienten vor, indem Sie etwas wie "Dialog" sagen. Bestreichen Sie die ersten beiden Finger Ihrer dominanten Hand vollständig mit Gleitmittel und lassen Sie den Patienten wissen, dass Sie einen und dann zwei Finger in seine Vagina einführen

Beginnen Sie die Untersuchung, indem Sie Ihre Hand mit dem Rücken auf den Oberschenkel des Patienten legen. Halten Sie dann die Handfläche nach unten und führen Sie den dominanten Zeigefinger etwa einen Zentimeter in den Introitus ein. Üben Sie leichten hinteren Druck aus und führen Sie den Mittelfinger ebenfalls etwa einen Zentimeter lang ein. Supinieren Sie dann langsam Ihre Hand und führen Sie beide Finger vollständig ein, während Sie die Schamlippen mit dem Daumen und dem vierten und fünften Finger trennen.

Positioniere nun deine Hand in der Leistenrinne und stehe auf. Stellen Sie Ihren dominanten Fuß auf den Hocker, legen Sie Ihren Ellbogen in die Seite und entspannen Sie Ihr Handgelenk. Legen Sie die inneren Finger auf die hintere Vaginalwand und streichen Sie von einer Seite zur anderen, wobei Sie sich nach oben bewegen, bis Sie den Gebärmutterhals finden, der sich feucht und fest anfühlen sollte. Auf der Vorderseite des Gebärmutterhalses spüren Sie die Einkerbung des Gebärmutterhalses. Oft ist das Os nach hinten abgewinkelt, was in der Regel auf ein gewisses Maß an Anteversion der Gebärmutter hinweist. Ein Hormon, das vollständig nach unten zeigt, kann auf eine schwere Anteflexion hinweisen, bei der die Gebärmutter über der Blase gekrümmt ist. Während eine retrovertierte Gebärmutter eine eher mittlere Wirbelsäule haben kann, können Sie jedoch spüren, wie sich die Gebärmutter unterhalb des Gebärmutterhalses in den hinteren Fornix erstreckt.

Verwenden Sie eine schwungvolle Bewegung mit Ihren inneren Fingern, um die Oberfläche des Gebärmutterhalses auf Massen zu untersuchen. Überprüfen Sie den Tonus des Gebärmutterhalses, indem Sie den Gebärmutterhals vorsichtig zusammendrücken. Bewegen Sie den Gebärmutterhals vorsichtig nach oben, unten und von einer Seite zur anderen, während Sie das Gesicht der Patientin auf Beschwerden beobachten, die ein positives Zeichen für zervikale Bewegungsempfindlichkeit (CMT) sind. Verankern Sie Ihre Finger auf der Vorderseite des Gebärmutterhalses und drücken Sie sie sanft nach oben. Wenn Sie das Gefühl haben, dass der Gebärmutterkörper in den hinteren Fornix hineinragt, bestätigt dies das Vorhandensein einer retroflexierten Gebärmutter.

Platzieren Sie anschließend Ihre nicht dominanten Fingerballen auf Höhe des Nabels und drücken Sie auf die Bauchdecke, während Sie eine Schaufelbewegung nach vorne machen und sich jedes Mal etwa einen Zentimeter tiefer bewegen. Wiederhole dieses Manöver, bis du spürst, wie der Gebärmutterhals gegen deine Finger klopft. Beachten Sie, wo die intensivste Bewegung beginnt und aufhört, diese zeigen die oberen und unteren Gebärmuttergrenzen an. Lokalisieren Sie dann die seitlichen Grenzen, indem Sie mit einer Schaukelbewegung über den Bauch tasten. Ziehen Sie die Gebärmutter mit der äußeren Hand zu sich, während Ihre inneren Finger sanft auf den Gebärmutterhals drücken. Fahre fort, bis du die Gebärmutter zwischen deinen Händen spüren kannst. Beurteile die Gebärmutter auf Größe, Form und Konsistenz. Er sollte sich fest anfühlen, wie ein Muskel, nicht sumpfig oder hart. Tastbare Vorsprünge können auf Myome hinweisen. Du kannst die Größe entweder anhand der Grenzen der Gebärmutter schätzen, die du zuvor geschätzt hast, oder basierend auf dem, was du fühlst, wenn du die Gebärmutter zwischen deinen Händen hältst. Die Gebärmutter eines nulliparen Erwachsenen ist etwa 7 cm x 4 cm groß; Wenn die Patientin schwanger war, kann es größer sein.

Legen Sie als Nächstes Ihre inneren Finger auf den rechten seitlichen Fornix. Lassen Sie Ihr Handgelenk fallen, haken Sie die Fingerspitzen nach oben, lokalisieren Sie den inneren Beckenpuls und drücken Sie Ihre Finger darauf. Lokalisieren Sie dann die rechte vordere obere Beckenwirbelsäule, positionieren Sie die äußeren Fingerballen einen Zentimeter medial davon und streichen Sie langsam und gleichmäßig mit leichtem bis mittlerem Druck in Richtung der Leistenfurche. Während dieser schwungvollen Bewegung ist der Eierstock mit den inneren Fingern als kleine ovale Wölbung zu spüren. Da die Eierstöcke berührungsempfindlich sind, solltest du darauf achten, dass du nicht auf einem Eierstock anbleibst oder direkt darauf drückst. Bewegen Sie Ihre Finger in den linken lateralen Fornix und tasten Sie den linken Eierstock auf die gleiche Weise ab.

Im nächsten Teil des Videos wird gezeigt, wie die rektovaginale Untersuchung durchgeführt wird, die aus verschiedenen Gründen durchgeführt werden kann. Zum Beispiel, um die Gebärmutter und die Eierstöcke weiter zu beurteilen, insbesondere bei Patientinnen mit einer retrovertierten und retroflexierten Gebärmutter; als Reaktion auf rektale Symptome oder Beckenschmerzen; zum Screening auf Krebs oder andere nicht-sympomatische Beckenerkrankungen.

Für diese Untersuchung wird ein Finger in den Enddarm und der andere in den Vaginalkanal gelegt. Dies ermöglicht die Untersuchung des Enddarms selbst, des rektovaginalen Septums und des rektrovaginalen Beutels sowie des retrovertierten Uterus, der nach hinten hervorsteht und durch das Septum tastbar ist.

Beginnen Sie mit dem Wechseln der Handschuhe, um Kreuzkontaminationen zu vermeiden, und beschichten Sie dann die ersten beiden dominanten Finger von der Basis bis zur Spitze mit dem Gleitmittel. Positionieren Sie Ihren dominanten Fuß auf dem Hocker und platzieren Sie Ihren dominanten Ellbogen zur Unterstützung auf Ihrem Bein. Bevor Sie mit der Untersuchung beginnen, teilen Sie dem Patienten mit, was ihn erwartet, "Dialog". Wenn der Patient nach unten drückt, führen Sie den Zeigefinger in die Vagina ein, während Sie die distale Phalanx des Mittelfingers in das Rektum einführen. Halten Sie einige Sekunden inne, während sich der innere Schließmuskel unwillkürlich zusammenzieht und entspannt, und führen Sie dann beide Finger vollständig ein, während der Patient weiter nach unten drückt. Scheren Sie die Finger, um das Septum zu beurteilen, das normalerweise fest und biegsam ist. Streiche mit deinem Mittelfinger von einer Seite zur anderen gegen die vordere Rektalwand, um die uterosakralen Bänder zu beurteilen, die sich wie Gummibänder anfühlen sollten. Untersuchen Sie auch, ob feste Massen vorhanden sind.

Als nächstes krümmst du deinen Zeigefinger ein wenig aus der Vagina der Patientin, so dass du den Gebärmutterhals mit deinem Mittelfinger durch das Septum lokalisieren kannst. Drücken Sie dann, wie bei der bimanuellen Untersuchung, mit der äußeren Hand auf den Bauch, um die Gebärmutter mit dem Mittelfinger zu beurteilen. Wenn die Patientin eine retrovertierte Gebärmutter hat, können Sie die gesamte Gebärmutteroberfläche durch den Finger im Enddarm beurteilen. Sie können den Ovarialsweep auch wie zuvor wiederholen, obwohl Sie bei einer Patientin ohne abnormale Befunde möglicherweise nichts spüren.

Damit ist die Prüfung abgeschlossen. Entfernen Sie Ihre Finger, legen Sie den Patienten wieder auf und entsorgen Sie die Handschuhe aus den Augen des Patienten, es sei denn, es muss eine Stuhlprobe entnommen werden. Sagen Sie dem Patienten, dass er sich zurücklehnen kann, um sich aufzusetzen. Wenn es keine pathologischen Befunde gab, informieren Sie den Patienten, dass alles gesund und normal erscheint. Benachrichtigen Sie sie auch, dass Sie die Proben an das Labor senden werden und wann sie mit einer Rückmeldung über die Ergebnisse rechnen können. Lassen Sie den Patienten schließlich wissen, dass Sie das Haus verlassen, damit er sich anziehen kann, und dass Sie danach zurückkehren werden, um alle Fragen zu beantworten, die er hat.

Sie haben gerade das Video von JoVE über die bimanuelle und rektovaginale Untersuchung gesehen, das die dreiteilige Serie der systematischen Beckenuntersuchung abschließt. Im ersten Video haben wir gelernt, wie man die Beurteilung der äußeren Genitalien und die digitale Inspektion der Vagina, des Gebärmutterhalses und der Vestibulardrüsen durchführt. Im zweiten Teil haben wir die Spekulumuntersuchung und die Entnahme von Proben für den Papanicolau-Test besprochen. In dieser dritten Präsentation haben wir uns schließlich mit der bimanuellen Beurteilung der Beckenorgane und der rektovaginalen Beurteilung befasst. Wie immer vielen Dank fürs Zuschauen!