Mikrochirurgische Clip Obliteration des Nahen zerebralen Aneurysmen mit Intraoperative Flow-Bewertung

Hier handelt es sich um einen Patienten mit einem Aneurysma der rechten Arteria cerebri media. Die Autoren beschreiben die chirurgische Klippung dieses Aneurysmas sowie die Analyse mittels Ultraschall-Flusssonde. Der beschriebene Patient ist 59 Jahre alt und rechtshändig.

Vor neun Jahren hatte der Patient einen Vorfall mit Übelkeit und Erbrechen. Nach mehrstündiger Schlafphase erwachte er mit einer linksseitigen Hemiparese. Er wurde in ein örtliches Krankenhaus eingeliefert und erfuhr dort, dass er einen Schlaganfall erlitten hatte.

Er erholte sich nach mehreren Wochen mit einer leichten restlichen Linksseitigkeit. Der Patient blieb weiterhin stabil, bis vor etwa drei Wochen eine Episode von Verwirrtheit nach Geschlechtsverkehr auftrat, die ungefähr 10 Minuten andauerte. Eine MRT- und MRA-Untersuchung zeigte den alten Infarkt auf der rechten Seite des Gehirns.

Zusätzlich zeigte die MRA ein Aneurysma der rechten Arteria cerebri media. Eine Lumbalpunktion war negativ auf eine subarachnoidale Blutung. Der Patient erholte sich vollständig und wurde als ambulanter Patient entlassen.

Ein CT-Angiogramm wurde durchgeführt, um das Aneurysma weiter abzugrenzen. Diese MRT-Aufnahme zeigt die Bereiche früherer zerebraler Infarkte, wie durch die grünen Pfeile angegeben, die Enzephalomalazie im rechten Lenorkern markieren. Es besteht eine gleichzeitige Erweiterung des rechten Seitenventrikels, wie durch die orangefarbenen Pfeile im rechten unteren Panel angezeigt.

Außerdem weist der gelbe Pfeil im oberen rechten Bildfeld auf einen kleinen Bereich mit Strömungsvoid hin, der Bedenken hinsichtlich eines möglichen intrakraniellen Aneurysmas aufwarf. Die MRT-Untersuchung zeigt ein Aneurysma der Arteria cerebri media im mittleren Abschnitt des M1-Segments des Gefäßes. Die Läsion ist, wie durch den gelben Pfeil angezeigt, nach kranial gerichtet und liegt etwa zwei Zentimeter proximal zur Bifurkation der Arteria cerebri media, wie durch den roten Pfeil angegeben.

Hier sehen wir ein dreidimensionales CTA-Angiogramm, wie es sich in der Ansicht des Chirurgen dreht. Zunächst ist das Aneurysma selbst sichtbar, das vom mittleren zerebralen Arterienzweig abzweigt. Der vordere temporale Zweig ist sichtbar, der unmittelbar proximal zur Aneurysmaursprung abgeht.

Nun kommt die große, verlaufende Sylvian-Vene in Sicht, die über der Sylvian-Fissur liegt. Direkt rechts neben der Sylvian-Vene erkennen wir die Bifurkation der Arteria cerebri media sowie die zugehörigen M2-Aste, einen großen und zwei kleinere Äste.

Wenn wir heranzoomen, beginnen wir, das Aneurysma selbst und den Aneurysmahals aus der Perspektive des Chirurgen entlang der Arteria cerebri media zu sehen. Dies liefert die genauste und realistischste Annäherung an die chirurgische Sicht. Nun beginnt das chirurgische Team, den Patienten zu positionieren.

Der Assistent beginnt, das Mayfield-Gerät am Bett des Patienten zu befestigen. Dieser Gelenkarm ermöglicht es, den Kopf des Patienten in der für den Eingriff geeigneten Position zu fixieren. Die Schädelklemme des Mayfield-Geräts wird anschließend am Kopfhaaransatz befestigt, und ein Drehmoment von 60 bis 80 Pfund wird aufgebracht, um den Kopf für den operativen Eingriff fest zu verankern.

Der Assistent befestigt dann den Gelenkarm vom Tisch am Kopfrahmen und erreicht so die endgültige Position. Beachten Sie, dass die rechten Jochfortsätze leicht angehoben sind und der Kopf nach links gedreht ist, um den rechten zerebralen Aneurysma zugänglich zu machen. In dieser Ansicht erkennen wir, dass die rechte Stirnseite des Patienten mit dem Wort „yes“ markiert ist, was einen wesentlichen Schritt im präoperativen Teil dieses Verfahrens darstellt.

Beim Check-in für die Operation wird der Patient gebeten, anzugeben, auf welcher Seite des Kopfes der Eingriff durchgeführt wird. Dies wird zum Zeitpunkt der Operation anhand der präoperativen Notizen und bildgebenden Untersuchungen überprüft. Um sicherzustellen, dass alle chirurgischen Mitarbeiter sich darüber einig sind, auf welcher Seite des Kopfes die Operation durchgeführt wird.

Dieser Schritt ist als chirurgische Pause bekannt. Der Chirurg beginnt nun, den Schnitt zu markieren. Der Schnitt verläuft vom Bereich der Wurzel des Jochbeins bis zum rechten Stirnbereich.

Nach der Markierung des Einschnitts wird die Wunde umkreist, anschließend werden eine Reihe von Barrieretüchern mit Benzoinkleber angebracht. Dadurch kann die Wunde für das endgültige Abdecken isoliert werden. Als letzter Handgriff.

Der Chirurg ritzt die Schnittlinie ein, um sie dauerhaft zu markieren, da die Tinte während der Hautvorbereitung abgewaschen wird. Die endgültige Positionierung des Patienten zeigt die isolierte kraniale Schnittstelle, einen dreieckigen Stand, der dem Anästhesisten während des Eingriffs Zugang zum Gesicht des Patienten ermöglicht, sowie über dem Körper des Patienten platzierte Tabletts für die Instrumentiererin. Nachdem der Bereich gründlich mit einer alkoholischen Seifenlösung vorbereitet wurde, werden eine Reihe steriler Tücher kreisförmig um die Wunde herum angebracht.

Danach wird ein jodimprägniertes Tuch auf der Kopfhaut platziert. Zusätzliche Barrieretücher werden angebracht, um den Körper des Patienten abzudecken. Eine zweite Schicht der Abdeckung wird anschließend vom chirurgischen Team mit einer Wunde durchgeführt.

Das nun vollständig vorbereitete Instrumentarium, einschließlich Absaugvorrichtungen, wird in den Operationsbereich gebracht, und unter dem Kopf des Patienten wird eine Auffangtasche platziert, um Patientenmaterial und/oder Blutprodukte aufzufangen. Das chirurgische Team setzt nun einen Schnitt in die Kopfhaut. Blutende Gefäße an den Kopfhauträndern werden mithilfe blauer Rainey-Klammern abgeklemmt.

Die Klammern werden am Ende des Eingriffs entfernt. Anschließend wird die Kopfhaut nach anterior reflektiert, und mit dem Bovie-Kauter wird der Temporalmuskel vom äußeren Schädeltablett abpräpariert und angehoben. Nachdem nun der entsprechende Bereich des Schädels freigelegt ist, wird ein pneumatischer Bohrer positioniert, um mehrere Bohrlöcher zirkulär um die Wunde herum anzulegen. Danach wird eine pneumatische Stichsäge verwendet, um den Kraniotomieschnitt durchzuführen.

Ein Penfield-Instrument Nummer drei wird anschließend verwendet, um den Knochenlappen zusammen mit dem Knochenlappen anzuheben. Angehobene Neuronennahtfäden der Stärke vier Null dienen dazu, die Dura an der inneren Schädelkalotte zu fixieren. Dies verhindert ein postoperatives Duhämatom, und es wird verwendet, um zusätzlichen Knochen am medialen Flügel des OID zu entfernen.

Dies erhöht die operative Exposition. Eine Neuronennaht der Stärke 4-0 wurde verwendet, um die Dura zu heben, und eine Klinge Nr. 15 dient zur Erstellung des initialen Schnittes im Dura mater. Anschließend werden Matson-Bomb-Scheren eingesetzt, um die Duralöffnung zu vervollständigen, wodurch wir die Exposition des Sulcus und der Fissur beginnen zu sehen.

Die Dura wurde anterior an den Musculus temporalis angenäht, wodurch die Frontal- und Temporalloben freigelegt sind. An dieser Stelle werden Mikrokompressen platziert, und Retraktoren werden so positioniert, dass die Sylvian-Fissur und die A. cerebri media (OID) unter Spannung stehen, um die sylvische Dissektion zu beginnen. Bei korrekter Positionierung der Retraktoren ist das chirurgische Team nun bereit, den weiteren Eingriff unter mikroskopischer Sicht fortzusetzen.

Die erste Arbeit unter dem Mikroskop beginnt mit der Dissektion des Sulcus sylvius. Die präoperativ identifizierte große Vena sylvia ist nun sichtbar, und es erfolgt eine Dissektion mit Mikroschere, um die Vene sowohl rechts als auch links freizulegen. Dies ermöglicht eine größere Flexibilität beim Umgang mit der Vene während des Eingriffs.

Zusätzlich wird ein Retraktor subfrontal platziert, um die mediale Sylvian-Fissur freizulegen. Dies ermöglicht eine größere Flexibilität beim Präparieren der Sylvian-Fissur und der Fissur. Hier sehen wir die mediale Präparation in der Nähe des Sehnervs, bei der der Bereich über der Arteria cerebri media mit der aus der Sylvian-Fissur entspringenden Arteria temporalis anterior freigelegt wird.

Weitere Präparation zeigt, dass sich die Sylvian-Vene tendenziell in Richtung des Frontallappens verschiebt. Der Sylvius-Spalt wird daher rechts dieser großen Vene geöffnet, wodurch die Sylvius-Region weiter freigelegt wird. Anschließend erfolgt die präparative Arbeit distal im Sylvius-Spalt, um die Arteria-cerebri-media-Aufzweigung freizulegen.

Die A. choroidea anterior liegt posterior zum MCA-Komplex und zur Arteria cerebri media. Der M1-Ast wird inferioren und tiefer im Sulcus sylvii vor der MCA-Bifurkation sichtbar gemacht. Eine querverlaufende Vene wird identifiziert und ligiert, um die Exposition weiter zu verbessern. Bei vollständiger Exposition können wir nun den vorderen temporale Ast sowie posterior zur Arterie sehen.

Wir sehen perforierende Gefäße, die nun hinter der Arterie selbst auf der rechten Seite der Arteria cerebri media verlaufen. Zusätzlich sind weitere perforierende Gefäße erkennbar, die einen gesamten Komplex aus perforierenden Gefäßen an der hinteren Seite der A. cerebri media bilden. Eine weitere Präparation an der hinteren Seite der Arterie beginnt, den Aneurysmatischen Hals freizulegen, und ein Teil der Aneurysmatischen Kuppel kann ebenfalls sichtbar werden, wobei dieser von der Sicht des Chirurgen wegzeigt.

Der zuvor erwähnte perforierende Gefäßast ist ebenfalls sichtbar. Eine zusätzliche Präparation zeigt vollständig den Hals des Aneurysmas auf der linken Seite der A. M1. Hier kann man das Ausmaß des Aneurysmahalses erkennen, wobei auch ein Teil der proximalen Kuppel auf der rechten Seite der Arterie sichtbar ist.

Eine weitere Präparation zeigt auch an dieser Stelle den hinteren Hals des Aneurysmas. Diese Kombination von Manövern wird durchgeführt, um das gesamte Ausmaß des Aneurysmahauses offenzulegen. Ein wichtiger nächster Schritt ist nun die Messung des Flusses in den distalen Ästen der Arteria cerebri media.

Dies erfolgt mithilfe der ultraschallbasierten Durchflussmesssonde. Die Spülung wird durchgeführt, während die Durchflussmesssonde um das Gefäß platziert ist. Dieses Vorgehen ermöglicht die Detektion des Durchflusses, der in diesem Seitenast im Bereich von 30 ml pro Minute gemessen wird.

Das ist etwas niedriger als bei vielen M-Zweigen und könnte einige der athematischen Erkrankungen widerspiegeln, die im Gefäß sichtbar sein können. Nun wird eine zweite, kleinere Sonde verwendet, um die Strömung im kleineren Zweig darzustellen. Dies ist eine 1,5-Millimeter-Sonde, die Messwerte im Bereich von 10 ml pro Minute liefert.

Die Beurteilung des Flusses in diesen beiden Gefäßen ermöglicht es dem Chirurgen, den Fluss sowohl vor als auch nach dem Abklemmen besser zu verstehen. Dies ist eine schematische Darstellung des transsonischen ultraschallbasierten perivaskulären Durchflusssensors mit Weitstrahlbeleuchtung, bei dem zwei Wandler Ultraschallsignale abwechselnd in stromaufwärts und stromabwärts gerichteter Richtung durch die strömende Flüssigkeit senden und empfangen. Das Durchflussmessgerät ermittelt daraufhin ein genaues Maß für die Laufzeit, die Ultraschallwellen benötigen, um zwischen den Wandlern zu verlaufen.

Der Unterschied zwischen den integrierten Zeiten stromaufwärts und stromabwärts ist ein Maß für das Volumen des Flusses im Vergleich zur Geschwindigkeit. Wenn wir die operative Perspektive aus der 3D-CTA betrachten, können wir erkennen, wie dies mit der intraoperativen Ansicht des Chirurgen korreliert. Hier ist die Arteria cerebri media sowohl in der CTA als auch in der intraoperativen Ansicht mit leicht geringerer Vergrößerung zu sehen, und schließlich eine operatorseitige Ansicht mit höherer Vergrößerung.

Wir sehen den M2-Ast, der hier auf diesem Bild dargestellt ist, sowie den zweiten, kleineren Ast, der hier auf der CTA zu sehen ist. Schließlich ist auch die große vordere Sylvianvene, die auf der CTA sichtbar war, während der Operation links im Hakenretraktor zu erkennen. Der von der A. cerebri media (MCA) abzweigende vordere temporale Ast ist hier ebenfalls an seiner Ursprungsstelle und hier in einer leicht höheren Vergrößerung sichtbar.

Der hier sichtbare Hals des Aneurysmas ist in der CTA aus der Operatoransicht kaum zu erkennen. In der Operatoransicht mit niedrigerer Vergrößerung ist dies schwer zu sehen, jedoch in einer Ansicht mit höherer Vergrößerung. Bei Retraktion nach links können wir hier die Bildung des Aneurysmas erkennen, und wir wissen, dass sich der Hals des Aneurysmas in diesem Bereich ausdehnt.

Es liegt eine Atherosklerose vor, die sich bei diesem Patienten als gelbe Komponente im Blutgefäß zeigt. Für das chirurgische Abklemmverfahren wird ein kleiner Gummidam zwischen den perforierenden Gefäßen und dem M1-Abschnitt selbst um die A. cerebri media (M1) platziert. Dies geschieht, um die perforierenden Gefäße während des Abklemmverfahrens zu schützen.

Ein fenestrierter Clip im Winkel von 45 Grad wird um das M1-Segment des Gefäßes gelegt und so positioniert, dass der Aneurysmahlals von der Durchblutung ausgeschlossen wird. Der Clip wird exakt positioniert, und die Schenkel werden geschlossen, um das Aneurysma vollständig auszuschließen. Die perforierenden Gefäße werden durch den Gummidamm vor den Clipschenkeln geschützt. Die Inspektion zeigt, dass die Arterie gut rekonstruiert erscheint.

Jedoch kann posterior ein kleiner Rest bestehen bleiben. Der Clip wird daher posterior verschoben, um einen vollständigen Verschluss zu gewährleisten, wobei der Clip entlang des Gefäßes nach posterior verbracht wird. Der gesamte Hals des Aneurysmas ist nun vom Blutkreislauf ausgeschlossen.

Anschließend wird der Blutfluss in den distalen M2-Zweigen erneut überprüft, um sicherzustellen, dass keine signifikante Beeinträchtigung des M1-Segments aufgetreten ist. Die gemessenen Blutflüsse sowohl im kleineren M2-Zweig als auch im größeren M2-Zweig, der ursprünglich im Bereich von 30 ml pro Minute lag, zeigen nun einen Fluss von 50 ml pro Minute, was auf eine verbesserte Durchblutung entlang des M1-Segments hindeutet. Der Kofferdam wird nun entfernt, und die perforierenden Gefäße hinter der Arterie werden begutachtet.

Jedes der perforierenden Gefäße weist einen guten Turgor und eine normale Farbe auf, was auf Durchblutung hinweist. Es zeigt sich, dass die Spitzen der Clipblätter die perforierenden Gefäße in keiner Weise beeinträchtigen. So überprüft.

Es wird gefolgert, dass die Aneurysmablutung erfolgreich abgeklammert wurde und das Risiko eines intraoperativen Schlaganfalls erheblich reduziert ist. Nach dem Abklemmverfahren erwachte der Patient neurologisch unauffällig und wurde drei Tage nach der Operation komplikationslos entlassen. In diesem Fall wurde die Flusssonde verwendet, um einen guten Fluss vor und nach der Abklemmung in den distalen M2-Segmenten zu bestätigen; dies ist wichtig, um sicherzustellen, dass das Klammerverfahren selbst den Fluss im M1-Segment nicht beeinträchtigt.

Dies ist besonders wichtig bei Patienten mit atherosklerotischen Gefäßen, deren innerer luminaler Durchmesser eingeschränkt sein kann. Als Alternative zur Clip-Platzierung käme eine intraoperative Angiographie in Betracht. Die Autoren möchten Dr. Fadi Charbel für seine Beiträge zur Entwicklung der CHARBEL-Flusssonde danken.