Ein experimentelles Paradigma für die Vorhersage der postoperativen Schmerzen (PPOP)

Dieses Video zeigt drei Schmerztestprotokolle, die in einem experimentellen Paradigma zur Vorhersage von postoperativem Schmerz verwendet werden. Das erste Modell beinhaltet, dass Frauen den Schmerz punktueller mechanischer Druckreize am Unterarm bewerten. Das zweite Modell beinhaltet einen dynamischen Test, bei dem Frauen zunächst den Schmerz eines Hitzereizes auf der Haut des Unterarms bewerten und anschließend den Schmerz desselben Hitzereizes bewerten, während sie gleichzeitig ihre gegenüberliegende Hand in ein heißes Wasserbad eintauchen.

Im dritten Modell wird die Fläche der dynamischen Hyperalgesie für punktuelle mechanische Reize sowie die taktile Schmerzschwelle 48 Stunden nach der Operation zusammengenommen gemessen. Diese drei klinischen Schmerztestprotokolle könnten die Identifizierung von Patienten ermöglichen, die gefährdet sind, chronische Schmerzen zu entwickeln. Hallo, ich bin Ruth Landa aus der Abteilung für Anästhesiologie und Schmerzmedizin am University of Washington Medical Center in Seattle.

Heute zeigen wir Ihnen drei Verfahren, die es ermöglichen, das schmerzmodulierende System bei chirurgischen Patienten zu bewerten. Das erste Verfahren misst das Ausmaß der mechanischen temporalen Summation, das angibt, inwieweit der exzitatorische Schmerzweg aktiviert ist oder eine zentrale Sensibilisierung vorliegt. Das zweite Verfahren misst die Effizienz beziehungsweise Robustheit des diffus nozizeptiven inhibitorischen Kontrollwegs oder NIC, und dieser Test wird als NIC-Paradigma bezeichnet.

Dieser schmerzmodulierende Weg ist die neurophysiologische Grundlage für das bekannte Phänomen, dass Schmerz Schmerz in entfernten Körperteilen hemmt. Schließlich misst das dritte Verfahren die Hyperalgesie im Bereich eines Schnitts dynamisch und ermöglicht so die Beurteilung einer zentralen Sensibilisierung. Derzeit verwenden wir diese drei Verfahren, um die Schmerzmodulation während der Schwangerschaft zu evaluieren, und hoffen, diese Tests als Methoden zur Identifizierung des individuellen Risikos von Frauen, chronischen Schmerz nach einer Kaiserschnittentbindung zu entwickeln, zu validieren.

Beginnen wir also. Um die MTS-Beurteilung zu starten, wendet die Forscherin zunächst ein 180-Gramm-von-Frey-Filament einmal oder zweimal auf den Unterarm der Frau an, um sie mit dem Einstichgefühl vertraut zu machen. Für diesen Test werde ich diese Kunststofffaser verwenden, um Ihren Unterarm wie folgt zu berühren.

Dann werden Sie gebeten, die Intensität des Nadelstich-Schmerzes auf einer Schmerzskala von null bis 100 einzustufen, wobei null keinen Schmerz und 100 den stärksten erträglichen Schmerz bedeutet. Anschließend wird das Von-Frey-Fadenhaar elfmal innerhalb eines Kreises mit einem Durchmesser von einem Zentimeter angewendet, und die Frau wird gebeten, den Nadelstich-Schmerz beim ersten und elften Kontakt auf einer verbal-numerischen Schmerzskala von null bis 100 einzuschätzen. Und lesen Sie jetzt vor. Fünf. Die Untersuchung findet in einem privaten Untersuchungszimmer statt, in dem die Frau bequem sitzt und ein Kissen auf dem Schoß liegt.

Ihr wird mitgeteilt, dass während des Tests kein Small Talk und keine Gespräche stattfinden dürfen, um konsistente Ergebnisse zu erzielen. Außerdem wird sie gebeten, sich so gut wie möglich auf die Anweisungen zu konzentrieren, die ihr beschrieben werden. Zunächst wird die 11-stufige verbale numerische Schmerzskala erklärt.

Für diesen Test verwenden wir eine Schmerzskala von null bis 10, wobei null kein Schmerz und 10 der stärkste vorstellbare Schmerz ist. Anschließend wird der Test kurz erläutert. Bei diesem Test kommt eine Wärmequelle, ein Wärmethermo, auf Ihren dominanten Unterarm, und am Ende des Tests werden Sie Ihre linke Hand eine volle Minute lang im Wassereimer belassen.

Der Wärmethermod und das Wasserbad erreichen keine Temperaturen, die Ihre Haut verbrennen könnten, und Sie können den Test jederzeit abbrechen. Der Wärmethermod wird sorgfältig auf den inneren Teil des Unterarms der Frau platziert und mit einem Klettverschluss befestigt. Entspannen Sie nun Ihren Arm, ohne die Position des Thermos zu stören.

Der erste Teil des Tests besteht darin, die Frau mit zwei unterschiedlichen Hitzewahrnehmungen vertraut zu machen und sie daran zu gewöhnen, die schmerzhafte Empfindung auf Anfrage einzustufen. Der Thermo steigt und fällt mit acht Grad Celsius pro Sekunde von 32 auf 43 Grad Celsius und anschließend erneut von 32 auf 44 Grad Celsius. Jede Zieltemperatur – zuerst 43 Grad Celsius und danach 44 Grad Celsius – bleibt jeweils sieben Sekunden lang konstant.

Das interstimuläre Intervall ist auf zwei Sekunden eingestellt. Die Versuchsperson wird gebeten, die Schmerzintensität anhand einer 11-stufigen verbalen numerischen Schmerzskala einzuschätzen. Sechs Sekunden, nachdem das Thermo die Zieltemperatur erreicht hat, für den ersten Teil des Tests werden Sie zwei Hitzereize spüren, von denen jeder sieben Sekunden andauert.

Wenn ich sage, bewerten Sie jetzt, bewerten Sie bitte die Schmerzen, die Sie bei jeder Empfindung auf einer Skala von 0 bis 10 empfinden, wobei 0 keinerlei Schmerz und 10 den schlimmsten vorstellbaren Schmerz bedeutet. Das Thermo wird aktiviert und bewerten Sie. Jetzt drei.

Das Thermo kehrt zur Ausgangstemperatur von 32 Grad Celsius zurück, und nach sechs Sekunden bei 44 Grad Celsius bittet die Forscherin die Frau, den Schmerz erneut einzustufen, und bewertet ihn nun mit drei. Der nächste Teil des Tests besteht darin, drei aufeinanderfolgende Temperaturen anzuwenden, um die Temperatur zu ermitteln, bei der die Frau eine Schmerzintensität von sechs auf der Skala von null bis zehn angibt. Dazu wird das Thermo zunächst in zufälliger Reihenfolge auf 45, 46 und 47 Grad Celsius erhitzt.

Okay, jetzt führen wir exakt dasselbe Verfahren durch, aber Sie werden drei Hitzereize spüren, anstatt zwei. Das Thermo wird aktiviert, und nach sechs Sekunden bei der ersten Temperatur bittet die Forscherin die Frau, die Schmerzintensität einzuschätzen. Bewerten Sie es jetzt. Dies wird für die beiden anderen Temperaturen wiederholt, und bewerten Sie es jetzt bei sechs und bewerten Sie es jetzt bei sieben.

Abhängig von den Antworten der Frau für jede Temperatur wird der Bereich der drei Temperaturen um ein Grad Celsius erhöht oder verringert. Das Thermo kann Temperaturen über 48 Grad Celsius nicht erreichen. Dieser Vorgang wird wiederholt, bis die Versuchsperson für eine bestimmte Temperatur eine Sechs angibt und bereit ist.

Jetzt sechs. Als Nächstes wird die Schmerztemperatur sechs bestätigt. Jetzt werden Sie nur noch eine Hitzesensation spüren.

Das Thermos wird aktiviert, und nach sechs Sekunden bei der Schmerzstufe sechs bittet der Forscher die Frau, den Schmerz zu bewerten, und zwar jetzt mit sechs. Nun wird das Thermos für mindestens fünf Minuten vom Unterarm der Frau entfernt. Dies ist ein guter Zeitpunkt, um vom Probanden Fragebögen und Formulare ausfüllen zu lassen.

Nach mindestens fünf Minuten wird das Thermoelement in exakt derselben Position auf dem Unterarm der Frau platziert. Der nächste Teil des Tests besteht darin, dass das Thermoelement 30 Sekunden lang auf die Schmerzstufe sechs erhitzt wird; die Frau wird gebeten, die Schmerzintensität nach 0, 10, 20 und 30 Sekunden während des Testreizes einzuschätzen. Nun werden Sie 30 Sekunden lang eine Wärmeempfindung spüren.

Bitte bewerten Sie den Schmerz, wenn ich sage, bewerten Sie ihn jetzt, und bewerten Sie ihn jetzt vier und bewerten Sie ihn jetzt sechs und bewerten Sie ihn jetzt sechs und bewerten Sie ihn jetzt sechs. Danach wird das Thermo für mindestens fünf Minuten vom Unterarm der Frau entfernt, wobei in dieser Zeit weitere Fragebögen und Formulare ausgefüllt werden können. Nach mindestens fünf Minuten wird das Thermo erneut an derselben Stelle am Unterarm der Frau angebracht.

Für den letzten Teil des Tests wird der Nociceptor-Pathway mit dem Hitzereiz des Wasserbades getestet. Das Wasser im Wasserbad wird konstant bei 46,5 Grad Celsius gehalten. Die Probandin taucht ihre nicht-dominante Hand für eine volle Minute bis zum Handgelenk ins Wasser ein, und während der letzten 30 Sekunden dieser Minute steigt die Temperatur des Thermoreizes auf dieselbe Schmerzintensität an.

Sechs, Temperatur und Schmerzbewertung Ihrer linken Hand. Acht. Das Thermogerät wird aktiviert, sobald die Versuchsperson ihre Hand in das Wasserbad eintaucht, bleibt jedoch 30 Sekunden lang bei der Ausgangstemperatur von 32 Grad Celsius, während die nicht dominante Hand im Wasserbad eingetaucht bleibt. Nach 10 Sekunden zeigt der Forscher auf die nicht dominante Hand der Versuchsperson und bittet sie, die Schmerzintensität einzuschätzen.

Auch hier wird dies noch zweimal nach 20 und 30 Sekunden wiederholt. Bewerten Sie nun Ihre linke Hand mit acht und danach Ihre linke Hand mit sieben. Nun erhitzt sich das Thermoelement auf die Schmerzstufe sechs, und die Forscherin bittet sie, den Arm am Thermoelement nach 40, 50 und 60 Sekunden zu bewerten.

Danach werde ich Sie bitten, Ihren Thermo-Arm zu bewerten und Ihren roten Arm mit vier zu bewerten. Und bewerten Sie Ihren rechten Arm mit vier. Und bewerten Sie Ihren rechten Arm mit drei.

Vielen Dank. Wir sind fertig. Sie können Ihre linke Hand aus dem Wasserbad nehmen.

Die Beurteilung der Fläche der sekundären Hyperalgesie um den Einschnitt erfolgt 48 Stunden nach der Operation. Bei diesem Verfahren sollte die Patientin flach auf einem Bett liegen. Die Stimulation mit einem 180-Gramm-von-Frey-Faden wird von außen beginnend im Bereich der Hyperalgesie, wo keine Schmerzwahrnehmung auftritt, in Richtung des Einschnitts durchgeführt, bis die Patientin eine deutliche Veränderung der Schmerzwahrnehmung angibt.

Aua. Aua. Die Stelle, an der ein schmerzhafter Schmerz oder ein stechendes Gefühl auftritt, wird markiert und der Abstand zur Inzision gemessen. Wenn keine Veränderung der Empfindung auftritt, wird die Stimulation 0,5 Zentimeter von der Inzision entfernt gestoppt. Die Fläche der sekundären Hyperalgesie wird durch Testen entlang radialer Linien im Abstand von 2,5 Zentimetern bestimmt.

Rund um den Einschnitt werden die Beobachtungen anschließend auf Millimeterpapier übertragen. Die Schmerzschwelle für mechanische statische punktförmige Reize wird mit einem elektronischen von-Frey-Gerät bestimmt. Die Frau erhält die Anweisung, während des Verfahrens die Augen zu schließen.

Es werden verschiedene Druckstufen in aufsteigender Reihenfolge etwa eine Sekunde lang ein Zentimeter oberhalb des Bauchschnitts appliziert, wobei zwischen den Applikationen mindestens 30 Sekunden liegen. Möchten Sie dort beschleunigen? In Ordnung. Die mechanische temporale Summation wird berechnet, indem die Schmerzbewertung nach der ersten Berührung von der Schmerzbewertung nach der 11. Berührung subtrahiert wird.

Um einen DN-Score zu berechnen, wird der Durchschnitt der letzten drei Schmerzbewertungen des konditionierten Testreizes von dem Durchschnitt der letzten drei Schmerzbewertungen des unkonditionierten Testreizes subtrahiert. Die Fläche der sekundären Hyperalgesie wird berechnet als die Summe der Abstände jedes Punkts der sekundären Hyperalgesie zur Eintrittsstelle, dividiert durch die Länge des Einschnitts. Die taktile Schmerzschwelle ist definiert als die kleinste Kraft in Gramm pro Quadratmillimeter, die als schmerzhaft empfunden wird.

Für jede Bewertung werden drei Bestimmungen durchgeführt, und ein Mittelwert wird errechnet. Wir haben präoperativ MTS und DN bei 75 Frauen durchgeführt, 38 in Brasilien und 37 in Seattle. Eine grafische Darstellung des präoperativen Denic-Scores ist hier dargestellt.

Eine effiziente endogene Analgesie wird durch einen positiven DX-Score von null bis positiv fünf dargestellt. Hingegen wird das Fehlen einer endogenen Analgesie durch einen negativen DN-Score von null bis negativ fünf dargestellt. Schließlich wird die Korrelation zwischen dem präoperativen DN-Score über MTS und der 48-Stunden-Wundhyperalgesie gezeigt.

In diesem Diagramm haben wir Ihnen zwei Verfahren gezeigt, die die erregenden und hemmenden Schmerzbahnen des schmerzmodulierenden Systems testen, sowie zwei kurze Tests zur Messung der Empfindlichkeit im Bereich einer Schnittwunde bei der geburtshilflichen Patientin. Das erste Verfahren prüfte die erregende Schmerzbahn mittels mechanischer temporaler Summation. Das zweite Verfahren testete die diffus nozizeptive hemmende Kontrollbahn unter Verwendung von Hitzeschmerz als Testreiz und eines heißen Wasserbades als konditionierenden Reiz.

Das dritte Verfahren, das 48 Stunden nach der Operation durchgeführt wurde, bewertete die zentrale Sensibilisierung, indem zunächst die sekundäre mechanische Wundhyperalgesie und anschließend die taktile Schmerzschwelle untersucht wurden. Insgesamt könnten die drei klinischen Schmerztestprotokolle es ermöglichen, Patienten mit Risiko für chronische Schmerzen zu identifizieren. Das war's.

Vielen Dank fürs Zuschauen und viel Erfolg bei Ihren Experimenten.