Name: Die Verbesserung der IV-Verabreichung von Insulin in einem Community Hospital (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2012-06-11T12:00:00.000+00:00
Duration: 12 min 8 s
Description: Erfahren Sie, wie ein computergestütztes Glukosemanagementsystem (CGMS) die Blutzuckerkontrolle im Krankenhaus verbessert. Diese Methode reduziert Hypoglykämien und Hyperglykämien deutlich.

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Der Autor dankt Anne Gentry, für ihre Unterstützung bei der Erstellung dieses Manuskripts, Randy Wesnitzer, für die Datenerhebung und Analyse der Ausgangssituation Papier intravenöse (IV) Insulin-Protokoll und Devy A. Lee, BSc (Pharm), CMPP für PharmD PharmD ihre Unterstützung bei der Bearbeitung und Verfassen des Manuskripts.

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Diese EndoTool System wurde aufgrund seiner ausgefeilten Algorithmen und Benutzerfreundlichkeit gewählt. Das Programm ist US Food and Drug Administration (FDA)-frei und unterstützt die Institution im Sein Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)-konform. Es kann auf die Krankenhaus-und Intranet-Server, ohne dass zusätzliche Hardware geladen werden. Die Software nutzt mathematische Modelle, um einen Patienten-spezifische physiologische Insulin-Dosierung Kurve auf der Eingabe von Patienten-spezifischen Blut-Glukose-Konzentrationen berechnen. Der Grundstein für die IV Insulindosis ist eine komplexe Feedback-Mechanismus auf kontrollierte Mathematik. Die Software verwendet 33 Algorithmen zur Analyse und Interpretation der Patient bisher Glukosewerte-Aufnahme der vier letzten Lesungen - die am besten geeignete IV Insulindosis zu diesem Zeitpunkt zu berechnen. Mit dem Eintritt von jedem nachfolgenden Blutzuckerwert wird die Kurve angepasst, um minimize Extremen in der Blutzuckerspiegel. In ihrer ersten Berechnungen Das System berücksichtigt Faktoren, die Blut-Glukose-Konzentrationen, wie Gegenwart / Abwesenheit von Diabetes oder Anwendung von Corticosteroiden zu beeinträchtigen. Obwohl das CGMS liefert genaue und rechtzeitige Dosierung und bewerten Informationen, kritisches Denken am Krankenbett wird immer noch für IV-Verabreichung von Insulin erforderlich. Der Computer-gestützte Software bietet eine Anleitung für den Endanwender in Bezug auf Preise und IV Insulin die Aufnahme von Kohlenhydraten, Informationen für neue Patienten Start-ups, und was man während der Computer Unterbrechungen (zB Server-Ausfallzeiten) zu tun. Mit der Umsetzung des CGMS, gab es einige anfängliche Widerstand von Ärzten, bis sie spürte, dass sie sich verstehen und vertrauen auf die Software. Doch der Widerstand verringert, wenn das medizinische Personal sah, wie einfach das System zu bedienen war, wie effektiv es war bei der Kontrolle der Blutzuckerwerte, und wie sie in der Lage, seine Empfehlungen außer Kraft waren, wenn ClinicAlly notwendig. Insgesamt war das Pflegepersonal bemüht, die CGMS aufgrund ihrer zunehmenden Frustration mit den Papier-Protokolle implementieren. Doch zunächst gab es einige Bedenken von den Krankenschwestern mit der Annahme der höheren Insulin-Infusion und Bolus-Dosen Raten, die von den CGMS empfohlen wurden. In Zeiten, würde das System empfehlen viel höheren Infusionsraten und Bolusdosen, um den Patienten in der Ziel Bereich zu halten, als dass sie häufig von Papier-Protokolle empfohlen. Die Schwestern sind inzwischen bequem mit den CGMS Empfehlungen und selten aus vorgeschlagen Infusionsraten / Bolusdosen abweichen. Die Bedeutung einer guten Blutzuckerkontrolle bei hospitalisierten Patienten wurde in der Literatur gut dokumentiert. Diese Studien haben eine Abnahme der Morbidität und Mortalität, wenn Glukose effektiv wird während des Krankenhausaufenthaltes gesteuert gezeigt. Die Umstellung von Papier verwenden IV Insulin-Protokolle zu einem computerisierten Glukose-Management-System an Wyoming Medical Center ergab Substantially Verbesserung der glykämischen Kontrolle in Übereinstimmung mit den geltenden Richtlinien bei Patienten mit Hyperglykämie bei gleichzeitiger Minimierung der Gefahr einer Unterzuckerung. Obwohl die Vorteile einer guten Blutzuckereinstellung auch unter den Angehörigen der Gesundheitsberufe bekannt sind, Umsetzung einer solchen Strategie nahm eine sorgfältige Planung (Tabelle 2). Trotz mehrfachen Revisionen der Papier-Protokoll waren die Ergebnisse in Hinblick auf die Erreichung Normoglykämie bei gleichzeitiger Minimierung der Hypoglykämie suboptimal. Insgesamt erlaubt CGMS schnellere und engere Blutzuckerkontrolle, das Erreichen Zielkonzentrationen in mehr als 75% aller Messwerte. Bei der Verabreichung von intravenösem Insulin, gibt es eine natürliche Angst vor der Hypoglykämie. Jedoch war die Häufigkeit von Hypoglykämie bei der Verwendung von CGMS deutlich unter 1%.

die verbesserung der iv-verabreichung von insulin in einem community hospital

Improving IV Insulin Administration in a Community Hospital

Diabetes mellitus ist ein wichtiger unabhängiger Risikofaktor für erhöhte Morbidität und Mortalität in der stationären Patienten und erhöhte Blutzuckerwerte, auch in nicht-diabetischen Patienten, prognostiziert schlechte Ergebnisse. 4.1 Der 2008 Consensus Statement der American Association of Clinical Endokrinologen ( AACE) und der American Diabetes Association (ADA) besagt: &quot;Hyperglykämie bei hospitalisierten Patienten, unabhängig von deren Ursachen, ist eindeutig mit negativen Folgen assoziiert.&quot; 5 Es ist wichtig zu erkennen, dass Hyperglykämie tritt bei Patienten mit bekannter oder nicht diagnostiziertem Diabetes sowie während einer akuten Erkrankung bei Patienten mit zuvor normaler Glukosetoleranz. Die Normoglykämie in Intensive Care Evaluation-Survival-Algorithmus unter Verwendung von Glukose Verordnung (NICE-SUGAR) Studie über sechstausend Erwachsenen Intensivstation (ICU) Patienten, die randomisiert einer intensiven Blutzuckerkontrolle oder konventionelle Glukose waren beteiligt. Steuerung 6 Überraschenderweise fanden diese Studie, dass die intensive Blutzuckerkontrolle das Risiko der Sterblichkeit um 14% (Odds Ratio, 1,14; p = 0,02). Darüber hinaus gab es eine erhöhte Prävalenz von schweren Hypoglykämien in der intensiven Kontrollgruppe verglichen mit dem konventionellen Kontrollgruppe (6,8% vs 0,5%, p &lt;0,001). Aus dieser Zulassungsstudie und zwei andere, realisiert 7,8 Wyoming Medical Center (WMC) die Bedeutung der Kontrolle Hyperglykämie in der stationären Patienten bei gleichzeitiger Vermeidung der negativen Auswirkungen der resultierende Hypoglykämie. Trotz mehrfachen Revisionen von einem IV-Papier Insulin-Protokoll, Analyse von Daten aus der Nutzung der Papier-Protokoll bei WMC zeigt, dass im Hinblick auf die Erreichung Normoglykämie bei gleichzeitiger Minimierung der Hypoglykämie, suboptimale Ergebnisse waren. Daher, durch eine systematische Umsetzungsplan wurde Überwachung der Patienten Blutglukoselevel aus Papier unter Verwendung eines Insulin-IV-Protokoll an einen Computer-Glucose Managemen eingeschaltett-System. Durch Vergleich des Blutzuckerspiegels mit dem Papier-Protokoll zu der das EDV-System wurde festgestellt, dass insgesamt das EDV-System Glucose zu einer schnelleren und enger Blutzuckerkontrolle als die herkömmliche Papier-Protokoll geführt. Genauer gesagt, verbrachte eine erhebliche Steigerung in der Zeit innerhalb des Ziel-Blutglukosekonzentration Bereich, sowie eine Abnahme der Prävalenz von schwerer Hypoglykämie (BG &lt;40 mg / dL), klinische Hypoglykämie (BG &lt;70 mg / dL), Hyperglykämie und (BG&gt; 180 mg / dL) wurde in den ersten fünf Monaten nach Einführung des EDV-Glukose-Management-System erlebt. Das EDV-System erreicht Zielkonzentrationen in mehr als 75% aller Messwerte bei gleichzeitiger Minimierung der Gefahr einer Unterzuckerung. Die Prävalenz von Hypoglykämie (BG &lt;70 mg / dL), wobei die Verwendung des Computers Glucose-Management-System war deutlich unter 1%.

Wenn zum vorherigen Papier-Protokoll, Implementierung eines EDV-Glukose-Management-System führt zu einem erheblichen Anstieg der Blutzuckerkonzentration Messungen innerhalb des Zielbereichs verglichen. Mit Hilfe eines EDV-Glukose-Management-System, um den Blutzuckerspiegel zu überwachen, sinkt in eine schwere Hypoglykämie (&lt;40 mg / dL), klinische Hypoglykämie (&lt;70 mg / dL) und Hyperglykämie (&gt; 180 mg / dL) auch beobachtet werden kann.

Die Verbesserung der IV-Verabreichung von Insulin in einem Community Hospital

Diabetes mellitus ist ein wesentlicher unabhängiger Risikofaktor für eine erhöhte Morbidität und Mortalität bei hospitalisierten Patienten, und ein erhöhter Blutzuckerspiegel ...

Das krankenhausweite IV-Insulin-Protokoll im Wyoming Medical Center erzielte suboptimale Ergebnisse, einschließlich inakzeptabler Fehlerquoten sowie inakzeptabler Raten von Hypoglykämie und Hyperglykämie. Daher wurde das Protokoll zweimal überarbeitet. Dennoch wiesen alle Überarbeitungen weiterhin suboptimale Raten an Hypo- und Hyperglykämie sowie Medikationsfehlern auf.Daher wurde beschlossen, ein computergestütztes Glukose-Monitoring-System (CGMS) einzuführen, um die Mängel des manuellen Insulin-Protokolls für die intravenöse Gabe zu verbessern. Nach der Einführung des CGMS wiesen Patienten, die eine intravenöse Insulininfusion erhielten, deutlich niedrigere Raten an Hypoglykämie und Hyperglykämie sowie höhere Raten an Blutzuckermesswerten im Zielbereich auf. Letztendlich können Ergebnisse erzielt werden.Diese Studie zeigt Abnahmen der Raten an klinischer Hypoglykämie, schwerer Hypoglykämie und Hyperglykämie sowie Zunahmen der Zeit im glykämischen Zielbereich durch die Implementierung von A-C-G-M-S im Vergleich zur Anwendung von manuellen IV-Insulin-Protokollen. Der Hauptvorteil des computerisierten Glukoseüberwachungssystems gegenüber manuellen IV-Insulin-Protokollen liegt darin, dass es einfacher zu bedienen ist. Es ist wirksamer bei der Blutzuckerregulation.Wenn Sie ein computerisiertes Glukoseüberwachungssystem verwenden, treten weniger Hypoglykämien, weniger Hyperglykämien und mehr Zeit innerhalb des Zielbereichs auf. Die anfänglichen, krankenhausweit angewendeten schriftlichen Protokolle für intravenöses Insulin im Wyoming Medical Center orientierten sich an der ursprünglichen Vandenberg-Studie. Mit diesem Ansatz erzielten wir jedoch nicht die erwarteten Ergebnisse. Daraufhin überarbeiteten wir das Protokoll, indem wir den Trendentwicklungen folgten; auch nach einer zweiten Überarbeitung erzielten wir jedoch nicht die erwarteten Ergebnisse.Es wurde beschlossen, ein computerisiertes Glukosemanagementsystem einzuführen, um die Mängel des manuellen intravenösen Insulinprotokolls zu beheben. Beginnen wir also damit, zu erläutern, wie das CGMS verwendet wird. Vor der Anwendung der computerisierten Glukoseüberwachung müssen mehrere entscheidende Schritte durchgeführt werden.Ein Satz von Anordnungen, basierend auf CGMS-Vorlagen für Hyperglykämie und diabetische Ketoazidose, muss erstellt werden. Zwei Zielbereiche für den Blutzucker müssen festgelegt werden, und drittens müssen die vorab gedruckten Anordnungen der Apotheke und der Endokrinologie anschließend im Krankenhaus-Intranet hochgeladen werden. Nachdem das Programm geöffnet wurde, suchen Sie den betreffenden Patienten, indem Sie auf den Link „neuen Patienten suchen“ klicken, und danach im Popup-Fenster „neuen Patienten suchen“.Melden Sie sich an, indem Sie die Benutzer-ID und das Kennwort eingeben, nachdem Sie auf „OK“ geklickt haben, und geben Sie anschließend die Kontonummer im Fenster „Kontonummer“ des Bildschirms „Neuen Patienten suchen“ ein. Nach Betätigung von „Suchen“ erscheint die Information zum neuen Patienten, wodurch die Auswahl des Patienten ermöglicht wird. Die Software verwendet mathematische Modellierung, um eine patientenspezifische physiologische Insulindosis-Kurve basierend auf den eingegebenen patientenspezifischen Blutglukosekonzentrationen zu berechnen.Mithilfe von 33 Algorithmen analysiert und interpretiert das Programm die vorherigen Glukosewerte des Patienten, wobei die vier aktuellsten Messwerte berücksichtigt werden. Klicken Sie nach der Eingabe auf „OK“, um den Patienten hinzuzufügen, und geben Sie die klinischen Informationen des Patienten wie den diabetischen Status, Wartezeit und Kreatininwert sowie die Gabe von oralen oder intravenösen Steroiden in den letzten 24 Stunden in die entsprechenden Felder auf dem Demografiebildschirm ein, da diese Daten die Blutglukosewerte beeinflussen und somit in die anfänglichen Berechnungen des Systems einfließen. Sobald die klinischen Daten eingegeben wurden, klicken Sie auf „Speichern und fortfahren“, um den Bildschirm mit dem anfänglichen Patientendatensatz aufzurufen, und geben Sie dann den anfänglichen Glukosewert des Patienten ein. Daraufhin öffnet sich ein Fenster, das die erneute Bestätigung des eingegebenen Glukosewerts verlangt. Geben Sie den Glukosespiegel erneut ein und klicken Sie auf „OK“.Überprüfen Sie nun, ob alle Patienteninformationen im grünen Bestätigungsfenster korrekt sind, und klicken Sie auf „Okay“. Danach erscheint ein gelber Berechnungsbildschirm, der anzeigt, wie viel Insulinbolus gegebenenfalls verabreicht werden soll, mit welcher Rate die Infusion laufen soll und wann die nächste Glukosemessung erfolgen soll, wenn nachfolgende Glukosewerte eingegeben werden. Das Endo-Tool fordert die Bestätigung an, ob die empfohlene Insulindosis tatsächlich verabreicht wurde, und ob zusätzliche Kalorien zugeführt wurden, die die Glukosemessung des Patienten beeinflusst haben könnten.Passt die Insulindosis und Kalorienangaben im grünen Bestätigungsbildschirm nach Bedarf an, nachdem Sie geklickt haben. In Ordnung, ein gelber Berechnungsbildschirm mit Insulinbolus (falls erforderlich), Insulininfusionsrate und Angaben zur nächsten Kontrollzeit wird angezeigt, nachdem diese Empfehlungen berücksichtigt wurden. Klicken Sie auf Fertig.Wenn der Glukosewert frühzeitig überprüft wird, fordert das Endo-Tool eine Bestätigung der Anfrage, um sicherzustellen, dass der Patient nicht irrtümlich ausgewählt wurde. Falls der richtige Patient ausgewählt wurde, klicken Sie auf „Okay“. Wenn unerwartete Glukosewerte eingegeben werden oder in manchen Fällen, wenn erwartete Informationen fehlen, öffnet sich ein klinisches Hinweisfenster.Nachdem Sie die Warnhinweise zur Kenntnis genommen haben, klicken Sie auf „Weiter“, um erforderliche Änderungen an den Patientendaten vorzunehmen. Klicken Sie auf den Reiter „Glukoseaufzeichnung“, um die Aufzeichnung der Glukosewerte jedes Patienten einzusehen, einschließlich der Insulin-Bolusmengen, der Insulin-Infusionsraten, der Intervalle zwischen den Kontrollen sowie des Namens der Pflegekraft, die diese Daten eingegeben hat. Wenn ein Patient die Station verlassen muss und sich in einem Bereich aufhält, in dem das Endo-Tool nicht verfügbar ist, klicken Sie auf den Link „Patientenberichte drucken“ im Feld oben links auf dem Startbildschirm, wählen Sie „IV-Insulin-Tropf-Anordnungen für vorübergehende Nutzung ohne Endo-Tool“ aus und bestätigen Sie mit „OK“, um die Empfehlungen zur Anpassung der intravenösen Insulin-Infusion anzuzeigen, bis der Patient zurückkehrt und wieder ins Endo-Tool integriert werden kann.Klicken Sie dann auf das Druckersymbol in der linken oberen Ecke, um zu drucken. Sobald der Patient bereit ist, vom Endo-Tool auf subkutan verabreichtes Insulin umzusteigen, stellt das Endo-Tool Übergangs-Dosierungsempfehlungen für die ersten 24 Stunden bereit. Auf diese Übergangsverordnungen greift man ebenfalls über den Link „Druck der Patientenberichte/Schrägstrich-Verordnungen“ zu.Wählen Sie feste Insulinanordnungsoptionen und anschließend die geeignete Übergangsanordnung aus. Die ursprünglichen schriftlichen intravenösen Insulinprotokolle, die im Wyoming Medical Center entwickelt wurden, sahen eine strenge Glukosekontrolle von 80 bis 110 Milligramm pro Deziliter bei Intensivpatienten und eine liberalere Glukosekontrolle von 95 bis 120 Milligramm pro Deziliter bei nicht-intensivmedizinischen Patienten vor. Nach der ersten Überarbeitung des schriftlichen Protokolls lagen ein Drittel aller Blutglukosewerte über 180 Milligramm pro Deziliter, während nur 2,5 % unter 80 Milligramm pro Deziliter und 0,3 % unter 60 Milligramm pro Deziliter lagen.Aufgrund der unannehmbaren Anzahl von Fehlern, die vom Personal begangen wurden, wurden die schriftlichen Insulin-Protokolle für die gesamte Einrichtung zweimal geändert. Letztendlich zeigte sich, dass die Anwendung des ursprünglichen schriftlichen Protokolls mit einer Prävalenz von 16,5 % von Blutglukosewerten von weniger als oder gleich 94 Milligramm pro Deziliter und einer Prävalenz von 4,2 % von Werten unter 70 Milligramm pro Deziliter verbunden war. Besonders besorgniserregend war die Feststellung, dass 85 % der hypoglykämischen Ereignisse – also Blutglukosewerte unter 70 Milligramm pro Deziliter – nicht auf das eigentliche Protokoll zurückzuführen waren, sondern auf Fehler bei der Anwendung des schriftlichen Protokolls entstanden. Weitere Untersuchungen deckten die vielfältigen Ursachen dieser Fehler auf. Beispielsweise entfielen 55 % aller Fehler darauf, dass die Insulin-Bolusgabe ausgelassen wurde und die Rate der Insulininfusion nicht gemäß den Anweisungen im Protokoll geändert wurde. Auch die Häufigkeit von Abweichungen des Personals vom überarbeiteten Protokoll wurde untersucht.Es gab insgesamt 317 Protokollabweichungen, von denen nur 7 % klinisch gerechtfertigt waren, was bedeutet, dass Protokollabweichungen ohne klinische Rechtfertigung mit einer Rate von einer Abweichung alle drei Stunden während des Protokolls auftraten. Auch nach der zweiten Überarbeitung blieben die Raten für Hypoglykämie (definiert als weniger als 60 Milligramm pro Deziliter) und Hyperglykämie (Blutglukosemessung größer als 180 Milligramm pro Deziliter) bei Verwendung des Papierprotokolls mit 4,7 % bzw. 26,3 % weiterhin sehr hoch und bedenklich.Auch nach der zweiten Überarbeitung waren die Abweichungen vom Protokoll ohne klinische Begründung mit 83,5 % weiterhin sehr hoch, was bedeutet, dass solche Abweichungen im Durchschnitt alle vier Stunden auftraten. Durch die Überarbeitung des Protokolls, mit dem Ziel, mehrdeutige Bereiche explizit zu klären, hatte sich dessen Komplexität erhöht, was die korrekte Anwendung durch das Pflegepersonal erschwerte. Umgekehrt kam es jedoch zu einer deutlichen Zunahme der Zeit, die im Zielbereich der Blutglukosekonzentration verbracht wurde, sowie zu einer Verringerung der Häufigkeit schwerer Hypoglykämien, definiert als Blutglukosewerte unter 40 Milligramm pro Deziliter.Klinische Hypoglykämie, eine Blutglukose unter 70 Milligramm pro Deziliter, und Hyperglykämie, eine Blutglukose über 180 Milligramm pro Deziliter, wurden in den ersten fünf Monaten der CGMS-Nutzung beobachtet. Die Untersuchung der tatsächlich durch die verschiedenen Dosierprotokolle erreichten Blutglukosekonzentrationen ergab interessante Ergebnisse: Die Anwendung des ursprünglichen Papierprotokolls, einschließlich der Nutzung nach den beiden Überarbeitungen, führte im Vergleich zum CGMS-Protokoll zu deutlich höheren Hypoglykämieraten, definiert als Blutglukose unter 60 oder 70 Milligramm pro Deziliter. Darüber hinaus hielt das CGMS-Protokoll im Vergleich zu den Papierprotokollen die Blutglukosekonzentrationen über einen wesentlich größeren Anteil der Behandlungszeit im Zielbereich, obwohl das System darauf ausgelegt ist, die intravenöse Insulindosierung an die individuellen Bedürfnisse eines Patienten anzupassen.Nach der Einführung des CGMS gab es anfängliche Widerstände seitens der Ärzte, bis sie das Gefühl hatten, die Software verstehen und ihr vertrauen zu können. Manchmal empfahl das System deutlich höhere Infusionsraten und Bolusdosen, um den Patienten im Zielbereich zu halten, als dies bei schriftlichen Protokollen üblich ist. Inzwischen haben sich die Mitarbeiter mit den Empfehlungen des CGMS vertraut gemacht und weichen nur selten von den vorgeschlagenen Infusionsraten oder Bolusdosen ab.Besonders der Widerstand nahm ab, sobald das medizinische Personal erkannte, wie einfach das System in der Anwendung war und wie effektiv es bei der Kontrolle der Blutglukosekonzentrationen wirkte, was zu einer engeren glykämischen Kontrolle unter dem neuen computergestützten glykämischen Managementsystem führte und Zielkonzentrationen in mehr als 75 % aller Messwerte erreichte. Nach der Einführung des computergestützten Glukosemanagementsystems wiesen Patienten, die eine intravenöse Insulininfusion erhielten, deutlich geringere Raten an Hypoglykämie und Hyperglykämie auf, und die Anzahl der glykämischen Messwerte im Zielbereich stieg an.

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