The Watchman linke Herzohr Verschlusseinrichtung für Vorhofflimmern

Dieses Video zeigt ein Verfahren zur Implantation des Watchman-Verschlusses des linken Vorhofohrs zur Vorbeugung eines thromboembolischen Schlaganfalls im Zusammenhang mit Vorhofflimmern. Eine transseptale Kanüle wird durch die Oberschenkelarterie eingeführt und unter fluoroskopischer Kontrolle das interatriale Septum gekreuzt. Sobald der Zugang zum linken Vorhof erreicht ist, wird ein Führungsdraht in die obere Pulmonvene gelegt und die Zugangsschleuse und der Dilatator des Wächters über den Draht in den linken Vorhof vorgeschoben, der Führungsdraht wird entfernt.

Dann wird die Zugangsschleuse vorsichtig über einen Pigtail-Katheter in den distalen Teil des linken Vorhofohrs vorgeschoben. Das Watchman-Einführsystem wird vorbereitet, in die Zugangsschleuse eingeführt und langsam vorgeschoben, dann wird das Watchman-Gerät in das linke Vorhofohr eingeführt. Die Freigabekriterien des Geräts werden durch eine Durchleuchtung und eine transorale Echokardiographie bestätigt und das Gerät wird freigegeben.

Präklinische Studien, die mit dem Watchman-Implantat durchgeführt wurden, zeigen, dass das Gerät in etwa 45 Tagen von einer Endothelschicht bedeckt wird. Das Watchman-Gerät zum Verschluss des linken Vorhofohrs ist eine bewährte Alternative für Patienten mit Vorhofflimmern und Schlaganfallrisiko. Heute ist Warfarin die Standardtherapie zur Vorbeugung von Schlaganfällen und THM-Embolien bei diesen Patienten.

Warfarin hat viele Nebenwirkungen. Eine wichtige Nebenwirkung ist das Blutungsrisiko. Daher nehmen nur 50% der Patienten, die Warfarin einnehmen sollten, es auch tatsächlich ein.

Der interventionelle Verschluss des linken Vorhofohrs ist ein komplexer Eingriff für unerfahrene Ärzte. Es ist schwierig, dieses Verfahren zu erlernen, und daher kann Ihnen dieses Video Schritt für Schritt helfen. Die Implantation.

Der Rahmen des Watchman-Geräts besteht aus einer tonalen Nickel-Titan-Legierung und besteht aus 10 Befestigungsankern um den Geräteumfang, die dazu bestimmt sind, das Gerät im linken Vorhofohr zu sichern. Eine Stoffkappe aus Polyether Terra Phthalat dient als 160-Mikron-Filter und verhindert, dass schädliche Embolien während des Heilungsprozesses austreten. Das Gerät ist in fünf verschiedenen Größen erhältlich: 21, 24, 27, 30 und 33 Millimeter, und die konturierte Form des Geräts passt sich den meisten Anatomien des linken Vorhofohrs an.

Das transseptale Zugangssystem Watchman ist in Doppel- oder Einfachkurvenausführung und einer Arbeitslänge von 75 Zentimetern erhältlich. Das Gerät ist innerhalb des 12 F-Einführkatheters vorgeladen. Beachten Sie, dass das Watchman-Bereitstellungssystem mit allen fünf Gerätegrößen kompatibel ist.

Vor Beginn des Eingriffs wird ein transösophageales Echokardiogramm durchgeführt, um das Fehlen von Thromben im linken Vorhofohr zu dokumentieren und die zu implantierende Wächtervorrichtung in geeigneter Größe zu bestimmen. Das empfohlene international normalisierte Verhältnis sollte 1,5 oder weniger betragen: Um den Implantationsvorgang mit dem Patienten unter bewusster Sedierung durchzuführen, führen Sie die Ultraschallsonde in die Speiseröhre ein. Bestätigen Sie das Fehlen eines Thrombus des linken Vorhofohrs oder des linken Vorhofohrs, beurteilen Sie die folgenden Merkmale des Osteums, der Größe und Form des Osteums, der Anzahl der Lappen, der Lage der Lappen, der Arbeitslänge im linken Vorhofohr und des Pektinats, das das maximale linke Vorhofohr aufweist.

Die Osteum-Größe sollte größer als 17 Millimeter oder weniger als 31 Millimeter sein, um den verfügbaren Watchman-Gerätegrößen gerecht zu werden. Messen Sie dazu das Appendage-Osteum in mindestens vier transösophagealen Echokardiotransplantatansichten. Messen Sie zunächst das Osteum in einem Winkel von null Grad von der linken Koronararterie bis zu einem Punkt, der etwa 1,5 Zentimeter von der Spitze des linken oberen Polvenenlimbus entfernt ist.

Messen Sie es dann in einem Winkel von 45, 90 und 135 Grad von der Oberseite des Mitralklappenanulums bis zu einem Punkt, der etwa 1,5 Zentimeter von der Spitze des linken oberen Pols entfernt ist, messen Sie den Limbus der Miny-Vene ungefähr des linken Vorhofohrs, die nutzbare Länge von der Linie bis zur Spitze des Anhangs. Die volle nutzbare Länge sollte gleich oder größer als dieser Abstand sein, um die Planung des Ansatzes zu erleichtern Kategorisieren Sie den Typ des linken Vorhofohrs, der am ehesten als Windsack, Hühnerflügel oder Brokkoli kategorisiert werden kann. Durch die Kategorisierung der Formen des linken Vorhofohrs kann die Schwierigkeit des Implantationsverfahrens abgeschätzt werden.

Das hier gezeigte Anhängsel vom Typ Windsack ist eine Anatomie, bei der ein dominanter Lappen von ausreichender Länge die primäre Struktur ist. Die Implantation ist in den meisten dieser Fälle relativ einfach durchzuführen. Ausführen. Das Hühnerflügel-artige Anhängsel ist eine Anatomie, deren Hauptmerkmal eine scharfe Biegung des dominanten Lappens der Anatomie des Anhangs in einiger Entfernung vom wahrgenommenen Appendage-Osteum ist.

Wenn der proximale Teil des linken Vorhofohrs länger ist als sein breitester Durchmesser, ist das Implantationsverfahren unkompliziert. Ist der proximale Teil jedoch kürzer als die maximale Breite der Anhangsöffnung, kann der Eingriff kompliziert werden. Die Hauptanatomie des Brokkoli-Typs ist ein linkes Vorhofohr mit begrenzter Gesamtlänge und komplexeren inneren Eigenschaften.

Wenn diese Anatomie vorhanden ist, ist das Gerät oft schwer zu implantieren, da mehrere Lappen abgedeckt werden müssen und die Länge des Anhangs begrenzt ist. Das Eingriffsverfahren zum Verschluss des linken Vorhofohrs sollte unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose in einem Untersuchungsraum in einem Krankenhaus oder einer Klinik mit diagnostischen Bildgebungsgeräten durchgeführt werden, die zur Unterstützung des Katheterisierungsverfahrens verwendet werden. Beginnen Sie mit der Vorbereitung des Katheterlabors auf das Verfahren. Die folgenden Geräte sollten im Raum aufgestellt werden.

Ein Venus-Einführgerät, ein standardmäßiges TRANSSEPTALES Zugangssystem, ein G-Draht mit einer Austauschlänge von 0,035 Zoll und zusätzlicher Unterstützung, zwei Pigtail-Katheter, eine Spülspritze und ein obligatorischer Druckkochsalzbeutel mit Tropfkammer und steriler Leitung. Es wird empfohlen, eine Überschussschleuse mit fünf französischen Arterien für die Druckmessung, die Markierung der Aortenwurzel während der transseptalen Punktion und die Behandlung von Komplikationen bei Bedarf zur Verfügung zu stellen. Ebenfalls erhältlich sein sollten die passende Watchman-Zugangsschleuse mit entsprechendem Dilatator, das einfache oder doppelte Watchman-Einführsystem und der optionale Watchman-Obturator, der bei Anatomien des linken Vorhofohrs mit einer akuten Biegung hilfreich ist.

Auch im Falle von Komplikationen sollte folgendes Material zur Verfügung stehen, ein Perikardiozentese-Tablett und eine 14 bis 16 französische Hülle für die Geräteentnahme. Koronarleitkatheter, ein Thrombektomiegerät, ein Koronarführungsdraht und zusätzliche Atemwege. Geräte wie LMA, ET-Röhre und Laryngoskope sollten ebenfalls für Notfälle zur Verfügung stehen.

Darüber hinaus erfordert das Verfahren mindestens einen Blutdruckmonitor, ein EKG und ein Pulsoximeter für eine bewusste Sedierung, den Einsatz einer echokardiographischen Bildgebung und eine transösophageale Echo-Echokardiographie. Des Weiteren sollte eine einfache Durchleuchtung verwendet werden, sofern diese verfügbar ist. Sobald der Raum fertig ist, lassen Sie den Patienten flach auf den Rücken legen und lassen Sie den Patienten die Arme hinter den Kopf legen.

Schnallen Sie dann die Arme und Beine des Patienten an Ort und Stelle an und achten Sie darauf, Verletzungen des Plexus der Arme zu vermeiden. Unmittelbar vor Beginn des Eingriffs werden schließlich 20 Milliliter 1%iges Lidocain als Lokalanästhetikum in die Leistengegend verabreicht. Sobald der Bereich gereinigt und vorbereitet wurde, lokalisieren Sie die Oberschenkelarterie und führen Sie dann arterielle und venöse Schleusen ein.

Sobald diese an Ort und Stelle sind, führen Sie den 0,035 Zoll langen Führungsdraht und den Gefäßdilatator in die Oberschenkelvene ein, um Zugang zum Herzen zu erhalten. Für eine Algo-Sedierung verabreichen Sie fünf Milligramm Midazolam und Propofol entsprechend dem Körpergewicht des Patienten. Verabreichen Sie dann einen Bolus Propofol von 0,1 Milligramm pro Kilogramm, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 0,5 bis einem Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht intravenös.

Führen Sie dann eine achtgliedrige transseptale Schleuse in die Oberschenkelarterie ein. Für die transseptale Punktion führen Sie eine Johnson-Nadel ein, schieben die transseptale Scheide und die Nadel in den oberen Venenhöhlenknochen vor. Überwachen Sie den zentralvenösen Druck.

Legen Sie einen Pigtail-Katheter als Orientierungspunkt und als Drucküberwachungsring in die Aortenwurzel und ziehen Sie dann die Schleuse mit der Nadel zurück, bis im transösophagealen Echokardiogramm ein Zelten der Nadel an der Vorhofscheidewand zu sehen ist. Identifizieren Sie mit dem transösophagealen Echokardiogramm den mittleren bis unteren Teil des hinteren Septums. Dies ist der optimale Ort für die transseptale Kreuzung.

Schieben Sie die Nadel vor und beobachten Sie die Druckänderung zu einer linksatrialen Druckkurve. Schieben Sie dann die Scheide über die Nadel in den linken Vorhof. Schieben Sie dann die Hülle in die obere Polvene vor.

Verbinden Sie die Schleuse mit einer Leitung zur Druckmessung, um den Druck des linken Vorhofs zu überwachen und sicherzustellen, dass er sich im hohen Normalbereich befindet. Dies hilft, Luftembolien zu vermeiden und ist notwendig für eine angemessene Messung des Durchmessers des linken Vorhofohrs. Verabreichen Sie dann Heparin, um eine aktivierte Gerinnungszeit zwischen 200 und 300 Sekunden zu erhalten.

Überwachen Sie bei Bedarf alle 30 Minuten eine CT. Entfernen Sie anschließend unter sterilen Bedingungen das Watchman-Zugangssystem und den Dilatator aus der Verpackung und untersuchen Sie das gesamte System auf Beschädigungen. Führen Sie eine Spritze mit Kochsalzlösung in die seitliche Öffnung der Watchman-Zugangsschleuse ein.

Spülen Sie das Gerät mit Kochsalzlösung. Führen Sie dann den Dilatator in die Schleuse ein und schließen Sie das hämostatische Ventil. Entfernen Sie die Spritze aus dem seitlichen Anschluss.

Führen Sie es in das Ende des Dilatators ein und schließen Sie es erneut mit der restlichen Kochsalzlösung ab. Halten Sie während des Eingriffs eine CT von 200 bis 250 Sekunden ein. Schieben Sie dann einen 0,035 Zoll steifen Führungsdraht in die linke obere Polvene vor und entfernen Sie das transseptale Zugangssystem, wobei Sie den Führungsdraht an Ort und Stelle belassen.

Schieben Sie als Nächstes die Watchman-Zugangsschleuse und den Dilatator über den Führungsdraht in das linke Atrium vor. Entfernen Sie den Dilatator unter Beibehaltung der Scheidenposition in der linken oberen Lungenvene, dem LUPV, um das Risiko des Eindringens von Luft in die Schleuse zu minimieren. Lassen Sie die Entlüftung zurück und ziehen Sie dann das Ventil an der Zugangsschleuse fest.

Spülen Sie den Pigtail-Katheter und schieben Sie ihn über den Draht und durch die Wächterzugangsschleuse. Entfernen Sie dann den G-Draht und verbinden Sie eine Spritze mit Kontrastauge unter echokardiographischer Kontrolle mit dem Pigtail-Katheter. Ziehen Sie die Schleuse mit dem Pigtail-Katheter vom LUPV zurück und drehen Sie sie gegen den Uhrzeigersinn, bis sie das laterale Vorhofohr erreicht.

Beachten Sie, dass das Drehmoment gegen den Uhrzeigersinn am Achsensystem den Mantel mehr anterior im Uhrzeigersinn ausrichtet. Das Drehmoment am Zugangssystem richtet die Schleuse weiter nach hinten aus. Sobald der Pigtail-Katheter das Gliedmaß erreicht hat, wird eine cinecine Angiographie bei einem RAO von 20 bis 30 Grad durchgeführt.

Cordal 20 bis 30 Grad. Manövrieren Sie den Katheter vorsichtig und führen Sie die Scheide in den oberen Lappen ein. Dieser Lappen erscheint gegen zwei Uhr im Angiogramm und ist der reifste Lappen im transösophagealen Echokardiogramm um 135 Grad.

Schieben Sie den Pigtail-Katheter in den distalen Teil des Anhangs vor. Unter Durchleuchtungskontrolle schieben Sie die Zugangsschleuse vorsichtig über den Pigtail-Katheter, wobei Sie sich an den Markierungsbändern an der Zugangsschleuse orientieren. Um die Abmessungen des Anhangs zu bestätigen, verwenden Sie anschließend die transösophageale Echokardiographie, um die maximalen Abmessungen des linken Vorhofohrs in vier Ansichten bei 0, 45, 90 und 135 Grad wie zuvor zu messen.

Bestätigen Sie diese Messungen weiter mit Hilfe der Angiographie. Wählen Sie dann die passende Größe des Watchman-Geräts gemäß der Geräteanleitung aus. Navigieren Sie die Hülle so tief wie möglich in die Gliedmaßen, die für die Implantation des Wächtergeräts in der gewählten Größe erforderlich sind.

Die Marker auf der Schleuse können verwendet werden, um zu entscheiden, ob die Schleuse tief genug ist. Das zweitgrößte distale Band markiert die Länge der 21-Millimeter-Vorrichtung, das mittlere Band die Länge der 27-Millimeter-Vorrichtung und das am weitesten proximale Band die Länge der 33-Millimeter-Vorrichtung. Im Idealfall sollte das Markierungsband, das der gewählten Gerätegröße entspricht, mit der Öffnung des linken Vorhofohrs ausgerichtet sein.

Nehmen Sie anschließend unter sterilen Bedingungen das Watchman-Gerät der entsprechenden Größe aus der Verpackung und untersuchen Sie es auf Beschädigungen. Öffnen Sie das hämostatische Ventil und ziehen Sie das Gerät etwa einen Zentimeter zurück. Um zu bestätigen, dass das Gerät am Kerndraht befestigt ist, richten Sie die distale Spitze des Geräts mit dem entsprechenden Markierungsband aus und schieben Sie dann das Gerät, bis die distale Spitze mit dem distalsten Marker auf dem Einführkatheter ausgerichtet ist.

Achten Sie darauf, dass das Watchman-Gerät nicht herausragt. Setzen Sie eine große 60-ml-Spritze ein und spülen Sie das System mit Kochsalzlösung. Spülen Sie zuerst nach hinten, schließen Sie dann das Ventil und spülen Sie mehrmals nach vorne, um die gesamte Luft aus dem System zu entfernen.

Tauchen Sie die Spitze des Einführkatheters in Kochsalzlösung und klopfen Sie darauf, um Blasen zu entfernen. Sobald das Gerät vorbereitet ist, überprüfen Sie die Position der Zugangsschleuse erneut durch eine Angiographie. Lösen Sie das Zugangsschleusenventil und entfernen Sie den Pigtail-Katheter langsam aus der Schleuse.

Führen Sie das Watchman-Gerätesystem ein, um das Eindringen von Luft zu vermeiden. Tauchen Sie die Nabe der Zugangsschleuse in Kochsalzlösung ein oder lassen Sie die Schleuse entlüftet zurück. Injizieren Sie dann Kochsalzlösung durch den Spülanschluss, so dass sie beim Einbringen in die Zugangsschleuse aus dem Einführkatheter tropft.

Schieben Sie den Einführkatheter unter fluoroskopischer Kontrolle langsam in die Zugangsschleuse vor, bis das am weitesten entfernte Markierungsband auf der Zugangsschleuse mit dem Markierungsband auf dem Einführkatheter übereinstimmt. Stabilisieren Sie dann den Einführkatheter, ziehen Sie die überschüssige Schleuse zurück und schnappen Sie sie auf den Einführkatheter. Schieben Sie die überschüssige Schleuse nicht vor.

Nachdem das Einführsystem eingerastet ist, lösen Sie das Ventil am Watchman-Einführkatheter, um das Gerät auszulösen. Beobachten Sie das distale Ende des Geräts, um sicherzustellen, dass keine Vorwärtsbewegung oder Neupositionierung relativ zum Osteum erfolgt. Halten Sie den Auslöseknopf stationär und ziehen Sie die Einführkatheterbaugruppe der Zugangsschleuse langsam mit einer langsamen, stabilen Bewegung zurück.

Lassen Sie dann den Kerndraht befestigt. Ziehen Sie die Einführkatheterbaugruppe der Zugangsschleuse einige Zentimeter vom Gerät zurück, um sie mit dem linken Vorhofohr auszurichten. Sobald das Gerät überprüft wurde, verwenden Sie eine Fluoroskopie und eine transösophageale Echokardiographie, um zu bestätigen, dass die Kriterien für die Freigabe des Geräts erfüllt sind.

Diese sind Position, Anker, Größe und Dichtung bzw. Pass. Um zu bestätigen, dass die Vorrichtung richtig positioniert wurde, stellen Sie zunächst sicher, dass die Ebene des maximalen Durchmessers der Vorrichtung an oder nur distal zur Öffnung des linken Vorhofohrs liegt und dass sie das gesamte Osteum des Anhangs überspannt. Um zu bestätigen, dass das Gerät an Ort und Stelle verankert ist, ziehen Sie die Einführkatheterbaugruppe der Zugangsschleuse ein bis zwei Zentimeter von der Vorderseite des Geräts ab, ziehen Sie den Auslöseknopf vorsichtig zurück und lassen Sie ihn los.

Das Gerät und das Anhängsel sollten sich im Gleichklang bewegen. Um die Gerätegröße zu bestätigen, messen Sie die Ebene des maximalen Durchmessers des Geräts mit Hilfe der transösophagealen Echokardiographie in den standardmäßigen vier Ansichten, 0 45, 90 und 135 Grad. Um sicherzustellen, dass der Gewindeeinsatz sichtbar ist, sollte das Gerät 80 bis 92 % der Originalgröße haben.

Stellen Sie abschließend mit dem Farbdoppler sicher, dass alle Lappen distal des Geräts versiegelt sind. Im Idealfall sollte kein Farbfluss in der Nähe des Geräts erkannt werden. Wenn ein kleiner Spalt zwischen der Wand des Anhangs und dem Gerät sichtbar ist, kann es möglich sein, das Gerät neu zu positionieren.

Befindet sich der Patient im Sinusrhythmus, ist die synchronisierte Bewegung des Förderkabels mit dem Impuls bei geöffnetem Ventil ein indirektes Zeichen dafür, dass das Gerät verankert ist. Wenn alle Freigabekriterien erfüllt sind, bewegen Sie den Einführkatheter der Zugangsschleuse an die Vorderseite des Geräts und drehen Sie den Auslöseknopf drei bis fünf Umdrehungen gegen den Uhrzeigersinn, um ihn zu lösen. Führen Sie nach dem Lösen eine Angiographie mit Kontrastauge durch, um zu dokumentieren, dass das Gerät noch an Ort und Stelle ist. Entfernen Sie die Manteleinheit aus dem linken Vorhof.

Überprüfen Sie dann mit Hilfe der Echokardiographie erneut die Größe und versiegeln Sie sie. Wenn das Gerät zu distal im linken Vorhofohr ist, schieben Sie die Spitze der Zugangsschleusen-Einführkatheterbaugruppe bis zum Gerät vor. Lösen Sie den Auslöseknopf nicht mit der rechten Hand.

Schieben Sie die Baugruppe vorsichtig über die Schultern des Geräts. Positionieren Sie dann den rechten Daumen gegen die Einführkatheternabe, um Stabilität zu gewährleisten. Fahren Sie mit dem Vorschieben der Baugruppe bis zu den Befestigungsankern fort, jedoch nicht über die Befestigungsanker hinaus.

Der Widerstand ist zu spüren, wenn die Schultern des Geräts zusammenbrechen, wenn ein Widerstand zu spüren ist. Ein zweites Mal, um den Ankerkontakt anzuzeigen, stoppen Sie das Blutstillungsventil und ziehen Sie es fest. Ziehen Sie nach dieser teilweisen Wiederaufnahme die Hülle und das Gerät so weit wie nötig zusammen zurück.

Unter fluoroskopischer und echokardiographischer Kontrolle. Ziehen Sie das Gerät einige Millimeter zurück, und setzen Sie es dann erneut ein. Prüfen Sie, ob die Freigabekriterien nun erfüllt sind.

Lassen Sie dann das Gerät los. Das Verfahren zur vollständigen Wiederaufnahme des Geräts sowie zur postoperativen Betreuung des Patienten finden Sie im Begleitdokument. Die klinische Studie Protect AF wurde durchgeführt, um die Sicherheit und Wirksamkeit der Implantation des Watchman-Geräts mit der der Warfarin-Behandlung zu vergleichen.

707 Geeignete Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip in einem Verhältnis von zwei zu eins entweder einem perkutanen Verschluss des linken Vorhofohrs mit anschließendem Absetzen von Warfarin oder einer Warfarin-Behandlung zugeordnet, wie hier zu sehen. Die primäre Wirksamkeit der Ereignisrate, beurteilt anhand des primären zusammengesetzten Endpunkts Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod und systemische Embolie, wurde bei Patienten verglichen, die sich einem Verschluss des linken Vorhofohrs mit dem Watchman-Gerät unterzogen. die Interventionsgruppe und Patienten, die sich einer Warfarin-Therapie unterziehen. In der Kontrollgruppe betrug die Rate primärer Wirksamkeitsereignisse in der Interventionsgruppe drei pro 100 Patientenjahre und in der Kontrollgruppe 4,9 pro 100 Patientenjahre. Die Gesamtschlaganfallrate betrug 2,3 in der Interventionsgruppe und 3,2 in der Kontrollgruppe zusammen.

Dies spiegelt einen Rückgang der kardiovaskulären Nebenwirkungen um 38 % wider, was zeigt, dass der Verschluss des linken Vorhofohrs der Warfarin-Therapie nicht unterlegen ist. Nachdem Sie sich dieses Video angesehen haben, sollten Sie ein besseres Verständnis dafür haben, wie das Implantationsverfahren während des Watchman-Implantationsverfahrens durchgeführt wird, zwei Hauptkomplikationen können auftreten, Perikarderguss und Luftembolie. Wenn Sie sich dieses Video ansehen und das Implantation Pro-Verfahren Schritt für Schritt befolgen, können die meisten dieser Komplikationen vermieden werden.

Im Rahmen der ProTech AF-Studie konnten wir zeigen, dass das Watchman-Gerät bei der Vorbeugung von Schlaganfällen und Trommelembolien genauso wirksam ist wie die Warfarin-Therapie.