Name: Freiwillige Atemanhaltetechnik zur Verringerung der Herz-Dose in der linken Brust Strahlentherapie (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2014-07-03T15:00:00.000+00:00
Duration: 11 min 38 s
Description: Lernen Sie eine freiwillige Atemanhaltetechnik zur Verringerung der Herzdosis bei der Strahlentherapie des linken Brustkrebses. Diese kostengünstige Methode erfordert keine Spezialausrüstung und ist in ressourcenarmen Einrichtungen leicht umsetzbar.

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Die Autoren danken Dr. Liesbeth Boersma und Kollegen von der Maastro-Klinik für ihre Ratschläge zur freiwilligen Atemanhaltetechnik. Die Autoren sind auch der Pink Ribbon Foundation sehr dankbar für die Finanzierung der Verbreitung der VBH-Technik. Dieser Artikel stellt unabhängige Forschungsergebnisse vor, die vom National Institute for Health Research (NIHR) im Rahmen seines Programms "Research for Patient Benefit" (RfPB) finanziert wurden (Förderkennzeichen PB-PG-1010-23003). Die geäußerten Ansichten sind die des Autors/der Autoren und nicht unbedingt die des NHS, des NIHR oder des Gesundheitsministeriums. Die Arbeit wurde im Rahmen des Royal Marsden NHS Foundation Trust durchgeführt, der einen Teil seiner Finanzierung von der NHS Executive erhält. Wir danken der NHS-Finanzierung des NIHR Biomedical Research Centre und der Unterstützung des NIHR durch das NIHR Cancer Research Network durch das South London Cancer Research Network.

Die Studie, durch die dieses Protokoll implementiert wurde, wurde von der Royal Marsden Ausschuss für Klinische Forschung (Sutton, UK) und des Forschungsethikkommission (London - Riverside, UK) genehmigt (ISRCTN 53485935). 1. Strahlentherapie Klinik <ol><li> Bewerten Patienten Eignung für die freiwillige Atemanhaltetechnik in der Klinik: linke Brust oder Brustwand Strahlentherapie (ohne Lymphknotenbestrahlung) von Strahlenonkologen empfehlenswert. </li><li> Bewerten Performance-Status des Patienten und Begleiterkrankungen (vor allem Lungenkrebs-bezogen). </li><li> Fragen Sie den Patienten in die Praxis halten den Atem zu Hause, im Liegen, zunächst für 5 sec und Aufbau in 5 Sekunden-Intervallen zu 20 Sekunden. </li></ol> 2. Strahlentherapie-Planung-CT-Sitzung <ol><li> Positionieren Sie den Patienten auf dem CT-Couch in der Standardbehandlungsposition. </li><li> Definieren Sie die Position des Tattoos und Ort CT-Marker (Kreuze) auf der Mittellinie in Patienten free Atmung, etwa auf halbem Weg entlang der Feldränder wahrscheinlich. In seitlichen Markierungen an jeder Seite des Patienten im freien Atmen, im Einklang mit der Mittellinie Markierung. </li><li> Fragen Sie den Patienten in die Praxis einen tiefen Atemzug und Halte es, zunächst für 5 Sekunden, vor dem Bau in 5 Sekunden-Intervallen zu 20 Sekunden. Weisen Sie den Patienten zu atmen und atmen Sie zweimal, bevor sie gebeten, den Atem bis zu 20 Sekunden zu halten. Das entspannt den Patienten, hilft ihnen, für die Atemanhalte vorbereiten und hilft Atem anhalten Konsistenz. </li><li> Notieren Sie die maximale Dauer, für die der Patient bequem halten den Atem an. </li><li> Wiederholen Sie den Atem anhalten und markieren Sie die Position der vorderen und seitlichen Tattoos in Bezug auf die Laser in Atem anhalten, zur Schaffung Reproduzierbarkeit. Notieren Sie die Höhe der Seiten Tattoo über der Couch im oberen Atempause, bevor mit dem CT-Scan fortfahren. </li><li> Geben Sie die Standard-Apnoe-Anweisungen, um den Patienten und starten Sie den Scan einmal satisfied der Patient in Atem anhalten. </li><li> Sobald der CT-Scan abgeschlossen ist, prüfen und notieren Sie die Höhe der Seiten Tätowierungen auf dem CT-Scan, um zu bestätigen, dass eine konsistente Atemanhaltedurchgeführt wurde. Wenn die Quer Couch Höhe unterscheidet sich von mehr als 3 mm von der ersten Couch Höhe nachmessen vorderen und seitlichen Bezugspunkte. </li></ol> 3. Bestrahlungsplanung HINWEIS: Die Bestrahlungsplanungsprozess ist der gleiche wie bei einer Standard-Patientenbrust. <ol><li> Bewerben tangential Strahlentherapie Felder nach den örtlichen Protokoll. </li><li> Produzieren klinische Strahlentherapie Plan, der ICRU Kriterien erfüllt. </li><li> Notieren Sie die vordere Strahlquelle-zu-Haut-Abstand (SSD) zusätzlich zu der Aufnahme Standardbehandlung Planungsdaten (gemäß den lokalen Protokoll). HINWEIS: Der vordere Träger SSD wird verwendet, um die anterior-posteriore-Setup in den Behandlungsraum zu überprüfen. </li></ol> 4. Radiotherapy Behandlung Setup- <ol><li> Richten Sie die Tattoos in frei atmen. Markieren Sie die hinteren und unteren Messwerte von der linken Seiten Tattoo und der vorderen Mittellinie Tattoo auf der Haut des Patienten (von Informationen bei der Planung CT-Sitzung aufgezeichnet). </li><li> Weisen Sie den Patienten in und aus zweimal, bevor Sie einen tiefen Atemzug und Halte atmen. Die Referenzmarke auf der Haut des Patienten sollte bis zur Höhe des Laser steigen. Fragen Sie den Patienten, dem Apnoe-Prozedur ein paar Mal, um die Reproduzierbarkeit, bevor Sie mit dem Einrichten fortfahren Patienten bestätigen wiederholen. </li><li> Fragen Sie den Patienten, um eine Atempause durchführen und richten Sie die Mittellinie Tattoo auf das Isozentrum Position superior / inferior und den Fokus-Boden-Abstand (FSD) an der Mittellinie. </li><li> In frei atmenden, bewegen Sie den Bett seitlich auf das Isozentrum. </li><li> Messen und markieren Sie die medialen und lateralen Feldgrenzen im freien Atmung. </li><li> Setzen Sie alle anderen Maschinenparameter (zB., Feldgröße und gantry, Kollimator und Couch Winkel) für den ersten Strahl (anterior schräg). Fragen Sie den Patienten, um eine Atempause durchführen und überprüfen Sie die mediale Grenze ausgerichtet Marke in 4,5 Schritt gemacht. </li><li> Markieren Sie den Feldrand (wie von der Lichtfeld definiert) mit einem Stift in jeder Fraktion: Diese Visualisierung hilft Atemanhalte des Patienten. </li><li> Wiederholen Sie die Schritte 4.6 und 4.7 für die hintere schräge Balken, und behandeln Sie mit dieser ersten Strahl. </li><li> Wenn der Patient Setup ist außerhalb der Toleranz (nach den örtlichen Toleranzwerte für eine Standard-Brustbestrahlung Patient), beziehen sich auf die Fehlersuche-Algorithmus (Abbildung 2). </li><li> Wenn es nicht genügend Kameras Feldrand zu überwachen sowie die Position der Gantry relativ zu der Liege aus dem Kontrollraum, zu bewerten Gestelldrehung vor dem Verlassen des Behandlungsraums, um Kollisionen zu vermeiden. </li></ol> 5. Strahlentherapie Behandlung Liefer <ol><li> Einmal in den Kontrollraum, vergrößern die Behandlung room-Kameras, so dass die Feldgrenzen auf der Haut des Patienten markiert auf den Abhörkontrolle sichtbar sind. </li><li> Einmal fertig, die Behandlung beginnen, bitten Sie den Patienten, um eine Atempause (wie in 4.2 beschrieben) über die Gegensprechanlage durchzuführen. Überprüfen Sie das Lichtfeld richtet zufrieden mit der deutlichen Feldrand und dann beginnen Behandlung (Abbildung 3). </li><li> Überwachung der Atemanhalten des Patienten während der Behandlung Lieferung. Die Behandlung sollte abgebrochen werden, wenn es Bedenken, dass es eine Änderung in Atemanhalte Tiefe. </li></ol> 6. Strahlentherapie Behandlung Verification <ol><li> Führen Bildgebung Überprüfung der Patientenposition (wie mit elektronischen Portal Imaging (EPI) oder Kegelstrahl-CT), nach lokalen Protokolle für Art / Häufigkeit von Imaging-und Toleranzwerte. </li><li> Richtige für systematische Fehler mit Isozentrum bewegt sich nach den örtlichen Protokolle für Standard Brust Strahlentherapie-Patienten. Einstellung der Markierungen auf den Patienten &amp; #8217, s Haut sollte nicht notwendig sein. </li></ol>

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</ol>

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Kritische Schritte im Protokoll sind: 1) die Überprüfung für Apnoe-Konsistenz bei der Planung und Behandlung CT-Setup; 2) die seitliche Couch Höhe gemessen auf CT-Kontrolle steht im Einklang mit, dass gemessen Pre-CT; 3) Ausrichten Tattoos in frei atmenden, aber die Einstellung FSD in Atem anhalten; 4) Sicherstellung Lichtfeld ausgerichtet markierten Feldes Grenzen vor Beginn der Behandlung. Die Anzahl der Atem hält während der Behandlung Lieferung erforderlich ist von Patient zu Patient und hängt primär von der Anzahl der Segmente geliefert. Geeignet Unterbrechungspunkte während der Behandlung Lieferung (um den Patienten zu ermöglichen, vor der Wiederholung eine Atempause entspannen) sollte auf individueller Basis in Abhängigkeit von der Art der Lieferung bestimmt werden. Wir würden empfehlen, dass für die erste Umsetzung der VBH, dass eine konsistente Team verwendet wird. Dies ermöglicht die Beteiligten schneller zuständigen zu werden und hilft, Behandlungsqualität. Wo Probleme sind enwährend der Behandlung Setup begegnet, kann der Patient gebeten, ihren Atem anhalten (tiefer oder flacher nach Bedarf) zu ändern. Wenn das fehlschlägt, um das Setup zu verbessern, sollte der Patient wieder eingestellt werden. Vector Couch bewegt sollte als letztes Mittel eingesetzt werden. Eine Fehleralgorithmus ist in Fig. 2 gezeigt. <img alt="Figur 2" fo:content-width="5in" src="/files/ftp_upload/51578/51578fig2highres.jpg" width="500" /> Abbildung 2. Fehlerbehebung Algorithmus für die freiwillige Atemanhaltetechnik Behandlung Setup. Dieser Algorithmus kann verwendet werden, um die Behandlung Setup, wo Patienten nicht die Einrichtung innerhalb der Toleranz (nach den örtlichen Toleranzwerte) zu unterstützen. Als ein Beispiel, verwendet unser Zentrum eine 5 mm Toleranz. Der Algorithmus von oben nach unten folgen. In den meisten Fällen kann Setup innerhalb der Toleranz durch Befragung des Patienten, um ihre Atemanhalte Tiefe verändern (tiefer oder flacher als gebracht werdenerforderlich). Bevölkerung systematische und zufällige Fehler Setup-Behandlung sind weniger als in frei atmenden Tangentialfeldstärke Brustbestrahlung 24 gesehen, und im Einklang mit anderen veröffentlichten Daten über Atemanhaltetechniken 25,26. VBH reduziert Median normalen Gewebe Dosen von 25-58% im Vergleich mit Standard-frei atmenden Brustbestrahlung in unserem Zentrum (Tabelle 1). Herzdosen mit VBH sind niedriger als in anderen veröffentlichten Arbeiten über Atemanhaltetechniken 11,16,17,26,27 gesehen, obwohl die Methoden der Erfassung Dosisdaten schwanken zwischen diesen Studien. Wie in der Einleitung beschrieben, werden alle Atemanhaltetechniken zu verwenden, um einen Ersatz zu messen inter-und intrafraction Reproduzierbarkeit. Die VBH-Technik nutzt die Ausrichtung des Lichtfeldes mit markierten Feldgrenzen auf Konsistenz überprüfen vor Beginn der Behandlung und während der Behandlung Lieferung. Obwohl noch nicht offiziell berichtet, haben wir intrafrac gefundention Reproduzierbarkeit (gemessen mit mehreren intrafraction EPI) als äußerst gut, mit wenig, wenn überhaupt, intrafraction Bewegung. Dies ist konsistent mit früher veröffentlichten Arbeit 26. Angesichts der beobachteten konsequente intrafraction Reproduzierbarkeit, Strahlentherapie Systeme, in denen Lichtfelder nicht auf während der Behandlung Lieferung bleiben muß nicht ein Hindernis für die Umsetzung der VBH sein. Zimmer Laser können als Alternative zu Lichtfeldern für die Überprüfung, dass die Atemanhalte während der Behandlung beibehalten Lieferung verwendet werden. Darüber hinaus kann der Bezugspunkt, von dem Apnoe-Reproduzierbarkeit wird überwacht angepasst werden; zum Beispiel kann Zentren unter Verwendung eines asymmetrischen Feldtechnik wollen die überlegene tangentialen Feldrand zu verwenden. VBH bietet erhebliche Vorteile gegenüber anderen Herz-schonende Techniken, von denen einige bereits angedeutet worden. Es minimiert den Trade-off zwischen Soll-und OAR Kompromiss oft erforderlich, die Niedrigdosis-i bei der Verwendung von MLC, es reduziertrradiation des Herzens und ist viel weniger Ressourcen als IMRT, und es ist besser reproduzierbar als anfällig Bestrahlung und profitieren Frauen aller Brustgrößen. In Bezug auf andere Atemanhaltetechniken gibt VBH vergleichbare Reproduzierbarkeit und herzschonende, ist aber kostengünstiger zu implementieren, da keine spezielle Ausrüstung erforderlich. Die geringen Kosten des Verfahrens bedeutet, dass es eine sehr reale Möglichkeit für sie andere Gesundheitssysteme, insbesondere solche mit begrenzten Ressourcen zu profitieren. Es gibt bereits veröffentlichte Arbeit zeigt die Möglichkeit der Bereitstellung Knoten Bestrahlung zusätzlich zur gesamten Brust / Brustwand Bestrahlung mit Hilfe der Infrarot-reflektierende Marker 17 und Spirometrie-basierte 14-Systeme. Unser Zentrum ist nun die Durchführung weiterer Arbeit, um die Durchführbarkeit der Verwendung von VBH für Knoten Bestrahlung bei Brustkrebs-Patientinnen bestätigen. Inverse geplante IMRT ist wahrscheinlich, dass der Nutzen bei ausgewählten Patienten, vor allem wenn LiefeEring eine gleichzeitige integrierte Boost, und die Möglichkeit der Verwendung von VBH bei diesen Patienten muss beurteilt werden. Schließlich kann Atemanhaltetechniken von Vorteil, wenn die Behandlung anderer Tumoren, einschließlich Lungenkrebs 28, Leber 29, 30 und Magenkrebs sein. Weitere Arbeiten sind erforderlich, um die Eignung für die Verwendung der VBH-Technik zur Behandlung von anderen als Brust-Websites zu beurteilen.

Krebs ist eine der häufigsten Todesursachen weltweit, Buchhaltung für 7,6 Millionen Todesfälle im Jahr 2008 ein. Aller Krebserkrankungen ist Brustkrebs die häufigste mit einer Inzidenz von mehr als 13,8 Millionen weltweit, und diese Häufigkeit nimmt 1. Jedoch Verbesserungen in der Diagnose und Behandlung von Brustkrebs bedeuten, dass die Zahl der überlebenden Frauen ihren Brustkrebs steigt auch, und wird geschätzt, auf 1,7 Millionen im Jahr 2040 allein in Großbritannien zwei verdreifachen. Brust Strahlentherapie ist ein wichtiger Bestandteil von vielen Frauen Brustkrebs-Behandlung, das Risiko von Brustkrebs erneut halbieren und das Risiko von Brustkrebs Tod um 3,8% 3. Mit Verbesserungen in der Brust Krebsüberleben, irgendwelche langfristigen Nebenwirkungen von Brustkrebsbehandlungen verursacht immer wichtiger. Ein Unbeteiligter in Brustbestrahlung ist das Herz, die unerwünschte Strahlung infolge seiner Nähe zu Strahlungsfeldern ausgesetzt ist, insbesonderewährend der Bestrahlung der Brust links. Es ist diese unerwünschte Dosis auf das Herz, die für den Anstieg von 1% in nicht-Brustkrebs-Todesfälle mit Brust Strahlentherapie 4 zugeordnet ausmacht. Aktuelle Hinweise darauf, dass es keine Schwellendosis, unterhalb derer die späten kardialen Wirkungen von Brust Strahlentherapie treten nicht auf 5, so dass es von entscheidender Bedeutung für die Onkologie zu Techniken, die Herzdosen, ohne Brustgewebe zu minimieren Berichterstattung zu etablieren. Da Brustbestrahlung macht etwa 30% aller Strahlentherapie-Behandlungen 6, jede neue Technik muss einfach und preiswert, um nachhaltig zu sein und vermeiden eine inakzeptable Belastung für die Gesundheits Ressourcen. Es gibt eine Reihe von Techniken, die eingesetzt werden können, um Herz Dosen während Brustbestrahlung zu reduzieren. Jalousie Kollimation (MLC) ist weit verbreitet in Großbritannien [Royal College of Radiologen &#39;(UK) Audit 2012] verwendet, und obwohl effektiv bei der schonenden Herzgewebe, Riskiert er gleichzeitig Schirmbrustgewebe. Inverse geplant intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) verbessert die Zielgewebe Konformität 7, kann aber auch niedrig dosierte Bestrahlung des Herzens, der Lunge und der kontralateralen Brust 7,8 zu erhöhen. Eine Erhöhung der niedrigen Dosis Bestrahlung des Herzens ist unerwünscht, insbesondere im Lichte der Daten von Darby et al 5. Darüber hinaus ist geplant invers-IMRT ressourcenintensiver, größer Physik und Qualitätssicherung (QA) Zeit und Know-how erfordert. Die Behandlung von Frauen in der Bauch (Face-down) Position kann Herz Dosen in größeren Brüsten Frauen 9 zu reduzieren, bleiben jedoch Fragen über die Positions Reproduzierbarkeit dieser Technik 10. Atemanhaltetechniken, in denen die Patienten den Atem anhalten während der Strahlentherapie Lieferung, führen bei der Herz nach unten und weg von den Bereichen Strahlentherapie geschoben und kann die Notwendigkeit für einen Kompromiss zwischen den Zielteildeckung und Orgel-at-Risk zu minimieren (OAR) sparsam (Fig. 1) 11. Derzeit gibt es zwei Hauptatemanhalten Techniken in der klinischen Anwendung. Die erste besteht aus einem digitalen Spirometer nach einem Ballonventil angebracht. Die Patienten atmen durch ein Mundstück und ein Clip auf der Nase platziert, um Nasenatmung zu vermeiden. Die Spirometrie Spur auf einem Bildschirm visualisiert und Inspiration unterbrochen und in einem vorbestimmten Lungenvolumen gehalten. Das zweite Verfahren ist für die Verwendung als Inhalationsangusssystem entwickelt, obwohl es auch eine eingebaute Apnoe-Einstellung. Dieses System verwendet eine Videokamera, um die Bewegung eines Infrarot-reflektierenden Marker an der Brust des Patienten angeordnet aufzunehmen. Die vertikale Bewegung des Markers in Echtzeit auf einem Monitor angezeigt, und die Behandlung beginnt, sobald die Liefer Marker in einem vorgegebenen Anpassungsbereich bewegt. Beide Systeme deutlich reduzieren Herzdosen bei Patienten, die linke Brust Strahlentherapie. Die Spirometrie-basierte Technik signifikantlich reduziert das Volumen der Herzmuskel bestrahlt 12-14, sowie eine vergleichbar Intra-und Inter-Fraktion Reproduzierbarkeit im Vergleich zu Standard Rücken frei atmenden Brustbestrahlung 15. Ebenso Behandlung unter Verwendung der Infrarot-reflektierenden Marker reduziert die mittlere Dosis an das Herz über 50% 11,16,17 unter Beibehaltung Zielgewebeabdeckung 11. Solche Dosimetrie Einsparungen werden voraussichtlich zu einem 10-fachen Reduktion der Herztodesfälle 18 gleichzusetzen. Ein Nachteil dieser Systeme ist jedoch, und ein Hindernis für die weit verbreitete Anwendung ist ihre Kosten. Beide Systeme erfordern Investition in die Geräte selbst, aber in dem Fall der Spirometrie-System gibt es auch laufende Kosten wie die Mundstücke sind Einweg, ein neues Mundstück für die Planung-CT als auch für jede Fraktion der Behandlung erfordern. Kosten, verbunden mit einem Mangel an Personal Training, erklärt, warum nur 4% der britischen Brustbehandlungen wurden durchgeführt, mit breath Haltetechniken in 2012 [Royal College of Radiologen &#39;(UK) Prüfung]. Atemanhaltetechniken sind in mehr Verbreitung in den Rest Europas, mit 20% der Zentren mit diesen Techniken im Jahr 2010 19. Eine Erklärung dafür ist die Entwicklung und Implementierung einer einfachen, kostengünstigen und Ausrüstung freie Atemanhaltetechnik freiwillige Atemanhalte (VBH). Bis vor kurzem jedoch Daten auf der Reproduzierbarkeit der VBH Technik fehlt. Eine randomisierte Studie an der Royal Marsden Hospital (Sutton, UK), Großbritannien HeartSpare Studie, durchgeführt hat gezeigt, dass interfraction Reproduzierbarkeit mit der VBH-Technik ist vergleichbar mit der Spirometrie-Gerät. Darüber hinaus bietet die VBH-Technik einen Zeitvorteil bei der Planung und Behandlung CT-Setup und wird von Patienten und Radiologen gleichermaßen 20 bevorzugt. Die VBH-Technik wird derzeit auf zehn UK Strahlentherapiezentren gerollt, um zu bestätigen, dass die Technik machbar ist in einer multizentrischen sebenötigtem und herzschoneingehalten wird (HeartSpare II). Es wird erwartet, dass dies den Weg für die UK-weiten Einführung von Herz-schonende Brustbestrahlung zu ebnen, und wird wahrscheinlich zu einer signifikanten Reduktion der Herzkrankheit unter den britischen Brustkrebsüberlebenden führen.

<table><tbody><tr><td>Brilliance CT Big Bore Onkologie</td><td>Philips</td><td></td><td>Andere Marken/Modelle, die mit VBH technique</td></tr><tr><td>kompatibel sind MT350 Brustbrett</td><td>Med-Tec</td><td>MT-350-N</td> Andere <td>Marken/Modelle, die mit VBH technique kompatibel sind</td></tr><tr><td>Dorado virtuelles Simulationslasersystem</td><td>LAP Laser</td><td>Dorado CT-1-3-Wall</td><td>Andere Marken/Modelle, die mit VBH technique</td></tr> <tr><td>kompatibel sindPinnacle3 Strahlentherapie-Planungssystem v9.2</td><td>Philips</td><td></td><td>Andere Marken/Modelle, die mit der VBH-Technik kompatibel</td></tr><tr><td>sind Synergy Linearbeschleuniger</td><td>Elekta</td><td></td><td>Andere Marken/Modelle, die mit der VBH-Technik kompatibel</td></tr><tr><td>sind Intuity XVI Release&nbsp; 4.5.1&nbsp;</td><td>Elekta</td><td></td><td>Andere Fabrikate/Modelle, die mit der VBH-Technik kompatibel</td></tr><tr><td>sind Iview Electronic Portal Imaging Release 3.4&nbsp;</td><td>Elekta</td><td></td><td>Andere Marken/Modelle, die mit der VBH-Technik kompatibel</td></tr> sind <tr><td>Apollo-Raumlaser</td><td>LAP-Laser</td><td></td><td>Andere Fabrikate/Modelle, die mit der VBH-Technik kompatibel sind</td></tr><tr><td>Aktiver Atemkoordinator (ABC)</td><td>Elekta</td><td></td><td>Im Handel erhältliches Atemanhaltesystem, das für die VBH-Technik nicht erforderlich</td></tr> ist Echtzeit-Positionsverwaltungssystem <tr><td>(RPM)</td><td>Varian</td><td></td><td>Handelsübliches Atemanhaltesystem, für die VBH-Technik nicht erforderlich</td></tr></tbody></table>

freiwillige atemanhaltetechnik zur verringerung der herz-dose in der linken brust strahlentherapie

Voluntary Breath-hold Technique for Reducing Heart Dose in Left Breast Radiotherapy

Atemanhaltetechniken reduzieren die Menge der Strahlung, die von Herzstrukturen während der tangentialen Feld linken Brust Strahlentherapie erhalten. Mit diesen Techniken, Patienten halten den Atem an, während der Strahlentherapie wird geliefert, schob das Herz nach unten und weg von der Strahlentherapie Feld. Trotz klarer dosimetrische Vorteile, sind diese Techniken noch nicht weit verbreitet. Ein Grund dafür ist, dass handelsüblichen Lösungen erfordern spezielle Ausrüstung, erfordern nicht nur erhebliche Investitionen, oft aber auch die laufenden Kosten, wie eine Notwendigkeit für die tägliche Einmalmundstücke entstehen. Die hier beschriebene freiwillige Atemanhaltetechnik keine zusätzliche Spezialausrüstung erforderlich. Alle Atemanhaltetechniken erfordern eine Leihmutter zu Atemanhalte Konsistenz überwachen und ob Atempause eingehalten wird. Freiwillige Atempause nutzt den Abstand von der vorderen und seitlichen Referenzmarken (Tattoos) von den Behandlungsraum Lasern in der Atem-ho bewegtld, um die Konsistenz bei CT-Planung und Behandlung Setup überwachen. Lichtfelder werden dann verwendet, um Atemanhalte Konsistenz vor und während der Strahlentherapie Lieferung überwachen.

Echtzeit-elektronisches Portal Bilder (EPI) wurden online abgestimmt, um digital rekonstruierte Röntgenbilder (DRR) für 23 Patienten (172 Behandlungsfraktionen). EPI Verschiebungen wurden auf der rechten vorderen und linken hinteren analysiert schrägen Strahlen in der (u, v)-Ebene (v-Richtung parallel zur Achse und u-Richtung senkrecht zu dieser craniocaudalen) 21, und Einrichtungsfehler für die VBH Technik geschätzt. EPI-basierte Bevölkerung systematische Fehlerbereich (für jeden Strahl und in jeder Ebene) war von 1,5 bis 1,8 mm und zufällige Fehlerbereich von 1,7 bis 2,5 mm. Tabellarische Dosis-Volumen-Histogramm (DVH) wurde verwendet, um Daten abzuleiten, die NTD bedeuten (eine biologisch gewichtete Mittelwert der Gesamtdosis, um Gewebe zu 2 Gy-Fraktionen mit einem Standard-lineare quadratische Modell 22, α / β = 3Gy normalisiert) für Herz, linken vorderen absteigenden Koronararterie (LAD), ipsilateral und ganze Lunge. Zusätzlich wurde die maximale Dosis von LAD (LAD max) empfangen geschätzt. NOrmal Gewebe Dosen sind in Tabelle 1 gezeigt. Zeiten für Planung-CT-Sitzung, Behandlungseinstellung, Behandlung Lieferung und Gesamtbehandlungssitzung wurden aufgezeichnet und sind in Tabelle 2 dargestellt. Die Daten zeigen, dass die Planung-CTs können in einem Standard 30 min Sitzung abgeschlossen werden. Die Behandlungszeiten sind DVT-Bildgebung, die für jede dritte Fraktion durchgeführt wurde. Setup-Behandlung und Gesamtsitzungszeiten sind daher kürzer als erwartet, hier für die Zentren, in denen DVT-Bildgebung ist nicht Teil der Standardbehandlung gemeldet zu sein. Doch selbst mit DVT-Bildgebung, Behandlungen innerhalb von 20 min Behandlungssitzung abgeschlossen werden. Patienten und Röntgenassistenten wurden gebeten, validierte Fragebögen 23 an ihrer Planung CT-Sitzung zweimal während ihrer Behandlung zu vervollständigen sowie. Sechzig Patienten-Fragebögen und 64 MTRA Fragebögen wurden analysiert. Die Fragebögen wurden als Patientenkomfort zusammengefasstPartituren (PCS) und MTRA Zufriedenheitswerte (RSS) (von 9, höhere Punktzahl = mehr Komfort / befriedigend). Median betrug 8 PCS (Interquartilbereich 8-9) und die mediane RSS betrug 7 (Interquartilbereich 6-8). <img alt="Figur 1" fo:content-width="5in" src="/files/ftp_upload/51578/51578fig1highres.jpg" /> Abbildung 1. Das Herz-sparende Wirkung von VBH. Axial und sagittalen CT-Schichten des gleichen Patienten in der gleichen Ebene in der Brustwand frei atmenden (A und C) und mit der VBH-Technik (B und D). Beachten Sie, dass das Herz (gelb markiert) wurde nach unten und weg von den Bereichen Strahlentherapie mit der VBH Technik geschoben. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/51578/51578fig1highres.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.</a> <imgalt = &quot;3&quot; fo: content-width = &quot;5in&quot; src = &quot;/ files/ftp_upload/51578/51578fig3highres.jpg&quot; /&gt; Abbildung 3. Überprüfung Apnoe-Konsistenz aus dem Kontrollraum. Kontrollraum CCTV Stills zeigt die Position des Lichtfeldes relativ zu dem markierten Feldrand für eine rechte vordere Schrägstrahlen in Free-Atmung (A) und dem Ausrichten des Lichtfeldes und markierte Feldrand, wenn der Patient in Atem anhalten ( B). <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" ><tbody><tr ><td ></td><td colspan="2" > Median Dosis (Gy) </td><td colspan="2" > Mindestdosis (Gy) </td><td colspan="2" > Höchstdosis (Gy) </td></tr><tr ><td ></td><td > VBH </td><td > FB </td><td > VBH </td><td > FB </td><td > VBH </td><td > FB </td></tr><tr ><td > Herz NTD bedeuten </td><td > 0,6 </td><td > 0,8 </td><td > 0,4 </td><td > 0,4 </td><td> 0,9 </td><td> 2.1 </td></tr><tr > &lt;td&gt; LAD NTD bedeuten </td><td > 2.5 </td><td > 6.0 </td><td > 1.3 </td><td > 1.2 </td><td> 10,0 </td><td> 22,6 </td></tr><tr ><td > LAD max </td><td > 28,6 </td><td > 43,7 </td><td > 9.7 </td><td > 4.6 </td><td> 41,8 </td><td> 51,3 </td></tr><tr ><td > Ipsilateral Lungen NTD bedeuten </td><td > 4.1 </td><td > - </td><td > 2.8 </td><td > - </td><td> 5.6 </td><td > - </td></tr><tr ><td > Whole Lunge NTD mittlere </td><td > 2.0 </td><td > - </td><td > 1.3 </td><td > - </td><td> 2.7 </td><td > - </td></tr></tbody></table> Tabelle 1. Normales Gewebe Dosen für die freiwillige Atemanhalte (VBH)-Technik. Median, Minimum und Maximum bedeuten NTD (Gy) für Herz, KOP, ipsilateral und ganze Lunge gezeigt, wie Median, Minimum sind und die maximale LAD max ( Gy). Zusätzlich mittlere, minimale und maximale Herz Dosen für Standardfrei atmenden (FB) linken Brust Strahlentherapie in unserem Zentrum sind zum Vergleich gezeigt. <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" ><tbody><tr ><td ></td><td colspan="3" > Zeit (min) </td></tr><tr ><td > Veranstaltung </td><td > Mittlere </td><td > Minimum </td><td > Maximum </td></tr><tr ><td > Planning-CT-Sitzung </td><td > 22 </td><td > 14 </td><td> 44 </td></tr><tr ><td > Setup-Behandlung </td><td > 9 </td><td > 6 </td><td> 15 </td></tr><tr ><td > Liefer Behandlung </td><td > 7 </td><td > 5 </td><td> 12 </td></tr><tr ><td > Gesamtbehandlungssitzung </td><td > 18 </td><td > 14 </td><td> 27 </td></tr></tbody></table> Tabelle 2. Planning-CT-und Behandlungssitzung mal für die freiwillige Atemanhaltetechnik. Median, Minimum und Maximum-Planung CT, Behandlungseinstellung, Behandlung Lieferung, und die Gesamtbehandlungssitzung Zeiten gezeigt (min).

Die aktuelle Priorität bei Brustkrebs Strahlentherapie ist es, Herz-Dosen, ohne Zielteildeckung zu reduzieren. Die hier beschriebene freiwillige Atemanhaltetechnik ist eine einfache, kostengünstige Lösung für dieses Problem und in der Lage ist weithin ohne spezialisierte Ausrüstung eingeleitet.

Freiwillige Atemanhaltetechnik zur Verringerung der Herz-Dose in der linken Brust Strahlentherapie

Breath-holding techniques reduce the amount of radiation received by cardiac structures during tangential-field left breast radiotherapy. With these ...

Das übergeordnete Ziel dieser Technik besteht darin, eine effektive und reproduzierbare Methode bereitzustellen, um die Strahlendosis, die das Herz während der Bestrahlung der linken Brust erhält, zu reduzieren, ohne dass spezielle Ausrüstung erforderlich ist. Die Technik verwendet mit einem Kugelschreiber auf der Hautoberfläche angebrachte Markierungen als Referenzpunkte, um die Atemanhaltephase und deren Reproduzierbarkeit zu überprüfen. Der erste Schritt besteht darin, die Patientin dazu auszubilden, ihren Atem bis zu 20 Sekunden lang komfortabel und reproduzierbar anzuhalten.Das Anhalten der Atmung bläht die Lunge auf und verdrängt dadurch das Herz nach unten und aus den Bestrahlungsfeldern heraus. Der zweite Schritt umfasst das Markieren und Vermessen der Position der Tätowierungen relativ zu den Lasern, während sich der Patient in Atemstillstand befindet, bevor eine Planungs-CT-Untersuchung für die Strahlentherapie durchgeführt wird, bei der der Patient ebenfalls in Atemstillstand ist. Mithilfe der Planungs-CT-Untersuchung für die Strahlentherapie wird ein Bestrahlungsplan erstellt.Als Nächstes wird der Patient auf der Behandlungsliege positioniert, und während der Patient die Atmung anhält, werden die Begrenzungen des Lichtfelds mit einem Stift auf der Haut markiert. Abschließend erfolgt die Bestrahlung des Patienten in Atemanhalteposition und erneut in Atemanhalteposition.Die Reproduzierbarkeit wird mithilfe der Stiftmarkierungen und der über die Kameras im Behandlungsraum sichtbaren Lichtfelder überwacht. Der Hauptvorteil dieser Technik gegenüber bestehenden Methoden, wie beispielsweise solchen, die Spirometrie oder Infrarotmarker verwenden, besteht darin, dass keine spezielle Ausrüstung erforderlich ist. Dies könnte die Implementierung der Heart-Spraying-Bruststrahlentherapie erleichtern.In Zentren mit begrenzten Ressourcen ist die Methodik anpassbar an verschiedene Strahlentherapiesysteme und unterschiedliche Techniken der Brustbestrahlung, einschließlich Feld- und Feldtechniken sowie der Bestrahlung von Lymphknoten. Die visuelle Demonstration dieser Technik ist entscheidend, da die Einführung der Atemanhalte-Technik in die Strahlentherapie einen neuen Konzept darstellt, das schwer vorstellbar ist, da es neue Verfahren erfordert, die in herkömmlichen Strahlentherapie-Zentren nicht angewendet werden.Neulinge bei dieser Methode sollten sicherstellen, dass die Kameraauflösung und -positionierung im Behandlungsraum vor der Anwendung optimiert sind. Die Technik wird demonstriert von Karen Carr und Marie Ese, Sally Keber und Gemma Lees, Radiologietechnikerinnen aus unserem Zentrum, bevor mit den in diesem Protokoll beschriebenen Techniken begonnen wird. Zunächst ist die erforderliche Genehmigung durch den Forschungsethik-Ausschuss oder die institutionelle Prüfkommission Ihrer Einrichtung einzuholen.Beginnen Sie in der Sprechstunde mit der Beurteilung der Eignung des Patienten für die manuelle Atemanhalte-Technik. Diese Technik eignet sich für Patienten, denen ihr Strahlentherapeut eine Bestrahlung der linken Brust oder der Brustwand empfohlen hat. Überprüfen Sie außerdem den Allgemeinzustand des Patienten und bestehende Komorbiditäten, insbesondere lungenspezifische Erkrankungen, da diese die Eignung für das Atemanhalteverfahren beeinträchtigen können.Falls der Proband geeignet ist, holen Sie eine informierte Einwilligung ein und bitten Sie ihn, zu Hause das Atemhalten zu üben. Die Übung sollte zunächst im Liegen auf dem Rücken erfolgen, wobei die Atemanhaltedauer zunächst fünf Sekunden betragen und dann in Fünfsekundenschritten schrittweise bis zur 22. Atemanhaltung während der Planungs-CT-Untersuchung für die Strahlentherapie gesteigert werden soll. Beginnen Sie damit, den Patienten in der Standardbehandlungsposition auf der CT-Liege zu positionieren.Definieren Sie anschließend die Position der Tätowierungsmarken. Bringen Sie die CT-Markierungen am Patienten im Zustand der freien Atmung an. Ein mittiger Marker sollte ungefähr in der Mitte entlang der wahrscheinlichen Feldränder platziert werden.Fügen Sie außerdem seitliche Markierungen auf jeder Seite des Patienten im Bereich der freien Atmung entlang der Mittellinienmarkierung hinzu. Bitten Sie den Patienten nun, das Halten der Atmung zu üben. Weisen Sie ihn an, zunächst zweimal ein- und auszuatmen.Atmen Sie dann tief ein und halten Sie die Luft fünf Sekunden lang an, während der Patient ebenfalls den Atem anhält. Markieren Sie die Position der vorderen und seitlichen Tätowierungen in Bezug auf die Laser, um die Reproduzierbarkeit zu gewährleisten. Wiederholen Sie dies, indem Sie jeweils Fünf-Sekunden-Intervalle des Atemanhaltes hinzufügen, und setzen Sie dies fort, bis der Patient insgesamt 20 Sekunden lang den Atem anhalten kann.Das zweimalige Ein- und Ausatmen vor dem Atemstillstand sorgt für Entspannung. Der Patient wird dabei unterstützt, sich auf den Atemstillstand während der Untersuchung vorzubereiten, und erhält Hilfe zur Einhaltung einer konsistenten Atemanhaltephase. Notieren Sie die maximale Dauer, für die der Patient bequem die Luft anhalten kann.Messen Sie die Distanz, um die sich die vorderen und seitlichen Tätowierungen von den Lasern entfernt haben, und tragen Sie dies im CT-Protokoll ein. Achten Sie darauf, auch die Höhe der seitlichen Tätowierung über der Liege während der Atemanhaltephase zu dokumentieren.Bevor Sie mit der CT-Untersuchung aus der CT-Kontrollstation fortfahren, wiederholen Sie die standardmäßigen Anweisungen zur Atemanweisung und zum Atemstillstand für den Patienten. Sobald Sie überzeugt sind, dass der Patient den Atem anhält, starten Sie die CT-Untersuchung, sobald die Aufnahme abgeschlossen ist.Überprüfen und dokumentieren Sie die Höhe der seitlichen Tätowierungen in der CT-Aufnahme, um sicherzustellen, dass eine gleichmäßige Atemanhaltephase durchgeführt wurde. Falls sich die seitliche Tischhöhe jedoch um mehr als drei Millimeter von der ursprünglichen Tischhöhe unterscheidet, müssen vor der Strahlentherapiebehandlung die anterioren und lateralen Referenzpunkte erneut gemessen werden. Erstellen Sie einen klinischen Bestrahlungsbehandlungsplan für den Patienten, der den Kriterien der Internationalen Kommission für Strahleneinheiten (ICRU) entspricht.Am Tag der Behandlung zunächst die Tätowierungen des Patienten bei freier Atmung ausrichten. Auf der Haut des Patienten markieren. Die zuvor erhaltenen posterioren und inferioren Messungen von den linken lateralen und vorderen mittigen Tätowierungen leiten den Patienten dann an, zweimal ein- und auszuatmen, bevor er tief einatmet und die Luft anhält.Die Referenzmarkierung auf der Haut des Patienten sollte bis zur Höhe des Lasers ansteigen. Bitten Sie den Patienten, den Atemanhaltevorgang mehrmals zu wiederholen, um die Reproduzierbarkeit zu bestätigen, bevor Sie die Patientenpositionierung fortsetzen. Bitten Sie den Patienten nun, erneut eine Atemanhaltung durchzuführen, und richten Sie die Mittellinientätowierung in kranio-kaudaler Richtung auf die ISO-Zentralposition aus. Stellen Sie den Fokus-zu-Oberfläche-Abstand (FSD) an der Mittellinie ein.Danach bei freier Atmung den Tisch lateralseitig zum ISO-Zentrum bewegen und die medialen und lateralen Feldbegrenzungen bei freier Atmung messen und markieren. Alle übrigen Geräteparameter wie Feldgröße sowie Gantry-, Kollimator- und Tischwinkel für den ersten anterioren schrägen Strahl einstellen. Danach erneut den Patienten auffordern, eine Atemanhaltephase durchzuführen, und überprüfen, ob die mediale Begrenzung mit den zuvor angebrachten Markierungen übereinstimmt.Markieren Sie nun die durch das Lichtfeld definierte Feldgrenze mit einem Stift. Dies erleichtert die Visualisierung der Atemanhaltephase des Patienten. Wiederholen Sie diese Schritte für den posterioren schrägen Strahl, falls die Positionierung des Patienten außerhalb der lokalen Toleranzgrenzen liegt, wie sie für einen Standardpatienten in der Brachytherapie festgelegt sind; siehe hier den dargestellten Fehlerbehebungsalgorithmus.Beurteilen Sie, ob die verfügbaren Kameraperspektiven ausreichen, um die Feldkante und die Position der Gantry relativ zum Behandlungstisch aus dem Steuerungsraum heraus zu überwachen. Falls dies nicht der Fall ist, bewerten Sie vor dem Verlassen des Behandlungsraums unbedingt die Kippbewegung der Gantry, um Kollisionen vorzubeugen. Gehen Sie dann im Steuerungsraum dazu über, die Kameras im Behandlungsraum so heranzuzoomen, dass die auf der Haut des Patienten markierten Feldränder im umgebenden Steuerungsraum sichtbar sind.Wenn die Monitore bereit sind, die Behandlung zu beginnen, bitten Sie den Patienten über das Gegensprechanlage-System, eine Atemanhaltephase durchzuführen. Überprüfen Sie, ob das Lichtfeld zufriedenstellend mit der markierten Feldbegrenzung übereinstimmt, und beginnen Sie dann die Behandlung mit dem posterioren schrägen Strahl. Wiederholen Sie denselben Vorgang für den anterioren schrägen Strahl.Stellen Sie sicher, dass Sie die Atemanhaltephase des Patienten während der Behandlungsausführung überwachen. Die Behandlung sollte unterbrochen werden, wenn der Verdacht besteht, dass sich die Tiefe der Atemanhaltephase des Patienten verändert hat.Hier sehen wir axiale und sagittale CT-Schnitte eines Patienten, die während der freien Atmung aufgenommen wurden, und hier sehen wir CT-Schnitte desselben Patienten auf derselben Brustwandebene, die mit der freiwilligen Atemanhaltetechnik aufgenommen wurden. Beachten Sie, dass bei dieser Technik das in Gelb markierte Herz nach unten und weg von den Strahlentherapiefeldern verlagert wurde. Die Dosen für gesundes Gewebe bei der freiwilligen Atemanhaltetechnik sind hier dargestellt.Median, Minimum und Maximum der mittleren NTD-Dosen für den Herzens linken vorderen absteigenden Koronararterien-ipsilateralen Bereich und die gesamten Lungen werden ebenso dargestellt wie Median, Minimum und Maximum der maximalen LED-Dosen. Zusätzlich werden mediane, minimale und maximale Herzdosen für die Standardatmung bei der linksseitigen Brachytherapie in unserem Zentrum zum Vergleich gezeigt.Und schließlich sehen wir hier die Planungs-CT- und Behandlungszeiten für die Technik des willkürlichen Atemstillstands, einschließlich Median, Minimum und Maximum für Planungs-CT, Behandlungsanlage, Durchführung der Bestrahlung sowie Gesamtbehandlungszeit, angegeben in Minuten. Bei Anwendung dieser Technik ist es wichtig, dem Patienten die Anweisungen zum Atemstillstand klar und einheitlich zu erteilen.Wenn die Technik einmal beherrscht ist, kann diese Behandlungsmethode in weniger als 15 Minuten durchgeführt werden. Während die Planungssitzung für die Radiotherapie-CT normalerweise nicht länger als 30 Minuten dauern sollte, einschließlich der Schulung des Patienten. Derzeit erforschen Wissenschaftler die Integration dieser Atemanhalte-Technik mit komplexeren Radiotherapieverfahren wie simultan integrierten Boost-Behandlungen und Arc-Therapien.Bitte beachten Sie, dass die Implementierung neuartiger Strahlentherapieverfahren mit einer angemessenen Schulung des Personals, der Veröffentlichung klarer Arbeitsanweisungen und der Überprüfung lokaler Ergebnisse verknüpft sein sollte.

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Forschung

JoVE Journal

Medicine

Medizin

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Magnetic Resonance Imaging Quantifizierung der pulmonalen Perfusion mittels geeichter Arterial Spin Labeling

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