The Watchman linke Herzohr Verschlusseinrichtung für Vorhofflimmern

Dieses Video demonstriert ein Verfahren zur Implantation des Watchman-Verschlussgeräts der linken Vorhofanhänge zur Prävention von thromboembolischen Schlaganfällen im Zusammenhang mit Vorhofflimmern. Eine transseptale Kanüle wird über die Femoralarterie eingeführt und unter fluroskopischer Kontrolle das interatriale Septum durchquert. Sobald der Zugang zum linken Vorhof erreicht ist, wird ein Führungsdraht in die obere Lungenvene platziert und die Watchman-Zugangshülle sowie der Dilatator über den Draht in den linken Vorhof vorgeschoben; anschließend wird der Führungsdraht entfernt.

Anschließend wird der Zugangshülse vorsichtig über einen Pigtail-Katheter in den distalen Bereich des linken Vorhofanhangs vorgeschoben. Das Watchman-Einbringsystem wird vorbereitet, in die Zugangshülse eingeführt und langsam vorgeschoben, woraufhin das Watchman-Gerät im linken Vorhofanhang platziert wird. Die Freigabekriterien des Geräts werden mittels Durchleuchtung und transösophagealer Echokardiographie überprüft, und das Gerät wird anschließend freigegeben.

Präklinische Studien zur Watchman-Implantation zeigen, dass das Gerät innerhalb von etwa 45 Tagen von einer endothelialen Schicht überzogen wird. Die Watchman-Vorrichtung zur Verschlussbehandlung des linken atrialen Appendage ist eine etablierte Alternative für Patienten mit Vorhofflimmern und Schlaganfallrisiko. Derzeit ist Warfarin die Standardtherapie zur Schlaganfallprophylaxe und zur Verhinderung von THM-Emboli bei diesen Patienten.

Warfarin hat viele Nebenwirkungen. Eine gravierende Nebenwirkung ist das Blutungsrisiko. Daher nehmen nur 50 % der Patienten, die Warfarin einnehmen sollten, das Medikament tatsächlich ein.

Die interventionelle Verschlussung des linken atrialen Anhängers ist ein komplexes Vorgehen für unerfahrene Ärzte. Es ist schwierig, dieses Verfahren zu erlernen, und daher kann dieses Video Ihnen helfen, indem es Schritt für Schritt die Implantation erklärt.

Der Rahmen des Watchman-Geräts besteht aus einer Nickel-Titan-Legierung und weist 10 Fixierungsanker entlang des Geräteumfangs auf, die dazu konzipiert sind, das Gerät im linken Vorhofanhang zu verankern. Eine aus dem Material Polyether-Terephthalat gefertigte Stoffkappe dient als 160-Mikrometer-Filter und verhindert, dass schädliche Embolien während des Heilungsprozesses austreten. Das Gerät ist in fünf verschiedenen Größen erhältlich – 21, 24, 27, 30 und 33 Millimeter –, und seine konturierte Form passt sich der Anatomie der meisten linken Vorhofanhänge an.

Das Watchman-Transseptalzugriffssystem ist in Doppel- oder Einfachkrümmung sowie mit einer Arbeitslänge von 75 Zentimetern erhältlich. Das Gerät ist bereits in dem 12 F großen Applikationskatheter vormontiert. Beachten Sie, dass das Watchman-Applikationssystem mit allen fünf Gerätgrößen kompatibel ist.

Bevor mit dem Eingriff begonnen wird, erfolgt ein transösophagealer Echokardiographie-Test, um das Fehlen von Thromben im linken atrialen Anhängsel zu dokumentieren und die geeignete Größe des zu implantierenden Watchman-Geräts zu bestimmen. Der empfohlene internationale normalisierte Quotient sollte 1,5 oder niedriger sein, um die Implantationsprozedur durchzuführen, während der Patient unter bewusster Sedierung steht, und um die Ultraschallsonde in die Speiseröhre einzuführen. Bestätigen Sie das Fehlen eines Thrombus im linken Vorhof oder im linken atrialen Anhängsel, und bewerten Sie die folgenden Merkmale des linken atrialen Anhängsels: Mündungsgröße und -form, Anzahl der Lappen, Lage, Arbeitslänge im linken atrialen Anhängsel sowie die Kammermuskelstruktur am maximalen Ausmaß des linken atrialen Anhängsels.

Die Größe des Ostiums sollte größer als 17 Millimeter oder kleiner als 31 Millimeter sein, um verfügbare Watchman-Gerätegrößen aufnehmen zu können. Messen Sie hierzu das Ostium des Anhängers in mindestens vier transösophagealen Echokardiografie-Ansichten. Zunächst messen Sie das Ostium bei null Grad von der Arteria coronaria sinistra bis zu einem Punkt etwa 1,5 Zentimeter von der Spitze des linken oberen Venenrandes des Limbus.

Danach messen Sie den Winkel in 45, 90 und 135 Grad vom oberen Rand des Mitralklappenannulus zu einem Punkt etwa 1,5 Zentimeter von der Spitze des linken oberen Polgebiets der Vena limbus. Messen Sie die ungefähre nutzbare Länge des linken Vorhofohrs von dieser Linie bis zur Spitze des Anhängsels. Die vollständige nutzbare Länge sollte gleich oder größer als diese Distanz sein, um die Planung des Zugangswegs zu erleichtern. Klassifizieren Sie den Typ des linken Vorhofohrs; die meisten lassen sich als Windsock („Windsack“), Chicken Wing („Hühnerflügel“) oder Broccoli („Blumenkohl“) einteilen. Durch die Kategorisierung der Formen des linken Vorhofohrs kann der Schwierigkeitsgrad des Implantationsverfahrens abgeschätzt werden.

Das hier gezeigte windförmige Anhängsel ist eine Anatomie, bei der ein dominanter Lappen ausreichender Länge die Hauptstruktur bildet. Der Implantationsvorgang ist in den meisten dieser Fälle relativ einfach durchzuführen. Das hühnerflügelartige Anhängsel ist eine Anatomie, deren Hauptmerkmal eine starke Krümmung im dominanten Lappen der Anhängselanatomie in einigem Abstand zum wahrgenommenen Anhängsel-Osteum darstellt.

Wenn der proximale Teil des linken Vorhofohrs länger ist als sein größter Durchmesser, ist die Implantationsprozedur unkompliziert. Wenn hingegen der proximale Teil kürzer ist als die maximale Breite der Vorhofohr-Mündung, kann die Prozedur kompliziert werden. Das Hauptmerkmal der Brokkoli-Typ-Anatomie ist ein linkes Vorhofohr mit begrenzter Gesamtlänge und komplexeren inneren Strukturen.

Wenn diese Anatomie vorliegt, ist die Implantation des Geräts oft schwierig, da mehrere Lappen abgedeckt werden müssen und die Länge des Anhängsels begrenzt ist. Die Platzierung des Watchman-Verschlussgeräts für das linke Vorhofanhängsel sollte unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose in einem Untersuchungsraum eines Krankenhauses oder einer Klinik durchgeführt werden, wobei bildgebende Diagnosegeräte zum Einsatz kommen, um den Katheterisierungseingriff zu unterstützen. Bereiten Sie zunächst das Katheterlabor für den Eingriff vor. Die folgende Ausrüstung sollte im Raum bereitgestellt werden.

Ein Venus-Introducer, ein Standard-TRANSSEPTAL-Zugangssystem, ein Wechseldraht mit 0,035 Zoll und zusätzlicher Stützkraft, zwei Pigtail-Katheter, eine Spülkanüle und ein zwingend erforderlicher Drucksalzbeutel mit Tropfkammer und steriler Leitung. Es wird empfohlen, eine arterielle Überwasserschleuse mit fünf French für die Druckmessung bereitzuhalten, um während der transseptalen Punktion die Aortenwurzel zu markieren und gegebenenfalls Komplikationen zu behandeln. Außerdem sollte die geeignete Watchman-Zugangsschleuse mit entsprechendem Dilatator, das einzelne oder doppelte Watchman-Abgabesystem sowie optional der Watchman-Obturator verfügbar sein, der bei Anatomien des linken atrialen Anhängers mit einem akuten Knick hilfreich ist.

Auch im Fall von Komplikationen sollten folgende Materialien bereitliegen: ein Perikardpunktion-Set und eine 14- bis 16-French-Schleuse zur Entnahme von Instrumenten. Koronare Führungskatheter, ein Thrombektomiegerät, ein koronarer Führungsdraht und eine zusätzliche Atemwegsversorgung. Geräte wie ein LMA-ET-Tubus und Laryngoskope sollten ebenfalls für Notfälle verfügbar sein.

Zusätzlich erfordert das Verfahren als Mindestausstattung für eine Sedierung bei Bewusstsein einen Blutdruckmesser, ein EKG und ein Pulsoximeter; die Anwendung der echokardiographischen Bildgebung ist erforderlich, und die transösophageale Echokardiographie wird empfohlen. Außerdem sollte, falls verfügbar, eine einfache Durchleuchtung (Fluoroskopie) verwendet werden. Sobald der Raum vorbereitet ist, lassen Sie den Patienten flach auf dem Rücken liegen und die Arme hinter dem Kopf ablegen.

Befestigen Sie anschließend die Arme und Beine des Patienten, wobei darauf zu achten ist, eine Verletzung des Armplexus zu vermeiden. Unmittelbar vor Beginn des Eingriffs werden schließlich 20 Milliliter 1%iges Lidocain als Lokalanästhetikum in der Leistenregion verabreicht. Sobald der Bereich gereinigt und vorbereitet wurde, lokalisieren Sie die A. femoralis und setzen daraufhin arterielle und venöse Schleusen ein.

Wenn diese Position erreicht ist, führen Sie den 0,035-Zoll-Führungsdraht und den Gefäßdilatator in die Vena femoralis ein, um zum Herzen vorzudringen. Zur Algo-Sedierung verabreichen Sie fünf Milligramm Midazolam und Propofol entsprechend dem Körpergewicht des Patienten. Anschließend wird ein Bolus von 0,1 Milligramm Propofol pro Kilogramm Körpergewicht verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen intravenösen Infusion von 0,5 bis einem Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht.

Danach einen acht-French-Transseptalschlepp in die Arteria femoralis einführen. Für die Transseptalpunktion eine Johnson-Nadel einführen, den Transseptalschlepp und die Nadel in die obere Hohlvene vorrücken. Den zentralen Venendruck überwachen.

Platzieren Sie einen Pigtail-Katheter in der Aortenwurzel als Orientierungspunkt und zur Drucküberwachung, und ziehen Sie dann die Hülle mit der Nadel zurück, bis im transösophagealen Echokardiogramm ein Zelten der Nadel am Vorhoftrennwall sichtbar ist. Identifizieren Sie mithilfe des transösophagealen Echokardiogramms den mittleren bis unteren Bereich des hinteren Septums. Dies ist der optimale Ort für den transseptalen Durchtritt.

Die Nadel vorantreiben und die Druckänderung zu einer linksatrialen Druckkurve beobachten. Anschließend den Schlepp über die Nadel in das linke Atrium vorantreiben. Danach den Schlepp in die obere Polvene vorantreiben.

Verbinden Sie die Hülle mit einer Leitung zur Druckmessung, um den linksatrialen Druck zu überwachen und sicherzustellen, dass er im oberen Normbereich liegt. Dies hilft, eine Luftembolie zu vermeiden, und ist notwendig für die korrekte Messung des Durchmessers des linken atrialen Ohres. Anschließend wird Heparin verabreicht, um eine aktivierte Gerinnungszeit zwischen 200 und 300 Sekunden zu erreichen.

Überwachen Sie den CT bei Bedarf alle 30 Minuten. Entfernen Sie anschließend unter sterilen Bedingungen das Watchman-Zugangssystem und den Dilatator aus der Verpackung und prüfen Sie das gesamte System auf Beschädigungen. Befestigen Sie eine Spritze mit Kochsalzlösung am Seitenhafen der Watchman-Zugangshülle.

Spülen Sie das Gerät mit Kochsalzlösung. Danach führen Sie den Dilatator in die Hülle ein und schließen das hämostatische Ventil. Entfernen Sie die Spritze vom Seitenhafen.

Führen Sie ihn erneut in das Ende des Dilatators ein und spülen Sie mit dem restlichen Kochsalzlösung nach. Halten Sie während des Eingriffs ein aCT von 200 bis 250 Sekunden aufrecht. Führen Sie danach einen 0,035 Zoll starren Führungsdraht in die obere linke Polvene ein und entfernen Sie das transseptale Zugangssystem, wobei der Führungsdraht an Ort und Stelle verbleibt.

Als Nächstes führen Sie die Watchman-Zugangshülle und den Dilatator über den Führungsdraht in das linke Vorhof hinein vor. Entfernen Sie den Dilatator, während Sie die Position der Hülle im linken oberen Lungenvenenast (LUPV) beibehalten, um das Risiko einzubringender Luft in der Hülle zu minimieren. Lassen Sie Rückfluss zu und verschließen Sie anschließend das Ventil an der Zugangshülle.

Spülen Sie den Pigtail-Katheter und schieben Sie ihn über den Draht und durch die Watchman-Zugangshülse vor. Entfernen Sie dann den G-Draht und verbinden Sie unter echokardiographischer Kontrolle eine Spritze mit Kontrastauge mit dem Pigtail-Katheter. Ziehen Sie die Hülse zusammen mit dem Pigtail-Katheter aus der LUPV zurück, und drehen Sie sie gegen den Uhrzeigersinn, bis sie das laterale Vorhofohr erreicht.

Beachten Sie, dass ein Drehmoment im Gegenuhrzeigersinn am Achssystem den Mantel stärker anterior ausrichtet. Ein Drehmoment am Zugangssystem richtet den Mantel stärker posterior aus. Sobald der Pigtail-Katheter die Appendage erreicht hat, wird eine Cine-Angiographie im RAO von 20 bis 30 Grad durchgeführt.

Kardial 20 bis 30 Grad. Manipulieren Sie den Katheter und die Hülle vorsichtig in das am weitesten kranial gelegene Lungenlappen. Dieser Lappen erscheint im Angiogramm um etwa zwei Uhr und ist im transösophagealen Echokardiogramm bei 135 Grad der kranialste Lappen.

Schieben Sie den Pigtailschleuse in den distalen Teil des Anhängsels vor. Unter Durchleuchtungs-Kontrolle schieben Sie vorsichtig die Zugangshülle über die Pigtailschleuse, wobei Sie sich an den Markierungsbändern der Zugangshülle orientieren. Als Nächstes bestimmen Sie mithilfe der transösophagealen Echokardiographie die maximalen Ausmaße des linken Vorhofanhangs in vier Ansichten bei 0, 45, 90 und 135 Grad, wie zuvor beschrieben, um die Anhängselausdehnung zu bestätigen.

Bestätigen Sie diese Messungen anschließend mittels Angiographie. Wählen Sie dann die geeignete Größe des Watchman-Geräts gemäß den Herstelleranweisungen aus. Führen Sie die Hülle so tief in die Vorhöfe ein, wie erforderlich, um das ausgewählte Watchman-Gerät zu implantieren.

Die Markierungen auf der Hülle können helfen zu entscheiden, ob die Hülle tief genug ist. Das zweitdistalste Band markiert die Länge des 21 Millimeter langen Geräts, das mittlere Band die Länge des 27 Millimeter langen Geräts und das proximalste Band die Länge des 33 Millimeter langen Geräts. Ideal sollte das Markierungsband, das der gewählten Gerätegröße entspricht, mit der Mündung des linken Vorhofanhangs übereinstimmen.

Danach das entsprechend große Verschlussgerät unter sterilen Bedingungen aus der Verpackung entnehmen und auf Beschädigungen prüfen. Das Absperrventil öffnen und das Gerät etwa einen Zentimeter zurückziehen. Um zu bestätigen, dass das Gerät am Führungsdraht befestigt ist, die distale Spitze des Geräts mit dem entsprechenden Markierungsring ausrichten und das Gerät dann vorstoßen, bis die distale Spitze mit der am weitesten distal gelegenen Markierung auf dem Applikationskatheter übereinstimmt.

Stellen Sie sicher, dass die Wächtervorrichtung nicht hervorsteht. Schließen Sie eine große 60-cc-Spritze an und spülen Sie das System mit Kochsalzlösung durch. Spülen Sie zuerst rückwärts, schließen Sie dann das Ventil und spülen Sie mehrmals vorwärts, um sämtliche Luft aus dem System zu entfernen.

Die Spitze des Applikationskatheters in Kochsalzlösung eintauchen und leicht antippen, um Blasen zu entfernen. Sobald das Gerät vorbereitet ist, erneut die Position der Zugangshülse mittels Angiographie überprüfen. Das Ventil der Zugangshülse lösen und den Pigtail-Katheter langsam aus der Hülse herausziehen.

Führen Sie das Watchman-Gerätesystem ein, um die Einführung von Luft zu vermeiden. Tauchen Sie die Hub des Zugangshüllkanülen in Kochsalzlösung ein oder lassen Sie die Hülle nachrückbluten. Injizieren Sie dann Kochsalzlösung über den Spülanschluss, sodass sie während des Einführens in die Zugangshülle aus dem Applikationskatheter tropft.

Unter Durchleuchtungskontrolle den Applikationskatheter langsam in die Zugangshülse vorrücken, bis sich das distalste Markierungsband der Zugangshülse mit dem Markierungsband des Applikationskatheters deckt. Anschließend den Applikationskatheter stabilisieren, die überschüssige Hülse zurückziehen und auf dem Applikationskatheter verriegeln. Die überschüssige Hülse nicht vorwärtsbewegen.

Nachdem das Abgabesystem eingerastet wurde, öffnen Sie das Ventil am Watchman-Abgabekatheter, um das Implantat freizugeben. Beobachten Sie das distale Ende des Implantats, um sicherzustellen, dass keine Vorwärtsbewegung oder Neupositionierung relativ zum Ostium erfolgt. Halten Sie den Freigabeknopf fest und ziehen Sie langsam und kontrolliert die Hülse des Zugangskatheters zurück.

Danach den Kern drahtverbunden lassen. Die Zugangshülle mit dem Katheterverbund um einige Zentimeter aus dem Gerät zurückziehen, um sie mit dem linken Vorhofanhang zu alignieren. Sobald das Gerät mittels Durchleuchtung und transösophagealer Echokardiographie überprüft wurde, um zu bestätigen, dass die Voraussetzungen für die Freigabe des Geräts erfüllt sind.

Dabei handelt es sich um Position, Verankerung, Größe und Abdichtung oder Durchgängigkeit. Zunächst muss bestätigt werden, dass das Gerät korrekt positioniert ist, indem sichergestellt wird, dass die Ebene des maximalen Durchmessers des Geräts an der Mündung des linken Vorhofohrs oder knapp distal dazu befindet und das gesamte Osteum des Vorhofohrs überdeckt. Danach wird überprüft, ob das Gerät verankert ist, indem die Zugangshülle mit dem Katheterverbund um ein bis zwei Zentimeter von der Oberfläche des Geräts zurückgezogen wird und anschließend der Implantationsknopf sanft zurückgezogen und freigegeben wird.

Das Gerät und die Anhängsel sollten sich synchron bewegen. Um die Größe des Geräts zu überprüfen, messen Sie die Ebene des maximalen Durchmessers des Geräts mittels transösophagealer Echokardiographie in den standardmäßigen vier Ansichten bei 0, 45, 90 und 135 Grad. Unter sicherstellender Sichtbarkeit des Gewindeeinsatzes sollte das Gerät 80 bis 92 % seiner ursprünglichen Größe betragen.

Schließlich sicherstellen, dass mithilfe der Farbdoppler-Sonographie alle Lappen distal zum Gerät verschlossen sind. Idealerweise sollte kein Farbfluss in der Nähe des Geräts nachweisbar sein. Falls ein kleiner Spalt zwischen der Wand des Anhängsels und dem Gerät sichtbar ist, könnte eine Neupositionierung des Geräts in Betracht gezogen werden.

Befindet sich der Patient im Sinusrhythmus, ist die synchronisierte Bewegung des Abgabekabels mit dem Puls, wenn das Ventil geöffnet ist, ein indirektes Zeichen dafür, dass das Gerät verankert ist. Wenn alle Freigabekriterien erfüllt sind, wird der Zugangshülle-Abgabekatheter bis zur Oberfläche des Geräts vorgeschoben und der Freigabeknopf drei bis fünf Umdrehungen gegen den Uhrzeigersinn gedreht, um es freizugeben. Führen Sie nach der Freigabe eine Angiographie mit Kontrastmittel durch, um zu dokumentieren, dass sich das Gerät weiterhin an Ort und Stelle befindet. Entfernen Sie die Hülle-Einheit aus dem linken Vorhof.

Danach mithilfe der Echokardiographie Größe und Verschluss erneut überprüfen. Befindet sich das Implantat zu distal im linken atrialen Appendage, die Spitze der Zugangshülle-Liefersystemanordnung bis zum Implantat vorschieben. Nicht lösen, während man den Implantationsknopf mit der rechten Hand festhält.

Schieben Sie die Baugruppe vorsichtig über die Schultern des Geräts. Positionieren Sie dann den rechten Daumen zur Stabilisierung am Anschlussstück des Abgabekatheters. Setzen Sie das Vorrücken der Baugruppe bis hin zu den Fixierankern fort, jedoch nicht darüber hinaus.

Widerstand wird spürbar, wenn sich die Schulter des Geräts zusammenziehen, sobald Widerstand bemerkbar wird. Ein zweites Mal, das auf den Ankerkontakt hinweist, stoppen und das Hämostaseventil festziehen. Nach diesem teilweisen Rückzug das Hüllrohr und das Gerät zusammen so weit wie nötig zurückziehen.

Unter fluoroskopischer und echokardiographischer Kontrolle. Ziehen Sie das Gerät einige Millimeter zurück und setzen Sie es dann erneut ein. Überprüfen Sie, ob nun die Freigabekriterien erfüllt sind.

Danach das Gerät freigeben. Das Verfahren für die vollständige Rückgewinnung des Geräts sowie die postprozedurale Patientenversorgung sind im beigefügten Dokument beschrieben. Die Protect-AF-Klinische Studie wurde durchgeführt, um die Sicherheit und Wirksamkeit der Implantation des Watchman-Geräts mit der von Warfarin-Behandlungen zu vergleichen.

707 in Frage kommende Patienten wurden im Verhältnis zwei zu eins zufällig entweder einer perkutanen Verschlussbehandlung des linken Vorhofanhangs mit anschließender Beendigung der Warfarin-Therapie oder der Warfarin-Behandlung zugewiesen. Wie hier dargestellt, wurde die primäre Wirksamkeit bezüglich der Ereignisrate, bewertet anhand des primären zusammengesetzten Endpunkts Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod und systemische Embolie, bei Patienten verglichen, die eine Verschlussbehandlung des linken Vorhofanhangs mit dem Watchman-Gerät (Interventionsgruppe) erhielten, und Patienten, die eine Warfarin-Therapie erhielten (Kontrollgruppe). Die Rate primärer Wirksamkeitsereignisse betrug 3 pro 100 Patientenjahren in der Interventionsgruppe und 4,9 pro 100 Patientenjahren in der Kontrollgruppe. Die Gesamtschlaganfallrate betrug in der Interventionsgruppe 2,3 und in der Kontrollgruppe 3,2.

Dies entspricht einer Abnahme kardiovaskulärer Nebenwirkungen um 38 %, was zeigt, dass die Verschlussung des linken Vorhofanhangs der Therapie mit Warfarin nicht unterlegen ist. Nach dem Anschauen dieses Videos sollten Sie ein besseres Verständnis dafür haben, wie das Implantationsverfahren durchgeführt wird. Während des Watchman-Implantationsverfahrens können zwei schwerwiegende Komplikationen auftreten: Perikarderguss und Luftembolie. Indem Sie dieses Video ansehen und dem Implantationspro-Verfahren Schritt für Schritt folgen, können die meisten dieser Komplikationen vermieden werden.

Innerhalb der ProTech AF-Studie konnten wir zeigen, dass das Watchman-Gerät hinsichtlich der Schlaganfall- und Embolieprävention ebenso wirksam ist wie die Therapie mit Warfarin.