Führungsdraht Assisted Katheterisierung und Farbstoff Injection for Vascular Mapping von Monochoriale Twin Plazenten

Das übergeordnete Ziel des folgenden Experiments ist es, das plazentare Gefäßsystem bei monochorionischen Zwillingsschwangerschaften unter besonderer Berücksichtigung der miteinander verflochtenen Verbindungen zu kartieren. Dies wird zunächst durch eine sorgfältige Entnahme und Aufbereitung der Plazenta nach der Entbindung erreicht, um die Visualisierung des Gefäßsystems zu erleichtern. In einem zweiten Schritt werden Katheter in den arteriellen und venösen Kreislauf jedes Zwillings eingeführt, um die Injektion von Farbstoff in das Gefäßsystem zu ermöglichen.

Als nächstes wird ein Farbstoff in einer anderen Farbe in die Arterien und Venen jedes Zwillings injiziert, um die Anzahl und Art der ineinander verschlungenen Verbindungen zu demonstrieren. Schließlich kann der Kopf der Morphologie, das plazentare Gefäßsystem, anhand der durch die Farbstoffinjektion demonstrierten Gefäßkartierung beobachtet werden. Mein Name ist Eric Gellan und ich bin Assistenzarzt für Allgemeinchirurgie und fetaler Stipendiat im fetalen Behandlungszentrum der UCSF.

Diese Methode ermöglicht es uns, Schlüsselfragen zum fetalen Management von monochorionischen Zwillingen zu beantworten, z. B. welche monochorionischen Krankheitszustände von einer fetalen Intervention profitieren. Mein Name ist Sam Schechter und ich bin Assistenzarzt für Allgemeinchirurgie und fetaler Stipendiat am UCSF Fetal Treatment Center. Die Auswirkungen dieses Verfahrens erstrecken sich auf die Therapie und Diagnose von Zwillingen zwei, dem Zwillingstransfusionssyndrom oder TTTS.

Es ermöglicht die Beurteilung der Wirksamkeit der Laserablation für die inneren Zwillingsverbindungen. Bei TTTS Entnehmen Sie die Plazenta so schnell wie möglich nach der Entbindung, um die Bildung von Blutgerinnseln, die Austrocknung und die allgemeine Verschlechterung des Gewebes zu minimieren. Stellen Sie eine große Plastik- oder Metallschale mit vorgestanzten Löchern, die das Abfließen der Plazentaflüssigkeit ermöglichen, in eine große Edelstahlschüssel auf.

Legen Sie die Plazenta in das Innere der beiden Schalen, waschen Sie die Plazenta mit warmer Kochsalzlösung und verwenden Sie dann zur besseren Plazentadarstellung eine Metzenbaum-Schere, um die ineinander verschlungenen Amnionmembranen herauszuschneiden, wobei Sie darauf achten müssen, die Plazenta selbst nicht zu verletzen. Lassen Sie eine einen halben Zentimeter lange Manschette aus verflochtener Membran an Ort und Stelle. Identifiziere die Schnüre der jeweiligen Zwillinge, indem du bestätigst, welche Schnüre den präsentierenden Zwilling nacheinander versorgt haben, und behalte im Auge, welcher Strang jeden Strang direkt unter den Klemmen durchschneidet.

Melken Sie dann vorsichtig alle Gerinnsel aus den Gefäßen aus. Identifizieren Sie die Vene und die Arterien an der Schnittkante des Rückenmarks, wie in diesem repräsentativen Bild zu sehen. Es gibt eine Vene, wie durch den Pfeil angezeigt, und mindestens eine, normalerweise zwei Arterien, die hier durch die Pfeilspitzen angezeigt werden.

Der schwierigste Teil bei der Durchführung dieses Eingriffs ist die Kanülierung der Nabelarterie. Einige Gruppen haben festgestellt, dass es eigentlich recht erfolgreich ist, keinen Draht zu verwenden und nur einen Nabelschnurkatheter zu verwenden, und wir haben dies auch festgestellt, aber wir finden, dass die Verwendung eines Führungsdrahtes ein Verfahren erleichtert und es viel effizienter macht. Verwenden Sie anschließend eine Kelly-Klemme, um eine sanfte Gegenspannung auf den nichtvaskulären Teil der Schnittkante der Nabelschnur zu erzeugen.

Verwenden Sie dann einen standardmäßigen radialen arteriellen Führungsdraht mit einer weichen Spitze, um Zugang zu einer arteriellen Öffnung an der Schnittkante von Twin a ́s Quart zu erhalten. Wenn Sie den Liter leicht drehen, um die gewundenen Gefäße zu begradigen, kann dies helfen, den Draht vorzuschieben. Führen Sie die Führung ein und verdrahten Sie sie mindestens drei Zentimeter in das Gefäß mit der Cell-Dinger-Technik.

Führen Sie einen 20 Zentimeter langen Katheter aus Polyethylen mit einem Innendurchmesser von 0,6 bis 1,19 Millimetern und einem stumpf abgeschrägten distalen Ende über den Draht in die Arterie ein. Entfernen Sie den Draht, nachdem der Katheter mindestens drei Zentimeter in das Gefäß eingesteckt wurde. Stellen Sie die korrekte Platzierung des Katheters sicher, indem Sie eine kleine Menge Kochsalzlösung in das Gefäß injizieren und die Reinigung der distalen Arterien beobachten.

Sanftes Streichen der Gefäße mit den Fingern während der Injektion von Kochsalzlösung kann helfen, die Bewegung der verbleibenden Gerinnsel zu erleichtern. Dann verwenden Sie das gleiche G-Draht-Verfahren wie für die Arterie und vermeiden Sie ein Lösen des Arterienkatheters. Legen Sie einen Katheter in die Nabelschnurvene von Twin a Binder, ein Stück Nabelband, einen Zentimeter distal zur Schnittkante um die Nabelschnur in Kathetern.

Nach erfolgreicher Katheterisierung der Nabelschnur des nicht res präsentierenden Zwillings. Stellen Sie auf die gleiche Weise sicher, dass die Katheter in der Nabelarterie und in der Vene jedes Zwillings mit Nabelband gesichert sind und dass beide Blutkreisläufe mit Kochsalzlösung infundiert wurden, wie dies bei der in dieser Abbildung gezeigten Plazenta der Fall war. Wählen Sie vier kontrastierende Farben, mit denen Sie die Arterien und Venen von Zwillingen injizieren möchten, A und B, wobei die Farben für die Arterie und die Vene für jeden Zwilling leicht zu unterscheiden sind.

Eine oberflächliche Anastomose sollte durch Mischen von Farbstoffen und die Bildung einer anderen, leicht nachweisbaren Mischfarbe nachweisbar sein, wie in dieser Abbildung durch das Vorhandensein des grünen Farbstoffs und durch den Pfeil angedeutet dargestellt. Injizieren Sie nun mit einer Drei-Milliliter-Spritze die Arterie von Zwilling A bei niedrigem Druck mit Farbstoff und streichen Sie vorsichtig mit einem oder zwei Fingern entlang der Gefäße in Richtung des Farbstoffflusses, um die Füllung des gesamten Gefäßbaums sicherzustellen. Wenn eine oberflächliche Gefäßanastomose festgestellt wird, kann ein manueller Verschluss des Ernährungsgefäßes angewendet werden, damit sich der Rest des Gefäßbettes mit höherem Widerstand füllen kann.

Verwenden Sie eine separate Drei-Milliliter-Spritze, um die Arterie von Zwilling B von Hand zu injizieren, und führen Sie dann die venösen Injektionen auf die gleiche Weise durch. Verwenden Sie schließlich die hochauflösende Digitalkamera, um nach jeder Injektion ein Bild aufzunehmen. Nachdem alle Injektionen abgeschlossen sind, nehmen Sie die Probe aus den Schalen.

Platzieren Sie es vor einem farbneutralen Hintergrund und erstellen Sie ein neues Bild. Dokumentieren Sie sorgfältig die Anzahl und Art der Verbindungen, die zwischen den Zirkulationen der Zwillinge zu sehen sind. Wie in dieser Abbildung zu sehen ist, wurden Katheter in die Nabelvene und in eine Nabelarterie jedes Zwillings gelegt. Die Katheter wurden gesichert und mit Nabelschnurbändern um die gesamte Nabelschnur gelegt.

Die korrekte Positionierung jedes Katheters wurde bestätigt und intraluminale Gerinnsel wurden durch Injektion von erwärmter normaler Kochsalzlösung beseitigt. In dieser Plazenta wurde der arterielle Kreislauf von Zwilling A mit gelbem Farbstoff injiziert, wie durch den Pfeil angezeigt. Der Kontrast geht deutlich über den Gefäßäquator in den arteriellen Blutkreislauf von Zwilling B über.Hier ist die Injektion des arteriellen Blutkreislaufs von Zwilling B aus derselben Plazenta in der vorherigen Abbildung zu sehen, wobei die Mischung des gelben Farbstoffs von Zwilling A und des blauen Farbstoffs von Zwilling B zu einem grünen Farbstoff innerhalb der arteriellen arteriellen Anastomose oder AA führte.

Wie der Pfeil zeigt. Für diese Plazenta war prospektiv eine AA in utero mittels Dopplerultraschall identifiziert worden. Dieser Befund wurde durch das Mischen von Zwilling A arteriell in gelb und Zwilling B arteriell in blau bestätigt. In einer kommunizierenden arteriellen Struktur in grün und weiter durch den Pfeil gekennzeichnet, wurde die Vene von Zwilling A ebenfalls mit rotem Farbstoff injiziert, und die Vene von Zwilling B ist orange und die arterielle venöse Anastomose mit einem von Zwilling A zu Zwilling B gerichteten Fluss wird durch die Pfeilspitze abgegrenzt.

Hier wird ein Beispiel für eine monochorionische Zwillingspzenta gezeigt, die nach einer postnatalen Injektion einer Lasertherapie unterzogen wurde. Die Arterie und die Vene der Spenderzwillinge sind gelb bzw. grün gefärbt. Die Empfängerarterie und die Vene sind in Blau bzw. Orange gehalten.

Es wurden keine Restverbindungen zwischen den Kreisläufen festgestellt. Die letzte Abbildung zeigt ein weiteres Beispiel für eine monochorionische Zwillingsplazenta nach der Injektion. Die linksseitige Zwillingsarterie und die Vene sind gelb bzw. rot gefärbt.

Die rechtsseitige Zwillingsarterie und die Vene sind in Blau bzw. Orange gehalten. Eine AA wird durch die Pfeilspitze angezeigt und eine venöse Aveeno-Anastomose, wie durch den Pfeil angezeigt, sind auf der Plazentaoberfläche sichtbar. Einmal gemeistert, kann diese Technik in 45 Minuten durchgeführt werden.

Wenn es richtig gemacht wird. Nachdem Sie sich dieses Video angesehen haben, sollten Sie ein gutes Verständnis dafür haben, wie Farbstoff in das arterielle und venöse System von monochorionischen Zwillingspzenten injiziert wird, um die Gefäßverbindungen und die Anatomie zu demonstrieren.