Führungsdraht Assisted Katheterisierung und Farbstoff Injection for Vascular Mapping von Monochoriale Twin Plazenten

Das übergeordnete Ziel des folgenden Experiments besteht darin, die vaskuläre Versorgung der Plazenta bei monochorialen Zwillingsschwangerschaften unter besonderer Berücksichtigung von Verflechtungsverbindungen abzubilden. Dies wird zunächst durch eine sorgfältige Gewinnung und Aufbereitung der Plazenta nach der Entbindung erreicht, um die Visualisierung des Gefäßsystems zu erleichtern. Im zweiten Schritt werden Katheter in die arteriellen und venösen Kreisläufe jedes Zwillings eingeführt, wodurch eine Anfärbung des Gefäßsystems ermöglicht wird.

Danach wird ein Farbstoff einer anderen Farbe in die Arterien und Venen jedes Zwillings injiziert, um die Anzahl und Art der miteinander verwundenen Verbindungen darzustellen. Schließlich kann die morphologische Struktur, das Plazentagefäßsystem, anhand der durch die Farbstoffinjektion sichtbargemachten Gefäßabbildung beobachtet werden. Mein Name ist Eric Gellan und ich bin Assistenzarzt für Allgemeinchirurgie und Fetalmedizin-Fellow im Fetal Treatment Center der UCSF.

Mithilfe dieser Methode können wir zentrale Fragen zur fetalen Behandlung von monochorialen Zwillingen beantworten, beispielsweise, bei welchen Erkrankungen monochorialer Zwillinge eine fetale Intervention von Vorteil ist. Mein Name ist Sam Schechter, ich bin Assistenzarzt für Allgemeinchirurgie und fetaler Fellow am UCSF Fetal Treatment Center. Die Bedeutung dieses Verfahrens erstreckt sich auf die Therapie und Diagnose des zweiten Zwillings bei der sogenannten Zwillingstransfusionssyndrom oder TTTS.

Es ermöglicht die Beurteilung der Wirksamkeit der Laserablation für die inneren Verbindungen der Zwillinge. Bei fetofetaler Transfusionssyndrom (TTTS): Sammeln Sie die Plazenta unmittelbar nach der Entbindung, um die Bildung von Gerinnseln, Austrocknung und den allgemeinen Zerfall des Gewebes zu minimieren. Stellen Sie eine große Plastik- oder Metallschüssel mit vorgeschnittenen Löchern, die den Abfluss von Plazentasekreten ermöglichen, in eine große Edelstahlschüssel.

Legen Sie die Plazenta in die innere der beiden Schalen, spülen Sie die Plazenta mit warmer Kochsalzlösung aus und entfernen Sie anschließend mit Metzenbaum-Scheren die miteinander verwachsenen Amnionmembranen, um eine bessere Sichtbarkeit der Plazenta zu erzielen; achten Sie dabei darauf, die Plazenta selbst nicht zu verletzen. Lassen Sie einen halb Zentimeter breiten Saum der verwachsenen Membran an Ort und Stelle. Identifizieren Sie die Nabelschnüre der jeweiligen Zwillinge, bestätigen Sie nacheinander, welche Nabelschnur dem vorangehenden Zwilling zugeordnet ist, verfolgen Sie, welche Schnur welche ist, und durchtrennen Sie jede Nabelschnur direkt unterhalb der Klemmen.

Danach vorsichtig etwaige Gerinnsel aus den Gefäßen ausstreichen. Identifizieren Sie die Vene und die Arterien an der Schnittkante der Nabelschnur, wie in diesem repräsentativen Bild dargestellt. Es wird eine Vene geben, wie durch den Pfeil angezeigt, und mindestens eine, gewöhnlich zwei Arterien, die hier durch die Pfeilspitzen markiert sind.

Der schwierigste Teil bei der Durchführung dieses Verfahrens ist die Kanülierung der Arteria umbilicalis. Einige Arbeitsgruppen haben festgestellt, dass das Verfahren ohne Einsatz eines Drahtes und lediglich unter Verwendung eines Katheters für die Nabelschnurarterie durchaus erfolgreich ist, was auch unsere Erfahrung bestätigt. Dennoch stellen wir fest, dass die Verwendung eines Führungsdrahtes das Verfahren erleichtert und deutlich effizienter macht. Verwenden Sie anschließend eine Kelly-Klemme, um eine sanfte Gegenkraft am nicht-vaskulären Anteil der Schnittkante der Nabelschnur auszuüben.

Verwenden Sie anschließend einen standardmäßigen Führungsdraht für arterielle Linien mit weicher Spitze, um über die Schnittkante des Quartes von Zwilling A auf einen arteriellen Mündungstrakt zuzugreifen. Durch leichtes Drehen des Quartes, um die gewundenen Gefäße zu entkrümmen, lässt sich das Vorschieben des Drahtes erleichtern. Führen Sie den Draht mithilfe der Cell-Dinger-Technik mindestens drei Zentimeter in das Gefäß ein.

Führen Sie einen 20 cm langen Polyäthylenkatheter mit einem Innendurchmesser von 0,6 bis 1,19 mm und einem stumpf abgeschrägten distalen Ende über den Draht in die Arterie ein. Entfernen Sie den Draht, nachdem der Katheter mindestens drei Zentimeter weit in das Gefäß vorgeschoben wurde. Überprüfen Sie die korrekte Lage des Katheters, indem Sie eine kleine Menge Kochsalzlösung in das Gefäß injizieren und das Freispülen der distalen Arterien beobachten.

Sanfte Fingertupfer auf den Gefäßen während der Injektion von Kochsalzlösung können dazu beitragen, die Bewegung eventuell verbliebener Gerinnsel zu erleichtern. Anschließend unter Verwendung desselben G-Draht-Verfahrens wie für die Arterie und unter Vermeidung einer Lockerung des arteriellen Katheters einen Katheter in die Nabelvene des Zwillings einführen, einen Knoten anlegen, ein Stück Nabelschnurband etwa einen Zentimeter distal zur Schnittkante um die Nabelschnur legen und die Katheter fixieren.

Nachdem erfolgreich der Nabelschnur des nicht präsentierenden Zwillings katheterisiert wurde, stellen Sie auf dieselbe Weise sicher, dass die Katheter in der Nabelarterie und -vene jedes Zwillings mit Nabelschnurband fixiert sind und dass beide Kreisläufe, wie bereits bei der in dieser Abbildung gezeigten Plazenta durchgeführt, mit Kochsalzlösung gespült wurden. Wählen Sie vier kontrastreiche Farben, mit denen die Arterien und Venen der Zwillinge A und B injiziert werden sollen, wobei die Farben für Arterie und Vene jedes Zwillings leicht unterscheidbar sein sollten.

Die oberflächliche Anastomose sollte anhand der Farbmischung und der Bildung einer anderen leicht erkennbaren Mischfarbe nachweisbar sein, wie in dieser Abbildung durch das Vorhandensein der grünen Farbe und wie durch den Pfeil angezeigt belegt wird. Injizieren Sie nun mit einer Drei-Milliliter-Spritze die Arterie des Zwillings A vorsichtig per Hand mit Farbe bei niedrigem Druck und streichen Sie sanft ein oder zwei Finger entlang der Gefäße in Richtung des Farbstoffflusses, um eine vollständige Füllung des gesamten Gefäßbaums sicherzustellen. Falls eine oberflächliche vaskuläre Anastomose identifiziert wird, kann eine manuelle Okklusion des versorgenden Gefäßes angewendet werden, um die Füllung des restlichen, höheren Widerstand aufweisenden Gefäßbetts zu ermöglichen.

Verwenden Sie eine separate 3-mL-Spritze, um die Arterie von Zwilling B manuell zu injizieren, und führen Sie anschließend die venösen Injektionen auf die gleiche Weise durch. Nehmen Sie schließlich nach jeder Injektion mit der hochauflösenden Digitalkamera ein Bild auf. Nach Abschluss aller Injektionen entfernen Sie das Präparat aus den Schalen.

Platzieren Sie es vor einem farbneutralen Hintergrund und nehmen Sie erneut ein Bild auf. Dokumentieren Sie sorgfältig die Anzahl und Art der Verbindungen, die zwischen den Kreisläufen der Zwillinge zu sehen sind. Wie in dieser Abbildung dargestellt, wurden Katheter in die Nabelvene und in eine Nabelarterie jedes Zwillings eingeführt. Die Katheter wurden gesichert und mit Nabelbändern um den gesamten Nabelschnur befestigt.

Die korrekte Positionierung jedes Katheters wurde bestätigt und intraluminale Gerinnsel wurden durch die Injektion von erwärmter physiologischer Kochsalzlösung entfernt. Bei dieser Plazenta wurde der arterielle Kreislauf des Zwillings A mit gelber Farbe injiziert, wie durch den Pfeil angezeigt. Der Kontrast tritt deutlich über den vaskulären Äquator in den arteriellen Kreislauf des Zwillings B über. Hier ist die Injektion des arteriellen Kreislaufs des Zwillings B aus derselben Plazenta, wie in der vorherigen Abbildung zu sehen, wobei eine Vermischung der gelben Farbe vom Zwilling A und der blauen Farbe vom Zwilling B zu grüner Farbe innerhalb der arterio-arteriellen Anastomose oder aa führt.

Wie durch den Pfeil gezeigt. Bei dieser Plazenta war eine AA zuvor im Uterus mittels Doppler-Ultraschall identifiziert worden. Dieser Befund wurde bestätigt durch das Mischen der arteriellen Gefäße von Zwilling A in Gelb und der arteriellen Gefäße von Zwilling B in Blau in einer grünen kommunizierenden arteriellen Struktur und zusätzlich durch den Pfeil gekennzeichnet. Die Vene von Zwilling A wurde ebenfalls mit roter Farbe injiziert, und die Vene von Zwilling B ist orange; eine arteriovenöse Anastomose mit Flussrichtung von Zwilling A zu Zwilling B ist durch den Pfeilspitzen markiert.

Hier wird ein Beispiel einer monochorionischen Zwillingsplazenta gezeigt, die nach einer postnatalen Injektion einer Lasertherapie unterzogen wurde. Die Arterie und Vene des Spenderzwillings sind jeweils in Gelb und Grün dargestellt. Die Arterie und Vene des Empfängerzwillings sind jeweils in Blau und Orange dargestellt.

Es wurden keine Restverbindungen zwischen den Kreisläufen nachgewiesen. Die letzte Abbildung zeigt ein weiteres Beispiel einer monochorialen Zwillingsplazenta nach Injektion. Die Arterie und Vene des linksseitigen Zwillings sind jeweils gelb und rot dargestellt.

Die rechtsseitigen Zwillingsarterie und -vene sind jeweils blau und orange dargestellt. Eine AA ist durch den Pfeil angezeigt, und die Aveeno-venöse Anastomose, die durch den Pfeil gekennzeichnet ist, ist auf der Placenta-Oberfläche sichtbar. Sobald diese Technik beherrscht ist, kann sie innerhalb von 45 Minuten durchgeführt werden.

Wenn korrekt durchgeführt, sollten Sie nach dem Anschauen dieses Videos ein gutes Verständnis dafür haben, wie man Farbstoff in die arteriellen und venösen Systeme von monochorialen Zwillingsplazenten injiziert, um vaskuläre Verbindungen und die Anatomie darzustellen.